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Evolución clínico-inmunológica de los pacientes con infección por el VIH y fracaso virológico a largo plazo
CARTAS CIENTÍFICAS
7. De Semir V, Ribas C, Revuelta G. Press releases of science journal articles and subsequent newspaper stories on the same topic. JAMA. 1998; 280:294-5. 8. Stryker JE. Reporting medical information: effects of press releases and newsworthiness on medical journal articles’s visibility in the news media. Prev Med. 2002;35:519-30. 9. Steinbrook RA. Medical journals and medical reporting. N Engl J Med. 2000;342:1668-71. 10. ‘t Jong GW, Stricker BH, Sturkenboom MC. Marketing in the lay media and prescriptions of terbinafine in primary care: Dutch cohort study. BMJ. 2004;328:931.
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Evolución clínico-inmunológica de los pacientes con infección por el VIH y fracaso virológico a largo plazo Sr. Editor: La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad ha significado un descenso de la morbimortalidad en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. En la mayoría de los casos, si se cumple bien el tratamiento, se consigue una carga viral indetectable que se asocia con una recuperación inmunológica2. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan múltiples mutaciones en el genoma del VIH, que les confiere resistencia a múltiples fármacos antirretrovirales. A continuación detallamos nuestra experiencia sobre la evolución clínico-inmunológica de una cohorte de pacientes con fracaso virológico a pesar de recibir tratamiento antirretroviral optimizado. Se incluyó a pacientes mayores de 18 años con infección por el VIH documentada, con carga viral detectable por encima de 1.000 copias/ml (Chiron 3.0) de forma persistente durante al menos 36 meses de seguimiento a pesar de tratamiento antirretroviral optimizado. Todos los casos presentaban un cumplimiento terapéutico superior al 95% durante los últimos 12 meses analizados (cociente entre la medicación solicitada por el paciente al servicio de farmacia y la medicación que se debería haber suministrado para tener un cumplimiento del 100%). Se excluyeron los casos con fracaso virológico secundario a un cumplimiento subóptimo. Con estos criterios, se aislaron 5 pacientes de una cohorte aproximada de 600 pacientes. En todos los casos se recogió la cifra de linfocitos CD4 y la carga viral cada 4 meses de forma retrospectiva. El seguimiento de los pacientes incluidos se inicia cuando éstos presentan dos cargas virales consecutivas mayores de 1.000 copias/ml asociadas con múltiples mutaciones en el genoma viral, a pesar de tratamiento optimizado basado en al menos un test de resistencia genotípico. Todos los pacientes habían recibido múltiples tratamientos antirretrovirales durante un mínimo de 9 años, incluida la enfuvirtida (en dos de los casos) y el tipranavir (en tres de los casos). El nadir de linfocitos CD4 presentaba una mediana de 130/μl (intervalo, 35-186). La mediana de linfocitos CD4 en el momento de su inclusión era de 316/μl (intervalo, 228-544). Todos ellos habían presentado al menos cinco fracasos terapéuticos en su evolución, y en la actualidad reciben tratamiento antirretroviral optimizado basado en los tests de resistencias 45
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Fig. 1. Variación de la concentración de linfocitos CD4 respecto a la concentración inicial.
realizados. A todos ellos se les había realizado al menos tres tests de resistencia genotípicos que mostraban múltiples mutaciones tanto para el gen de la transcriptasa inversa como de la proteasa. La mediana de seguimiento fue de 48 meses. En su evolución ninguno de los 5 pacientes presentó ningún episodio oportunista. Al final del seguimiento la mediana de linfocitos CD4 es de 375/μl (intervalo, 198-477). Dos de los 5 pacientes presentan en el momento del análisis más linfocitos CD4 que al inicio. Los otros 3 pacientes presentaron un descenso de 67, 30 y 139 linfocitos CD4/μl, respectivamente. La evolución inmunológica cada 4 meses de los 5 pacientes se muestra en la figura 1. Hemos presentado una cohorte de 5 pacientes que tienen en común la presencia de fracaso virológico sostenido durante al menos 36 meses, a pesar de un cumplimiento del tratamiento antirretroviral superior al 95% en el último año (previamente éste había sido muy irregular). El reducido número de casos evaluados en este análisis se puede explicar por dos motivos: a) se requiere para su inclusión presentar un cumplimiento del tratamiento excepcionalmente elevado al menos durante el último año, y b) se requiere la presencia de un fracaso virológico sostenido durante al menos 36 meses de seguimiento, a pesar de realizar un tratamiento optimizado basado en los tests de resistencia genotípicos. El fracaso virológico de los casos presentados está en íntima relación con la presencia de múltiples mutaciones que confieren resistencia a múltiples fármacos antirretrovirales3,4. A pesar de ello, en cuatro de los casos se evidencia una estabilidad clínico-inmunológica; a esta situación se la denomina respuesta discordante5,6. En ningún caso se produce un descenso de linfocitos CD4 por debajo de la cifra nadir. Esta estabilidad inmunológica, a pesar de un fracaso virológico sostenido, probablemente sea debido a una disminución de la capacidad replicativa del VIH (fittness)7. Este hecho se puede explicar por la presión farmacológica a la que está sometida la cepa viral. Una suspensión del tratamiento antirretroviral en estos casos conllevaría la sustitución de la cepa viral resistente por la cepa salvaje, lo que implicaría un deterioro inmunológico debido a que esta cepa presenta una mayor capacidad replicativa y patogénica que la cepa viral resistente8.
La principal conclusión de este trabajo es que el fracaso virológico sostenido secundario a múltiples mutaciones no se asocia necesariamente con un deterioro clínico-inmunológico a medio plazo. Estos pacientes se benefician del tratamiento antirretroviral, a pesar de que la cepa viral sea resistente a éstos. El objetivo final es disminuir la capacidad replicativa del virus y favorecer así una estabilidad inmunológica en los pacientes que no presentan alternativas farmacológicas en la actualidad. Víctor Julián Moreno-Cuerda, Montserrat Morales-Conejo, Lara Tamargo y Rafael Rubio Unidad VIH. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
1. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:853-60. 2. Grabar S, Le Moing V, Gougard C, Leport C, Kazatchkine MD, Costagliola D, et al. Clinical outcome of patients with HIV-infection according to immunologic and virologic response after six months of highly active antiretroviral therapy. Ann Intern Med. 2000;133:401-10. 3. Shafer RW, Winters MA, Palmer S, Merigan TC. Multiple concurrent reverse transcriptase and inhibitor protease mutations and multidrug resistance of HIV-1 isolates from heavily treated patients. Ann Intern Med. 1998;128:906-11. 4. Miller V. International perspectives on antiretroviral resistance. Resistance to protease inhibitors. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;26:34S-50S. 5. Kaufmann D, Pantaleo G, Sudre P, Talenti A. CD4-cell count in HIV-1-infected individuals remaining viraemic with highly active antiretroviral therapy. Swiss HIV Cohort Study. Lancet. 1998; 351:723-4. 6. Picketty C, Castiel P, Belec L, Batisse D, Mohamed AS, Gilquin J, et al. Discrepant responses to triple combination antiretroviral therapy in advanced HIV disease. AIDS. 1998;12:745-50. 7. Faye A, Race E, Obry V. Viral fitness in patients with discordant CD4 and plasma HIV-RNA evolution following protease inhibitor failure [abstract 331]. In: Program and abstracts of the 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Chicago). Alexandria VA: Foundation for Retrovirology and Human Health; 1999. p. 130. 8. Deeks SG, Wrin T, Lieger T. Virologic and immunologic consequences of discontinuing combination antiretroviral therapy in HIV-infected patients with detectable viremia. N Engl J Med. 2001;344: 472-80. Med Clin (Barc). 2005;124(19):749-53
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7. De Semir V, Ribas C, Revuelta G. Press releases of science journal articles and subsequent newspaper stories on the same topic. JAMA. 1998; 280:294-5. 8. Stryker JE. Reporting medical information: effects of press releases and newsworthiness on medical journal articles’s visibility in the news media. Prev Med. 2002;35:519-30. 9. Steinbrook RA. Medical journals and medical reporting. N Engl J Med. 2000;342:1668-71. 10. ‘t Jong GW, Stricker BH, Sturkenboom MC. Marketing in the lay media and prescriptions of terbinafine in primary care: Dutch cohort study. BMJ. 2004;328:931.
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Evolución clínico-inmunológica de los pacientes con infección por el VIH y fracaso virológico a largo plazo Sr. Editor: La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad ha significado un descenso de la morbimortalidad en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. En la mayoría de los casos, si se cumple bien el tratamiento, se consigue una carga viral indetectable que se asocia con una recuperación inmunológica2. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan múltiples mutaciones en el genoma del VIH, que les confiere resistencia a múltiples fármacos antirretrovirales. A continuación detallamos nuestra experiencia sobre la evolución clínico-inmunológica de una cohorte de pacientes con fracaso virológico a pesar de recibir tratamiento antirretroviral optimizado. Se incluyó a pacientes mayores de 18 años con infección por el VIH documentada, con carga viral detectable por encima de 1.000 copias/ml (Chiron 3.0) de forma persistente durante al menos 36 meses de seguimiento a pesar de tratamiento antirretroviral optimizado. Todos los casos presentaban un cumplimiento terapéutico superior al 95% durante los últimos 12 meses analizados (cociente entre la medicación solicitada por el paciente al servicio de farmacia y la medicación que se debería haber suministrado para tener un cumplimiento del 100%). Se excluyeron los casos con fracaso virológico secundario a un cumplimiento subóptimo. Con estos criterios, se aislaron 5 pacientes de una cohorte aproximada de 600 pacientes. En todos los casos se recogió la cifra de linfocitos CD4 y la carga viral cada 4 meses de forma retrospectiva. El seguimiento de los pacientes incluidos se inicia cuando éstos presentan dos cargas virales consecutivas mayores de 1.000 copias/ml asociadas con múltiples mutaciones en el genoma viral, a pesar de tratamiento optimizado basado en al menos un test de resistencia genotípico. Todos los pacientes habían recibido múltiples tratamientos antirretrovirales durante un mínimo de 9 años, incluida la enfuvirtida (en dos de los casos) y el tipranavir (en tres de los casos). El nadir de linfocitos CD4 presentaba una mediana de 130/μl (intervalo, 35-186). La mediana de linfocitos CD4 en el momento de su inclusión era de 316/μl (intervalo, 228-544). Todos ellos habían presentado al menos cinco fracasos terapéuticos en su evolución, y en la actualidad reciben tratamiento antirretroviral optimizado basado en los tests de resistencias 45
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Fig. 1. Variación de la concentración de linfocitos CD4 respecto a la concentración inicial.
realizados. A todos ellos se les había realizado al menos tres tests de resistencia genotípicos que mostraban múltiples mutaciones tanto para el gen de la transcriptasa inversa como de la proteasa. La mediana de seguimiento fue de 48 meses. En su evolución ninguno de los 5 pacientes presentó ningún episodio oportunista. Al final del seguimiento la mediana de linfocitos CD4 es de 375/μl (intervalo, 198-477). Dos de los 5 pacientes presentan en el momento del análisis más linfocitos CD4 que al inicio. Los otros 3 pacientes presentaron un descenso de 67, 30 y 139 linfocitos CD4/μl, respectivamente. La evolución inmunológica cada 4 meses de los 5 pacientes se muestra en la figura 1. Hemos presentado una cohorte de 5 pacientes que tienen en común la presencia de fracaso virológico sostenido durante al menos 36 meses, a pesar de un cumplimiento del tratamiento antirretroviral superior al 95% en el último año (previamente éste había sido muy irregular). El reducido número de casos evaluados en este análisis se puede explicar por dos motivos: a) se requiere para su inclusión presentar un cumplimiento del tratamiento excepcionalmente elevado al menos durante el último año, y b) se requiere la presencia de un fracaso virológico sostenido durante al menos 36 meses de seguimiento, a pesar de realizar un tratamiento optimizado basado en los tests de resistencia genotípicos. El fracaso virológico de los casos presentados está en íntima relación con la presencia de múltiples mutaciones que confieren resistencia a múltiples fármacos antirretrovirales3,4. A pesar de ello, en cuatro de los casos se evidencia una estabilidad clínico-inmunológica; a esta situación se la denomina respuesta discordante5,6. En ningún caso se produce un descenso de linfocitos CD4 por debajo de la cifra nadir. Esta estabilidad inmunológica, a pesar de un fracaso virológico sostenido, probablemente sea debido a una disminución de la capacidad replicativa del VIH (fittness)7. Este hecho se puede explicar por la presión farmacológica a la que está sometida la cepa viral. Una suspensión del tratamiento antirretroviral en estos casos conllevaría la sustitución de la cepa viral resistente por la cepa salvaje, lo que implicaría un deterioro inmunológico debido a que esta cepa presenta una mayor capacidad replicativa y patogénica que la cepa viral resistente8.
La principal conclusión de este trabajo es que el fracaso virológico sostenido secundario a múltiples mutaciones no se asocia necesariamente con un deterioro clínico-inmunológico a medio plazo. Estos pacientes se benefician del tratamiento antirretroviral, a pesar de que la cepa viral sea resistente a éstos. El objetivo final es disminuir la capacidad replicativa del virus y favorecer así una estabilidad inmunológica en los pacientes que no presentan alternativas farmacológicas en la actualidad. Víctor Julián Moreno-Cuerda, Montserrat Morales-Conejo, Lara Tamargo y Rafael Rubio Unidad VIH. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
1. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:853-60. 2. Grabar S, Le Moing V, Gougard C, Leport C, Kazatchkine MD, Costagliola D, et al. Clinical outcome of patients with HIV-infection according to immunologic and virologic response after six months of highly active antiretroviral therapy. Ann Intern Med. 2000;133:401-10. 3. Shafer RW, Winters MA, Palmer S, Merigan TC. Multiple concurrent reverse transcriptase and inhibitor protease mutations and multidrug resistance of HIV-1 isolates from heavily treated patients. Ann Intern Med. 1998;128:906-11. 4. Miller V. International perspectives on antiretroviral resistance. Resistance to protease inhibitors. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;26:34S-50S. 5. Kaufmann D, Pantaleo G, Sudre P, Talenti A. CD4-cell count in HIV-1-infected individuals remaining viraemic with highly active antiretroviral therapy. Swiss HIV Cohort Study. Lancet. 1998; 351:723-4. 6. Picketty C, Castiel P, Belec L, Batisse D, Mohamed AS, Gilquin J, et al. Discrepant responses to triple combination antiretroviral therapy in advanced HIV disease. AIDS. 1998;12:745-50. 7. Faye A, Race E, Obry V. Viral fitness in patients with discordant CD4 and plasma HIV-RNA evolution following protease inhibitor failure [abstract 331]. In: Program and abstracts of the 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Chicago). Alexandria VA: Foundation for Retrovirology and Human Health; 1999. p. 130. 8. Deeks SG, Wrin T, Lieger T. Virologic and immunologic consequences of discontinuing combination antiretroviral therapy in HIV-infected patients with detectable viremia. N Engl J Med. 2001;344: 472-80. Med Clin (Barc). 2005;124(19):749-53
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