Evolution de la fibronectine plasmatique chez le brûlé. Ses variations lors d'épisodes septiques

© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim.,

ARTICLE ORIGINAL

5: 10-13, 1986.

Evolution de la fibronectine plasmatique chez le brOI6. Ses variations Iors d'episodes septiques Time course of plasma fibronectin in burned patients. Relationship to development of sepsis J.P. GALIZIA *, M.D. BESSE *, C. MAZURIER **, X. G E S T E R M A N N *, D. CANTINEAU * • Departements d'Anesth#sie-Reanimation I et II, Centre des BrOles, Centre Hospitalo-Universitaire de Lille, F 59037 Lille Cedex • * Centre Regional de Transfusion sanguine, 21, rue Camille Guerin, F 59012 Lille Cedex

RESUME : L'dtude du taux de fibronectine plasmatique (FNp) a port6 sur 62 brfil6s. Trois groupes de patients ont 6t6 distinguds : 36 survivants non septiques (groupe A), 7 survivants septiques (groupe B) et 19 patients ddcEdds (groupe C). La brfilure s'accompagne chez tousles patients d'une chute rapide et breve du taux de FNp h jz, consequence d'une consommation et d'une hEmodilution. Le taux de FNp revient aux valeurs initiales a J3Cependant on ne retrouve pas de correlation entre le taux de FNp et la gravit6 de la brfilure exprimde par la surface brfilEe totale (SBT) ou par les unitds brfildes standard : UBS = SBT + 3x (% de 3" degr6). En outre, en cas de sepsis, on assiste ~t une nouvelle chute du taux de FNp; celui-ci demeure abaiss6 chez les patients septiques ddcddds alors qu'il se normalise chez ceux qui ont survdcu.

ABSTRACT : The time course of plasma fibronectin (FNp) was evaluated following burn injury in 62 patients during 30 days. Those patients were divided into three groups : A : 36 non septic survivors, B : 7 septic survivors, C : 19 dead patients. Those groups were statistically different if either age or total body surface area burnt (TBSA), or unit burnt standard (UBS) or the percentage or third degree burnt area were considered. The relationship between FNp, UBS or sepsis was studied. No correlation was found between FNp levels and TBSA or UBS for the first three days. After acute depletion on day 2, the FNp level returned to initial values on day 3. That depletion was probably a consequence of resuscitation since both falls in plasma FNp and haematocrit were parallel from day 1 to day 2. When the patients became septic, there was always a drop in FNp level. The depleted level of FNp remained low in the patients who finally died, whereas in those who survived that level had returned to normal. The observation of FNp level could therefore be useful in determining how serious a sepsis is.

La brfilure rEalise une agression particuliErement importante, s ' a c c o m p a g n a n t du passage darts la circulation de nombreuses substances toxiques, debris cellulaires et bactEriens. C e l a a des c o n s e q u e n c e s nEfastes sur le statut immunitaire du brfilE, p r o v o q u a n t une dEpression des systEmes de defense cellulaires et humoraux. Parmi ceux-ci, la fibronectine plasmatique (FNp) est une glycoprotEine qui j o u e un rEle important dans la phagocytose de ces debris circulants par le systEme rEticulo-endothElial ( S R E ) [3, 6]_ Elle intervient en opsonisant ces debris, favorisant leur Elimination par le S R E [9]. La chute du taux de F N p a 6tE dEmontrEe chez. le malade grave, brfilE, choquE, polytraumatis6 [4, 11]. Le but de cette Etude est de prEciser les c o n s e q u e n c e s de la brOlure et de la reanimation initiale sur le taux de F N p , ainsi que ses variations lors d'Episodes septiques.

SUJETS ET MF:THODES

Requ le 15, octobre 1984; accept6 sous forme rEvisEe le 26 septembre 1985.

Les dosages de FNp ont 6t6 effectuds chez 62 brfdEs dont les caractEristiques figurent au tableau 1. Tous ces patients ont re~u la mEme reanimation calculEe h partir de la surface brfilEe: 3 m l - k g i . % - J d e s E r u m g l u c o s 6 5 % + 6 g N a C l - 1 i pour les 24 premieres heures aprSs la brOlure, la moiti6 de cette quantit6 6tant perfusEe dans les huit premieres heures suivant l'accident. Le lendemain cette quantit6 est divis6e par deux. Les patients reqoivent 6galement 2 000 ml de serum glucose 5 % pour couvrir les besoins de base chez l'adulte. L'alimentation orale est reprise, sauf vomissements, d~s l'admission, rapidement relay6e par une nutrition entErale par pompe pour atteindre, en 48 h 72 h, un niveau de 4 000 a 4 500 calories par jour chez l'adulte. Parmi ces patients, nous avons distingue trois groupes: 36 survivants n'ayant pas present6 d'Episode septique (groupe A), 7 survivants ayant present6 un 6pisode septique (groupe B) et 19 patients d6cEd6s, dont 6 de sepsis (groupe C). Les patients ont 6t6

Tires ~ part: J.P. Galizia.

LA FIBRONECTINE PLASMATIQUE CHEZ LE BROLI~

11

Tableau I. - - Caracteristiques des trois groupes Groupe A (n=36)

Groupe B (n=7)

Groupe C (n= 19)

Total (n=62)

Age (ans)

35+ 15

39,8+ 18

62,4+ 15

44+ 19

SBT

13,3+9,7

24+ 12

37,2+ 18

21,8+ 16,7

UBS

31,6+36,7

65,6+44

139,4+75

68,4+70,2

3" degr6

11,6+10,6

13,2+11,3

34+19

21,3+18,3

Sexe

27 H-9 F

6 H-1 F

14 H-5 F

X"I-SD. SBT : surface brOl6e totale; UBS : unit6s bnal6es standard.

consid6r6s comme septiques lorsqu'il existait soit trois au moins des signes suivants : hyperthermie sup6rieure a 39 °C, hypothermie inf6rieure h 36 °C, il6us, hyperventilation, tachycardie, hyperglyc6mie inexpliqu6e, soit une ou plusieurs h6mocultures positives associ6es h l'un ou plusieurs de ces signes. Les pr616vements sanguins effectu6s sur citrate de sodium 3,8 %, h raison de neuf volumes de sang pour un volume d'anticoagulant, ont 6t6 rdalis6s ~, Jl, J2, J3, Js, puis tous Ies trois jours. Les dosages sont r6alis6s au Centre de Transfusion par une technique n6ph616m6trique avec un antis6rum de lapin anti-FNp humaine, prdpar6 par le Laboratoire d'H6mostase [5]. Les valeurs normales sont comprises entre 200 et 500 mg • 1-~. L'analyse statistique est rdalis6e h l'aide d'une part de calculs de moyenne et d'6cart type, d'autre part du test t, permettant de comparer des moyennes sur des petits 6chantillons [10], puis des calculs de coefficients de corr61ation entre variables (r6gression linfaire) [10], et enfin du test de Wilcoxon. Le seuil de signification retenu est p <0,05.

F°P(~,,,.,) 5O0

40° ~00

200 ~oo

RESULTATS Evolution du taux de FNp chez les br01es La figure 1 montre l'6volution du taux de FNp pour les trois groupes de patients. I1 existe des diff6rences significatives entre les trois groupes (p < 0 , 0 1 ) quant l'~ge, la surface brfil6e totale (SBT), les unitds brfil6es s t a n d a r d : UBS = S T B + 3 x (% de 3 ° degr6) et la surface brfil6e au troisi6me degr6. On constate dans chaque groupe une chute significative (p < 0 , 0 1 ) du taux de F N p ~ j2 par rapport ~ j~, puis une remont6e a j3 par rapport h j2 (P < 0 , 0 1 ) . Les diff6rences de taux de F N p g j l entre les trois groupes sont significatives (p < 0 , 0 1 ) . Les patients qui vont s'infecter pr6sentent le taux le plus 61ev6, alors que les patients qui vont d6c6der pr6sentent les taux les plus has_

i

i

i

10

2o

3o

j

Fig. 1. - - Evolution de la fibronectine plasmatique pour chaque groupe : * groupe A, • groupe B, • groupe C.

est caract6ris6e par u n e chute rapide de la FNp ~ j2, suivie d ' u n e rernont6e ~t j3 (fig- 1). Par ailleurs, le coefficient de corr61ation entre F N p et hdmatocrite ?~j 1 et j2 montre q u ' i l existe une liaison significative (p < 0 , 0 5 ) entre la chute de la F N p et de l'hdmatocrite ~ j l et n o n j2Relation du taux de FNp avec la SBT et les UBS Les coefficients de corrdlation entre F N p et S B T ou UBS ~ j j , j2 et j3 n ' o n t pas mis en 6vidence de liaison significatlve entre ces variables pour les jours 6tudids_

Consequence de la reanimation sur le taux de FNp Int6r~t de I'etude du taux de FNp Iors du sepsis La comparaison des valeurs m o y e n n e s les trois groupes ~ j l, j2 et j3 met en diffdrence significative (p < 0 , 0 1 ) entre Quelle que soit l'6volution du patient, la

de F N p pour 6vidence une ces valeurs. phase initiale

Treize patients ont pr6sent6 un 6pisode septique (tableau II). La figure 2 montre l'6volution du taux de F N p chez ces p a t i e n t s : les valeurs considdrdes sont

12

J.P. GALIZIA ET COLL. Tableau II. - - Caracteristiques des brOles septiques

Total (n= 13) D6cEd6s (n=6) Survivants (n=7)

Age (ans)

SBT

UBS

3= degr6

49,7+ 17,9 61,2_ 8,9 39,94-18,2

26,24-9,7 28,54-6,5 24,1 + 12

85,84-43 110+27,7 64,64-43,9

19,8+ 11,8 23,3+7,1 13,3 4- l 1,3

X4-SD_

F°p(m,.,-,)

celles dos6es ~ j-3, j 6tant le jour du sepsis, et j+3L'application du test de Wilcoxon pour les diff6rences coupl6es montre que le taux de FNp est diff6rent selon que le patient survit ou non (fig. 3), les patients survivants ayant pr6sent6 une remont6e de leur taux de FNp (p <0,02).

600

500

400

DISCUSSION 300

200

i00

Sepsis

J-3

J+3

Fig. 2. - - Evolution de la fibronectine chez les patients septiques.

500

F.,(.,o.,-')

l Survivants

400

380

200

IiI j-6

j-3

Sepsis

J+3

=

J~6

O(~cddds

J+9

Fig. 3. - - Evolution compar6e de la fibronectine chez les patients septiques, d6c6d6s ou non.

Si les caract6ristiques des patients dans leur ensemble montrent une certaine disparit6 (tableau I), au contraire chaque groupe pris isol6ment est beaucoup plus homogbne, ?t l'exception du groupe A pour les UBS (31,6_+36,7 UBS). Les trois groupes sont diff6rents (p <0,01) quant ~ l'~ge, la SBT, les UBS et la surface brOl6e au troisi6me degr6. Les patients d6c6d6s (groupe C) sont les plus hg6s et les plus gravement atteints; viennent ensuite les patients septiques, et enfin les patients survivants non infect6s. Ces diff6rences dans l'6volution se retrouvent au niveau des taux de FNp, qui diff6re pour les trois groupes h j], jz et j3- Cela est certainement le reflet de nombreux facteurs, tels que l'fige, le sexe et l'6tat immunitaire et nutritionnel, qui vont moduler la r6ponse h l'agression. L'importance de la br01ure (SBT, UBS) n'est qu'un des facteurs; prise isol6ment, nous n'avons pu montrer de corr61ation entre le taux de FNp et |a SBT ou les UBS, h j] et j2. Cette diff6rence avec d'autres auteurs [4, 11] s'explique peut-Stre par le fait que les valeurs de FNp corr616es aux UBS ou h la SBT ne sont pas les m6mes. En effet, SABA [4] met en corr61ation le taux minimum de FNp des douze premi6res heures, alors que WASSERMAN met en corr61ation la chute du taux de FNp de la vingtquatri6me a la quarante-huiti6me heure. N6anmoins, l'6volution du taux de FNp montre, pour les trois groupes, une chute initiale, cons6quence d'un ph6nom6ne de consommation [2, 7] li6 h la b~lure et d'une h6modilution secondaire a la r6animation [8], comme l'atteste la chute parallble de la FNp et de l'h6matocrite de j l ~t Jz. Cette chute initiale du taux de FNp est br~ve (24 h 48 h), suivie d'une remont6e rapide vers les valeurs initiales. L'6tude du taux de FNp chez l'ensemble des patients septiques montre qu'il existe toujours une chute le jour du sepsis, suivie d'une remont6e dans les trois jours suivants (fig. 2). Cela rejoint les observations d'autres

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auteurs, qui ont mis en 6vidence une chute de la F N p c o n t e m p o r a i n e du sepsis [l 1] ou le pr6c6dant [4]. En outre, l o r s q u ' o n suit l ' 6 v o l u t i o n du taux de F N p chez les patients septiques (fig. 3), on constate que c e u x qui ne survivent pas ont un taux de F N p trbs abaiss6, qui ne se normalise pas, alors que chez les patients septiques survivants on assiste ~ une r e m o n t 6 e de ce taux. La m e s u r e du taux de F N p pourrait donc constituer un facteur pronostique dans l ' 6 v o l u t i o n d ' u n sepsis grave [1, 11].

CONCLUSION

13

2.

3.

4. 5.

6.

Cette 6tude p e r m e t de c o n f i r m e r chez le brfil6 l'6troite relation qui existe entre F N p et infection. La brOlure s ' a c c o m p a g n e d ' u n e chute initiale du taux de FNp, li6e une c o n s o m m a t i o n et h une dilution. On assiste ensuite un retour de ce taux ~ la normale vers le troisi6me jour. Lors de la survenue d ' u n 6pisode septique, on assiste ~ une n o u v e l l e baisse du taux de F N p , ces taux restant bas chez les patients pour lesquels l ' 6 v o l u t i o n est d6favorable. Le dosage de la F N p peut donc constituer un a r g u m e n t pronostique dans ! ' a p p r o c h e du sepsis chez le brOl6.

7.

8.

9.

[0. 11.

BIBLIOGRAPHIE

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ANN. FR. ANESTH. RI~ANIM., l ,

1986.

transitoire, au contraire de ce qui se passe chez le sujet normal et hypertendu. Tout se passe comme s'il existait une insensibilite des recepteurs chez I'insuffisant cardiaque, confirmee par I'absence d'augmentation de I'activite renine en position debout. La stimulation de I'activite sympathique est une constatation nouvelle, en contradiction avec ce qui est observe chez le sujet normal ou hypertendu. Le mecanisme est inconnu, mais peut faire jouer une facilitation par I'angiotensine II. La stimulation de la s6cretion d'ADH est aussi une decouverte; elle serait peut-6tre a rattacher a la stimulation de I'activit6 r6nine. Les auteurs en arrivent a un schema physiopathologique seduisant : le furosemide stimulerait, par un mecanisme /~ preciser, I'activite renine qui provoque I'augmentation de I'angiotensine II, de la noradrenaline et de I'adr6naline, toutes les trois augmentant par leurs effets vasonconstricteurs la postcharge et la precharge. L'utilisation d'un inhibiteur de I'enzyme de conversion pour neutraliser cet effet est une proposition interessante & verifier. V. BANSSILLON.

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