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Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte
Modele + ANNDER-2780; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2019) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte Fatal outcome of Netherton syndrome due to excessive use of topical corticosteroids in an adult patient C. Valette ∗, J. Ofaiche , M. Severino , J. Mazereeuw-Hautier Hôpital Larrey, 24, chemin de Pouvourville, 31400 Toulouse, France Rec ¸u le 1er octobre 2018 ; accepté le 4 septembre 2019
MOTS CLÉS Syndrome de Netherton ; Dermocorticoïdes ; Syndrome de Cushing ; Insuffisance surrénalienne ; Ostéoporose
∗
Résumé Introduction. — Le syndrome de Netherton (SN) est une génodermatose rare causée par des mutations du gène SPINK5 ; il associe une ichtyose (érythrodermie et desquamation), une alopécie et des manifestations atopiques. Il n’existe pas de traitement efficace. Les dermocorticoïdes peuvent être utilisés sur de courtes périodes en cas d’épisodes d’eczéma. Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte de SN qui a présenté des complications mortelles liées à un mésusage des dermocorticoïdes. Observation. — Une femme de 38 ans, atteinte de SN, utilisait de la bêtaméthasone par voie topique depuis une dizaine d’années en raison un prurit sévère. La consommation était estimée à 7,2 kg par an. Elle présentait une ostéoporose, un syndrome de Cushing, une insuffisance corticotrope et des intertrigos intermammaires, axillaires et interfessiers surinfectés. Lors d’une hospitalisation pour des plaies nécrotiques de jambes compliquant une atrophie cutanée sévère, elle présentait une fracture après une chute de sa hauteur. L’évolution était marquée par la survenue d’un choc septique d’étiologie indéterminée, compliqué d’une insuffisance surrénale aiguë conduisant à une défaillance multiviscérale fatale. Discussion. — De nombreux cas de iatrogénie liés aux dermocorticoïdes chez les enfants ont été rapportés dans la littérature, dont un cas d’évolution fatale (infection par CMV) chez un nourrisson. Cette iatrogénie est plus rare chez les adultes, chez qui nous n’avons pas noté de cas mortel. Dans le SN, les effets secondaires des dermocorticoïdes sont majorés du fait d’un défaut
Auteur correspondant. Adresse e-mail : chloe [email protected] (C. Valette).
https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003 0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
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C. Valette et al. majeur de la barrière cutanée qui augmente leur passage systémique. En l’absence d’alternative thérapeutique efficace, le sevrage en dermocorticoïdes est habituellement difficile. Conclusion. — Ce cas illustre la gravité de la iatrogénie secondaire à mésusage des dermocorticoïdes dans le SN, et la nécessité de trouver de nouveaux traitement efficaces de cette maladie. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Netherton syndrome; Topical steroids; Cushing syndrome; Adrenal insufficiency; Osteoporosis
Summary Introduction. — Netherton syndrome (NS) is a rare disease caused by SPINK5 mutations associated with ichthyosis (erythroderma and desquamation), alopecia and atopic manifestations. There are no effective treatments. Topical corticosteroids may be used for a limited period in the event of eczema. Herein we report on a patient with fatal complications related to misuse of topical corticosteroids. Patients and methods. — A 38-year-old woman with NS had been using betamethasone for about ten years for severe pruritus. Consumption was estimated at 7.2 kg per year. On examination, she had osteoporosis, Cushing’s syndrome, corticotropic insufficiency and inframammary, axillary, and intergluteal superinfected intertrigo. During hospitalization for necrotic leg wounds on severe skin atrophy, she sustained a fracture on falling down. The course was marked by the onset of septic shock of unknown etiology, complicated by acute adrenal insufficiency leading to fatal multi-organ failure. Discussion. — Many iatrogenic cases related to topical corticosteroids in children have been reported in the literature, including one case of fatal outcome (CMV infection) in an infant. Such iatrogenic cases are rarer in adults and we observed no fatal cases. In NS, the adverse effects of topical corticosteroids are amplified due to the major defect in the skin barrier which enhances the systemic passage of these drugs. In the absence of any effective therapeutic alternative, weaning patients off topical corticosteroids is usually difficult. Conclusion. — This case illustrates the severity of iatrogenic effects secondary to misuse of topical corticosteroids in NS as well as the need to find effective new treatments for this syndrome. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le syndrome de Netherton (SN) est une génodermatose rare causée par des mutations du gène SPINK5, qui code l’inhibiteur de protéase à sérine LEKTI ; il en résulte une augmentation d’activité de la trypsine dans la couche cornée, responsable d’une desquamation prématurée et donc d’un défaut majeur de barrière cutanée [1,2]. Les patients présentent une érythrodermie à la naissance. Apparaissent ensuite une dysplasie pilaire spécifique (à type de trichorrhexie invaginata) responsable d’alopécie, une desquamation cutanée parfois à type d’ichtyose linéaire circonflexe, une inflammation cutanée responsable d’un prurit et des manifestations atopiques (poussées d’eczéma, asthme, allergies alimentaires et taux élevé d’immunoglobulines E). Les complications comprennent des infections cutanées fréquentes, un retard de croissance chez l’enfant, une altération de la qualité de vie. Il n’existe pas de traitement curatif. Les traitements utilisés sont d’efficacité limitée : émollients pour réduire les squames, dermocorticoïdes pour réduire l’inflammation en cas de poussées d’eczéma. Nous rapportons un cas de SN d’évolution fatale chez un adulte en raison d’un abus de dermocorticoïdes, illustrant
la gravité des complications dues à l’usage excessif de ces médicaments.
Observation Il s’agissait d’une patiente chez laquelle le diagnostic de SN avait été porté dans l’enfance devant des signes cliniques typiques : érythrodermie, desquamation à type d’ichtyose linéaire circonflexe (Fig. 1), alopécie avec dysplasie pilaire à type de trichorrhexis invaginata. Elle avait comme autre antécédent une polyarthrite rhumatoïde érosive traitée par méthotrexate à raison de 10 mg par semaine. La patiente avait ensuite été perdue de vue jusqu’à l’âge de 32 ans, âge auquel elle était adressée par son médecin traitant pour des intertrigos persistants (Fig. 2) de localisation sousmammaire, axillaire et interfessière. À l’examen clinique, les lésions étaient érythémateuses, suintantes et macérées (Fig. 2). Les prélèvements des intertrigos montraient la présence de Candida albicans, Corynebacterium sp., Streptococcus agalactiae et Staphylococcus aureus. À l’interrogatoire, la patiente appliquait
Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
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Évolution du syndrome de Netherthon due à des dermocorticoïdes chez un adulte
Figure 1. À l’âge de 32 ans : érythème et desquamation à type d’ichtyose linéaire circonflexe.
Figure 2. À l’âge de 32 ans : intertrigos sous-mammaires érythémateux et érosifs couverts d’un enduit blanchâtre.
une fois par jour sur le corps entier un émollient contenant un mélange de glycérol, de vaseline et de paraffine liquide ® (Dexeryl ). En raison du prurit, elle appliquait également une fois par jour une préparation magistrale contenant de la bêtaméthasone et de la vaseline. La consommation en bétaméthasone était estimée à 20 tubes par mois (soit 600 g par mois ou 7,2 kg par an), et ce depuis plus de 10 ans. L’examen montrait une atrophie cutanée majeure, des télangiectasies diffuses, une obésité faciotronculaire, des vergetures pourpres et larges de l’abdomen, une amyotrophie des
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Figure 3. À l’âge de 32 ans : atrophie cutanée majeure, télangiectasies diffuses, obésité faciotronculaire, vergetures pourpres larges de l’abdomen et amyotrophie des membres.
membres et un « buffalo neck » (Fig. 3). Le tableau clinique, associé à la consommation excessive de bêtaméthasone, évoquait un syndrome de Cushing iatrogène. Le traitement des intertrigos consistait en un séchage soigneux des plis, une antibiothérapie locale (gentamicine) et ® un traitement systémique par fluconazole (Triflucan ). Un entretien psychologique et des séances d’éducation thérapeutique étaient réalisés lors de son hospitalisation, avec la patiente et sa personne de confiance. Après un diagnostic éducatif, le soignant et la patiente décidaient de réaliser un remplacement progressif des dermocorticoïdes par du tacro® limus pommade (Protopic ). La patiente avait peur d’une poussée de sa maladie à l’arrêt des dermocorticoïdes en raison d’essais infructueux dans le passé. Le médecin traitant était informé de la situation médicale par le biais du courrier d’hospitalisation. Une consultation de suivi était programmée mais la patiente ne s’y rendait pas et, malgré plusieurs convocations, courriers et coups de téléphone, elle était de nouveau perdue de vue. À l’âge de 38 ans, la patiente nous était adressée par des chirurgiens dans les suites d’un parage de plaies chroniques nécrotiques post-traumatiques des membres inférieurs (Fig. 4). À l’examen clinique, on retrouvait les signes du SN ainsi que ceux du syndrome de Cushing, qui étaient encore plus marqués. Elle présentait également de larges plaies nécrotiques et profondes des faces externes des jambes, avec une atrophie cutanée de la peau environnante, évoquant une atrophie cortisonique sévère (Fig. 4). À
Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
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C. Valette et al. malgré une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse (méropenem, vancomycine et gentamicine), associée à une supplémentation par hydrocortisone et fludrocortisone, l’évolution était rapidement fatale.
Discussion
Figure 4. À l’âge de 38 ans : larges plaies nécrotiques et profondes sur les faces externes des jambes, avec une atrophie cutanée de la peau environnante.
l’interrogatoire, la consommation quotidienne en dermocorticoïdes était restée identique ; la patiente rapportait une mauvaise tolérance du tacrolimus (brûlures). L’exploration paraclinique du syndrome de Cushing montrait une insuffisance surrénale (IS) corticotrope, avec une cortisolémie de base à 0,02 g/mL à 8 h (normale > 0,05 g/mL) et à 0,21 g/mL une heure après l’injection d’une ampoule de ® Synacthène (normale > 0,21 g/mL). Une supplémentation par 20 mg d’hydrocortisone était débutée. Il existait également une carence en vitamine D, avec un taux de 5 ng/mL (normale > 30 ng/mL). L’ostéodensitométrie montrait une ostéoporose diffuse avec un T score à −2,8 (normale > −2,5). Lors de cette hospitalisation survenait une fracture ouverte du tiers distal de la fibula droite (Fig. 5) à la suite d’une chute de sa hauteur dans la douche. Cette fracture se compliquait d’un choc probablement septique avec des hémocultures négatives mais des portes d’entrée cutanées. Les prélèvements des lésions cutanées montraient la présence de Pseudomonas aeruginosa au niveau des intertrigos, et de Serratia marcescens. Dans ce contexte septique, l’IS chronique se décompensait en IS aiguë et,
Figure 5.
Les effets indésirables des dermocorticoïdes sont bien connus, notamment en cas d’utilisation inappropriée [3]. Ils sont tout d’abord locaux, comprenant fragilité cutanée, retard de cicatrisation, vergetures, hypertrichose, purpura, télangiectasies et infections cutanées. Il peut également s’agir d’effets indésirables systémiques : syndrome de Cushing, insuffisance surrénale corticotrope, retard de croissance chez l’enfant, ostéoporose, hypertension artérielle et intolérance au glucose. Dans le cas de notre patiente, le décès était directement lié aux effets systémiques de la corticothérapie locale : le passage systémique du corticoïde, favorisé par l’altération constitutionnelle de la barrière cutanée et l’amincissement cutané cortico-induit, a entraîné une ostéoporose responsable d’une fracture à faible cinétique qui s’est compliquée d’un choc septique favorisé par l’immunodépression due aux dermocorticoïdes et au méthotrexate. Ces effets secondaires systémiques de la corticothérapie locale sont exceptionnels en pratique courante. Les facteurs de risque comprennent l’étendue des lésions, les traitements prolongés, le niveau d’activité très fort des dermocorticoïdes, la réalisation d’une occlusion, les défauts de la barrière cutanée, l’épiderme mince (chez l’enfant [4,5] ou dans certaines localisations), l’utilisation conjointe de rétinoïdes oraux (absorption augmentée) [6] et une immunodépression associée [7]. Ainsi, chez notre patiente, on notait l’accumulation de plusieurs facteurs de risque. La morbi-mortalité due aux dermocorticoïdes est également bien connue dans d’autres affections dermatologiques
À l’âge de 38 ans : fracture du tiers distale de la fibula droite après chute de sa hauteur.
Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
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Évolution du syndrome de Netherthon due à des dermocorticoïdes chez un adulte comme la pemphigoïde bulleuse, dont le traitement repose sur l’application prolongée de dermocorticoïdes très forts ; le traitement local y reste cependant moins toxique que la corticothérapie générale [8]. Dans le cas de notre patiente, la consommation en dermocorticoïdes était particulièrement importante et prolongée (estimée à 7,2 kg par an pendant plus de 16 ans). Afin d’éviter de telles situations, l’éducation thérapeutique est essentielle pour éviter la surconsommation et les effets secondaires qui en résultent. Cela passe par une information claire et précise délivrée par le soignant à chaque consultation ainsi que par le pharmacien et par des séances d’éducation thérapeutique. Dans le cas du SN, selon notre expérience, il est particulièrement essentiel de ne pas « habituer » les patients à la corticothérapie locale qui sera ensuite impossible à stopper, en raison d’une aggravation du prurit à l’arrêt et de l’absence d’alternative thérapeutique. Ce cas clinique illustre les difficultés de la prise en charge thérapeutique du SN et la nécessité de trouver de nouveaux traitements efficaces. Selon les recommandations européennes récentes, les dermocorticoïdes peuvent être utilisés dans le SN pour traiter les poussées inflammatoires, mais uniquement sur de courtes périodes [9,10]. Les autres traitements sont les inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus et picrolimus), qui doivent également être utilisés uniquement par intermittence sur des zones restreintes en raison d’un passage systémique [11,12]. Les traitements systémiques ne sont pas recommandés. En effet, les rétinoïdes oraux sont en général mal tolérés, la photothérapie UVB [13], la ciclosporine [14] et les anti-tumour necrosis factor (anti-TNF) [15] sont à éviter. Les anti-TNF ont été associés à une augmentation du risque de cancers cutanés hors mélanome [16—19], certains cancers pouvant être très agressifs au cours du SN [20]. Les données concernant l’omalizumab [21] et les immunoglobulines [22] sont insuffisantes à ce jour.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Chavanas S, Bodemer C, Rochat A, Hamel-Teillac D, Ali M, Irvine AD, et al. Mutations in SPINK5, encoding a serine protease inhibitor, cause Netherton syndrome. Nat Genet 2000;25:141—2. [2] Furio L, Hovnanian A. Netherton syndrome: defective kallikrein inhibition in the skin leads to skin inflammation and allergy. Biol Chem 2014;395:945—58. [3] Ruiz-Maldonado R, Zapata G, Tamayo L, Robles C. Cushing’s syndrome after topical application of corticosteroids. Am J Dis Child 1982;136:274—5. [4] Siklar Z, Bostanci I, Atli O, Dallar Y. An infantile Cushing’s syndrome due to misused of topical steroid. Pediatr Dermatol 2004;21:561—3. [5] Notay M, Fazel N, Awasthi S. Cushing Syndrome Induced by Topical Corticosteroids for the Treatment of Lichen Sclerosus. J Pediatr Adolesc Gynecol 2019;32:83—5.
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Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
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Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte Fatal outcome of Netherton syndrome due to excessive use of topical corticosteroids in an adult patient C. Valette ∗, J. Ofaiche , M. Severino , J. Mazereeuw-Hautier Hôpital Larrey, 24, chemin de Pouvourville, 31400 Toulouse, France Rec ¸u le 1er octobre 2018 ; accepté le 4 septembre 2019
MOTS CLÉS Syndrome de Netherton ; Dermocorticoïdes ; Syndrome de Cushing ; Insuffisance surrénalienne ; Ostéoporose
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Résumé Introduction. — Le syndrome de Netherton (SN) est une génodermatose rare causée par des mutations du gène SPINK5 ; il associe une ichtyose (érythrodermie et desquamation), une alopécie et des manifestations atopiques. Il n’existe pas de traitement efficace. Les dermocorticoïdes peuvent être utilisés sur de courtes périodes en cas d’épisodes d’eczéma. Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte de SN qui a présenté des complications mortelles liées à un mésusage des dermocorticoïdes. Observation. — Une femme de 38 ans, atteinte de SN, utilisait de la bêtaméthasone par voie topique depuis une dizaine d’années en raison un prurit sévère. La consommation était estimée à 7,2 kg par an. Elle présentait une ostéoporose, un syndrome de Cushing, une insuffisance corticotrope et des intertrigos intermammaires, axillaires et interfessiers surinfectés. Lors d’une hospitalisation pour des plaies nécrotiques de jambes compliquant une atrophie cutanée sévère, elle présentait une fracture après une chute de sa hauteur. L’évolution était marquée par la survenue d’un choc septique d’étiologie indéterminée, compliqué d’une insuffisance surrénale aiguë conduisant à une défaillance multiviscérale fatale. Discussion. — De nombreux cas de iatrogénie liés aux dermocorticoïdes chez les enfants ont été rapportés dans la littérature, dont un cas d’évolution fatale (infection par CMV) chez un nourrisson. Cette iatrogénie est plus rare chez les adultes, chez qui nous n’avons pas noté de cas mortel. Dans le SN, les effets secondaires des dermocorticoïdes sont majorés du fait d’un défaut
Auteur correspondant. Adresse e-mail : chloe [email protected] (C. Valette).
https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003 0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
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C. Valette et al. majeur de la barrière cutanée qui augmente leur passage systémique. En l’absence d’alternative thérapeutique efficace, le sevrage en dermocorticoïdes est habituellement difficile. Conclusion. — Ce cas illustre la gravité de la iatrogénie secondaire à mésusage des dermocorticoïdes dans le SN, et la nécessité de trouver de nouveaux traitement efficaces de cette maladie. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Netherton syndrome; Topical steroids; Cushing syndrome; Adrenal insufficiency; Osteoporosis
Summary Introduction. — Netherton syndrome (NS) is a rare disease caused by SPINK5 mutations associated with ichthyosis (erythroderma and desquamation), alopecia and atopic manifestations. There are no effective treatments. Topical corticosteroids may be used for a limited period in the event of eczema. Herein we report on a patient with fatal complications related to misuse of topical corticosteroids. Patients and methods. — A 38-year-old woman with NS had been using betamethasone for about ten years for severe pruritus. Consumption was estimated at 7.2 kg per year. On examination, she had osteoporosis, Cushing’s syndrome, corticotropic insufficiency and inframammary, axillary, and intergluteal superinfected intertrigo. During hospitalization for necrotic leg wounds on severe skin atrophy, she sustained a fracture on falling down. The course was marked by the onset of septic shock of unknown etiology, complicated by acute adrenal insufficiency leading to fatal multi-organ failure. Discussion. — Many iatrogenic cases related to topical corticosteroids in children have been reported in the literature, including one case of fatal outcome (CMV infection) in an infant. Such iatrogenic cases are rarer in adults and we observed no fatal cases. In NS, the adverse effects of topical corticosteroids are amplified due to the major defect in the skin barrier which enhances the systemic passage of these drugs. In the absence of any effective therapeutic alternative, weaning patients off topical corticosteroids is usually difficult. Conclusion. — This case illustrates the severity of iatrogenic effects secondary to misuse of topical corticosteroids in NS as well as the need to find effective new treatments for this syndrome. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le syndrome de Netherton (SN) est une génodermatose rare causée par des mutations du gène SPINK5, qui code l’inhibiteur de protéase à sérine LEKTI ; il en résulte une augmentation d’activité de la trypsine dans la couche cornée, responsable d’une desquamation prématurée et donc d’un défaut majeur de barrière cutanée [1,2]. Les patients présentent une érythrodermie à la naissance. Apparaissent ensuite une dysplasie pilaire spécifique (à type de trichorrhexie invaginata) responsable d’alopécie, une desquamation cutanée parfois à type d’ichtyose linéaire circonflexe, une inflammation cutanée responsable d’un prurit et des manifestations atopiques (poussées d’eczéma, asthme, allergies alimentaires et taux élevé d’immunoglobulines E). Les complications comprennent des infections cutanées fréquentes, un retard de croissance chez l’enfant, une altération de la qualité de vie. Il n’existe pas de traitement curatif. Les traitements utilisés sont d’efficacité limitée : émollients pour réduire les squames, dermocorticoïdes pour réduire l’inflammation en cas de poussées d’eczéma. Nous rapportons un cas de SN d’évolution fatale chez un adulte en raison d’un abus de dermocorticoïdes, illustrant
la gravité des complications dues à l’usage excessif de ces médicaments.
Observation Il s’agissait d’une patiente chez laquelle le diagnostic de SN avait été porté dans l’enfance devant des signes cliniques typiques : érythrodermie, desquamation à type d’ichtyose linéaire circonflexe (Fig. 1), alopécie avec dysplasie pilaire à type de trichorrhexis invaginata. Elle avait comme autre antécédent une polyarthrite rhumatoïde érosive traitée par méthotrexate à raison de 10 mg par semaine. La patiente avait ensuite été perdue de vue jusqu’à l’âge de 32 ans, âge auquel elle était adressée par son médecin traitant pour des intertrigos persistants (Fig. 2) de localisation sousmammaire, axillaire et interfessière. À l’examen clinique, les lésions étaient érythémateuses, suintantes et macérées (Fig. 2). Les prélèvements des intertrigos montraient la présence de Candida albicans, Corynebacterium sp., Streptococcus agalactiae et Staphylococcus aureus. À l’interrogatoire, la patiente appliquait
Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
Modele + ANNDER-2780; No. of Pages 5
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Évolution du syndrome de Netherthon due à des dermocorticoïdes chez un adulte
Figure 1. À l’âge de 32 ans : érythème et desquamation à type d’ichtyose linéaire circonflexe.
Figure 2. À l’âge de 32 ans : intertrigos sous-mammaires érythémateux et érosifs couverts d’un enduit blanchâtre.
une fois par jour sur le corps entier un émollient contenant un mélange de glycérol, de vaseline et de paraffine liquide ® (Dexeryl ). En raison du prurit, elle appliquait également une fois par jour une préparation magistrale contenant de la bêtaméthasone et de la vaseline. La consommation en bétaméthasone était estimée à 20 tubes par mois (soit 600 g par mois ou 7,2 kg par an), et ce depuis plus de 10 ans. L’examen montrait une atrophie cutanée majeure, des télangiectasies diffuses, une obésité faciotronculaire, des vergetures pourpres et larges de l’abdomen, une amyotrophie des
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Figure 3. À l’âge de 32 ans : atrophie cutanée majeure, télangiectasies diffuses, obésité faciotronculaire, vergetures pourpres larges de l’abdomen et amyotrophie des membres.
membres et un « buffalo neck » (Fig. 3). Le tableau clinique, associé à la consommation excessive de bêtaméthasone, évoquait un syndrome de Cushing iatrogène. Le traitement des intertrigos consistait en un séchage soigneux des plis, une antibiothérapie locale (gentamicine) et ® un traitement systémique par fluconazole (Triflucan ). Un entretien psychologique et des séances d’éducation thérapeutique étaient réalisés lors de son hospitalisation, avec la patiente et sa personne de confiance. Après un diagnostic éducatif, le soignant et la patiente décidaient de réaliser un remplacement progressif des dermocorticoïdes par du tacro® limus pommade (Protopic ). La patiente avait peur d’une poussée de sa maladie à l’arrêt des dermocorticoïdes en raison d’essais infructueux dans le passé. Le médecin traitant était informé de la situation médicale par le biais du courrier d’hospitalisation. Une consultation de suivi était programmée mais la patiente ne s’y rendait pas et, malgré plusieurs convocations, courriers et coups de téléphone, elle était de nouveau perdue de vue. À l’âge de 38 ans, la patiente nous était adressée par des chirurgiens dans les suites d’un parage de plaies chroniques nécrotiques post-traumatiques des membres inférieurs (Fig. 4). À l’examen clinique, on retrouvait les signes du SN ainsi que ceux du syndrome de Cushing, qui étaient encore plus marqués. Elle présentait également de larges plaies nécrotiques et profondes des faces externes des jambes, avec une atrophie cutanée de la peau environnante, évoquant une atrophie cortisonique sévère (Fig. 4). À
Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
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C. Valette et al. malgré une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse (méropenem, vancomycine et gentamicine), associée à une supplémentation par hydrocortisone et fludrocortisone, l’évolution était rapidement fatale.
Discussion
Figure 4. À l’âge de 38 ans : larges plaies nécrotiques et profondes sur les faces externes des jambes, avec une atrophie cutanée de la peau environnante.
l’interrogatoire, la consommation quotidienne en dermocorticoïdes était restée identique ; la patiente rapportait une mauvaise tolérance du tacrolimus (brûlures). L’exploration paraclinique du syndrome de Cushing montrait une insuffisance surrénale (IS) corticotrope, avec une cortisolémie de base à 0,02 g/mL à 8 h (normale > 0,05 g/mL) et à 0,21 g/mL une heure après l’injection d’une ampoule de ® Synacthène (normale > 0,21 g/mL). Une supplémentation par 20 mg d’hydrocortisone était débutée. Il existait également une carence en vitamine D, avec un taux de 5 ng/mL (normale > 30 ng/mL). L’ostéodensitométrie montrait une ostéoporose diffuse avec un T score à −2,8 (normale > −2,5). Lors de cette hospitalisation survenait une fracture ouverte du tiers distal de la fibula droite (Fig. 5) à la suite d’une chute de sa hauteur dans la douche. Cette fracture se compliquait d’un choc probablement septique avec des hémocultures négatives mais des portes d’entrée cutanées. Les prélèvements des lésions cutanées montraient la présence de Pseudomonas aeruginosa au niveau des intertrigos, et de Serratia marcescens. Dans ce contexte septique, l’IS chronique se décompensait en IS aiguë et,
Figure 5.
Les effets indésirables des dermocorticoïdes sont bien connus, notamment en cas d’utilisation inappropriée [3]. Ils sont tout d’abord locaux, comprenant fragilité cutanée, retard de cicatrisation, vergetures, hypertrichose, purpura, télangiectasies et infections cutanées. Il peut également s’agir d’effets indésirables systémiques : syndrome de Cushing, insuffisance surrénale corticotrope, retard de croissance chez l’enfant, ostéoporose, hypertension artérielle et intolérance au glucose. Dans le cas de notre patiente, le décès était directement lié aux effets systémiques de la corticothérapie locale : le passage systémique du corticoïde, favorisé par l’altération constitutionnelle de la barrière cutanée et l’amincissement cutané cortico-induit, a entraîné une ostéoporose responsable d’une fracture à faible cinétique qui s’est compliquée d’un choc septique favorisé par l’immunodépression due aux dermocorticoïdes et au méthotrexate. Ces effets secondaires systémiques de la corticothérapie locale sont exceptionnels en pratique courante. Les facteurs de risque comprennent l’étendue des lésions, les traitements prolongés, le niveau d’activité très fort des dermocorticoïdes, la réalisation d’une occlusion, les défauts de la barrière cutanée, l’épiderme mince (chez l’enfant [4,5] ou dans certaines localisations), l’utilisation conjointe de rétinoïdes oraux (absorption augmentée) [6] et une immunodépression associée [7]. Ainsi, chez notre patiente, on notait l’accumulation de plusieurs facteurs de risque. La morbi-mortalité due aux dermocorticoïdes est également bien connue dans d’autres affections dermatologiques
À l’âge de 38 ans : fracture du tiers distale de la fibula droite après chute de sa hauteur.
Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
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Évolution du syndrome de Netherthon due à des dermocorticoïdes chez un adulte comme la pemphigoïde bulleuse, dont le traitement repose sur l’application prolongée de dermocorticoïdes très forts ; le traitement local y reste cependant moins toxique que la corticothérapie générale [8]. Dans le cas de notre patiente, la consommation en dermocorticoïdes était particulièrement importante et prolongée (estimée à 7,2 kg par an pendant plus de 16 ans). Afin d’éviter de telles situations, l’éducation thérapeutique est essentielle pour éviter la surconsommation et les effets secondaires qui en résultent. Cela passe par une information claire et précise délivrée par le soignant à chaque consultation ainsi que par le pharmacien et par des séances d’éducation thérapeutique. Dans le cas du SN, selon notre expérience, il est particulièrement essentiel de ne pas « habituer » les patients à la corticothérapie locale qui sera ensuite impossible à stopper, en raison d’une aggravation du prurit à l’arrêt et de l’absence d’alternative thérapeutique. Ce cas clinique illustre les difficultés de la prise en charge thérapeutique du SN et la nécessité de trouver de nouveaux traitements efficaces. Selon les recommandations européennes récentes, les dermocorticoïdes peuvent être utilisés dans le SN pour traiter les poussées inflammatoires, mais uniquement sur de courtes périodes [9,10]. Les autres traitements sont les inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus et picrolimus), qui doivent également être utilisés uniquement par intermittence sur des zones restreintes en raison d’un passage systémique [11,12]. Les traitements systémiques ne sont pas recommandés. En effet, les rétinoïdes oraux sont en général mal tolérés, la photothérapie UVB [13], la ciclosporine [14] et les anti-tumour necrosis factor (anti-TNF) [15] sont à éviter. Les anti-TNF ont été associés à une augmentation du risque de cancers cutanés hors mélanome [16—19], certains cancers pouvant être très agressifs au cours du SN [20]. Les données concernant l’omalizumab [21] et les immunoglobulines [22] sont insuffisantes à ce jour.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Valette C, et al. Évolution fatale du syndrome de Netherthon due à une utilisation excessive de dermocorticoïdes chez un adulte. Ann Dermatol Venereol (2019), https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003