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EVREST, un dispositif pour suivre les évolutions du travail et de la santé
Texte des experts – surveillance e´pide´miologique et vigilance en milieu professionnel EVREST, a tool to monitor changes in work and health A. Leroyer Poˆle recherche, UDSL, de´partement universitaire de me´decine et sante´ au travail,
EVREST, un dispositif pour suivre les e´volutions du travail et de la sante´
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
L
faculte´ de me´decine, 1, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France
InVS a pre´cise´ en 2011 la notion de veille sanitaire comme e´tant l’ensemble des actions visant a` reconnaıˆtre la survenue d’un e´ve`nement inhabituel ou anormal [1]. L’organisation de la veille sanitaire en France repose, d’une part, sur la loi de sante´ publique du 9 aouˆt 2004, qui re´affirme que, entre autres, la veille sanitaire fait partie des missions de l’InVS et, d’autre part, sur la loi HPST du 21 juillet 2009, qui confie aux Agences re´gionales de sante´ le soin d’organiser la veille sanitaire en re´gion. Paralle`lement a` ces dispositions institutionnelles, des initiatives locales, re´gionales ou nationales, e´manant de divers acteurs du champ de la recherche ou de la sante´, ont pu ou peuvent contribuer a` cette veille sanitaire. C’est notamment le cas dans le champ de la sante´ au travail ou` divers re´seaux porte´s par des me´decins du travail ont vu le jour. Le dispositif EVolutions et RElations en Sante´ au Travail (EVREST) est un observatoire pluriannuel par questionnaire, construit en collaboration par des me´decins du travail et des chercheurs, pour pouvoir analyser et suivre diffe´rents aspects du travail et de la sante´ de salarie´s. Il permet de traduire, au moins partiellement et sous une forme standardise´e adapte´e a` une exploitation quantitative, des informations e´labore´es au cours des entretiens me´dicaux. Il contribue a` rendre visibles, au niveau collectif, certaines informations qui restent le plus souvent limite´es au cadre du colloque singulier entre le salarie´ et le me´decin. Ce dispositif n’a pas e´te´ e´labore´ pour la veille sanitaire telle que de´finie pre´ce´demment, mais il peut y participer, a` condition de bien cerner les limites de son usage dans cette perspective. Apre`s un expose´ bref des fondements et principes du dispositif EVREST, nous exposerons les inte´reˆts et limites d’EVREST en tant que contributeur a` la veille sanitaire,
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d’une part au niveau national, d’autre part au niveau des entreprises ou des secteurs d’activite´s.
Le dispositif EVolutions et RElations en Sante´ au Travail (EVREST), fondements et principes Issu d’un premier recueil d’indicateurs sur le travail et la sante´ baptise´ EVREST et e´labore´ dans une grande entreprise ae´ronautique [2], le dispositif a e´te´ adapte´ afin de pouvoir eˆtre utilise´ par les me´decins du travail de services interentreprises et d’autres services autonomes [3]. Il s’agit d’un dispositif visant a` produire des « indicateurs » a` la fois sur le travail, sur la sante´, et sur leurs e´volutions. Conc¸u pour durer, ce dispositif est donc force´ment plus le´ger et « ge´ne´raliste » qu’une enqueˆte ponctuelle sur un proble`me particulier. Le recueil des donne´es s’appuie sur un questionnaire tre`s court, qui tient sur un recto-verso, rempli lors des consultations (voir questionnaire sur le site http://evrest.istnf.fr/). Ce questionnaire a e´te´ pense´ pour eˆtre proche de la conduite habituelle de l’entretien de sante´ au travail, afin de s’inte´grer au mieux dans la consultation du me´decin du travail. Les questions portent sur les conditions de travail, la formation, le mode de vie et l’e´tat de sante´ lors de l’entretien. La fac¸on d’aborder le travail est a` la fois large par la diversite´ des domaines e´voque´s (changement de travail en lien e´ventuel avec la sante´, horaires de travail et leur re´gularite´, contraintes de temps et pression temporelle, sens et ve´cu du travail, charge physique, exposition a` certains risques, formation rec¸ue ou dispense´e), et tre`s succincte compte-tenu du faible nombre de questions dans chacun de ces champs. Le libelle´ des questions sur le travail reprend souvent celui utilise´ dans des enqueˆtes nationales faisant re´fe´rence. Les indicateurs retenus dans le domaine de la sante´ portent sur l’e´tat de
1775-8785X/$ - see front matter ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.admp.2012.02.021 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2012;73:409-412
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sante´ au moment de la visite et sont principalement fonde´s sur l’existence de signes et symptoˆmes de´crits par le salarie´. Ils ont e´te´ choisis soit du fait de leur pre´cocite´ d’apparition par rapport a` une e´ventuelle future pathologie, soit du fait de la geˆne qu’ils peuvent occasionner dans le travail. Ce dispositif vise, d’une part, a` constituer une base nationale en vue de travaux scientifiques, a` partir d’un e´chantillon de salarie´s (ne´s en octobre des anne´es paires) vus par les me´decins du travail volontaires pour participer a` EVREST et, d’autre part, a` permettre a` chaque me´decin participant (ou a` un groupe de me´decins qui de´cideraient de se coordonner) de produire et d’exploiter ses propres donne´es pour nourrir les re´flexions sur le travail et la sante´ au niveau d’une collectivite´ de travail. L’organisation nationale et les choix me´thodologiques du dispositif national sont de´taille´s par ailleurs [4]. De fac¸on synthe´tique, le dispositif se caracte´rise par trois grands niveaux de fonctionnement : le niveau national, ge´re´ par une e´quipe projet nationale et constitue´ en Groupement d’inte´reˆt scientifique depuis le 1er janvier 2009 ; le niveau re´gional, reposant sur des me´decins re´fe´rents re´gionaux volontaires, permettant le fonctionnement d’une re´gion ; et les me´decins participants. Fin de´cembre 2011, 17 re´gions me´tropolitaines franc¸aises, les de´partements franc¸ais d’Ame´rique et La Re´union participaient a` ce dispositif. Les me´decins volontaires pour participer au dispositif, apre`s inscription aupre`s du me´decin re´fe´rent de leur re´gion, s’engagent a` contribuer a` la constitution de la base nationale, en interrogeant tous les salarie´s ne´s en octobre des anne´es paires et vus dans le cadre d’une visite pe´riodique de sante´ au travail (ou assimile´e), puis saisissant ces donne´es sur un site Internet se´curise´, de´die´ au projet. Ces me´decins peuvent, en outre, dans le cadre d’un projet de mise en place d’indicateurs de sante´ au travail qui leur est propre (au niveau d’une entreprise, d’un secteur d’activite´, d’une cate´gorie de population. . .), utiliser ce meˆme dispositif pour une population plus large. Enfin, le suivi des salarie´s est rendu possible (techniquement) dans le respect de l’anonymat, graˆce a` l’utilisation d’un algorithme de hachage qui cre´e un identifiant unique par salarie´ a` partir d’informations d’identification stables dans le temps. Cette proce´dure permet de relier les fiches d’un meˆme salarie´ entre elles, lors des interrogations successives, inde´pendamment du lieu de travail (entreprise, re´gion. . .).
Au 31 de´cembre 2011, l’e´chantillon national comportait 10 805 fiches en 2008 (une fiche correspond a` un questionnaire pour un salarie´ lors d’une visite ayant donne´ lieu a` EVREST), 13 928 en 2009, 12 322 en 2010 et 11 581 en 2011 (tableau I), du fait de la participation de 541, 639, 625 et 660 me´decins pour ces meˆmes anne´es (les chiffres 2011 e´tant provisoires, la saisie des donne´es 2011 se terminant fin fe´vrier 2012). Les fiches hors e´chantillon national repre´sentaient 70 % des fiches saisies en 2011, taux ayant tendance a` augmenter chaque anne´e, te´moin d’une utilisation croissante du dispositif dans le cadre de la mise en place d’indicateurs au niveau d’entreprises notamment. L’inte´reˆt du dispositif EVREST, son apport aux connaissances et aux de´bats sur les e´volutions du travail et de la sante´ des salarie´s, mais aussi les difficulte´s auxquelles il est confronte´, doivent eˆtre analyse´s en fonction des enjeux lie´s a` sa spe´cificite´ : un dispositif articulant la production de donne´es nationales et un usage « de terrain » par des me´decins du travail.
Les donne´es de l’e´chantillon national S’agissant de la production de donne´es nationales, la me´thodologie de production de donne´es nationales est moins contraignante que celle des enqueˆtes nationales, ce qui implique certaines limites dans la repre´sentativite´ de l’e´chantillon et dans les possibilite´s de suivi longitudinal. La premie`re interrogation concerne donc la qualite´ de l’e´chantillon national, constitue´ sur la base des interrogations des seuls salarie´s ne´s en octobre des anne´es paires. La de´marche de de´veloppement du dispositif, dans la mesure ou` elle vise une participation active des me´decins, a e´te´ de construire peu a` peu des re´seaux avec ceux qui le souhaitent. Ce choix engendre cependant des difficulte´s, notamment pour assurer la repre´sentativite´ de l’e´chantillon : pour s’inscrire dans une re´gion, il faut pre´alablement une amorce de re´seau et un me´decin volontaire pour devenir re´fe´rent ; la participation des me´decins au sein d’une re´gion peut varier selon les services et la plus ou moins grande proximite´, intellectuelle ou ge´ographique, avec le me´decin re´fe´rent ; la participation des me´decins des services autonomes ou des fonctions publiques est moins importante que celle des me´decins des services interentreprises de sante´ au travail, etc.
Tableau I Nombre de questionnaires EVolutions et RElations en Sante´ au Travail (EVREST) saisis dans la base de donne´es depuis 2008. Nombre de fichesa saisies
2008
2009
Fiches e´chantillon national (octobre anne´es paires)
10 805
13 928
12 322
11 581
48 636
15 172
18 161
22 738
26 890
82 961
25 977
32 089
35 060
38 471
131 597
Fiches hors e´chantillon national (lie´es a` des usages spe´cifiques) Ensemble des fiches saisies a
Une fiche correspond a` un questionnaire pour un salarie´ lors d’une visite ayant donne´ lieu a` EVREST. b Chiffres provisoires (la saisie des donne´es 2011 se terminant fin fe´vrier 2012).
410
2010
2011 b
Total
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D’un autre coˆte´, un des atouts de ce dispositif est la grande taille des e´chantillons nationaux : sur les anne´es 2009–2010, l’exploitation a porte´ sur 23 870 salarie´s. Les caracte´ristiques de cet e´chantillon ont e´te´ compare´es, sur quelques variables socioprofessionnelles, a` d’autres e´chantillons nationaux ; globalement, l’e´chantillon EVREST apparaıˆt assez cohe´rent avec ces sources. Il faut cependant rester prudent dans la lecture des re´sultats descriptifs, notamment s’il s’agit d’appre´cier des niveaux (de telle ou telle caracte´ristique professionnelle ou de sante´). En revanche, l’utilisation d’EVREST pour comparer des groupes professionnels (cate´gories socioprofessionnelles, secteurs d’activite´, etc.) semble un peu moins sensible aux proble`mes de repre´sentativite´ et la taille potentiellement importante de la base EVREST en fait une des rares sources permettant des investigations sur les relations entre le travail et la sante´ dans un grand nombre de sous-populations cible´es, comme cela est re´alise´ dans des publications issues des donne´es d’EVREST [5]. La non-repre´sentativite´ de l’e´chantillon peut cependant eˆtre accentue´e au niveau re´gional et la comparaison de re´sultats re´gionaux entre eux est difficilement envisageable du fait des diffe´rences de structure des populations de salarie´s enqueˆte´s, re´sultant a` la fois de la diversite´ des structures socioe´conomiques re´gionales et des participations ine´gales des services a` l’inte´rieur de chaque re´gion. Deuxie`me obstacle, celui d’avoir un e´chantillonnage qui ne sur- ou sous- repre´sente pas les proble`mes de sante´. Cette question est tre`s lie´e au mode d’organisation des visites et aux occasions que les salarie´s vont avoir de rencontrer le me´decin du travail. A priori, tous les salarie´s suivis par la me´decine du travail sont susceptibles d’entrer dans EVREST, s’ils ont un emploi d’une dure´e d’au moins deux mois (y compris les inte´rimaires). Cependant, interroger les salarie´s lors de la visite syste´matique peut eˆtre source de biais dans plusieurs sens : celui de surrepre´senter les salarie´s en bonne sante´, car seuls ceux qui ne sont pas en arreˆt de travail long peuvent participer ; mais aussi, celui de surrepre´senter les salarie´s ayant des conditions de travail difficiles s’ils be´ne´ficient de ce fait d’une « surveillance me´dicale renforce´e ». Pour reme´dier en partie a` ces difficulte´s, les exploitations nationales d’EVREST portent sur les fiches de deux anne´es conse´cutives (seule la visite la plus re´cente e´tant exploite´e pour les salarie´s vus deux fois sur la pe´riode). La re´forme de l’organisation de la me´decine du travail, en officialisant le roˆle des personnels infirmiers dans le suivi des salarie´s, pourrait peuteˆtre ouvrir d’autres possibilite´s pour ame´liorer la qualite´ de l’e´chantillonnage des salarie´s de la base nationale. Le dispositif EVREST a e´te´ construit comme un « observatoire », c’est-a`-dire pour permettre d’assurer a` la fois des « photographies » re´pe´te´es dans le temps du travail et de la sante´, mais aussi un suivi du travail et de la sante´ des salarie´s. Ne pourront cependant eˆtre suivis que les salarie´s qui seront en emploi, dont le me´decin du travail participe a` EVREST, qui seront vus lors d’une visite pe´riodique (ou
assimile´e) et qui y viendront. Or, l’instabilite´ de l’emploi, l’augmentation de la pre´carite´ et le turn-over accru diminuent la probabilite´ qu’un salarie´ soit vu de fac¸on re´gulie`re dans le cadre d’une visite syste´matique. Par construction, l’e´chantillon et son suivi longitudinal sont ainsi techniquement proble´matiques, puisqu’ils de´pendent e´troitement du taux de couverture du dispositif, de l’implication durable des me´decins participant, et de la possibilite´, dans le cadre de l’organisation de la me´decine du travail, d’assurer un suivi re´gulier des salarie´s le plus inde´pendant possible de leurs « expositions » ou de leur e´tat de sante´. Les premiers e´le´ments dont on dispose (le recul est a` ce jour encore faible), ont re´ve´le´ que 28 % des 11 767 salarie´s vus en 2007 (anne´e expe´rimentale) ou en 2008, ont e´te´ revus en 2009 ou 2010 (soit 3298 d’entre eux). Ces salarie´s revus sont pre´fe´rentiellement des hommes, des ouvriers, se´lectionne´s de par des expositions physiques plus importantes (correspondant a` une population de salarie´s en « surveillance me´dicale renforce´e ») ; en revanche, ils ne diffe`rent pas des salarie´s non revus concernant les aspects de la sante´ pris en compte. Ces phe´nome`nes de se´lection pourraient eˆtre mieux controˆle´s en travaillant sur des populations plus homoge`nes sur le plan du suivi en sante´ au travail (par exemple, en travaillant chez les salarie´s expose´s au travail de nuit). Enfin, il est possible est de suivre les donne´es du dispositif en tant qu’enqueˆtes transversales re´pe´te´es. Il s’agit en effet d’un des rares dispositifs a` pouvoir fournir des donne´es de fac¸on tre`s rapproche´e dans le temps — a` condition ne´anmoins que les grandes caracte´ristiques de l’e´chantillon restent globalement stables dans le temps, notamment en termes de distribution par aˆge, sexe et cate´gorie sociale ; ou d’utiliser des me´thodes de standardisation.
L’usage « de terrain » On peut estimer qu’entre 300 et 500 entreprises sont a` ce jour concerne´es par la mise en place d’indicateurs de sante´ et de travail porte´s par des me´decins du travail a` l’aide d’EVREST. Ce dispositif est utilise´ a` ce niveau comme outil de pre´diagnostic. EVREST s’ave`re eˆtre un des rares dispositifs a` permettre un recueil suivi d’informations quantitatives, et le fait qu’il soit porte´ par des me´decins et inscrit dans leur pratique permet que leur connaissance de l’entreprise et leur expe´rience clinique contribuent a` « donner un sens aux donne´es ». Les observations re´alise´es a` un niveau local peuvent aussi utiliser les re´sultats de l’e´chantillon national pour se situer dans le paysage des contraintes professionnelles et de la sante´ perc¸ue, en se re´fe´rant a` divers groupes de salarie´s proches de l’entreprise e´tudie´e (du meˆme secteur d’activite´ par exemple) [6]. Un atout d’EVREST est de ne pas analyser la sante´ en termes de pathologies, mais d’infrapathologie, permettant, d’une part, d’observer des phe´nome`nes de sante´ a` une phase pre´coce et, d’autre part, de mettre en œuvre des actions de
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pre´vention, au niveau de l’entreprise, en amont de proble`mes de sante´ de´ja` constitue´s. Depuis quelques mois, les expe´riences de suivi sante´-travail dans une meˆme entreprise se multiplient, permettant des observations dans des situations quasi expe´rimentales (suite par exemple a` des modifications d’organisation du travail, des scissions ou des fusions d’entreprise. . .). La comparaison des donne´es dans le temps, que ce soit sur un groupe de salarie´s partiellement renouvele´ (analyse d’e´chantillons transversaux re´pe´te´s) et/ou sur les salarie´s vus aux deux pe´riodes e´tudie´es (analyse d’une cohorte de salarie´s), contribue a` une surveillance e´pide´miologique en entreprise [7]. Ces comparaisons, pour eˆtre correctement interpre´te´es, doivent inte´grer l’ensemble des informations qualitatives (issues des entretiens sante´-travail, des visites de poste. . .) ou quantitatives (donne´es d’absente´isme, turn-over. . .) recueillies par ailleurs.
Conclusion EVREST n’est pas un dispositif conc¸u pour faire de la surveillance e´pide´miologique au niveau national ou re´gional. Il semble ne´anmoins possible, au vu de la taille de l’e´chantillon national, que l’on puisse attirer l’attention sur certaines e´volutions du travail ou de la sante´, notamment concernant certaines populations se´lectionne´es (par exemple, par secteur d’activite´ ou par me´tier). En revanche, son utilisation au niveau d’une entreprise, pour le suivi des salarie´s, apporte des informations sur la sante´ et le travail, qui, associe´es a` d’autres sources de donne´es accessibles a` l’e´quipe de sante´ au travail, comple`tent utilement les indicateurs classiquement utilise´s (tels que l’absente´isme ou les donne´es sur les accidents du travail et les maladies pro-
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fessionnelles) et permettent de de´battre de la sante´ au travail dans l’entreprise, dans l’objectif d’ame´liorer la pre´vention.
De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
La veille et l’alerte sanitaires en France. Saint-Maurice: institut de veille sanitaire;2011. 60 p. Disponible a` partir de l’URL : http:// www.invs.sante.fr [http://www.invs.sante.fr/publications/ 2011/veille_alerte_sanitaire_france/rapport_veille_alerte_ sanitaire.pdf]. Archambault C, Doppler F, Tessoulin C, et al. Observatoire EVREST, outil de veille et de suivi de la sante´ des salarie´s au travail dans le secteur ae´ronautique. Arch Mal Prof 2006; 67(2):333. Molinie´ A-F, Leroyer A. Suivre les e´volutions du travail et de la sante´ : EVREST, un dispositif commun pour des usages diversifie´s. PISTES 2011;13(2):1–25. Bardouillet M-C, Buisset C, Bardot F, et al. L’observatoire EVREST, une de´marche de mise en place d’indicateurs collectifs en sante´ au travail. Doc Med Travail 2011;126(TM18):213–23. EVREST Re´sultats. No 1 : travail et sante´ des salarie´s de la grande distribution. No 2 : travail et sante´ des ouvriers de la construction. No 3 : les conducteurs routiers, un me´tier aux facettes multiples. http://evrest.istnf.fr/_front/Pages/page. php?page=42. Jabot F, Adam AM, Leroyer A. Mise en de´bat des liens entre les conditions de travail et la sante´ des personnels dans un centre hospitalier lorrain, dans le cadre de la participation au re´seau EVREST. Arch Mal Prof 2010;71(3):495. Baboix A. Suivre et donner du sens aux e´volutions en entreprise. Lettre EVREST No 2. http://evrest.istnf.fr/_front/Pages/ page.php?page=41.
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InVS a pre´cise´ en 2011 la notion de veille sanitaire comme e´tant l’ensemble des actions visant a` reconnaıˆtre la survenue d’un e´ve`nement inhabituel ou anormal [1]. L’organisation de la veille sanitaire en France repose, d’une part, sur la loi de sante´ publique du 9 aouˆt 2004, qui re´affirme que, entre autres, la veille sanitaire fait partie des missions de l’InVS et, d’autre part, sur la loi HPST du 21 juillet 2009, qui confie aux Agences re´gionales de sante´ le soin d’organiser la veille sanitaire en re´gion. Paralle`lement a` ces dispositions institutionnelles, des initiatives locales, re´gionales ou nationales, e´manant de divers acteurs du champ de la recherche ou de la sante´, ont pu ou peuvent contribuer a` cette veille sanitaire. C’est notamment le cas dans le champ de la sante´ au travail ou` divers re´seaux porte´s par des me´decins du travail ont vu le jour. Le dispositif EVolutions et RElations en Sante´ au Travail (EVREST) est un observatoire pluriannuel par questionnaire, construit en collaboration par des me´decins du travail et des chercheurs, pour pouvoir analyser et suivre diffe´rents aspects du travail et de la sante´ de salarie´s. Il permet de traduire, au moins partiellement et sous une forme standardise´e adapte´e a` une exploitation quantitative, des informations e´labore´es au cours des entretiens me´dicaux. Il contribue a` rendre visibles, au niveau collectif, certaines informations qui restent le plus souvent limite´es au cadre du colloque singulier entre le salarie´ et le me´decin. Ce dispositif n’a pas e´te´ e´labore´ pour la veille sanitaire telle que de´finie pre´ce´demment, mais il peut y participer, a` condition de bien cerner les limites de son usage dans cette perspective. Apre`s un expose´ bref des fondements et principes du dispositif EVREST, nous exposerons les inte´reˆts et limites d’EVREST en tant que contributeur a` la veille sanitaire,
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d’une part au niveau national, d’autre part au niveau des entreprises ou des secteurs d’activite´s.
Le dispositif EVolutions et RElations en Sante´ au Travail (EVREST), fondements et principes Issu d’un premier recueil d’indicateurs sur le travail et la sante´ baptise´ EVREST et e´labore´ dans une grande entreprise ae´ronautique [2], le dispositif a e´te´ adapte´ afin de pouvoir eˆtre utilise´ par les me´decins du travail de services interentreprises et d’autres services autonomes [3]. Il s’agit d’un dispositif visant a` produire des « indicateurs » a` la fois sur le travail, sur la sante´, et sur leurs e´volutions. Conc¸u pour durer, ce dispositif est donc force´ment plus le´ger et « ge´ne´raliste » qu’une enqueˆte ponctuelle sur un proble`me particulier. Le recueil des donne´es s’appuie sur un questionnaire tre`s court, qui tient sur un recto-verso, rempli lors des consultations (voir questionnaire sur le site http://evrest.istnf.fr/). Ce questionnaire a e´te´ pense´ pour eˆtre proche de la conduite habituelle de l’entretien de sante´ au travail, afin de s’inte´grer au mieux dans la consultation du me´decin du travail. Les questions portent sur les conditions de travail, la formation, le mode de vie et l’e´tat de sante´ lors de l’entretien. La fac¸on d’aborder le travail est a` la fois large par la diversite´ des domaines e´voque´s (changement de travail en lien e´ventuel avec la sante´, horaires de travail et leur re´gularite´, contraintes de temps et pression temporelle, sens et ve´cu du travail, charge physique, exposition a` certains risques, formation rec¸ue ou dispense´e), et tre`s succincte compte-tenu du faible nombre de questions dans chacun de ces champs. Le libelle´ des questions sur le travail reprend souvent celui utilise´ dans des enqueˆtes nationales faisant re´fe´rence. Les indicateurs retenus dans le domaine de la sante´ portent sur l’e´tat de
1775-8785X/$ - see front matter ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.admp.2012.02.021 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2012;73:409-412
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sante´ au moment de la visite et sont principalement fonde´s sur l’existence de signes et symptoˆmes de´crits par le salarie´. Ils ont e´te´ choisis soit du fait de leur pre´cocite´ d’apparition par rapport a` une e´ventuelle future pathologie, soit du fait de la geˆne qu’ils peuvent occasionner dans le travail. Ce dispositif vise, d’une part, a` constituer une base nationale en vue de travaux scientifiques, a` partir d’un e´chantillon de salarie´s (ne´s en octobre des anne´es paires) vus par les me´decins du travail volontaires pour participer a` EVREST et, d’autre part, a` permettre a` chaque me´decin participant (ou a` un groupe de me´decins qui de´cideraient de se coordonner) de produire et d’exploiter ses propres donne´es pour nourrir les re´flexions sur le travail et la sante´ au niveau d’une collectivite´ de travail. L’organisation nationale et les choix me´thodologiques du dispositif national sont de´taille´s par ailleurs [4]. De fac¸on synthe´tique, le dispositif se caracte´rise par trois grands niveaux de fonctionnement : le niveau national, ge´re´ par une e´quipe projet nationale et constitue´ en Groupement d’inte´reˆt scientifique depuis le 1er janvier 2009 ; le niveau re´gional, reposant sur des me´decins re´fe´rents re´gionaux volontaires, permettant le fonctionnement d’une re´gion ; et les me´decins participants. Fin de´cembre 2011, 17 re´gions me´tropolitaines franc¸aises, les de´partements franc¸ais d’Ame´rique et La Re´union participaient a` ce dispositif. Les me´decins volontaires pour participer au dispositif, apre`s inscription aupre`s du me´decin re´fe´rent de leur re´gion, s’engagent a` contribuer a` la constitution de la base nationale, en interrogeant tous les salarie´s ne´s en octobre des anne´es paires et vus dans le cadre d’une visite pe´riodique de sante´ au travail (ou assimile´e), puis saisissant ces donne´es sur un site Internet se´curise´, de´die´ au projet. Ces me´decins peuvent, en outre, dans le cadre d’un projet de mise en place d’indicateurs de sante´ au travail qui leur est propre (au niveau d’une entreprise, d’un secteur d’activite´, d’une cate´gorie de population. . .), utiliser ce meˆme dispositif pour une population plus large. Enfin, le suivi des salarie´s est rendu possible (techniquement) dans le respect de l’anonymat, graˆce a` l’utilisation d’un algorithme de hachage qui cre´e un identifiant unique par salarie´ a` partir d’informations d’identification stables dans le temps. Cette proce´dure permet de relier les fiches d’un meˆme salarie´ entre elles, lors des interrogations successives, inde´pendamment du lieu de travail (entreprise, re´gion. . .).
Au 31 de´cembre 2011, l’e´chantillon national comportait 10 805 fiches en 2008 (une fiche correspond a` un questionnaire pour un salarie´ lors d’une visite ayant donne´ lieu a` EVREST), 13 928 en 2009, 12 322 en 2010 et 11 581 en 2011 (tableau I), du fait de la participation de 541, 639, 625 et 660 me´decins pour ces meˆmes anne´es (les chiffres 2011 e´tant provisoires, la saisie des donne´es 2011 se terminant fin fe´vrier 2012). Les fiches hors e´chantillon national repre´sentaient 70 % des fiches saisies en 2011, taux ayant tendance a` augmenter chaque anne´e, te´moin d’une utilisation croissante du dispositif dans le cadre de la mise en place d’indicateurs au niveau d’entreprises notamment. L’inte´reˆt du dispositif EVREST, son apport aux connaissances et aux de´bats sur les e´volutions du travail et de la sante´ des salarie´s, mais aussi les difficulte´s auxquelles il est confronte´, doivent eˆtre analyse´s en fonction des enjeux lie´s a` sa spe´cificite´ : un dispositif articulant la production de donne´es nationales et un usage « de terrain » par des me´decins du travail.
Les donne´es de l’e´chantillon national S’agissant de la production de donne´es nationales, la me´thodologie de production de donne´es nationales est moins contraignante que celle des enqueˆtes nationales, ce qui implique certaines limites dans la repre´sentativite´ de l’e´chantillon et dans les possibilite´s de suivi longitudinal. La premie`re interrogation concerne donc la qualite´ de l’e´chantillon national, constitue´ sur la base des interrogations des seuls salarie´s ne´s en octobre des anne´es paires. La de´marche de de´veloppement du dispositif, dans la mesure ou` elle vise une participation active des me´decins, a e´te´ de construire peu a` peu des re´seaux avec ceux qui le souhaitent. Ce choix engendre cependant des difficulte´s, notamment pour assurer la repre´sentativite´ de l’e´chantillon : pour s’inscrire dans une re´gion, il faut pre´alablement une amorce de re´seau et un me´decin volontaire pour devenir re´fe´rent ; la participation des me´decins au sein d’une re´gion peut varier selon les services et la plus ou moins grande proximite´, intellectuelle ou ge´ographique, avec le me´decin re´fe´rent ; la participation des me´decins des services autonomes ou des fonctions publiques est moins importante que celle des me´decins des services interentreprises de sante´ au travail, etc.
Tableau I Nombre de questionnaires EVolutions et RElations en Sante´ au Travail (EVREST) saisis dans la base de donne´es depuis 2008. Nombre de fichesa saisies
2008
2009
Fiches e´chantillon national (octobre anne´es paires)
10 805
13 928
12 322
11 581
48 636
15 172
18 161
22 738
26 890
82 961
25 977
32 089
35 060
38 471
131 597
Fiches hors e´chantillon national (lie´es a` des usages spe´cifiques) Ensemble des fiches saisies a
Une fiche correspond a` un questionnaire pour un salarie´ lors d’une visite ayant donne´ lieu a` EVREST. b Chiffres provisoires (la saisie des donne´es 2011 se terminant fin fe´vrier 2012).
410
2010
2011 b
Total
EVREST, un dispositif pour suivre les e´volutions du travail et de la sante´
D’un autre coˆte´, un des atouts de ce dispositif est la grande taille des e´chantillons nationaux : sur les anne´es 2009–2010, l’exploitation a porte´ sur 23 870 salarie´s. Les caracte´ristiques de cet e´chantillon ont e´te´ compare´es, sur quelques variables socioprofessionnelles, a` d’autres e´chantillons nationaux ; globalement, l’e´chantillon EVREST apparaıˆt assez cohe´rent avec ces sources. Il faut cependant rester prudent dans la lecture des re´sultats descriptifs, notamment s’il s’agit d’appre´cier des niveaux (de telle ou telle caracte´ristique professionnelle ou de sante´). En revanche, l’utilisation d’EVREST pour comparer des groupes professionnels (cate´gories socioprofessionnelles, secteurs d’activite´, etc.) semble un peu moins sensible aux proble`mes de repre´sentativite´ et la taille potentiellement importante de la base EVREST en fait une des rares sources permettant des investigations sur les relations entre le travail et la sante´ dans un grand nombre de sous-populations cible´es, comme cela est re´alise´ dans des publications issues des donne´es d’EVREST [5]. La non-repre´sentativite´ de l’e´chantillon peut cependant eˆtre accentue´e au niveau re´gional et la comparaison de re´sultats re´gionaux entre eux est difficilement envisageable du fait des diffe´rences de structure des populations de salarie´s enqueˆte´s, re´sultant a` la fois de la diversite´ des structures socioe´conomiques re´gionales et des participations ine´gales des services a` l’inte´rieur de chaque re´gion. Deuxie`me obstacle, celui d’avoir un e´chantillonnage qui ne sur- ou sous- repre´sente pas les proble`mes de sante´. Cette question est tre`s lie´e au mode d’organisation des visites et aux occasions que les salarie´s vont avoir de rencontrer le me´decin du travail. A priori, tous les salarie´s suivis par la me´decine du travail sont susceptibles d’entrer dans EVREST, s’ils ont un emploi d’une dure´e d’au moins deux mois (y compris les inte´rimaires). Cependant, interroger les salarie´s lors de la visite syste´matique peut eˆtre source de biais dans plusieurs sens : celui de surrepre´senter les salarie´s en bonne sante´, car seuls ceux qui ne sont pas en arreˆt de travail long peuvent participer ; mais aussi, celui de surrepre´senter les salarie´s ayant des conditions de travail difficiles s’ils be´ne´ficient de ce fait d’une « surveillance me´dicale renforce´e ». Pour reme´dier en partie a` ces difficulte´s, les exploitations nationales d’EVREST portent sur les fiches de deux anne´es conse´cutives (seule la visite la plus re´cente e´tant exploite´e pour les salarie´s vus deux fois sur la pe´riode). La re´forme de l’organisation de la me´decine du travail, en officialisant le roˆle des personnels infirmiers dans le suivi des salarie´s, pourrait peuteˆtre ouvrir d’autres possibilite´s pour ame´liorer la qualite´ de l’e´chantillonnage des salarie´s de la base nationale. Le dispositif EVREST a e´te´ construit comme un « observatoire », c’est-a`-dire pour permettre d’assurer a` la fois des « photographies » re´pe´te´es dans le temps du travail et de la sante´, mais aussi un suivi du travail et de la sante´ des salarie´s. Ne pourront cependant eˆtre suivis que les salarie´s qui seront en emploi, dont le me´decin du travail participe a` EVREST, qui seront vus lors d’une visite pe´riodique (ou
assimile´e) et qui y viendront. Or, l’instabilite´ de l’emploi, l’augmentation de la pre´carite´ et le turn-over accru diminuent la probabilite´ qu’un salarie´ soit vu de fac¸on re´gulie`re dans le cadre d’une visite syste´matique. Par construction, l’e´chantillon et son suivi longitudinal sont ainsi techniquement proble´matiques, puisqu’ils de´pendent e´troitement du taux de couverture du dispositif, de l’implication durable des me´decins participant, et de la possibilite´, dans le cadre de l’organisation de la me´decine du travail, d’assurer un suivi re´gulier des salarie´s le plus inde´pendant possible de leurs « expositions » ou de leur e´tat de sante´. Les premiers e´le´ments dont on dispose (le recul est a` ce jour encore faible), ont re´ve´le´ que 28 % des 11 767 salarie´s vus en 2007 (anne´e expe´rimentale) ou en 2008, ont e´te´ revus en 2009 ou 2010 (soit 3298 d’entre eux). Ces salarie´s revus sont pre´fe´rentiellement des hommes, des ouvriers, se´lectionne´s de par des expositions physiques plus importantes (correspondant a` une population de salarie´s en « surveillance me´dicale renforce´e ») ; en revanche, ils ne diffe`rent pas des salarie´s non revus concernant les aspects de la sante´ pris en compte. Ces phe´nome`nes de se´lection pourraient eˆtre mieux controˆle´s en travaillant sur des populations plus homoge`nes sur le plan du suivi en sante´ au travail (par exemple, en travaillant chez les salarie´s expose´s au travail de nuit). Enfin, il est possible est de suivre les donne´es du dispositif en tant qu’enqueˆtes transversales re´pe´te´es. Il s’agit en effet d’un des rares dispositifs a` pouvoir fournir des donne´es de fac¸on tre`s rapproche´e dans le temps — a` condition ne´anmoins que les grandes caracte´ristiques de l’e´chantillon restent globalement stables dans le temps, notamment en termes de distribution par aˆge, sexe et cate´gorie sociale ; ou d’utiliser des me´thodes de standardisation.
L’usage « de terrain » On peut estimer qu’entre 300 et 500 entreprises sont a` ce jour concerne´es par la mise en place d’indicateurs de sante´ et de travail porte´s par des me´decins du travail a` l’aide d’EVREST. Ce dispositif est utilise´ a` ce niveau comme outil de pre´diagnostic. EVREST s’ave`re eˆtre un des rares dispositifs a` permettre un recueil suivi d’informations quantitatives, et le fait qu’il soit porte´ par des me´decins et inscrit dans leur pratique permet que leur connaissance de l’entreprise et leur expe´rience clinique contribuent a` « donner un sens aux donne´es ». Les observations re´alise´es a` un niveau local peuvent aussi utiliser les re´sultats de l’e´chantillon national pour se situer dans le paysage des contraintes professionnelles et de la sante´ perc¸ue, en se re´fe´rant a` divers groupes de salarie´s proches de l’entreprise e´tudie´e (du meˆme secteur d’activite´ par exemple) [6]. Un atout d’EVREST est de ne pas analyser la sante´ en termes de pathologies, mais d’infrapathologie, permettant, d’une part, d’observer des phe´nome`nes de sante´ a` une phase pre´coce et, d’autre part, de mettre en œuvre des actions de
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A. Leroyer
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pre´vention, au niveau de l’entreprise, en amont de proble`mes de sante´ de´ja` constitue´s. Depuis quelques mois, les expe´riences de suivi sante´-travail dans une meˆme entreprise se multiplient, permettant des observations dans des situations quasi expe´rimentales (suite par exemple a` des modifications d’organisation du travail, des scissions ou des fusions d’entreprise. . .). La comparaison des donne´es dans le temps, que ce soit sur un groupe de salarie´s partiellement renouvele´ (analyse d’e´chantillons transversaux re´pe´te´s) et/ou sur les salarie´s vus aux deux pe´riodes e´tudie´es (analyse d’une cohorte de salarie´s), contribue a` une surveillance e´pide´miologique en entreprise [7]. Ces comparaisons, pour eˆtre correctement interpre´te´es, doivent inte´grer l’ensemble des informations qualitatives (issues des entretiens sante´-travail, des visites de poste. . .) ou quantitatives (donne´es d’absente´isme, turn-over. . .) recueillies par ailleurs.
Conclusion EVREST n’est pas un dispositif conc¸u pour faire de la surveillance e´pide´miologique au niveau national ou re´gional. Il semble ne´anmoins possible, au vu de la taille de l’e´chantillon national, que l’on puisse attirer l’attention sur certaines e´volutions du travail ou de la sante´, notamment concernant certaines populations se´lectionne´es (par exemple, par secteur d’activite´ ou par me´tier). En revanche, son utilisation au niveau d’une entreprise, pour le suivi des salarie´s, apporte des informations sur la sante´ et le travail, qui, associe´es a` d’autres sources de donne´es accessibles a` l’e´quipe de sante´ au travail, comple`tent utilement les indicateurs classiquement utilise´s (tels que l’absente´isme ou les donne´es sur les accidents du travail et les maladies pro-
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fessionnelles) et permettent de de´battre de la sante´ au travail dans l’entreprise, dans l’objectif d’ame´liorer la pre´vention.
De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
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