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Examen clinique par le non-spécialiste ORL des voies aériennes supérieures du SAHOS de l’adulte
Médecine du sommeil (2016) 13, 83—88
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
FICHE PRATIQUE
Examen clinique par le non-spécialiste ORL des voies aériennes supérieures du SAHOS de l’adulte Non-specialised clinical evaluation of the upper respiratory tract in the adult with OSAHS K. Guichard a, J.-A. Micoulaud Franchi a,∗,b, P. Philip a,b, P.-J. Monteyrol a a
Service d’explorations fonctionnelles du système nerveux, clinique du sommeil, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France b USR CNRS 3413 SANPSY, CHU Pellegrin, université de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France evrier 2016 ; accepté le 16 mars 2016 Rec ¸u le 9 f´ Disponible sur Internet le 26 avril 2016
MOTS CLÉS Troubles respiratoires obstructifs ; Syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil ; SAHOS ; Examen ORL ; Voies aériennes supérieures ; Obstruction nasale ; Respiration buccale ; Examen facial de face et de profil ; Hypomaxillie
∗
Résumé Les recommandations pour la prise en charge du syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAHOS) préconisent la réalisation d’un examen otorhinolaryngologique (ORL) des voies aériennes supérieures (VAS) chez tous les patients, étant donné la participation d’anomalies anatomiques et fonctionnelles des VAS dans la survenue des apnées et hypopnées. Cette fiche pratique détaille un examen clinique simple et minimal des VAS que tout médecin du sommeil non spécialiste ORL peut réaliser. La conduite de cet examen impliquera 3 étapes : l’observation de la respiration du patient, la recherche de modifications dento-squelettiques et l’examen endo-buccal. L’ensemble de cet examen permettra, par la description sémiologique précise, d’orienter au mieux le patient vers le spécialiste ORL et d’échanger avec lui sur la base d’une évaluation clinique rigoureuse de dépistage. Le spécialiste ORL pourra par la suite compléter cet examen et faire une évaluation en s’aidant d’un matériel adapté et indiquer des prises en charges spécifiques du SAHOS. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-A. Micoulaud Franchi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.03.001 1769-4493/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
84
K. Guichard et al.
KEYWORDS Sleep related breathing disorders; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; OSAHS; Otorhinolaryngology examination; Upper respiratory tract; Nasal obstruction; Mouth breathing; Facial examination of face and profile; Hypomaxillie
Summary Recommendations for the management of the obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) advocate for the realization of an upper respiratory tract examination of all patients. Indeed, anatomic and functional abnormalities of the upper respiratory tract can be involved in the occurrence of apneas and hypopneas. This article offers a simple and minimal clinical examination of upper respiratory tract that all sleep practitioners can achieve. Management of this examination shall involve 3 steps: the observation of the patient’s breath, research of dento-skeletal modifications and endobuccal examination. This overall examination helps exchange with the otorhinolaryngology specialist. This one may subsequently complete this examination and make an assessment with adapted material and indicate specific treatment of OSAHS. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’examen clinique en médecine du sommeil nécessite une attention multidimensionnelle : cardiovasculaire, métabolique, pneumologique, neurologique, psychiatrique, otorhinolaryngologique. Parmi celles-ci, les aspects ORL sont essentiels à évaluer. En effet, des anomalies anatomiques et/ou fonctionnelles des voies ariennes supérieures (VAS) (Fig. 1) participent à la physiopathologie du syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), qui après l’insomnie représente la pathologie du sommeil la plus fréquente. L’évaluation clinique permet l’exploration de l’implication des VAS dans leurs collapsus partiel ou complet à l’origine du SAHOS. Les patients atteints de SAHOS n’ont pas systématiquement consulté un médecin ORL, mais tous doivent bénéficier d’une évaluation clinique minimale des VAS [1]. L’objectif de cet article est de décrire cet examen clinique minimal. Cet examen va permettre de dépister certaines anomalies des VAS impliquées dans le SAHOS. Il permettra d’orienter plus précisément les patients vers un médecin
ORL spécialisé qui évaluera les différents degrés de l’obstruction des VAS ainsi que leurs niveaux et leurs implications dans la survenue du collapsus des VAS lors du sommeil et pourra proposer des conduites thérapeutiques à tenir [2—4]. Cet article s’axera sur l’exploration clinique des anomalies de la respiration (buccale/nasale), du contenant (aspects dento-squelettiques) et du contenu (tissus mou, examen buccal et oropharyngé). Les explorations cliniques décrites sont réalisables par tout médecin du sommeil sans nécessité de matériels spécifiques. La conduite de cette examen commencera par l’observation simple du patient (respiration et morphologie faciale) et se poursuivra par l’examen endo-buccal.
Exploration de la respiration buccale/nasale L’exploration de la respiration du patient est une étape simple mais primordiale de l’évaluation ORL des patients suspects de SAHOS. Il faut savoir identifier une respiration buccale exclusive car elle constitue un signe d’appel important vers une implication anatomique ou fonctionnelle des VAS dans le SAHOS (Tableau 1). Pendant le sommeil, la respiration naturelle devrait être quasi exclusivement nasale. De même, dans la journée, la respiration physiologique est naso-buccale à prédominance nasale. La mise en évidence lors de l’examen clinique d’une respiration buccale exclusive, est le reflet d’une obstruction nasale : Tableau 1 nasale.
Figure 1.
Rappel sur l’anatomie des voies aériennes supérieures.
Exploration de la respiration buccale/
Signes en faveur d’une respiration buccale Signes en faveur d’une obstruction nasale et les causes d’obstruction. Examen morphodynamique du nez
Examen clinique minimal des voies aériennes supérieures du SAHOS de l’adulte
Figure 2.
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Déviation de la cloison nasale.
• soit datant de l’enfance, avec une respiration buccale conditionnée pendant la croissance qui peut persister malgré la disparition de l’obstruction ; • soit actuelle. La respiration buccale exclusive et/ou l’obstruction nasale participent à l’augmentation de la collapsibilité des VAS [5,6] : • dans la respiration buccale, le débit d’air inspiratoire passe de la cavité buccale au larynx. Il y a donc une diminution brutale du calibre des VAS entraînant un flux turbulent qui augmente les résistances pharyngées ; • dans l’obstruction nasale, la diminution de débit d’air dans les fosses nasales réduit le réflexe naso-rétrobasilingual qui participe à la protection de l’espace rétro-basilingual en évitant la bascule postérieure de langue. Les signes d’une respiration buccale exclusive sont : • une inocclusion labiale au repos (lèvres non jointes, même si l’ouverture peut être très discrète), pouvant faire découvrir une langue basse ; • une inflammation gingivale (ou parodontopathie) ; • des lèvres gercées ; • une hypersialorrhée (bave la nuit). Le test de Rosenthal qui consiste à réaliser 15 cycles ventilatoires bouche fermée permet d’apporter un argument supplémentaire en faveur de ce type de respiration : le test est négatif si le patient n’ouvre pas sa bouche pour respirer et ne présente aucun signe de fatigue ou de gêne, le test est positif si le patient doit ouvrir la bouche pour respirer. Une obstruction nasale pourra être suspectée avec des questions simples : • « respirez vous bien par le nez ? » ; • « avez vous un côté qui respire mieux que l’autre ? ». Les causes d’obstruction nasale seront fonction : • des antécédents ORL (chirurgie ORL, traumatisme de la face, fractures du nez. . .) ; • des signes de rhinosinusite chronique (atopique, infectieuses. . .) : ◦ rhinorrhée, ◦ dysosmie, ◦ obstruction nasale, ◦ éternuement; • des données de l’examen morphodynamique du nez :
◦ examen morphologique : nez fin, déviation de la cloison nasale pouvant être visible s’il existe une luxation vestibulaire du septum (asymétrie des orifices narinaires) associée à une déviation rhino-septale (latéro-déviation des os propres du nez et/ou de la pointe) (Fig. 2) ; ◦ examen dynamique du nez : hypotonie des ailes narinaires avec le pinching nose : narines qui se collabent à l’inspiration forcée. Chez les patients souffrant de SAOS traité par PPC, une respiration buccale ou une obstruction nasale est un facteur de mauvaise tolérance au traitement à prendre en considération afin d’optimiser l’observance [7,8].
Exploration de l’aspect dento-squelettique L’exploration des aspects extérieurs dento-squelettiques du patient est une seconde étape de l’évaluation ORL des patients suspect de SAHOS. L’identification de certains critères anatomiques de la morphologie faciale dans le plan sagittal et transversal pourra nécessiter des explorations complémentaires spécialisées. En effet, ces critères morphologiques peuvent être considérés comme le reflet du calibre du contenant des VAS (tissu osseux) et leur repérage permet d’identifier un contenant réduit (en lien avec une diminution du rapport contenant/contenu) et donc une augmentation de résistances des VAS [9]. Le patient est examiné de face puis de profil (Tableau 2). Les anomalies constatées sont souvent les conséquences morphologiques d’une respiration buccale exclusive en place depuis l’enfance [3,10]. La respiration buccale a des conséquences sur la croissance osseuse faciale dans le plan
Tableau 2 Analyse squelettique.
de
la
morphologie
De face Une endognatie du maxillaire Un palais ogival Une face longue De profil Une ouverture de l’angle goniaque Une ouverture de l’angle cervico-mentonier Une rétrognatie mandibulaire et/ou maxillaire
dento-
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K. Guichard et al.
Figure 3. Un palais ogival. La voûte palatine est particulièrement haute et étroite.
sagittal et transversal avec un hypo-développement maxillaire et mandibulaire. Ces anomalies s’accompagnent de malocclusions dentaires. Ce dépistage précoce, chez les enfants, d’une respiration buccale exclusive et/ou d’une dysmorphose dento-squelettique, correspond à l’action dite interceptrice des orthodontistes permettant la prévention du SAHOS de l’adulte [11]. Dans l’examen de face sera recherché (Figs. 3 et 4) : • dans le plan transversal, une diminution du maxillaire, une hypomaxilie induisant une endognatie (étroitesse du maxillaire : on recherche une inversion de l’articulé dentaire, c’est-à-dire les dents de l’arcade maxillaires en dedans des dents de l’arcade mandibulaire) et un palais ogival (voir examen endo-buccal). Ces éléments sont visibles en articulé fermé au niveau dentaire ; • une face longue. Dans l’examen de profil sera recherché (plan sagittal) (Fig. 5) : • une ouverture de l’angle goniaque, angle formé par le bord postérieur de la branche montante et le bord
Figure 5. Anomalie dento-squelettique visible chez un patient de profil. A : Angle goniaque (angle formé par le bord postérieur de la branche montante et le bord inférieur du corps de la mandibule), plus ouvert chez les patients à risque. B : Angle cervicomentonnier (angle entre le menton et la fourchette strenale) plus ouvert chez les patients à risque. C : Degrés d’avancement de la mandibule, présence ici d’une micro-rétrognatie chez la patiente à risque.
inférieur du corps de la mandibule (souvent associée à une face longue) ; • la position sagittale maxilomandibulaire : un rétrognatie mandibulaire et/ou maxillaire ; • une ouverture de l’angle cervico-mentonnier : angle entre le menton et la fourchette strenale. Les causes de l’ouverture de l’angle cervicomentonnier sont : ◦ une position basse et antérieure de l’os hyoïde, ◦ une surcharge graisseuse dans le cadre de l’obésité (souvent associée alors à un tour de coup augmenté : supérieur à 45 cm chez l’homme et 41 cm chez la femme), ◦ une rétrognatie mandibulaire qui correspond à une petite mandibule reculée. Ces signes devront être confirmés par les explorations radiologiques et l’évaluation ORL spécialisée. Ils pourront conduire dans certains cas à une indication chirurgicale du SAHOS.
Exploration endo-buccale L’exploration endo-buccale (langue et oropharynx) du patient est la troisième étape de l’évaluation ORL des patients suspects de SAHOS [12] (Tableau 3).
Tableau 3
Examen endo-buccal.
Évaluation de l’encombrement pharyngé Le score de Friedman : volume amygdalien + score de Mallampati Une macroglossie Une luette longue Examen de l’état dentaire Figure 4.
Une face longue.
Examen clinique minimal des voies aériennes supérieures du SAHOS de l’adulte
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Figure 6. Évaluation de l’encombrement pharyngé. Le score de Mallampati est décrit comme suit : 1. Le palais mou, la luette, les loges et les piliers amygdaliens sont visibles. 2. Les piliers sont obscurcis, le voile du palais, la luette et les loges sont visibles. 3. Seul le palais mou et la luette sont visibles. 4. Le palais mou n’est plus visible du tout.
Le rapport contenant/contenu s’évalue par la quantification clinique de l’encombrement pharyngé. Deux systèmes de scorage sont utilisés (Fig. 6) : • le volume amygdalien qui correspond au scorage de la taille des amygdales ; • le score de Mallapati modifié (sans faire tirer la langue et sans vocalisation) correspond au degré de recouvrement du voile du palais par la base de langue. Le score de Friedman fait la synthèse des 2 scores précédents. Un score de I ou II est un élément en faveur d’une possibilité chirurgicale qui sera évaluée par le médecin ORL. (Tableau 4). L’évaluation de l’encombrement pharyngé explorera également : • une macroglossie avec un débordement du plan d’occlusion et la présence d’empruntes dentaires sur les bords latéraux de la langue ; langue crénelée ; • une luette à la recherche d’une luette longue ; • une rougeur de l’oropharynx qui peut alerter sur l’existence d’un reflux gastro-œsophagien.
Tableau 4
Score de Friedman.
Score de Friedman
Volume amygdalien
Score Mallampati modifié
I II III
3 ou 4 1 ou 2 1 ou 2 (ou IMC > 40 kg/m2 )
1 ou 2 1 ou 2 3 ou 4
L’examen endobuccal recherchera : • une langue basse qui correspond à une position de repos de la langue non appuyée sur le palais et qui souvent est associée à un frein de langue court ; • un palais ogival qui correspond à une voûte palatine particulièrement haute et étroite (Fig. 3) ; • un état dentaire avec des lésions de bruxisme souvent associé au SAHOS, la présence de caries (plus nombreuses à cause de la respiration buccale). Cet état buccodentaire peut contre-indiquer une OAM.
Conclusion Un examen clinique minimal des VAS simple et rapide peut être réalisé par tous les médecins du sommeil non spécialisés en ORL et permettre d’apporter des éléments d’aide au diagnostic et à la prise en charge du SAHOS. Il tient compte du type de respiration du patient, de modifications dento-squelettiques en faveur de résistances des VAS et des anomalies du tissu mou qui sont des facteurs précipitants de l’obstruction. Cet examen clinique est indiqué dans les recommandations pour la pratique clinique du SAHOS chez l’adulte. Cet article propose un examen clinique structuré. Il permettra, par la description sémiologique précise, d’orienter au mieux le patient vers le spécialiste ORL. Le spécialiste ORL pourra ainsi préciser le diagnostic avec un matériel spécifique (fibroscopie, laryngo.) et les indications thérapeutiques du SAHOS, notamment chirugicales. L’examen minimal ORL des patients en consultation de médecine spécialisée du sommeil est donc nécessaire au même plan que l’examen cardiovasculaire, métabolique,
88 pneumologique, neurologique et psychiatrique et souligne la place de la médecine du sommeil comme une discipline transversale.
Déclaration de liens d’intérêts
K. Guichard et al.
[5]
[6]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [7]
Références [1] Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force des Sociétés de pneumologie de langue franc ¸aise, de recherche et de médecine du sommeil, d’ORL, de médecine du travail, de physiologie, de cardiologie. Synthèse des recommandations de bonne pratique clinique : prise en charge du syndrome d’apnéeshypopnées de l’adulte obstructives du sommeil (SAHOS). Med Som 2010;7:161—7. [2] Goldberg AN, Schwab RJ. Identifying the patient with sleep apnea: upper airway assessment and physical examination. Otolaryngol Clin North Am 1998;31:919—30. [3] Shepard Jr JW, Gefter WB, Guilleminault C, Hoffman EA, Hoffstein V, Hudgel DW, et al. Evaluation of the upper airway in patients with obstructive sleep apnea. Sleep 1991;14:361—71. [4] Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Junior JF, Gregorio LC, Tufik S. Association of systematic head and neck physical
[8]
[9]
[10]
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examination with severity of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Laryngoscope 2003;113:973—80. Fitzpatrick MF, McLean H, Urton AM, Tan A, O’Donnell D, Driver HS. Effect of nasal or oral breathing route on upper airway resistance during sleep. Eur Respir J 2003;22: 827—32. Meurice JC, Marc I, Carrier G, Series F. Effects of mouth opening on upper airway collapsibility in normal sleeping subjects. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:255—9. Sugiura T, Noda A, Nakata S, Yasuda Y, Soga T, Miyata S, et al. Influence of nasal resistance on initial acceptance of continuous positive airway pressure in treatment for obstructive sleep apnea syndrome. Respiration 2007;74:56—60. Elbaum J. Prise en charge de l’obstruction nasale avant mise en place d’une PPC, et dans le suivi d’un patient sous PPC. Med Som 2013;10:124—6. Costa ESRA, dos Santos Gil NA. Craniofacial skeletal architecture and obstructive sleep apnoea syndrome severity. J Craniomaxillofac Surg 2013;41:740—6. Cohen-Levy J. Traitements orthodontiques dans le syndrome d’apnées obstructives du sommeil pédiatrique. Med Som 2011;8:61—8. Délavai C, Goudot P, Breton I, Yachouh J. Indication d’une consultation orthodontique chez un enfant présentant des troubles du sommeil. Med Som 2006;3:45—8. Nuckton TJ, Glidden DV, Browner WS, Claman DM. Physical examination: Mallampati score as an independent predictor of obstructive sleep apnea. Sleep 2006;29:903—8.
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FICHE PRATIQUE
Examen clinique par le non-spécialiste ORL des voies aériennes supérieures du SAHOS de l’adulte Non-specialised clinical evaluation of the upper respiratory tract in the adult with OSAHS K. Guichard a, J.-A. Micoulaud Franchi a,∗,b, P. Philip a,b, P.-J. Monteyrol a a
Service d’explorations fonctionnelles du système nerveux, clinique du sommeil, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France b USR CNRS 3413 SANPSY, CHU Pellegrin, université de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France evrier 2016 ; accepté le 16 mars 2016 Rec ¸u le 9 f´ Disponible sur Internet le 26 avril 2016
MOTS CLÉS Troubles respiratoires obstructifs ; Syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil ; SAHOS ; Examen ORL ; Voies aériennes supérieures ; Obstruction nasale ; Respiration buccale ; Examen facial de face et de profil ; Hypomaxillie
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Résumé Les recommandations pour la prise en charge du syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAHOS) préconisent la réalisation d’un examen otorhinolaryngologique (ORL) des voies aériennes supérieures (VAS) chez tous les patients, étant donné la participation d’anomalies anatomiques et fonctionnelles des VAS dans la survenue des apnées et hypopnées. Cette fiche pratique détaille un examen clinique simple et minimal des VAS que tout médecin du sommeil non spécialiste ORL peut réaliser. La conduite de cet examen impliquera 3 étapes : l’observation de la respiration du patient, la recherche de modifications dento-squelettiques et l’examen endo-buccal. L’ensemble de cet examen permettra, par la description sémiologique précise, d’orienter au mieux le patient vers le spécialiste ORL et d’échanger avec lui sur la base d’une évaluation clinique rigoureuse de dépistage. Le spécialiste ORL pourra par la suite compléter cet examen et faire une évaluation en s’aidant d’un matériel adapté et indiquer des prises en charges spécifiques du SAHOS. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-A. Micoulaud Franchi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.03.001 1769-4493/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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K. Guichard et al.
KEYWORDS Sleep related breathing disorders; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; OSAHS; Otorhinolaryngology examination; Upper respiratory tract; Nasal obstruction; Mouth breathing; Facial examination of face and profile; Hypomaxillie
Summary Recommendations for the management of the obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) advocate for the realization of an upper respiratory tract examination of all patients. Indeed, anatomic and functional abnormalities of the upper respiratory tract can be involved in the occurrence of apneas and hypopneas. This article offers a simple and minimal clinical examination of upper respiratory tract that all sleep practitioners can achieve. Management of this examination shall involve 3 steps: the observation of the patient’s breath, research of dento-skeletal modifications and endobuccal examination. This overall examination helps exchange with the otorhinolaryngology specialist. This one may subsequently complete this examination and make an assessment with adapted material and indicate specific treatment of OSAHS. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’examen clinique en médecine du sommeil nécessite une attention multidimensionnelle : cardiovasculaire, métabolique, pneumologique, neurologique, psychiatrique, otorhinolaryngologique. Parmi celles-ci, les aspects ORL sont essentiels à évaluer. En effet, des anomalies anatomiques et/ou fonctionnelles des voies ariennes supérieures (VAS) (Fig. 1) participent à la physiopathologie du syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), qui après l’insomnie représente la pathologie du sommeil la plus fréquente. L’évaluation clinique permet l’exploration de l’implication des VAS dans leurs collapsus partiel ou complet à l’origine du SAHOS. Les patients atteints de SAHOS n’ont pas systématiquement consulté un médecin ORL, mais tous doivent bénéficier d’une évaluation clinique minimale des VAS [1]. L’objectif de cet article est de décrire cet examen clinique minimal. Cet examen va permettre de dépister certaines anomalies des VAS impliquées dans le SAHOS. Il permettra d’orienter plus précisément les patients vers un médecin
ORL spécialisé qui évaluera les différents degrés de l’obstruction des VAS ainsi que leurs niveaux et leurs implications dans la survenue du collapsus des VAS lors du sommeil et pourra proposer des conduites thérapeutiques à tenir [2—4]. Cet article s’axera sur l’exploration clinique des anomalies de la respiration (buccale/nasale), du contenant (aspects dento-squelettiques) et du contenu (tissus mou, examen buccal et oropharyngé). Les explorations cliniques décrites sont réalisables par tout médecin du sommeil sans nécessité de matériels spécifiques. La conduite de cette examen commencera par l’observation simple du patient (respiration et morphologie faciale) et se poursuivra par l’examen endo-buccal.
Exploration de la respiration buccale/nasale L’exploration de la respiration du patient est une étape simple mais primordiale de l’évaluation ORL des patients suspects de SAHOS. Il faut savoir identifier une respiration buccale exclusive car elle constitue un signe d’appel important vers une implication anatomique ou fonctionnelle des VAS dans le SAHOS (Tableau 1). Pendant le sommeil, la respiration naturelle devrait être quasi exclusivement nasale. De même, dans la journée, la respiration physiologique est naso-buccale à prédominance nasale. La mise en évidence lors de l’examen clinique d’une respiration buccale exclusive, est le reflet d’une obstruction nasale : Tableau 1 nasale.
Figure 1.
Rappel sur l’anatomie des voies aériennes supérieures.
Exploration de la respiration buccale/
Signes en faveur d’une respiration buccale Signes en faveur d’une obstruction nasale et les causes d’obstruction. Examen morphodynamique du nez
Examen clinique minimal des voies aériennes supérieures du SAHOS de l’adulte
Figure 2.
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Déviation de la cloison nasale.
• soit datant de l’enfance, avec une respiration buccale conditionnée pendant la croissance qui peut persister malgré la disparition de l’obstruction ; • soit actuelle. La respiration buccale exclusive et/ou l’obstruction nasale participent à l’augmentation de la collapsibilité des VAS [5,6] : • dans la respiration buccale, le débit d’air inspiratoire passe de la cavité buccale au larynx. Il y a donc une diminution brutale du calibre des VAS entraînant un flux turbulent qui augmente les résistances pharyngées ; • dans l’obstruction nasale, la diminution de débit d’air dans les fosses nasales réduit le réflexe naso-rétrobasilingual qui participe à la protection de l’espace rétro-basilingual en évitant la bascule postérieure de langue. Les signes d’une respiration buccale exclusive sont : • une inocclusion labiale au repos (lèvres non jointes, même si l’ouverture peut être très discrète), pouvant faire découvrir une langue basse ; • une inflammation gingivale (ou parodontopathie) ; • des lèvres gercées ; • une hypersialorrhée (bave la nuit). Le test de Rosenthal qui consiste à réaliser 15 cycles ventilatoires bouche fermée permet d’apporter un argument supplémentaire en faveur de ce type de respiration : le test est négatif si le patient n’ouvre pas sa bouche pour respirer et ne présente aucun signe de fatigue ou de gêne, le test est positif si le patient doit ouvrir la bouche pour respirer. Une obstruction nasale pourra être suspectée avec des questions simples : • « respirez vous bien par le nez ? » ; • « avez vous un côté qui respire mieux que l’autre ? ». Les causes d’obstruction nasale seront fonction : • des antécédents ORL (chirurgie ORL, traumatisme de la face, fractures du nez. . .) ; • des signes de rhinosinusite chronique (atopique, infectieuses. . .) : ◦ rhinorrhée, ◦ dysosmie, ◦ obstruction nasale, ◦ éternuement; • des données de l’examen morphodynamique du nez :
◦ examen morphologique : nez fin, déviation de la cloison nasale pouvant être visible s’il existe une luxation vestibulaire du septum (asymétrie des orifices narinaires) associée à une déviation rhino-septale (latéro-déviation des os propres du nez et/ou de la pointe) (Fig. 2) ; ◦ examen dynamique du nez : hypotonie des ailes narinaires avec le pinching nose : narines qui se collabent à l’inspiration forcée. Chez les patients souffrant de SAOS traité par PPC, une respiration buccale ou une obstruction nasale est un facteur de mauvaise tolérance au traitement à prendre en considération afin d’optimiser l’observance [7,8].
Exploration de l’aspect dento-squelettique L’exploration des aspects extérieurs dento-squelettiques du patient est une seconde étape de l’évaluation ORL des patients suspect de SAHOS. L’identification de certains critères anatomiques de la morphologie faciale dans le plan sagittal et transversal pourra nécessiter des explorations complémentaires spécialisées. En effet, ces critères morphologiques peuvent être considérés comme le reflet du calibre du contenant des VAS (tissu osseux) et leur repérage permet d’identifier un contenant réduit (en lien avec une diminution du rapport contenant/contenu) et donc une augmentation de résistances des VAS [9]. Le patient est examiné de face puis de profil (Tableau 2). Les anomalies constatées sont souvent les conséquences morphologiques d’une respiration buccale exclusive en place depuis l’enfance [3,10]. La respiration buccale a des conséquences sur la croissance osseuse faciale dans le plan
Tableau 2 Analyse squelettique.
de
la
morphologie
De face Une endognatie du maxillaire Un palais ogival Une face longue De profil Une ouverture de l’angle goniaque Une ouverture de l’angle cervico-mentonier Une rétrognatie mandibulaire et/ou maxillaire
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K. Guichard et al.
Figure 3. Un palais ogival. La voûte palatine est particulièrement haute et étroite.
sagittal et transversal avec un hypo-développement maxillaire et mandibulaire. Ces anomalies s’accompagnent de malocclusions dentaires. Ce dépistage précoce, chez les enfants, d’une respiration buccale exclusive et/ou d’une dysmorphose dento-squelettique, correspond à l’action dite interceptrice des orthodontistes permettant la prévention du SAHOS de l’adulte [11]. Dans l’examen de face sera recherché (Figs. 3 et 4) : • dans le plan transversal, une diminution du maxillaire, une hypomaxilie induisant une endognatie (étroitesse du maxillaire : on recherche une inversion de l’articulé dentaire, c’est-à-dire les dents de l’arcade maxillaires en dedans des dents de l’arcade mandibulaire) et un palais ogival (voir examen endo-buccal). Ces éléments sont visibles en articulé fermé au niveau dentaire ; • une face longue. Dans l’examen de profil sera recherché (plan sagittal) (Fig. 5) : • une ouverture de l’angle goniaque, angle formé par le bord postérieur de la branche montante et le bord
Figure 5. Anomalie dento-squelettique visible chez un patient de profil. A : Angle goniaque (angle formé par le bord postérieur de la branche montante et le bord inférieur du corps de la mandibule), plus ouvert chez les patients à risque. B : Angle cervicomentonnier (angle entre le menton et la fourchette strenale) plus ouvert chez les patients à risque. C : Degrés d’avancement de la mandibule, présence ici d’une micro-rétrognatie chez la patiente à risque.
inférieur du corps de la mandibule (souvent associée à une face longue) ; • la position sagittale maxilomandibulaire : un rétrognatie mandibulaire et/ou maxillaire ; • une ouverture de l’angle cervico-mentonnier : angle entre le menton et la fourchette strenale. Les causes de l’ouverture de l’angle cervicomentonnier sont : ◦ une position basse et antérieure de l’os hyoïde, ◦ une surcharge graisseuse dans le cadre de l’obésité (souvent associée alors à un tour de coup augmenté : supérieur à 45 cm chez l’homme et 41 cm chez la femme), ◦ une rétrognatie mandibulaire qui correspond à une petite mandibule reculée. Ces signes devront être confirmés par les explorations radiologiques et l’évaluation ORL spécialisée. Ils pourront conduire dans certains cas à une indication chirurgicale du SAHOS.
Exploration endo-buccale L’exploration endo-buccale (langue et oropharynx) du patient est la troisième étape de l’évaluation ORL des patients suspects de SAHOS [12] (Tableau 3).
Tableau 3
Examen endo-buccal.
Évaluation de l’encombrement pharyngé Le score de Friedman : volume amygdalien + score de Mallampati Une macroglossie Une luette longue Examen de l’état dentaire Figure 4.
Une face longue.
Examen clinique minimal des voies aériennes supérieures du SAHOS de l’adulte
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Figure 6. Évaluation de l’encombrement pharyngé. Le score de Mallampati est décrit comme suit : 1. Le palais mou, la luette, les loges et les piliers amygdaliens sont visibles. 2. Les piliers sont obscurcis, le voile du palais, la luette et les loges sont visibles. 3. Seul le palais mou et la luette sont visibles. 4. Le palais mou n’est plus visible du tout.
Le rapport contenant/contenu s’évalue par la quantification clinique de l’encombrement pharyngé. Deux systèmes de scorage sont utilisés (Fig. 6) : • le volume amygdalien qui correspond au scorage de la taille des amygdales ; • le score de Mallapati modifié (sans faire tirer la langue et sans vocalisation) correspond au degré de recouvrement du voile du palais par la base de langue. Le score de Friedman fait la synthèse des 2 scores précédents. Un score de I ou II est un élément en faveur d’une possibilité chirurgicale qui sera évaluée par le médecin ORL. (Tableau 4). L’évaluation de l’encombrement pharyngé explorera également : • une macroglossie avec un débordement du plan d’occlusion et la présence d’empruntes dentaires sur les bords latéraux de la langue ; langue crénelée ; • une luette à la recherche d’une luette longue ; • une rougeur de l’oropharynx qui peut alerter sur l’existence d’un reflux gastro-œsophagien.
Tableau 4
Score de Friedman.
Score de Friedman
Volume amygdalien
Score Mallampati modifié
I II III
3 ou 4 1 ou 2 1 ou 2 (ou IMC > 40 kg/m2 )
1 ou 2 1 ou 2 3 ou 4
L’examen endobuccal recherchera : • une langue basse qui correspond à une position de repos de la langue non appuyée sur le palais et qui souvent est associée à un frein de langue court ; • un palais ogival qui correspond à une voûte palatine particulièrement haute et étroite (Fig. 3) ; • un état dentaire avec des lésions de bruxisme souvent associé au SAHOS, la présence de caries (plus nombreuses à cause de la respiration buccale). Cet état buccodentaire peut contre-indiquer une OAM.
Conclusion Un examen clinique minimal des VAS simple et rapide peut être réalisé par tous les médecins du sommeil non spécialisés en ORL et permettre d’apporter des éléments d’aide au diagnostic et à la prise en charge du SAHOS. Il tient compte du type de respiration du patient, de modifications dento-squelettiques en faveur de résistances des VAS et des anomalies du tissu mou qui sont des facteurs précipitants de l’obstruction. Cet examen clinique est indiqué dans les recommandations pour la pratique clinique du SAHOS chez l’adulte. Cet article propose un examen clinique structuré. Il permettra, par la description sémiologique précise, d’orienter au mieux le patient vers le spécialiste ORL. Le spécialiste ORL pourra ainsi préciser le diagnostic avec un matériel spécifique (fibroscopie, laryngo.) et les indications thérapeutiques du SAHOS, notamment chirugicales. L’examen minimal ORL des patients en consultation de médecine spécialisée du sommeil est donc nécessaire au même plan que l’examen cardiovasculaire, métabolique,
88 pneumologique, neurologique et psychiatrique et souligne la place de la médecine du sommeil comme une discipline transversale.
Déclaration de liens d’intérêts
K. Guichard et al.
[5]
[6]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [7]
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