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Excellente tolérance du prick-test dans l’exploration des allergies médicamenteuses en milieu de type hospitalier
Revue franc¸aise d’allergologie et d’immunologie clinique 47 (2007) 346–349 http://france.elsevier.com/direct/REVCLI/
Article original
Excellente tole´rance du prick-test dans l’exploration des allergies me´dicamenteuses en milieu de type hospitalier Excellent tolerance of prick testing in the exploration of drug allergy in a hospital setting A. Nosbaum a, I. Guillot a, F. Cousin-Testard a, N. Gunera-Saad a,c, V. Chambost b, F. Be´rard a,c, J.-F. Nicolas a,*,c a
Unite´ allergologie et immunologie clinique, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Be´nite cedex, France b Service de pharmacie, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Be´nite cedex, France c Institut national de la sante´ et de la recherche me´dicale (Inserm), U851, IFR 128 biosciences Lyon-Gerland, 69365 Lyon cedex 07, France Rec¸u le 18 avril 2007 ; accepte´ le 4 juin 2007 Disponible sur Internet le 9 aouˆt 2007
Re´sume´ Introduction.– Le diagnostic d’allergie me´dicamenteuse repose sur l’histoire clinique et les tests cutane´s. Bien que certaines e´tudes rapportent un risque de re´action allergique lors de la re´alisation des tests cutane´s, notre expe´rience, sur plusieurs milliers de patients explore´s pour suspicion d’allergie me´dicamenteuse depuis 1998, indique que ces tests sont tre`s bien tole´re´s. Patients et me´thodes.– Dans cette e´tude prospective, nous avons analyse´ les effets secondaires susceptibles de survenir lors des tests cutane´s a` lecture imme´diate effectue´s chez 183 patients adresse´s dans notre unite´ pour des re´actions e´voquant une hypersensibilite´ imme´diate aux me´dicaments, entre novembre 2004 et mars 2005. Les tests cutane´s ont comporte´ des prick-tests, puis des intradermore´actions, effectue´es seulement lorsque les prick-tests e´taient ne´gatifs. Re´sultats.– Cent soixante-dix-neuf prick-tests et 169 intradermore´actions ont e´te´ re´alise´s a` partir de me´dicaments en solution, pre´pare´s par la pharmacie de l’hoˆpital. Un diagnostic d’hypersensibilite´ imme´diate a e´te´ porte´ chez neuf patients (5,0 %) sur la concordance entre l’histoire clinique (accident initial se´ve`re e´vocateur) et la positivite´ des prick-tests ou des intradermore´actions. Aucun accident n’a e´te´ observe´ lors des pricktests. En revanche, une re´action peu grave, reproduisant a minima l’accident initial, a e´te´ observe´e chez un patient, suite a` une intradermore´action. Conclusion.– Ces re´sultats confirment l’excellente tole´rance des prick-tests aux me´dicaments. Ils confirment aussi que les tests cutane´s aux me´dicaments doivent eˆtre effectue´s en milieu de type hospitalier, selon un protocole rigoureux de´butant par des prick-tests, e´ventuellement suivis d’intradermore´actions effectue´es avec des concentrations faibles de me´dicaments. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Introduction: The diagnosis of drug allergy is based on clinical history and skin tests. Although medical literature reports a risk of allergic reactions during skin tests, our experience, based upon several thousands of patients since 1998, strongly suggests that skin tests with drugs are well tolerated. Patients and methods: In this prospective study, we analysed the adverse effects observed during skin testing of 183 patients explored for suspected drug-induced immediate hypersensitivity, such as urticaria, angioedema, bronchospasm, and anaphylactic shock, between November 2004 and March 2005. Patients were first tested with prick-tests, and with intradermal tests (IDT) at 1/1000 and 1/100 dilutions of the prick solution only when the prick-tests were negative. Results: One hundred and seventy-nine prick-tests and 169 IDT were realised with drugs diluted by the hospital’s chemist. Nine of the 183 patients (5.0%) were diagnosed as having drug-induced immediate-type hypersensitivity, based on a severe suggestive initial reaction and immediate responses in prick or IDT. No reaction was observed during prick testing. IDT induced a non-severe reaction, with less severe symptoms than the initial accident, in one patient only.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.F. Nicolas). 0335-7457/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.allerg.2007.06.001
A. Nosbaum et al. / Revue franc¸aise d’allergologie et d’immunologie clinique 47 (2007) 346–349
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Conclusion: Our results confirm the excellent tolerance of prick-tests. Also, they strongly suggest that it is important to investigate drug hypersensitivity with a well-defined protocol, in a hospital setting, starting with pricks and using low concentrations of drugs in IDT. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Tests cutane´s ; Prick-tests ; Allergie me´dicamenteuse Keywords: Skin tests; Prick-tests; Drug allergy
1. Introduction L’exploration des re´actions cutane´es aux me´dicaments repose sur l’histoire clinique et la pratique de tests cutane´s. Les tests cutane´s, prick-tests et intradermore´actions (IDR), lus a` 20 min, repre´sentent le moyen actuel le plus fiable pour faire le diagnostic d’une hypersensibilite´ imme´diate (HSI) chez les patients rapportant des re´actions cliniques e´vocatrices be´nignes (prurit, urticaire) ou plus se´ve`res (œde`me de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique), de chronologie imme´diate ou acce´le´re´e. La re´alisation de ces tests est souvent freine´e par la crainte de de´clenchement d’une re´action allergique plus ou moins grave, lie´e a` la pe´ne´tration intradermique du me´dicament. Toutefois, l’expe´rience de notre unite´, depuis 1999, chez plus de 1000 patients, montre qu’il n’en est rien et que, meˆme chez les patients ayant pre´sente´ des re´actions anaphylactiques graves, aucune complication se´ve`re n’est survenue [1–3]. Seules quelques re´actions be´nignes, locales ou ` l’inverse, des re´actions sont syndromiques, ont e´te´ observe´es. A fre´quemment rapporte´es lors de la re´introduction des me´dicaments et des tests de provocation [4]. Afin de confirmer la bonne tole´rance des tests cutane´s, nous avons analyse´ de manie`re prospective les effets secondaires des tests cutane´s d’HSI re´alise´s chez 183 patients adresse´s dans notre unite´ pour suspicion d’allergie me´dicamenteuse imme´diate, entre novembre 2004 et mars 2005. 2. Patients et me´thodes Sur 183 patients rapportant des re´actions e´voquant une allergie imme´diate suite a` la prise d’un me´dicament et hospitalise´s pour bilan entre novembre 2004 et mars 2005, 179 ont pu eˆtre teste´s. La de´marche diagnostique a e´te´ base´e sur un interrogatoire de´taille´ et la re´alisation de tests cutane´s a` lecture imme´diate. Les donne´es de´mographiques et cliniques retenues pour chaque patient e´taient l’aˆge, le sexe, l’ethnie, l’existence ou non d’ante´ce´dents d’urticaire chronique et de terrain atopique (Tableau 1). Les re´actions aux me´dicaments e´taient classe´es selon leur de´lai de survenue (moins d’une minute, moins d’une heure, moins de 24 h ou plus de 24 h) (Tableau 2). Les me´dicaments en cause e´taient classe´s selon leur groupe pharmacologique (Tableau 3). Les tests cutane´s ont tout d’abord comporte´ des prick-tests, effectue´s avec le me´dicament suspect pre´pare´ sous forme de solution (la concentration variant en fonction de la nature des me´dicaments). Si le me´dicament existait en solution injectable, il e´tait teste´ tel qu’il est utilise´ habituellement, apre`s
pre´paration selon les recommandations du Vidal1. Dans les autres cas, le comprime´ ou la ge´lule e´taient dilue´s dans 5–10 ml d’eau pour pre´paration injectable, en fonction de son poids. Dans un second temps, des IDR a` deux concentrations croissantes du me´dicament (10 3 et 10 2 des solutions pre´pare´es pour les prick-tests) e´taient re´alise´es (Tableau 4). La lecture des tests s’effectuait a` 20 minutes. Les re´sultats e´taient alors compare´s a` ceux de deux te´moins positifs (histamine et code´ine) et a` un te´moin ne´gatif (glyce´ro-salin). En cas de positivite´ franche du test, de´finie par une taille de la papule et de l’e´rythe`me supe´rieur ou e´gal a` la taille de la papule et de l’e´rythe`me induit par les te´moins positifs, avec, parfois, Tableau 1 E´pide´miologie Nombre de patients Aˆge (anne´es) Hommes/femmes Sexe ratio Ethnie Caucasienne Noire Ame´rindienne Urticaire chronique Terrain atopique
183 17–87 56/127 1/2,3 181 (99,9 %) 1 (0,5 %) 1 (0,5 %) 38 (20,7 %) 98 (53,5 %)
Tableau 2 Types d’accidents Nombre d’accidents d’allure imme´diate De´lai de survenue de l’accident, apre`s la prise du me´dicament imputable : <1 min <1 h <24 h >24 h
183
14 79 45 45
(7,6 %) (43,2 %) (24,6 %) (24,6 %)
Antibiotiques dont amoxicilline AINS dont aspirine Anesthe´siques locaux dont xylocaı¨ne Antalgiques dont parace´tamol Divers
91 57 31 17 15 10 13 6 32
(50,0 %) (31,1 %) (16,9 %) (9,2 %) (8,2 %) (5,4 %) (7,1 %) (3,3 %) (17,5 %)
Nombre total de mole´cules diffe´rentes
66
Tableau 3 Me´dicaments teste´s
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Tableau 4 Concentrations des me´dicaments responsables d’HSI, utilise´es lors des tests cutane´s
Tableau 6 Description des accidents initiaux pour chaque me´dicament responsable d’HSI Me´dicaments teste´s (DCI)
Nombre de cas d’HSI allergique (total = 9 cas)
250 500
De´lai de survenue de l’accident initial apre`s la prise du me´dicament (min)
Score de gravite´ de l’accident initial (de ze´ro a` quatre)
Amoxicilline
3
400 500 25
Amoxicilline + acide clavulanique
2
5 60 150 5
3 3 2 4
Bacampicilline Ce´fatrizine
1 2
Cortivazol
1
Me´dicaments teste´s (DCI)
Concentration de la solution prick (mg/mL)
Concentration des IDR 10 3 (mg/mL)
Concentration des IDR 10 2 (mg/mL)
Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique Bacampicilline Ce´fatrizine Cortivazol
25 50
25 50
40 50 2,5
40 50 2,5
une extension sous forme de pseudopodes, le diagnostic d’HSI e´tait pose´ et les tests avec les solutions plus concentre´es n’e´taient pas poursuivis. L’attention a e´te´ porte´e en particulier sur la survenue e´ventuelle de tout incident ou accident lors de la re´alisation des tests cutane´s.
30 10 20 20 15
3 3 4 3 NCa
La gravite´ de l’accident initial est exprime´e en quatre grades de se´ve´rite´ croissante, d’apre`s le score de Ring et Messmer. a NC : non communique´.
4. Discussion 3. Re´sultats Les me´dicaments teste´s e´taient des antibiotiques dans 50 % des cas, dont l’amoxicilline dans 31,1 % des cas (Tableau 3). Neuf cas d’HSI (5,0 %) ont e´te´ diagnostique´s sur la positivite´ des prick-tests (n = 5) ou des IDR (n = 4). Aucun incident n’est survenu lors de la re´alisation des prick-tests, y compris chez les neuf patients allergiques (Tableau 5). Sept patients allergiques sur neuf avaient cependant pre´sente´ une re´action anaphylactique initiale de gravite´ supe´rieure ou e´gale a` trois selon le score de Ring et Messmer, allant jusqu’a` l’arreˆt cardiorespiratoire chez deux d’entre eux. La majorite´ de ces re´actions graves e´tait survenue pendant la premie`re heure suivant la prise du me´dicament imputable (Tableau 6). Des effets secondaires n’ont e´te´ observe´s qu’apre`s une IDR a` 10 2 d’ofloxacine, ayant de´clenche´, malgre´ sa ne´gativite´, une re´action syndromique reproduisant a` minima l’accident initial (prurit palmaire puis frissons, douleur abdominale et arthralgies sans signe de gravite´). Le diagnostic de maladie se´rique (re´action d’hypersensibilite´ de type 3) a par la suite e´te´ confirme´ par les re´sultats des dosages biologiques effectue´s au moment de la re´action, avec une augmentation du taux des complexes immuns circulants et un effondrement du taux des fractions du comple´ment (C3, C4, CH50).
Tableau 5 Re´sultats des tests cutane´s
Prick-tests IDR 10 3 IDR 10 2
Nombre de tests effectue´s
Nombre de tests positifs
Effets secondaires
179 169 166
5 (2,8 %) 2 (1,2 %) 2 (1,2 %)
0 0 1 (0,6 %)
Quatre patients sur 183 non teste´s car sous antihistaminiques. Total tests positifs (=HSI allergique) : neuf sur 179 patients (5,0 %).
Cette e´tude montre l’absence de re´action se´ve`re lors des tests cutane´s chez les patients allergiques aux me´dicaments. Les patients porteurs d’une authentique HSI aux me´dicaments, bien qu’ayant tous pre´sente´ des re´actions graves et de survenue rapide apre`s la prise de la mole´cule en cause, ont pu be´ne´ficier de tests cutane´s tre`s informatifs et bien tole´re´s. Cette bonne tole´rance des prick-tests est facilement explicable par la tre`s faible concentration de me´dicament administre´e. En effet, si on conside`re qu’un prick-test de´livre moins de 0,1 ml de solution dans le derme, la dose de me´dicament varie de 0,25 a` 5 mg en fonction du me´dicament teste´ (Tableau 4). Sachant qu’une partie infime du me´dicament ainsi administre´ est absorbe´e par les syste`mes lymphatique et sanguin, il est hautement probable que la quantite´ de mole´cules ne´cessaires au pontage des IgE fixe´es sur les basophiles et les mastocytes est insuffisante pour induire une anaphylaxie. Les IDR, qui administrent 50 ml, soit 500 fois plus de mole´cules qu’un prick-test, sont naturellement plus risque´es. Les constatations rassurantes de notre e´tude sont subordonne´es a` une me´thodologie rigoureuse (hospitalisation d’au moins une nuit) et a` l’interruption des tests cutane´s de`s le premier test (prick-test ou IDR) positif. Nos re´sultats s’accordent avec les donne´es de la litte´rature. En ce qui concerne les tests d’HSI, rapporte´s comme sensibles et spe´cifiques, les diffe´rents auteurs indiquent que, sur plusieurs se´ries de tests, aucun effet secondaire notable n’a e´te´ observe´ [5–10]. Dans quelques cas, des prick-tests ou IDR positifs ont e´te´ suivis, dans les 5 a` 30 min, de prurit diffus ou de « re´actions cutane´es mode´re´es » sans gravite´, urticariennes, localise´es ou ge´ne´ralise´es, rapidement re´gressives [11–13]. Ont aussi e´te´ rapporte´s quelques rares incidents, a` type de prurit et/ou de lipothymie, chez des patients ayant des tests ne´gatifs et tole´rant par la suite parfaitement la pe´nicilline [11], qui te´moignent d’un effet placebo indissociable du contexte d’anxie´te´, parfois aigue¨, des patients.
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Des accidents peuvent e´galement survenir si les tests cutane´s ne sont pas effectue´s selon une me´thodologie rigoureuse. Sur une se´rie de 128 sujets allergiques a` la pe´nicilline, Gadde et al. [13] rapportent un accident de type anaphylactique avec prurit, nause´es, hypotension et sibilances respiratoires, rapidement re´solutif sous adre´naline, survenu imme´diatement apre`s une IDR fortement positive a` un me´lange de de´terminants mineurs de la pe´nicilline. Les auteurs eux-meˆmes soulignent bien l’omission malencontreuse des scratch-tests pre´cessifs pre´vus. Il ne s’agissait donc pas la` d’un risque impre´visible. Enfin, si des tests cutane´s positifs lus dans les minutes, voire les heures, suivant leur re´alisation re´ve`lent une hypersensibilite´ de type 1, le diagnostic des re´actions lie´es a` d’autres me´canismes immuno-allergiques reste inaccessible a` ces tests, comme le montre la re´cidive a minima d’une maladie se´rique induite par une IDR dilue´e. Il est donc essentiel de mener un interrogatoire de´taille´ avant toute re´alisation des tests allergologiques. 5. Conclusion En conclusion, sous re´serve qu’ils soient effectue´s en milieu de type hospitalier et selon un protocole rigoureusement e´tabli, les tests cutane´s a` lecture imme´diate ne mettent pas en jeu la se´curite´ des patients atteints d’allergie imme´diate aux me´dicaments. Re´fe´rences [1] Guillot I, Saad N, Be´rard F, Nicolas JF. Urticaire aux me´dicaments. Eur J Dermatol 2004;53–62.
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[2] Cousin F, Philips K, Favier B, Bienvenu J, Nicolas JF. Drug induced urticaria. Eur J Dermatol 2001;11:181–7. [3] Cousin F, Catelain A, Philips K, Favier B, Queuille E, Nicolas JF. L’hypersensibilite´ imme´diate est rarement en cause dans les urticaires me´dicamenteuses. Ann Dermatol Venereol 2003;130:321–4. [4] Schubert B, Grosse Perdekamp MT, Pfeuffer P, Raith P, Bro¨cker EB, Trautmann A. Non steroidal anti-inflammatory drug sensitivity: Fable or reality? Eur J Dermatol 2005;15(3):164–7. [5] Queuille E, Favier B, Savet M, Cousin F, Bureau J, Nicolas JF. Pharmacoallergologie. Place du pharmacien dans le diagnostic et le suivi des intole´rances me´dicamenteuses. J Pharm Clin 2002;21:255–9. [6] Ponvert C, Le Clainche L, de Blic J, Le Bourgeois M, Scheinmann P, Paupe J. Allergy to beta-lactam antibiotics in children. Pediatrics 1999;104:F1–9. [7] Shipley D, Ormerod AD. Drug induced urticaria. Recognition and treatment. Am J Clin Dermatol 2001;151–8. [8] Romano A, Mondino C, Viola M, Montuschi P. Immediate allergic reactions to beta-lactams: diagnosis and therapy. Int J Immunopathol Pharmacol 2003;16:19–23. [9] Harris A, Sauberman L, Kabbash L, Greineder D, Samore M. Penicillin skin testing: a way to optimise antibiotic utilisation. Am J Med 1999;107:166–8. [10] Arroliga ME, Radojicic C, Gordon SM, Popovich MJ, Bashour CA, Melton AL, et al. A prospective observational study of the effect of penicillin skin testing on antibiotic use in the intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:347–50. [11] Macy E, Richter PK, Falkoff R, Zeiger R. Skin testing with penilloate prepared by an improved method: amoxicillin oral challenge in patients with negative skin test responses to penicillin reagents. J Allergy Clin Immunol 1997;100:586–91. [12] Valyasevi MA, van Dellen RG. Frequency of systemic reactions to allergy skin tests. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:363–5. [13] Gadde J, Spence M, Wheeler B, Adkinson NF. Clinical experience in skin testing in a large inner-city STD. J Am Med Assoc 1993;24(270): 2456–63.
Article original
Excellente tole´rance du prick-test dans l’exploration des allergies me´dicamenteuses en milieu de type hospitalier Excellent tolerance of prick testing in the exploration of drug allergy in a hospital setting A. Nosbaum a, I. Guillot a, F. Cousin-Testard a, N. Gunera-Saad a,c, V. Chambost b, F. Be´rard a,c, J.-F. Nicolas a,*,c a
Unite´ allergologie et immunologie clinique, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Be´nite cedex, France b Service de pharmacie, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Be´nite cedex, France c Institut national de la sante´ et de la recherche me´dicale (Inserm), U851, IFR 128 biosciences Lyon-Gerland, 69365 Lyon cedex 07, France Rec¸u le 18 avril 2007 ; accepte´ le 4 juin 2007 Disponible sur Internet le 9 aouˆt 2007
Re´sume´ Introduction.– Le diagnostic d’allergie me´dicamenteuse repose sur l’histoire clinique et les tests cutane´s. Bien que certaines e´tudes rapportent un risque de re´action allergique lors de la re´alisation des tests cutane´s, notre expe´rience, sur plusieurs milliers de patients explore´s pour suspicion d’allergie me´dicamenteuse depuis 1998, indique que ces tests sont tre`s bien tole´re´s. Patients et me´thodes.– Dans cette e´tude prospective, nous avons analyse´ les effets secondaires susceptibles de survenir lors des tests cutane´s a` lecture imme´diate effectue´s chez 183 patients adresse´s dans notre unite´ pour des re´actions e´voquant une hypersensibilite´ imme´diate aux me´dicaments, entre novembre 2004 et mars 2005. Les tests cutane´s ont comporte´ des prick-tests, puis des intradermore´actions, effectue´es seulement lorsque les prick-tests e´taient ne´gatifs. Re´sultats.– Cent soixante-dix-neuf prick-tests et 169 intradermore´actions ont e´te´ re´alise´s a` partir de me´dicaments en solution, pre´pare´s par la pharmacie de l’hoˆpital. Un diagnostic d’hypersensibilite´ imme´diate a e´te´ porte´ chez neuf patients (5,0 %) sur la concordance entre l’histoire clinique (accident initial se´ve`re e´vocateur) et la positivite´ des prick-tests ou des intradermore´actions. Aucun accident n’a e´te´ observe´ lors des pricktests. En revanche, une re´action peu grave, reproduisant a minima l’accident initial, a e´te´ observe´e chez un patient, suite a` une intradermore´action. Conclusion.– Ces re´sultats confirment l’excellente tole´rance des prick-tests aux me´dicaments. Ils confirment aussi que les tests cutane´s aux me´dicaments doivent eˆtre effectue´s en milieu de type hospitalier, selon un protocole rigoureux de´butant par des prick-tests, e´ventuellement suivis d’intradermore´actions effectue´es avec des concentrations faibles de me´dicaments. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Introduction: The diagnosis of drug allergy is based on clinical history and skin tests. Although medical literature reports a risk of allergic reactions during skin tests, our experience, based upon several thousands of patients since 1998, strongly suggests that skin tests with drugs are well tolerated. Patients and methods: In this prospective study, we analysed the adverse effects observed during skin testing of 183 patients explored for suspected drug-induced immediate hypersensitivity, such as urticaria, angioedema, bronchospasm, and anaphylactic shock, between November 2004 and March 2005. Patients were first tested with prick-tests, and with intradermal tests (IDT) at 1/1000 and 1/100 dilutions of the prick solution only when the prick-tests were negative. Results: One hundred and seventy-nine prick-tests and 169 IDT were realised with drugs diluted by the hospital’s chemist. Nine of the 183 patients (5.0%) were diagnosed as having drug-induced immediate-type hypersensitivity, based on a severe suggestive initial reaction and immediate responses in prick or IDT. No reaction was observed during prick testing. IDT induced a non-severe reaction, with less severe symptoms than the initial accident, in one patient only.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.F. Nicolas). 0335-7457/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.allerg.2007.06.001
A. Nosbaum et al. / Revue franc¸aise d’allergologie et d’immunologie clinique 47 (2007) 346–349
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Conclusion: Our results confirm the excellent tolerance of prick-tests. Also, they strongly suggest that it is important to investigate drug hypersensitivity with a well-defined protocol, in a hospital setting, starting with pricks and using low concentrations of drugs in IDT. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Tests cutane´s ; Prick-tests ; Allergie me´dicamenteuse Keywords: Skin tests; Prick-tests; Drug allergy
1. Introduction L’exploration des re´actions cutane´es aux me´dicaments repose sur l’histoire clinique et la pratique de tests cutane´s. Les tests cutane´s, prick-tests et intradermore´actions (IDR), lus a` 20 min, repre´sentent le moyen actuel le plus fiable pour faire le diagnostic d’une hypersensibilite´ imme´diate (HSI) chez les patients rapportant des re´actions cliniques e´vocatrices be´nignes (prurit, urticaire) ou plus se´ve`res (œde`me de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique), de chronologie imme´diate ou acce´le´re´e. La re´alisation de ces tests est souvent freine´e par la crainte de de´clenchement d’une re´action allergique plus ou moins grave, lie´e a` la pe´ne´tration intradermique du me´dicament. Toutefois, l’expe´rience de notre unite´, depuis 1999, chez plus de 1000 patients, montre qu’il n’en est rien et que, meˆme chez les patients ayant pre´sente´ des re´actions anaphylactiques graves, aucune complication se´ve`re n’est survenue [1–3]. Seules quelques re´actions be´nignes, locales ou ` l’inverse, des re´actions sont syndromiques, ont e´te´ observe´es. A fre´quemment rapporte´es lors de la re´introduction des me´dicaments et des tests de provocation [4]. Afin de confirmer la bonne tole´rance des tests cutane´s, nous avons analyse´ de manie`re prospective les effets secondaires des tests cutane´s d’HSI re´alise´s chez 183 patients adresse´s dans notre unite´ pour suspicion d’allergie me´dicamenteuse imme´diate, entre novembre 2004 et mars 2005. 2. Patients et me´thodes Sur 183 patients rapportant des re´actions e´voquant une allergie imme´diate suite a` la prise d’un me´dicament et hospitalise´s pour bilan entre novembre 2004 et mars 2005, 179 ont pu eˆtre teste´s. La de´marche diagnostique a e´te´ base´e sur un interrogatoire de´taille´ et la re´alisation de tests cutane´s a` lecture imme´diate. Les donne´es de´mographiques et cliniques retenues pour chaque patient e´taient l’aˆge, le sexe, l’ethnie, l’existence ou non d’ante´ce´dents d’urticaire chronique et de terrain atopique (Tableau 1). Les re´actions aux me´dicaments e´taient classe´es selon leur de´lai de survenue (moins d’une minute, moins d’une heure, moins de 24 h ou plus de 24 h) (Tableau 2). Les me´dicaments en cause e´taient classe´s selon leur groupe pharmacologique (Tableau 3). Les tests cutane´s ont tout d’abord comporte´ des prick-tests, effectue´s avec le me´dicament suspect pre´pare´ sous forme de solution (la concentration variant en fonction de la nature des me´dicaments). Si le me´dicament existait en solution injectable, il e´tait teste´ tel qu’il est utilise´ habituellement, apre`s
pre´paration selon les recommandations du Vidal1. Dans les autres cas, le comprime´ ou la ge´lule e´taient dilue´s dans 5–10 ml d’eau pour pre´paration injectable, en fonction de son poids. Dans un second temps, des IDR a` deux concentrations croissantes du me´dicament (10 3 et 10 2 des solutions pre´pare´es pour les prick-tests) e´taient re´alise´es (Tableau 4). La lecture des tests s’effectuait a` 20 minutes. Les re´sultats e´taient alors compare´s a` ceux de deux te´moins positifs (histamine et code´ine) et a` un te´moin ne´gatif (glyce´ro-salin). En cas de positivite´ franche du test, de´finie par une taille de la papule et de l’e´rythe`me supe´rieur ou e´gal a` la taille de la papule et de l’e´rythe`me induit par les te´moins positifs, avec, parfois, Tableau 1 E´pide´miologie Nombre de patients Aˆge (anne´es) Hommes/femmes Sexe ratio Ethnie Caucasienne Noire Ame´rindienne Urticaire chronique Terrain atopique
183 17–87 56/127 1/2,3 181 (99,9 %) 1 (0,5 %) 1 (0,5 %) 38 (20,7 %) 98 (53,5 %)
Tableau 2 Types d’accidents Nombre d’accidents d’allure imme´diate De´lai de survenue de l’accident, apre`s la prise du me´dicament imputable : <1 min <1 h <24 h >24 h
183
14 79 45 45
(7,6 %) (43,2 %) (24,6 %) (24,6 %)
Antibiotiques dont amoxicilline AINS dont aspirine Anesthe´siques locaux dont xylocaı¨ne Antalgiques dont parace´tamol Divers
91 57 31 17 15 10 13 6 32
(50,0 %) (31,1 %) (16,9 %) (9,2 %) (8,2 %) (5,4 %) (7,1 %) (3,3 %) (17,5 %)
Nombre total de mole´cules diffe´rentes
66
Tableau 3 Me´dicaments teste´s
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Tableau 4 Concentrations des me´dicaments responsables d’HSI, utilise´es lors des tests cutane´s
Tableau 6 Description des accidents initiaux pour chaque me´dicament responsable d’HSI Me´dicaments teste´s (DCI)
Nombre de cas d’HSI allergique (total = 9 cas)
250 500
De´lai de survenue de l’accident initial apre`s la prise du me´dicament (min)
Score de gravite´ de l’accident initial (de ze´ro a` quatre)
Amoxicilline
3
400 500 25
Amoxicilline + acide clavulanique
2
5 60 150 5
3 3 2 4
Bacampicilline Ce´fatrizine
1 2
Cortivazol
1
Me´dicaments teste´s (DCI)
Concentration de la solution prick (mg/mL)
Concentration des IDR 10 3 (mg/mL)
Concentration des IDR 10 2 (mg/mL)
Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique Bacampicilline Ce´fatrizine Cortivazol
25 50
25 50
40 50 2,5
40 50 2,5
une extension sous forme de pseudopodes, le diagnostic d’HSI e´tait pose´ et les tests avec les solutions plus concentre´es n’e´taient pas poursuivis. L’attention a e´te´ porte´e en particulier sur la survenue e´ventuelle de tout incident ou accident lors de la re´alisation des tests cutane´s.
30 10 20 20 15
3 3 4 3 NCa
La gravite´ de l’accident initial est exprime´e en quatre grades de se´ve´rite´ croissante, d’apre`s le score de Ring et Messmer. a NC : non communique´.
4. Discussion 3. Re´sultats Les me´dicaments teste´s e´taient des antibiotiques dans 50 % des cas, dont l’amoxicilline dans 31,1 % des cas (Tableau 3). Neuf cas d’HSI (5,0 %) ont e´te´ diagnostique´s sur la positivite´ des prick-tests (n = 5) ou des IDR (n = 4). Aucun incident n’est survenu lors de la re´alisation des prick-tests, y compris chez les neuf patients allergiques (Tableau 5). Sept patients allergiques sur neuf avaient cependant pre´sente´ une re´action anaphylactique initiale de gravite´ supe´rieure ou e´gale a` trois selon le score de Ring et Messmer, allant jusqu’a` l’arreˆt cardiorespiratoire chez deux d’entre eux. La majorite´ de ces re´actions graves e´tait survenue pendant la premie`re heure suivant la prise du me´dicament imputable (Tableau 6). Des effets secondaires n’ont e´te´ observe´s qu’apre`s une IDR a` 10 2 d’ofloxacine, ayant de´clenche´, malgre´ sa ne´gativite´, une re´action syndromique reproduisant a` minima l’accident initial (prurit palmaire puis frissons, douleur abdominale et arthralgies sans signe de gravite´). Le diagnostic de maladie se´rique (re´action d’hypersensibilite´ de type 3) a par la suite e´te´ confirme´ par les re´sultats des dosages biologiques effectue´s au moment de la re´action, avec une augmentation du taux des complexes immuns circulants et un effondrement du taux des fractions du comple´ment (C3, C4, CH50).
Tableau 5 Re´sultats des tests cutane´s
Prick-tests IDR 10 3 IDR 10 2
Nombre de tests effectue´s
Nombre de tests positifs
Effets secondaires
179 169 166
5 (2,8 %) 2 (1,2 %) 2 (1,2 %)
0 0 1 (0,6 %)
Quatre patients sur 183 non teste´s car sous antihistaminiques. Total tests positifs (=HSI allergique) : neuf sur 179 patients (5,0 %).
Cette e´tude montre l’absence de re´action se´ve`re lors des tests cutane´s chez les patients allergiques aux me´dicaments. Les patients porteurs d’une authentique HSI aux me´dicaments, bien qu’ayant tous pre´sente´ des re´actions graves et de survenue rapide apre`s la prise de la mole´cule en cause, ont pu be´ne´ficier de tests cutane´s tre`s informatifs et bien tole´re´s. Cette bonne tole´rance des prick-tests est facilement explicable par la tre`s faible concentration de me´dicament administre´e. En effet, si on conside`re qu’un prick-test de´livre moins de 0,1 ml de solution dans le derme, la dose de me´dicament varie de 0,25 a` 5 mg en fonction du me´dicament teste´ (Tableau 4). Sachant qu’une partie infime du me´dicament ainsi administre´ est absorbe´e par les syste`mes lymphatique et sanguin, il est hautement probable que la quantite´ de mole´cules ne´cessaires au pontage des IgE fixe´es sur les basophiles et les mastocytes est insuffisante pour induire une anaphylaxie. Les IDR, qui administrent 50 ml, soit 500 fois plus de mole´cules qu’un prick-test, sont naturellement plus risque´es. Les constatations rassurantes de notre e´tude sont subordonne´es a` une me´thodologie rigoureuse (hospitalisation d’au moins une nuit) et a` l’interruption des tests cutane´s de`s le premier test (prick-test ou IDR) positif. Nos re´sultats s’accordent avec les donne´es de la litte´rature. En ce qui concerne les tests d’HSI, rapporte´s comme sensibles et spe´cifiques, les diffe´rents auteurs indiquent que, sur plusieurs se´ries de tests, aucun effet secondaire notable n’a e´te´ observe´ [5–10]. Dans quelques cas, des prick-tests ou IDR positifs ont e´te´ suivis, dans les 5 a` 30 min, de prurit diffus ou de « re´actions cutane´es mode´re´es » sans gravite´, urticariennes, localise´es ou ge´ne´ralise´es, rapidement re´gressives [11–13]. Ont aussi e´te´ rapporte´s quelques rares incidents, a` type de prurit et/ou de lipothymie, chez des patients ayant des tests ne´gatifs et tole´rant par la suite parfaitement la pe´nicilline [11], qui te´moignent d’un effet placebo indissociable du contexte d’anxie´te´, parfois aigue¨, des patients.
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Des accidents peuvent e´galement survenir si les tests cutane´s ne sont pas effectue´s selon une me´thodologie rigoureuse. Sur une se´rie de 128 sujets allergiques a` la pe´nicilline, Gadde et al. [13] rapportent un accident de type anaphylactique avec prurit, nause´es, hypotension et sibilances respiratoires, rapidement re´solutif sous adre´naline, survenu imme´diatement apre`s une IDR fortement positive a` un me´lange de de´terminants mineurs de la pe´nicilline. Les auteurs eux-meˆmes soulignent bien l’omission malencontreuse des scratch-tests pre´cessifs pre´vus. Il ne s’agissait donc pas la` d’un risque impre´visible. Enfin, si des tests cutane´s positifs lus dans les minutes, voire les heures, suivant leur re´alisation re´ve`lent une hypersensibilite´ de type 1, le diagnostic des re´actions lie´es a` d’autres me´canismes immuno-allergiques reste inaccessible a` ces tests, comme le montre la re´cidive a minima d’une maladie se´rique induite par une IDR dilue´e. Il est donc essentiel de mener un interrogatoire de´taille´ avant toute re´alisation des tests allergologiques. 5. Conclusion En conclusion, sous re´serve qu’ils soient effectue´s en milieu de type hospitalier et selon un protocole rigoureusement e´tabli, les tests cutane´s a` lecture imme´diate ne mettent pas en jeu la se´curite´ des patients atteints d’allergie imme´diate aux me´dicaments. Re´fe´rences [1] Guillot I, Saad N, Be´rard F, Nicolas JF. Urticaire aux me´dicaments. Eur J Dermatol 2004;53–62.
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