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Existe-t-il un lien entre l’équilibre glycémique et la morbi-mortalité chez les diabétiques de type 2 de plus de 70 ans ?
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
Existe-t-il un lien entre l’équilibre glycémique et la morbi-mortalité chez les diabétiques de type 2 de plus de 70 ans ? Intérêt de la mise en place d’une première étude prospective Is there a relationship between glycemic control and morbi-mortality after 5 years in type 2 diabetic patients 70 years and older? Rationale for a first prospective study
J. Doucet, B. Bauduceau, J.-P. Le Floch, C. Verny, et l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie ALFEDIAM-SFGG1 1 J.-F.
Blicklé (Strasbourg), I. Bourdel-Marchasson (Bordeaux), P. Brocker (Nice), T. Constans (Tours) A. Fagot-Campagna (Saint-Maurice), E. Kaloustian (Compiègne), V. Lassmann-Vague (Marseille), P. Lecomte (Tours), D. Simon (Paris), D. Tessier (Sherbrooke, Canada), M. Tramoni (Paris), UM. Vischer (Genève, Suisse).
Résumé La prévalence du diabète chez les personnes âgées s’accroît : un patient diabétique sur deux a 65 ans ou plus. La population des diabétiques âgés n’est pas semblable à celle des diabétiques plus jeunes, car les conséquences du diabète et du vieillissement se potentialisent. Malgré l’hétérogénéité de présentation clinique et de prise en charge thérapeutique, aucune étude prospective ne permet de conclure actuellement si les objectifs thérapeutiques doivent être différents chez les diabétiques âgés en général, ou chez certains diabétiques âgés en particulier. Les recommandations actuelles d’objectifs glycémiques pour les diabétiques âgés varient, et ne reposent pas sur des études prospectives. L’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie (ALFEDIAM-SFGG) organise une première étude prospective multicentrique dont l’objectif est d’évaluer, par un suivi de cohorte, le lien entre le contrôle glycémique (taux d’HbA1c) et la morbi-mortalité à 5 ans de 1 000 patients diabétiques de type 2 âgés de 70 ans et plus, en France. Les résultats de cette étude devraient permettre de préciser les objectifs d’HbA1c chez les diabétiques âgés, selon l’âge et les autres facteurs de risque cardiovasculaire présents. Cette étude débutera en avril 2009.
Mots-clés : Contrôle glycémique – diabète du sujet âgé – étude prospective – morbi-mortalité. Summary
Correspondance : Jean Doucet Service de médecine interne gériatrique CHU de Rouen 76031 Rouen cedex [email protected]
The prevalence of diabetes increases in the elderly: half of the diabetic patients are 65 years old and more. Aged diabetic patients (> 65 years) are different from younger diabetics as both diabetes and aging cumulate their actions. Until now, despite heterogeneous clinical presentation and treatment, no prospective study leads to answer if therapeutic goals should be the same, or not, in aged diabetic population, or only in certain groups of diabetic patients, as of younger diabetics. If various recommendations on glycemic goals in aged diabetic patients exist, they differ and are not based on prospective studies. The ALFEDIAM-SFGG French-speaking group for study of diabetes in the elderly organizes a first prospective multicenter study, aimed to follow 1 000 aged diabetic patients for 5 years. The objective of this study is to evaluate the relationship between glycemic control (HbA1c levels) and mortality and morbidity after 5 years in French aged type 2 diabetic patients. The results of this study could lead to define more accurate HbA1c goals in aged diabetic patients, according to age and other cardiovascular risk factors. This study will begin in April 2009.
Key-words: Diabetes in elderly – glycemic control – morbi-mortality – prospective © 2009 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
study.
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L
a prévalence du diabète chez les personnes âgées s’accroît en raison de l’augmentation de l’incidence du diabète dans la population générale et de la majoration de l’espérance de vie [1, 2]. La prévalence du diabète augmente en effet à partir de 40-45 ans, pour atteindre le sommet de 13,3 % entre 65 et 74 ans [3]. Ainsi, un patient diabétique sur deux est âgé de plus de 65 ans [4]. Bien que l’espérance de vie des diabétiques âgés ne semble pas progresser aussi rapidement que celle des sujets non diabétiques, la proportion de seniors atteints de diabète se majore régulièrement de façon très significative.
Spécificités cliniques du diabète chez la personne âgée L’étude de suivi de l’UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study), publiée en 2008, a montré l’action favorable de l’amélioration de l’équilibre glycémique sur les complications macroet microangiopathiques, ainsi que sur la mortalité du diabète. Cependant cette étude a été menée chez des malades dont l’âge moyen était de 53 ans lors de leur inclusion, différant donc bien de la population habituelle des seniors [5]. De fait, la population des diabétiques âgés n’est pas identique à celle des diabétiques plus jeunes. En effet, elle subit à la fois les conséquences du diabète et du vieillissement, qui se potentialisent pour aggraver les complications dégénératives. La dégradation de la fonction rénale en constitue une bonne illustration [6]. Ainsi, chez les sujets âgés, la proportion de diabétiques de type 2 est plus importante et la durée d’évolution du diabète est plus longue. Cependant, certains malades peuvent avoir installé leur diabète de façon très récente. Le profil des facteurs de risque cardiovasculaire diffère également de celui des sujets plus jeunes et les comorbidités sont plus nombreuses. Il est toutefois difficile de déterminer chez un patient donné si les pathologies cardiovasculaires constituent des maladies associées ou des complications propres du diabète en l’absence de précision quant à leur date respective de survenue [7].
Toutefois, l’étude CARE (Cholesterol and recurrent events) a bien montré que l’incidence à 5 ans des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux était plus importante dans le sous-groupe des diabétiques âgés que dans le sous-groupe des malades âgés non diabétiques (respectivement, 20 % vs 12 %, et 8 % vs 3 %) [8]. Il résulte de toutes ces considérations que les diabétiques âgés constituent une population hétérogène et fragile, ce qui complique leur prise en charge.
Spécificités thérapeutiques du diabète chez la personne âgée Sur le plan thérapeutique, les enjeux, les modalités de prise en charge et les risques peuvent également différer entre les diabétiques âgés et les sujets plus jeunes. Ainsi, les objectifs et les modalités de prise en charge ne seront pas identiques chez un diabétique âgé encore autonome, présentant peu de comorbidités et chez un diabétique âgé fragile dont l’espérance de vie est limitée en raison des maladies associées ou des complications du diabète qui contribuent à un vieillissement pathologique. Une étude très récente a montré combien les comorbidités et le statut fonctionnel des diabétiques de type 2, âgés de 60 à 80 ans, pouvaient influer
sur l’intérêt d’obtenir un contrôle glycémique défini par un taux d’HbA1c à 7 % [9]. Il est enfin établi que les risques iatrogènes, en particulier les hypoglycémies, sont souvent plus importants et plus graves en raison du vieillissement et des altérations métaboliques associées notamment rénales [10].
Quels objectifs thérapeutiques ? Pour quels patients ? Cette hétérogénéité dans la présentation clinique et dans la prise en charge explique, en partie, qu’aucune étude ne permet à ce jour de déterminer si les objectifs thérapeutiques doivent être les mêmes chez tous les diabétiques quel que soit leur âge, ou s’ils doivent différer pour tous les diabétiques âgés, ou pour certains d’entre eux en particulier. En effet, les deux mises au point récentes concernant le diabète du sujet âgé montrent qu’il n’est pas actuellement possible de déterminer quelle est l’influence réelle du contrôle glycémique sur la morbidité (complications dégénératives, complications aiguës, perte d’autonomie) et sur la mortalité des diabétiques de plus de 70 ans [11, 12]. Les études comparatives entre diabétiques âgés, jeunes diabétiques et sujets âgés non diabétiques considèrent habituellement les groupes dans leur ensemble,
Les points essentiels • Les études épidémiologiques soulignent l’augmentation de la prévalence du diabète dans toutes les tranches d’âge de la population et tout particulièrement chez les sujets âgés. • La constitution d’un groupe de travail francophone réunissant des diabétologues de l’Alfédiam et des gériatres de la SFGG témoigne de l’intérêt porté sur ce sujet. • La plus grande partie des seniors diabétiques présente un diabète de type 2. • Les complications dégénératives sont plus fréquentes, plus graves et altèrent la qualité de vie de ces malades. • La prise en charge des diabétiques âgés diffère selon que le diabétique a réussi son vieillissement ou qu’il entre dans la catégorie des sujets fragiles. • Malheureusement, aucune étude de la littérature ne permet à ce jour de préciser les objectifs d’HbA1c et des facteurs de risque cardiovasculaire en fonction de la présentation clinique de ces malades. • La mise en place de l’étude GERODIAB (suivi de cohorte de diabétiques de type 2 de plus de 70 ans) par l’Intergroupe francophone ALFEDIAM-SFGG a pour ambition de répondre à ces interrogations.
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indépendamment du niveau de contrôle glycémique [8]. Seule une étude prospective récente, menée chez des diabétiques âgés de 70 à 79 ans suivis pendant près de 6 ans en moyenne, a montré que les symptômes dépressifs étaient plus fréquents chez les patients dont le diabète était mal équilibré [13]. Ainsi, il n’est pas possible de déterminer si la survenue ou l’aggravation d’une pathologie cardiovasculaire ou d’une insuffisance rénale chez un diabétique âgé est liée au mauvais équilibre glycémique ou aux autres facteurs de risque. En conséquence, il s’avère impossible de préciser quel malade devrait avoir un traitement optimisé plutôt qu’une thérapeutique moins ambitieuse en termes d’objectif glycémique. Un nécessaire équilibre doit être trouvé entre le risque hypoglycémique et le retentissement sur l’évolution du diabète et l’espérance de vie d’un contrôle glycémique médiocre.
Des recommandations insuffisamment validées ! En l’absence de données épidémiologiques validées, les recommandations concernant les objectifs glycémiques
des diabétiques âgés ont été rédigées à partir de consensus d’experts extrapolant les résultats d’études menées chez des diabétiques plus jeunes. Ces recommandations varient en fonction des pays (tableaux I et II) [14-17]. C’est la raison pour laquelle, les objectifs glycémiques chez les diabétiques âgés varient dans la pratique quotidienne en fonction des prescripteurs. En effet, aucune base scientifique suffisamment solide n’est disponible pour déterminer si l’intérêt d’obtenir un équilibre glycémique ambitieux est supérieur au degré de contrainte thérapeutique et au risque iatrogène.
Place de l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie L’Intergroupe francophone de diabétogériatrie a été créé en 2004 à l’initiative de l’ALFEDIAM (Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques) et de la SFGG (Société française de gériatrie et de gérontologie), dans le but de faire le point sur les avancées scientifiques concernant le diabète du sujet âgé [18]. Ces travaux ont abouti à la conclusion de la nécessité de rapprocher gériatres et diabétologues
intéressés par le sujet en raison de leur activité, dans le but de mener des études cliniques sur la problématique. Les objectifs de ces travaux communs sont de répondre aux questions spécifiques qui se posent sur la prise en charge des diabétiques âgés, en assurant la complémentarité entre les aspects diabétologiques et gériatriques.
Étude GERODIAB : suivi de cohorte de diabétiques de type 2 âgés de plus de 70 ans Dans cette perspective, l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie organise une première étude prospective multicentrique dont l’objectif principal est d’évaluer, en France, par un suivi de cohorte, le lien entre le contrôle glycémique (déterminé par le taux d’HbA1c) et la mortalité à 5 ans de diabétiques de type 2 âgés de plus 70 ans. Les diabétiques de type 1, dont la prévalence est très faible, ne seront pas pris en compte en raison de leur nombre limité et de leur profil clinique vraisemblablement différent. Les objectifs secondaires seront d’évaluer le lien entre le contrôle glycémique
Tableau I : Recommandations sur les objectifs de contrôle glycémique chez les patients diabétiques âgés [D’après 16]. Recommandations France (ALFEDIAM) 1999 Canada 2001 Etats-Unis 2003 Europe (EUGMS) 2004
Patient âgé en « bonne santé » Glycémie à jeun voisine de 1,40 g/l HbA1c voisine de 7,5 % (dosage tous les 3 mois) Glycémie à jeun < 1,26 g/l HbA1c < 15 % au-dessus de la limite haute de la normale HbA1c voisine de 7 % (dosage tous les 6 mois, tous les ans si stable) Glycémie à jeun comprise entre 0,9 et 1,26 g/l HbA1c comprise entre 6,5 et 7,5 % (dosage tous les 6 mois)
Patient âgé « fragile » Glycémie à jeun voisine de 2 g/l HbA1c : pas de recommandation Glycémie à jeun < 1,80 g/l HbA1c < 40 % au-dessus de la limite haute de la normale HbA1c voisine de 8 % (dosage tous les 6 mois, tous les ans si stable) Glycémie à jeun comprise entre 1,26 et 1,60 g/l HbA1c comprise entre 7,5 et 8,5 % (dosage tous les 6 mois)
Tableau II : Les objectifs de contrôle glycémique chez les patients diabétiques âgés, proposés en 2008 par l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie Alfediam-SFGG [D’après 18]. Patient âgé en « bonne santé »
Patient âgé « fragile »
Glycémie à jeun comprise entre 0,90 et 1,26 g/l HbA1c comprise entre 6,5 et 7,5 %
Glycémie à jeun comprise entre 1,26 g/l et 1,60 g/l HbA1c comprise entre 7,5 et 8,5 %
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et la survenue ou l’évolution des complications du diabète telles que les accidents cardiovasculaires, l’altération de la fonction rénale, la rétinopathie diabétique, la neuropathie périphérique, les plaies des pieds et les complications métaboliques aiguës. L'implication du niveau glycémique sur l’état nutritionnel, sur la survenue ou l’évolution de troubles cognitifs et de la perte d’autonomie seront également précisées. Les conséquences des autres facteurs de risque cardiovasculaire, notamment l’hypertension artérielle, les dyslipidémies et la surcharge pondérale seront étudiées. Les patients diabétiques de type 2, âgés de plus de 70 ans, pourront être inclus quel que soit le traitement en cours, après une information éclairée. Toutefois, ces malades devront avoir une autonomie suffisante définie par un score supérieur ou égal à 3/6 sur l’échelle ADL (activity of daily living). Le suivi, selon les recommandations actuellement en vigueur, pourra être assuré en consultation hospitalière ou libérale au cours des 5 années suivant l’inclusion. Cette étude, qui débutera en avril 2009, bénéficie du soutien institutionnel de l’ALFEDIAM et de l’APNET (Association pédagogique nationale des enseignants de thérapeutique), et du soutien financier des laboratoires Novo Nordisk et Merck-Serono. Financement de l’étude GERODIAB : L’étude GERODIAB sera menée avec le soutien institutionnel de l’ALFEDIAM (Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques) et de l’APNET (Association pédagogique nationale des enseignants de thérapeutique), et avec le soutien financier des laboratoires Novo Nordisk et Merck-Serono.
Conflits d’intérêt : Les membres de l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie n’ont pas indiqué de conflits d’intérêt. Le Docteur Martine Tramoni est employée par les Laboratoires Servier. Cette étude a reçu le soutien financier de Novo Nordisk et Merck Serono. B. Bauduceau – Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (MSD, Roche, Novo Nordisk) ; en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (MSD, Roche) ; Interventions ponctuelles : rapports d’expertise (Servier) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Takeda, Ipsen, sanofi-aventis) : invitations en qualité d’auditeur (GSK). J. Doucet – Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (GSK, Novo Nordisk) ; en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude (Abbott, Therval, Homeperf, Lundbeck, Novartis, Pfizer, Nutricia, Servier, Takeda, Merck-Lipha, Biocodex, sanofi-aventis, Hartmann, Norgine, BMS, Astra-Zeneca) ; Interventions ponctuelles : activité de conseils (Novo Nordisk, Therval Medical) ; Conférences : invitations en qualité d'auditeur (Servier). Dans le cadre de la réalisation d’études cliniques, le Dr Le Floch a bénéficié du support financier des laboratoires suivants : Abbott Diabetes Care, Animas, Astra Zeneca, Becton Dickinson, Novo Nordisk Pharmaceutique, Merck, MSD.
[1] Fagot-Campana A, Bourdel-Marchasson I, Simon D. Burden of diabetes in an ageing population: prevalence, incidence, mortality, characteristics and quality of care. Diabetes Metab 2005;31(Special issue 2):5S35-5S52. [2] Bourdel-Marchasson I, Dubroca B, Manciet G, et al. Prevalence of diabetes and effect on quality of life in older French living in the community: the PAQUID Epidemiological Survey. J Am Geriat Soc 1997;45:295-301. [3] Kusnik-Joinville O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité en France en 2007 : un taux de prévalence proche de 4 % et des dis-
Beaucoup de questions se posent encore aujourd’hui sur la façon optimale de prendre en charge les diabétiques âgés. Pourtant, ces malades constituent une part très importante et croissante des patients diabétiques. Les résultats de l’étude prospective GERODIAB devraient nous aider à déterminer les objectifs d’HbA1c chez les diabétiques âgés en fonction de l’âge, mais également selon le terrain et les autres facteurs de risque cardiovasculaire. L’identification des paramètres les plus significatifs en termes de morbidité et de mortalité permettra de mieux les traiter et d’améliorer ainsi la prise en charge des diabétiques âgés.
[4] Kusnik-Joinville O, Weill A, Salanave B, et al. Prevalence and treatment of diabetes in France: trends between 2000 and 2005. Diabetes Metab 2008;34:266-72. [5] Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89. [6] Blicklé JF, Doucet J, Krummel T, Hannedouche T. Diabetic nephropathy in the elderly. Diabetes Metab 2007;33(Suppl.1):S40-S55. [7] Doucet J, Druesne L, Capet C, et al. Risks factors and management of diabetes in elderly French patients. Diabetes Metab 2008;34:574-80. [8] Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucoseintolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the cholesterol and recurrent events (CARE) trial. The Care Investigators. Circulation 1998;98:2513-9. [9] Huang ES, Zhang Q, Gandra N, et al. The effect of comorbid illness and functional status on the expected benefits of intensive glucose control in older patients with type 2 diabetes: a decision analysis. Ann Intern Med 2008;149:11-9. [10] Lassmann-Vague V. Hypoglycaemia in elderly diabetic patients. Diabetes Metab 2005;31(Special issue 2):5S53-5S57. [11] Intergroupe francophone de DiabétoGériatrie ALFEDIAM-SFGG. Diabetes in the elderly patients. Diabetes Metab 2005;31(Special issue 2):5S7-5S111. [12] Intergroupe francophone de Diabéto-Gériatrie ALFEDIAM-SFGG. Diabetes in the elderly. Part 2. Diabetes Metab 2007;33(Suppl.1):S1-S86.
Références
Conclusion
parités géographiques croissantes. Bull Epidémiol Hebdo (BEH) 2008;43:409-13.
[13] Maraldi C, Volpato S, Penninx BW, et al. Diabetes mellitus, glycemic control, and incident depressive symptoms among 70- to 79-year-old persons: the health, aging, and body composition study. Arch Intern Med 2007;167:1137-44. [14] Blicklé JF, Attali JR, Barrou Z, et al. Le diabète du sujet âgé. Rapport du groupe d’experts de l’ALFEDIAM et de la Société Française de Gérontologie. Diabetes Metab 1999;25:84-93. [15] European Diabetes Working Party of older people 2001-2004. Clinical Guidelines for type 2 diabetes mellitus. May 2004. www.eugms.org/ academic/guidelines. [16] Constans T. Plasma glucose goals and therapeutic management in elderly diabetic patients. Diabetes Metab 2005;31(Special issue 2):5S58-5S61. [17] A F S S A P S - H A S . R e c o m m a n d a t i o n Professionnelle. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (Actualisation). Novembre 2006. Recommandation de Bonne Pratique (Synthèse, Recommandation et Argumentaire). Diabetes Metab 2007;33:1S1-1S105. www.hassante.fr [18] Bauduceau B, Berrut G, Blicklé JF, et al. Guide pour la prise en charge du diabétique âgé, 1ère édition. Médecine des maladies Métaboliques 2008;2(Hors-série 1);S1-S121.
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J. Doucet, B. Bauduceau, J.-P. Le Floch, C. Verny, et l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie ALFEDIAM-SFGG1 1 J.-F.
Blicklé (Strasbourg), I. Bourdel-Marchasson (Bordeaux), P. Brocker (Nice), T. Constans (Tours) A. Fagot-Campagna (Saint-Maurice), E. Kaloustian (Compiègne), V. Lassmann-Vague (Marseille), P. Lecomte (Tours), D. Simon (Paris), D. Tessier (Sherbrooke, Canada), M. Tramoni (Paris), UM. Vischer (Genève, Suisse).
Résumé La prévalence du diabète chez les personnes âgées s’accroît : un patient diabétique sur deux a 65 ans ou plus. La population des diabétiques âgés n’est pas semblable à celle des diabétiques plus jeunes, car les conséquences du diabète et du vieillissement se potentialisent. Malgré l’hétérogénéité de présentation clinique et de prise en charge thérapeutique, aucune étude prospective ne permet de conclure actuellement si les objectifs thérapeutiques doivent être différents chez les diabétiques âgés en général, ou chez certains diabétiques âgés en particulier. Les recommandations actuelles d’objectifs glycémiques pour les diabétiques âgés varient, et ne reposent pas sur des études prospectives. L’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie (ALFEDIAM-SFGG) organise une première étude prospective multicentrique dont l’objectif est d’évaluer, par un suivi de cohorte, le lien entre le contrôle glycémique (taux d’HbA1c) et la morbi-mortalité à 5 ans de 1 000 patients diabétiques de type 2 âgés de 70 ans et plus, en France. Les résultats de cette étude devraient permettre de préciser les objectifs d’HbA1c chez les diabétiques âgés, selon l’âge et les autres facteurs de risque cardiovasculaire présents. Cette étude débutera en avril 2009.
Mots-clés : Contrôle glycémique – diabète du sujet âgé – étude prospective – morbi-mortalité. Summary
Correspondance : Jean Doucet Service de médecine interne gériatrique CHU de Rouen 76031 Rouen cedex [email protected]
The prevalence of diabetes increases in the elderly: half of the diabetic patients are 65 years old and more. Aged diabetic patients (> 65 years) are different from younger diabetics as both diabetes and aging cumulate their actions. Until now, despite heterogeneous clinical presentation and treatment, no prospective study leads to answer if therapeutic goals should be the same, or not, in aged diabetic population, or only in certain groups of diabetic patients, as of younger diabetics. If various recommendations on glycemic goals in aged diabetic patients exist, they differ and are not based on prospective studies. The ALFEDIAM-SFGG French-speaking group for study of diabetes in the elderly organizes a first prospective multicenter study, aimed to follow 1 000 aged diabetic patients for 5 years. The objective of this study is to evaluate the relationship between glycemic control (HbA1c levels) and mortality and morbidity after 5 years in French aged type 2 diabetic patients. The results of this study could lead to define more accurate HbA1c goals in aged diabetic patients, according to age and other cardiovascular risk factors. This study will begin in April 2009.
Key-words: Diabetes in elderly – glycemic control – morbi-mortality – prospective © 2009 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
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a prévalence du diabète chez les personnes âgées s’accroît en raison de l’augmentation de l’incidence du diabète dans la population générale et de la majoration de l’espérance de vie [1, 2]. La prévalence du diabète augmente en effet à partir de 40-45 ans, pour atteindre le sommet de 13,3 % entre 65 et 74 ans [3]. Ainsi, un patient diabétique sur deux est âgé de plus de 65 ans [4]. Bien que l’espérance de vie des diabétiques âgés ne semble pas progresser aussi rapidement que celle des sujets non diabétiques, la proportion de seniors atteints de diabète se majore régulièrement de façon très significative.
Spécificités cliniques du diabète chez la personne âgée L’étude de suivi de l’UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study), publiée en 2008, a montré l’action favorable de l’amélioration de l’équilibre glycémique sur les complications macroet microangiopathiques, ainsi que sur la mortalité du diabète. Cependant cette étude a été menée chez des malades dont l’âge moyen était de 53 ans lors de leur inclusion, différant donc bien de la population habituelle des seniors [5]. De fait, la population des diabétiques âgés n’est pas identique à celle des diabétiques plus jeunes. En effet, elle subit à la fois les conséquences du diabète et du vieillissement, qui se potentialisent pour aggraver les complications dégénératives. La dégradation de la fonction rénale en constitue une bonne illustration [6]. Ainsi, chez les sujets âgés, la proportion de diabétiques de type 2 est plus importante et la durée d’évolution du diabète est plus longue. Cependant, certains malades peuvent avoir installé leur diabète de façon très récente. Le profil des facteurs de risque cardiovasculaire diffère également de celui des sujets plus jeunes et les comorbidités sont plus nombreuses. Il est toutefois difficile de déterminer chez un patient donné si les pathologies cardiovasculaires constituent des maladies associées ou des complications propres du diabète en l’absence de précision quant à leur date respective de survenue [7].
Toutefois, l’étude CARE (Cholesterol and recurrent events) a bien montré que l’incidence à 5 ans des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux était plus importante dans le sous-groupe des diabétiques âgés que dans le sous-groupe des malades âgés non diabétiques (respectivement, 20 % vs 12 %, et 8 % vs 3 %) [8]. Il résulte de toutes ces considérations que les diabétiques âgés constituent une population hétérogène et fragile, ce qui complique leur prise en charge.
Spécificités thérapeutiques du diabète chez la personne âgée Sur le plan thérapeutique, les enjeux, les modalités de prise en charge et les risques peuvent également différer entre les diabétiques âgés et les sujets plus jeunes. Ainsi, les objectifs et les modalités de prise en charge ne seront pas identiques chez un diabétique âgé encore autonome, présentant peu de comorbidités et chez un diabétique âgé fragile dont l’espérance de vie est limitée en raison des maladies associées ou des complications du diabète qui contribuent à un vieillissement pathologique. Une étude très récente a montré combien les comorbidités et le statut fonctionnel des diabétiques de type 2, âgés de 60 à 80 ans, pouvaient influer
sur l’intérêt d’obtenir un contrôle glycémique défini par un taux d’HbA1c à 7 % [9]. Il est enfin établi que les risques iatrogènes, en particulier les hypoglycémies, sont souvent plus importants et plus graves en raison du vieillissement et des altérations métaboliques associées notamment rénales [10].
Quels objectifs thérapeutiques ? Pour quels patients ? Cette hétérogénéité dans la présentation clinique et dans la prise en charge explique, en partie, qu’aucune étude ne permet à ce jour de déterminer si les objectifs thérapeutiques doivent être les mêmes chez tous les diabétiques quel que soit leur âge, ou s’ils doivent différer pour tous les diabétiques âgés, ou pour certains d’entre eux en particulier. En effet, les deux mises au point récentes concernant le diabète du sujet âgé montrent qu’il n’est pas actuellement possible de déterminer quelle est l’influence réelle du contrôle glycémique sur la morbidité (complications dégénératives, complications aiguës, perte d’autonomie) et sur la mortalité des diabétiques de plus de 70 ans [11, 12]. Les études comparatives entre diabétiques âgés, jeunes diabétiques et sujets âgés non diabétiques considèrent habituellement les groupes dans leur ensemble,
Les points essentiels • Les études épidémiologiques soulignent l’augmentation de la prévalence du diabète dans toutes les tranches d’âge de la population et tout particulièrement chez les sujets âgés. • La constitution d’un groupe de travail francophone réunissant des diabétologues de l’Alfédiam et des gériatres de la SFGG témoigne de l’intérêt porté sur ce sujet. • La plus grande partie des seniors diabétiques présente un diabète de type 2. • Les complications dégénératives sont plus fréquentes, plus graves et altèrent la qualité de vie de ces malades. • La prise en charge des diabétiques âgés diffère selon que le diabétique a réussi son vieillissement ou qu’il entre dans la catégorie des sujets fragiles. • Malheureusement, aucune étude de la littérature ne permet à ce jour de préciser les objectifs d’HbA1c et des facteurs de risque cardiovasculaire en fonction de la présentation clinique de ces malades. • La mise en place de l’étude GERODIAB (suivi de cohorte de diabétiques de type 2 de plus de 70 ans) par l’Intergroupe francophone ALFEDIAM-SFGG a pour ambition de répondre à ces interrogations.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2009 - Vol. 3 - N°2
Existe-t-il un lien entre l’équilibre glycémique et la morbi-mortalité chez les diabétiques de type 2 de plus de 70 ans ?...
indépendamment du niveau de contrôle glycémique [8]. Seule une étude prospective récente, menée chez des diabétiques âgés de 70 à 79 ans suivis pendant près de 6 ans en moyenne, a montré que les symptômes dépressifs étaient plus fréquents chez les patients dont le diabète était mal équilibré [13]. Ainsi, il n’est pas possible de déterminer si la survenue ou l’aggravation d’une pathologie cardiovasculaire ou d’une insuffisance rénale chez un diabétique âgé est liée au mauvais équilibre glycémique ou aux autres facteurs de risque. En conséquence, il s’avère impossible de préciser quel malade devrait avoir un traitement optimisé plutôt qu’une thérapeutique moins ambitieuse en termes d’objectif glycémique. Un nécessaire équilibre doit être trouvé entre le risque hypoglycémique et le retentissement sur l’évolution du diabète et l’espérance de vie d’un contrôle glycémique médiocre.
Des recommandations insuffisamment validées ! En l’absence de données épidémiologiques validées, les recommandations concernant les objectifs glycémiques
des diabétiques âgés ont été rédigées à partir de consensus d’experts extrapolant les résultats d’études menées chez des diabétiques plus jeunes. Ces recommandations varient en fonction des pays (tableaux I et II) [14-17]. C’est la raison pour laquelle, les objectifs glycémiques chez les diabétiques âgés varient dans la pratique quotidienne en fonction des prescripteurs. En effet, aucune base scientifique suffisamment solide n’est disponible pour déterminer si l’intérêt d’obtenir un équilibre glycémique ambitieux est supérieur au degré de contrainte thérapeutique et au risque iatrogène.
Place de l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie L’Intergroupe francophone de diabétogériatrie a été créé en 2004 à l’initiative de l’ALFEDIAM (Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques) et de la SFGG (Société française de gériatrie et de gérontologie), dans le but de faire le point sur les avancées scientifiques concernant le diabète du sujet âgé [18]. Ces travaux ont abouti à la conclusion de la nécessité de rapprocher gériatres et diabétologues
intéressés par le sujet en raison de leur activité, dans le but de mener des études cliniques sur la problématique. Les objectifs de ces travaux communs sont de répondre aux questions spécifiques qui se posent sur la prise en charge des diabétiques âgés, en assurant la complémentarité entre les aspects diabétologiques et gériatriques.
Étude GERODIAB : suivi de cohorte de diabétiques de type 2 âgés de plus de 70 ans Dans cette perspective, l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie organise une première étude prospective multicentrique dont l’objectif principal est d’évaluer, en France, par un suivi de cohorte, le lien entre le contrôle glycémique (déterminé par le taux d’HbA1c) et la mortalité à 5 ans de diabétiques de type 2 âgés de plus 70 ans. Les diabétiques de type 1, dont la prévalence est très faible, ne seront pas pris en compte en raison de leur nombre limité et de leur profil clinique vraisemblablement différent. Les objectifs secondaires seront d’évaluer le lien entre le contrôle glycémique
Tableau I : Recommandations sur les objectifs de contrôle glycémique chez les patients diabétiques âgés [D’après 16]. Recommandations France (ALFEDIAM) 1999 Canada 2001 Etats-Unis 2003 Europe (EUGMS) 2004
Patient âgé en « bonne santé » Glycémie à jeun voisine de 1,40 g/l HbA1c voisine de 7,5 % (dosage tous les 3 mois) Glycémie à jeun < 1,26 g/l HbA1c < 15 % au-dessus de la limite haute de la normale HbA1c voisine de 7 % (dosage tous les 6 mois, tous les ans si stable) Glycémie à jeun comprise entre 0,9 et 1,26 g/l HbA1c comprise entre 6,5 et 7,5 % (dosage tous les 6 mois)
Patient âgé « fragile » Glycémie à jeun voisine de 2 g/l HbA1c : pas de recommandation Glycémie à jeun < 1,80 g/l HbA1c < 40 % au-dessus de la limite haute de la normale HbA1c voisine de 8 % (dosage tous les 6 mois, tous les ans si stable) Glycémie à jeun comprise entre 1,26 et 1,60 g/l HbA1c comprise entre 7,5 et 8,5 % (dosage tous les 6 mois)
Tableau II : Les objectifs de contrôle glycémique chez les patients diabétiques âgés, proposés en 2008 par l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie Alfediam-SFGG [D’après 18]. Patient âgé en « bonne santé »
Patient âgé « fragile »
Glycémie à jeun comprise entre 0,90 et 1,26 g/l HbA1c comprise entre 6,5 et 7,5 %
Glycémie à jeun comprise entre 1,26 g/l et 1,60 g/l HbA1c comprise entre 7,5 et 8,5 %
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Épidémiologie, coûts et organisation des soins
et la survenue ou l’évolution des complications du diabète telles que les accidents cardiovasculaires, l’altération de la fonction rénale, la rétinopathie diabétique, la neuropathie périphérique, les plaies des pieds et les complications métaboliques aiguës. L'implication du niveau glycémique sur l’état nutritionnel, sur la survenue ou l’évolution de troubles cognitifs et de la perte d’autonomie seront également précisées. Les conséquences des autres facteurs de risque cardiovasculaire, notamment l’hypertension artérielle, les dyslipidémies et la surcharge pondérale seront étudiées. Les patients diabétiques de type 2, âgés de plus de 70 ans, pourront être inclus quel que soit le traitement en cours, après une information éclairée. Toutefois, ces malades devront avoir une autonomie suffisante définie par un score supérieur ou égal à 3/6 sur l’échelle ADL (activity of daily living). Le suivi, selon les recommandations actuellement en vigueur, pourra être assuré en consultation hospitalière ou libérale au cours des 5 années suivant l’inclusion. Cette étude, qui débutera en avril 2009, bénéficie du soutien institutionnel de l’ALFEDIAM et de l’APNET (Association pédagogique nationale des enseignants de thérapeutique), et du soutien financier des laboratoires Novo Nordisk et Merck-Serono. Financement de l’étude GERODIAB : L’étude GERODIAB sera menée avec le soutien institutionnel de l’ALFEDIAM (Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques) et de l’APNET (Association pédagogique nationale des enseignants de thérapeutique), et avec le soutien financier des laboratoires Novo Nordisk et Merck-Serono.
Conflits d’intérêt : Les membres de l’Intergroupe francophone de diabéto-gériatrie n’ont pas indiqué de conflits d’intérêt. Le Docteur Martine Tramoni est employée par les Laboratoires Servier. Cette étude a reçu le soutien financier de Novo Nordisk et Merck Serono. B. Bauduceau – Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (MSD, Roche, Novo Nordisk) ; en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (MSD, Roche) ; Interventions ponctuelles : rapports d’expertise (Servier) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Takeda, Ipsen, sanofi-aventis) : invitations en qualité d’auditeur (GSK). J. Doucet – Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (GSK, Novo Nordisk) ; en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude (Abbott, Therval, Homeperf, Lundbeck, Novartis, Pfizer, Nutricia, Servier, Takeda, Merck-Lipha, Biocodex, sanofi-aventis, Hartmann, Norgine, BMS, Astra-Zeneca) ; Interventions ponctuelles : activité de conseils (Novo Nordisk, Therval Medical) ; Conférences : invitations en qualité d'auditeur (Servier). Dans le cadre de la réalisation d’études cliniques, le Dr Le Floch a bénéficié du support financier des laboratoires suivants : Abbott Diabetes Care, Animas, Astra Zeneca, Becton Dickinson, Novo Nordisk Pharmaceutique, Merck, MSD.
[1] Fagot-Campana A, Bourdel-Marchasson I, Simon D. Burden of diabetes in an ageing population: prevalence, incidence, mortality, characteristics and quality of care. Diabetes Metab 2005;31(Special issue 2):5S35-5S52. [2] Bourdel-Marchasson I, Dubroca B, Manciet G, et al. Prevalence of diabetes and effect on quality of life in older French living in the community: the PAQUID Epidemiological Survey. J Am Geriat Soc 1997;45:295-301. [3] Kusnik-Joinville O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité en France en 2007 : un taux de prévalence proche de 4 % et des dis-
Beaucoup de questions se posent encore aujourd’hui sur la façon optimale de prendre en charge les diabétiques âgés. Pourtant, ces malades constituent une part très importante et croissante des patients diabétiques. Les résultats de l’étude prospective GERODIAB devraient nous aider à déterminer les objectifs d’HbA1c chez les diabétiques âgés en fonction de l’âge, mais également selon le terrain et les autres facteurs de risque cardiovasculaire. L’identification des paramètres les plus significatifs en termes de morbidité et de mortalité permettra de mieux les traiter et d’améliorer ainsi la prise en charge des diabétiques âgés.
[4] Kusnik-Joinville O, Weill A, Salanave B, et al. Prevalence and treatment of diabetes in France: trends between 2000 and 2005. Diabetes Metab 2008;34:266-72. [5] Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89. [6] Blicklé JF, Doucet J, Krummel T, Hannedouche T. Diabetic nephropathy in the elderly. Diabetes Metab 2007;33(Suppl.1):S40-S55. [7] Doucet J, Druesne L, Capet C, et al. Risks factors and management of diabetes in elderly French patients. Diabetes Metab 2008;34:574-80. [8] Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucoseintolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the cholesterol and recurrent events (CARE) trial. The Care Investigators. Circulation 1998;98:2513-9. [9] Huang ES, Zhang Q, Gandra N, et al. The effect of comorbid illness and functional status on the expected benefits of intensive glucose control in older patients with type 2 diabetes: a decision analysis. Ann Intern Med 2008;149:11-9. [10] Lassmann-Vague V. Hypoglycaemia in elderly diabetic patients. Diabetes Metab 2005;31(Special issue 2):5S53-5S57. [11] Intergroupe francophone de DiabétoGériatrie ALFEDIAM-SFGG. Diabetes in the elderly patients. Diabetes Metab 2005;31(Special issue 2):5S7-5S111. [12] Intergroupe francophone de Diabéto-Gériatrie ALFEDIAM-SFGG. Diabetes in the elderly. Part 2. Diabetes Metab 2007;33(Suppl.1):S1-S86.
Références
Conclusion
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