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O99 Réduction de la microcirculation périphérique chez les diabétiques de type 2 : une conséquence de l’hyperactivité sympathique et un témoin de la maladie coronaire silencieuse
SFD (ALFÉDIAM)
Patients et Méthodes : Les scores de risque de survenue de diabète DESIR (Diabetes Epidemiological Study on the Insulin Resistance) et Finlandais (Findrisc) ont été calculés et un nouveau score a été construit à partir d’une cohorte de 698 femmes d’IMC moyen 37 ± 7 kg/m2 et sans diabète connu ayant eu une charge en glucose. Une validation externe a été réalisée sur une cohorte prospective de 212 femmes. Résultats : Dans la cohorte initiale, une dysglycémie (diabète, hyperglycémie à jeun et/ou intolérance au glucose) (critères OMS) a été dépistée chez 161 (23,1 %) patientes. Les aires sous la courbe du score DESIR et de Findrisc pour dépister une dysglycémie étaient de 0,606 [95 % intervalle de confiance 0,5610,652] et 0,635 [0,588-0,683] respectivement (p = 0,066). Le score de Bondy, basé simplement sur l’âge et le tour de taille, avait une AROC meilleure (0,674 [0,626-0,721]) que le score DESIR (p < 0,05). Les performances des 3 scores ont été confirmées sur la cohorte de validation. Sur la cohorte initiale, doser la GAJ chez toutes les patientes aurait identifié 27,3 % des dysglycémiques. Réaliser une charge en glucose chez les femmes avec un score DESIR = 4 (50 % de notre cohorte) ou un Findrisc = 12 (52 % de la population) ou un score de Bondy = 4 (41 % des patientes) offre une sensibilité de 65, 71 et 61 %, une spécificité de 55, 54, et 66 % et une efficacité de 57, 58 et 65 %, respectivement. Discussion : Ces données suggèrent l’efficacité des scores pour améliorer le rendement du dépistage par la charge en glucose dans des populations à risque a priori. Conclusion : Chez les patientes en surpoids ou obèses, les scores cliniques aident à identifier celles devant bénéficier d’une charge en glucose.
COMMUNICATIONS ORALES Complications O97 Évolution du taux d’incidence des amputations de membre inférieur chez les personnes diabétiques, et devenir à 3 ans des personnes diabétiques amputées, selon les données du PMSI S Fosse1, A Hartemann-Heurtier2, S Jacqueminet2, MC Mouquet3, P Oberlin3, A Fagot-Campagna1 1
Département des Maladies Chroniques et Traumatismes, Invs, Saint Maurice Diabétologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris ; Drees, Drees, Paris.
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Introduction : Alors que l’amputation d’un membre inférieur (AMI) est une complication grave et coûteuse du diabète, le devenir des personnes diabétiques amputées a été peu étudié en France. L’objectif de cette analyse est d’estimer l’évolution du taux d’AMI de 2004 à 2007 et d’étudier le devenir à 3 ans des personnes diabétiques amputées d’un membre inférieur en 2004 à partir des données du PMSI. Matériels et Méthodes : Les actes d’AMI ont été extraits de la base PMSI moyens et courts séjours de 2004 à 2007 de métropole. Le diagnostic de diabète a été établi lorsqu’au moins un séjour hospitalier (pour amputation ou autre) reportait un diagnostic de diabète durant la période 2004-2007. Le suivi à 3 ans a été effectué sur l’ensemble des 8 002 personnes amputées en 2004 dont le numéro d’anonymat était correct. Résultats : En 2004 et 2007, respectivement 10 265 et 11 442 actes d’AMI ont été enregistrés, chez respectivement 8 470 et 9 236 personnes diabétiques. Le taux d’incidence brut de l’AMI est resté stable, autour de 375 / 100 000 personnes diabétiques. Il s’agissait en 2004 d’amputation d’orteil (44 %), de pied (19 %), de jambe (19 %) et de cuisse (18 %). Durant cette même année, 12 % des personnes diabétiques amputées sont décédées à l’hôpital et 18 % ont été ré-amputées. Après 3 ans de suivi, le taux cumulé de décès hospitalier était de 23 % et le taux cumulé de ré-amputation de 35 %, soit un taux cumulé de décès hospitalier ou de ré-amputation de 50 % et une durée d’hospitalisation cumulée médiane de 54 jours. Conclusion : Il est probable que l’augmentation du nombre d’actes d’AMI soit le reflet de l’augmentation de la prévalence du diabète, car l’incidence des AMI est restée stable entre 2004 et 2007. Le taux de décès hospitalier ou de ré-amputation à 3 ans est extrêmement élevé, témoignant de la gravité de cette complication du diabète. Ce taux est néanmoins sous-estimé car il ne comprend pas les décès survenus au domicile (non disponibles) ni ceux survenus en soins de suite et de réadaptation (lesquels seront recherchés par analyse du PMSI correspondant).
O98 Accélérer le processus de cicatrisation des plaies diabétiques podologiques chroniques sévères : le gel plaquettaire autologue ? S Clavel1, H Agopian1, C Denizot2, L Labbé1 1
Service D Endocrinologie Diabétologie, Fondation Hotel Dieu, Le Creusot ; Réseau Prérédiab, Fondation Hotel Dieu, Le Creusot.
2
But : Évaluer l’efficacité et la tolérance de l’utilisation du gel plaquettaire autologue dans les plaies podologiques diabétiques chroniques sévères.
A26
© 2010. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Patients et Méthodes : 100 diabétiques âgés de 66,3 ± 11,3 ans, tous neuropathiques, 66 macroangiopathiques avec des plaies podologiques profondes, sévères et chroniques (n = 115, durée des plaies 6,1 ± 5,5 mois avec atteintes tendineuses, osseuses ou articulaires) déclenchées par des anomalies statiques pour les maux perforants plantaires (MPP n = 50), et par des chaussures inadéquates pour les plaies dorsales et latérales des orteils (PO n = 65). Avant toute application, les mesures de prise en charge conventionnelle intensive étaient appliquées avec détersion chirurgicale jusqu’à l’obtention d’une plaie propre, avec décharge (résine fenêtrée, attelle amovible, chaise roulante ou chaussures adéquates avec semelles appropriées) et avec maîtrise médicale de l’infection et des comorbidités. Le gel est obtenu à partir du sang du patient en séparant le plasma riche en plaquettes (PRP) du plasma pauvre en plaquettes (PPP). Le PRP est mélangé à la thrombine du patient à partir du PPP pour la méthode A (n = 42) et à partir du sang total pour la méthode B (n = 58). 1 à 5 applications sont faites à 3 semaines d’intervalle en ambulatoire. Le pansement de protection est changé 1 à 2 fois par semaine. Résultats : MPP avec méthode A n = 26 : 20 cicatrisations complètes dont 15 après 1 application, 4 après 2, 1 après 4 ; 6 améliorations dont 2 après 1 application, 2 après 2, 1 après 3, 1 après 4. MPP avec méthode B n = 24 : 17 cicatrisations complètes dont 13 après 1 application, 4 après 2 ; 7 améliorations dont 5 après 1 application, 2 après 2. PO avec méthode A n = 24 : 23 cicatrisations complètes dont 11 après 1 application, 6 après 2, 4 après 3, 1 après 4, 1 après 5 ; 1 amélioration après 2 applications. PO avec méthode B n = 41 : 34 cicatrisations complètes dont 20 après 1 application, 7 après 2, 3 après 3, 4 après 4 ; 6 améliorations dont 4 après 1 application, 2 après 2. Un perdu de vue. L’amélioration était basée sur la profondeur et la taille de la plaie et sur la disparition du contact osseux. Aucun effet secondaire n’est noté. Conclusion : Cette étude prouve l’intérêt de l’utilisation ambulatoire du gel plaquettaire dans l’accélération du processus de cicatrisation des plaies diabétiques podologiques chroniques sévères.
O99 Réduction de la microcirculation périphérique chez les diabétiques de type 2 : une conséquence de l’hyperactivité sympathique et un témoin de la maladie coronaire silencieuse A Belhadj-Mostefa1, MK Bourahli2, F Touati1, MT Nguyen3, D Roula1, P Valensi3 1 2 3
Médecine Interne, CHU Benbadis, Constantine, Algerie ; Physiologie, CHU Benbadis, Constantine, Algerie ; Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition, Hôpital Jean Verdier, Bondy.
Objectif : Nous avons montré que la fonction endothéliale et la réserve coronaire sont altérées chez les diabétiques de type 2 (DT2). Chez les DT2, la fonction endothéliale et la microcirculation périphériques pourraient être des marqueurs de la maladie coronaire ; un excès relatif d’activité sympathique pourrait participer à l’altération de la microcirculation périphérique. Patients et Méthodes : Nous avons inclus 116 DT2 asymptomatiques au plan cardiaque. Une ischémie myocardique silencieuse (IMS) a été recherchée par épreuve d’effort et scintigraphie myocardique t en cas d’IMS des sténoses coronaires (SC) étaient recherchées par angiographie. La fonction endothéliale (FEP) et la fonction microcirculatoire périphériques (FMP) ont été évaluées au cours d’une épreuve d’ischémie de la main, respectivement par les modifications du diamètre (D2/D1) et du flux (F2/F1) de l’artère humérale en échodoppler, et la rigidité artérielle par la vitesse d’onde de pouls carotido-fémorale (VOP). Une neuropathie cardiaque (NAC) a été recherchée par 3 épreuves (respiration profonde, Valsalva, orthostatisme) témoignant surtout de l’activité vagale. Résultats : Une IMS était présente chez 51 %, une NAC chez 71 % des patients. La coronarographie réalisée chez 45 des 57 patients avec IMS a trouvé des SC chez 18 patients. D2/D1 et F2/F1 ne corrélaient pas, à l’HbA1c, à la durée du diabète ni aux complications microvasculaires. D2/D1 ne différait pas selon la présence ou l’absence d’IMS, de NAC ni de SC. F2/F1 tendait vers un niveau plus bas chez les patients avec SC que chez ceux sans SC (p = 0,12) et était significativement inférieur en présence d’une NAC (p = 0,002). La présence d’une NAC s’accompagnait d’un F2/F1 inférieur chez les patients avec IMS (p = 0,01) et chez ceux avec ou sans SC (p = 0,02 et 0,03), la valeur la plus basse affectant les patients avec NAC et SC. La prévalence de l’hypertension et la VOP ne différaient pas selon la présence ou l’absence de NAC ou de SC. En analyse multivariée, F2/F1 était lié à la NACindépendamment des SC (p = 0,004). Conclusion : Chez les DT2, 1) la FEP n’est pas un marqueur de maladie coronaire silencieuse ; 2) les altérations plus profondes de la FMP résulteraient d’un excès relatif d’activité sympathique et pourraient témoigner d’une réduction de la réserve coronaire.
Patients et Méthodes : Les scores de risque de survenue de diabète DESIR (Diabetes Epidemiological Study on the Insulin Resistance) et Finlandais (Findrisc) ont été calculés et un nouveau score a été construit à partir d’une cohorte de 698 femmes d’IMC moyen 37 ± 7 kg/m2 et sans diabète connu ayant eu une charge en glucose. Une validation externe a été réalisée sur une cohorte prospective de 212 femmes. Résultats : Dans la cohorte initiale, une dysglycémie (diabète, hyperglycémie à jeun et/ou intolérance au glucose) (critères OMS) a été dépistée chez 161 (23,1 %) patientes. Les aires sous la courbe du score DESIR et de Findrisc pour dépister une dysglycémie étaient de 0,606 [95 % intervalle de confiance 0,5610,652] et 0,635 [0,588-0,683] respectivement (p = 0,066). Le score de Bondy, basé simplement sur l’âge et le tour de taille, avait une AROC meilleure (0,674 [0,626-0,721]) que le score DESIR (p < 0,05). Les performances des 3 scores ont été confirmées sur la cohorte de validation. Sur la cohorte initiale, doser la GAJ chez toutes les patientes aurait identifié 27,3 % des dysglycémiques. Réaliser une charge en glucose chez les femmes avec un score DESIR = 4 (50 % de notre cohorte) ou un Findrisc = 12 (52 % de la population) ou un score de Bondy = 4 (41 % des patientes) offre une sensibilité de 65, 71 et 61 %, une spécificité de 55, 54, et 66 % et une efficacité de 57, 58 et 65 %, respectivement. Discussion : Ces données suggèrent l’efficacité des scores pour améliorer le rendement du dépistage par la charge en glucose dans des populations à risque a priori. Conclusion : Chez les patientes en surpoids ou obèses, les scores cliniques aident à identifier celles devant bénéficier d’une charge en glucose.
COMMUNICATIONS ORALES Complications O97 Évolution du taux d’incidence des amputations de membre inférieur chez les personnes diabétiques, et devenir à 3 ans des personnes diabétiques amputées, selon les données du PMSI S Fosse1, A Hartemann-Heurtier2, S Jacqueminet2, MC Mouquet3, P Oberlin3, A Fagot-Campagna1 1
Département des Maladies Chroniques et Traumatismes, Invs, Saint Maurice Diabétologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris ; Drees, Drees, Paris.
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Introduction : Alors que l’amputation d’un membre inférieur (AMI) est une complication grave et coûteuse du diabète, le devenir des personnes diabétiques amputées a été peu étudié en France. L’objectif de cette analyse est d’estimer l’évolution du taux d’AMI de 2004 à 2007 et d’étudier le devenir à 3 ans des personnes diabétiques amputées d’un membre inférieur en 2004 à partir des données du PMSI. Matériels et Méthodes : Les actes d’AMI ont été extraits de la base PMSI moyens et courts séjours de 2004 à 2007 de métropole. Le diagnostic de diabète a été établi lorsqu’au moins un séjour hospitalier (pour amputation ou autre) reportait un diagnostic de diabète durant la période 2004-2007. Le suivi à 3 ans a été effectué sur l’ensemble des 8 002 personnes amputées en 2004 dont le numéro d’anonymat était correct. Résultats : En 2004 et 2007, respectivement 10 265 et 11 442 actes d’AMI ont été enregistrés, chez respectivement 8 470 et 9 236 personnes diabétiques. Le taux d’incidence brut de l’AMI est resté stable, autour de 375 / 100 000 personnes diabétiques. Il s’agissait en 2004 d’amputation d’orteil (44 %), de pied (19 %), de jambe (19 %) et de cuisse (18 %). Durant cette même année, 12 % des personnes diabétiques amputées sont décédées à l’hôpital et 18 % ont été ré-amputées. Après 3 ans de suivi, le taux cumulé de décès hospitalier était de 23 % et le taux cumulé de ré-amputation de 35 %, soit un taux cumulé de décès hospitalier ou de ré-amputation de 50 % et une durée d’hospitalisation cumulée médiane de 54 jours. Conclusion : Il est probable que l’augmentation du nombre d’actes d’AMI soit le reflet de l’augmentation de la prévalence du diabète, car l’incidence des AMI est restée stable entre 2004 et 2007. Le taux de décès hospitalier ou de ré-amputation à 3 ans est extrêmement élevé, témoignant de la gravité de cette complication du diabète. Ce taux est néanmoins sous-estimé car il ne comprend pas les décès survenus au domicile (non disponibles) ni ceux survenus en soins de suite et de réadaptation (lesquels seront recherchés par analyse du PMSI correspondant).
O98 Accélérer le processus de cicatrisation des plaies diabétiques podologiques chroniques sévères : le gel plaquettaire autologue ? S Clavel1, H Agopian1, C Denizot2, L Labbé1 1
Service D Endocrinologie Diabétologie, Fondation Hotel Dieu, Le Creusot ; Réseau Prérédiab, Fondation Hotel Dieu, Le Creusot.
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But : Évaluer l’efficacité et la tolérance de l’utilisation du gel plaquettaire autologue dans les plaies podologiques diabétiques chroniques sévères.
A26
© 2010. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Patients et Méthodes : 100 diabétiques âgés de 66,3 ± 11,3 ans, tous neuropathiques, 66 macroangiopathiques avec des plaies podologiques profondes, sévères et chroniques (n = 115, durée des plaies 6,1 ± 5,5 mois avec atteintes tendineuses, osseuses ou articulaires) déclenchées par des anomalies statiques pour les maux perforants plantaires (MPP n = 50), et par des chaussures inadéquates pour les plaies dorsales et latérales des orteils (PO n = 65). Avant toute application, les mesures de prise en charge conventionnelle intensive étaient appliquées avec détersion chirurgicale jusqu’à l’obtention d’une plaie propre, avec décharge (résine fenêtrée, attelle amovible, chaise roulante ou chaussures adéquates avec semelles appropriées) et avec maîtrise médicale de l’infection et des comorbidités. Le gel est obtenu à partir du sang du patient en séparant le plasma riche en plaquettes (PRP) du plasma pauvre en plaquettes (PPP). Le PRP est mélangé à la thrombine du patient à partir du PPP pour la méthode A (n = 42) et à partir du sang total pour la méthode B (n = 58). 1 à 5 applications sont faites à 3 semaines d’intervalle en ambulatoire. Le pansement de protection est changé 1 à 2 fois par semaine. Résultats : MPP avec méthode A n = 26 : 20 cicatrisations complètes dont 15 après 1 application, 4 après 2, 1 après 4 ; 6 améliorations dont 2 après 1 application, 2 après 2, 1 après 3, 1 après 4. MPP avec méthode B n = 24 : 17 cicatrisations complètes dont 13 après 1 application, 4 après 2 ; 7 améliorations dont 5 après 1 application, 2 après 2. PO avec méthode A n = 24 : 23 cicatrisations complètes dont 11 après 1 application, 6 après 2, 4 après 3, 1 après 4, 1 après 5 ; 1 amélioration après 2 applications. PO avec méthode B n = 41 : 34 cicatrisations complètes dont 20 après 1 application, 7 après 2, 3 après 3, 4 après 4 ; 6 améliorations dont 4 après 1 application, 2 après 2. Un perdu de vue. L’amélioration était basée sur la profondeur et la taille de la plaie et sur la disparition du contact osseux. Aucun effet secondaire n’est noté. Conclusion : Cette étude prouve l’intérêt de l’utilisation ambulatoire du gel plaquettaire dans l’accélération du processus de cicatrisation des plaies diabétiques podologiques chroniques sévères.
O99 Réduction de la microcirculation périphérique chez les diabétiques de type 2 : une conséquence de l’hyperactivité sympathique et un témoin de la maladie coronaire silencieuse A Belhadj-Mostefa1, MK Bourahli2, F Touati1, MT Nguyen3, D Roula1, P Valensi3 1 2 3
Médecine Interne, CHU Benbadis, Constantine, Algerie ; Physiologie, CHU Benbadis, Constantine, Algerie ; Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition, Hôpital Jean Verdier, Bondy.
Objectif : Nous avons montré que la fonction endothéliale et la réserve coronaire sont altérées chez les diabétiques de type 2 (DT2). Chez les DT2, la fonction endothéliale et la microcirculation périphériques pourraient être des marqueurs de la maladie coronaire ; un excès relatif d’activité sympathique pourrait participer à l’altération de la microcirculation périphérique. Patients et Méthodes : Nous avons inclus 116 DT2 asymptomatiques au plan cardiaque. Une ischémie myocardique silencieuse (IMS) a été recherchée par épreuve d’effort et scintigraphie myocardique t en cas d’IMS des sténoses coronaires (SC) étaient recherchées par angiographie. La fonction endothéliale (FEP) et la fonction microcirculatoire périphériques (FMP) ont été évaluées au cours d’une épreuve d’ischémie de la main, respectivement par les modifications du diamètre (D2/D1) et du flux (F2/F1) de l’artère humérale en échodoppler, et la rigidité artérielle par la vitesse d’onde de pouls carotido-fémorale (VOP). Une neuropathie cardiaque (NAC) a été recherchée par 3 épreuves (respiration profonde, Valsalva, orthostatisme) témoignant surtout de l’activité vagale. Résultats : Une IMS était présente chez 51 %, une NAC chez 71 % des patients. La coronarographie réalisée chez 45 des 57 patients avec IMS a trouvé des SC chez 18 patients. D2/D1 et F2/F1 ne corrélaient pas, à l’HbA1c, à la durée du diabète ni aux complications microvasculaires. D2/D1 ne différait pas selon la présence ou l’absence d’IMS, de NAC ni de SC. F2/F1 tendait vers un niveau plus bas chez les patients avec SC que chez ceux sans SC (p = 0,12) et était significativement inférieur en présence d’une NAC (p = 0,002). La présence d’une NAC s’accompagnait d’un F2/F1 inférieur chez les patients avec IMS (p = 0,01) et chez ceux avec ou sans SC (p = 0,02 et 0,03), la valeur la plus basse affectant les patients avec NAC et SC. La prévalence de l’hypertension et la VOP ne différaient pas selon la présence ou l’absence de NAC ou de SC. En analyse multivariée, F2/F1 était lié à la NACindépendamment des SC (p = 0,004). Conclusion : Chez les DT2, 1) la FEP n’est pas un marqueur de maladie coronaire silencieuse ; 2) les altérations plus profondes de la FMP résulteraient d’un excès relatif d’activité sympathique et pourraient témoigner d’une réduction de la réserve coronaire.