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¿Existe un límite para el abordaje laparoscópico de la masa residual retroperitoneal posquimioterapia?
Actas Urol Esp. 2015;39(4):264---267
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
CASUÍSTICA
¿Existe un límite para el abordaje laparoscópico de la masa residual retroperitoneal posquimioterapia? J.M. Gaya a,∗ , J. Palou a , J.A. Pe˜ na a , A. Rosales a , P. Maroto b , I. Sullivan b a y H. Villavicencio a b
Departamento de Urología, Fundació Puigvert, Universistat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Departamento de Oncología Médica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na
Recibido el 12 de septiembre de 2014; aceptado el 29 de octubre de 2014
PALABRAS CLAVE Cáncer de teste; Linfadenectomía; Laparoscopia; Posquimioterapia; Complicaciones; Morbilidad
∗
Resumen Objetivos: La linfadenectomía de rescate en el cáncer de testículo es una cirugía compleja, con un elevado número de complicaciones. El abordaje laparoscópico parece ofrecer una recuperación más temprana y mejorar la calidad de vida respecto a la cirugía abierta. El objetivo de nuestro estudio es describir nuestra experiencia, y a partir de esta definir si existe algún límite (oncológico, anatómico o técnico) para el manejo laparoscópico. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 15 pacientes sometidos a linfadenectomía retroperitoneal laparoscópica tras quimioterapia. Analizamos además de variables epidemiológicas y oncológicas el tiempo quirúrgico medio, las complicaciones intra y postoperatorias, la mediana de días de ingreso y el tiempo medio de seguimiento. Resultados: El tiempo quirúrgico medio fue de 294 min (180-240). Hubo 4 lesiones vasculares de grandes vasos, tratándose en todos los casos de masas retroperitoneales de gran volumen, diámetro > 7 cm. La tasa de complicaciones postoperatorias fue del 33%, solo un caso de Clavien > III. La estancia hospitalaria media fue de 5,38 días (2-9) y el seguimiento medio de los pacientes de 28,9 meses (1-79), no observándose recidiva en ningún caso. Conclusiones: El abordaje laparoscópico es una opción oncológicamente segura para el tratamiento de rescate del cáncer de testículo. La localización compleja de estas masas conlleva a que aparezcan complicaciones intraoperatorias graves. Hemos observado una clara relación entre las complicaciones vasculares y las masas de gran tama˜ no > 7 cm, por lo que creemos que sería conveniente establecer un límite de tama˜ no para el tratamiento laparoscópico. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Gaya).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.008 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
¿Existe un límite para el abordaje laparoscópico de la masa residual retroperitoneal
KEYWORDS Testicular cancer; Lymphadenectomy; Laparoscopy; Postchemotherapy; Complications; Morbidity
265
Is there a limit for the laparoscopic approach of a retroperitoneal residual mass postchemotherapy? Abstract Objectives: Rescue lymphadenectomy for testicular cancer is a complex surgery, with a high number of complications. The laparoscopic approach appears to offer faster recovery and improved quality of life compared with open surgery. The aim of our study is to report on our experience and to define whether there is a limit (oncological, anatomical or technical) for laparoscopic management. Material and methods: A retrospective study was conducted of 15 patients who underwent laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy after chemotherapy. In addition to epidemiological and oncologic variables, we analyzed the mean surgical time, intraoperative and postoperative complications, the mean hospital stay and the mean follow-up time. Results: The mean surgical time was 294 minutes (range, 180-240). There were 4 large-vessel vascular lesions, all of which were large-volume retroperitoneal masses, with diameters > 7 cm. The rate of postoperative complications was 33%; there was only 1 case of Clavien >III. The mean hospital stay was 5.38 days (range, 2-9), and the mean patient follow-up was 28.9 months (range, 1-79). There was no recurrence in any of the cases. Conclusions: The laparoscopic approach is an oncologically safe option for the rescue treatment of testicular cancer. The complex location of these masses entails the onset of severe intraoperative complications. We have observed a clear relationship between vascular complications and large masses (> 7 cm). We therefore believe that it would be appropriate to establish a limit on the size for laparoscopic treatment. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La linfadenectomía retroperitoneal en el tumor de teste está indicada tanto en el tratamiento primario y estadificación como en el tratamiento de rescate cuando existen masas residuales después de la quimioterapia1,2 . La cirugía de rescate suele ser más compleja, y se asocia con mayor número de complicaciones debido a la reacción desmoplásica que produce una fibrosis secundaria3,4 . Aunque existe una amplia experiencia en esta cirugía vía abierta, son pocas las publicaciones en cuanto a indicaciones, resultados y complicaciones cuando se realiza por vía laparoscópica5---7 . La técnica laparoscópica ha demostrado solo en pacientes con estadio i, es decir para tratamiento inicial, en comparación con la vía abierta, una reincorporación más temprana de los pacientes a la actividad laboral y mejores índices de calidad de vida8 . Esta ventaja de la laparoscopia no se ha llegado a demostrar para linfadenectomía de rescate, y además la baja casuística ha hecho que no exista un consenso de los criterios o límites del abordaje laparoscópico.
Material y métodos Se trata de un estudio retrospectivo de 15 pacientes sometidos, entre noviembre de 2004 y diciembre de 2008, a exéresis laparoscópica de masas residuales retroperitoneales posquimioterapia. Todos tenían los marcadores tumorales negativos y habían recibido un mínimo de 3 ciclos de quimioterapia. En todos los casos se practicó un abordaje laparoscópico transperitoneal, colocando al paciente en decúbito
lateral. La técnica más empleada fue la plantilla unilateral con margen de seguridad, solo usando una plantilla unilateral ampliada en los casos de lesiones múltiples siguiendo las indicaciones de la literatura. Se analizaron las siguientes variables: edad, anatomía patológica (AP) del tumor primario y clasificación TNM, tama˜ no y localización de la masa retroperitoneal, así como AP de la pieza de linfadenectomía, tiempo quirúrgico medio, complicaciones intra y postoperatorias usando la clasificación de Clavien-Dildo, mediana de días de ingreso tras la cirugía y tiempo medio de seguimiento. También analizamos la concordancia entre el volumen de la masa descrita en la imagen del TC y el volumen del espécimen.
Resultados La mediana de edad de los pacientes sometidos a la cirugía fue de 31,5 a˜ nos (18-47). La anatomía patológica del tumor de teste fue: un seminoma puro, 2 seminomas mixtos, 11 no seminomatosos y un tumor germinal no seminomatoso. Según la clasificación TNM de 2009 el tumor primario correspondió a 6 pT1, 7 pT2, un pT3 y uno germinal primario retroperitoneal; 5 N0, 3 N2, 6 N3; 10 M0 y 4 M1a. En cuanto a estadio clínico 2 pacientes correspondían a un estadio i con factores de mal pronóstico, 9 a un estadio ii y 4 a un estadio iii. En cuanto a la localización, en 8 pacientes la masa residual se encontraba en situación paraaórtica, en 3 casos interaortocava, en 3 pacientes paraaórtica e interaortocava y en un caso la masa residual se localizaba rodeando los vasos iliacos comunes izquierdos. El volumen
266 Tabla 1
J.M. Gaya et al Relación entre la imagen de la TAC y la pieza (localización, tama˜ no y anatomía patológica) TAC
Única
Múltiple
Tama˜ no (centímetros)
Única
x
6 3,2 3 6 × 10 5×6 4 × 5x9 4 × 2,5 × 3 7 × 4,5 × 1,5 2 2,5 2,7 × 2,4 3×2 1,3 8,5 × 3 4,5 × 2 × 3,5
x x x
x x x x x x x x x x x x x x
AP masa retroperitoneal Múltiples
x x x x x x x x x x x x
medio de la pieza fue de 120 cc (rango 1-742). La AP confirmó 8 teratomas, 6 necrosis-fibrosis y solo en un caso mostró seminoma. El tiempo medio quirúrgico fue de 294 min (180240). En 13 de los 15 pacientes hubo una correlación entre el tama˜ no en la TAC y la AP posterior, y solo en 2 de ellos la TAC describió la masa con un tama˜ no menor al encontrado posteriormente en la cirugía, con una discordancia de 2 y 4 cm respectivamente (tabla 1). Hubo morbilidad intraoperatoria en 5 pacientes: una lesión colónica resuelta laparoscópicamente en el mismo acto quirúrgico y 4 lesiones vasculares, de las cuales 2 se resolvieron por vía laparoscópica (una lesión de vena cava y una lesión de la vena renal izquierda) y 2 obligaron a su conversión a cirugía abierta, por no ser posible el control del sangrado (lesiones en aorta y cava respectivamente). Las lesiones vasculares anteriormente citadas ocurrieron en todos los casos en masas superiores a 150 cc (diámetro aproximado de 7 cm) (tabla 2). Respecto a las complicaciones perioperatorias 5 pacientes (33%) presentaron complicaciones, alguno de ellos más de una. Un caso requirió de reintervención laparoscópica por sangrado a las 24 h de la cirugía (Clavien IIIb), 3 pacientes requirieron transfusión sanguínea (Clavien II), se objetivó una trombosis parcial de vena renal izquierda en un paciente, donde se lesionó y reparó la misma durante
Tabla 2 Complicaciones quirúrgicas intraoperatorias y resolución Complicación intraoperatoriaTratamiento-resolución Sutura laparoscópica Lesión colónica Lesión vena cava Sutura laparoscópica Lesión vena renal izquierda Coagulación-sutura laparoscópica Lesión arteria aorta Reconversión a cirugía abierta Lesión vena cava Reconversión a cirugía abierta
Tama˜ no (centímetros)
AP
7×5×5 3,5 × 3 × 3 3,5 × 2 × 1,5 8,5 × 8 × 3 15 × 9 × 5,5 5 × 3,5 × 4 5 × 3 × 2,5 8,5 × 3 × 2 6 × 3,5 × 3,5 1,8 1,2 × 0,5 4 × 2,5 × 3 0,6 7,5 × 5 × 4 6,5 × 3,5 × 3,5
Teratoma Teratoma Teratoma Teratoma Teratoma Necrosis Teratoma Teratoma Necrosis Necrosis Necrosis Necrosis Seminoma Necrosis Teratoma
la cirugía, sin pérdida de función renal (Clavien I), y una ascitis quilosa que requirió drenaje percutáneo (Clavien IIIa) (tabla 3). La estancia hospitalaria media fue de 5,38 días (rango 2-9) y el seguimiento medio de los pacientes de 28,9 meses (rango 1-79), no observándose recidiva en ningún caso.
Discusión La ventaja del abordaje laparoscópico frente a la cirugía abierta no queda demostrada claramente para el tratamiento de las masas residuales retroperitoneales posquimioterapia, ya que no existen estudios prospectivos ni resultados oncológicos a largo plazo. La única razón de implantar la laparoscopia es mejorar la calidad de vida y disminuir los efectos secundarios, pero la baja casuística hace que no exista ningún tipo de consenso sobre en qué localizaciones o en qué tama˜ nos podría ser mejor un abordaje abierto para disminuir el riesgo de posibles complicaciones. La extensión anatómica de la linfadenectomía posquimioterapia, motivo de controversia durante muchos a˜ nos, parece que puede limitarse a la masa palpable, no siendo
Tabla 3 Complicaciones perioperatorias, según la clasificación de Clavien Complicación
Tratamiento
Clavien
Trombosis VRI Sangrado Sangrado Sangrado Ascitis quilosa Sangrado
Analgesia Transfusión Transfusión Transfusión Dieta + drenaje percutáneo Reintervención laparoscópica
I II II II IIIa IIIb
VRI: vena renal izquierda.
¿Existe un límite para el abordaje laparoscópico de la masa residual retroperitoneal necesaria una linfadenectomía completa bilateral9---13 . Por ello, en nuestra práctica asistencial optamos por una exéresis de masa residual visible en lugar de una linfadenectomía retroperitoneal ampliada con su consiguiente morbilidad a˜ nadida, sin haber observado ningún caso de recidiva con un seguimiento medio de 28,9 meses. A pesar de que algunos autores como Albqami han presentado series sin ninguna conversión a vía abierta, y su tasa de complicaciones fue similar a las obtenidas en la linfadenectomía laparoscópica para el estadio i6 , otros laparoscopistas expertos han publicado en esta compleja cirugía tasas de conversión de hasta un 71%5 . En nuestra serie fueron 2 los casos de los 15 operados que requirieron conversión a vía abierta (13,3%). Ambos casos se trataban de grandes masas con diámetros mayores a 7 cm y con volumen superior a 150 cc. Es por ello que aunque otras series no asocian el tama˜ no de la lesión con la morbilidad quirúrgica, creemos que ante una masa residual igual o mayor a 6 cm es aconsejable realizar cirugía abierta para disminuir la morbilidad asociada. También nos gustaría resaltar el tama˜ no de las masas resecadas por vía laparoscópica en las series publicadas, pues todas ellas son inferiores a 5 cm; solo Calestroupat et al. han operado una lesión de 6 cm7 . La tasa de un 33% de complicaciones de nuestra serie da muestra de la dificultad y complejidad de esta cirugía, y más aun si tenemos en cuenta que todos los casos fueron realizados por laparoscopistas expertos, como avala el hecho de que 2 de las lesiones vasculares intraoperatorias se resolvieron mediante laparoscopia y uno de los pacientes se reintervino por sangrado a las 24 h también por esta vía de abordaje.
Conclusiones La exéresis de masas residuales retroperitoneales posquimioterapia mediante laparoscopia es una opción válida y factible para el tratamiento de rescate del cáncer de teste, pero altamente compleja y no exenta de complicaciones graves. En nuestra experiencia hemos observado una clara relación de las complicaciones vasculares con el tama˜ no de la masa residual. Es por ello que aconsejamos como límite superior para la cirugía de rescate por vía laparoscópica los 5-6 cm de diámetro.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía 1. Krege S, Beber J, Souchan R, Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: A report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): Part I. Eur Urol. 2008;53:478---96. 2. Debono DJ, Heilman DK, Einhorn LH, Donohue JP. Decision analysis for avoiding postchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol. 1997;15:1455---64. 3. Permpongkosol S, Lima GC, Warlick CA, Allaf ME, Varkarakis IM, Bagga HS, et al. Postchemotherapy laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: Evaluation of complications. Urology. 2007;69:361---5. 4. Palese MA, Su LM, Kavoussi LR. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. Urology. 2002;60:130---4. 5. Rassweiler JJ, Seemann O, Henkel TO, Stock C, Frede T, Alken P. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell tumors: Indications and limitations. J Urol. 1996;156:1108---13. 6. Albqami N, Janetschek G. Laparoscopic retroperitoneal lymphnode dissection in the management of clinical stage i and ii testicular cancer. J Endourol. 2005;19:683---92. 7. Calestroupat JP, Sanchez-Salas R, Cathelineau X, Rozet F, Galiano M, Smyth G, et al. Postchemotherapy laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in nonseminomatous germ-cell tumor. J Endourol. 2009;23:645---50. 8. Poulakis V, Skriapas K, de Vries R, Dillenburg W, Ferakis N, Witzsch U, et al. Quality of life after laparoscopic and open retroperitoneal lymph node dissection in clinical stage i nonseminomatous germ cell tumor: A comparison study. Urology. 2006;68:154---60. 9. Powles TB, Bhardwa J, Shamash J, Mandalia S, Oliver T, et al. The changing presentation of germ cell tumors of the testis between 1983 and 2002. BJU Int. 2005;95:1197---2002. 10. Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resection of postchemotherapy residual masses and limited retroperitoneal lymphadenectomy in patients with metastatic testicular nonseminomatous germ cell tumors. Cancer. 1994;74:1329---34. ´ ern RP, Hethington JW, Peckham MJ, Dearnaley 11. Hendry WF, AH DP, Horwich A. Para-aortic lymphadenctomy after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumors: Prognostic value and therapeutic benefit. BJU. 1993;71:208---13. 12. Geller NL, Bosl GL, Chan EY. Prognostic factors for relapse after complete response in patients with metastatic germ cell tumors. Cancer. 1989;63:440---5. 13. Tait D, Peckham MJ, Hendry WF, Goldstraw P. Postchemotherapy surgery in advanced nonseminomatous germ cell testicular tumors: The significance of histology with particular reference to differenciated (mature) teratoma. Br J Cancer. 1984;50:601---9.
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
CASUÍSTICA
¿Existe un límite para el abordaje laparoscópico de la masa residual retroperitoneal posquimioterapia? J.M. Gaya a,∗ , J. Palou a , J.A. Pe˜ na a , A. Rosales a , P. Maroto b , I. Sullivan b a y H. Villavicencio a b
Departamento de Urología, Fundació Puigvert, Universistat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Departamento de Oncología Médica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na
Recibido el 12 de septiembre de 2014; aceptado el 29 de octubre de 2014
PALABRAS CLAVE Cáncer de teste; Linfadenectomía; Laparoscopia; Posquimioterapia; Complicaciones; Morbilidad
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Resumen Objetivos: La linfadenectomía de rescate en el cáncer de testículo es una cirugía compleja, con un elevado número de complicaciones. El abordaje laparoscópico parece ofrecer una recuperación más temprana y mejorar la calidad de vida respecto a la cirugía abierta. El objetivo de nuestro estudio es describir nuestra experiencia, y a partir de esta definir si existe algún límite (oncológico, anatómico o técnico) para el manejo laparoscópico. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 15 pacientes sometidos a linfadenectomía retroperitoneal laparoscópica tras quimioterapia. Analizamos además de variables epidemiológicas y oncológicas el tiempo quirúrgico medio, las complicaciones intra y postoperatorias, la mediana de días de ingreso y el tiempo medio de seguimiento. Resultados: El tiempo quirúrgico medio fue de 294 min (180-240). Hubo 4 lesiones vasculares de grandes vasos, tratándose en todos los casos de masas retroperitoneales de gran volumen, diámetro > 7 cm. La tasa de complicaciones postoperatorias fue del 33%, solo un caso de Clavien > III. La estancia hospitalaria media fue de 5,38 días (2-9) y el seguimiento medio de los pacientes de 28,9 meses (1-79), no observándose recidiva en ningún caso. Conclusiones: El abordaje laparoscópico es una opción oncológicamente segura para el tratamiento de rescate del cáncer de testículo. La localización compleja de estas masas conlleva a que aparezcan complicaciones intraoperatorias graves. Hemos observado una clara relación entre las complicaciones vasculares y las masas de gran tama˜ no > 7 cm, por lo que creemos que sería conveniente establecer un límite de tama˜ no para el tratamiento laparoscópico. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Gaya).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.008 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
¿Existe un límite para el abordaje laparoscópico de la masa residual retroperitoneal
KEYWORDS Testicular cancer; Lymphadenectomy; Laparoscopy; Postchemotherapy; Complications; Morbidity
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Is there a limit for the laparoscopic approach of a retroperitoneal residual mass postchemotherapy? Abstract Objectives: Rescue lymphadenectomy for testicular cancer is a complex surgery, with a high number of complications. The laparoscopic approach appears to offer faster recovery and improved quality of life compared with open surgery. The aim of our study is to report on our experience and to define whether there is a limit (oncological, anatomical or technical) for laparoscopic management. Material and methods: A retrospective study was conducted of 15 patients who underwent laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy after chemotherapy. In addition to epidemiological and oncologic variables, we analyzed the mean surgical time, intraoperative and postoperative complications, the mean hospital stay and the mean follow-up time. Results: The mean surgical time was 294 minutes (range, 180-240). There were 4 large-vessel vascular lesions, all of which were large-volume retroperitoneal masses, with diameters > 7 cm. The rate of postoperative complications was 33%; there was only 1 case of Clavien >III. The mean hospital stay was 5.38 days (range, 2-9), and the mean patient follow-up was 28.9 months (range, 1-79). There was no recurrence in any of the cases. Conclusions: The laparoscopic approach is an oncologically safe option for the rescue treatment of testicular cancer. The complex location of these masses entails the onset of severe intraoperative complications. We have observed a clear relationship between vascular complications and large masses (> 7 cm). We therefore believe that it would be appropriate to establish a limit on the size for laparoscopic treatment. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La linfadenectomía retroperitoneal en el tumor de teste está indicada tanto en el tratamiento primario y estadificación como en el tratamiento de rescate cuando existen masas residuales después de la quimioterapia1,2 . La cirugía de rescate suele ser más compleja, y se asocia con mayor número de complicaciones debido a la reacción desmoplásica que produce una fibrosis secundaria3,4 . Aunque existe una amplia experiencia en esta cirugía vía abierta, son pocas las publicaciones en cuanto a indicaciones, resultados y complicaciones cuando se realiza por vía laparoscópica5---7 . La técnica laparoscópica ha demostrado solo en pacientes con estadio i, es decir para tratamiento inicial, en comparación con la vía abierta, una reincorporación más temprana de los pacientes a la actividad laboral y mejores índices de calidad de vida8 . Esta ventaja de la laparoscopia no se ha llegado a demostrar para linfadenectomía de rescate, y además la baja casuística ha hecho que no exista un consenso de los criterios o límites del abordaje laparoscópico.
Material y métodos Se trata de un estudio retrospectivo de 15 pacientes sometidos, entre noviembre de 2004 y diciembre de 2008, a exéresis laparoscópica de masas residuales retroperitoneales posquimioterapia. Todos tenían los marcadores tumorales negativos y habían recibido un mínimo de 3 ciclos de quimioterapia. En todos los casos se practicó un abordaje laparoscópico transperitoneal, colocando al paciente en decúbito
lateral. La técnica más empleada fue la plantilla unilateral con margen de seguridad, solo usando una plantilla unilateral ampliada en los casos de lesiones múltiples siguiendo las indicaciones de la literatura. Se analizaron las siguientes variables: edad, anatomía patológica (AP) del tumor primario y clasificación TNM, tama˜ no y localización de la masa retroperitoneal, así como AP de la pieza de linfadenectomía, tiempo quirúrgico medio, complicaciones intra y postoperatorias usando la clasificación de Clavien-Dildo, mediana de días de ingreso tras la cirugía y tiempo medio de seguimiento. También analizamos la concordancia entre el volumen de la masa descrita en la imagen del TC y el volumen del espécimen.
Resultados La mediana de edad de los pacientes sometidos a la cirugía fue de 31,5 a˜ nos (18-47). La anatomía patológica del tumor de teste fue: un seminoma puro, 2 seminomas mixtos, 11 no seminomatosos y un tumor germinal no seminomatoso. Según la clasificación TNM de 2009 el tumor primario correspondió a 6 pT1, 7 pT2, un pT3 y uno germinal primario retroperitoneal; 5 N0, 3 N2, 6 N3; 10 M0 y 4 M1a. En cuanto a estadio clínico 2 pacientes correspondían a un estadio i con factores de mal pronóstico, 9 a un estadio ii y 4 a un estadio iii. En cuanto a la localización, en 8 pacientes la masa residual se encontraba en situación paraaórtica, en 3 casos interaortocava, en 3 pacientes paraaórtica e interaortocava y en un caso la masa residual se localizaba rodeando los vasos iliacos comunes izquierdos. El volumen
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J.M. Gaya et al Relación entre la imagen de la TAC y la pieza (localización, tama˜ no y anatomía patológica) TAC
Única
Múltiple
Tama˜ no (centímetros)
Única
x
6 3,2 3 6 × 10 5×6 4 × 5x9 4 × 2,5 × 3 7 × 4,5 × 1,5 2 2,5 2,7 × 2,4 3×2 1,3 8,5 × 3 4,5 × 2 × 3,5
x x x
x x x x x x x x x x x x x x
AP masa retroperitoneal Múltiples
x x x x x x x x x x x x
medio de la pieza fue de 120 cc (rango 1-742). La AP confirmó 8 teratomas, 6 necrosis-fibrosis y solo en un caso mostró seminoma. El tiempo medio quirúrgico fue de 294 min (180240). En 13 de los 15 pacientes hubo una correlación entre el tama˜ no en la TAC y la AP posterior, y solo en 2 de ellos la TAC describió la masa con un tama˜ no menor al encontrado posteriormente en la cirugía, con una discordancia de 2 y 4 cm respectivamente (tabla 1). Hubo morbilidad intraoperatoria en 5 pacientes: una lesión colónica resuelta laparoscópicamente en el mismo acto quirúrgico y 4 lesiones vasculares, de las cuales 2 se resolvieron por vía laparoscópica (una lesión de vena cava y una lesión de la vena renal izquierda) y 2 obligaron a su conversión a cirugía abierta, por no ser posible el control del sangrado (lesiones en aorta y cava respectivamente). Las lesiones vasculares anteriormente citadas ocurrieron en todos los casos en masas superiores a 150 cc (diámetro aproximado de 7 cm) (tabla 2). Respecto a las complicaciones perioperatorias 5 pacientes (33%) presentaron complicaciones, alguno de ellos más de una. Un caso requirió de reintervención laparoscópica por sangrado a las 24 h de la cirugía (Clavien IIIb), 3 pacientes requirieron transfusión sanguínea (Clavien II), se objetivó una trombosis parcial de vena renal izquierda en un paciente, donde se lesionó y reparó la misma durante
Tabla 2 Complicaciones quirúrgicas intraoperatorias y resolución Complicación intraoperatoriaTratamiento-resolución Sutura laparoscópica Lesión colónica Lesión vena cava Sutura laparoscópica Lesión vena renal izquierda Coagulación-sutura laparoscópica Lesión arteria aorta Reconversión a cirugía abierta Lesión vena cava Reconversión a cirugía abierta
Tama˜ no (centímetros)
AP
7×5×5 3,5 × 3 × 3 3,5 × 2 × 1,5 8,5 × 8 × 3 15 × 9 × 5,5 5 × 3,5 × 4 5 × 3 × 2,5 8,5 × 3 × 2 6 × 3,5 × 3,5 1,8 1,2 × 0,5 4 × 2,5 × 3 0,6 7,5 × 5 × 4 6,5 × 3,5 × 3,5
Teratoma Teratoma Teratoma Teratoma Teratoma Necrosis Teratoma Teratoma Necrosis Necrosis Necrosis Necrosis Seminoma Necrosis Teratoma
la cirugía, sin pérdida de función renal (Clavien I), y una ascitis quilosa que requirió drenaje percutáneo (Clavien IIIa) (tabla 3). La estancia hospitalaria media fue de 5,38 días (rango 2-9) y el seguimiento medio de los pacientes de 28,9 meses (rango 1-79), no observándose recidiva en ningún caso.
Discusión La ventaja del abordaje laparoscópico frente a la cirugía abierta no queda demostrada claramente para el tratamiento de las masas residuales retroperitoneales posquimioterapia, ya que no existen estudios prospectivos ni resultados oncológicos a largo plazo. La única razón de implantar la laparoscopia es mejorar la calidad de vida y disminuir los efectos secundarios, pero la baja casuística hace que no exista ningún tipo de consenso sobre en qué localizaciones o en qué tama˜ nos podría ser mejor un abordaje abierto para disminuir el riesgo de posibles complicaciones. La extensión anatómica de la linfadenectomía posquimioterapia, motivo de controversia durante muchos a˜ nos, parece que puede limitarse a la masa palpable, no siendo
Tabla 3 Complicaciones perioperatorias, según la clasificación de Clavien Complicación
Tratamiento
Clavien
Trombosis VRI Sangrado Sangrado Sangrado Ascitis quilosa Sangrado
Analgesia Transfusión Transfusión Transfusión Dieta + drenaje percutáneo Reintervención laparoscópica
I II II II IIIa IIIb
VRI: vena renal izquierda.
¿Existe un límite para el abordaje laparoscópico de la masa residual retroperitoneal necesaria una linfadenectomía completa bilateral9---13 . Por ello, en nuestra práctica asistencial optamos por una exéresis de masa residual visible en lugar de una linfadenectomía retroperitoneal ampliada con su consiguiente morbilidad a˜ nadida, sin haber observado ningún caso de recidiva con un seguimiento medio de 28,9 meses. A pesar de que algunos autores como Albqami han presentado series sin ninguna conversión a vía abierta, y su tasa de complicaciones fue similar a las obtenidas en la linfadenectomía laparoscópica para el estadio i6 , otros laparoscopistas expertos han publicado en esta compleja cirugía tasas de conversión de hasta un 71%5 . En nuestra serie fueron 2 los casos de los 15 operados que requirieron conversión a vía abierta (13,3%). Ambos casos se trataban de grandes masas con diámetros mayores a 7 cm y con volumen superior a 150 cc. Es por ello que aunque otras series no asocian el tama˜ no de la lesión con la morbilidad quirúrgica, creemos que ante una masa residual igual o mayor a 6 cm es aconsejable realizar cirugía abierta para disminuir la morbilidad asociada. También nos gustaría resaltar el tama˜ no de las masas resecadas por vía laparoscópica en las series publicadas, pues todas ellas son inferiores a 5 cm; solo Calestroupat et al. han operado una lesión de 6 cm7 . La tasa de un 33% de complicaciones de nuestra serie da muestra de la dificultad y complejidad de esta cirugía, y más aun si tenemos en cuenta que todos los casos fueron realizados por laparoscopistas expertos, como avala el hecho de que 2 de las lesiones vasculares intraoperatorias se resolvieron mediante laparoscopia y uno de los pacientes se reintervino por sangrado a las 24 h también por esta vía de abordaje.
Conclusiones La exéresis de masas residuales retroperitoneales posquimioterapia mediante laparoscopia es una opción válida y factible para el tratamiento de rescate del cáncer de teste, pero altamente compleja y no exenta de complicaciones graves. En nuestra experiencia hemos observado una clara relación de las complicaciones vasculares con el tama˜ no de la masa residual. Es por ello que aconsejamos como límite superior para la cirugía de rescate por vía laparoscópica los 5-6 cm de diámetro.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía 1. Krege S, Beber J, Souchan R, Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: A report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): Part I. Eur Urol. 2008;53:478---96. 2. Debono DJ, Heilman DK, Einhorn LH, Donohue JP. Decision analysis for avoiding postchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol. 1997;15:1455---64. 3. Permpongkosol S, Lima GC, Warlick CA, Allaf ME, Varkarakis IM, Bagga HS, et al. Postchemotherapy laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: Evaluation of complications. Urology. 2007;69:361---5. 4. Palese MA, Su LM, Kavoussi LR. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. Urology. 2002;60:130---4. 5. Rassweiler JJ, Seemann O, Henkel TO, Stock C, Frede T, Alken P. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell tumors: Indications and limitations. J Urol. 1996;156:1108---13. 6. Albqami N, Janetschek G. Laparoscopic retroperitoneal lymphnode dissection in the management of clinical stage i and ii testicular cancer. J Endourol. 2005;19:683---92. 7. Calestroupat JP, Sanchez-Salas R, Cathelineau X, Rozet F, Galiano M, Smyth G, et al. Postchemotherapy laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in nonseminomatous germ-cell tumor. J Endourol. 2009;23:645---50. 8. Poulakis V, Skriapas K, de Vries R, Dillenburg W, Ferakis N, Witzsch U, et al. Quality of life after laparoscopic and open retroperitoneal lymph node dissection in clinical stage i nonseminomatous germ cell tumor: A comparison study. Urology. 2006;68:154---60. 9. Powles TB, Bhardwa J, Shamash J, Mandalia S, Oliver T, et al. The changing presentation of germ cell tumors of the testis between 1983 and 2002. BJU Int. 2005;95:1197---2002. 10. Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resection of postchemotherapy residual masses and limited retroperitoneal lymphadenectomy in patients with metastatic testicular nonseminomatous germ cell tumors. Cancer. 1994;74:1329---34. ´ ern RP, Hethington JW, Peckham MJ, Dearnaley 11. Hendry WF, AH DP, Horwich A. Para-aortic lymphadenctomy after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumors: Prognostic value and therapeutic benefit. BJU. 1993;71:208---13. 12. Geller NL, Bosl GL, Chan EY. Prognostic factors for relapse after complete response in patients with metastatic germ cell tumors. Cancer. 1989;63:440---5. 13. Tait D, Peckham MJ, Hendry WF, Goldstraw P. Postchemotherapy surgery in advanced nonseminomatous germ cell testicular tumors: The significance of histology with particular reference to differenciated (mature) teratoma. Br J Cancer. 1984;50:601---9.