Exploración física y funcional del codo y de la pronosupinación



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Exploración física y funcional del codo y de la pronosupinación F. Degez, N. Bigorre, F. Rabarin El codo y la pronosupinación constituyen una unidad funcional que coloca la mano de forma óptima y automática para la realización de diversas funciones. El codo agrupa el húmero, el cúbito y el radio en una sola articulación que permite la flexión y la extensión de este conjunto, así como la rotación axial del radio. La pronosupinación se basa en la rotación o pivote del radio alrededor del cúbito por efecto de tres estructuras: la articulación radiocubital proximal, la membrana interósea y la articulación radiocubital distal, que al mismo tiempo son potenciales cerrojos para esta acción. Esta unidad funcional se comporta como un cardán que transmite fuerzas con la mano en función de compresión o de tracción y con el hombro estabilizado. Durante la pronosupinación, el codo está expuesto a microtraumatismos, siempre con relación a fuerzas generadas con alta resistencia y a menudo asociadas a la carga. El deporte, las actividades de tiempo libre y las caídas son fuentes de traumatismos de las estructuras articulares y ligamentosas. Cualquier lesión provoca desgaste o un da˜ no a varios niveles que obliga a efectuar una exploración conjunta de la mu˜ neca y el hombro. La complejidad anatómica, la función automática y sus exigencias, sobre todo en términos de duración, y la diversidad de las lesiones impulsan a realizar una exploración física completa y metódica. La anamnesis debe ser bien rigurosa y cotejarse con todos los datos obtenidos mediante la palpación y las pruebas necesarias según los signos de alarma. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Codo; Pronosupinación; Miembro superior; Semiología; Palpación

 Introducción

Plan ■

Introducción

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Fisiopatología y anatomía Articulación del codo: húmerocúbitoradial Articulación radiocubital proximal Membrana interósea Articulación radiocubital distal

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Exploración física Anamnesis Inspección Palpación Movilización pasiva Movilización activa Fuerza prensil Pruebas neurológicas Reflejos osteotendinosos Pruebas de provocación: descripción fisiopatológica de la inestabilidad del codo Pruebas funcionales

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Conclusión

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EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 35 > n◦ 1 > febrero 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)66658-X

El codo, articulación intermedia del miembro superior, tiene una gran capacidad de amplitud articular debido a su estructura general. El codo controla su longitud ajustando la distancia entre el cuerpo y la mano en un sector de 0-60 cm. La disposición de la paleta humeral en un ángulo de 45◦ hacia delante, comparable a una horquilla de bicicleta, permite un arco articular de 150-160◦ . Esta estructura también es útil para la estabilidad. La articulación soporta un millón no y puede resistir de ciclos de flexión y extensión por a˜ hasta 2-3 veces el peso del cuerpo o hasta 8-10 veces el peso del objeto manipulado. Por otra parte, el codo permite acomodar la mano para un mejor acercamiento al objeto en las diversas funciones y la transmisión de la fuerza. Además, tiene una excelente congruencia articular. Su bloqueo impide la realización de 14 de los 20 movimientos más usados por una persona todos los días: necesidad de una amplitud funcional de flexión de 110◦ para comer, de 140◦ para peinarse y de 15◦ para atarse los cordones de los zapatos.

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Es una articulación de bisagra relativamente estable, con soportes óseos sólidos. Está compuesta por tres articulaciones: • la humerocubital es una articulación troclear con un eje de libertad articular. Permite la flexión y la extensión; • la humerorradial es una enartrosis. Participa en los movimientos de las dos articulaciones precedentes; • la radiocubital proximal (RCP) es una articulación trocoide adaptada para los movimientos de pronosupinación. La pronosupinación es el conjunto de los movimientos de rotación y de enrollamiento del radio sobre el cúbito según un eje longitudinal que pasa por las articulaciones radiocubitales proximal y distal. Depende del conjunto de estas estructuras e impone la exploración minuciosa neca. Los movimientos de del codo, el antebrazo y la mu˜ pronosupinación son factibles cualesquiera que sean las neca posiciones del codo (flexión-extensión) y de la mu˜ (flexión-extensión-inclinación radial o cubital). La exploración y el análisis funcional deben efectuarse en una posición de referencia: posición «cero». Esta posición debe anular los movimientos asociados del hombro y neca: codo pegado al cuerpo y en flexión de 90◦ , de la mu˜ neca y la mano en extensión, el pulgar hacia con la mu˜ arriba y la palma de la mano dirigida hacia dentro. En esta posición se definen la supinación, cuando la palma mira hacia arriba con el pulgar hacia fuera, y la pronación, cuando la palma mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro. El arco de movilidad, variable entre las personas, es de alrededor de 150◦ con el codo en flexión y oscila entre 80-90◦ de supinación y 50-80◦ de pronación. El eje de pronosupinación pasa por los extremos de los dos huesos del antebrazo: los extremos RCP y RCD (radiocubital distal). Ambas articulaciones deben ser coaxiales. Entre ellas, un complejo fibroligamentoso (membrana interósea [MIO]) une los dos huesos del antebrazo. Las propiedades mecánicas y funcionales de este complejo se conocen de forma parcial. En supinación, el radio y el cúbito se encuentran en el mismo plano frontal. En cambio, cuando en pronación el radio se enrolla alrededor del cúbito y lo cruza por delante, la cabeza del radio gira sobre sí misma y el extremo inferior del radio lo hace en torno al extremo inferior del cúbito siguiendo un arco de círculo. Para que la pronosupinación sea posible, deben cumplirse tres condiciones: • las articulaciones radiocubitales proximal, media (MIO) y distal deben permitir movimientos de rotación axial de buena amplitud; • el radio debe tener una curvatura que le permita enrollarse alrededor del cúbito. Se trata de la curvatura pronadora cóncava hacia dentro y, de forma más moderada, hacia delante; • los dos huesos del antebrazo deben tener casi la misma longitud. Cualquier modificación adquirida o constitucional expone al riesgo de afectar a la armonía de la pronosupinación. El codo y el antebrazo constituyen, pues, una estructura capaz de proporcionar un montante estable, sólido y móvil para la posición de la mano en el espacio y la posibilidad de transportar cargas pesadas.

 Fisiopatología y anatomía Articulación del codo: húmero-cúbito-radial Aunque en el aspecto biomecánico es posible disociar la articulación húmero-cúbito-radial en dos articulaciones, se trata de una sola articulación con la misma cápsula, una cavidad articular y un aparato capsuloligamentoso común. La cápsula es más gruesa por delante de la arti-

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culación. Su posición de relajación máxima se sitúa en torno a los 70◦ de flexión [1] . Esta posición antálgica es muy propicia para el acortamiento tisular y la rigidez en caso de inmovilización. La cápsula está reforzada por dos ligamentos colaterales (medial y lateral), cada uno con tres haces. La inserción proximal del ligamento colateral medial se sitúa en la parte anteroinferior del epicóndilo medial. Su fascículo medio es más voluminoso y alcanza la cara interna de la apófisis coronoides. Se dispone en extensión, cualquiera que sea el grado de flexión del codo, y se opone al valgo. El ligamento colateral lateral es más delgado y más angosto que el medial. Se inserta en el epicóndilo lateral en la cavidad sigmoidea mayor, cubriendo la cara lateral de la articulación. Sus haces anterior y medio se confunden con el ligamento anular que cubre la cabeza radial [2] . El músculo ancóneo se comportaría como un ligamento lateral externo activo y a menudo se lesiona en las luxaciones del codo [3] . La articulación se encuentra en posición anatómica en extensión. Presenta un valgo fisiológico de 5◦ en el varón y de 10-15◦ en la mujer. Las estructuras ligamentosas (ligamentos colaterales medial y lateral) confieren una gran estabilidad entre los 0-70◦ de flexión y se tornan menos eficaces después de los 100◦ . Dichas estructuras responden a fuerzas globalmente dirigidas hacia atrás hasta los 65◦ de flexión, hacia arriba y atrás a 90◦ de flexión y hacia abajo y atrás en flexión completa.

Articulación radiocubital proximal Está compuesta por elementos óseos: la cabeza del radio, el cóndilo humeral, el canal condilotroclear (zona conoide) y la cavidad sigmoidea menor del cúbito, y también por elementos ligamentosos: el ligamento anular y el ligamento cuadrado. La articulación se describe como una «trocoide» o un conjunto de cilindros encajados entre sí. La cabeza radial es un fragmento de esfera asimétrico y ovoide. Así, en pronación, el eje de rodamiento de la cabeza radial se desplaza lateralmente, separando el radio del cúbito para dar paso a la tuberosidad bicipital situada más distalmente. La cabeza radial es estabilizada por: • los elementos ligamentosos laterales del codo; • las resultantes de acciones musculares; • los ligamentos anular y cuadrado. En la exploración física es necesario palpar la cabeza radial (a un través de dedo del epicóndilo lateral). Se determina la presencia de dolor, un resalto y crujido con los movimientos de pronación-supinación con el codo en flexión y extensión.

Membrana interósea La MIO es un complejo fibroso situado entre las crestas interóseas del radio y el cúbito. Participa activamente en la estabilidad del segmento antebraquial, ya sea en la transmisión de las fuerzas del radio hacia el cúbito en el marco de la estabilidad longitudinal y transversal del antebrazo o bien en la estabilidad de la articulación RCD. Se distinguen dos grupos de fibras según su orientación desde el cúbito hacia el radio: fibras orientadas de arriba hacia abajo y afuera, y fibras orientadas de abajo hacia arriba y afuera. La MIO está compuesta por cinco tipos de ligamentos: • una banda central; • una banda accesoria; • una cuerda distal oblicua; • una cuerda proximal oblicua (cuerda de Weitbrecht); • una cuerda dorsal oblicua accesoria. Los elementos de la MIO se relajan en pronación y se tensan en supinación. Así, la MIO es uno de los principales frenos de la supinación. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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La inervación y la vascularización de la MIO dependen de los paquetes vasculonerviosos interóseos anterior y posterior. La MIO también sirve de inserción muscular a algunos músculos de los compartimentos anterior (flexor profundo de los dedos, flexor largo del pulgar) y posterior del antebrazo (extensor largo del pulgar, abductor largo del pulgar, extensor propio del índice). Estas inserciones musculares podrían contribuir a su tensión fisiológica. La inervación y las estrechas relaciones que la membrana mantiene con los músculos del compartimento profundo del antebrazo podrían hacer de ella un receptor propioceptivo que permite adaptar la tensión de los músculos del antebrazo. En la fisiología de la MIO intervienen componentes pasivos (los huesos del antebrazo y las fibras de la MIO) y activos (los músculos). Durante la pronosupinación, varía la distancia entre los puntos de inserción de las fibras de la MIO. Esto provoca un reclutamiento progresivo de las fibras de la MIO. En conjunto, la tensión de la MIO es ligeramente mayor en supinación que en pronación. Las fibras más activas en el aspecto mecánico son oblicuas de abajo hacia arriba y desde el cúbito hacia el radio. La orientación oblicua de las fibras evitaría la dislocación de los huesos del antebrazo en sentido longitudinal. Una de las funciones principales de la MIO es transmitir e igualar las fuerzas de compresión de un hueso al otro. La MIO impide que el radio y el cúbito se separen en sentido transversal cuando se aplica una fuerza anterior y posterior al mismo tiempo [4, 5] .

Articulación radiocubital distal La articulación RCD es una diartrosis trocoide constituida por dos partes: una estructura ósea radiocubital y tejidos blandos estabilizadores. La articulación radiocubital está formada por el extremo inferior del cúbito (cabeza cubital) y la cavidad sigmoidea (carilla articular medial) de la parte distal del radio. La cavidad sigmoidea del radio es cóncava y tiene un radio de curvatura de unos 15 mm. La cabeza cubital es semicilíndrica, convexa, y tiene un radio de curvatura de 10 mm. La superficie articular distal del cúbito (cúpula o polo) está cubierta en su mayor parte por cartílago articular. En la base de la estiloides cubital se observa una depresión o fóvea desprovista de cartílago. El arco diferencial de curvatura del cúbito y la escotadura sigmoidea es un indicio de que la pronosupinación implica la rotación y la traslación dorsopalmar a nivel de la articulación radiocubital distal. Los estabilizadores de los tejidos blandos forman lo que se denomina «complejo ligamentoso cubital» o «complejo triangular fibrocartilaginoso» (CTFC). Está compuesto por el fibrocartílago triangular (FCT) o disco articular, homólogo del menisco, los ligamentos cubitocarpianos (cubitolunar [CL] y lunopiramidal), los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar, el ligamento cubital colateral y el extensor cubital del carpo (ECC). Los ligamentos radiocubitales (dorsal y palmar) son los estabilizadores primarios de la RCD [6–8] . En la exploración física específica de la RCD se busca: • una deformación de la RCD, un aspecto asimétrico de la cabeza cubital y edema; neca, sobre todo al • dolor en la cara cubital de la mu˜ provocar presión en el espacio cubitocarpiano (apoyo con inclinación cubital); • una inestabilidad anteroposterior de la RCD en pronación y en supinación (sensación de resalto, signo de la tecla de piano, etc.). La prueba que se aplica es positiva cuando la cabeza del cúbito se hunde por efecto de la presión del dedo del examinador y, al cesar la presión, EMC - Kinesiterapia - Medicina física

regresa como una «tecla de piano», dando indicios de la presencia de una inestabilidad. La prueba de la mesa consiste en indicarle al paciente que coloque ambas manos sobre una superficie plana, con el antebrazo en pronación; • la aparición de dolor con la prueba de Grind (se comprime el cúbito y el radio distal con la mano, lo que genera un movimiento que provoca dolor). En resumen, la unidad radiocubital debe entenderse como la asociación de tres cerrojos, a saber, las articulaciones radiocubitales proximal, media y distal. • Cada cerrojo debe ser móvil y estable. • El bloqueo de un cerrojo va a bloquear por sí solo el conjunto de la pronosupinación. • La ausencia de un cerrojo puede compensarse si los otros dos son normales. • La desestabilización de dos cerrojos no puede ser compensada por un solo cerrojo intacto. • La desestabilización de un solo cerrojo es excepcional: en general se trata de una asociación. El antebrazo debe ser estable y móvil. La estabilidad depende de una estructura ósea (radio y cúbito) y una estructura ligamentosa (MIO, ligamento anular, CTFC). El componente ligamentoso mantiene la posición relativa de los dos huesos entre sí. El defecto del componente ligamentoso define la dislocación radiocubital. Cada cerrojo procede como un volante que conduce el radio en su recorrido alrededor del cúbito. Se necesitan al menos dos cerrojos intactos para que el recorrido del radio alrededor del cúbito sea fisiológico [9, 10] . La estabilidad debe asegurarse en dos direcciones: vertical (estabilidad longitudinal) y transversal (estabilidades anteroposterior y mediolateral). El antebrazo debe ser estable, sea cual sea la posición de rotación del antebrazo. • La estabilidad vertical mantiene las alturas relativas del radio y el cúbito. Se manifiesta por la normalidad del índice radiocubital distal. La estabilidad vertical proximal depende de la cabeza radial, la intermedia de la MIO y la distal del CTFC. • La estabilidad transversal mantiene las relaciones anteroposterior y mediolateral entre ambos huesos. La proximal depende del ligamento anular y, de forma accesoria, del ligamento cuadrado, la intermedia de la MIO y los músculos de inserción mixta radial y cubital (pronador redondo, flexor profundo de los dedos, pronador cuadrado) y la distal del CTFC y los ligamentos radiocubitales distales (palmar y dorsal).

 Exploración física Anamnesis La exploración física del codo comienza con una anamnesis minuciosa y bien conducida a efectos de establecer: • la edad; • el sexo; • el lado dominante; • el tipo de actividad laboral del paciente (carga de objetos pesados, movimientos repetidos del miembro superior, cadencia, etc.); • la práctica de un deporte y el nivel (aficionado o profesional). A continuación se recaban los antecedentes: • generales: enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, artropatía por depósito de microcristales, etc.), degenerativas (miopatía, neuropatía, artrosis), del tejido elástico o colágeno (enfermedad de EhlersDanlos); • locorregionales: sobre todo, trastornos musculoesqueléticos del hombro (síndrome subacromial, ruptura del manguito de los rotadores, síndrome del desfiladero toracobraquial) y de la mano (síndrome del túnel

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A

B Figura 1.

Diversas posiciones del codo (A-C).

carpiano, dedo en resorte), un traumatismo del codo (fractura de la epífisis inferior del húmero, fractura de la epífisis superior del radio y el cúbito, luxación del codo); • antecedentes de infiltraciones o de intervenciones quirúrgicas. Es fundamental establecer la secuencia cronológica exacta de los antecedentes. Por último, la anamnesis debe centrarse en los signos clínicos que han conducido al paciente a la consulta: dolor, rigidez, chasquido, etc.: • se identifica con precisión la localización del dolor, la irradiación y el horario mecánico (al final del día o con el esfuerzo) o si es de tipo inflamatorio (al empezar el día, con despertar durante la noche); • se determina la presencia de parestesias, precisando el territorio afectado (mediano, cubital o radial); • se establece el tiempo de evolución del síntoma.

Inspección El miembro superior suele presentarse con unos 30-40◦ de flexión y en pronosupinación neutra (Fig. 1). Además de los relieves musculares de las masas anteriores del brazo, lateral y medial del antebrazo, se advierten fácilmente los relieves óseos del olécranon en la cara dorsal del codo, del epicóndilo medial en la cara medial de la paleta humeral y del epicóndilo lateral, menos saliente, en las zonas lateral y dorsal del codo.

Palpación La palpación es una etapa fundamental de la exploración física. En el codo los relieves óseos son marcados y los tejidos blandos (músculos, tendones, nervios y arterias) se palpan con facilidad.

Movilización pasiva La amplitud total permitida de flexión del codo nunca se alcanza en términos funcionales. De forma pasiva, el valor máximo es de 150◦ , limitado por las masas musculares anteriores del brazo. En las mujeres jóvenes no es infrecuente detectar una laxitud en hiperextensión de 5-10◦ , mientras que en los varones la extensión completa es a veces imposible y persiste una flexión de 5◦ . A 20◦ de flexión, para liberar la punta olecraniana, se produce un valgo fisiológico que en las mujeres puede alcanzar los

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15-20◦ y en el varón, los 7-10◦ (Fig. 2). Este valgo es el ángulo humerocubital ya descrito. El ángulo va desapareciendo a medida que aumenta la flexión hasta colocar la mano en flexión completa sobre la cara anterior del hombro. La pronosupinación completa describe un sector articular de 160-170◦ . La posición neutra está definida por el codo en flexión a 90◦ y el pulgar al cenit. La amplitud en pronación es de 60-80◦ y, por tanto, inferior a la amplitud de supinación, que es de 90◦ (Fig. 3). Hay dos compensaciones posibles. Una es una pronación intracarpiana y la otra se encuentra en la articulación glenohumeral. La abducción y la rotación medial permiten obtener los grados faltantes para permitir la actividad de la mano apoyada de plano sobre una mesa.

Movilización activa La descripción anatómica suele referirse al acortamiento muscular para definir la función de los músculos. Sin embargo, en relación con el miembro superior en general y el codo y la pronosupinación en particular, esta descripción sería muy restringida. Al respecto, gran parte de la actividad funcional del miembro superior se efectúa «en freno»: controlando el aumento de longitud del músculo, supliendo la estabilización articular y permitiendo globalmente mantener el nexo del miembro superior con la columna vertebral. Por ejemplo, la estabilidad de la pronosupinación está más limitada por los músculos antagonistas largos (epicondíleos laterales para controlar la pronación, epicondíleos mediales para la supinación) que por el propio sistema ligamentoso [11] . Estos controles activos corresponden a cadenas musculares funcionales que se estudiarán en el anexo sobre la biomecánica funcional del codo en movimiento. Estas actividades musculares ya no se consideran sólo en términos de acortamiento, sino también de mantenimiento o control, por lo que deben modificarse las representaciones biomecánica y funcional del miembro superior. En esta parte se ha de limitar el análisis a una descripción muscular anatómica simple. La fuerza de los músculos puede medirse con la prueba de Worthingham. Ante todo, las pruebas musculares permiten evaluar las recuperaciones musculares tras una parálisis; además, suministran datos acerca del estado funcional del músculo [12] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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A Figura 2.

C

Liberación del pico olecraniano (A-C).

Puntuación • • • • • •

0: contracción nula. 1: contracción perceptible sin movimiento. 2: movimiento parcial contra la fuerza de gravedad. 3: movimiento completo contra la fuerza de gravedad. 4: movimiento completo contra una resistencia débil. 5: movimiento completo contra resistencia. Aunque la clasificación es fácil con relación a la articulación húmero-radio-cubital, se complica cuando se trata de evaluar los músculos motores de la pronosupinación. Esta prueba se aplica más a una función global y a un grupo muscular que a un músculo en especial. Es indispensable asociar la palpación para verificar qué músculo se contrae. En este sentido, es posible la presencia de acciones supletorias. Se describen dos grupos de músculos periarticulares del codo: los músculos largos (extrínsecos), a menudo poliarticulares (bíceps y tríceps braquiales, extensores cubital o radial del carpo, braquiorradial, etc.), y los músculos cortos (intrínsecos), estabilizadores de la articulación (ancóneo, supinador, pronador redondo, etc.).

Cara anterior del codo En la cara anterior del codo, la fosa cubital está delimitada lateralmente por el músculo braquiorradial y medialmente por el músculo pronador redondo y la línea interepicondílea. Allí se palpa el tendón del bíceps braquial, que se inserta en la tuberosidad bicipital del radio, el nervio mediano y la arteria humeral. En presencia de signos de alarma, la palpación del bíceps braquial puede confirmar una ruptura parcial o total, con o sin persistencia de la expansión aponeurótica. El signo de Popeye hace alusión al ascenso del vientre muscular del bíceps braquial desinsertado. El signo del gancho se refiere a la posibilidad de enganchar con el dedo el tendón del bíceps braquial por encima del pliegue del codo, lo cual permite verificar la continuidad del tendón (Fig. 4). La prueba de compresión deriva de la prueba de Thompson para el tríceps sural. La movilización transversal del vientre muscular previamente tensado provoca un movimiento de flexión del codo si el tendón está intacto [13] . El músculo braquial anterior rebasa por ambos lados el tendón del bíceps braquial. Es palpable por detrás de este músculo. La movilización activa en flexión es de 150◦ y está limitada por la insuficiencia muscular activa, las masas musculares en contacto, la tensión de la cápsula dorsal y el contacto entre la cabeza radial y la apófisis coronoides. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Figura 3.

Amplitud máxima de pronación.

Figura 4.

Signo del gancho.

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Los músculos motores principales de la articulación troclear del codo en flexión son el braquial anterior, el braquiorradial y el bíceps braquial. • El braquial anterior es el músculo más profundo del plano anterior del brazo. Une la cara anterior del húmero a la apófisis coronoides, sobre el cúbito. Lo inerva el nervio musculocutáneo. Presenta relaciones estrechas con la cápsula anterior del codo. • El músculo braquiorradial se inserta en la cara anterolateral del cuarto inferior del húmero, se dirige hacia la estiloides radial y es superficial en todo su trana al ramo superficial del nervio radial. yecto. Acompa˜ Pertenece al plano anterior y es flexor del codo en contracción. Además, por la situación de su inserción baja, también es pronador con el antebrazo en supinación y supinador con el antebrazo en pronación. Adopta una posición intermedia entre la pronación y la supinación. Es posible asociarlo al extensor radial largo del carpo, que sigue la misma dirección. Su singularidad es que tiene una inserción proximal mioperióstica entre el músculo braquiorradial y el tendón conjunto de los epicondíleos laterales. Se inserta en la base del segundo neca y abductor de metacarpiano. Es extensor de la mu˜ neca). Está inerla mano (inclinación radial de la mu˜ vado por el nervio radial. • El bíceps braquial es un músculo largo y fusiforme que se extiende desde la escápula al radio. Es un músculo poliarticular que posee dos cabezas proximales. La porción larga del bíceps braquial parte de la tuberosidad supraglenoidea y transita por la corredera bicipital entre las dos tuberosidades a modo de una polea de reflexión. Por lo tanto, su tensión controla de manera accesoria las rotaciones de la articulación glenohumeral. La cabeza corta se inserta en el vértice de la apófisis coracoides mediante un tendón común con el músculo coracobraquial. Las dos cabezas del bíceps braquial se unen para insertarse sobre la tuberosidad radial y enviar una expansión aponeurótica que se confunde con la aponeurosis de los músculos epicondíleos mediales. Durante la contracción, el bíceps braquial se convierte en flexor del codo y en supinador. Está inervado por el nervio musculocutáneo. El plano anterior recluta sus músculos en función de la angulación del codo y de la pronosupinación. El bíceps braquial es menos activo en pronación. Es el único activo entre los 0-45◦ de flexión. El músculo braquiorradial es menos activo en supinación. Presenta un sector de actividad entre los 45-120◦ de flexión. El músculo braquial anterior funciona en cualquier posición de pronosupinación a partir de los 45◦ de flexión [11] . Para las puntuaciones de hasta 3, la prueba necesita una abducción de hombro que coloque el brazo en el plano horizontal y el espacio articular del codo en el plano vertical, para permitir la flexión sin que ésta se vea forzada a luchar contra la fuerza de gravedad. Para evaluar el músculo bíceps braquial de manera selectiva, el antebrazo debe colocarse en pronación. Para el músculo braquiorradial, el antebrazo se coloca en posición neutra con flexión del antebrazo.

Cara dorsal del codo Con el codo en extensión, en su cara dorsal se palpa desde la parte distal a la proximal el olécranon, la hoja aponeurótica que recibe la inserciones de las tres cabezas del tríceps braquial y sus vientres musculares fusiformes (vasto medial en el cuarto inferior del brazo y vasto lateral y la porción larga en la mitad del brazo). La porción larga del tríceps cubre el vasto medial. La movilización activa del codo en extensión es de 0◦ , en algunos casos con hiperlaxitud hasta los 15◦ de hiperextensión. Está limitada por la insuficiencia muscular activa, la cápsula articular anterior y el contacto del olécranon en la fosita olecraniana.

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Figura 5.

Cara lateral del codo.

El tríceps braquial está compuesto por tres cabezas musculares. Los vastos medial y lateral son monoarticulares; se insertan en la cara dorsal medial y lateral del húmero. La porción larga del tríceps braquial, poliarticular, se inserta en el tubérculo infraglenoideo y se une a las cabezas monoarticulares en una hoja aponeurótica, antes de la inserción en el olécranon, formando un brazo de palanca que mejora el momento de inercia del tríceps braquial. Lo inerva el nervio radial. En carga, el tríceps desencadena la contracción del vasto medial y luego, si el esfuerzo aumenta, lo suplen las otras dos cabezas. La posición de fuerza se sitúa en unos 20-30◦ de flexión, donde de forma selectiva estabiliza el codo en cocontracción con los músculos de los planos anterior y laterales. La prueba del tríceps braquial se ajusta al mismo protocolo de los músculos antagonistas, sin que sea necesaria ninguna posición especial de pronosupinación. Es posible provocar la tensión de la cabeza poliarticular mediante la antepulsión de la articulación glenohumeral.

Caras laterales del codo Los músculos epicondíleos mediales y laterales están neca y los destinados a la flexión y extensión de la mu˜ dedos y a la pronosupinación. El efecto motor en la articulación del codo es débil, pero no su función estabilizadora, sobre todo en torno a los 30◦ de flexión. Los músculos neca o los epicondíleos laterales son extensores de la mu˜ dedos y de los supinadores. En caso de esfuerzo prolongado en tracción proximodistal, inducen una rotación interna del húmero (cf infra). Los músculos epicondíleos neca o los dedos y pronamediales son flexores de la mu˜ dores [14] .

Cara lateral: músculos epicondíleos laterales Con el codo en flexión, la movilización activa en supinación es de 90◦ , limitada por la insuficiencia muscular activa de los epicondíleos laterales y pasiva de sus antagonistas, la MIO, el ligamento triangular y el ligamento anterior de la articulación radiocubital inferior. Con el codo en extensión, la amplitud en supinación es de 80◦ . En caso de necesidad, será compensada por la rotación lateral en la articulación glenohumeral. Las disecciones y las explicaciones de Yann Saint-Cast, cirujano de la mano, han mejorado el conocimiento de la cara dorsolateral del codo [15] . Los músculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo, no epicondíleos, comparten con los epicondíleos laterales una disposición anatómica muy especial, con estratificación de las capas musculares de delante hacia atrás y desde la superficie hacia la profundidad. La estratificación en gajo de naranja confiere el aspecto globalmente hemicircular de la parte proximal del antebrazo (Fig. 5). EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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La inserción proximal de los epicondíleos verdaderos está constituida, en la superficie, por los músculos extensor radial corto del carpo, extensor común de los dedos, extensor propio del quinto dedo y ECC. Más profundamente se encuentra una hoja aponeurótica densa y desplegada que corresponde a la inserción proximal del músculo supinador. Salvo el músculo supinador, que es monoarticular y en el cual las fibras de la cabeza profunda son transversales y las de la cabeza superficial, oblicuas, todos los otros músculos son poliarticulares. Tienen una estructura tendinosa bien definida y una inserción proximal en el epicóndilo. Esta disposición de apilamiento triangular es característica de los músculos epicondíleos laterales. • El vientre muscular del extensor radial corto del carpo está situado en el tercio proximal del antebrazo e incrustado en un ángulo diedro formado por una expansión aponeurótica profunda que lo separa del plano osteoarticular precitado y del músculo supinador. Un grueso tabique aponeurótico dorsal lo separa del músculo extensor común de los dedos. El vientre muscular está alojado en esta estructura aponeurótica, que dará origen al tendón del extensor radial corto del carpo, distal y proximalmente. En este último punto, la inserción se verifica por medio de un tendón corto derivado de esta disposición aponeurótica peniforme; dicho tendón se distingue bien de las otras estructuras tendinosas impropiamente denominadas tendón conjunto. Se inserta distalmente en la base del tercer metacarpiano. neca y supinador. Lo inerva el ramo Es extensor de la mu˜ superficial del nervio radial. • El vientre muscular del extensor común de los dedos se encuentra detrás del tabique aponeurótico intermuscular junto al extensor radial corto del carpo, a su vez situado por delante del ECC. Entre estos dos músna lengüeta tendinosa culos se desprende una peque˜ filiforme, que representa el extensor propio del quinto dedo y que es independiente del vientre muscular del extensor común de los dedos. La prueba de los músculos epicondíleos laterales en su neca o de los dedos se efectúa función de extensor de la mu˜ con facilidad en pronosupinación neutra. La puntuación de la función de supinación en las primeras evaluaciones requiere que la cara dorsal del brazo se disponga en un plano horizontal con el codo a 90◦ . Así, la supinación no se ve forzada por la fuerza de gravedad.

Cara medial: músculos epicondíleos mediales Con el codo en flexión, la movilización activa en pronación es de 75◦ , limitada por la insuficiencia muscular activa de los epicondíleos mediales y por la insuficiencia muscular pasiva de sus antagonistas, el choque del radio contra el cúbito, el ligamento triangular y el ligamento posterior de la articulación radiocubital inferior. La MIO está totalmente relajada en pronación. Con el codo en flexión, la abducción de la articulación glenohumeral suple, en caso necesario, la pronación. Con el codo en extensión, la amplitud en pronación es de 60◦ . Si es necesario, es compensada por la rotación medial en la articulación glenohumeral. Los músculos epicondíleos mediales se insertan en el epicóndilo medial del húmero. Se distribuyen en dos capas. El plano superficial está formado por los músculos pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor cubital del carpo. La inserción humeral del fascículo humerocubital del flexor superficial de los dedos forma el plano profundo de los epicondíleos mediales. • El pronador redondo se extiende del epicóndilo medial hasta el radio, con dos cabezas que forman un ojal por el cual pasa el nervio mediano que lo inerva. Completa su función el pronador cuadrado, extendido entre el EMC - Kinesiterapia - Medicina física

radio y el cúbito en el cuarto inferior y anterior del antebrazo contra la MIO y la articulación RCD. También está inervado por el nervio mediano. • El músculo flexor radial del carpo es fusiforme. Se une a la base palmar de los metacarpianos segundo y tercero. neca y lo inerva el nervio mediano. Es flexor de la mu˜ • El palmar largo es inconstante y su vientre muscular, delgado. La inserción baja se abre en abanico sobre la aponeurosis palmar superficial, poniéndola en tensión. neca. Lo inerva el De forma accesoria, es flexor de la mu˜ nervio mediano. • El flexor cubital del carpo es el más medial de los músculos epitrocleares superficiales. A la inserción proximal nade una inserción en el borde posen el húmero se a˜ terior del cúbito. Las dos inserciones están conectadas por un arco fibroso, por debajo del cual se interna el nervio cubital en la salida del canal epitrocleoolecraniano. El vientre muscular forma el relieve medial del antebrazo. La inserción distal en el pisiforme genera expansiones aponeuróticas hacia los ligamentos pisiunciforme y pisimetacarpiano, y hacia la base anterior del neca y aductor quinto metacarpiano. Es flexor de la mu˜ de la mano (inclinación medial). Es el único músculo epitroclear superficial inervado por el nervio cubital. • El músculo flexor superficial de los dedos tiene dos inserciones proximales. La inserción humerocubital nace del plano profundo en el epicóndilo medial y de la apófisis coronoides. La inserción radial se localiza en la parte oblicua del borde anterior del radio. Entre las dos inserciones pasan el nervio mediano y la arteria cubital. Las dos cabezas se reúnen en una capa plana y ancha que cubre el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar. Termina en cuatro haces destinados a cada dedo largo. Las inserciones distales en las bases anteriores de las segundas falanges son dobles. El flexor superficial de los dedos es flexor de la articulación interfalángica proximal de los dedos largos y, de forma neca. Los fascículos destinaaccesoria, flexor de la mu˜ dos a los dedos mediales están inervados por el nervio cubital. Los fascículos destinados a los dedos laterales están inervados por el nervio mediano. La prueba de los músculos epicondíleos mediales se ajusta al protocolo de los músculos antagonistas. De igual modo, es más simple analizar los componentes muscuneca en flexión que en pronación. No es lares con la mu˜ posible efectuar una prueba selectiva, por ejemplo, en el músculo pronador redondo.

Fuerza prensil La fuerza muscular se mide con más facilidad con el codo en flexión y en extensión. Sin embargo, la evaluación de la fuerza del codo y de la pronosupinación puede efectuarse a partir de la fuerza de presión con un dinamómetro de tipo Jamar. Esta fuerza también es resultante del estado de salud del paciente y depende de la posición del codo y el antebrazo. Los autores de este artículo han medido la fuerza prensil instantánea en una serie de 301 personas, representativa de una muestra coherente de la población francesa según el Institut Nationale de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE). La medida se tomó en tres posiciones: codo a 90◦ de flexión en pronación y supinación; codo en extensión, y en pronosupinación neutra y antepulsión de la articulación glenohumeral (posición del tirador con arco) (Fig. 6). Los resultados en pronación son más fiables que los obtenidos con el codo en supinación o en extensión. Analizando otros criterios, no se ha encontrado una correlación entre la categoría socioprofesional, la actividad física orientada o no por los miembros superiores y la fuerza instantánea de la mano. En cambio, la fuerza en pronación estaría limitada al 85% de la fuerza máxima en

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E – 26-008-C-20  Exploración física y funcional del codo y de la pronosupinación

A

B Figura 6.

Prueba de fuerza prensil (A-C).

supinación del lado dominante y al 88% del lado opuesto. Los zurdos tienen relativamente más fuerza en el miembro contralateral que los diestros. La fuerza media en supinación es de 45 kg [16] .

Pruebas neurológicas La flexión del codo depende de la raíz cervical C6, principalmente a través del nervio musculocutáneo. La extensión sirve para evaluar la raíz cervical C7 a través del nervio radial. La epitróclea pertenece al esclerotoma de C7. El dolor despertado por la percusión en esta zona puede ser un signo de lesión de la raíz C7. Los territorios cutáneos anteriores son inervados por el nervio cutáneo lateral del brazo (ramo del nervio radial), el nervio lateral del antebrazo (ramo del nervio musculocutáneo) y los nervios cutáneos mediales del brazo y el antebrazo. Los territorios de estos nervios cutáneos se extienden en el brazo y el antebrazo en sentido dorsolateral y dorsomedial. Los territorios cutáneos posteriores medianos dependen del nervio musculocutáneo posterior (ramo del nervio radial) y del nervio musculocutáneo posterior del antebrazo. Los dermatomas C5-T1 se extienden sobre la superficie cutánea del brazo y el antebrazo. Hay numerosas representaciones. La valoración de la sensibilidad cutánea en una raíz sirve para cruzar las valoraciones en el esclerotoma y el miotoma si la lesión neurológica lo permite.

Reflejos osteotendinosos La percusión con un martillo de reflejos sobre el tendón distal del bíceps braquial desencadena el reflejo bicipital y sirve para evaluar las raíces C5 y C6. La percusión de la estiloides radial desencadena el reflejo estilorradial y sirve para evaluar la raíz C6. La percusión del tendón distal del tríceps braquial desencadena el reflejo tricipital y sirve para evaluar las raíces C7 y C8. Por último, la percusión de la estiloides cubital desencadena el reflejo cubitopronador y se usa para evaluar la raíz C8.

Pruebas de provocación: descripción fisiopatológica de la inestabilidad del codo Entre las lesiones agudas que afectan a la estabilidad predomina la luxación del codo, con asociación variable de lesiones ligamentosas, musculoligamentosas u osteomusculoligamentosas. Estas lesiones traumáticas pueden producir secuelas a modo de inestabilidad o

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C

de luxaciones recidivantes. La exploración física permite establecer el diagnóstico y escoger la opción terapéutica. Además, la inestabilidad del codo también puede observarse en caso de lesiones destructivas osteocartilaginosas, que se ven sobre todo en la artritis reumatoide. Las luxaciones del codo representan el 10-25% de los traumatismos del codo y, aunque se trata de la segunda luxación en frecuencia del miembro superior, sólo representa el 5% del total de las luxaciones. Sobre todo, nos de edad y el se observan en varones de unos 30 a˜ 95% corresponde a luxaciones posteriores o posterolaterales [17] . O’Driscoll, en 1992 [18] , describió las lesiones ligamentosas de la luxación del codo como una progresión circular de inicio lateral y propagación medial (Fig. 7A) y las clasificó en tres estadios evolutivos (Fig. 7B-E) individualizables en las secuelas: lesiones que comienzan en el ligamento colateral lateral, en el fascículo cubital, produciendo una inestabilidad posterolateral rotatoria (estadio 1), seguidas de un desgarro de la cápsula anterior y posterior (estadio 2) y de una lesión del ligamento colateral medial, ya sea parcial (estadio 3A) o bien total (estadio 3B). Tras la reducción de las luxaciones, la inestabilidad persiste en el 15-35% de los pacientes. En cambio, las luxaciones recidivantes son infrecuentes: 1-2% [18–21] . Es típico que los pacientes presenten molestia, debilidad, chasquidos dolorosos, resaltos o bloqueos del codo que se producen en extensión y con el antebrazo en supinación. Si existe un antecedente de luxación, el diagnóstico de inestabilidad debe considerarse aunque el paciente haya sufrido un traumatismo (con o sin luxación del codo) o con vistas a una intervención quirúrgica (por epicondilitis o cirugía de la cabeza del radio). En este sentido, la causa más común de las inestabilidades es la secuela de una luxación con mala cicatrización ligamentosa. Sin embargo, así como existe un espectro de la inestabilidad del hombro, desde la subluxación a la luxación verdadera que necesita reducción, el codo también presenta su espectro de inestabilidad. Las inestabilidades del codo pueden clasificarse en dos clases: agudas y crónicas.

Inestabilidades agudas Las inestabilidades agudas son poco comunes, salvo en caso de traumatismos, y han sido descritas en deportistas que practican lanzamiento (jabalina, béisbol) [22, 23] . Son lesiones ligamentosas mediales secundarias a lesiones en valgo forzado. La prueba se destina a detectar un dolor agudo mediante la palpación en el trayecto del ligamento colateral medial aumentado por la colocación en valgo EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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3 2

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1

A

B

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C

2

D

(según [18] ).

Figura 7. Lesiones del codo A. Lesiones tisulares que progresan del plano medial al plano lateral en tres estadios (flecha). 1. Fascículo cubital del ligamento colateral medial; 2. cápsula articular anterior; 3. fascículo cubital del ligamento colateral lateral. B-E. Espectro de la inestabilidad del codo. Los estadios corresponden a la fisiopatología y su relación con la progresión de las lesiones capsuloligamentosas. 1. Plano axial, compresión (flecha negra); 2. valgo; 3. supinación (flecha blanca). B. Estadio 0, reducción. C. Estadio 1, inestabilidad rotatoria posterolateral del codo. D. Estadio 2, suspensión. E. Estadio 3, dislocación.

3

1 2

E

Figura 8. Prueba de inestabilidad en valgo (A, B).

A y con el antebrazo en supinación (Fig. 8). Conviene descartar lesiones musculares epicondíleas mediales con la misma prueba en valgo y el antebrazo en supinación, efecneca. tuando una flexión contrariada de los dedos y la mu˜ La ausencia de dolor permite descartar las lesiones musculares aisladas. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

B Inestabilidades crónicas En valgo La inestabilidad en valgo es bastante específica de los deportes de lanzamientos. La repetición de éstos produce una distensión crónica del ligamento colateral medial,

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E – 26-008-C-20  Exploración física y funcional del codo y de la pronosupinación

Figura 9. Prueba de inestabilidad posterolateral (A, B).

A

B

responsable de una flexión permanente del codo y de una posible irritación del nervio cubital [22] . En la inspección (paciente con el brazo pegado al cuerpo y el antebrazo en supinación) se advierte una deformación del valgo [23] . En la prueba en valgo se detecta una laxitud [22] (Fig. 8). El codo debe estar ligeramente flexionado para liberar el pico olecraniano, colocando el húmero en rotación lateral y el antebrazo en supinación. La prueba se puede hacer con el paciente en bipedestación o en decúbito. Estas inestabilidades producen, entre el cúbito y el húmero, conflictos mediales que pueden conducir a la aparición de cuerpos extra˜ nos potencialmente responsables de sensaciones de bloqueo.

En el paciente anestesiado puede reproducirse el resalto en flexión de unos 40◦ , lo que corresponde a la reducción de la subluxación [18, 27] . La prueba también se puede hacer en decúbito [28] , con el brazo en rotación medial y pegado al cuerpo. Se coloca el brazo en supinación y desde la extensión se lo lleva a la flexión, asociando una compresión axial y en valgo, con resultados comparables a los de la prueba antes descrita.

En varo La inestabilidad en varo se observa en las luxaciones del codo. Las luxaciones crónicas son infrecuentes debido a que las solicitaciones puras en varo también son poco comunes. Son indicio de una lesión ligamentosa completa del plano capsuloligamentoso lateral. La prueba en varo debe efectuarse con una flexión de 70◦ , ya que en esta posición el ligamento colateral lateral está más relajado, y con el húmero en rotación medial y el antebrazo en supinación [24] .

• Colocación del paciente: ◦ colocar la cintura escapular en posición corregida antes de iniciar la inspección; ◦ con el paciente en bipedestación, observar el miembro superior en suspensión y la rotación global del miembro superior; ◦ hacer apoyar el antebrazo sobre la mesa de examen antes de efectuar su palpación. • Conducta práctica: ◦ comparar con el codo contralateral (variaciones interindividuales); ◦ efectuar una anamnesis minuciosa; ◦ registrar la actividad realizada y la hora de la exploración física para poder compararlas con las exploraciones siguientes. • La experiencia es necesaria para dominar la práctica de las pruebas y la palpación con el fin de validar las hipótesis.

Inestabilidades posterolaterales La posterolateral es la más frecuente de las inestabilidades crónicas del codo. Se trata de un desplazamiento rotatorio del cúbito y el radio sobre el húmero, lo que conduce a una supinación del cúbito con relación al húmero y alrededor del ligamento colateral medial intacto [18, 25] . La na de una supinación del cúbito, inestabilidad se acompa˜ que aparece en la prueba en valgo con el antebrazo en supinación y desaparece en la prueba en valgo con el antebrazo en pronación, ya que con esta prueba se evalúa el ligamento colateral medial [18, 26] . La prueba de desplazamiento del pivote lateral, que permite reproducir la inestabilidad posterolateral, se puede hacer de dos maneras. La prueba más eficaz necesita que el brazo del paciente esté por encima de la cabeza, tras lo cual neca y el codo, colocándolo el terapeuta sostiene la mu˜ en supinación y valgo mientras se lo flexiona [18] (Fig. 9). Esto causa en el paciente una sensación desagradable o «aprensión». Es casi imposible reproducir un resalto [27] .

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“ Puntos esenciales

Inestabilidades anteroposteriores La inestabilidad anterior es infrecuente y sólo se la observa en las destrucciones osteocartilaginosas graves del codo, por ejemplo, en la artritis reumatoide. En la exploración física se advierte una deformación ostensible del codo, con nódulos reumatoideos localizados sobre todo en la cara posterior. La inestabilidad anteroposterior se EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Exploración física y funcional del codo y de la pronosupinación  E – 26-008-C-20

evalúa mediante flexión del codo en unos 40◦ y con el antebrazo en supinación. El examinador sostiene el antebrazo del paciente y le imprime al brazo un movimiento de traslación de delante hacia atrás, como en las pruebas de cajón. Asociada a la inestabilidad anteroposterior, en estos pacientes se observa sobre todo una inestabilidad más general en valgo y en varo [29] .

Pruebas funcionales Para evaluar el codo y su función existen casi 80 pruebas, pero muy pocas están validadas. Suelen ser comparativas y permiten analizar la evolución de la lesión [30, 31] . Los autores de este artículo utilizan pruebas específicas para el codo como la escala de la Clínica Mayo, la valoración American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) [32] y la Escala de Broberg y Morrey. También existen pruebas más funcionales, pero menos específicas para el codo: Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) y Patient Specific Functional Scale (PSF) [33] .

 Conclusión El codo y el antebrazo son estructuras funcionales al servicio de la mano. Su funcionamiento automático hace que las molestias y dolores tarden más en manifestarse. Sin embargo, cuando esto ocurre, cualquier alerta clínica tiende a tornarse rápidamente en una fuente de impotencia funcional con una gran repercusión emocional. Sin embargo, el codo y la pronosupinación cuentan con muchas soluciones compensadoras, algunas de las cuales no están todavía bien estudiadas. La evaluación de tales compensaciones debe formar parte de la exploración física y funcional a efectos de comprender realmente el estado del codo y de la pronosupinación.

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F. Degez, Masseur-kinésithérapeute rééducateur orthésiste de la main et du membre supérieur ([email protected]). N. Bigorre, Chirurgien. F. Rabarin, Chirurgien. Centre de la Main, Village santé Angers-Loire, 47, rue de la Foucaudière, 49800 Trélazé, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Degez F, Bigorre N, Rabarin F. Exploración física y funcional del codo y de la pronosupinación. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2014;35(1):1-11 [Artículo E – 26-008-C-20].

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