Exploraciones del esófago del adulto



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Exploraciones del esófago del adulto C. Gauthier, M. Simon, E. Chabrun, F. Zerbib La endoscopia con toma de biopsias es la exploración de primera elección cuando existen síntomas sugestivos de una patología esofágica. Permite diagnosticar las patologías más frecuentes, que son los tumores (benignos o malignos), el reflujo gastroesofágico (RGE) y sus complicaciones (esofagitis, esófago de Barrett), así como la esofagitis eosinofílica. Sus principales indicaciones son la disfagia, los síntomas de RGE con signos de alarma o en caso de resistencia al tratamiento médico, las hemorragias digestivas altas y la búsqueda de signos de hipertensión portal. La pH-metría y la pH-impedanciometría esofágicas son exploraciones ambulatorias que permiten diagnosticar un RGE cuya presentación clínica es atípica o cuando fracasa el tratamiento médico, al proporcionar una evaluación cuantitativa del reflujo y establecer una relación temporal entre los síntomas descritos y los episodios de reflujo registrados. La utilización de la pH-impedanciometría con tratamiento se prefiere en los pacientes con un reflujo patológico documentado previamente. La manometría esofágica permite el diagnóstico de los trastornos motores del esófago. En la actualidad, la manometría denominada de «alta resolución» es el examen de referencia, pues permite identificar los principales trastornos motores esofágicos primarios, que son la acalasia, la enfermedad de los espasmos del esófago, el esófago en «martillo neumático» y el peristaltismo ausente. El significado de las otras anomalías de la motricidad esofágica es incierto. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Endoscopia; Ecoendoscopia; pH-metría; pH-impedanciometría; Manometría esofágica; Reflujo gastroesofágico; Disfagia

Plan ■

Introducción

1

■

Exploraciones endoscópicas Fibroendoscopia esofagogastroduodenal Ecoendoscopia esofágica

1 1 4

■

Exploraciones radiológicas Tránsito esofagogastroduodenal Tomografía computarizada torácica

4 4 5

■

Exploraciones funcionales del esófago pH-metría esofágica pH-impedanciometría esofágica Indicaciones de las exploraciones ambulatorias del reflujo gastroesofágico Manometría esofágica

5 5 6

Conclusión

9

■

6 7

 Introducción El esófago es un conducto musculomembranoso de unos 25 cm, que permite el paso de los alimentos de la faringe hacia el estómago. Las principales patologías EMC - Otorrinolaringología Volume 44 > n◦ 4 > noviembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(15)74192-5

esofágicas son los tumores benignos y malignos, el reflujo gastroesofágico (RGE) complicado y no complicado, así como los trastornos motores esofágicos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes que orientan hacia una patología esofágica son la disfagia, la pirosis, las regurgitaciones y el dolor torácico. La endoscopia esofágica se realiza desde hace varias décadas, aunque han aparecido nuevas generaciones de endoscopios en los últimos a˜ nos, que permiten realizar un análisis más detallado de nos, también se han la mucosa. En los últimos diez a˜ introducido exploraciones funcionales esofágicas perfeccionadas, como la manometría de alta resolución y la pH-impedanciometría.

 Exploraciones endoscópicas Fibroendoscopia esofagogastroduodenal Técnica La fibroendoscopia esofagogastroduodenal (FEGD) es una exploración endoscópica que permite mostrar las lesiones macroscópicas del esófago (y de todo el tracto digestivo superior hasta la segunda porción del duodeno),

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Disfagia Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica

Endoscopia alta con biopsias Anormal

Figura 1. Videoendoscopia mediante endoscopia esofagogastroduodenal.

Cuadro 1. Principales etiologías encontradas en la endoscopia alta para el estudio de la disfagia [3] . Principales etiologías

Porcentaje

Reflujo gastroesofágico Esofagitis eosinofílica Acalasia Otros trastornos motores Estenosis péptica Anillo de Schatzki Cáncer de esófago Estenosis anastomótica Etiología orofaríngea Esofagitis por radiación Esofagitis infecciosa Esofagitis inespecífica Otras

24,1% 11,2% 4% 4,4% 2,6% 3,7% 2,2% 3,7% 4,7% 2,2% 2,8% 20,4% 13%

así como realizar biopsias, por lo que constituye el examen diagnóstica de referencia para este órgano. Ya sólo se realiza en muy pocas ocasiones con un tubo rígido por parte de los otorrinolaringólogos (ORL) o los cirujanos torácicos y cada vez la llevan a cabo con más frecuencia los gastroenterólogos con un endoscopio flexible de alrededor de 10 mm de diámetro (Fig. 1). Este endoscopio es un sistema de visión axial que posee un extremo distal tetradireccional y un canal de trabajo que permite también utilizar esta técnica con fines terapéuticos (hemostasia endoscópica, dilataciones, colocación de prótesis esofágica, extracción nos, etc.). de cuerpos extra˜ La preparación de este examen sólo requiere que el paciente suspenda totalmente la vía oral durante 6 horas. Se puede realizar una fibroendoscopia esofágica bajo anestesia local tras la ingestión de un gel anestésico faríngeo, pero una anestesia general corta proporciona una mayor comodidad tanto al endoscopista como al paciente, sobre todo cuando se prevé un procedimiento terapéutico. También puede utilizare un acceso nasal con un nasofibroendoscopio desde que se dispone de endoscopios de peque˜ no diámetro (5 mm). En la actualidad, la práctica totalidad de las exploraciones endoscópicas se realizan con videoendoscopios cuya calidad de imagen no ha dejado de mejorar a lo largo del tiempo. Las últimas generaciones de procesadores de «alta definición» permiten una visualización muy precisa de la mucosa.

Indicaciones (Cuadro 1) Existe un consenso relativo sobre las indicaciones de este examen con fines diagnósticos [1] .

2

Normal

Disfagia obstructiva

Disfagia no obstructiva

Estenosis maligna Estenosis benigna Esofagitis eosinofílica Compresión extrínseca

Manometría esofágica

Acalasia Espasmos esofágicos Ausencia de peristaltismo Esófago en «martillo neumático»

Otros trastornos motores Disfagia funcional

Figura 2. Árbol de decisiones. Diagnóstico de las disfagias de origen esofágico.

Disfagia La disfagia se define como una dificultad para la deglución de alimentos o de líquidos. La anamnesis permite determinar su localización (disfagia alta o cervical, baja o esofágica, o retroesternal). En caso de disfagia alta (de localización cervical), el examen ORL y la cinerradiografía de deglución son los exámenes de referencia que deben proponerse como primera elección. La disfagia denominada «esofágica» se relaciona en la mayoría de los casos con una estenosis (benigna o maligna), una esofagitis eosinofílica o un trastorno motor del esófago, y obliga a realizar una endoscopia como primera elección (Fig. 2). La presencia de una estasis esofágica sin obstáculos obliga a sospechar un trastorno motor esofágico. La esofagitis eosinofílica es una patología esofágica relacionada con una alergia alimentaria que se caracteriza por una infiltración de la pared (y, por tanto, de la mucosa) esofágica por eosinófilos. Aunque las estenosis esofágicas son fáciles de diagnosticar, los signos que pueden hacer sospechar una esofagitis eosinofílica son discretos en ocasiones (Fig. 3) y se deben buscar sistemáticamente en caso de endoscopia aparentemente normal (surcos, anillos, depósitos blanquecinos) [2] . La esofagitis eosinofílica se ha convertido en una de las causas más frecuentes de disfagia diagnosticada mediante endoscopia [3] . Se deben realizar biopsias ante una lesión sospechosa y una disfagia con una endoscopia normal, pues el 25% de las esofagitis eosinofílicas pueden no tener ninguna manifestación endoscópica [2] . Cuando las biopsias esofágicas son normales, se debe buscar un trastorno motor del esófago mediante una manometría esofágica. Reflujo gastroesofágico El diagnóstico de RGE típico es clínico (pirosis, regurgitaciones ácidas, síndrome postural). Según las recomendaciones actuales [4] , la endoscopia sólo debe proponerse como primera elección en los pacientes mayores nos (debido al riesgo mayor de lesión potencialde 50 a˜ mente grave) si existen signos de alarma (adelgazamiento, disfagia, hemorragia digestiva alta o anemia) o si existen síntomas de reflujo refractario a un tratamiento de EMC - Otorrinolaringología

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con protocolo de biopsias, cuya periodicidad depende de la extensión de la mucosa de Barrett y de la presencia o no de displasia. Anemia ferropénica y hemorragia digestiva alta Se recomienda realizar una endoscopia digestiva alta en el marco de un estudio etiológico de una anemia ferropénica después de haber descartado una lesión digestiva baja mediante una colonoscopia. Las causas esofágicas más frecuentes son la esofagitis péptica y el cáncer de esófago. En caso de hemorragia digestiva alta demostrada por la presencia de hematemesis o sospechada como primera alternativa ante un cuadro de melena, está indicado realizar una FEGD como primera elección. La esofagitis péptica, el cáncer de esófago, la ruptura de varices esofágicas y el síndrome de Mallory-Weiss son las causas esofágicas más frecuentes de hemorragia digestiva. El síndrome de Mallory-Weiss se define por la presencia de una ulceración de la unión esofagogástrica de origen traumático, secundaria a vómitos de repetición. Figura 3. Aspecto endoscópico de esofagitis eosinofílica que asocia surcos longitudinales y anillos circulares.

Cirrosis e hipertensión portal Las varices esofágicas relacionadas con una hipertensión portal pueden originar una hemorragia digestiva. La hemostasia perendoscópica se realiza en la actualidad mediante ligaduras elásticas, que pueden proponerse también como método de prevención primaria o secundaria de la hemorragia. Se recomienda realizar una endoscopia nos en los pacientes con cirrosis de seguimiento cada 2 a˜ en quienes la endoscopia no ha mostrado varices en el momento del diagnóstico. Ingestión de cáusticos En caso de ingestión de cáusticos (o de base fuerte con un pH mayor de 12, como la sosa cáustica, el amoníaco o la potasa), una exploración esofágica en primer lugar permite evaluar la gravedad de las lesiones y guiar el tratamiento posterior. Lo ideal es realizar esta endoscopia entre 6 y 24 horas después de la ingestión [6] . Se recomienda realizar esta endoscopia cerca de un quirófano de cirugía torácica para tratar de inmediato una posible perforación (mediastinitis). Las lesiones esofágicas se describen en la clasificación de Zargar [7] .

Indicaciones y modalidades de las biopsias Figura 4. Esófago de Barrett: la mucosa metaplásica tiene un aspecto amarillo anaranjado, mientras que la mucosa plana estratificada es rosa pálido.

primera elección, o con una recidiva rápida después de interrumpir el tratamiento. La endoscopia también se puede realizar con fines diagnósticos si existen síntomas atípicos (ORL, respiratorios, digestivos) y confirma la presencia de un RGE patológico en caso de esofagitis péptica. Aunque estas lesiones son específicas del RGE, sólo se observan en el 20-40% de los pacientes [5] . La endoscopia también puede mostrar una hernia de hiato por deslizamiento, definida por un ascenso de al menos 2-3 cm de la unión esofagogástrica por encima de la pinza diafragmática. Por último, la endoscopia realizada en el marco de un RGE puede mostrar la presencia de un esófago de Barrett, que se manifiesta en la endoscopia por el ascenso de la línea Z (unión de las mucosas plana estratificada y glandular) en sentido proximal al polo superior de los pliegues gástricos. La mucosa (de color amarillo anaranjado), que está situada entre el polo superior de los pliegues gástricos y la unión mucosa, puede presentarse en forma de lengüetas, de islas o de un manguito de varios centímetros (Fig. 4). En las biopsias, aparece como una mucosa metaplásica que puede ser cardial, fúndica o intestinal. Sólo la metaplasia intestinal expone a un riesgo significativo de degeneración en adenocarcinoma. En este caso, está indicado realizar fibroendoscopias de seguimiento EMC - Otorrinolaringología

Las biopsias se realizan con pinzas desechables y están contraindicadas en caso de lesiones vasculares (angiomas, angiodisplasias, varices esofágicas). Los trastornos de la hemostasia adquiridos o inducidos (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes) no contraindican la realización de biopsias esofágicas). La Société Franc¸aise d’Endoscopie Digestive ha enumerado las indicaciones formales de las biopsias esofágicas durante una fibroendoscopia [8] : • cualquier anomalía del relieve o de la coloración de la mucosa entre la boca del esófago y la unión mucosa esofagogástrica (línea Z); • biopsias de las zonas yodonegativas tras la tinción con lugol en los pacientes con riesgo de tener un carcinoma epidermoide del esófago; • si existe un ascenso de la línea Z, sólo la histología permite confirmar la presencia de un esófago de Barrett (metaplasia intestinal). En tal caso, las biopsias se realizan según el protocolo de Seattle (una biopsia por cuadrante cada 2 cm en botes diferentes). El ritmo del seguimiento endoscópico está determinado por la longitud macroscópica de la mucosa metaplásica y por la histología; • cualquier lesión tumoral en relieve que afecte a la mucosa esofágica, cualquier ulceración del esófago y cualquier lesión de naturaleza incierta (en particular en pacientes inmunodeprimidos); • paciente con síntomas sugestivos de esofagitis eosinofílica: disfagia con endoscopia normal, paciente asmático, antecedentes de impactaciones alimentarias.

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A

B

Figura 5. Peque˜ no carcinoma epidermoide (10 mm) plano del esófago, que no se ti˜ ne con lugol (aspecto blanquecino) (A). Aspecto tras mucosectomía endoscópica (B).

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Figura 6. Aspecto en la ecoendoscopia esofágica con minitransductor de un cáncer epidermoide superficial clasificado como T1. 1: Tumor; 2. submucosa, 3. muscular propia (imagen del profesor Marc Barthet).

Algunas tinciones (cromoendoscopia) pueden aumentar la sensibilidad diagnóstica de las biopsias, al mostrar anomalías mucosas o irregularidades de relieve. Las más utilizadas son, sobre todo, el ácido acético, el lugol (colorantes vitales) y las tinciones virtuales que utilizan un tratamiento electrónico de la imagen mediante el procesador de videoendoscopia. El lugol se recomienda en la actualidad en el tratamiento de los carcinomas epidermoides para la detección de una lesión, en el marco del estudio de extensión o antes de la resección endoscópica de una lesión superficial (Fig. 5). Para el esófago de Barrett, no se ha publicado ninguna recomendación sobre la utilización de la cromoendoscopia para la detección y el seguimiento de las lesiones, pues estas técnicas no han demostrado su superioridad respecto a la endoscopia de alta resolución.

Ecoendoscopia esofágica Esta exploración se basa en el análisis ecográfico endoluminal de la pared de los órganos huecos digestivos y de los órganos y estructuras situadas en inmediata proximidad. Es una técnica mixta que utiliza un transductor de ecografía miniaturizado, situado en el extremo del endoscopio. La capacidad de resolución de un transductor de ecografía es directamente proporcional a la frecuencia de emisión: los transductores de última generación tienen frecuencias relativamente elevadas, e incluso muy elevadas en el caso de los minitransductores. Por tanto, el número de capas que se visualizan en la pared del esófago depende de esta misma frecuencia. Algunas sondas de ecoendoscopia pueden introducirse por el canal de trabajo de un endoscopio estándar (minitransductores) (Fig. 6).

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Existen dos tipos de ecoendoscopias:técnica sagital, que permite sobre todo realizar una punción con control ecoendoscópico (adenopatías mediastínicas);técnica radial, que permite observar la pared a lo largo de 360◦ . Es particularmente útil para el estudio de las patologías de la pared digestiva, sobre todo cancerosas (invasión, estadificación). Al final de este examen, el cirujano debe poder ofrecer la estadificación tumoral según la clasificación tumor maligno (T), ganglios (N, nodes) y metástasis (M) (USTNM): • US-Tis: carcinoma in situ; • US-T1: invasión de la lámina propia y de la submucosa; • US-T2: afectación de la capa muscular; • US-T3: afectación de la adventicia; • US-T4: invasión de las estructuras adyacentes. La ecoendoscopia se ha convertido en una de las exploraciones de elección en la evaluación preterapéutica de las neoplasias esofágicas, debido a su rendimiento diagnóstico y pronóstico [9] en esta indicación: • para el estatus tumoral propiamente dicho (US-T): sensibilidad y especificidad, respectivamente, del 81,4% y 96,3% para los T2, 91,4% y 94,4% para los T3 [10] ; • para el estatus ganglionar (N): sensibilidad y especificidad, respectivamente, del 84,7% y 84,6%, hasta el 96,7% y 95,5% en caso de punción ecoguiada asociada [11] . La ecoendoscopia se realiza en el estudio de extensión locorregional de los adenocarcinomas y carcinomas epidermoides esofágicos que pueden franquearse con endoscopia y que no son metastásicos. El resultado de esta exploración influirá en la estrategia terapéutica, al contraindicar una posible resecabilidad endoscópica para las lesiones superficiales o estableciendo la indicación de un tratamiento neoadyuvante para las lesiones localmente avanzadas con adenopatías metastásicas [12] . La principal dificultad de esta técnica es su curva de aprendizaje, que la convierte en un examen muy dependiente del operador [13] .

 Exploraciones radiológicas El lugar que ocupan las exploraciones radiológicas del esófago es limitado, al menos como primera elección.

Tránsito esofagogastroduodenal Puede estar indicado en caso de estenosis que no pueda franquearse con endoscopia para evaluar la longitud y la naturaleza de la estenosis. Este examen puede proponerse también cuando se sospeche una estenosis mínima EMC - Otorrinolaringología

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1

3

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A

B

C

D

Figura 7. Material de pH-metría esofágica. Catéter de pH-metría (A) y su receptor (B). Cápsula de pH-metría Bravo (inalámbrica) fijada a la pared del esófago (C) y el grabador de registro (D). 1. Electrodo de referencia; 2. electrodo de pH; 3. conexión.

o una compresión extrínseca o para precisar mejor una posible hernia de hiato o hernia paraesofágica, por ejemplo, si hay antecedentes de fundoplicatura quirúrgica. En el estudio del divertículo de Zenker, se requieren proyecciones laterales del esófago cervical, pero, en la mayoría de las ocasiones, cuando existe una disfagia alta faringolaríngea, se debe realizar una cinerradiografía de la deglución. El tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) puede mostrar aspectos característicos de los trastornos motores esofágicos, pero el examen de referencia es la manometría. Algunos autores utilizan el TEGD para evaluar el vaciamiento esofágico después del tratamiento de la acalasia del esófago [14] .

Tomografía computarizada torácica Tiene un lugar muy limitado, salvo en el estudio de extensión de los tumores malignos del esófago. Puede ayudar a precisar el origen de una compresión extrínseca o a buscar argumentos a favor de un origen neoplásico cuando se sospecha una acalasia secundaria [15] .

 Exploraciones funcionales del esófago El objetivo de estas exploraciones es diagnosticar y caracterizar las patologías funcionales esofágicas, como el EMC - Otorrinolaringología

RGE y los trastornos motores del esófago. Se realizan cada vez más en centros especializados [16] .

pH-metría esofágica La pH-metría esofágica permite cuantificar el RGE ácido. Se realiza preferentemente de forma ambulatoria para reproducir del mejor modo posible las condiciones de vida habituales del paciente y después de haber interrumpido al menos durante 10 días los tratamientos antisecretores. Un registro de eventos permite al paciente se˜ nalar la aparición de síntomas y establecer una correlación temporal entre los síntomas y los episodios de reflujo [17–19] . La pH-metría permite demostrar no sólo la existencia de un reflujo patológico, sino también la implicación del reflujo en la aparición de los síntomas. El catéter de pH-metría se introduce por vía transnasal y se debe colocar 5 cm por encima del borde proximal del esfínter esófago inferior (EEI). Los electrodos (generalmente de antimonio) están unidos a un receptorgrabadora con registro de eventos que se lleva en una bandolera (Fig. 7). La pH-metría inalámbrica, o sistema Bravo, consiste en incorporar el electrodo de medición del pH en una cápsula que se fija al esófago (6 cm por encima del EEI) mediante endoscopia (Fig. 7). Este dispositivo tiene un doble interés: mejora significativa de la tolerancia del examen (gracias a la ausencia de catéter nasal) y del rendimiento diagnóstico (por la prolongación

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Figura 8. Ejemplo de pH-metría esofágica de 48 horas con el sistema Bravo. Períodos amarillos: comida; períodos verdes: posición acostada; líneas verticales rojas: activación del marcador de evento por el paciente en caso de pirosis. En total, 69 episodios de reflujo (28 el día 1, 41 el día 2) y exposición ácida esofágica de 24 horas del 2,5% (1,6% el día 1, 3,3% el día 2). El paciente ha referido 11 episodios de pirosis, de los que sólo dos se asociaban de forma temporal con un episodio de reflujo ácido (índice sintomático: 18%; probabilidad de asociación sintomática: 67%; no significativo).

del tiempo de registro, que es superior a 48 horas en el 90% de los casos [20] . La cápsula se elimina por vía natural. La interpretación de una pH-metría esofágica se basa en el análisis cualitativo del trazado, el análisis cuantitativo de los episodios de reflujo ácido, así como el análisis de la asociación entre síntomas y reflujo (Fig. 8). La exposición ácida esofágica (tiempo pasado a un pH menor de 4 en minutos o en porcentaje del tiempo) es la variable más sensible y más específica en un plazo de 24 horas para definir el carácter patológico de un reflujo [21] . Valores límites superiores utilizados en la práctica corriente para el diagnóstico de RGE [21] : • porcentaje de tiempo total con un pH menor de 4: 5%; • porcentaje de tiempo de pie con un pH menor de 4: 8%; • porcentaje de tiempo en decúbito con un pH menor de 4: 3%; • número de episodios de reflujo: 50; • número de episodios de reflujo con una duración mayor de 5 minutos: tres. En la práctica, suele considerarse que un síntoma se relaciona con el reflujo cuando se produce durante dicho reflujo o en los 2 minutos posteriores. Se pueden utilizar índices estadísticos para evaluar la fuerza de la asociación nalados y el reflujo: entre los síntomas se˜ • el índice sintomático se define como el porcentaje de síntomas relacionados con el reflujo. Se considera positivo cuando es superior o igual al 50% [19] ; • la probabilidad de asociación sintomática parece ser el parámetro más adecuado. Determina la validez estadística de la asociación entre síntoma y reflujo. Un valor de probabilidad de asociación sintomática mayor del 95% significa que la probabilidad para que la asociación observada entre el reflujo y los síntomas se deba al azar es menor del 5% [18] . Una exposición ácida esofágica normal asociada a una buena concordancia temporal entre la aparición de episodios de reflujo y la aparición de síntomas [22] define el síndrome del esófago acidosensible o hipersensible, cuya evolución parece ser muy parecida a la del RGE clásico. La pirosis funcional se distingue por una FEGD y una pH-metría normales, la ausencia de correlación entre los síntomas y el reflujo, y la ineficacia de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) [23] . Al final, la pH-metría sin tratamiento permite determinar si el paciente tiene un reflujo patológico (exposición ácida normal), un esófago acidosensible (concordancia positiva entre los síntomas y el reflujo) o una pirosis funcional.

Figura 9. Ejemplo de trazado de pH-impedanciometría. Los canales 1 a 6 corresponden a los valores de impedancia, el canal 7 al pH esofágico y el canal 8 al pH gástrico. La deglución de saliva (D) se refleja como una breve disminución de la impedancia, cuya propagación es anterógrada (del esófago proximal, canal 1, hacia el esófago distal, canal 6). El episodio de reflujo gastroesofágico líquido (R) se refleja como una disminución de la impedancia que comienza a nivel del esófago distal (canal 6) y asciende de forma retrógrada hacia el esófago proximal (canal 3). Ausencia de modificación del pH esofágico (canal 7). Se trata de un reflujo líquido no ácido (no detectado en la pH-metría sola).

Se basa en el análisis de los cambios de resistencia a la corriente eléctrica entre varios pares de electrodos colocados en un catéter esofágico: en presencia de líquido, la impedancia disminuye entre estos dos electrodos, mientras que aumenta en presencia de aire [24] . Esta técnica, combinada con la medición del pH, permite la detección de los RGE líquidos (ácidos o no ácidos), gaseosos o mixtos [25] . El examen se realiza en condiciones ambulatorias idénticas a las de la pH-metría. El pH se registra a 5 cm por encima del EEI y la impedancia a seis niveles diferentes en sentido distal (Fig. 9). Un receptor que se coloca en la cintura permite el registro de los datos y la recogida de los eventos. El reflujo se define como líquido puro, gaseoso puro o mixto, dependiendo de los valores de impedancia. Se distinguen tres tipos de reflujo, dependiendo del pH mínimo registrado durante un episodio de reflujo detectado mediante impedanciometría [24] : • reflujo ácido: reflujo con disminución del pH por debajo de 4; • reflujo débilmente ácido: reflujo con pH esofágico de 4-7; • reflujo débilmente alcalino: reflujo con pH esofágico superior a 7. Además, se puede determinar la extensión proximal del reflujo en el esófago. En la actualidad, no existen datos suficientes para dar prioridad a un criterio respecto a otro a la hora de definir la pH-impedanciometría normal o patológica. La mayoría de los expertos coinciden en tener en cuenta la asociación sintomática más que la determinación cuantitativa del exceso de reflujo no ácido en pacientes que toman IBP [26] . Se han descrito dos series de valores normales muy similares (sin tratamiento con IBP) [27, 28] . Sin embargo, como la mayoría de los registros de pH-impedanciometría se realizan en pacientes que toman fármacos antisecretores, se han establecido los valores normales en individuos sanos que toman tratamiento y pueden utilizarse en la práctica clínica [29] .

pH-impedanciometría esofágica

Indicaciones de las exploraciones ambulatorias del reflujo gastroesofágico

La impedanciometría permite la detección de los episodios de reflujo con independencia de los valores de pH.

Las indicaciones de exámenes con y sin tratamiento son motivo de debate, pero, de forma general, la pH-metría sin

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EMC - Otorrinolaringología

Exploraciones del esófago del adulto  E – 20-805-A-10

tratamiento se prefiere en los pacientes en quienes el RGE no se ha documentado nunca. Lo ideal sería dar prioridad a la pH-impedanciometría en lugar de a la pH-metría, porque proporciona más informaciones que un registro clásico. Sin embargo, su coste y el tiempo de interpretación de los registros limitan su difusión generalizada en la práctica clínica corriente. En caso de reflujo documentado y persistencia de los síntomas, una pH-impedanciometría con tratamiento proporciona informaciones sobre la persistencia o no de un reflujo patológico ácido o poco ácido y la correlación de los síntomas con estos episodios de reflujo [26] (Fig. 10). En resumen, las principales indicaciones de la pHmetría sin tratamiento son: • la exploración de síntomas atípicos de RGE, cuando la endoscopia es normal (síntomas ORL, respiratorios, dolor torácico inexplicado);

Fracaso de los IBP en doble dosis durante 3 meses

RGE no demostrado previamente

Endoscopia pH-metría sin tratamiento ± impedancia o cápsula Bravo

Pirosis funcional Ausencia de RGE

Fracaso de la optimización del tratamiento

esofagitis

RGE demostrado previamente

pH-impedanciometría con IBP Análisis de concordancia sintomática (IS/PAS)

Positivo Esófago hipersensible

Negativo

RGE sin esofagitis

• en el marco del estudio preoperatorio antes de cualquier cirugía antirreflujo si el RGE patológico nunca se ha documentado (ausencia de esofagitis), para confirmar el diagnóstico y proporcionar un valor de referencia para una evaluación posterior del resultado terapéutico; • el RGE refractario al tratamiento médico; • el fracaso o la recidiva postoperatoria del RGE. La principal indicación de la pH-impedanciometría es la persistencia de síntomas sugestivos de RGE en un paciente que tenga un reflujo previamente documentado. Por tanto, la exploración se realiza con tratamiento mediante una dosis doble de IBP.

Manometría esofágica La manometría esofágica permite registrar los fenómenos motores a nivel del esófago. La medición de estos eventos que asocian contracciones y relajaciones permite estudiar la deglución y precisar las anomalías motrices a nivel del EEI, del cuerpo del esófago y, en menor grado, del esfínter esofágico superior (EES). Es el único método que permite clasificar los trastornos motores en distintas entidades nosológicas. Sus principales indicaciones son: • el estudio de una disfagia con endoscopia normal (Fig. 2); • el estudio preoperatorio del RGE, para descartar un trastorno motor asociado; • el dolor torácico atípico después de un estudio cardíaco negativo; • el estudio de las enfermedades del tejido conjuntivo (esclerodermia). El equipo utilizado consta de una sonda intraluminal, sensores de presión, amplificadores y programas informáticos de adquisición y de tratamiento digital de los datos. El catéter de manometría debe poder introducirse en el esófago y permitir la medición de las presiones intraluminales, que son el reflejo de las contracciones esofágicas. En la mayoría de los casos, se trata de un tubo específico, largo y flexible.

Manometría «convencional» Figura 10. Árbol de decisiones. Diagnóstico el reflujo gastroesofágico (RGE) refractario. IBP: Inhibidores de la bomba de protones; IS: índice sintomático; PAS: probabilidad de asociación sintomática.

A

Utiliza sensores perfundidos, que suelen proporcionar 4-6 niveles de presión en toda la longitud del esófago. Cuando el orificio del catéter se ocluye, la presión en la columna de agua aumenta y esta variación de presión se

B

Figura 11. Secuencia peristáltica normal en la manometría esofágica. A. Manometría convencional con tres canales de presión esofágicos y un canal de presión a nivel del esfínter esofágico inferior (EEI). La deglución (DH) induce una onda de contracción propagada y una relajación del EEI. B. Aspecto en manometría de alta resolución (36 sensores de presión). EMC - Otorrinolaringología

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Cuadro 2. Trastornos motores esofágicos según la clasificación de Chicago [32] . Diagnóstico

Criterios

Acalasia Acalasia de tipo I

PRI superior al límite de la normalidad y 100% de contracciones ausentes

Acalasia de tipo II

PRI superior al límite de la normalidad, contracciones ausentes y presurización panesofágica en más del 20% de las degluciones

Acalasia de tipo III

PRI superior al límite de la normalidad y ondas prematuras o fragmentos de contracción distal en al menos el 20% de las degluciones

Defecto de relajación de la UEG

PRI superior al límite de la normalidad y contracciones intactas o con peque˜ nos defectos

Trastornos motores nunca observados en personas sanas Espasmos esofágicos

PRI normal, al menos un 20% de contracciones prematuras

Esófago en martillo neumático

Al menos una deglución con una ICD mayor de 8.000 mmHg/s/cm; puede coexistir con un defecto de relajación de la UEG

Ausencia de peristaltismo

PRI normal y 100% de contracciones ausentes

Anomalías de la motricidad esofágica (definidas estadísticamente por valores que superan el percentil 95 de la normalidad) Hipoperistaltismo con defectos grandes

Más del 20% de las contracciones con un defecto grande en el contorno isobárico de 20 mmHg (< 5 cm)

Hipoperistaltismo con defectos peque˜ nos

Más del 30% de las contracciones con un defecto peque˜ no en el contorno isobárico de 20 mmHg (2-5 cm)

Peristaltismo intermitente

Más del 30% pero menos del 100% de contracciones ausentes

Peristaltismo acelerado

Contracción rápida (tiempo de latencia < 4,5 s) en al menos el 20% de las degluciones

Esófago en cascanueces (hiperperistaltismo)

ICD medio mayor de 5.000 mmHg/s/cm sin los criterios de esófago en martillo neumático

Normal

Ninguno de los criterios previos

UEG: unión esofagogástrica; PRI: presión de relajación integrada; ICD: integral de contracción distal.

transmite a los diferentes sensores externos de presión (Fig. 11). El estudio debe realizarse con el paciente en decúbito y con el esófago situado aproximadamente a la altura de los sensores. Los principales trastornos motores primarios del esófago son la acalasia, la enfermedad de espasmos difusos del esófago, el esófago en cascanueces y el hipoperistaltismo esofágico. Los trastornos motores pueden ser secundarios a patologías como la esclerodermia, el RGE, la diabetes o las enfermedades neurológicas (p. ej., enfermedad de Parkinson).

A

B

C

Manometría esofágica de alta resolución En los últimos a˜ nos, la manometría convencional se ha sustituido progresivamente en los centros especializados por la manometría de «alta resolución», que se distingue por dos innovaciones: el aumento del número de puntos de medición de presión y una representación topográfica de las variaciones de presión. Este método de representación topográfica permite visualizar las relaciones entre las fuerzas de propulsión (representadas por las variaciones de presión inducidas por la actividad contráctil), el vaciamiento del bolo (representado por la presión intrabolo) y las fuerzas de resistencia (presión esfinteriana residual y gradiente de presión transesfinteriano). La manometría de alta resolución es más rápida y se tolera mejor que la manometría convencional [30] . Su colocación es sencilla: las dos zonas de alta presión, correspondientes, respectivamente, al esfínter superior y a la unión esofagogástrica, se localizan con facilidad y permiten verificar la colocación correcta de la sonda (Fig. 11). Una vez colocada, la retirada progresiva de la sonda no es necesaria, porque el número de sensores de presión permite que se realicen medidas simultáneamente desde la faringe hasta el estómago, lo que acorta considerablemente la duración del examen. Además, la representación gráfica en código de colores de las variaciones de presión facilita el aprendizaje del análisis y mejora la reproducibilidad interobservador, incluso de los no expertos. El inconveniente principal de la manometría de alta resolución es el coste elevado de las sondas, lo que explica que por el momento sólo los centros expertos estén equipados con este sistema.

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D

E

F

Figura 12. Trastornos motores esofágicos. A. Acalasia de tipo I (presión de relajación integrada [PRI] elevada que muestra el defecto de relajación del EEI, ausencia de presurización esofágica). B. Acalasia de tipo II (presurización esofágica). C. Acalasia de tipo III (persistencia de fragmentos de contracción [flecha]). D. Enfermedad de los espasmos esofágicos definida por la presencia de ondas prematuras, de latencia distal (LD) corta. E. Esófago en martillo neumático definido por la presencia de ondas hipercontráctiles (integral de contracción distal [ICD] superior a 8.000 mmHg/s/cm). F. Ausencia de peristaltismo.

Desde el punto de vista diagnóstico, las patologías identificadas por la manometría convencional también pueden detectarse mediante la manometría de alta resolución con una sensibilidad que podría ser mejor, aunque esto no se ha demostrado formalmente. La mejora diagnostica sería del 10-20% para la exploración de las disfagias inexplicadas [31] . La clasificación de los trastornos motores esofágicos propuesta por el equipo de Chicago a partir de los datos proporcionados por la manometría de alta resolución se basa en el estudio de la relajación de la unión esofagogástrica apreciada mediante la presión de relajación integrada (PRI) y de la motricidad en el cuerpo EMC - Otorrinolaringología

Exploraciones del esófago del adulto  E – 20-805-A-10

del esófago evaluada esencialmente por la latencia distal de la onda y su intensidad (integral de contracción distal) (Cuadro 2) [32] . Esta clasificación permite distinguir los trastornos motores «mayores» que nunca se observan en individuos sanos (acalasia, enfermedad de los espasmos esofágicos, ausencia de peristaltismo, esófago en «martillo neumático») (Fig. 12), de las anomalías de la motricidad esofágica cuyo significado es incierto. Estas últimas pueden observarse en los individuos asintomáticos, pero se definen por valores superiores al percentil 95 de las normas establecidas. Es posible que estas anomalías se integren en el marco de la disfagia funcional definida según la clasificación de Roma III para una disfagia no obstructiva sin trastorno motor significativo [33] .

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 Conclusión La endoscopia es la exploración de primera elección que debe plantearse en los pacientes que presenten una semiología sugestiva de una patología esofágica. Permite diagnosticar las principales patologías esofágicas, como los tumores, la esofagitis péptica o la esofagitis eosinofílica. Las exploraciones funcionales están indicadas como segunda elección en caso de endoscopia normal o sugestiva de un trastorno funcional esofágico.

“ Puntos esenciales • La endoscopia es la exploración de primera elección de esófago. • Las principales patologías esofágicas que se diagnostican mediante endoscopia son los tumores benignos o malignos, las complicaciones del RGE (esofagitis, esófago de Barrett) y la esofagitis eosinofílica. • La pH-metría y la pH-impedanciometría esofágicas son las exploraciones ambulatorias que permiten diagnosticar un RGE cuya presentación clínica sea atípica o cuando fracasa el tratamiento médico. • La manometría esofágica de «alta resolución» es la exploración de referencia para la evaluación de la motricidad esofágica. • Los principales trastornos motores primarios del esófago son la acalasia, la enfermedad de espasmos del esófago, el esófago en «martillo neumático» y la ausencia de peristaltismo.

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C. Gauthier, Chef de clinique assistant. M. Simon, Chef de clinique assistant. E. Chabrun, Praticien hospitalier. F. Zerbib, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service d’hépato-gastroentérologie et oncologie digestive, Hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Gauthier C, Simon M, Chabrun E, Zerbib F. Exploraciones del esófago del adulto. EMC - Otorrinolaringología 2015;44(4):1-10 [Artículo E – 20-805-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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