Exploration stéréo-électro-encéphalographique et corrélations électro-morphologiques dans les processus expansifs sus-tentoriels

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Exploration st6r6o-61ectro-enc6phalographique et corr61ations 61ectro-morphologiques dans les processus expansifs sus-tentoriels. J. M. SCARABIN, G. AMAND *, J. M. BRUCHER, B. VALLI~E, J. PI~RON et J. PECKER. Clinique neurochirurgicale (P~ J. PECKER), C.H.U. de Pontchailloa, F 35043 Rennes Cedex et L~boratoire de Neuropathologie (P~ J. M. B~.UCHEk), Universitd de Louvain, 3000 Louvain, Belgique.

~ Le Neurochirurgien doit n o n seulement savoir que le sujet porte une tumeur c4rdbrale, o6 si6ge la tumeur mais quelle est la nature de la tumeur, car de cette nature d6pendent l'op6rabilit6 et l'avenit du malade )) (H. CusmNo, tit6 par M. FELD en exergue de sa th6se sur ~ les pin6alomes dans la fosse post6rieure )~, Paris, 1947). Tel est l'esprit avec lequel ont 6t6 explor4es route une s6rie de tumeurs c4rdbrales avec la m4thologie st6r6otaxique de l%cole de Sainte-Anne (1, 2). Darts un Service de Neurochirurgie au rec~utement tr6s diversifi6, une salle de st4rdotaxie a 4t6 l'objet de toute une s6rie de perfectionnements techniques en mati6re d'exploration radiologique, 61ectrophysiologique et neuro-pathologique (5, 6). Les donn6es ainsi recueillies au cours de l'exploration de tumeurs sus-tentorielles semblent devoir s'inscrire darts le prolongement des travaux de BANCAUD et coll. (1961, 1973) et de ceux de HIRSC~ et coll. (1966), LA1TI~EN et TOtVAKKA (1972), SINDOU et coll. (1972), WALTRmNY et coll. (1974)• Des corr61ations 61ectro-morphologiques ont pu ~tre 6tablies de fa~on tr6s pr6cise sur une s4rie de 31 malades dont l'fige s'dchelonne de 2 5` 64 ans. Ces malades ont 6t6 6tudids selon deux protocoles. U n e premibre s6rie (15) a b6ndfici6 d ' u n e seule exploration sous neuroleptanalgdsie ne d6passant pas trois 5` quatre heures et qui comporta~t un repdrage radiologique, l'implantation d ' u n h o m b r e limit6 d'41ectrodes et une s6rie de biopsies st6r6otaxiques. II s'agit dans cette sdrie d ' u n compromis le moins traumatique possible. Les renseignements obtenus ont permis une meilleure approche diagnostique, voire th6rapeutique l o r s q u ' u n kyste - - dont la fr6quence n'est pas ndgligeable (8) - - a pu ~tre 6vacu6. Darts tous les cas l'attitude th6rapeutique a largement b6n6fici6 des corr61ations ainsi rdalis6es. U n e deuxi6me s6rie de malades (16) a 6t4 explor6e en deux temps : -radiologique d ' a b o r d sous anesthhsie conventionnelle et c o m p o r t a n t des explorations angiogtaphiques et ventriculaires ; -61ectrophysiologique e t neuropathologique ensuite sans anesthdsie hormis pour la raise en place des 61ectrodes. Toutes les donn6es ainsi recueillies servent dans un troisihme temps a une intervention 5. ciel ouvert classique mais d ' u n e grande prdcision.

U n e observation illustre les avantages d ' u n e telle m6thodologie : I1 s'agit d'un homme de 25 ans qui depuis un an et demi pr6sentait des crises g6n6ralis6es qui avaient la particularit6 de dhbuter/~ chaque fois par une p6riode plus ou moins longue (jusqu'5~ une heure) de bourdonnements dans l'oreille droite. L'augmentation progressive du nombre de crises et la d6couverte/~ l'61ec-

* Unit6 d'E.E.G., H6pital St-Rapha61, Louvain Tirds 3 part : J. M. SCARABIN, Service de Neuro-Chirurgie. H6pital de Pontchaillou, 35043 Rennes Cedex.

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SOCII~TI~ D'E.E.G. ET DE NEUROPHYSIOLOGIE CLINIQUE DE LANGUE FRAN(~AISE

FIo. 1. - - Imagex tomodensitomdtriques d'une tumeur temporale gauche.

L'examen tomodensitom6trique, coupe 12 A e t 11 B, a 6t6 r6alis6 dans le Service de Radiologie Vasculaire du P' G. SALAMON.Aspects neuro-radiologiques de cette meme 16sion obtenus apr6s un rep6rage st6r6otaxique. Cette 16sion avasculaire d6place consid6rablement plusieurs branches art6rielles temporales. Elle d6place en dedans la corne temporale et le carrefour ventriculaire gauche sans l'envahir,

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Rev. d'E.E.G. Neurophysiol., 1976, t. 6 , n ° 3.

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SOCIETE D'E.E.G. ET DE NEUROPHYSIOLOGIE CL1NIQUE DE LANGUE FRAN~AISE

FxG. 4. - - La biopsie stdrdotaxique effectude au niveau du plot 2 de I'dlectrode 0 ' . a) aspect du bord de kyste, b) aspect typique d'un spongioblastome polaire grade L

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Aspect S.E.E.G. obtena sur l'dlectrode T' situde presque entidrement clans un kyste,

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tro-enc6phalogramme d'un foyer d'ondes lentes en r6gion temporale gauche am6ne h proposer b. ce malade un examen tomodensitom6trique (fig. 1). I1 met en 6vidence une hypodensit6 importante, aux contours relativement flous de tout le lobe temporal gauche dans sa partie rnoyenne et post6rieure. Cette image qui n'est pas modifi6e par l'injection d'iode repousse le carrefour ventriculaire sans envahir les noyaux gris centraux. Un rep6rage st6r6otaxique confirme bien l'existenee d'une 16sion expansive de la pattie moyenne et post6rieure du lobe temporal gauche d6plaqant en dedans le carrefour ventriculaire et n'envahissant pas lacorne temporale. Cette tumeur avasculaire soul~ve plusieurs branches de la sylvienne gauche. Malgr6 le caract6re peu chirurgical de ce gliome b6nin vraisemblable, l'implantation, dans un deuxi6me temps de quatre 61ectrodes fur d6cid6e (fig. 2). Les activit6s recueillies au niveau des 61ectrodes O' et T' sont particuli+rement int6ressantes. Au niveau de l'61ectrode O', l'activit6 (fig. 3) des six premi6res d6rivations est assimilable b. un <>qui n'en est plus un ~t une amplitude de 20 ~V. Les plots externes d6rivent de grandes ondes lentes telles q u ' o n peut les rencontrer darts les zones p6ri-16sionnelles. Une biopsie st6r6otaxique a 6t6 pra. tiqu6e tr6s pr6cis6ment en regard du plot 2 de cette 61ectrode : l'analyse de ce fragment pr61ev6 (fig. 4) montre en (b) les 616ments typiques d ' u n spongioblastome polaire grade I avec ces cellules allong6es aux prolongements bipolaires tr~s nombreux ondulant et s'entrem61ant pour former la trame fibrillaire. En (a), sur les bords du pr616vement l'aspect est diff6rent. I1 repr6sente avec sa bande de tissu glial et ses vaisseaux ectasi6s ~t endoth61ium prolif6rant, les aspects typiques d'un bord de kyste. Au niveau de l'61ectrode T' (fig. 5) : l'activit6 recueillie est assimilable sur routes les d6rivations ~t un <). Mais ici, les caract6res de ce silence 61ectrique amplifi6 ~t 20 ~,V sont bien diff6rents de ceux recueillis sur l'61ectrode O'. Ce type de trac6 amine h suspecter une r6gion kystique. 25 cm a de liquide xanthochromique ont pu effectivement, apr6s cette exploration, 6tre 6vacu6s et l'61ectrode T' est situ6e presque enti6rement darts ce kyste que l'on voit visualis6 h Fair sur la figure 2 de face et de profil. La d6couverte, jusque-l~t m6connue, de ce kyste rendait une intervention ~t ciel ouvert plus r6aliste. Un 6videment intra-kystique d'une partie importante de cette tumeur a pu 6tre effectu6 sans bien stir pr6tendre l'6ter en totalit6. Mais fair capital, cette intervention n'a donn6 lieu ~t aucun trouble fonctionnel notamment dans le domaine du langage. Une radioth6rapie externe, concevable compte tenu de la radiosensibilit6 de la tumeur, compl6tera par la suite~ce geste th6rapeutique. Cette observation illustre la tr6s grande compl6mentarit6 d'examens aux finalit6s vari6es. Une telle approche multi-disciplinaire apparaR comme pouvant paUier les insuffisances de tel ou tel examen et offre des avantages d6terminants dans l'attitude th6rapeutique sans que l'on puisse, 6videmment, r6gler tousles problbmes encologiques de telles 16sions. 31 tumeurs cdr6brales sus-tentorielles ont 6t6 explordes. Leur gique sont rassembl6es sur les tableaux I e t II. La pr6dorninance rolandique n'est pas surprenante compte tenu du recruternent. confrontation des donndes de 113 61ectrodes et de 86 biopsies tumeurs posent de multiples probl6rnes d'interpr6tation.

topographic et leur nature histolodes localisations touchant la r6gion Les rdsultats obtenus ~t travers la st6rdotaxiques pratiqu6es dans ces

FIG. 6. - - Diffdrents aspects S.E.E.G. observds clans plusieurs types de tumeurs cdrdbrales et qui sugg~rent une v6ritable gradation des anomalies correspondant ~. des aspects neuropathologiques allant de la gliose ~t la n6crose (les triangles noirs reprdsentant le si@ge des d~ffdrentes biopsies r#alisdes). Gal... Louis : les plots internes de l'61ectrode O' d6rivent une activit6 abondante, continue et r6guli~re mais de voltage assez faible ayant conduit h une biopsie sur le plot 5 qui montre une simple gliose. L'61ectrode F ' est beaucoup plus alt6r6e avec de nombreuses ondes lentes sur les plots externes ; sur les plots les plus internes ces anomalies beaucoup rnoins volt6es ont conduit ~t une biopsie sur le plot 3 ; les donn6es neuropathologiques montrent des 16sions beaucoup plus importantes se rapprochant de celle d'un spongioblastome grade I mais sans pouvoir l'affirmer de faqon formelle. Viel... Roger : l'61ectrode B' d6rive trois types d'activit6 : celle des 5 premi6res d6rivations (dont les caract6res sont plus 6vidents b. une amplitude de 20 ~.V) ; une biopsie sur les plots 4-5 montre les 616ments d'un astrocytome en vole de transformation anaplasique de grade lII Les d6rivations 6 ~ 8 ont des caract~res diff6rents et une biopsie pratiqu6e sur le plot 7 montre les 616ments d'un astrocytome grade II. Les d6rivations externes d6rivent de grandes ondes lentes telles q u ' o n peut les rencontrer dans une r6gion ced6mateuse. Bru... Philippe : l'61ectrode T' est perturb6 sur tous ses plots, les activit6s paraissent dans leur ensemble beaucoup plus lentes que dans les cas pr6c6dents. Une biopsie pratiqu6e sur les plots 7-8 montre les aspects d ' u n gliome grade IV sans n6crose. L'61ectrode P' est encore plus massivement perturb6e et la majorit6 des plots d6rivent une activit6 61ectrique lente et plate assimilable 5. un <>, Une biopsie pratiqu6e sur le plot 4 montre qu'il s'agit d'une n6crose compl6te,

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SOCII~TI~D'E.E.G. ET DE NEUROPHYSIOLOGIE CLINIQUE DE LANGUE FRAN~AISE

TABLEAU I. - - Aspect neuropathologique des 31 tumeurs explordes (selon la classification de Ziilch). Localisation. Temporo-carrefour 1 Insulo-pari6tale 1 Mal d6finie 2 R6gion pin6ale 1 Temporo-occipitale 1

Pari6to-rolandique l0 Temporale 4 Frontale 4 Para-sagittale 3 Pari6to-occipitale 2 Noyaux gris centraux 2

TABLEAU II. - - Situation topographique des 31 tumeurs explordes. Grade I Astrocytome Spongioblastome

3

4 cas 11 cas

Oligodendrogliome

3 cas

Glioblastome

4 cas

t~pendymome

1 cas

M6tastase

2 cas

Gliose

3 cas

Inconnue

3 cas

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4

III

IV

l 5

2

Selon la classification de K. J. ZtiLCH

D a n s le d o m a i n e st616o-61ectro-enc6phalographique toutes les activit6s d6crites par BANCAUD et coll. o n t 6t6 retrouvdes d a n s u n e t u m e u r et en rdgion pdri-tumorale (1, 2). Le contr61e de la n a t u r e histologique du tissu situ6 en regard de certains plots d ' u n e 61ectrode semble permettre d'aller plus loin d a n s la signification des activit6s recueillies. Si, bien stir, elles ne p e u v e n t 6tre en a u c u n cas sp6cifiques de telle ou telle 16sion p a t h o l o g i q u e ces activit6s a u sein d ' u n e m ~ m e t u m e u r paraissent bien refl6ter ~t la fois la n a t u r e et le v o l u m e de la t u m e u r avec t o u s ses retentissements possibles. I1 semble bien exister sur les donn6es de la S.E.E.G. u n e v6ritable g r a d a t i o n allant de la gliose simple ~t u n e t u m e u r b6nigne, semi-b6nigne, semi-maligne, maligne et n6crotique (fig. 6), les ldsions kystiques repr6sentant u n e entit6 ~t part. L a pratique syst6matique de biopsies st6r6otaxiques i m m 6 d i a t e m e n t apr6s u n e explolation S.E.E.G. d 6 m o n t r e bien q u ' o n s'expose ~t deux risques : - - celui d ' u n e sur6valuation du v o l u m e t u m o r a l en particulier darts les t u m e u r s de grades III et IV, et - - celui d ' u n e sous-6valuation d u v o l u m e t u m o r a l s u r t o u t d a n s les 16sions infiltrantes m a l limitdes. Darts le d o m a i n e n e u r o p a t h o l o g i q u e , les difficultds auxquelles on s ' e x p o s e sont essentiellement a u n o m b r e de trois et s o n t li6es h des probl6mes techniques, ~t la complexist6 des classifications utilisdes et e n f i n a u p o l y m o r p h i s m e structural a u sein d ' u n e m ~ m e t u m e u r et d ' u n e t u m e u r h l'autre. I1 faut en plus a j o u t e r les effets m ~ m e s de la t u m e u r : croissance de s o n volume, e n g a g e m e n t , action sur les voies d ' 6 c o u l e m e n t du liquide c6phalo-rachidien, action sur les v a i s s e a u x (isch6mie, infarctus), action sur les centres vitaux. L a mdthologie et la technologic utilisdes p e r m e t t e n t n d a n m o i n s de cont o u r n e r certaines difficult6s s a n s bien stir p o u v o i r r6soudre t o u s l e s probl6mes et r6aliser les souhaits d u n e u r o p a t h o l o g i s t e qui d6sire e x a m i n e r u n v o l u m e t u m o r a l en bloc le plus i m p o r t a n t possible. T o u s l e s prdl6vements effectu6s n ' o n t pos6 a u c u n probl~me q u a n t h leur prdparation et ~t leur lec-

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ture. Sans inconv6nient ils ont 6t6 effectu6s sur le trajet m6me d'une 61ectrode et immddiatement apr~s l'avoir retir6e. Le si6ge du (ou des) pr616vement(s) a toujours 6t6 guid6 par le type d'activit6 recueillie en S.E.E.G., ce qui permet une ribs grande pr6cision topographique dans les corr61ations 61ectromorphologiques puisque, 5` chaque pr616vement, l'image radiographique de la pince 5, biopsie en place est r6alis6e. Pour des raisons de s6curit6 6videntes, on ne pratique qu'un nomb~e limit6 de pr616vements biopsiques : un h deux pr616vements sur chaque 61ectrode en moyenne dont le trac6 6tait anormal. Malgr6 ce nombre limit6 de biopsies, rares sont les observations oh le diagnostic de la tumeur n'a pu ~tre 6tabli (un malade sur 28 biopsi6s). Dans la majorit6 des cas, on peut avoir une bonne id6e du polymorphisme structural de la tumeur et l'examen des pi~ces op6ratoires n'a fait que compldter cette 6rude. En d6finitive aucune surprise r6elle quant aux corr61ations ainsi 6tablies n'a 6t6 observ6e. Ces r6sultats ne peuvent reprdsenter que les premi6res 6tapes d'un travail qui demandera un recul plus important et une population de tumeurs plus nombreuse. N6anmoins une telle approche pluridisciplinaire, de telles corr61ations 61ectro-morphologiques permettent de jeter un v6ritable pont de passage entre au d6part un examen de d6pistage (61ectro-enc6phalogramme, isotopes, tomographie axiale avec calculateur) et d'autre part la stratdgie op6ratoire ou l'attitude th6rapeutique qui b6ndficie ainsi d'arguments topograpbiques fonctionnels et 6tiologiques tr6s prdcieux. R~SUMg. Les auteurs rapportent l'exp6rience acquise 5` partir de 3 l tumeurs c6r6brales sus-tentorielles ayant b6n6fici6 d'exploration st6r6o-dlectroencdphalographique et de biopsies st6r6otoxiques 6tag6es - 113 61ectrodes et 86 biopsies ont 6t6 pratiqu6es au cours de ces explorations dont les modalit6s sont prdcis6es. L'ensemble des corrdlations morphologiques, st6r6odlectroenc6phalographiques et neuropathologiques ont paru dans l'ensemble excellentes et ont fourni des renseignements tr6s pr6cieux et d'une grande pr6cision pour l'61aboration d'une stratdgie th6rapeutique.

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