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Extraits de la littérature médicale mondiale
LA LITTÉRATURE MÉDICALE MONDIALE
Extraits de la littérature médicale mondiale Cleve Ziegler, MD Département d’obstétrique et de gynécologie, Hôpital général juif, et Université McGill, Montréal, QC
Premenopausal abnormal uterine bleeding and risk of endometrial cancer; Pennant et al., BJOG 2017;124:404e11.
Patient and provider factors associated with endometrial Pipelle sampling failure; Adambekov et al., Gynecol Oncol 2017;144:324e8.
Résumé : Cette revue systématique visait à déterminer le risque de cancer de l’endomètre et d’hyperplasie atypique chez les femmes en préménopause présentant un saignement utérin anormal. Sur les 2 736 articles trouvés, 65 correspondaient aux critères et ont été analysés. Le risque global de cancer de l’endomètre était de 0,33 %, et celui d’hyperplasie atypique, de 1,3 %. Le risque de cancer chez les femmes ayant des menstruations abondantes était très faible (0,11 %) par rapport à celui des femmes présentant des métrorragies (0,52 %). Aucun cas d’hyperplasie atypique n’a été observé chez les femmes ayant des menstruations abondantes. L’âge (> 50 ans) était aussi associé à un risque de cancer accru (14,1 %, contre 0,8 % pour les moins de 40 ans).
Résumé : L’objectif était d’examiner les facteurs de risque associés à l’échec de prélèvement des biopsies à la pipelle de Cornier. Les dossiers médicaux de 200 patientes ayant subi cette intervention pour une pathologie de l’utérus soupçonnée ont été examinés. Un échec de prélèvement est survenu chez 23 % des femmes, notamment à cause d’une incapacité à atteindre l’endomètre, de l’inadéquation des échantillons prélevés ou d’un problème indéterminé. De plus, l’échec de prélèvement a été associé à certains facteurs tels que le fait d’être ménopausée (RC : 7,41), la présence d’antécédents de ce type d’échec (RC : 23,87) et le type de prestataire (RC : 9,15).
Commentaires : Presque toutes les sociétés de professionnels recommandent le prélèvement d’un échantillon endométrial en cas de saignement utérin anormal chez les femmes en préménopause (SOGC, American Congress of Obstetricians and Gynecologists, National Institute for Health and Care Excellence). Cependant, les biopsies endométriales peuvent être désagréables pour la patiente et difficiles à pratiquer, et repousser le début de la prise en charge par un médecin de famille ou un médecin spécialiste. Cet article montre que le risque d’hyperplasie atypique et de cancer est très faible chez les femmes ayant des menstruations abondantes et régulières ainsi que chez les femmes de moins de 50 ans. Les médecins de famille qui travaillent dans des endroits où l’accès aux spécialistes est limité peuvent donc sans crainte prendre en charge une patiente avant d’obtenir l’opinion d’un gynécologue. Toutefois, les cliniciens devraient faire preuve d’une grande prudence dans le choix de traitement des femmes plus âgées qui présentent des saignements irréguliers et qui n’ont pas subi de biopsie endométriale.
Commentaires : Au cours des 20 dernières années, le prélèvement effectué en clinique au moyen d’une pipelle ou d’un outil similaire a remplacé le curetage d’usage comme première étape de l’évaluation d’un saignement utérin anormal chez les femmes préménopausées et ménopausées. La sensibilité élevée de la biopsie à la pipelle pour détecter le cancer de l’endomètre a été démontrée à plusieurs reprises, mais la réalisation d’une biopsie en clinique est techniquement impossible chez certaines femmes. Il serait donc préférable de reconnaître ces femmes et de leur faire subir une hystéroscopie et/ou un curetage ordinaires plutôt que d’essayer inutilement d’effectuer des prélèvements en clinique. Pour ma part, je vais refaire une biopsie endométriale en clinique si le clinicien ayant aiguillé la patiente en fait peu; j’éviterai toutefois de traumatiser une patiente si son examen clinique laisse clairement présager un second échec. J Obstet Gynaecol Can 2017;39(4):215e216 https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.03.102 Copyright ª 2017 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
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Hysteroscopic proximal tubal occlusion versus laparoscopic salpingectomy as a treatment for hydrosalpinges prior to IVF or ICSI; Dreyer et al., Hum Reprod 2016;31:2005e16. Résumé : Cet essai aléatoire visait à déterminer si l’occlusion tubaire proximale hystéroscopique par un micro-implant Essure entraîne des résultats comparables à la salpingectomie laparoscopique chez les femmes ayant recours à la FIV ou à l’IICS en raison d’une infertilité de nature tubaire. Un ECR a été mené dans deux cliniques auprès de 85 femmes infertiles chez lesquelles un hydrosalpinx avait été observé à l’échographie. Toutes allaient subir une FIV ou une IICS. Elles ont été réparties aléatoirement en deux groupes : la moitié des participantes se sont ensuite vu insérer un microimplant Essure, tandis que les autres ont subi une ablation des trompes par laparoscopie. Le taux de poursuite de la grossesse a été de 26 % dans le premier groupe, et de 55 % dans le deuxième. La conclusion de l’article était que, pour ces patientes, l’insertion du dispositif Essure était associée à un taux de grossesse inférieur à celui de la salpingectomie laparoscopique. Commentaires : Les dernières années ont été difficiles pour l’implant Essure, qu’on nous avait tant vanté. L’idée d’une méthode de stérilisation hystéroscopique peuinvasive et réalisable en clinique et en consultation externe était intéressante. Pourtant, selon des données récentes issues d’une vaste base de données de l’État de New York, les femmes qui ont subi cette intervention étaient beaucoup plus susceptibles d’avoir des chirurgies subséquentes durant l’année suivant la pose du dispositif que celles ayant subi une stérilisation tubaire par laparoscopie. Les auteurs de cet article, dans lequel l’implant était considéré comme une solution plus sécuritaire que les chirurgies par laparoscopie dans le traitement des hydrosalpinx, ont démontré que l’insertion d’un dispositif Essure était associée à une probabilité de poursuite de la grossesse significativement plus faible. En outre, les données montrent clairement que le traitement des hydrosalpinx chez les femmes présentant une infertilité de nature tubaire augmente le taux de réussite de la FIV et de l’IICS. Cependant, on ignore toujours s’il pourrait y avoir des
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interventions plus sûres que l’ablation chirurgicale des trompes de Fallope pour ces patientes. Small lesion size measured by colposcopy may predict absence of cervical intraepithelial neoplasia in a large loop excision of the transformation zone specimen; Munmany et al., BJOG 2017;124:495e502. Résumé : Une cohorte de 116 femmes ayant subi une intervention par technique d’excision électrochirurgicale à l’anse (LEEP) pour traiter une néoplasie intraépithéliale cervicale persistante a été divisée en deux groupes, selon que les tissus retirés présentaient ou non une néoplasie résiduelle. L’objectif était de déterminer si la taille de la lésion initiale et le génotype du VPH pouvaient servir à prédire l’absence de néoplasie dans le tissu prélevé. Ainsi, les lésions de taille inférieure à 12 mm e mesurée par colposcopie numérique e et les VPH autres que les types 16 et 18 ont été associés à une valeur prédictive négative de 86 %. Commentaires : De nombreuses études publiées établissent un lien entre l’exérèse cervicale (intervention LEEP et conisation à la lame froide) et la prématurité. Ces procédures, tout comme l’infection à VPH elle-même, sont associées à une augmentation du risque relatif de prématurité par un facteur de 1,6 à 1,8. Les directives cliniques sur la prise en charge et le triage des cas de lésions malpighiennes intraépithéliales du col de l’utérus évoluent vers l’adoption d’une approche plus conservatrice en ce qui concerne l’exérèse cervicale chez les jeunes femmes. Malgré ce changement, le taux de tissus non néoplasiques retirés par intervention LEEP reste beaucoup trop élevé, atteignant de 20 % à 25 % (comme dans cet article). Les conséquences de cette intervention sur les grossesses futures sont non négligeables. La mise au point d’indicateurs pouvant servir à prédire l’absence de néoplasie dans le tissu prélevé par LEEP réduirait le nombre de procédures s’avérant en fin de compte superflues ainsi que les risques à court et à long terme associés. La réalisation d’une colposcopie numérique et d’un test de génotypage du VPH dans l’évaluation de ces patientes semble prometteuse.
Extraits de la littérature médicale mondiale Cleve Ziegler, MD Département d’obstétrique et de gynécologie, Hôpital général juif, et Université McGill, Montréal, QC
Premenopausal abnormal uterine bleeding and risk of endometrial cancer; Pennant et al., BJOG 2017;124:404e11.
Patient and provider factors associated with endometrial Pipelle sampling failure; Adambekov et al., Gynecol Oncol 2017;144:324e8.
Résumé : Cette revue systématique visait à déterminer le risque de cancer de l’endomètre et d’hyperplasie atypique chez les femmes en préménopause présentant un saignement utérin anormal. Sur les 2 736 articles trouvés, 65 correspondaient aux critères et ont été analysés. Le risque global de cancer de l’endomètre était de 0,33 %, et celui d’hyperplasie atypique, de 1,3 %. Le risque de cancer chez les femmes ayant des menstruations abondantes était très faible (0,11 %) par rapport à celui des femmes présentant des métrorragies (0,52 %). Aucun cas d’hyperplasie atypique n’a été observé chez les femmes ayant des menstruations abondantes. L’âge (> 50 ans) était aussi associé à un risque de cancer accru (14,1 %, contre 0,8 % pour les moins de 40 ans).
Résumé : L’objectif était d’examiner les facteurs de risque associés à l’échec de prélèvement des biopsies à la pipelle de Cornier. Les dossiers médicaux de 200 patientes ayant subi cette intervention pour une pathologie de l’utérus soupçonnée ont été examinés. Un échec de prélèvement est survenu chez 23 % des femmes, notamment à cause d’une incapacité à atteindre l’endomètre, de l’inadéquation des échantillons prélevés ou d’un problème indéterminé. De plus, l’échec de prélèvement a été associé à certains facteurs tels que le fait d’être ménopausée (RC : 7,41), la présence d’antécédents de ce type d’échec (RC : 23,87) et le type de prestataire (RC : 9,15).
Commentaires : Presque toutes les sociétés de professionnels recommandent le prélèvement d’un échantillon endométrial en cas de saignement utérin anormal chez les femmes en préménopause (SOGC, American Congress of Obstetricians and Gynecologists, National Institute for Health and Care Excellence). Cependant, les biopsies endométriales peuvent être désagréables pour la patiente et difficiles à pratiquer, et repousser le début de la prise en charge par un médecin de famille ou un médecin spécialiste. Cet article montre que le risque d’hyperplasie atypique et de cancer est très faible chez les femmes ayant des menstruations abondantes et régulières ainsi que chez les femmes de moins de 50 ans. Les médecins de famille qui travaillent dans des endroits où l’accès aux spécialistes est limité peuvent donc sans crainte prendre en charge une patiente avant d’obtenir l’opinion d’un gynécologue. Toutefois, les cliniciens devraient faire preuve d’une grande prudence dans le choix de traitement des femmes plus âgées qui présentent des saignements irréguliers et qui n’ont pas subi de biopsie endométriale.
Commentaires : Au cours des 20 dernières années, le prélèvement effectué en clinique au moyen d’une pipelle ou d’un outil similaire a remplacé le curetage d’usage comme première étape de l’évaluation d’un saignement utérin anormal chez les femmes préménopausées et ménopausées. La sensibilité élevée de la biopsie à la pipelle pour détecter le cancer de l’endomètre a été démontrée à plusieurs reprises, mais la réalisation d’une biopsie en clinique est techniquement impossible chez certaines femmes. Il serait donc préférable de reconnaître ces femmes et de leur faire subir une hystéroscopie et/ou un curetage ordinaires plutôt que d’essayer inutilement d’effectuer des prélèvements en clinique. Pour ma part, je vais refaire une biopsie endométriale en clinique si le clinicien ayant aiguillé la patiente en fait peu; j’éviterai toutefois de traumatiser une patiente si son examen clinique laisse clairement présager un second échec. J Obstet Gynaecol Can 2017;39(4):215e216 https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.03.102 Copyright ª 2017 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
APRIL JOGC AVRIL 2017
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LA LITTÉRATURE MÉDICALE MONDIALE
Hysteroscopic proximal tubal occlusion versus laparoscopic salpingectomy as a treatment for hydrosalpinges prior to IVF or ICSI; Dreyer et al., Hum Reprod 2016;31:2005e16. Résumé : Cet essai aléatoire visait à déterminer si l’occlusion tubaire proximale hystéroscopique par un micro-implant Essure entraîne des résultats comparables à la salpingectomie laparoscopique chez les femmes ayant recours à la FIV ou à l’IICS en raison d’une infertilité de nature tubaire. Un ECR a été mené dans deux cliniques auprès de 85 femmes infertiles chez lesquelles un hydrosalpinx avait été observé à l’échographie. Toutes allaient subir une FIV ou une IICS. Elles ont été réparties aléatoirement en deux groupes : la moitié des participantes se sont ensuite vu insérer un microimplant Essure, tandis que les autres ont subi une ablation des trompes par laparoscopie. Le taux de poursuite de la grossesse a été de 26 % dans le premier groupe, et de 55 % dans le deuxième. La conclusion de l’article était que, pour ces patientes, l’insertion du dispositif Essure était associée à un taux de grossesse inférieur à celui de la salpingectomie laparoscopique. Commentaires : Les dernières années ont été difficiles pour l’implant Essure, qu’on nous avait tant vanté. L’idée d’une méthode de stérilisation hystéroscopique peuinvasive et réalisable en clinique et en consultation externe était intéressante. Pourtant, selon des données récentes issues d’une vaste base de données de l’État de New York, les femmes qui ont subi cette intervention étaient beaucoup plus susceptibles d’avoir des chirurgies subséquentes durant l’année suivant la pose du dispositif que celles ayant subi une stérilisation tubaire par laparoscopie. Les auteurs de cet article, dans lequel l’implant était considéré comme une solution plus sécuritaire que les chirurgies par laparoscopie dans le traitement des hydrosalpinx, ont démontré que l’insertion d’un dispositif Essure était associée à une probabilité de poursuite de la grossesse significativement plus faible. En outre, les données montrent clairement que le traitement des hydrosalpinx chez les femmes présentant une infertilité de nature tubaire augmente le taux de réussite de la FIV et de l’IICS. Cependant, on ignore toujours s’il pourrait y avoir des
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interventions plus sûres que l’ablation chirurgicale des trompes de Fallope pour ces patientes. Small lesion size measured by colposcopy may predict absence of cervical intraepithelial neoplasia in a large loop excision of the transformation zone specimen; Munmany et al., BJOG 2017;124:495e502. Résumé : Une cohorte de 116 femmes ayant subi une intervention par technique d’excision électrochirurgicale à l’anse (LEEP) pour traiter une néoplasie intraépithéliale cervicale persistante a été divisée en deux groupes, selon que les tissus retirés présentaient ou non une néoplasie résiduelle. L’objectif était de déterminer si la taille de la lésion initiale et le génotype du VPH pouvaient servir à prédire l’absence de néoplasie dans le tissu prélevé. Ainsi, les lésions de taille inférieure à 12 mm e mesurée par colposcopie numérique e et les VPH autres que les types 16 et 18 ont été associés à une valeur prédictive négative de 86 %. Commentaires : De nombreuses études publiées établissent un lien entre l’exérèse cervicale (intervention LEEP et conisation à la lame froide) et la prématurité. Ces procédures, tout comme l’infection à VPH elle-même, sont associées à une augmentation du risque relatif de prématurité par un facteur de 1,6 à 1,8. Les directives cliniques sur la prise en charge et le triage des cas de lésions malpighiennes intraépithéliales du col de l’utérus évoluent vers l’adoption d’une approche plus conservatrice en ce qui concerne l’exérèse cervicale chez les jeunes femmes. Malgré ce changement, le taux de tissus non néoplasiques retirés par intervention LEEP reste beaucoup trop élevé, atteignant de 20 % à 25 % (comme dans cet article). Les conséquences de cette intervention sur les grossesses futures sont non négligeables. La mise au point d’indicateurs pouvant servir à prédire l’absence de néoplasie dans le tissu prélevé par LEEP réduirait le nombre de procédures s’avérant en fin de compte superflues ainsi que les risques à court et à long terme associés. La réalisation d’une colposcopie numérique et d’un test de génotypage du VPH dans l’évaluation de ces patientes semble prometteuse.