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Facteurs pronostiques de la tuberculose du sujet âgé
M6decine interne
d'embolie pulmonalre ; 43 patients (42,6 %) avaient une EP en association avec un 6pisode rdcent de TVP. Un cancer actif 6tait connu chez 26 (25,7 %) des patients au moment du diagnostic de thrombose et un cancer non connu a 6t6 diagnostiqu6 chez 18 d'entre eux (17,8 %) au moment de la thrombose. Le suivi moyen des patients a 6t6 de 1,7 mois. Aucun cancer n'a 6t6 diagnostiqu6 durant cette p6fiode. Le pourcentage de cancer associ6 5 une TVP bilat6rale a 6t6 de 43,5 %. La d6couverte d'un cancer 6tait plus fr6quente en cas de TVP idiopathique qu'en cas de TVP secondalre (37,1% centre 12,5 %, p < 0,025). Le nombre total de d6c~s a 6t6 de 33 durant la p6riode de suivi (32,67 %).
61 S
Ces donn6es prospectives confirment la forte association entre thrombose bilat6rale et cancer. Un examen clinique particuliSrement attentif devrait ~tre pratiqu6 chez tousles patients avec TVP bilat6rale. Ndanmoins, en raison du sombre pronostic observ6 dans cette 6tude et 6galement compte tenu du fait que tousles cancers ont 6t6 diagnostiqu6s au moment de l'hospitalisation pour TVP, le b6n6fice d'une recherche plus approfondie et plus agressive d'un cancer occulte doit encore atre ddmontr6. ~Service de m#decine vasculaire, hdpital europeen Georges Pompidou, 75015 Paris ; 2service de m#decine interne, Rouen ; 3service de m#decine vasculaire, Toulouse, France
Valeur pronostique des thromboses veineuses profondes chez ies patients atteints d'addnocarcinome pancrdatique C. Desauw, M. Lambert, M. Hebbar, B. Devulder Les manifestations thromboemboliques lors d'un ad6nocarcinome pancrdatique surviennent dans 6,9 ~t 19,5 % des cas darts les s6ries r6centes (Pinzon R et al. JCO 1986 ; 4 : 509-14. Mao C et al. Arch Surg 1995 ; 130 : 125-34). D6crites par Trousseau, elles surviennent plus frdquemment darts les tumeurs corpor6ocaudales. Cette localisation reprdsente d' ailleurs un facteur pronostique pdjoratif. Nous averts 6tudi6 la valeur pronostique de la survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP) chez 37 patients cons~cutifs porteurs d'un ad6nocarcinome pancr6atique et hospitalis6s de j anvier 1999 h juillet 2001. Le sex-ratio 6tait de 1,5 (22/15) et l'gge moyen au diagnostic de 59 ans + 9. Leur r6partition selon le stade UICC 97 6tait la suivante :stade I (n = 2) ; II (n = 0) ;III (n = 9) ; IV (n = 26). La m6diane de survie pour les stades III et IV 6tait respectivement de 12 et 7,3 mois. La localisation de la tumeur primitive 6tait c6phalique (n = 26), corpor6ale (n = 6), caudale (n = 3), multifocale (n = 1) et non disponible (n = 1).
Une TVP 4tait recherch4e sur signes cliniques d'appel par 4cho doppler. Elle 4tait retrouv4e chez 14 patients (37,8 %), dent 4 embolies pulmonaires associ4es (scintigraphie et/ou angio-scanner pulmonaire). Une r4cidive 4tait constat4e chez 3 patients. La survenue d'une TVP pr4c4dalt le diagnostic de cancer dans un seul cas. La rdpartition selon les stades et sites tumoraux 4tait la suivante : stade I (n = 0) ; II (n = 0) ;III (n = 4) (44,4 %) ; IV (n = 10) (38,4 %) ; cdphalique (n = 10) (38,4 %), corpor~ale (n = 0), caudale (n = 2), multifocale (n = 1) et non disponible (n = 1). La m4diane de survie 4tait de 10,2 mois avec TVP et de 8,7 mois en l'absence de TVP (p = 0,65 ; logrank test). Conclusion : la survenue d'une TVP ne semble pas influencer la survie de nos patients porteurs d'un ad4nocarcinome pancr4atique. Nous ne retrouvons pas d'association particuli5re aux tumeurs corpor4ocaudales. La fr4quence des TVP est plus 4lev4e que celle constat4e dans les s4ries r6centes. Elles surviennent principalement en cours d'dvolution de la maladie. Service de mOdecine interne A, HOpital Huriez, CHRU Lille, 1, place de Verdun, 59037 Lille codex, France
Facteurs pronostiques de la tuberculose du sujet &gd H. Bulckaen, S. Delaere, E. Audubert, J,C. Bout, F. Puisieux, P. Dewailly La tuberculose du sujet ~g~ reste de mauvais pronostic tant en terme de mortalit5 que de survenue de complications. Objectifs : d4terminer les facteurs de risque de morbiditd et mortalit4 au cours de la tuberculose du sujet agd. Patients et mdthodes : 4tude r4trospecdve men4e dans un service de pneumologie de janvier 1990 ~t d4cembre 2001. Les patients fig4s de plus de 60 arts, pour lesquels le diagnostic de tubercnlose pulmonaire a 4t4 retenu, ont 4t4 inclus. L'origine ethnique, le statut social, 1' autonomie (ADL), les comorbiditds, les signes clini-
ques et radiologiques lors du diagnostic, la positivitd ou non des pr41hvements bact6riologiques, le type de mycobact~rie et la dur4e d'hospitalisation 6taient recueillis. R g s u l t a t s : 73 patients, 24 f e m m e s et 49 hommes, d ' a g e moyen 72 + 8 arts ont pr4sentd une tuberculose. Cinquante-huit (80 %) patients ont pr4sent4 une ou plusieurs complications. Trente pour cent des complications ~taient li4es ~ la tuberculose, 48 % non li4es et 22 % li4es au traltement. Le nombre de comorbiditds 4tait plus important dans le groupe de patients pr4sentant
Rev M~d Interne 2002 ; 23 Suppl 1
62s
Communications
une complication (4 + 2 contre 2,5 + 2, p = 0,015). Les intoxications alcoolique et tabagique 6talent des facteurs de risque de survenue de complications (respectivement 31 contre 3, p = 0,03, et 42 contre 5, p = 0,009) ainsi que la prdsence d'une dyspnte et d'une dtshydratation au moment du diagnostic (respectivement 48 contre 5, p < 0,00, et 39 contre 2, p < 0,001). Treize (18 %) patients sont dtctd4s. Le hombre de comorbidit4s 6tait plus important dans le groupe de patients ddc4dts (5,5 + 2 contre 3,5 + 2, p < 0,001) et I'ADL plus basse (3 + 2 contre 5 + , p = 0,001). Les patients ddc4d~s prtsentalent davantage une dyspn4e (13 contre 4, p = 0,018), une confusion (5 contre 1, p = 0,03) et une d4nutrition (10 contre 17, p = 0,001). L'albumindmie 4tait
plus basse (29,1 + 6,3 contre 34,7 _+6,8, p = 0,02) et la crtatinindmie plus ~levte (16,8 _+ 12,8 contre 9,8 + 4,4, p = 0,003) dans le groupe des patients dtctdds. En analyse multivarite pas ~tpas, I'ADL, le nombre de comorbidit4s et la dyspn~e 6talent des facteurs de mortalitY. Commentaires : le hombre de comorbiditds et l'intoxication alcoolo-tabagique sont des facteurs de risque de complications et de mortalit6 de la tuberculose du sujet ~g6. La faible autonomie, la d4nutrition et l'insuffisance rtnale sont des facteurs de risque de mortalitt. Service de mOdecine interne et g#riatrie, hOpital g6riatrique los B~teliers, CHRU, 23, rue des B&teliers, 59037 Lille cedex, France
Prevalence des anomalies dysimmunitaires biologiques et des cryoglobulines chez les patients infect~s par le VIH. I~tude transversale chez 97 patients F. Bonnet 1, J.d. Pineau 1, A. Feyler 2, J.L. Taupin 3, M, Bonarek 1, S. de Witte 1, N. Bernard 1, D. Lacostel, P. Morlat ~, J. Beylotl Objectifs : les maladies dysimmunitaires pourraient consfituer darts l'avenir une cause 6mergente de morbidit6 chez les patients infect~s par le VIH du fait de la chronicit6 de l'infection et du haut niveau de stimulation des lymphocytes B induit par le VIH. Patients et mdthode : nous avons mend une 6tude transversale afin d'ttudier les anomalies cliniques et biologiques dysimmunitaires chez des patients infectds par le VIH. Les marqueurs immunologiques 6tudits 6taient : anticorps antinucltaires (AAN), antiphospholipides (aPL), anticardiolipides (aCL), anticytoplasme des polynucl~aires (ANCA), facteur rhumatoi'de (FR), cryoglobulintmie, compldment total et sa fraction C4. Le statut vis-g-vis des hdpatites B e t C (VHC), I'ARN-VII-I, le taux des lymphocytes T-CD4+ 6taient 6galement relevts. Rdsultats : 97 patients ont 6t6 explorts (74 % d'hommes). L'~ge mtdian 6tait de 38 ans (20-64). Les taux de CD4+ et d'ARNVIH 6taient respectivement de 333/mm 3 et de 1 662 cop/mL. Une co-infection par les virus de l'htpafite B ou C 6tait prtsente dans 7 et 64 % des cas. Les anomalies i~mmnologiques relevtes 6taient : ACAN _> 1/250 e (19 %), aCL (47 %), aPL (13 %), ANCA _> 1/20 e (16 % dont 2/3 de c-ANCA), FR (23 %). Une cryoglobulindmie 6tait prtsente chez 33 % des patients. Le compltment total et sa fraction C4 6taient abaissts dans respective-
merit 28 et 55 % des cas. Trente patients pr4sentaient au moins un signe clinique compatible avec une maladie immunologique (neuropathie n = 18, arthralgies et arthrites n = 9, myalgies n = 7, cutands n = 6). Aucune maladie dysimmunitaire sdvhre n'ttait toutefois relevte. Les patients co-infect4s par le VHC avaient nne prdvalence plus 61evte de cryoglobulintmie (42 contre 17 % ; p = 0,01). La prtvalence des antres anomalies immunologiques et des signes cliniques n'ttait pas difftrente entre les deux groupes. Les patients porteurs d'une cryoglobulintmie 4taient plus souvent co-infectds par le VHC (81 contre 55 %, p = 0,01), et avaient un ARN-VIH plus 61ev6 (4 142 cop/mL contre 560, p = 0,06). Conclusion : les anomalies immunologiques humorales sont fr4quentes chez les patients infect4s par le VIH. Leur association avec des signes cliniques sp4cifiques graves est actuellement rare. La surveillance an long cours de ces patients permettra d'4tablir le r61e pronostique de ces anomalies sur la survenue de maladies dysimmunitaires. 1Service de medecine interne et maladies infectieuses, hOp#a/Saint-Andre, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex ; 21nserm U330, Universit6 Bordeaux 2, 3iaboratoire d'immunologie, h6pital Pellegrin, CHU Bordeaux, place Am~lie Raba-L~on, 33076 Bordeaux cedex, France
Antiprot~ases, lipodystrophies et maladie coronaire L Escaut, J.J. Monsuez, D. Vitteeoq Les anomalies de la paroi arttrielle observtes au cours de l'infecfion par le virus de l'immunod4ficience humaine (VIH) comprennent des 16sions anatomopathologiques (remaniements endoth4liaux, infiltration leucocytaire) et des anomalies fonctionnelles (anomalies capillaroscopiques, alttration de l'hypertmie rtactionnelle, dysfonction endothdliale associte anx effets secondaires des antiprottases), prtsentes chez la majorit6 des patients, traitds ou non.
Rev Mdd Interne 2002 ; 23 Suppl 1
Les trithdrapies antivirales hautement actives (HAART), qui associent antiprot~ases et inhibiteurs de la reverse transcriptase, ont radicalement chang6 le pronostic de la maladie mais sont l'ofigine de nouvelles complications, mttaboliques et coronaires. L'616vatiou des lipides plasmatiques atteint la quasi totalit6 des patients traitts et s'accompagne d'un syndrome d'insulinortsistance et darts certains cas de lipodystrophies, dues ~tl'inhibition de la CRABP-, du cytochrome P450 et du rtcepteur des LDL.
d'embolie pulmonalre ; 43 patients (42,6 %) avaient une EP en association avec un 6pisode rdcent de TVP. Un cancer actif 6tait connu chez 26 (25,7 %) des patients au moment du diagnostic de thrombose et un cancer non connu a 6t6 diagnostiqu6 chez 18 d'entre eux (17,8 %) au moment de la thrombose. Le suivi moyen des patients a 6t6 de 1,7 mois. Aucun cancer n'a 6t6 diagnostiqu6 durant cette p6fiode. Le pourcentage de cancer associ6 5 une TVP bilat6rale a 6t6 de 43,5 %. La d6couverte d'un cancer 6tait plus fr6quente en cas de TVP idiopathique qu'en cas de TVP secondalre (37,1% centre 12,5 %, p < 0,025). Le nombre total de d6c~s a 6t6 de 33 durant la p6riode de suivi (32,67 %).
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Ces donn6es prospectives confirment la forte association entre thrombose bilat6rale et cancer. Un examen clinique particuliSrement attentif devrait ~tre pratiqu6 chez tousles patients avec TVP bilat6rale. Ndanmoins, en raison du sombre pronostic observ6 dans cette 6tude et 6galement compte tenu du fait que tousles cancers ont 6t6 diagnostiqu6s au moment de l'hospitalisation pour TVP, le b6n6fice d'une recherche plus approfondie et plus agressive d'un cancer occulte doit encore atre ddmontr6. ~Service de m#decine vasculaire, hdpital europeen Georges Pompidou, 75015 Paris ; 2service de m#decine interne, Rouen ; 3service de m#decine vasculaire, Toulouse, France
Valeur pronostique des thromboses veineuses profondes chez ies patients atteints d'addnocarcinome pancrdatique C. Desauw, M. Lambert, M. Hebbar, B. Devulder Les manifestations thromboemboliques lors d'un ad6nocarcinome pancrdatique surviennent dans 6,9 ~t 19,5 % des cas darts les s6ries r6centes (Pinzon R et al. JCO 1986 ; 4 : 509-14. Mao C et al. Arch Surg 1995 ; 130 : 125-34). D6crites par Trousseau, elles surviennent plus frdquemment darts les tumeurs corpor6ocaudales. Cette localisation reprdsente d' ailleurs un facteur pronostique pdjoratif. Nous averts 6tudi6 la valeur pronostique de la survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP) chez 37 patients cons~cutifs porteurs d'un ad6nocarcinome pancr6atique et hospitalis6s de j anvier 1999 h juillet 2001. Le sex-ratio 6tait de 1,5 (22/15) et l'gge moyen au diagnostic de 59 ans + 9. Leur r6partition selon le stade UICC 97 6tait la suivante :stade I (n = 2) ; II (n = 0) ;III (n = 9) ; IV (n = 26). La m6diane de survie pour les stades III et IV 6tait respectivement de 12 et 7,3 mois. La localisation de la tumeur primitive 6tait c6phalique (n = 26), corpor6ale (n = 6), caudale (n = 3), multifocale (n = 1) et non disponible (n = 1).
Une TVP 4tait recherch4e sur signes cliniques d'appel par 4cho doppler. Elle 4tait retrouv4e chez 14 patients (37,8 %), dent 4 embolies pulmonaires associ4es (scintigraphie et/ou angio-scanner pulmonaire). Une r4cidive 4tait constat4e chez 3 patients. La survenue d'une TVP pr4c4dalt le diagnostic de cancer dans un seul cas. La rdpartition selon les stades et sites tumoraux 4tait la suivante : stade I (n = 0) ; II (n = 0) ;III (n = 4) (44,4 %) ; IV (n = 10) (38,4 %) ; cdphalique (n = 10) (38,4 %), corpor~ale (n = 0), caudale (n = 2), multifocale (n = 1) et non disponible (n = 1). La m4diane de survie 4tait de 10,2 mois avec TVP et de 8,7 mois en l'absence de TVP (p = 0,65 ; logrank test). Conclusion : la survenue d'une TVP ne semble pas influencer la survie de nos patients porteurs d'un ad4nocarcinome pancr4atique. Nous ne retrouvons pas d'association particuli5re aux tumeurs corpor4ocaudales. La fr4quence des TVP est plus 4lev4e que celle constat4e dans les s4ries r6centes. Elles surviennent principalement en cours d'dvolution de la maladie. Service de mOdecine interne A, HOpital Huriez, CHRU Lille, 1, place de Verdun, 59037 Lille codex, France
Facteurs pronostiques de la tuberculose du sujet &gd H. Bulckaen, S. Delaere, E. Audubert, J,C. Bout, F. Puisieux, P. Dewailly La tuberculose du sujet ~g~ reste de mauvais pronostic tant en terme de mortalit5 que de survenue de complications. Objectifs : d4terminer les facteurs de risque de morbiditd et mortalit4 au cours de la tuberculose du sujet agd. Patients et mdthodes : 4tude r4trospecdve men4e dans un service de pneumologie de janvier 1990 ~t d4cembre 2001. Les patients fig4s de plus de 60 arts, pour lesquels le diagnostic de tubercnlose pulmonaire a 4t4 retenu, ont 4t4 inclus. L'origine ethnique, le statut social, 1' autonomie (ADL), les comorbiditds, les signes clini-
ques et radiologiques lors du diagnostic, la positivitd ou non des pr41hvements bact6riologiques, le type de mycobact~rie et la dur4e d'hospitalisation 6taient recueillis. R g s u l t a t s : 73 patients, 24 f e m m e s et 49 hommes, d ' a g e moyen 72 + 8 arts ont pr4sentd une tuberculose. Cinquante-huit (80 %) patients ont pr4sent4 une ou plusieurs complications. Trente pour cent des complications ~taient li4es ~ la tuberculose, 48 % non li4es et 22 % li4es au traltement. Le nombre de comorbiditds 4tait plus important dans le groupe de patients pr4sentant
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une complication (4 + 2 contre 2,5 + 2, p = 0,015). Les intoxications alcoolique et tabagique 6talent des facteurs de risque de survenue de complications (respectivement 31 contre 3, p = 0,03, et 42 contre 5, p = 0,009) ainsi que la prdsence d'une dyspnte et d'une dtshydratation au moment du diagnostic (respectivement 48 contre 5, p < 0,00, et 39 contre 2, p < 0,001). Treize (18 %) patients sont dtctd4s. Le hombre de comorbidit4s 6tait plus important dans le groupe de patients ddc4dts (5,5 + 2 contre 3,5 + 2, p < 0,001) et I'ADL plus basse (3 + 2 contre 5 + , p = 0,001). Les patients ddc4d~s prtsentalent davantage une dyspn4e (13 contre 4, p = 0,018), une confusion (5 contre 1, p = 0,03) et une d4nutrition (10 contre 17, p = 0,001). L'albumindmie 4tait
plus basse (29,1 + 6,3 contre 34,7 _+6,8, p = 0,02) et la crtatinindmie plus ~levte (16,8 _+ 12,8 contre 9,8 + 4,4, p = 0,003) dans le groupe des patients dtctdds. En analyse multivarite pas ~tpas, I'ADL, le nombre de comorbidit4s et la dyspn~e 6talent des facteurs de mortalitY. Commentaires : le hombre de comorbiditds et l'intoxication alcoolo-tabagique sont des facteurs de risque de complications et de mortalit6 de la tuberculose du sujet ~g6. La faible autonomie, la d4nutrition et l'insuffisance rtnale sont des facteurs de risque de mortalitt. Service de mOdecine interne et g#riatrie, hOpital g6riatrique los B~teliers, CHRU, 23, rue des B&teliers, 59037 Lille cedex, France
Prevalence des anomalies dysimmunitaires biologiques et des cryoglobulines chez les patients infect~s par le VIH. I~tude transversale chez 97 patients F. Bonnet 1, J.d. Pineau 1, A. Feyler 2, J.L. Taupin 3, M, Bonarek 1, S. de Witte 1, N. Bernard 1, D. Lacostel, P. Morlat ~, J. Beylotl Objectifs : les maladies dysimmunitaires pourraient consfituer darts l'avenir une cause 6mergente de morbidit6 chez les patients infect~s par le VIH du fait de la chronicit6 de l'infection et du haut niveau de stimulation des lymphocytes B induit par le VIH. Patients et mdthode : nous avons mend une 6tude transversale afin d'ttudier les anomalies cliniques et biologiques dysimmunitaires chez des patients infectds par le VIH. Les marqueurs immunologiques 6tudits 6taient : anticorps antinucltaires (AAN), antiphospholipides (aPL), anticardiolipides (aCL), anticytoplasme des polynucl~aires (ANCA), facteur rhumatoi'de (FR), cryoglobulintmie, compldment total et sa fraction C4. Le statut vis-g-vis des hdpatites B e t C (VHC), I'ARN-VII-I, le taux des lymphocytes T-CD4+ 6taient 6galement relevts. Rdsultats : 97 patients ont 6t6 explorts (74 % d'hommes). L'~ge mtdian 6tait de 38 ans (20-64). Les taux de CD4+ et d'ARNVIH 6taient respectivement de 333/mm 3 et de 1 662 cop/mL. Une co-infection par les virus de l'htpafite B ou C 6tait prtsente dans 7 et 64 % des cas. Les anomalies i~mmnologiques relevtes 6taient : ACAN _> 1/250 e (19 %), aCL (47 %), aPL (13 %), ANCA _> 1/20 e (16 % dont 2/3 de c-ANCA), FR (23 %). Une cryoglobulindmie 6tait prtsente chez 33 % des patients. Le compltment total et sa fraction C4 6taient abaissts dans respective-
merit 28 et 55 % des cas. Trente patients pr4sentaient au moins un signe clinique compatible avec une maladie immunologique (neuropathie n = 18, arthralgies et arthrites n = 9, myalgies n = 7, cutands n = 6). Aucune maladie dysimmunitaire sdvhre n'ttait toutefois relevte. Les patients co-infect4s par le VHC avaient nne prdvalence plus 61evte de cryoglobulintmie (42 contre 17 % ; p = 0,01). La prtvalence des antres anomalies immunologiques et des signes cliniques n'ttait pas difftrente entre les deux groupes. Les patients porteurs d'une cryoglobulintmie 4taient plus souvent co-infectds par le VHC (81 contre 55 %, p = 0,01), et avaient un ARN-VIH plus 61ev6 (4 142 cop/mL contre 560, p = 0,06). Conclusion : les anomalies immunologiques humorales sont fr4quentes chez les patients infect4s par le VIH. Leur association avec des signes cliniques sp4cifiques graves est actuellement rare. La surveillance an long cours de ces patients permettra d'4tablir le r61e pronostique de ces anomalies sur la survenue de maladies dysimmunitaires. 1Service de medecine interne et maladies infectieuses, hOp#a/Saint-Andre, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex ; 21nserm U330, Universit6 Bordeaux 2, 3iaboratoire d'immunologie, h6pital Pellegrin, CHU Bordeaux, place Am~lie Raba-L~on, 33076 Bordeaux cedex, France
Antiprot~ases, lipodystrophies et maladie coronaire L Escaut, J.J. Monsuez, D. Vitteeoq Les anomalies de la paroi arttrielle observtes au cours de l'infecfion par le virus de l'immunod4ficience humaine (VIH) comprennent des 16sions anatomopathologiques (remaniements endoth4liaux, infiltration leucocytaire) et des anomalies fonctionnelles (anomalies capillaroscopiques, alttration de l'hypertmie rtactionnelle, dysfonction endothdliale associte anx effets secondaires des antiprottases), prtsentes chez la majorit6 des patients, traitds ou non.
Rev Mdd Interne 2002 ; 23 Suppl 1
Les trithdrapies antivirales hautement actives (HAART), qui associent antiprot~ases et inhibiteurs de la reverse transcriptase, ont radicalement chang6 le pronostic de la maladie mais sont l'ofigine de nouvelles complications, mttaboliques et coronaires. L'616vatiou des lipides plasmatiques atteint la quasi totalit6 des patients traitts et s'accompagne d'un syndrome d'insulinortsistance et darts certains cas de lipodystrophies, dues ~tl'inhibition de la CRABP-, du cytochrome P450 et du rtcepteur des LDL.