La tuberculose du sujet agé

Mddecine e t Maladies Infectieuses -- 1988 -- Special M a i - 338 & 343

LATUBERCULOSEDU SUJETAGI* par M. MICOUD**, P. LECLERCQ** et J.-P. BRION** RI~SUMI~ Les auteurs dtablissent le risque de la tuberculose chez les personnes ~gdes & partir de donndes dpiddmiologiques et biologiques. Une dtude critique des donndes tend signifier I'absence de specificitd lide & I'infection mais renforce les notions de modifications d'expression de la maladie lide a I'~ge. Mots-cles

: Tuberculose - Epidemiologie - Mycobacterium tuberculosis -

Pathologie du sujet &gd. Des les ann6es 1950, de nombreux auteurs (2) confirm6s par les conclusions de la XVI e Conf6rence de I'Union Internationale contre la Tuberculose Toronto en 1961, notent la part croissante des sujets ~ges dans les hospitalisations pour tuberculose, insistent sur la gravite, 1'6tendue, la contagiosite de formes tardivement d6cel6es et le risque accru dans les milieux d'hospices et de maisons de retraite. En fait, peu d'~valuation ont ete r~alisees depuis 1970 et I'on peut s'interroger en 1988 sur la realite de ces propos. Globalement, le nombre de tuberculoses dectarees est en France d'environ 10.000 cas par an (2) soit une incidence de 22 pour 100.000 habitants, inegalement r6partis sur le territoire (71 pour 100.000 habitants Paris) alors que le risque annuel etait en 1975 de 107 pour 100.000 habitants. L'incidence g6riatrique de la tuberculose est forte (Tableau I), croTt avec I'~ge (Tableau II) et semble en augmentation•

Lorsque I'on compare I'~volution, au cours du 20 e si~cle, des courbes de morbidit6 et de mortalite tuberculeuse en fonction de I'~ge dans les pays de niveau economique elev~, il est evident, si I'on exclut les migrants, que ces courbes sont en decrorssance reguliere de la petite enfance ~ I'~ge adulte mais qu'elles t e n d e n t depuis quelques annees a stagner et & croftre chez les personnes dont I'~ge est superieur & 65 ans (Figure 1).

FIGURE I Incidence de la tuberculose pour 100.000 habitants en Arkansas, de 1961 & 1981, rapportde & I'~ge de la population, selon Stead

Taux pour 100 000 hab• 20O

100

--~1 /lil/ France

TABLEAU I La tuberculose en France - 1985 (N. Jallas) Risque d'infection tuberculeuse selon I'~ge (p. 100.000)

4O 30

~}

20

Etal:SUnis

Enfants d'~ge scolaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfants d'&ge scolaire (r~gion parisienne) ... Adultes > = 15 ans Hommes Fernmes . . . . . . . . . . . . . . . Adultes > = 75 ans Hommes . . . . . . . . . . . . . . . Femmes . . . . . . . . . . . . . . .

10

/

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

6 14 64 40 180 120

2

.~"

TABLEAU II Nombre de tuberculoses hospitalisdes au CHU de Grenoble de 1983 & 1987 ANNEE

w

15 25 35

45 55 65 75 et plus A n s

1983 1984 1985 1986 1987 TOTAL

* Communication pr6sent6e au XXXVl e Congres de la Soci6t6 de Pathologie infectieuse de Langue francaise, tenu a Poitiers les 3 et 4 juin 1988 sur le th~me : {{ Les infections du sujet ~g~ )). ** Clinique M~dicale et de Maladies infectieuses, Centre H6spitalier Universitaire de Grenoble, F- 38700 La Tronche.

338

N. de tuberculoses hospitalisee tous -~ges

N. de tuberculoses hospitalisde + de 65 ans

182 165 169 170 119

32 44

805

192

29 51 36

L'~ge figure parmi les facteurs de risque definissant les groupes a I'interieur desquels I'incidence de la tuberculose est la plus elevee. Dans une etude (2) portant sur la population du Bas-Rhin en 1972-1974 il a ete constate que la morbidite tuberculeuse audel& de 75 ans etait le double chez I'homme et le triple chez la femme de la morbidite globale de la population. Dans I'lsere, en 1977, l'incidence de la tuberculose dans la population est la plus elevee pour la tranche d'&ge de plus de 70 ans : 106,1 pour 100.000 habitants. Cette forte incidence de la tubercul0se chez les personnes ~gees est confirmee par d'autres etudes (12) s'interessant aux personnes retraitees ou residants en institution. Dans I'etude de Moigneteau, 72 % des tuberculoses recensees surviennent dans les 10 premieres annees de retraite. Dans la plupart des enquires, I'infection tuberculeuse predomine dans le sexe masculin (13). Enfin, si I'on se refere aux etudes portant sur les dernieres decades (16), I'infection tuberculeuse semble progresser dans les tranches d'~ges superieures 65 ans, plus rapidement que I'augmentation numerique de ces sujets (16). La mortalite des infections tuberculeuses du sujet &g6, malgre I'efficacite therapeutique demontree des antibiotiques, en fait une pathologie grave. Certes, la mortalite a fortement regresse depuis 20 ans, elle n'en demeure pas moins importante et correlee avec I'~ge (Fig. 2) comme le montre les donnees de 1977

etablies par le Ministere des Affaires Sociales assez proches d'ailleurs de celles etablies en 1973 (2). Ainsi, les etudes epidemiologiques font apparaTtre la relative frequence et la gravite de la pathologie tuberculeuse chez les personnes ~gees, correlee avec I'&ge. Bien que les raisons de cet etat de fait sont multifactorielles, il est possible de regrouper les facteurs de risque sous deux vocables. Le premier est en rapport avec la maladie tuberculeuse elle-m6me. La plupart des personnes &g6es vivant en 1988 ont ete infectees Iourdement dans leur jeunesse et gardent ~ leur disposition une importante population bacille prate se reactiver (8). M~me traitee Iors d'une premiere atteinte, cette population n'a pas, dans son ensemble, beneficie d'une antibiotherapie suffisante pour steriliser les gftes microbiens intracelullaires. De ce fait, la notion de reactivation endogene ou reprise evolutive des lesions non sterilisees est le concept habituellement admis ~ cet &ge bien que les etudes les plus recentes (16) incitent # prendre en consideration la notion d'infection exogene. II est Iogique que la reactivation endogene se fasse & partir des lesions post-primaires les plus riches en bacilles, ganglions lymphatiques et regions ~ forte tension en oxyg~ne (sorffmets pulmonaires, corticalite des reins, vertebres). De fait, les cliniques confortent cette hypothese. Parmi les tuberculoses recensees chez les personnes de plus de 6 5 a n s au CHU de Grenoble de 1983 a 1987 (Tableau III)les Iocalisations anatomiques individualisees sont par ordre de fr~quence le tissu pulmonaire, le tissu osseux, I'appareil genito-urinaire, le tissu ganglionnaire.

FIGURE 2 M o r t a l i t d par t u b e r c u l o s e t o u t e s f o r m e s par g r o u p e d ' ~ g e et sexe en 1 9 7 7 , aux E t a t s - U n i s et e n F r a n c e

200

T A B L E A U III C H U G r e n o b l e s - T u b e r c u l o s e + 6 5 ans - 1 9 8 3 - 1 9 8 7

Age - Specific rates ~oer100.000

Localisations anatomiques

80 et plus

100

70-79

50

40-69

20-39

o-19

i. 1971

Appareil respiratoire Diss~minee Ost6o-articulaire G~nito-urinaire Ganglionnaire • Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152 10 8 8 5 9

I Nombre total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

192

D'autres arguments (2) plaident en faveur du r61e predominant de la reactivation endog6ne: typage des bacilles, etudes de correlation lice au contage, etudes radiocliniques. W. W. Stead (16), etudiant 241 vieillards tuberculeux, trouve 74 % de ceux-ci sans passe tuberculeux connu mais pour 84 % d'entre-eux met en evidence radiologiquement des images dites cicatricielles evoquant une tuberculose ancienne. Bien que la contamination exog~ne soit plus rare (5 % des cas pour Stead contre 67 % des cas chez I'adulte et 84 % des cas chez I'enfant) le risque est demontre particulierement en milieu de regroupement des personnes ~gees (17) oQ I'incidence tuberculeuse augmente avec le temps d'admission. Contagiosite et

lO

.....! 1961

Nombre

i

1981 339

gravite des lesions sont superieures & celles retrouvees en milieu ouvert pour des ~5ges comparables. Le deuxieme facteur de risque, ~ la rencontre du premier, a trait aux modifications des defenses generales et immunitaires liees a I'&ge. L'importance de pathologies ou de therapeutiques elles-m~me immunodepressives chez les personnes §gees accel~rent cet etat faisant de la tuberculose une veritable infection opportuniste. Bien qu'il n'y air pas de correlation stricte ave~c I'&ge, le vieillissement immunologique est une realite depressive interessant essentiellement la reponse & mediation cellulaire. Les modifications les plus frequemment observees portent sur les sous-populations lymphocytaires T. Le rapport T Helper/T S~Jppresseur est modifie au profit des derniers qui, par ailleurs, semblent perdre de leur capacite fonctionnelle en particulier vis-a-vis des lymphocytes B dans leur transformation ptasmocytaire. De ce fait, I'infection tuberculeuse peut etre favoris6e partir d'inoculum plus faible. Parmi les tests explorant I'etat immunitaire, de nombreux auteurs (5) se sont attaches a critiquer I'anergie tuberculinique. Apr~s 60 ans (5) la reaction tuberculinique etudiee par intradermoreaction tend diminue~-ou disparaftre. Chez les sujets ~ges, toute reaction positive doit ~tre prise en compte au point

que Iors de raise en institution de ces sujets, certains auteurs (16) consid~rent le risque evolutif et de contagiosite comme majeur, necessitant une surveillance et parfois une chimioprophylaxie. A I'inverse, une reaction negative n'elimine pas une tuberculose evolutive (13); le plus souvent I'intradermoreaction se positive secondairement au long de I'~volution. La persistance de non r6ponse est consider6e comme un facteur pejoratif sur le pronostic vital (8). Du point de vue clinique, la tuberculose du sujet ~ge se caracterise essentiellement par son retard diagnostique, son mode de decouverte, son ~tat bacteriologique, et son evolution. Le retard apport~ au diagnostic tient autant ~ I'oubli de la realite tuberculeuse a cet &ge par le medecin que par la medecine preventive et & I'effet distracteur des sympt6mes. Dans I'etude de Borye (2) portant sur 339 sujets tuberculeux de plus de 65 ans, le diagnostic etait porte apres une duree moyenne des sympt6mes de 2 & 9 moins, laps de temps retrouve dans la plupart des enqu6tes (15). Le mode de decouverte varie selon qu'il s'agit de formes respiratoires ou extrarespiratoires, bien qu'elles aient en commun les m~mes effets distracteurs dos aux pathologies associees frequentes ~ cet ~ge (15) (Tableau IV).

TABLEAU IV Pulmonary Tuberculosis in Elderly Men : Underlying Diseases (Salvador Alvarez. Amer. J. Med., 1987) Younger Men (n = 29)

Alcoholism Chronic obstructive pulmonary disease/ chronic disease Cardiovascular disease Diabetes mellitus Hypertension Gastrectomy Genitourinary abnormalities Arthritis Malignancy Steroids

Elderly Men (n = 35)

Number

Percent

Number

Percent

19 10

66* 34

13 18

37 51

1 0 3 1 1

3 0 10 3 3

20 4 4 7 7

57* tl 11 20* 20*

6 3 1

21 10 3

8 11 7

23 31" 20*

*p<0.05.

niques trop volontiers consid~res comme banaux chez les personnes ~gees tels que toux, expectoration, etat febrile, alteration de 1'6tat general, dyspnee, douleurs thoraciques (Tableau V). A quelques nuances p r e s e t selon les s~ries (15, 2) il n'y a pas de sp6cificite clinique ~ la tuberculose pulmonaire Nee ~ I'≥ peut-6tre peut-on parler de signes cliniques minores ou retardes, bien que cette appreciation nous paraisse tr~s subjective.

Les formes respiratoires sont les plus frequentes (80 % des cas de tuberculose du sujet ~ge) (2). Elles peuvent s'exprimer selon un mode aigu, subaigu ou chronique s'assimilant ~ une pneumopathie, ~ une pleur6sie, un 6tat f~brile, une insuffisance respiratoire ou une bronchite. Rarement (13) I'examen clinique est normal m6me si, assez souvent, ces tuberculoses sont decouvertes & I'occasion d'un examen radiologique systematique. L'interrogatoire retrouve si necessaire dans les mois precedant les signes cli340

Pulmonary Tuberculosis in Elderly M e n

TABLEAU V Clinical Features (Salvador Alvarez. Amer. J. Med., 1987) Elderly Men (n = 35)

Younger Men (n = 29)

Symptoms Fever Weight loss Anorexia Night sweats Cough Sputum production Hemoptysis Chest pain No symptoms of tuberculosis Signs Fever (> 100°F) Rales Hepatomegaly . Abnormal mentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Number

Percent

Number

Percent

18 22 6 14 23 22 11 10

62*

76* 21 48* 79 76* 40* 34

11 12 6 2 22 16 6 7

31 34 17 6 63 48 17 20

0 16 9 8 3

0 55* 31 27* 10

4 10 4 1 11

11 29 11 3 31"

p
Ce n'est souvent qu'apres I'echec de plusieurs antibiotiques, devant I'insistance du malade et de son environnement, qu'il est pratique une radiographie thoracique. Dans un tiers des cas de tuberculose pulmonaire apr~s 65ans, le diagnostic est fait partir de I'examen radiologique pratique soit ~ titre systematique au cours d'une pathologie associee, soit a titre de depistage. Les aspects radiologiques des lesions de tuberculose respiratoire sont polymorphes associant le plus souvent des images correspondant & des lesions d'&ges phtisiologiques differents, plus ou moins modifiees par des troubles ventilatoires. La radiographie pulmonaire peut ~tre consideree comme normale en particulier Iors

de tuberculose bronchique. La repeter est parfois necessaire pour mettre en evidence une miliaire (15 & 2 0 % des miliaires tuberculeuses surviennent apres 60 ans) ou un epanchement pleural. Chez les personnes ~gees, la tuberculose respiratoire est radiologiquement plus fibreuse et retractile, volontiers bilaterale, en dehors de quoi elle ne presente aucune specificite radiologique. Du point de vue bacteriologique, ces tuberculoses sont tr~s bacillifaires et participent fortement a la contagiosite tuberculeuse. L'identification bacterienne est obtenue dans 70 & 9 7 % des cas (2, 10, 14). (Tableau VI).

T A B L E A U VI Pulmonary Tuberculosis in Elderly M e n : Diagnosis (Salvador Alvarez. Amer. J. Med., 1987) Younger Men (n = 29)

Specimen source Sputum Pleural fluid Transtracheal aspiration . . . . . Bronchial washings Gastric washings PPD test results Positive Negative Not done Anergy Hospital days to Positive smear results Median Range Hospital days to Positive culture results Median . Range . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elderly Men (n = 35)

Number

Percent

Number

Percent

27 0 1 1 1 15 3 11 0/18

93 0 3 3 3 52 10 38 0

29 1 3 1 1 15 7 13 6/22

83 3 3 3 3 43 20 37 27*

2.0 1-31

3.0 1-2-72

30 10-66

34.0 17-294

* p < 0.05. 341

Mycobacterium tuberculosis hominis est le germe en cause de fa.con presque exclusive, L'etude des resistances bacteriennes aux antibiotiques confirme par leur peu d'importance la prepond6rance de I'origine endogene de ces tuberculoses. Dans I'etude de Borye sur 213 identifications de Mycobacterium tuberculosis hominis, les 14 souches resistantes (6,5 %) raises en evidence etaient essentiellement de type primaire (4,7%) et concernaient la streptomycine comme dans I'etude de Ouw (13) oQ les 5 souches resistantes sur 259 identifications bacteriennes etaient aussi de type primaire et ne concernaient que la streptomycine en accord avec la proportion de mutants resistants naturels aux antituberculmeux qui est de I'ordre de 6 % pour la streptomycine. Les tuberculoses extrarespiratoires, dont la frequence est de I'ordre de 20 % des tuberculoses declarees chez les personnes &gees, semblent en augmentation de frequence dans les populations hospitalisees probablement en accord avec une meilleure exploitation des donnees. Les tuberculoses identifiees ~ Grenoble de 1983 a 1987 en milieu hospitalier font apparaftre, comme dans la litterature, la plus grande frequence des Iocalisations ganglionnaires, osseuses, urinaires souvent impliquees dans une dissemination tuberculeuse & partir de foyers pulmonaires. L'atteinte polyviscerale est frequente chez les personnes ~gees et les biopsies de foie ou de moelle sont souvent determinantes darts I'etablissement du diagnostic. Le diagnostic de tuberculose osteoarticulaire est toujours vecu comme difficile et certifie avec retard chez les personnes ~gees sauf Iorsqu'il y a une notion de corticotherapie, alors que dans le tiers des cas il existe une autre Iocalisation tuberculeuse 6votutive, que la ponction biopsie apporte dans 80 % des cas la preuve tuberculeuse soit bact6rienne soit histologique, que I'intradermo reaction ~ la tuberculine est presque toujours positive et que les lesions tuberculeuses s'accompagnent frequemment d'abces froid. Les Iocalisations rachidiennes (11) surtout dorsales basses puis Iombaires, volontiers multiples, sont les plus frequentes (6 % des tuberculoses extrapulmonaires notifiees en Angleterre). La symptomatologie est dominee par la douleur peu specifique & cet ~ge alors que les signes radiologiques sont d'interpretation trompeuse tant par leur retard d'apparition que par leur difficulte d'interpretation sur les colonnes tres remaniees. Ce n'est souvent qu'au stade de complications neurologiques que le bilan etiologique est entrepris. Biopsie ou intervention chirurgicale & vis~e decompressive mettent alors en evidence des lesions histologiques evocatrices de tuberculose. L'identification bact6rienne est apportee r6gulierement, soit ~ partir des prelevements Iocaux soit & partir de prel~vements & distance, par frequence urinaires ou issus des voies aeriennes. Quelles que soient les autres tocalisations articulaires, souvent multiples (6), et te type d'imagerie utilise eu egard aux lesions anterieures associees si

frequentes, & cet ~ge, la ponction biopsie est le moment important du diagnostic. Ce qui caracterise les tuberculoses neuromeningees du sujet ~ge, c'est leur gravite (4). Le taux de mortalite et de sequelles neuropsychiatriques (30% & 70 %) a peu regresse (1) malgre I'efficacit6 des antituberculeux dont seule la prescription precoce est facteur de reussite. Le retard au diagnostic est en rapport avec une symptomatologie le plus souvent deroutante, bien qu'evoluant frequemment dans un contexte de tuberculose disseminee, qu'il s'agisse de formes febriles pures, pseudovasculaires, psychiatriques ou pseudotumorales. Le fond d'oeil et la ponction Iombaire imposes & cet ~ge devant tout trouble comportemental ou neurologique febrile sont les meilleurs moyens diagnostiques. Autant les tuberculoses ganglionnaire ~ predominance cervicale beneficient de leur expression clinique et de leur qualite diagnostique des biopsies exereses, autant les Iocalisations urogenitales, intestinales et I'atteinte des organes hematopo'ietiques, sont identifiees tardivement. Leur diagnostic est rarement evoque en priorite mais plut6t secondaire & une exploration systematique d'organes, necessitee par des signes cliniques non specifiques mais durables ou & la faveur d'un bilan d'extension pour tuberculose pulmonaire. La conduite du traitement de la tuberculose chez les sujets &ges n'a rien de specifique. Seule la surveillance doit ~tre renforcee compte-tenu des risques lies au traitement lui-m6me, aux pathologies associees frequentes et aux modifications habituelles des grandes fonctions dues a I'~ge. Dans 10 % des cas (2) toutes les series etudiees font etat des troubles secondaires au traitement antibiotique, qu'ils soient oculaires, hepatiques, neurologiques ou digestifs. A posologie adaptee en fonction des dosages biologiques et medicamenteux, le traitement est bien toler& L'efficacite des antituberculeux est exceptionnellement en cause. Les echecs sont dus soit au retard therapeutique favorisant I'etendue et la gravite des lesions, soit & des facteurs intercurrents autant &ge-dependant qu'en rapport avec une pathoIogie associee telle que cancer, cirrhose ou diab~te. Les regimes therapeutiques n'ont rien de particulier associant Isoniazide, Rifampicine, Ethambutol et Pirazinamide selon le schema 9 RHE ou 6 HREZ pour les tuberculoses pulmonaires. Dans le premier d'une duree de 9 mois, I'Ethambutol est en r6gle supprime & la fin du deuxi6me mois aux resultats de I'antibiogramme. Dans le second d'une duree de 6 mois le Pirazinamide est lui aussi arrete au 3 e mois. La duree du traitement dans les formes extra-respiratoires est de I'ordre de 1 an. Dans tousles cas, te temps d'hospitalisation doit 6tre reduit au maximum. En conclusion, la tuberculose du sujet &ge, telle que I'on peut la percevoir en France en 1988, reste une maladie d'actualite dependante en grande partie de 342

Du point de vue clinique, biologique et t h e r a p e u t i que, aucune specificite n'est r e e l l e m e n t correlee avec I'&ge. Du point de vue social, la p e r s i s t a n c e d'un taux eleve de t u b e r c u l o s e apres 65 ans incite ~ multiplier les depistages avec la m e m e s t r a t e g i e que chez I'adulte en activite afin de f a v o r i s e r la mise en route pr~coce du t r a i t e m e n t pr~ventif ou curatif, e l e m e n t principal du pronostic.

I'ampleur de la c o n t a g i o s i t e ~ laquelle a et~ soumise c e t t e population dans son jeune &ge, ce qui peut faire esperer une decroissance Iorsque les generations non protegees se seront eteintes, m e m e si de nouveaux facteurs d ' e x t e n s i o n de la maladie chez les jeunes apparafssent c o m m e par e x e m p l e I'imm u n o d e p r e s s i o n acquise, c o m p t e - t e n u de I'efficacite des produits a n t i t u b e r c u l e u x sur les gTtes microbiens.

- TUBERCULOSIS

SUMMARY

IN ELDERLY

Risk of tuberculosis in elderly is established from epidemiological a n d bioclinical data. Data account for lack of specificity but confirm changes in the expression of illness with age,

Key-words

:

Tuberculosis - Epidemiology - M y c o b a c t e r i u m tuberculosis Elderly disease

BIBLIOGRAPHIE

11. MANN J.-S., COLE R.-B. - Tuberculous spondylitis in the elderly : a potential diagnosis pitfall. Brit. Med. J., 1987, 294, 1149-1150. 12. MOIGNETEAU Ch., REMBEAUX A., CHAILLEUX E., COLIN G. - Epidemiologie de la tuberculose du sujet ~g6 d'apres une enquete effectuee en Loire-Atlantique 1977-1978. Rev. Geriat., 1982, 7, 2, 57-59 13. OURY M , HERBET B., TUCHAIS E., ROUTKVSKYNORVAL C., VlALLET S. - Aspects cliniques et therapeutiques de la tuberculose pleuro-pulmonaire apres 65 arts (d'apres 308 cas). Rev. Geriat., 1982, 7, 2, 61-66. 14. PETITJEAN R., BURGHARD G., CHAUVET J., WEITZENBLUM S., POI-FECHER T. - La tuberculose pulmonaire des sujets &ges. Modalites therapeutiques et resultats & propos de 120 observations. Rev. Tuberc. Pneumol., 1970, 34, 580-586. 15. ALVAREZ S., SHELL Ch., BERCK S.-L. - Pulmonary tuberculosis in elderly men. Amer. J. Med., 1987, 82, 3, 602-606. 16. STEAD W.-W., LOFGREN J.-P. - Does the riski~of tuberculosis increase in old age ? J. infect. Dis., 1983, 247, 5, 951-955. 17. STEAD W.-W., LOFGREN J.-P., WARREN E., THOMAS C. - Tuberculosis as an endemic and nosocomial infection among the elderly in nursing home. N. Engl. J. Med., 1985, 312, 1483-1487.

1. BOISSONAT A. et Coll. - Meningite tuberculeuse de I'adulte. Elements pronostiques. Presse Med., 1983, 12, 39, 2435-2438. 2. BORYE P. - L'actualite de la tuberculose chez les personnes ~gees. These Medecine Grenoble 1980. 3. Bulletin Epidemiologique Hebdomadaire 1988, 6. 4. DIKON P.-E., HOEY C., CAYLEY A.-C.-D. - Tuberculous meningitis in the elderly. Post Grad. Med. J., 1984, 60, 586-588. 5. DORKEN E., GRZYBOWSKI S., ALLEN E.-A. - Significance of the tuberculin text in the elderly. Chest, 1987, 92, 3, 237-240. 6. EVANCHICK C.-C., DAVIS D.-E., HARRIGTON T.-M. Tuberculosis of peripheral joints: an often missed diagnosis. J. Rheumat., 1986, 13, 1, 187-189. 7. JALLAS M. - La tuberculose en France. Prat. Med. Quot., 1985, 272. 8. K H O M E N K O G. - Le rele des lesions residuelles du poumon dans I'apparition de la tuberculose. Bull. Un. Int. C. Tub., 1974, 49, 1,351-355. 9. LE GALES C., LE FAURES C., HIRSH A., BOUVETKOSKAS E. - L'evaluation du systeme de depistage radiologique de la tuberculose pulmonaire en France. Rev. Epidem. Sant6 Publ. (sous presse). 10. MACAL M. - Tuberculose pleuropulmonaire du 3e~ge. Etude de 128observations. These Paris 1978.

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