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Facteurs sociodémographiques, conduites addictives et comorbidité psychiatrique des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée
L’Encéphale (2009) 35, 226—233
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
CLINIQUE
Facteurs sociodémographiques, conduites addictives et comorbidité psychiatrique des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée Sociodemographic profiles, addictive and mental comorbidity in cannabis users in an outpatient specific setting E. Guillem a,b,c,∗, A. Pelissolo d, F. Vorspan a,b,c, S. Bouchez-Arbabzadeh a, J.-P. Lépine a,b,c a
Service de psychiatrie d’adultes, groupe hospitalier Lariboisière—Fernand-Widal, AP—HP, 75010 Paris, France Inserm U705, 75010 Paris, France c Neuropsychopharmacologie des addictions, CNRS UMR 7157, faculté de pharmacie, université Paris-Descartes et université Paris-Diderot, France d Service de psychiatrie d’adultes, CNRS UMR 7593, hôpital Pitié-Salpêtrière, AP—HP, 75013 Paris, France b
Rec ¸u le 6 aoˆ ut 2007 ; accepté le 31 mars 2008 Disponible sur Internet le 19 août 2008
MOTS CLÉS Cannabis ; Abus/dépendance ; Comorbidité des troubles mentaux ; Consultations spécialisées
∗
Résumé Objectif et mesures. — Nous présentons les caractéristiques sociodémographiques, la prévalence de l’abus et de la dépendance au cannabis et aux autres substances psychoactives (critères DSM-IV) ainsi que la comorbidité des troubles mentaux dans les 12 derniers mois (diagnostics évalués par le Mini-International Neuropsychiatric Interview [MINI] et les critères DSM-IV) chez 90 usagers de cannabis vus en consultation spécialisée cannabis à l’hôpital Lariboisière. Résultats. — Les caractéristiques sociodémographiques des usagers associent : une prédominance d’hommes (67 %), un âge moyen de 27,5 ans (±8,4), une majorité de célibataires ou divorcés (59 %). Deux tiers des usagers (67 %) sont actifs ou étudiants et 32 % sont inactifs. D’un point de vue des ressources, 22 % des usagers perc ¸oivent l’allocation chômage, le RMI ou une AAH et 11 % sont sans aucune ressource. La majorité des usagers sont venus d’eux-mêmes (63 %) et la plupart ont déjà consulté un psychologue ou un psychiatre par le passé (73 %).
Auteur correspondant. Consultation cannabis Ecimud, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France. Adresse e-mail : [email protected] (E. Guillem).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008. doi:10.1016/j.encep.2008.03.010
Des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée
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Les usagers sont pour la grande majorité dépendants (82 %) et abuseurs (9 %) du cannabis dans les 12 derniers mois. En dehors du tabac, on retrouve une dépendance à l’alcool chez seulement 7 % des usagers, une dépendance à la cocaïne ou à l’ecstasy chez 2 %. Les principales substances consommées sur la vie sont le tabac (99 %), l’alcool (96 %) et la cocaïne (41 %). La consommation cannabique dans les six derniers mois est de 5,8 (±4,4) joints quotidiens, 12 (±10,5) g hebdomadaires et le coût mensuel de 159 D (±133). Le cannabis est consommé dans plus des trois quarts des cas sous forme de haschisch. Environ un usager sur deux (48 %) présente au moins un trouble de l’humeur et plus de la moitié (55 %) au moins un trouble anxieux dans les 12 derniers mois. Les troubles de l’humeur sont l’épisode dépressif majeur (38 %), la dysthymie (19 %), l’hypomanie (3 %) et la manie (1 %). Les troubles anxieux sont la phobie sociale (29 %), l’anxiété généralisée (17 %), le trouble panique avec et sans agoraphobie (16 %), le trouble obsessionnel compulsif (12 %), l’agoraphobie sans trouble panique (9 %) et le syndrome de stress post-traumatique (5 %). Le pourcentage de schizophrènes est de 4 %. Les femmes souffrent plus fréquemment que les hommes d’au moins un trouble de l’humeur (64 % versus 41 % ; p = 0,04) ou d’un syndrome de stress post-traumatique (17 % versus 0 % ; p < 0,001) sur les 12 derniers mois. Conclusion. — En dehors du tabac, 80 % des usagers vus à notre consultation sont uniquement dépendants ou abuseurs du cannabis. Les taux de dépendance au cannabis sont très élevés. En comparaison avec les études publiées sur les autres consultations spécialisées cannabis en France, les usagers vus à l’hôpital Lariboisière sont plus âgés, plus fréquemment des femmes, plus dépendants du cannabis et ont une comorbidité élevée de troubles de l’humeur et anxieux. Certains résultats de notre étude ont été présentés lors de la réunion de l’Association franc ¸aise de psychiatrie biologique du 14 novembre 2006 [L’Encéphale 33 (2007) 101]. © L’Encéphale, Paris, 2008.
KEYWORDS Cannabis; Drug abuse/dependence; Comorbidity of mental disorders; Specific setting
Summary Context. — In the 1990s, cannabis consumption in France increased considerably. So, in 10 years, the number of adolescents reporting regular cannabis use (10 or more times during the last 12 months) tripled. In 2004, an official program to address problems related to cannabis addiction was implemented. As part of this program, specific outpatient settings for cannabis use disorders were created. Objective. — We present the sociodemographic characteristics, the prevalence of cannabis, alcohol and others psychoactive substances and the prevalence of mental disorders in 90 cannabis users seen at an outpatient specific setting for cannabis use disorders in the Lariboisière hospital (a university hospital in Paris). Measures. — Twelve months prevalence of substance abuse and dependence, psychiatric diagnoses based on the DSM-IV and the Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) results are described. Results. — The study population had the following characteristics: 67% male, mean age 27.5 (S.D. = 8.4) years and 59% single or divorced. Approximately, two-thirds of the users (67%) were students or currently working and 32% were unemployed. Twenty-two percent of the cannabis users received unemployment, welfare or disability benefits and 11% declared no source of revenue. Most of the users (63%) decided on their own to seek care at the setting. Seventythree percent of the subjects had seen a psychologist or a psychiatrist in the past, with or without relation to cannabis use. By far, most of the users were cannabis dependent (82%) and 9% cannabis abusers in the last 12 months according to DSM-IV criteria prior to their visit. Seven percent of the cannabis users had alcohol dependence and 7% were abusers. The 12 months prevalence of cocaine or ecstasy dependence was 2% and the prevalence of benzodiazepines, heroin or stimulants dependence 1%. The main substances used over lifetime were tobacco (99%); alcohol (96%); cocaine (41%); benzodiazepines and hypnotics (41%); ecstasy (40%) and heroin (23%). Four percent of cannabis users had a history of intravenous drug use. The main consumption mode of cannabis in France is the blunt. About three-quarters of the consumption is in the form of resin (hashish) and one-quarter as marijuana (grass). The average consumption of cannabis in the last six months was equivalent to 5.8 blunts per day (S.D. = 4.4) and 12 g per week (S.D. = 10.5), and the average monthly cost was 159 D (S.D. = 133) (234 USD, S.D. = 196). The prevalence of psychiatric disorders according to DSM-IV criteria in the sample is high. A current mood disorder was present in 48% and an anxiety disorder in 55% of the cannabis users in the last 12 months. The prevalence of affective disorders in the last 12 months was major depressive disorder (38%), dysthymia (19%), hypomania (3%) and mania (1%). The prevalence of anxiety disorders in the last 12 months was social phobia (29%); generalised anxiety disorder (17%); panic disorder with or without agoraphobia (16%); obsessive compulsive disorder (12%); agoraphobia without panic disorder (9%) and post-traumatic stress disorder (5%). The prevalence of schizophrenia was 4%. The prevalence of bulimia was 4% and no anorexia.
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E. Guillem et al. Women are more likely to report an affective disorder (64% versus 41%; p = 0.04) or a posttraumatic stress disorder (17% versus 0%; p < 0.001) in the last 12 months. The prevalence of family history for psychiatric disorders was 52% and for addiction, 59%. Conclusions. — The cannabis users seen in our specific setting are a fairly homogeneous group and for the most part addicted to cannabis only, but with very high rates of dependence. Indeed, other than tobacco dependence, 80% of the users were only dependent on, or abused on cannabis in the last 12 months. In comparison with the cohort of French cannabis users (n = 4202) seen at specific outpatient settings for marijuana users in 2005, cannabis users seen in Lariboisière Hospital are older, the percentage of females is greater, they are more dependent on marijuana and have a high prevalence of affective and anxiety disorders. © L’Encéphale, Paris, 2008.
Introduction La France a connu au cours des années 1990 un accroissement spectaculaire de la diffusion et de la consommation du cannabis, et ce, particulièrement, chez les adolescents. En dix ans, le nombre d’adolescents ayant fumé au moins une fois du cannabis a doublé pour les garc ¸ons et triplé pour les filles. Au cours de ces dix mêmes années, le nombre d’adolescents garc ¸ons et filles ayant un usage répété (dix fois et plus dans les 12 derniers mois) a triplé [9]. L’augmentation de la concentration du delta-9-tétrahydrocannabinol (9-THC) dans le cannabis et sa consommation par des adolescents de plus en plus jeunes sont les deux principaux facteurs concourant à l’augmentation du nombre d’usagers devenus abuseurs et dépendants du cannabis [10]. Ce mésusage (abus et dépendance) et son retentissement psychosocial restent des questions d’actualité en terme de santé publique [14,12]. De manière récente, une enquête de cohorte sur les consommateurs de cannabis en demande de soins au Danemark [4] et l’enquête épidémiologique National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) en population générale aux États-Unis [20] ont permis de mieux connaître les caractéristiques sociodémographiques, la part d’abus et de dépendance aux autres substances psychoactives ainsi que la comorbidité des troubles mentaux chez les sujets présentant un abus ou une dépendance au cannabis. De fait, l’amélioration des soins chez ces personnes passe nécessairement par une meilleure connaissance des caractéristiques de l’usage et de son contexte. Face à ce constat, la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) a préconisé, depuis 2004, la création de consultations spécialisées pour les usagers de cannabis. Nous avons ouvert une consultation évaluation des troubles psychopathologiques et cannabis (« cannabis THC ») à l’hôpital Lariboisière (AP—HP) dès janvier 2004. Cette consultation s’adresse à toute personne ayant une demande d’aide médicale et psychologique en rapport avec sa consommation de cannabis ou celle d’un membre de son entourage. La consultation a lieu le mercredi sur rendez-vous, elle est anonyme et gratuite. L’ouverture de cette consultation a été notifiée au service national d’accueil téléphonique pour l’information et la prévention sur les drogues : « Drogues alcool tabac info service ». Nous nous proposons de rapporter les caractéristiques sociodémographiques, les prévalences d’abus et de dépen-
dance au cannabis et aux autres substances psychoactives ainsi que la comorbidité psychiatrique sur les 12 derniers mois de 90 usagers vus à notre consultation [13].
Méthodes Sujets Quatre-vingt-dix usagers de cannabis ont été rec ¸us à la consultation spécialisée de l’hôpital Lariboisière entre janvier 2004 et octobre 2006. Chaque sujet a été informé du projet de recherche dans le cadre de la consultation et 82 sujets ont donné leur accord. Sept hommes et une femme ont répondu de manière incomplète sur leur statut sociodémographique et ont refusé de répondre aux échelles psychométriques. Ainsi, les données portant sur huit des 90 usagers (8,8 %) sont incomplètes. Pour les mineurs, l’accord des parents a été systématiquement demandé. Le comité d’éthique du groupe hospitalier Lariboisière—Fernand-Widal a donné son accord pour la passation des auto- et hétéroquestionnaires.
Données sociodémographiques L’ensemble des usagers a été vu en consultation par le même psychiatre (premier auteur, Eric Guillem) qui a mené les entretiens cliniques, validé les critères d’abus et de dépendance et réalisé la passation des hétéroquestionnaires. La première consultation dure en moyenne deux heures. Elle comprend un entretien clinique la première heure puis la passation des échelles psychométriques durant la deuxième heure. Les données sociodémographiques recueillies sont : • • • • • • •
le sexe ; l’âge ; l’origine de la démarche ; le lieu de vie ; le statut matrimonial et familial ; le parcours scolaire ; la situation professionnelle et les ressources actuelles.
Usage, abus et dépendance Les prévalences d’abus et de dépendance au cannabis et aux autres substances psychoactives sont évaluées au cours
Des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée de l’entretien clinique, puis les diagnostics sont portés dans un deuxième temps au cours d’un entretien clinique semi-structuré selon les critères du DSM-IV [3]. En plus du cannabis, les substances renseignées sont : • • • • • •
l’alcool ; les benzodiazépines et les hypnotiques ; l’ecstasy ; les psychostimulants ; les hallucinogènes (champignons, LSD, datura. . .) ; l’héroïne (les autres opiacés sont très rarement rapportés) ; • la cocaïne (le crack est également rarement rapporté) ; • les solvants et les poppers. Le diagnostic d’abus actuel est porté si le sujet répond à au moins un des quatre critères d’abus définis par le DSMIV dans les 12 derniers mois. Le diagnostic de dépendance actuelle est porté si le sujet répond à au moins trois des sept critères de dépendance définis par le DSM-IV dans les 12 derniers mois. Bien que le DSM-IV ne propose pas de symptômes physiologiques fiables de manque et ne reconnaît pas de syndrome de sevrage pour le cannabis, nous avons repris les six principaux symptômes de manque proposés par Budney et al. [7] : • • • • • •
la perte d’appétit ou de poids ; l’irritabilité ; la nervosité ou l’anxiété ; la colère ou l’agressivité ; l’agitation ; les troubles du sommeil ou rêves pénibles.
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Troubles psychiatriques L’histoire d’un suivi antérieur par un psychologue ou un psychiatre avec ou sans rapport avec le cannabis est renseignée. Les diagnostics de troubles psychiatriques dans les 12 derniers mois chez les usagers (troubles de l’humeur, troubles anxieux et troubles des conduites alimentaires) sont évalués avec le Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) (version 4.4 vie entière) [18] qui permet de porter des diagnostics selon le DSM-IV. Le diagnostic de schizophrénie est porté à partir d’un entretien semi-structuré selon les critères du DSM-IV. Les patients schizophrènes sont cotés avec la PANSS [15]. Les antécédents familiaux psychiatriques sont évalués par la question : « À votre connaissance, avez-vous dans votre famille un ou plusieurs apparenté(s) ayant eu au cours de sa vie un trouble psychiatrique comme un trouble de l’humeur, une psychose, un trouble grave de la personnalité, s’est suicidé ou a fait une tentative de suicide ? »
Analyses statistiques Des analyses descriptives ont tout d’abord été réalisées avec le calcul des pourcentages pour les variables qualitatives et des moyennes et écart-types pour les variables dimensionnelles. Des tests t de comparaison de moyennes ont ensuite été effectués pour les comparaisons entre groupes pour les variables dimensionnelles et des tests de Khi-2 pour les comparaisons de pourcentages. Les résultats présentés portent sur l’ensemble des données recueillies. Le seuil de significativité de ces tests a été fixé à p = 0,05.
Résultats Données sociodémographiques
Si un sujet rapporte au moins trois des six symptômes, le critère de sevrage au cannabis a été considéré présent. L’âge de première prise du produit et la prévalence de l’usage sur la vie sont renseignés. L’évaluation de la consommation cannabique comprend également la quantification de la consommation dans les six derniers mois : • le nombre de joints quotidiens ; • la part de haschisch (résine) et de marijuana (herbe) ; • le nombre de grammes de cannabis hebdomadaires et coût mensuel. Les antécédents familiaux d’abus et de dépendance aux substances psychoactives sont évalués par la question : « À votre connaissance, avez-vous dans votre famille un ou plusieurs apparenté(s) ayant eu au cours de sa vie un problème d’abus ou de dépendance à l’alcool ou à une autre substance psychoactive ? » L’usage du cannabis est également évalué par un autoquestionnaire de dépistage de consommation problématique de cannabis : le Cannabis Use Disorders Identification Test (CUDIT) [2]. Les représentations et les attentes vis-à-vis du cannabis sont évaluées grâce au Marijuana Effect Expectancy Questionnaire (48 items) [1].Ces deux échelles ont été traduites par nos soins.
Les caractéristiques sociodémographiques sont présentées dans le Tableau 1. Sur les 90 usagers, on compte 60 hommes et 30 femmes (67 % versus 33 %). L’âge moyen des usagers est de 27,5 ans (±8,4). Le sujet le plus jeune est âgé de 15 ans et le plus âgé de 51 ans. Les femmes sont significativement plus âgées que les hommes (30,2 ans versus 26,2 ans ; p = 0,03). Deux tiers des personnes (63 %) sont venus d’elle-même. Les femmes sont significativement plus nombreuses que les hommes à faire une démarche personnelle de soins (83 % versus 52 % ; p = 0,01). Les usagers dont la démarche de soins est personnelle sont significativement plus âgés que ceux dont la demande émane d’un tiers (30,5 ans versus 22,8 ans ; p < 0,001). Il n’y a pas d’autres différences significatives selon le sexe (données non montrées). Le lieu de résidence est Paris pour 59 % des usagers et pour le reste les autres départements d’Île-de-France. Plus de la moitié des usagers (59 %) sont célibataires ou divorcés et seuls 14 % ont des enfants. Les parents sont séparés ou ont divorcé chez environ la moitié (47 %) des usagers. Le niveau scolaire atteint est : • • • •
le bac ou des études supérieures (46 %) ; un CAP ou BEP (13 %) ; 14 % des usagers n’ont pas validé les études secondaires ; 27 % sont étudiants.
230 Tableau 1
E. Guillem et al. Tableau 2 Prévalence sur les 12 derniers mois de l’abus et la dépendance aux substances psychoactives (DSM-IV).
Caractéristiques sociodémographiques.
Homme Âge Origine démarche de soins (%) Patient Parents, conjoint Injonction médicale, judiciaire ou scolaire Situation matrimoniale (%) Célibataire Union libre Marié(e) Divorcé(e)
Total (n = 90) 67 % (n = 60) 27,5 ans (±8,4) 63 20 17
55 33 8 4
Niveau études (%) Scolarité en cours Secondaire non validé CAP/BEP Bac/Bac pro Études supérieures
27 14 13 11 35
Statut professionnel (%) Étudiant(e) Actif Non actif Invalidité
27 40 32 1
Ressources (%) Étudiant(e) Salaire, revenus Allocations chômage, RMI, allocation adulte handicapé (AAH) Sans ressources
Cannabis Alcool Cocaïne Ecstasy Benzodiazépines Héroïne Stimulants Poppers, solvants, hallucinogènes
27 40 22
11
Moins de la moitié (40 %) des usagers ont une activité professionnelle, 32 % sont inactifs et 1 % est invalide. D’un point de vue des ressources, 22 % des usagers vus en consultation perc ¸oivent l’allocation chômage, le revenu minimal d’insertion (RMI) ou une allocation adulte handicapée et 11 % sont sans aucunes ressources.
Usage, abus et dépendance Les prévalences sur les 12 derniers mois de l’abus et de la dépendance aux substances psychoactives (DSM-IV) sont rapportées dans le Tableau 2. Huit usagers sur dix (82 %) vus à la consultation cannabis de Lariboisière sont actuellement dépendants au cannabis et 9 % sont abuseurs. Seuls 7 % des usagers sont actuellement dépendants à l’alcool et 2 % à la cocaïne ou à l’ecstasy. La prévalence de la dépendance aux benzodiazépines, à l’héroïne ou aux stimulants est de 1 %. L’abus d’alcool actuel est retrouvé chez 7 % des usagers. L’âge de survenue de l’abus de cannabis est plus précoce chez les hommes que chez les femmes (17,9 ans versus 21,5 ans ; p = 0,009). Les usagers dépendants au cannabis sont majoritairement des femmes (93 % versus 76 % ; p = 0,05) et sont plus âgés que les non dépendants (28,6 ans versus 23,9 ans ; p = 0,01). Les femmes dépendantes du cannabis ont un
Abus (%)
Dépendance (%)
9 7 1 0 1 0 0 0
82 7 2 2 1 1 1 0
nombre plus élevé de critères DSM-IV que les hommes (5,5 versus 3,1 ; p = 0,007). Parmi les usagers vivant en couple, les femmes ont plus souvent que les hommes un conjoint consommateur de cannabis (67 % versus 31 % ; p = 0,04) ou d’alcool et d’autres substances psychoactives (28 % versus 0 % ; p = 0,03). Au regard des substances autres que le cannabis, il n’y a pas de différence dans l’abus et la dépendance en fonction du sexe ou de l’âge (données non montrées). La grande majorité des usagers (80 %) sont abuseurs ou dépendants du cannabis dans les 12 derniers mois, sans abus ou dépendance à une autre substance psychoactive en dehors du tabac. L’âge de première prise des produits ainsi que la prévalence d’usage sur la vie sont renseignés dans le Tableau 3. L’âge moyen de première prise pour le tabac est de 13,4 ans, pour l’alcool de 14 ans et pour le cannabis de 15,8 ans. Il n’y a pas de différence entre les hommes et les femmes dans l’âge de première expérimentation pour les diverses substances (données non montrées). Les prévalences d’usage sur la vie des principaux produits chez les fumeurs de cannabis sont : • • • • •
le tabac (99 %) ; l’alcool (96 %) ; la cocaïne (41 %) ; les benzodiazépines et les hypnotiques (41 %) ; l’ecstasy (40 %). Tableau 3 Âge de première prise et prévalence sur la vie de l’usage des substances psychoactives. Âge (écart-type) Tabac Alcool Solvants Cannabis Stimulants Hallucinogènes Poppers Ecstasy Héroïne Cocaïne Benzodiazépines/ hypnotiques
13,4 14,0 14,4 15,8 18,7 19,4 19,4 21,5 21,6 22,0 23,5
(2,9) (2,8) (2,5) (3,1) (4,2) (3,3) (3,4) (3,8) (5,8) (4,5) (7,2)
Usage sur la vie (%) 99 96 13 100 9 33 24 40 23 41 41
Des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée Environ un usager sur quatre (23 %) a déjà consommé de l’héroïne par le passé. Il n’y a pas de différences significatives entre les hommes et les femmes dans la prévalence d’usage des différents produits sauf pour les benzodiazépines prescrites, consommées plus fréquemment par les femmes (57 % versus 27 % ; p = 0,02). La part des usagers de cannabis ayant un antécédent de toxicomanie intraveineuse est de 4 % et l’âge moyen de la première injection est de 21 ans. Le joint est le principal mode de consommation du cannabis en France. La quantification de la consommation cannabique dans les six derniers mois donne les résultats suivant : nombre moyen de joints quotidiens fumés est de 5,8 (±4,4), nombre moyen de grammes consommés par semaine est de 12 (±10,5) et le coût moyen mensuel de 159 D (±133), sachant que dans plus des trois quarts des cas la consommation est de haschisch (résine) par rapport à la marijuana (herbe). Le nombre moyen actuel de cigarettes quotidiennes, en dehors du tabac fumé dans les joints, est de dix (±7,6). Le nombre moyen de paquets/années est de 8,1 (±6,7). Il n’apparaît pas de différence selon le sexe dans la consommation de cannabis et dans le tabagisme.
Troubles psychiatriques Parmi les usagers de cannabis, plus des deux tiers (73 %) ont un antécédent de suivi psychologique ou psychiatrique avec ou sans rapport avec l’usage de substances psychoactives. Les hommes étaient significativement plus jeunes que les femmes lors du premier suivi (16,8 ans versus 21,8 ans ; p = 0,02). La prévalence des troubles psychiatriques dans les 12 derniers mois chez les usagers est rapportée dans le Tableau 4. Les diagnostics de troubles de l’humeur, troubles anxieux et troubles des conduites alimentaires sont portés selon le
Tableau 4 Prévalence sur les 12 derniers mois des troubles psychiatriques selon le MINI. Troubles de l’humeur (%) Au moins un trouble de l’humeur Épisode dépressif majeur Dysthymie Épisode hypomaniaque Épisode maniaque
48 38 19 3 1
Troubles anxieux (%) Au moins un trouble anxieux Trouble panique avec agoraphobie Trouble panique sans agoraphobie Agoraphobie sans trouble panique Phobie sociale Trouble obsessionnel compulsif Anxiété généralisée État de stress post-traumatique
55 8 8 9 29 12 17 5
Trouble conduites alimentaires (%) Anorexie mentale Boulimie
0 4
Schizophrénie
4
Diagnostic de schizophrénie selon le DSM-IV.
231 Tableau 5 Prévalence des antécédents familiaux de troubles psychiatriques, d’abus et de dépendance aux substances psychoactives. Antécédents psychiatriques familiaux (%) Au moins un trouble mental (trouble humeur, psychoses, trouble personnalité) Trouble de l’humeur Psychoses Suicide Tentative de suicide
52 38 17 9 18
Antécédents familiaux abus/dépendance substances psychoactives (%) Alcool et autres substances 59 Alcool 44 Cannabis 26 Autres drogues : héroïne, cocaïne, 17 BZD/hypnotiques, hallucinogènes
MINI. Le diagnostic de schizophrénie est porté selon les critères DSM-IV. Environ un consommateur de cannabis sur deux (48 %) vu à la consultation présente au moins un trouble de l’humeur dans les 12 derniers mois. Parmi les usagers, 38 % présentent un épisode dépressif majeur, 19 % une dysthymie, 3 % une hypomanie et 1 % un état maniaque. Plus de la moitié des consommateurs (55 %) présentent au moins un trouble anxieux dans les 12 derniers mois. Les troubles anxieux sont la phobie sociale (29 %), l’anxiété généralisée (17 %), le trouble panique avec ou sans agoraphobie (16 %), le trouble obsessionnel compulsif (12 %), l’agoraphobie sans trouble panique (9 %) et le syndrome de stress post-traumatique (5 %). Le pourcentage de schizophrènes dans notre groupe est de 4 %. La prévalence de la boulimie est de 4 % et celle de l’anorexie mentale est nulle. L’existence d’au moins un trouble de l’humeur dans les 12 derniers mois est plus fréquemment retrouvée chez les femmes que chez les hommes (64 % versus 41 % ; p = 0,04). Les femmes présentent plus souvent que les hommes un état de stress post-traumatique actuel (17 % versus 0 % ; p < 0,0001). Il n’existe pas d’autres différences selon le sexe dans la comorbidité psychiatrique (données non montrées). La prévalence des antécédents familiaux psychiatriques, d’abus et de dépendance aux substances psychoactives est rapportée dans le Tableau 5. Plus de la moitié des usagers de cannabis (52 %) ont au moins un antécédent familial de trouble de l’humeur, de psychose ou de trouble grave de la personnalité. Il n’y a pas de différence selon le sexe. Plus de la moitié des usagers (59 %) ont au moins un antécédent familial d’abus et de dépendance à l’alcool ou aux autres substances psychoactives. Lorsque les produits sont pris en compte séparément, les femmes rapportent un nombre moyen d’apparentés plus élevé que les hommes ayant présenté un abus ou une dépendance au cannabis (0,83 versus 0,19 ; p = 0,003) et aux autres substances en dehors de l’alcool (0,62 versus 0,13 ; p = 0,03).
Discussion Les principales caractéristiques sociodémographiques des usagers de cannabis vus à la consultation spécialisée de
232 Lariboisière associent la prédominance des hommes (deux tiers des usagers), la part importante des adultes (âge moyen 27,5 ans), une majorité de célibataires ou divorcés (59 %), la prévalence des personnes n’ayant pas validé leurs études secondaires (14 %), la part non négligeable d’inactifs (32 %) et de personnes sans ressources (11 %). Tellier [21] a rapporté les caractéristiques des patients usagers de drogues vus en consultations spécialisées pour toxicomanes en France en 1999, dont le cannabis était le produit principal (n = 3030 personnes). L’âge moyen était de 25,5 ans, 82 % étaient des hommes, c’était un premier recours chez 57 % d’entre eux et 24 % étaient adressés par la justice. Parmi les usagers de cannabis : 20 % étaient étudiants ; 29 % actifs et 15 % RMIstes. Récemment, Obradovic [16] a publié un rapport de l’OFDT sur la population (n = 4202 personnes) vue dans les consultations spécialisées cannabis nouvellement créées en France durant un mois donné en 2005. L’âge moyen est de 21,2 ans, 80 % des usagers sont des hommes, 38 % sont adressés par la justice et environ un tiers des usagers sont inactifs. Ainsi, l’évolution des caractéristiques des usagers de cannabis en France vus en CSST, puis en consultation spécialisée cannabis, au vu de ces deux études de cohorte, montre un recours aux soins pour usage de cannabis plus précoce et l’augmentation des injonctions judiciaires, pour une répartition hommes/femmes comparable. Ces variations peuvent êtres expliquées en partie par l’évolution de la politique de santé et judiciaire en France vis-à-vis du cannabis. La part d’inactifs est moindre chez les usagers en 2005. Néanmoins, la différence d’âge ne permet pas de conclure. En comparaison de la population d’usagers vus en consultation spécialisée cannabis en 2005 [16], les usagers vus à notre consultation à l’hôpital Lariboisière sont plus âgés (27,5 ans versus 21,2 ans), le pourcentage de femmes plus important (33 % versus 20 %), la part des usagers adressée par la justice est moindre (9 % versus 38 %) et celle venue d’elle-même plus importante (63 % versus 31 %). La part des inactifs est comparable, soit environ un tiers des usagers. Lorsque l’on regarde les études de cohorte des autres pays, les usagers de cannabis au Danemark [5], d’après le registre national des patients usagers de drogues vus en consultation pour toxicomanes, sont sensiblement plus jeunes, sont plus fréquemment des hommes et célibataires, ont un niveau d’éducation moindre et sont moins bien insérés professionnellement que les usagers vus à notre consultation. Il est difficile de comparer notre groupe aux usagers de cannabis au Canada [22] car plus de la moitié des usagers ont moins de 20 ans. En population clinique, les usagers de cannabis vus en consultations spécialisées dans les pays anglo-saxons [19,8,11], se différencient de notre groupe par un âge plus élevé, la part plus importante des hommes, un niveau d’éducation plus élevé et une meilleure insertion professionnelle. Le mode de recrutement par voie de presse favorise la sélection de sujets insérés et peut donc expliquer ces différences. À noter que les prévalences de dépendance au cannabis sont comparables à celle de notre groupe. Les usagers vus à notre consultation sont pour la grande majorité dépendants (82 %) et abuseurs (9 %) de cannabis dans les 12 derniers mois. Ils constituent un groupe assez homogène qui présente majoritairement une toxicomanie actuelle à un seul produit : le cannabis. En effet, en dehors du tabac, 80 % des sujets vus à notre consultation sont exclu-
E. Guillem et al. sivement dépendants ou abuseurs du cannabis dans les 12 derniers mois. L’alcool est le principal produit associé avec seulement 14 % de patients abuseurs ou dépendants. Budney et al. [8] rapportent également la part majoritaire des usagers avec une toxicomanie exclusive au cannabis (en dehors du tabac) vus en consultation spécialisée, même s’il existe un biais de sélection dans leur étude. Lorsque l’on compare les prévalences d’abus et de dépendance au cannabis chez les usagers de notre consultation à celle des usagers vus dans l’ensemble des consultations spécialisées en France [16], la fréquence d’abus/usage nocif est inférieure de moitié tandis que le pourcentage d’usagers dépendants du cannabis est au moins deux fois plus élevé. Néanmoins, la différence de mesure pour les diagnostics d’abus/usage nocif (critères DSM-IV versus Cannabis Abuse Screening Test [CAST] [6]) et de dépendance (critères DSM-IV versus critères de fréquence d’usage [16]) doit être prise en compte dans la comparaison. La consommation des autres substances parait comparable. Sachant qu’en France les consultations spécialisées pour les toxicomanes type centre spécialisé de soins aux toxicomanes (CSST) ou pour les alcooliques type centre de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) offrent des soins à des personnes dont une part importante a un mésusage associé de cannabis, il s’avère que des consultations ciblées sur le cannabis permettent à des usagers, dont ce produit constitue la principale toxicomanie de pouvoir bénéficier de soins spécifiques dans un cadre autre, peut-être moins stigmatisant. Enfin, notre groupe d’usagers se caractérise par une comorbidité psychiatrique élevée. En effet, environ une personne sur deux présente au moins un trouble de l’humeur (48 %) ou un trouble anxieux (55 %) dans les 12 derniers mois. Plusieurs études cliniques ont déjà signalé chez les usagers de cannabis en consultation spécialisée la forte prévalence des troubles psychologiques au vu des scores élevés aux autoquestionnaires [8,11,19]. En effet, Stephens et al. [19] rapportent qu’au moins les trois quarts des usagers ont un score total élevé à la Symptom Checklist 90-R témoignant d’une souffrance psychologique pathologique. Une récente étude de cohorte [4] chez les sujets toxicomanes demandeurs de soins montre que le risque de trouble de l’humeur et de schizophrénie est plus important chez les patients dont le cannabis est le produit principal en comparaison des autres drogues illicites. L’étude épidémiologique nord-américaine NESARC en population générale [20] montre que le risque de dépendance au cannabis est associé au sexe masculin, à l’âge jeune, au divorce et au célibat, aux faibles revenus et au faible niveau d’études. Cette enquête épidémiologique est l’une des premières à avoir mesuré en population générale la prévalence des troubles mentaux chez les sujets présentant un abus ou une dépendance au cannabis selon les critères DSM-IV. Les taux de prévalence d’au moins un trouble de l’humeur et d’un trouble anxieux sur les 12 derniers mois sont, respectivement, de 48 et 44 % chez les sujets dépendants au cannabis. Ces chiffres sont comparables à ceux retrouvés chez nos usagers. En revanche, le chiffre de 68 % d’abuseurs ou de dépendants à l’alcool est au moins quatre fois plus élevé que dans notre groupe. L’étude NESARC [20] conclut que le risque sur la vie de trouble de l’humeur et de trouble anxieux est au moins cinq fois plus important chez les sujets ayant une dépendance au cannabis qu’en population générale. La forte prévalence des antécédents familiaux
Des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée d’abus et dépendance à l’alcool et aux autres substances psychoactives est également rapportée par Copeland et al. [11] chez 59 % des usagers de cannabis.
Conclusion Trois franc ¸ais sur dix, âgés de 15 à 64 ans, déclarent avoir consommé du cannabis au moins une fois dans leur vie, ce qui place la France parmi les pays européens où l’usage de cannabis est le plus élevé [17]. Logiquement, nous assistons aujourd’hui à un nombre grandissant des personnes en demande de soins en raison de leur consommation de cannabis. En Europe, parmi les nouvelles demande de traitement pour toxicomanie, le cannabis est le deuxième produit juste après l’héroïne (29 % versus 35 %) pour lequel les patients consultent [17]. Au vu des personnes rec ¸ues à la consultation spécialisée de l’hôpital Lariboisière, cette population d’âge adulte se caractérise particulièrement par une dépendance et un abus exclusifs pour le cannabis dans 80 % des cas (en dehors du tabac) au cours des 12 derniers mois. Cette population ne correspond donc pas à la population majoritairement rencontrée dans les CSST, c’est-à-dire des sujets présentant des polytoxicomanies. L’offre de soins spécifiques pour les consommateurs de cannabis, depuis la création de consultations clairement identifiées pour le public par rapport à ce produit, permet de répondre à un besoin actuel en population générale au vu du nombre des demandes de consultation. Enfin, cette étude est à notre connaissance la première en France à évaluer la comorbidité des addictions et des troubles mentaux selon les critères diagnostiques DSM chez les usagers de cannabis en demande de soins pour leur usage en consultation spécialisée et elle retrouve une fréquence très élevée de troubles psychopathologiques.
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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
CLINIQUE
Facteurs sociodémographiques, conduites addictives et comorbidité psychiatrique des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée Sociodemographic profiles, addictive and mental comorbidity in cannabis users in an outpatient specific setting E. Guillem a,b,c,∗, A. Pelissolo d, F. Vorspan a,b,c, S. Bouchez-Arbabzadeh a, J.-P. Lépine a,b,c a
Service de psychiatrie d’adultes, groupe hospitalier Lariboisière—Fernand-Widal, AP—HP, 75010 Paris, France Inserm U705, 75010 Paris, France c Neuropsychopharmacologie des addictions, CNRS UMR 7157, faculté de pharmacie, université Paris-Descartes et université Paris-Diderot, France d Service de psychiatrie d’adultes, CNRS UMR 7593, hôpital Pitié-Salpêtrière, AP—HP, 75013 Paris, France b
Rec ¸u le 6 aoˆ ut 2007 ; accepté le 31 mars 2008 Disponible sur Internet le 19 août 2008
MOTS CLÉS Cannabis ; Abus/dépendance ; Comorbidité des troubles mentaux ; Consultations spécialisées
∗
Résumé Objectif et mesures. — Nous présentons les caractéristiques sociodémographiques, la prévalence de l’abus et de la dépendance au cannabis et aux autres substances psychoactives (critères DSM-IV) ainsi que la comorbidité des troubles mentaux dans les 12 derniers mois (diagnostics évalués par le Mini-International Neuropsychiatric Interview [MINI] et les critères DSM-IV) chez 90 usagers de cannabis vus en consultation spécialisée cannabis à l’hôpital Lariboisière. Résultats. — Les caractéristiques sociodémographiques des usagers associent : une prédominance d’hommes (67 %), un âge moyen de 27,5 ans (±8,4), une majorité de célibataires ou divorcés (59 %). Deux tiers des usagers (67 %) sont actifs ou étudiants et 32 % sont inactifs. D’un point de vue des ressources, 22 % des usagers perc ¸oivent l’allocation chômage, le RMI ou une AAH et 11 % sont sans aucune ressource. La majorité des usagers sont venus d’eux-mêmes (63 %) et la plupart ont déjà consulté un psychologue ou un psychiatre par le passé (73 %).
Auteur correspondant. Consultation cannabis Ecimud, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France. Adresse e-mail : [email protected] (E. Guillem).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008. doi:10.1016/j.encep.2008.03.010
Des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée
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Les usagers sont pour la grande majorité dépendants (82 %) et abuseurs (9 %) du cannabis dans les 12 derniers mois. En dehors du tabac, on retrouve une dépendance à l’alcool chez seulement 7 % des usagers, une dépendance à la cocaïne ou à l’ecstasy chez 2 %. Les principales substances consommées sur la vie sont le tabac (99 %), l’alcool (96 %) et la cocaïne (41 %). La consommation cannabique dans les six derniers mois est de 5,8 (±4,4) joints quotidiens, 12 (±10,5) g hebdomadaires et le coût mensuel de 159 D (±133). Le cannabis est consommé dans plus des trois quarts des cas sous forme de haschisch. Environ un usager sur deux (48 %) présente au moins un trouble de l’humeur et plus de la moitié (55 %) au moins un trouble anxieux dans les 12 derniers mois. Les troubles de l’humeur sont l’épisode dépressif majeur (38 %), la dysthymie (19 %), l’hypomanie (3 %) et la manie (1 %). Les troubles anxieux sont la phobie sociale (29 %), l’anxiété généralisée (17 %), le trouble panique avec et sans agoraphobie (16 %), le trouble obsessionnel compulsif (12 %), l’agoraphobie sans trouble panique (9 %) et le syndrome de stress post-traumatique (5 %). Le pourcentage de schizophrènes est de 4 %. Les femmes souffrent plus fréquemment que les hommes d’au moins un trouble de l’humeur (64 % versus 41 % ; p = 0,04) ou d’un syndrome de stress post-traumatique (17 % versus 0 % ; p < 0,001) sur les 12 derniers mois. Conclusion. — En dehors du tabac, 80 % des usagers vus à notre consultation sont uniquement dépendants ou abuseurs du cannabis. Les taux de dépendance au cannabis sont très élevés. En comparaison avec les études publiées sur les autres consultations spécialisées cannabis en France, les usagers vus à l’hôpital Lariboisière sont plus âgés, plus fréquemment des femmes, plus dépendants du cannabis et ont une comorbidité élevée de troubles de l’humeur et anxieux. Certains résultats de notre étude ont été présentés lors de la réunion de l’Association franc ¸aise de psychiatrie biologique du 14 novembre 2006 [L’Encéphale 33 (2007) 101]. © L’Encéphale, Paris, 2008.
KEYWORDS Cannabis; Drug abuse/dependence; Comorbidity of mental disorders; Specific setting
Summary Context. — In the 1990s, cannabis consumption in France increased considerably. So, in 10 years, the number of adolescents reporting regular cannabis use (10 or more times during the last 12 months) tripled. In 2004, an official program to address problems related to cannabis addiction was implemented. As part of this program, specific outpatient settings for cannabis use disorders were created. Objective. — We present the sociodemographic characteristics, the prevalence of cannabis, alcohol and others psychoactive substances and the prevalence of mental disorders in 90 cannabis users seen at an outpatient specific setting for cannabis use disorders in the Lariboisière hospital (a university hospital in Paris). Measures. — Twelve months prevalence of substance abuse and dependence, psychiatric diagnoses based on the DSM-IV and the Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) results are described. Results. — The study population had the following characteristics: 67% male, mean age 27.5 (S.D. = 8.4) years and 59% single or divorced. Approximately, two-thirds of the users (67%) were students or currently working and 32% were unemployed. Twenty-two percent of the cannabis users received unemployment, welfare or disability benefits and 11% declared no source of revenue. Most of the users (63%) decided on their own to seek care at the setting. Seventythree percent of the subjects had seen a psychologist or a psychiatrist in the past, with or without relation to cannabis use. By far, most of the users were cannabis dependent (82%) and 9% cannabis abusers in the last 12 months according to DSM-IV criteria prior to their visit. Seven percent of the cannabis users had alcohol dependence and 7% were abusers. The 12 months prevalence of cocaine or ecstasy dependence was 2% and the prevalence of benzodiazepines, heroin or stimulants dependence 1%. The main substances used over lifetime were tobacco (99%); alcohol (96%); cocaine (41%); benzodiazepines and hypnotics (41%); ecstasy (40%) and heroin (23%). Four percent of cannabis users had a history of intravenous drug use. The main consumption mode of cannabis in France is the blunt. About three-quarters of the consumption is in the form of resin (hashish) and one-quarter as marijuana (grass). The average consumption of cannabis in the last six months was equivalent to 5.8 blunts per day (S.D. = 4.4) and 12 g per week (S.D. = 10.5), and the average monthly cost was 159 D (S.D. = 133) (234 USD, S.D. = 196). The prevalence of psychiatric disorders according to DSM-IV criteria in the sample is high. A current mood disorder was present in 48% and an anxiety disorder in 55% of the cannabis users in the last 12 months. The prevalence of affective disorders in the last 12 months was major depressive disorder (38%), dysthymia (19%), hypomania (3%) and mania (1%). The prevalence of anxiety disorders in the last 12 months was social phobia (29%); generalised anxiety disorder (17%); panic disorder with or without agoraphobia (16%); obsessive compulsive disorder (12%); agoraphobia without panic disorder (9%) and post-traumatic stress disorder (5%). The prevalence of schizophrenia was 4%. The prevalence of bulimia was 4% and no anorexia.
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E. Guillem et al. Women are more likely to report an affective disorder (64% versus 41%; p = 0.04) or a posttraumatic stress disorder (17% versus 0%; p < 0.001) in the last 12 months. The prevalence of family history for psychiatric disorders was 52% and for addiction, 59%. Conclusions. — The cannabis users seen in our specific setting are a fairly homogeneous group and for the most part addicted to cannabis only, but with very high rates of dependence. Indeed, other than tobacco dependence, 80% of the users were only dependent on, or abused on cannabis in the last 12 months. In comparison with the cohort of French cannabis users (n = 4202) seen at specific outpatient settings for marijuana users in 2005, cannabis users seen in Lariboisière Hospital are older, the percentage of females is greater, they are more dependent on marijuana and have a high prevalence of affective and anxiety disorders. © L’Encéphale, Paris, 2008.
Introduction La France a connu au cours des années 1990 un accroissement spectaculaire de la diffusion et de la consommation du cannabis, et ce, particulièrement, chez les adolescents. En dix ans, le nombre d’adolescents ayant fumé au moins une fois du cannabis a doublé pour les garc ¸ons et triplé pour les filles. Au cours de ces dix mêmes années, le nombre d’adolescents garc ¸ons et filles ayant un usage répété (dix fois et plus dans les 12 derniers mois) a triplé [9]. L’augmentation de la concentration du delta-9-tétrahydrocannabinol (9-THC) dans le cannabis et sa consommation par des adolescents de plus en plus jeunes sont les deux principaux facteurs concourant à l’augmentation du nombre d’usagers devenus abuseurs et dépendants du cannabis [10]. Ce mésusage (abus et dépendance) et son retentissement psychosocial restent des questions d’actualité en terme de santé publique [14,12]. De manière récente, une enquête de cohorte sur les consommateurs de cannabis en demande de soins au Danemark [4] et l’enquête épidémiologique National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) en population générale aux États-Unis [20] ont permis de mieux connaître les caractéristiques sociodémographiques, la part d’abus et de dépendance aux autres substances psychoactives ainsi que la comorbidité des troubles mentaux chez les sujets présentant un abus ou une dépendance au cannabis. De fait, l’amélioration des soins chez ces personnes passe nécessairement par une meilleure connaissance des caractéristiques de l’usage et de son contexte. Face à ce constat, la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) a préconisé, depuis 2004, la création de consultations spécialisées pour les usagers de cannabis. Nous avons ouvert une consultation évaluation des troubles psychopathologiques et cannabis (« cannabis THC ») à l’hôpital Lariboisière (AP—HP) dès janvier 2004. Cette consultation s’adresse à toute personne ayant une demande d’aide médicale et psychologique en rapport avec sa consommation de cannabis ou celle d’un membre de son entourage. La consultation a lieu le mercredi sur rendez-vous, elle est anonyme et gratuite. L’ouverture de cette consultation a été notifiée au service national d’accueil téléphonique pour l’information et la prévention sur les drogues : « Drogues alcool tabac info service ». Nous nous proposons de rapporter les caractéristiques sociodémographiques, les prévalences d’abus et de dépen-
dance au cannabis et aux autres substances psychoactives ainsi que la comorbidité psychiatrique sur les 12 derniers mois de 90 usagers vus à notre consultation [13].
Méthodes Sujets Quatre-vingt-dix usagers de cannabis ont été rec ¸us à la consultation spécialisée de l’hôpital Lariboisière entre janvier 2004 et octobre 2006. Chaque sujet a été informé du projet de recherche dans le cadre de la consultation et 82 sujets ont donné leur accord. Sept hommes et une femme ont répondu de manière incomplète sur leur statut sociodémographique et ont refusé de répondre aux échelles psychométriques. Ainsi, les données portant sur huit des 90 usagers (8,8 %) sont incomplètes. Pour les mineurs, l’accord des parents a été systématiquement demandé. Le comité d’éthique du groupe hospitalier Lariboisière—Fernand-Widal a donné son accord pour la passation des auto- et hétéroquestionnaires.
Données sociodémographiques L’ensemble des usagers a été vu en consultation par le même psychiatre (premier auteur, Eric Guillem) qui a mené les entretiens cliniques, validé les critères d’abus et de dépendance et réalisé la passation des hétéroquestionnaires. La première consultation dure en moyenne deux heures. Elle comprend un entretien clinique la première heure puis la passation des échelles psychométriques durant la deuxième heure. Les données sociodémographiques recueillies sont : • • • • • • •
le sexe ; l’âge ; l’origine de la démarche ; le lieu de vie ; le statut matrimonial et familial ; le parcours scolaire ; la situation professionnelle et les ressources actuelles.
Usage, abus et dépendance Les prévalences d’abus et de dépendance au cannabis et aux autres substances psychoactives sont évaluées au cours
Des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée de l’entretien clinique, puis les diagnostics sont portés dans un deuxième temps au cours d’un entretien clinique semi-structuré selon les critères du DSM-IV [3]. En plus du cannabis, les substances renseignées sont : • • • • • •
l’alcool ; les benzodiazépines et les hypnotiques ; l’ecstasy ; les psychostimulants ; les hallucinogènes (champignons, LSD, datura. . .) ; l’héroïne (les autres opiacés sont très rarement rapportés) ; • la cocaïne (le crack est également rarement rapporté) ; • les solvants et les poppers. Le diagnostic d’abus actuel est porté si le sujet répond à au moins un des quatre critères d’abus définis par le DSMIV dans les 12 derniers mois. Le diagnostic de dépendance actuelle est porté si le sujet répond à au moins trois des sept critères de dépendance définis par le DSM-IV dans les 12 derniers mois. Bien que le DSM-IV ne propose pas de symptômes physiologiques fiables de manque et ne reconnaît pas de syndrome de sevrage pour le cannabis, nous avons repris les six principaux symptômes de manque proposés par Budney et al. [7] : • • • • • •
la perte d’appétit ou de poids ; l’irritabilité ; la nervosité ou l’anxiété ; la colère ou l’agressivité ; l’agitation ; les troubles du sommeil ou rêves pénibles.
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Troubles psychiatriques L’histoire d’un suivi antérieur par un psychologue ou un psychiatre avec ou sans rapport avec le cannabis est renseignée. Les diagnostics de troubles psychiatriques dans les 12 derniers mois chez les usagers (troubles de l’humeur, troubles anxieux et troubles des conduites alimentaires) sont évalués avec le Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) (version 4.4 vie entière) [18] qui permet de porter des diagnostics selon le DSM-IV. Le diagnostic de schizophrénie est porté à partir d’un entretien semi-structuré selon les critères du DSM-IV. Les patients schizophrènes sont cotés avec la PANSS [15]. Les antécédents familiaux psychiatriques sont évalués par la question : « À votre connaissance, avez-vous dans votre famille un ou plusieurs apparenté(s) ayant eu au cours de sa vie un trouble psychiatrique comme un trouble de l’humeur, une psychose, un trouble grave de la personnalité, s’est suicidé ou a fait une tentative de suicide ? »
Analyses statistiques Des analyses descriptives ont tout d’abord été réalisées avec le calcul des pourcentages pour les variables qualitatives et des moyennes et écart-types pour les variables dimensionnelles. Des tests t de comparaison de moyennes ont ensuite été effectués pour les comparaisons entre groupes pour les variables dimensionnelles et des tests de Khi-2 pour les comparaisons de pourcentages. Les résultats présentés portent sur l’ensemble des données recueillies. Le seuil de significativité de ces tests a été fixé à p = 0,05.
Résultats Données sociodémographiques
Si un sujet rapporte au moins trois des six symptômes, le critère de sevrage au cannabis a été considéré présent. L’âge de première prise du produit et la prévalence de l’usage sur la vie sont renseignés. L’évaluation de la consommation cannabique comprend également la quantification de la consommation dans les six derniers mois : • le nombre de joints quotidiens ; • la part de haschisch (résine) et de marijuana (herbe) ; • le nombre de grammes de cannabis hebdomadaires et coût mensuel. Les antécédents familiaux d’abus et de dépendance aux substances psychoactives sont évalués par la question : « À votre connaissance, avez-vous dans votre famille un ou plusieurs apparenté(s) ayant eu au cours de sa vie un problème d’abus ou de dépendance à l’alcool ou à une autre substance psychoactive ? » L’usage du cannabis est également évalué par un autoquestionnaire de dépistage de consommation problématique de cannabis : le Cannabis Use Disorders Identification Test (CUDIT) [2]. Les représentations et les attentes vis-à-vis du cannabis sont évaluées grâce au Marijuana Effect Expectancy Questionnaire (48 items) [1].Ces deux échelles ont été traduites par nos soins.
Les caractéristiques sociodémographiques sont présentées dans le Tableau 1. Sur les 90 usagers, on compte 60 hommes et 30 femmes (67 % versus 33 %). L’âge moyen des usagers est de 27,5 ans (±8,4). Le sujet le plus jeune est âgé de 15 ans et le plus âgé de 51 ans. Les femmes sont significativement plus âgées que les hommes (30,2 ans versus 26,2 ans ; p = 0,03). Deux tiers des personnes (63 %) sont venus d’elle-même. Les femmes sont significativement plus nombreuses que les hommes à faire une démarche personnelle de soins (83 % versus 52 % ; p = 0,01). Les usagers dont la démarche de soins est personnelle sont significativement plus âgés que ceux dont la demande émane d’un tiers (30,5 ans versus 22,8 ans ; p < 0,001). Il n’y a pas d’autres différences significatives selon le sexe (données non montrées). Le lieu de résidence est Paris pour 59 % des usagers et pour le reste les autres départements d’Île-de-France. Plus de la moitié des usagers (59 %) sont célibataires ou divorcés et seuls 14 % ont des enfants. Les parents sont séparés ou ont divorcé chez environ la moitié (47 %) des usagers. Le niveau scolaire atteint est : • • • •
le bac ou des études supérieures (46 %) ; un CAP ou BEP (13 %) ; 14 % des usagers n’ont pas validé les études secondaires ; 27 % sont étudiants.
230 Tableau 1
E. Guillem et al. Tableau 2 Prévalence sur les 12 derniers mois de l’abus et la dépendance aux substances psychoactives (DSM-IV).
Caractéristiques sociodémographiques.
Homme Âge Origine démarche de soins (%) Patient Parents, conjoint Injonction médicale, judiciaire ou scolaire Situation matrimoniale (%) Célibataire Union libre Marié(e) Divorcé(e)
Total (n = 90) 67 % (n = 60) 27,5 ans (±8,4) 63 20 17
55 33 8 4
Niveau études (%) Scolarité en cours Secondaire non validé CAP/BEP Bac/Bac pro Études supérieures
27 14 13 11 35
Statut professionnel (%) Étudiant(e) Actif Non actif Invalidité
27 40 32 1
Ressources (%) Étudiant(e) Salaire, revenus Allocations chômage, RMI, allocation adulte handicapé (AAH) Sans ressources
Cannabis Alcool Cocaïne Ecstasy Benzodiazépines Héroïne Stimulants Poppers, solvants, hallucinogènes
27 40 22
11
Moins de la moitié (40 %) des usagers ont une activité professionnelle, 32 % sont inactifs et 1 % est invalide. D’un point de vue des ressources, 22 % des usagers vus en consultation perc ¸oivent l’allocation chômage, le revenu minimal d’insertion (RMI) ou une allocation adulte handicapée et 11 % sont sans aucunes ressources.
Usage, abus et dépendance Les prévalences sur les 12 derniers mois de l’abus et de la dépendance aux substances psychoactives (DSM-IV) sont rapportées dans le Tableau 2. Huit usagers sur dix (82 %) vus à la consultation cannabis de Lariboisière sont actuellement dépendants au cannabis et 9 % sont abuseurs. Seuls 7 % des usagers sont actuellement dépendants à l’alcool et 2 % à la cocaïne ou à l’ecstasy. La prévalence de la dépendance aux benzodiazépines, à l’héroïne ou aux stimulants est de 1 %. L’abus d’alcool actuel est retrouvé chez 7 % des usagers. L’âge de survenue de l’abus de cannabis est plus précoce chez les hommes que chez les femmes (17,9 ans versus 21,5 ans ; p = 0,009). Les usagers dépendants au cannabis sont majoritairement des femmes (93 % versus 76 % ; p = 0,05) et sont plus âgés que les non dépendants (28,6 ans versus 23,9 ans ; p = 0,01). Les femmes dépendantes du cannabis ont un
Abus (%)
Dépendance (%)
9 7 1 0 1 0 0 0
82 7 2 2 1 1 1 0
nombre plus élevé de critères DSM-IV que les hommes (5,5 versus 3,1 ; p = 0,007). Parmi les usagers vivant en couple, les femmes ont plus souvent que les hommes un conjoint consommateur de cannabis (67 % versus 31 % ; p = 0,04) ou d’alcool et d’autres substances psychoactives (28 % versus 0 % ; p = 0,03). Au regard des substances autres que le cannabis, il n’y a pas de différence dans l’abus et la dépendance en fonction du sexe ou de l’âge (données non montrées). La grande majorité des usagers (80 %) sont abuseurs ou dépendants du cannabis dans les 12 derniers mois, sans abus ou dépendance à une autre substance psychoactive en dehors du tabac. L’âge de première prise des produits ainsi que la prévalence d’usage sur la vie sont renseignés dans le Tableau 3. L’âge moyen de première prise pour le tabac est de 13,4 ans, pour l’alcool de 14 ans et pour le cannabis de 15,8 ans. Il n’y a pas de différence entre les hommes et les femmes dans l’âge de première expérimentation pour les diverses substances (données non montrées). Les prévalences d’usage sur la vie des principaux produits chez les fumeurs de cannabis sont : • • • • •
le tabac (99 %) ; l’alcool (96 %) ; la cocaïne (41 %) ; les benzodiazépines et les hypnotiques (41 %) ; l’ecstasy (40 %). Tableau 3 Âge de première prise et prévalence sur la vie de l’usage des substances psychoactives. Âge (écart-type) Tabac Alcool Solvants Cannabis Stimulants Hallucinogènes Poppers Ecstasy Héroïne Cocaïne Benzodiazépines/ hypnotiques
13,4 14,0 14,4 15,8 18,7 19,4 19,4 21,5 21,6 22,0 23,5
(2,9) (2,8) (2,5) (3,1) (4,2) (3,3) (3,4) (3,8) (5,8) (4,5) (7,2)
Usage sur la vie (%) 99 96 13 100 9 33 24 40 23 41 41
Des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée Environ un usager sur quatre (23 %) a déjà consommé de l’héroïne par le passé. Il n’y a pas de différences significatives entre les hommes et les femmes dans la prévalence d’usage des différents produits sauf pour les benzodiazépines prescrites, consommées plus fréquemment par les femmes (57 % versus 27 % ; p = 0,02). La part des usagers de cannabis ayant un antécédent de toxicomanie intraveineuse est de 4 % et l’âge moyen de la première injection est de 21 ans. Le joint est le principal mode de consommation du cannabis en France. La quantification de la consommation cannabique dans les six derniers mois donne les résultats suivant : nombre moyen de joints quotidiens fumés est de 5,8 (±4,4), nombre moyen de grammes consommés par semaine est de 12 (±10,5) et le coût moyen mensuel de 159 D (±133), sachant que dans plus des trois quarts des cas la consommation est de haschisch (résine) par rapport à la marijuana (herbe). Le nombre moyen actuel de cigarettes quotidiennes, en dehors du tabac fumé dans les joints, est de dix (±7,6). Le nombre moyen de paquets/années est de 8,1 (±6,7). Il n’apparaît pas de différence selon le sexe dans la consommation de cannabis et dans le tabagisme.
Troubles psychiatriques Parmi les usagers de cannabis, plus des deux tiers (73 %) ont un antécédent de suivi psychologique ou psychiatrique avec ou sans rapport avec l’usage de substances psychoactives. Les hommes étaient significativement plus jeunes que les femmes lors du premier suivi (16,8 ans versus 21,8 ans ; p = 0,02). La prévalence des troubles psychiatriques dans les 12 derniers mois chez les usagers est rapportée dans le Tableau 4. Les diagnostics de troubles de l’humeur, troubles anxieux et troubles des conduites alimentaires sont portés selon le
Tableau 4 Prévalence sur les 12 derniers mois des troubles psychiatriques selon le MINI. Troubles de l’humeur (%) Au moins un trouble de l’humeur Épisode dépressif majeur Dysthymie Épisode hypomaniaque Épisode maniaque
48 38 19 3 1
Troubles anxieux (%) Au moins un trouble anxieux Trouble panique avec agoraphobie Trouble panique sans agoraphobie Agoraphobie sans trouble panique Phobie sociale Trouble obsessionnel compulsif Anxiété généralisée État de stress post-traumatique
55 8 8 9 29 12 17 5
Trouble conduites alimentaires (%) Anorexie mentale Boulimie
0 4
Schizophrénie
4
Diagnostic de schizophrénie selon le DSM-IV.
231 Tableau 5 Prévalence des antécédents familiaux de troubles psychiatriques, d’abus et de dépendance aux substances psychoactives. Antécédents psychiatriques familiaux (%) Au moins un trouble mental (trouble humeur, psychoses, trouble personnalité) Trouble de l’humeur Psychoses Suicide Tentative de suicide
52 38 17 9 18
Antécédents familiaux abus/dépendance substances psychoactives (%) Alcool et autres substances 59 Alcool 44 Cannabis 26 Autres drogues : héroïne, cocaïne, 17 BZD/hypnotiques, hallucinogènes
MINI. Le diagnostic de schizophrénie est porté selon les critères DSM-IV. Environ un consommateur de cannabis sur deux (48 %) vu à la consultation présente au moins un trouble de l’humeur dans les 12 derniers mois. Parmi les usagers, 38 % présentent un épisode dépressif majeur, 19 % une dysthymie, 3 % une hypomanie et 1 % un état maniaque. Plus de la moitié des consommateurs (55 %) présentent au moins un trouble anxieux dans les 12 derniers mois. Les troubles anxieux sont la phobie sociale (29 %), l’anxiété généralisée (17 %), le trouble panique avec ou sans agoraphobie (16 %), le trouble obsessionnel compulsif (12 %), l’agoraphobie sans trouble panique (9 %) et le syndrome de stress post-traumatique (5 %). Le pourcentage de schizophrènes dans notre groupe est de 4 %. La prévalence de la boulimie est de 4 % et celle de l’anorexie mentale est nulle. L’existence d’au moins un trouble de l’humeur dans les 12 derniers mois est plus fréquemment retrouvée chez les femmes que chez les hommes (64 % versus 41 % ; p = 0,04). Les femmes présentent plus souvent que les hommes un état de stress post-traumatique actuel (17 % versus 0 % ; p < 0,0001). Il n’existe pas d’autres différences selon le sexe dans la comorbidité psychiatrique (données non montrées). La prévalence des antécédents familiaux psychiatriques, d’abus et de dépendance aux substances psychoactives est rapportée dans le Tableau 5. Plus de la moitié des usagers de cannabis (52 %) ont au moins un antécédent familial de trouble de l’humeur, de psychose ou de trouble grave de la personnalité. Il n’y a pas de différence selon le sexe. Plus de la moitié des usagers (59 %) ont au moins un antécédent familial d’abus et de dépendance à l’alcool ou aux autres substances psychoactives. Lorsque les produits sont pris en compte séparément, les femmes rapportent un nombre moyen d’apparentés plus élevé que les hommes ayant présenté un abus ou une dépendance au cannabis (0,83 versus 0,19 ; p = 0,003) et aux autres substances en dehors de l’alcool (0,62 versus 0,13 ; p = 0,03).
Discussion Les principales caractéristiques sociodémographiques des usagers de cannabis vus à la consultation spécialisée de
232 Lariboisière associent la prédominance des hommes (deux tiers des usagers), la part importante des adultes (âge moyen 27,5 ans), une majorité de célibataires ou divorcés (59 %), la prévalence des personnes n’ayant pas validé leurs études secondaires (14 %), la part non négligeable d’inactifs (32 %) et de personnes sans ressources (11 %). Tellier [21] a rapporté les caractéristiques des patients usagers de drogues vus en consultations spécialisées pour toxicomanes en France en 1999, dont le cannabis était le produit principal (n = 3030 personnes). L’âge moyen était de 25,5 ans, 82 % étaient des hommes, c’était un premier recours chez 57 % d’entre eux et 24 % étaient adressés par la justice. Parmi les usagers de cannabis : 20 % étaient étudiants ; 29 % actifs et 15 % RMIstes. Récemment, Obradovic [16] a publié un rapport de l’OFDT sur la population (n = 4202 personnes) vue dans les consultations spécialisées cannabis nouvellement créées en France durant un mois donné en 2005. L’âge moyen est de 21,2 ans, 80 % des usagers sont des hommes, 38 % sont adressés par la justice et environ un tiers des usagers sont inactifs. Ainsi, l’évolution des caractéristiques des usagers de cannabis en France vus en CSST, puis en consultation spécialisée cannabis, au vu de ces deux études de cohorte, montre un recours aux soins pour usage de cannabis plus précoce et l’augmentation des injonctions judiciaires, pour une répartition hommes/femmes comparable. Ces variations peuvent êtres expliquées en partie par l’évolution de la politique de santé et judiciaire en France vis-à-vis du cannabis. La part d’inactifs est moindre chez les usagers en 2005. Néanmoins, la différence d’âge ne permet pas de conclure. En comparaison de la population d’usagers vus en consultation spécialisée cannabis en 2005 [16], les usagers vus à notre consultation à l’hôpital Lariboisière sont plus âgés (27,5 ans versus 21,2 ans), le pourcentage de femmes plus important (33 % versus 20 %), la part des usagers adressée par la justice est moindre (9 % versus 38 %) et celle venue d’elle-même plus importante (63 % versus 31 %). La part des inactifs est comparable, soit environ un tiers des usagers. Lorsque l’on regarde les études de cohorte des autres pays, les usagers de cannabis au Danemark [5], d’après le registre national des patients usagers de drogues vus en consultation pour toxicomanes, sont sensiblement plus jeunes, sont plus fréquemment des hommes et célibataires, ont un niveau d’éducation moindre et sont moins bien insérés professionnellement que les usagers vus à notre consultation. Il est difficile de comparer notre groupe aux usagers de cannabis au Canada [22] car plus de la moitié des usagers ont moins de 20 ans. En population clinique, les usagers de cannabis vus en consultations spécialisées dans les pays anglo-saxons [19,8,11], se différencient de notre groupe par un âge plus élevé, la part plus importante des hommes, un niveau d’éducation plus élevé et une meilleure insertion professionnelle. Le mode de recrutement par voie de presse favorise la sélection de sujets insérés et peut donc expliquer ces différences. À noter que les prévalences de dépendance au cannabis sont comparables à celle de notre groupe. Les usagers vus à notre consultation sont pour la grande majorité dépendants (82 %) et abuseurs (9 %) de cannabis dans les 12 derniers mois. Ils constituent un groupe assez homogène qui présente majoritairement une toxicomanie actuelle à un seul produit : le cannabis. En effet, en dehors du tabac, 80 % des sujets vus à notre consultation sont exclu-
E. Guillem et al. sivement dépendants ou abuseurs du cannabis dans les 12 derniers mois. L’alcool est le principal produit associé avec seulement 14 % de patients abuseurs ou dépendants. Budney et al. [8] rapportent également la part majoritaire des usagers avec une toxicomanie exclusive au cannabis (en dehors du tabac) vus en consultation spécialisée, même s’il existe un biais de sélection dans leur étude. Lorsque l’on compare les prévalences d’abus et de dépendance au cannabis chez les usagers de notre consultation à celle des usagers vus dans l’ensemble des consultations spécialisées en France [16], la fréquence d’abus/usage nocif est inférieure de moitié tandis que le pourcentage d’usagers dépendants du cannabis est au moins deux fois plus élevé. Néanmoins, la différence de mesure pour les diagnostics d’abus/usage nocif (critères DSM-IV versus Cannabis Abuse Screening Test [CAST] [6]) et de dépendance (critères DSM-IV versus critères de fréquence d’usage [16]) doit être prise en compte dans la comparaison. La consommation des autres substances parait comparable. Sachant qu’en France les consultations spécialisées pour les toxicomanes type centre spécialisé de soins aux toxicomanes (CSST) ou pour les alcooliques type centre de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) offrent des soins à des personnes dont une part importante a un mésusage associé de cannabis, il s’avère que des consultations ciblées sur le cannabis permettent à des usagers, dont ce produit constitue la principale toxicomanie de pouvoir bénéficier de soins spécifiques dans un cadre autre, peut-être moins stigmatisant. Enfin, notre groupe d’usagers se caractérise par une comorbidité psychiatrique élevée. En effet, environ une personne sur deux présente au moins un trouble de l’humeur (48 %) ou un trouble anxieux (55 %) dans les 12 derniers mois. Plusieurs études cliniques ont déjà signalé chez les usagers de cannabis en consultation spécialisée la forte prévalence des troubles psychologiques au vu des scores élevés aux autoquestionnaires [8,11,19]. En effet, Stephens et al. [19] rapportent qu’au moins les trois quarts des usagers ont un score total élevé à la Symptom Checklist 90-R témoignant d’une souffrance psychologique pathologique. Une récente étude de cohorte [4] chez les sujets toxicomanes demandeurs de soins montre que le risque de trouble de l’humeur et de schizophrénie est plus important chez les patients dont le cannabis est le produit principal en comparaison des autres drogues illicites. L’étude épidémiologique nord-américaine NESARC en population générale [20] montre que le risque de dépendance au cannabis est associé au sexe masculin, à l’âge jeune, au divorce et au célibat, aux faibles revenus et au faible niveau d’études. Cette enquête épidémiologique est l’une des premières à avoir mesuré en population générale la prévalence des troubles mentaux chez les sujets présentant un abus ou une dépendance au cannabis selon les critères DSM-IV. Les taux de prévalence d’au moins un trouble de l’humeur et d’un trouble anxieux sur les 12 derniers mois sont, respectivement, de 48 et 44 % chez les sujets dépendants au cannabis. Ces chiffres sont comparables à ceux retrouvés chez nos usagers. En revanche, le chiffre de 68 % d’abuseurs ou de dépendants à l’alcool est au moins quatre fois plus élevé que dans notre groupe. L’étude NESARC [20] conclut que le risque sur la vie de trouble de l’humeur et de trouble anxieux est au moins cinq fois plus important chez les sujets ayant une dépendance au cannabis qu’en population générale. La forte prévalence des antécédents familiaux
Des usagers de cannabis vus en consultation spécialisée d’abus et dépendance à l’alcool et aux autres substances psychoactives est également rapportée par Copeland et al. [11] chez 59 % des usagers de cannabis.
Conclusion Trois franc ¸ais sur dix, âgés de 15 à 64 ans, déclarent avoir consommé du cannabis au moins une fois dans leur vie, ce qui place la France parmi les pays européens où l’usage de cannabis est le plus élevé [17]. Logiquement, nous assistons aujourd’hui à un nombre grandissant des personnes en demande de soins en raison de leur consommation de cannabis. En Europe, parmi les nouvelles demande de traitement pour toxicomanie, le cannabis est le deuxième produit juste après l’héroïne (29 % versus 35 %) pour lequel les patients consultent [17]. Au vu des personnes rec ¸ues à la consultation spécialisée de l’hôpital Lariboisière, cette population d’âge adulte se caractérise particulièrement par une dépendance et un abus exclusifs pour le cannabis dans 80 % des cas (en dehors du tabac) au cours des 12 derniers mois. Cette population ne correspond donc pas à la population majoritairement rencontrée dans les CSST, c’est-à-dire des sujets présentant des polytoxicomanies. L’offre de soins spécifiques pour les consommateurs de cannabis, depuis la création de consultations clairement identifiées pour le public par rapport à ce produit, permet de répondre à un besoin actuel en population générale au vu du nombre des demandes de consultation. Enfin, cette étude est à notre connaissance la première en France à évaluer la comorbidité des addictions et des troubles mentaux selon les critères diagnostiques DSM chez les usagers de cannabis en demande de soins pour leur usage en consultation spécialisée et elle retrouve une fréquence très élevée de troubles psychopathologiques.
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