- Email: [email protected]
Factores de riesgo del infarto cerebral. ¿Quién pecó, el paciente o sus padres?
EDITORIALES
Factores de riesgo del infarto cerebral. ¿Quién pecó, el paciente o sus padres?
78.245
Justo García de Yébenes Fundación para Investigaciones Neurológicas. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.
El presente número de MEDICINA CLÍNICA publica 2 trabajos relacionados con los factores de riesgo de infarto cerebral1,2 observables en pacientes afectados de este proceso y plantea, al menos de forma indirecta, aspectos importantes sobre el problema de la prevención secundaria del ictus. Con independencia de que el valor de los trabajos aquí publicados sea difícil de juzgar por problemas metodológicos, éstos nos pueden servir de pretexto para abordar un tema de extraordinaria importancia: la prevención secundaria, es decir, la prevención de la repetición y, sobre todo, la prevención primaria, es decir, la disminución del riesgo de infarto cerebral en personas sanas. La importancia de estos temas no es sólo académica sino práctica, puesto que determinadas actuaciones o cambios sociales tienen un enorme impacto sobre la incidencia de estas enfermedades. A pesar de que las enfermedades cardiovascular y cerebrovascular constituyen hasta el momento la primera causa de muerte en España, su importancia relativa y el número de fallecimientos por estos procesos ha disminuido en nuestro país, según fuentes del Instituto Español de Estadística, hasta un 30% en el corto período comprendido entre 1980 y 19973. Ciertos autores dirán, como alguno de los cardiólogos más brillantes e irreverentes de Estados Unidos de hace una generación, que debemos esa revolución sanitaria al ejército israelí que, al derrotar a sus vecinos árabes durante la guerra de 1967, fue causante indirecto e involuntario de tal encarecimiento de los precios del petróleo, que se hizo necesario acabar con el sedentarismo dominante hasta esa fecha y, haciendo virtud de la necesidad, se comenzó a sacralizar el ejercicio físico. Pero aunque así fuera y ese acontecimiento histórico desempeñara un papel importante, no hay que olvidar que durante ese período se ha producido un cambio radical en el control de la hipertensión arterial y de las cardiopatías congénitas y valvulares, elementos decisivos entre los factores de riesgo de infarto cerebral. Los factores de riesgo de infarto cerebral no lo son de manera universal ni con carácter absoluto. Al contrario, su efecto es preferente en determinados grupos de edad y sexo y su peso es relativo en función de otros muchos elementos, unos de carácter genético, otros adquiridos. Se han hecho numerosos estudios durante los últimos años pero el patrón de referencia de estos trabajos sigue siendo el estudio de Framingham, que permitió evaluar de una
Correspondencia: Dr. J. García de Yébenes. Fundación para Investigaciones Neurológicas. Facultad de Medicina. Pabellón 3, sótano. Avda. Complutense, s/n. Universidad Complutense de Madrid. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 22-11-2004; aceptado para su publicación el 24-11-2004.
298
Med Clin (Barc). 2005;124(8):298-9
manera prospectiva y comprensiva durante varios años a una población de hasta 22.000 personas4. Los estudios más recientes, como los que aparecen en MEDICINA CLÍNICA, suelen ser horizontales, es decir, realizados en una cohorte de población, limitados a un determinado factor de riesgo, sin tener en cuenta el efecto sumatorio de los restantes, y en grupos de población relativamente pequeños. Los nuevos estudios son interesantes, en especial los relacionados con los factores de riesgo genético que no se investigaron en los grandes estudios poblacionales del pasado, pero deben ser considerados con cautela, a la espera de que sus resultados se confirmen en estudios más completos. El impacto de la hipertensión arterial y de las cardiopatías embolígenas sobre el riesgo de infarto cerebral es indiscutible en todos los grupos de edad y en todas las poblaciones. Pero la relevancia clínica de otros elementos, que es diferente de la significación estadística, depende de la edad, los distintos grupos y los factores de riesgo fundamentales. Por ejemplo, las concentraciones elevadas de colesterol aumentan el riesgo de infarto cerebral de manera significativa sólo en algunos grupos de pacientes, como los varones menores de 59 años. En grupos de edad mayores, el factor del colesterol se torna insignificante ante la importancia de otros elementos. Así, cuanto menos peso relativo tiene un determinado factor, su asociación con el infarto cerebral estará limitada a grupos poblacionales más pequeños y de personas más jóvenes y libres de factores de riesgo más importantes. Por ejemplo, los polimorfismos genéticos de factores que intervienen en la coagulación de la sangre sólo adquieren significación estadística en el riesgo de infarto cerebral en las personas con menos de 65 años5,6. Y así puede ocurrir con otros elementos. De todo lo mencionado surgen 2 preguntas. La primera es si debemos tratar, sobre todo con fármacos, cualquier factor de riesgo, por irrelevante que sea en el grupo de edad de un paciente y en sus condiciones concretas. Por ejemplo, ¿cuál es el beneficio de tratar a un paciente de 85 años, con hipertensión y diabetes, bronquitis crónica, cardiopatía y artritis que toma ya media docena de fármacos, con leve hiperhomocisteinemia e hipercolesterolemia, con ácido fólico y una estatina? ¿En qué medida disminuye el riesgo de infarto? ¿De qué modo aumenta el riesgo de polifarmacia? ¿Hasta qué punto está justificado el enorme gasto farmacéutico? La segunda pregunta es hasta qué punto están justificadas las vigentes valoraciones del riesgo de infarto cerebral que se basan en la estimación de la asociación en condiciones aisladas. No podemos asumir esas estimaciones. Necesitamos nuevos estudios en los que el riesgo de infarto se evalúe en función de la combinación de los distintos factores. Porque, más allá de los resultados concretos de los estudios 32
GARCÍA DE YÉBENES J. FACTORES DE RIESGO DEL INFARTO CEREBRAL. ¿QUIÉN PECÓ, EL PACIENTE O SUS PADRES?
publicados en este número1,2, lo que estos trabajos realmente plantean es la necesidad de realizar estudios de prevención primaria del infarto cerebral, mediante la medición del riesgo relativo en cada individuo, atribuible a los diversos factores genéticos y adquiridos, que coinciden en cada caso. Este tipo de cribado masivo, con vocación de universalidad, de los factores de riesgo del infarto cerebral está más fundamentado y justificado que otros que se hacen en otras enfermedades en las que no cabe hacer prevención sino sólo detección de casos precoces, y no debería retrasarse porque puede conducir a tratamientos muy eficaces para evitar una enfermedad que supone la primera causa de invalidez y la tercera de muerte en los países de nuestro entorno.
33
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Delgado Martínez P, Montaner Villalonga J, Chacón P, Purro F, Ribó M, Álvarez Sabín J. El perfil lipídico en la fase hiperaguda del ictus permite decidir el inicio del tratamiento hipolipemiante. Med Clin (Barc). 2005; 124:295-7. 2. Gutiérrez JI, Pérez F, Tamparillas M, Grasa JM, Calvo MT, Osuna C, et al. Polimorfismos en los genes cistationina β-sintasa y metilentetrahidrofolato reductasa: como factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral. Med Clin (Barc). 2005;124:281-4. 3. Evolución de la mortalidad en España, 1980-1997. Movimiento natural de la población. Madrid: Instituto Nacional de Estadística; 2000. 4. Wolf PA. Fifty years at Framingham: contributions to stroke epidemiology. Adv Neurol. 2003;92:165-72. 5. Cerrato P, Grasso M, Imperiale D, Priano L, Baima C, Giraudo M, et al. Stroke in young patients: etiopathogenesis and risk factors in different age classes. Cerebrovasc Dis. 2004;18:154-9. 6. Meseguer E, Llamas P, Fernández de Velasco J, García A, Echevarria A, Ona R, et al. Factores protrombóticos en el ictus. Neurología. 2004;19:99-105.
Med Clin (Barc). 2005;124(8):298-9
299
Factores de riesgo del infarto cerebral. ¿Quién pecó, el paciente o sus padres?
78.245
Justo García de Yébenes Fundación para Investigaciones Neurológicas. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.
El presente número de MEDICINA CLÍNICA publica 2 trabajos relacionados con los factores de riesgo de infarto cerebral1,2 observables en pacientes afectados de este proceso y plantea, al menos de forma indirecta, aspectos importantes sobre el problema de la prevención secundaria del ictus. Con independencia de que el valor de los trabajos aquí publicados sea difícil de juzgar por problemas metodológicos, éstos nos pueden servir de pretexto para abordar un tema de extraordinaria importancia: la prevención secundaria, es decir, la prevención de la repetición y, sobre todo, la prevención primaria, es decir, la disminución del riesgo de infarto cerebral en personas sanas. La importancia de estos temas no es sólo académica sino práctica, puesto que determinadas actuaciones o cambios sociales tienen un enorme impacto sobre la incidencia de estas enfermedades. A pesar de que las enfermedades cardiovascular y cerebrovascular constituyen hasta el momento la primera causa de muerte en España, su importancia relativa y el número de fallecimientos por estos procesos ha disminuido en nuestro país, según fuentes del Instituto Español de Estadística, hasta un 30% en el corto período comprendido entre 1980 y 19973. Ciertos autores dirán, como alguno de los cardiólogos más brillantes e irreverentes de Estados Unidos de hace una generación, que debemos esa revolución sanitaria al ejército israelí que, al derrotar a sus vecinos árabes durante la guerra de 1967, fue causante indirecto e involuntario de tal encarecimiento de los precios del petróleo, que se hizo necesario acabar con el sedentarismo dominante hasta esa fecha y, haciendo virtud de la necesidad, se comenzó a sacralizar el ejercicio físico. Pero aunque así fuera y ese acontecimiento histórico desempeñara un papel importante, no hay que olvidar que durante ese período se ha producido un cambio radical en el control de la hipertensión arterial y de las cardiopatías congénitas y valvulares, elementos decisivos entre los factores de riesgo de infarto cerebral. Los factores de riesgo de infarto cerebral no lo son de manera universal ni con carácter absoluto. Al contrario, su efecto es preferente en determinados grupos de edad y sexo y su peso es relativo en función de otros muchos elementos, unos de carácter genético, otros adquiridos. Se han hecho numerosos estudios durante los últimos años pero el patrón de referencia de estos trabajos sigue siendo el estudio de Framingham, que permitió evaluar de una
Correspondencia: Dr. J. García de Yébenes. Fundación para Investigaciones Neurológicas. Facultad de Medicina. Pabellón 3, sótano. Avda. Complutense, s/n. Universidad Complutense de Madrid. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 22-11-2004; aceptado para su publicación el 24-11-2004.
298
Med Clin (Barc). 2005;124(8):298-9
manera prospectiva y comprensiva durante varios años a una población de hasta 22.000 personas4. Los estudios más recientes, como los que aparecen en MEDICINA CLÍNICA, suelen ser horizontales, es decir, realizados en una cohorte de población, limitados a un determinado factor de riesgo, sin tener en cuenta el efecto sumatorio de los restantes, y en grupos de población relativamente pequeños. Los nuevos estudios son interesantes, en especial los relacionados con los factores de riesgo genético que no se investigaron en los grandes estudios poblacionales del pasado, pero deben ser considerados con cautela, a la espera de que sus resultados se confirmen en estudios más completos. El impacto de la hipertensión arterial y de las cardiopatías embolígenas sobre el riesgo de infarto cerebral es indiscutible en todos los grupos de edad y en todas las poblaciones. Pero la relevancia clínica de otros elementos, que es diferente de la significación estadística, depende de la edad, los distintos grupos y los factores de riesgo fundamentales. Por ejemplo, las concentraciones elevadas de colesterol aumentan el riesgo de infarto cerebral de manera significativa sólo en algunos grupos de pacientes, como los varones menores de 59 años. En grupos de edad mayores, el factor del colesterol se torna insignificante ante la importancia de otros elementos. Así, cuanto menos peso relativo tiene un determinado factor, su asociación con el infarto cerebral estará limitada a grupos poblacionales más pequeños y de personas más jóvenes y libres de factores de riesgo más importantes. Por ejemplo, los polimorfismos genéticos de factores que intervienen en la coagulación de la sangre sólo adquieren significación estadística en el riesgo de infarto cerebral en las personas con menos de 65 años5,6. Y así puede ocurrir con otros elementos. De todo lo mencionado surgen 2 preguntas. La primera es si debemos tratar, sobre todo con fármacos, cualquier factor de riesgo, por irrelevante que sea en el grupo de edad de un paciente y en sus condiciones concretas. Por ejemplo, ¿cuál es el beneficio de tratar a un paciente de 85 años, con hipertensión y diabetes, bronquitis crónica, cardiopatía y artritis que toma ya media docena de fármacos, con leve hiperhomocisteinemia e hipercolesterolemia, con ácido fólico y una estatina? ¿En qué medida disminuye el riesgo de infarto? ¿De qué modo aumenta el riesgo de polifarmacia? ¿Hasta qué punto está justificado el enorme gasto farmacéutico? La segunda pregunta es hasta qué punto están justificadas las vigentes valoraciones del riesgo de infarto cerebral que se basan en la estimación de la asociación en condiciones aisladas. No podemos asumir esas estimaciones. Necesitamos nuevos estudios en los que el riesgo de infarto se evalúe en función de la combinación de los distintos factores. Porque, más allá de los resultados concretos de los estudios 32
GARCÍA DE YÉBENES J. FACTORES DE RIESGO DEL INFARTO CEREBRAL. ¿QUIÉN PECÓ, EL PACIENTE O SUS PADRES?
publicados en este número1,2, lo que estos trabajos realmente plantean es la necesidad de realizar estudios de prevención primaria del infarto cerebral, mediante la medición del riesgo relativo en cada individuo, atribuible a los diversos factores genéticos y adquiridos, que coinciden en cada caso. Este tipo de cribado masivo, con vocación de universalidad, de los factores de riesgo del infarto cerebral está más fundamentado y justificado que otros que se hacen en otras enfermedades en las que no cabe hacer prevención sino sólo detección de casos precoces, y no debería retrasarse porque puede conducir a tratamientos muy eficaces para evitar una enfermedad que supone la primera causa de invalidez y la tercera de muerte en los países de nuestro entorno.
33
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Delgado Martínez P, Montaner Villalonga J, Chacón P, Purro F, Ribó M, Álvarez Sabín J. El perfil lipídico en la fase hiperaguda del ictus permite decidir el inicio del tratamiento hipolipemiante. Med Clin (Barc). 2005; 124:295-7. 2. Gutiérrez JI, Pérez F, Tamparillas M, Grasa JM, Calvo MT, Osuna C, et al. Polimorfismos en los genes cistationina β-sintasa y metilentetrahidrofolato reductasa: como factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral. Med Clin (Barc). 2005;124:281-4. 3. Evolución de la mortalidad en España, 1980-1997. Movimiento natural de la población. Madrid: Instituto Nacional de Estadística; 2000. 4. Wolf PA. Fifty years at Framingham: contributions to stroke epidemiology. Adv Neurol. 2003;92:165-72. 5. Cerrato P, Grasso M, Imperiale D, Priano L, Baima C, Giraudo M, et al. Stroke in young patients: etiopathogenesis and risk factors in different age classes. Cerebrovasc Dis. 2004;18:154-9. 6. Meseguer E, Llamas P, Fernández de Velasco J, García A, Echevarria A, Ona R, et al. Factores protrombóticos en el ictus. Neurología. 2004;19:99-105.
Med Clin (Barc). 2005;124(8):298-9
299