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Faut-il prendre en charge le syndrome d’apnées du sommeil obstructif chez le sujet âgé ?
Médecine du sommeil (2012) 9, 21—25
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Faut-il prendre en charge le syndrome d’apnées du sommeil obstructif chez le sujet âgé ? Should obstructive sleep apnea be treated in elderly patients? S.H. Launois a,b,∗, R. Tamisier a,b, N. Siyanko a,b, J.-L. Pépin a,b, P. Lévy a,b a
Inserm 1042, laboratoire HP2, CHU de grenoble, 38042 Grenoble cedex 9, France Laboratoire d’explorations fonctionnelles cadiorespiratoires, pôle locomotion, rééducation et physiologie, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 9, France
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ecembre 2011 Rec ¸u le 3 novembre 2011 ; accepté le 27 d´ Disponible sur Internet le 1 février 2012
MOTS CLÉS Apnées du sommeil ; Sujet âgé ; Pression positive continue
KEYWORDS Sleep apnea; Elderly; Continuous positive airway pressure ∗
Résumé Du fait de la prévalence élevée du syndrome d’apnées du sommeil obstructif (SAS) après 65 ans, de la sensibilisation croissante des médecins aux pathologies du sommeil et de la progression de la population âgée, le nombre de sujets âgés chez qui se pose la question d’un traitement du SAS est en augmentation constante. Les arguments pour la mise en route d’un traitement efficace reposent sur l’analyse des symptômes du patient, le retentissement du SAS sur la qualité de vie, les données parfois contradictoires sur la morbi-mortalité associée et celles sur les effets du traitement. Le traitement du SAS obstructif par pression positive continue (PPC) améliore la symptomatologie (nycturie, chutes à répétition, troubles cognitifs) et semble avoir un impact positif sur les complications cardiovasculaires. Malgré les obstacles potentiels à l’utilisation satisfaisante de la PPC, la compliance est bonne chez les sujets âgés. L’utilisation d’orthèses d’avancée mandibulaire reste à évaluer dans cette population. Les facteurs aggravants (prise de sédatifs, obésité, absence de dents, décubitus dorsal) doivent être pris en compte. Une évaluation gériatrique rigoureuse de certains patients peut être nécessaire. Au total, le traitement du SAS obstructif du sujet âgé est à la fois réalisable et efficace. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary Because of the high prevalence of obstructive sleep apnea (OSA) after age 65, the growing awareness of sleep disorders and the aging of the population, the number of elderly patients in whom the question of treatment of OSA is relevant is constantly increasing. Arguments for the initiation of effective treatment are based on the patient’s symptoms analysis, the impact of SAS on the quality of life, sometimes contradictory data on OSA-associated morbidity and mortality and lastly, data on the effects of treatment. The treatment of OSA with
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S.H. Launois).
1769-4493/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.msom.2011.12.001
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S.H. Launois et al. continuous positive airway pressure (CPAP) improves symptoms (nocturia, repeated falls, and cognitive impairment) and appears to have a positive impact on cardiovascular complications. Despite potential barriers to the successful use of CPAP, compliance is good in the elderly. The use of mandibular advancement devices remains to be evaluated in this population. Aggravating factors (sedatives, obesity, tooth loss, supine position) must be taken into account. A thorough geriatric assessment of some patients may be required. In conclusion, the treatment of OSA in the elderly is both feasible and effective. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Faut-il prendre en charge le syndrome d’apnées du sommeil obstructif (SAS) chez le sujet âgé ? Il peut paraître surprenant de se poser la question, compte tenu des effets bénéfiques du traitement du syndrome d’apnées du sommeil tant sur la morbidité que sur la mortalité démontrés par les nombreuses études cliniques accumulées depuis 30 ans [1]. La prévalence élevée du SAS après 65 ans [2], la sensibilisation croissante des médecins aux pathologies du sommeil et la progression attendue de la population âgée dans les décennies à venir vont vraisemblablement aboutir à un accroissement spectaculaire du nombre de sujets âgés chez qui se pose la question d’un traitement du SAS. Même si elles restent difficiles à réaliser en raison des nombreux facteurs confondants, les études sur les conséquences délétères du SAS spécifiquement ciblées sur les sujets âgés sont de plus en plus nombreuses. Néanmoins, les résultats sont parfois discordants puisque, si certains travaux concluent à un retentissement moindre du SAS chez le sujet de plus de 65 ans que chez le sujet plus jeune sur la morbidité cardiovasculaire, les troubles cognitifs ou la mortalité, d’autres études, de plus en plus nombreuses, ne mettent pas en évidence d’effet différentiel du SAS en fonction de l’âge [2,3].
Effets attendus du traitement du syndrome d’apnées du sommeil obstructif L’objectif de la prise en charge efficace du SAS chez l’adulte d’âge moyen est d’améliorer la qualité de vie et le risque accidentel à court terme et de diminuer la morbi-mortalité à plus long terme. Il en est de même chez le sujet âgé. Comme pour les études sur les conséquences morbides du SAS, les travaux évaluant l’impact du traitement par pression positive continue (PPC) ont été réalisés dans des groupes de patients hétérogènes en termes d’âge, incluant souvent des patients de plus de 65 ans mais sans analyse de sous-groupes basés sur l’âge [1,4]. Lorsqu’il existe une plainte fonctionnelle (somnolence, troubles cognitifs, chutes à répétition, mauvais sommeil, énurésie ou nycturie, etc.), un traitement efficace doit être proposé au patient. Le suivi rigoureux du patient une fois le traitement instauré permettra de faire la part de ce qui revient au SAS et aux autres pathologies associées, les signes fonctionnels étant fréquemment plurifactoriels dans cette population. Les quelques études conduites spécifiquement
chez les sujets âgés concluent à l’efficacité de la PPC sur la nycturie [5], les chutes à répétition [6] et les troubles cognitifs [7]. Curieusement, à notre connaissance, il n’y a pas de données disponibles sur la somnolence. Chez les sujets âgés, les affections douloureuses sont fréquentes et le traitement par PPC d’un SAS pourrait permettre, en élevant le seuil nociceptif, de mieux contrôler les douleurs [8]. En ce qui concerne la morbidité liée au SAS, qu’elle soit cardiovasculaire, métabolique ou accidentologique, les études chez le sujet âgé sont rares. Un travail récent montre que l’amélioration des chiffres tensionnels sous PPC dépend non pas de l’âge mais de l’observance quotidienne du traitement [9]. Une étude espagnole récente portant sur des sujets dont l’âge moyen était de 73 ans, suivis pendant sept ans après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, montre que l’incidence d’infarctus du myocarde ou de récidive d’AVC chez les patients apnéiques diminue lorsqu’ils sont traités par PPC [10]. Néanmoins, on notera que dans une étude de 2006 dans une population de patients britanniques d’âge similaire, le traitement par PPC n’avait pas eu à court terme les effets bénéfiques escomptés sur la somnolence et l’état de santé global [11]. Dans la population âgée, une attention particulière doit être portée aux liens entre SAS et maladie d’Alzheimer [12]. Les deux affections sont fréquentes chez les sujets âgés et peuvent donc co-exister chez certains patients. La fragmentation du sommeil induite par le SAS peut contribuer aux troubles du sommeil chez les patients atteints d’une maladie d’Alzheimer. Par ailleurs, chez un sujet âgé, les troubles cognitifs induits par la fragmentation du sommeil et/ou l’hypoxie intermittente nocturne peuvent être interprétés à tort comme des signes précoces de démence. Enfin, les indices de sévérité de la maladie d’Alzheimer et du SAS sont corrélés [13,14]. Il est donc indispensable d’évaluer la respiration nocturne chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer et de proposer un traitement par PPC s’il existe un SAS. En effet, le traitement par PPC améliore la qualité du sommeil [15] et l’humeur [16] et améliore les fonctions cognitives ou ralentit leur dégradation [15,17]. Chez ces patients, le traitement semble bien accepté [18].
Options thérapeutiques chez le sujet âgé Lorsque l’ensemble des éléments cliniques et paracliniques conduit à la décision de traiter le SAS obstructif du sujet âgé, quelles sont les options thérapeutiques ? Y a-t-il des particularités dans le choix et la mise en place du traitement, sa surveillance ou son efficacité ?
Sujet âgé et traitement du SAS
Pression positive continue À l’heure actuelle, la PPC reste le traitement de référence du SAS obstructif [19]. Chez les sujets âgés, la PPC est souvent le seul traitement envisageable, compte tenu des difficultés à obtenir une réduction pondérale ou à mettre en place une orthèse d’avancée mandibulaire (voir plus loin). L’âge du patient est-t-il en soi un facteur de mauvaise tolérance à la PPC et d’échec du traitement ? Certaines affections, fréquentes chez le sujet âgé, constituent des obstacles potentiels à une utilisation satisfaisante de la PPC : démence, dépression, insomnie, douleurs chroniques, baisse de l’acuité visuelle ou séquelles d’accident vasculaire cérébral. . . Les évènements centraux fréquemment associés aux évènements obstructifs peuvent s’aggraver sous PPC. Cependant, les études portant spécifiquement sur l’utilisation de la PPC chez les patients âgés montrent que l’observance thérapeutique chez ces patients n’est pas différente de celle des patients plus jeunes [4], voire est légèrement meilleure [20]. Quel que soit l’âge, les facteurs contribuant à la bonne adhésion au traitement sont les mêmes : sévérité du SAS, présence d’une somnolence diurne, soutien du conjoint, connaissance de la pathologie et des objectifs du traitement, modalités de l’éducation thérapeutique, prise en charge rapide et efficace des problèmes techniques [21]. Des interventions simples, alliant thérapies comportementales et cognitives et éducation thérapeutique, peuvent améliorer la compliance au traitement [22]. Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune étude comparant différents modes de titration de la pression efficace chez le sujet âgé. Sur le plan pratique, on notera que la pression efficace tend à être plus basse que chez le sujet jeune (d’environ 2 cmH20) [23]. Chez les sujets sous PPC depuis de nombreuses années, il peut donc être utile de réévaluer la pression efficace. La forte prévalence des évènements centraux incitera à rechercher un SAS complexe lorsque le traitement par PPC est mal toléré. Enfin, dans notre expérience, il est utile de proposer initialement un simple essai thérapeutique, laissant au patient le temps non seulement de s’adapter à la PPC mais aussi d’évaluer quels symptômes s’améliorent avec le traitement du SAS et, pour les patients qui poursuivent le traitement, de proposer un suivi beaucoup plus rapproché que chez le sujet plus jeune afin de renforcer l’adhésion au traitement.
Orthèses d’avancées mandibulaires (OAM) Un traitement par OAM est une alternative satisfaisante au traitement par PPC chez les patients de moins de 60 ans qui présentent un SAS modéré [19]. Après 60 ans, les contreindications au port d’une OAM sont plus fréquentes : nombre de dents par arcade dentaire insuffisant, parodontopathie, anomalies des articulations temporo-mandibulaires. . . Néanmoins, il semble que l’état bucco-dentaire des sujets âgés européens s’améliore [24] et, en l’absence de contreindication bucco-dentaire et d’obésité, si le SAS est modéré ou si le patient refuse le traitement par PPC, un traitement par OAM peut être envisagé. L’efficacité des OAM et leur tolérance ont été évaluées dans de nombreuses études cliniques dans lesquelles l’âge moyen des patients est généralement inférieur à 60 ans. Il n’y a pas de données spécifiques chez le sujet âgé mais, dans notre expérience, la
23 tolérance et l’efficacité ne varient pas en fonction de l’âge. De manière anecdotique, l’utilisation d’orthèses modifiées est rapportée chez des patients totalement ou partiellement édentés et pourrait se développer à l’avenir.
Prise en charge des facteurs aggravants Les sujets âgés suivent fréquemment des traitements sédatifs au long cours [25], particulièrement en France où la prévalence de la prise prolongée (plus de 30 jours) est élevée pour les hypnotiques et les anxiolytiques, tous âges confondus [26]. Or, la prise de sédatifs est un facteur favorisant du collapsus pharyngé, par le biais d’une diminution de l’activité des muscles dilatateurs du pharynx et d’une augmentation du seuil d’éveil [27]. On notera cependant que cet effet est inconstant [28]. De même, la prise d’antalgiques opiacés au long cours doit être systématiquement recherchée, en raison du risque d’aggravation d’évènements centraux [29]. Une collaboration étroite avec le médecin traitant et la motivation du patient permettent généralement d’obtenir un sevrage progressif des ces molécules. Pour les modalités pratiques de ce sevrage, on pourra se référer aux recommandations de l’HAS [26]. Une fois le sevrage effectué, il est généralement nécessaire de réévaluer la respiration nocturne. La place du traitement positionnel chez les patients âgés n’a pas été spécifiquement étudiée, mais la présence fréquente de douleurs d’arthrose au niveau des épaules et du rachis rend souvent le décubitus latéral difficilement tolérable sur la totalité de la nuit. Chez les patients obèses ou en surpoids, la perte de poids s’accompagne généralement d’une amélioration du SAS [30], y compris chez le sujet de plus de 65 ans [31]. Toutefois, chez le sujet âgé, les interventions hygiénodiététiques visant à obtenir et maintenir une perte de poids sont souvent peu concluantes [32], voire même potentiellement délétères [33]. On soulignera que, comme chez les sujets plus jeunes, une durée de sommeil courte est associée à l’obésité [34] et il n’est donc pas exclu qu’une extension de la durée de sommeil puisse permettre de stabiliser ou d’infléchir une surcharge pondérale. Chez les patients édentés portant une prothèse dentaire amovible, on peut recommander un port de la prothèse la nuit. En effet, l’absence de dents semble avoir un effet délétère sur la respiration nocturne [35], tandis que le port d’un appareil dentaire, en modifiant l’ouverture buccale et le volume bucco-pharyngé, diminue l’index d’apnées-hypopnées [36,37]. On notera néanmoins que l’effet inverse a aussi été décrit [38] et qu’il est donc important d’objectiver l’effet du port de l’appareil dentaire sur les évènements respiratoires nocturnes.
Conclusions Le traitement du SAS est efficace et, en général, bien toléré par les sujets âgés. Son indication doit prendre en compte le risque cardiovasculaire, le retentissement fonctionnel du SAS, les co-morbidités, les possibilités pratiques du traitement et l’évolution sous traitement. Plus encore que chez le sujet d’âge moyen, dans cette population très hétérogène il est capital d’envisager la prise en charge du patient de fac ¸on
24 globale, en collaboration avec les autres professionnels de santé. Selon les modalités exposées dans un autre article de ce numéro, il peut être utile de confier certains patients à un gériatre pour une évaluation formelle [39]. Le traitement d’un patient apnéique symptomatique doit être instauré car les conséquences du SAS, particulièrement neuropsychologiques, peuvent être tout aussi graves que chez un patient plus jeune. Les avantages de l’évaluation du sommeil dans la population âgée sont connus depuis 30 ans [40]. Les résultats d’études plus récentes sur l’impact du traitement du SAS sur la morbidité cardiovasculaire chez le sujet âgé encouragent à traiter les patients. Cependant, le traitement de patients apnéiques asymptomatique peut être perturbateur, sans avoir en contrepartie un impact clairement démontré sur la morbidité cardiovasculaire et métabolique ou sur la mortalité. Compte tenu de la forte prévalence du SAS après 65 ans, la perspective d’avoir à procurer à une population âgée en pleine expansion un large accès à l’évaluation diagnostique et au traitement par PPC peut faire craindre une augmentation phénoménale des dépenses de santé. Or, les avantages socioéconomiques du traitement du SAS par PPC ont encore été récemment confirmés dans une étude britannique [41]. Toutefois, il faut souligner que les études démontrant le bénéfice socioéconomique du traitement du SAS ont été conduites chez des adultes d’âge moyen. Des études supplémentaires sont donc nécessaires pour confirmer ces résultats chez les sujets âgés. Enfin, depuis 30 ans, la possibilité de modifier la définition d’un index d’apnées-hypopnées pathologique pour le sujet de plus de 65 ans, tel que cela a été fait pour l’enfant, est évoquée de manière récurrente, pour l’instant sans effet en l’absence de grandes études épidémiologiques évaluant les effets du traitement sur la morbi-mortalité du SAS. Une étude prospective franc ¸aise est en cours (cohorte PROOF) et devrait apporter des éléments de réponse à cette question.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
S.H. Launois et al.
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[17]
[18]
[19]
Références [20] [1] Giles TL, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001106. [2] Russell T, Duntley S. Sleep disordered breathing in the elderly. Am J Med 2011;124:1123—66. [3] Launois SH, Pepin JL, Levy P. Sleep apnea in the elderly: a specific entity? Sleep Med Rev 2007;11:87—97. [4] Weaver TE, Chasens ER. Continuous positive airway pressure treatment for sleep apnea in older adults. Sleep Med Rev 2007;11:99—111. [5] Margel D, Shochat T, Ofir Getzler O, Livne PM, Pillar G. Continuous positive airway pressure reduces nocturia in patients with obstructive sleep apnea. Urology 2006;67:974—7. [6] Onen F, Higgins S, Onen SH. Falling-asleep-related injured falls in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2009;10:207—10. [7] Aloia MS, Ilniczky N, Di Diob P, Perlisb ML, Greenblatt DW, Gile DE. Neuropsychological changes and treatment
[21]
[22]
[23]
[24]
compliance in older adults with sleep apnea. J Psychosom Res 2003;54:71—6. Onen SH, Onen F, Albrand G, Decullier E, Chapuis F, Dubray C. Pain tolerance and obstructive sleep apnea in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2010;11:612—6. Aihara K, Chin K, Oga T, Takahashi K, Hitomi T, Takegami M, et al. Long-term nasal continuous positive airway pressure treatment lowers blood pressure in patients with obstructive sleep apnea regardless of age. Hypertens Res 2010;33:1025—31. Martinez-Garcia MA, Campos-Rodríguez F, Soler-Catalu˜ na JJ, Catalán-Serra P, Román-Sánchez P, Montserrat JM. Increased incidence of non-fatal cardiovascular events in stroke patients with sleep apnoea. Effect of CPAP treatment. Eur Respir J 2011, doi:10.1183/09031936.00011311. Hsu CY, Vennelle M, Li H-Y, Engleman HM, Dennis MS, Douglas NJ. Sleep-disordered breathing after stroke: a randomised controlled trial of continuous positive airway pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1143—9. Onen F, Onen H. Syndrome d’apnées obstructives du sommeil et troubles cognitifs chez les sujets âgés. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2010;8:163—9. Ancoli-Israel S, Klauber MR, Butters N, Parker L, Kripke D.F. Dementia in institutionalized elderly: relation to sleep apnea. J Am Geriatr Soc 1991;39:258—63. Reynolds CF, Kupfer DJ, Taska LS, Hoch CC, Sewitch DE, Restifo K, et al. Sleep apnea in Alzheimer’s dementia: correlation with mental deterioration. J Clin Psychiatry 1985;46:257—61. Cooke JR, Ancoli-Israel S, Liu L, Loredo JS, Natarajan L, Palmer BS, et al. Continuous positive airway pressure deepens sleep in patients with Alzheimer’s disease and obstructive sleep apnea. Sleep Med 2009;10:1101—6. Cooke JR, Ayalon L, Palmer BW, Loredo JS, Corey-Bloom J, Natarajan L, et al. Sustained use of CPAP slows deterioration of cognition, sleep, and mood in patients with Alzheimer’s disease and obstructive sleep apnea: a preliminary study. J Clin Sleep Med 2009;5:305—9. Ancoli-Israel S, Palmer BW, Cooke JR, Corey-Bloom J, Fiorentino L, Natarajan L, et al. Cognitive effects of treating obstructive sleep apnea in Alzheimer’s disease: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc 2008;56:2076—81. Ayalon L, Ancoli-Israel S, Stepnowsky C, Marler M, Palmer BW, Liu L, et al. Adherence to continuous positive airway pressure treatment in patients with Alzheimer’s disease and obstructive sleep apnea. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:176—80. Recommandations pour la pratique clinique sur la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de, l’adulte. Rev Mal Respir 2010;27(Suppl. 3): S113—78. Woehrle HA, Graml, Weinreich G. Age- and gender-dependent adherence with continuous positive airway pressure therapy. Sleep Med 2011;12(10):1034—6. Sawyer AM, Gooneratne NS, Marcus CL, Ofer D, Richards KC, Weaver TE. A systematic review of CPAP adherence across age groups: clinical and empiric insights for developing CPAP adherence interventions. Sleep Med Rev 2011;15:343—56. Aloia MS, Di Dio L, Ilniczky N, Perlis ML, Greenblatt DW, Giles DE. Improving compliance with nasal CPAP and vigilance in older adults with OAHS. Sleep Breath 2001;5:13—21. Kostikas K, Browne HAK, Ghiassi R, Adams L, Simonds AK, Morrell M. The determinants of therapeutic levels of continuous positive airway pressure in elderly sleep apnea patients. Respir Med 2006;100:1216—25. Muller F, Naharro M, Carlsson GE. What are the prevalence and incidence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe? Clin Oral Implants Res 2007;3(Suppl. 18): 2—14.
Sujet âgé et traitement du SAS [25] Kirby M, Denihan A, Bruce I, Radic A, Coakley D, Lawlo BA. Benzodiazepine use among the elderly in the community. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14:280—4. [26] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/ pdf/arret des bzd - argumentaire.pdf. [27] Leiter JC, Knuth SL, Krol RC, Bartlett JD. The effect of diazepam on genioglossal muscle activity in normal human subjects. Am Rev Respir Dis 1985;132:216—9. [28] Camacho ME, Morin CM. The effect of temazepam on respiration in elderly insomniacs with mild sleep apnea. Sleep 1995;18:644—5. [29] Walker JM, Farney RJ, Rhondeau SM, Boyle KM, Valentine K, Cloward TV, et al. Chronic opioid use is a risk factor for the development of central sleep apnea and ataxic breathing. J Clin Sleep Med 2007;3:455—61. [30] Shah N, Roux F. The relationship of obesity and obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 2009;30:455—65 [vii]. [31] Ancoli-Israel S, Gehrman P, Kripke DF, Stepnowsky C, Mason W, Cohen-Zion M, et al. Long-term follow-up of sleep disordered breathing in older adults. Sleep Med 2001;2:511—6. [32] McTigue KM, Hess R, Ziouras J. Obesity in older adults: a systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Obesity 2006;14:1485—97. [33] Miller SL, Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging 2008;12:487—91.
25 [34] Patel SR, Blackwell T, Redline S, Ancoli-Israel S, Cauley JA, Hillier TA, et al. The association between sleep duration and obesity in older adults. Int J Obes (Lond) 2008;32:1825—34. [35] Bucca C, Carossa S, Pivetti S, Gai V, Rolla G, Pret G. Edentulism and worsening of obstructive sleep apnoea. Lancet 1999;353:121—2. [36] Bucca C, Cicolin A, Brussino L, Arienti A, Graziano A, Erovigni F, et al. Tooth loss and obstructive sleep apnoea. Respir Res 2006;7:8. [37] Arisaka H, Sakuraba S, Tamaki K, Watanabe T, Takeda J, Yoshida K. Effects of wearing complete dentures during sleep on the apnea-hypopnea index. Int J Prosthodont 2009;22:173—7. [38] Almeida FR, Furuyama RJ, Chaccur DC, Lowe AA, Chen H, Bittencourt LR, et al. Complete denture wear during sleep in elderly sleep apnea patients-a preliminary study. Sleep Breath 2011, doi:10.1007/s11325-011-0587-9. [39] Albrand G. La place de l’évaluation gériatrique dans la prise en charge du SAS du sujet âgé. Med Sommeil 2012;9, ibid. [40] Ancoli-Israel S, Kripke DF, Menn SJ, Messin S. Benefits of a sleep disorders clinic in a Veterans Administration Medical Center. West J Med 1981;135:14—8. [41] Jennum P, Kjellberg J. Health, social and economical consequences of sleep-disordered breathing: a controlled national study. Thorax 2011;66:560—6.
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Résumé Du fait de la prévalence élevée du syndrome d’apnées du sommeil obstructif (SAS) après 65 ans, de la sensibilisation croissante des médecins aux pathologies du sommeil et de la progression de la population âgée, le nombre de sujets âgés chez qui se pose la question d’un traitement du SAS est en augmentation constante. Les arguments pour la mise en route d’un traitement efficace reposent sur l’analyse des symptômes du patient, le retentissement du SAS sur la qualité de vie, les données parfois contradictoires sur la morbi-mortalité associée et celles sur les effets du traitement. Le traitement du SAS obstructif par pression positive continue (PPC) améliore la symptomatologie (nycturie, chutes à répétition, troubles cognitifs) et semble avoir un impact positif sur les complications cardiovasculaires. Malgré les obstacles potentiels à l’utilisation satisfaisante de la PPC, la compliance est bonne chez les sujets âgés. L’utilisation d’orthèses d’avancée mandibulaire reste à évaluer dans cette population. Les facteurs aggravants (prise de sédatifs, obésité, absence de dents, décubitus dorsal) doivent être pris en compte. Une évaluation gériatrique rigoureuse de certains patients peut être nécessaire. Au total, le traitement du SAS obstructif du sujet âgé est à la fois réalisable et efficace. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary Because of the high prevalence of obstructive sleep apnea (OSA) after age 65, the growing awareness of sleep disorders and the aging of the population, the number of elderly patients in whom the question of treatment of OSA is relevant is constantly increasing. Arguments for the initiation of effective treatment are based on the patient’s symptoms analysis, the impact of SAS on the quality of life, sometimes contradictory data on OSA-associated morbidity and mortality and lastly, data on the effects of treatment. The treatment of OSA with
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S.H. Launois et al. continuous positive airway pressure (CPAP) improves symptoms (nocturia, repeated falls, and cognitive impairment) and appears to have a positive impact on cardiovascular complications. Despite potential barriers to the successful use of CPAP, compliance is good in the elderly. The use of mandibular advancement devices remains to be evaluated in this population. Aggravating factors (sedatives, obesity, tooth loss, supine position) must be taken into account. A thorough geriatric assessment of some patients may be required. In conclusion, the treatment of OSA in the elderly is both feasible and effective. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Faut-il prendre en charge le syndrome d’apnées du sommeil obstructif (SAS) chez le sujet âgé ? Il peut paraître surprenant de se poser la question, compte tenu des effets bénéfiques du traitement du syndrome d’apnées du sommeil tant sur la morbidité que sur la mortalité démontrés par les nombreuses études cliniques accumulées depuis 30 ans [1]. La prévalence élevée du SAS après 65 ans [2], la sensibilisation croissante des médecins aux pathologies du sommeil et la progression attendue de la population âgée dans les décennies à venir vont vraisemblablement aboutir à un accroissement spectaculaire du nombre de sujets âgés chez qui se pose la question d’un traitement du SAS. Même si elles restent difficiles à réaliser en raison des nombreux facteurs confondants, les études sur les conséquences délétères du SAS spécifiquement ciblées sur les sujets âgés sont de plus en plus nombreuses. Néanmoins, les résultats sont parfois discordants puisque, si certains travaux concluent à un retentissement moindre du SAS chez le sujet de plus de 65 ans que chez le sujet plus jeune sur la morbidité cardiovasculaire, les troubles cognitifs ou la mortalité, d’autres études, de plus en plus nombreuses, ne mettent pas en évidence d’effet différentiel du SAS en fonction de l’âge [2,3].
Effets attendus du traitement du syndrome d’apnées du sommeil obstructif L’objectif de la prise en charge efficace du SAS chez l’adulte d’âge moyen est d’améliorer la qualité de vie et le risque accidentel à court terme et de diminuer la morbi-mortalité à plus long terme. Il en est de même chez le sujet âgé. Comme pour les études sur les conséquences morbides du SAS, les travaux évaluant l’impact du traitement par pression positive continue (PPC) ont été réalisés dans des groupes de patients hétérogènes en termes d’âge, incluant souvent des patients de plus de 65 ans mais sans analyse de sous-groupes basés sur l’âge [1,4]. Lorsqu’il existe une plainte fonctionnelle (somnolence, troubles cognitifs, chutes à répétition, mauvais sommeil, énurésie ou nycturie, etc.), un traitement efficace doit être proposé au patient. Le suivi rigoureux du patient une fois le traitement instauré permettra de faire la part de ce qui revient au SAS et aux autres pathologies associées, les signes fonctionnels étant fréquemment plurifactoriels dans cette population. Les quelques études conduites spécifiquement
chez les sujets âgés concluent à l’efficacité de la PPC sur la nycturie [5], les chutes à répétition [6] et les troubles cognitifs [7]. Curieusement, à notre connaissance, il n’y a pas de données disponibles sur la somnolence. Chez les sujets âgés, les affections douloureuses sont fréquentes et le traitement par PPC d’un SAS pourrait permettre, en élevant le seuil nociceptif, de mieux contrôler les douleurs [8]. En ce qui concerne la morbidité liée au SAS, qu’elle soit cardiovasculaire, métabolique ou accidentologique, les études chez le sujet âgé sont rares. Un travail récent montre que l’amélioration des chiffres tensionnels sous PPC dépend non pas de l’âge mais de l’observance quotidienne du traitement [9]. Une étude espagnole récente portant sur des sujets dont l’âge moyen était de 73 ans, suivis pendant sept ans après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, montre que l’incidence d’infarctus du myocarde ou de récidive d’AVC chez les patients apnéiques diminue lorsqu’ils sont traités par PPC [10]. Néanmoins, on notera que dans une étude de 2006 dans une population de patients britanniques d’âge similaire, le traitement par PPC n’avait pas eu à court terme les effets bénéfiques escomptés sur la somnolence et l’état de santé global [11]. Dans la population âgée, une attention particulière doit être portée aux liens entre SAS et maladie d’Alzheimer [12]. Les deux affections sont fréquentes chez les sujets âgés et peuvent donc co-exister chez certains patients. La fragmentation du sommeil induite par le SAS peut contribuer aux troubles du sommeil chez les patients atteints d’une maladie d’Alzheimer. Par ailleurs, chez un sujet âgé, les troubles cognitifs induits par la fragmentation du sommeil et/ou l’hypoxie intermittente nocturne peuvent être interprétés à tort comme des signes précoces de démence. Enfin, les indices de sévérité de la maladie d’Alzheimer et du SAS sont corrélés [13,14]. Il est donc indispensable d’évaluer la respiration nocturne chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer et de proposer un traitement par PPC s’il existe un SAS. En effet, le traitement par PPC améliore la qualité du sommeil [15] et l’humeur [16] et améliore les fonctions cognitives ou ralentit leur dégradation [15,17]. Chez ces patients, le traitement semble bien accepté [18].
Options thérapeutiques chez le sujet âgé Lorsque l’ensemble des éléments cliniques et paracliniques conduit à la décision de traiter le SAS obstructif du sujet âgé, quelles sont les options thérapeutiques ? Y a-t-il des particularités dans le choix et la mise en place du traitement, sa surveillance ou son efficacité ?
Sujet âgé et traitement du SAS
Pression positive continue À l’heure actuelle, la PPC reste le traitement de référence du SAS obstructif [19]. Chez les sujets âgés, la PPC est souvent le seul traitement envisageable, compte tenu des difficultés à obtenir une réduction pondérale ou à mettre en place une orthèse d’avancée mandibulaire (voir plus loin). L’âge du patient est-t-il en soi un facteur de mauvaise tolérance à la PPC et d’échec du traitement ? Certaines affections, fréquentes chez le sujet âgé, constituent des obstacles potentiels à une utilisation satisfaisante de la PPC : démence, dépression, insomnie, douleurs chroniques, baisse de l’acuité visuelle ou séquelles d’accident vasculaire cérébral. . . Les évènements centraux fréquemment associés aux évènements obstructifs peuvent s’aggraver sous PPC. Cependant, les études portant spécifiquement sur l’utilisation de la PPC chez les patients âgés montrent que l’observance thérapeutique chez ces patients n’est pas différente de celle des patients plus jeunes [4], voire est légèrement meilleure [20]. Quel que soit l’âge, les facteurs contribuant à la bonne adhésion au traitement sont les mêmes : sévérité du SAS, présence d’une somnolence diurne, soutien du conjoint, connaissance de la pathologie et des objectifs du traitement, modalités de l’éducation thérapeutique, prise en charge rapide et efficace des problèmes techniques [21]. Des interventions simples, alliant thérapies comportementales et cognitives et éducation thérapeutique, peuvent améliorer la compliance au traitement [22]. Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune étude comparant différents modes de titration de la pression efficace chez le sujet âgé. Sur le plan pratique, on notera que la pression efficace tend à être plus basse que chez le sujet jeune (d’environ 2 cmH20) [23]. Chez les sujets sous PPC depuis de nombreuses années, il peut donc être utile de réévaluer la pression efficace. La forte prévalence des évènements centraux incitera à rechercher un SAS complexe lorsque le traitement par PPC est mal toléré. Enfin, dans notre expérience, il est utile de proposer initialement un simple essai thérapeutique, laissant au patient le temps non seulement de s’adapter à la PPC mais aussi d’évaluer quels symptômes s’améliorent avec le traitement du SAS et, pour les patients qui poursuivent le traitement, de proposer un suivi beaucoup plus rapproché que chez le sujet plus jeune afin de renforcer l’adhésion au traitement.
Orthèses d’avancées mandibulaires (OAM) Un traitement par OAM est une alternative satisfaisante au traitement par PPC chez les patients de moins de 60 ans qui présentent un SAS modéré [19]. Après 60 ans, les contreindications au port d’une OAM sont plus fréquentes : nombre de dents par arcade dentaire insuffisant, parodontopathie, anomalies des articulations temporo-mandibulaires. . . Néanmoins, il semble que l’état bucco-dentaire des sujets âgés européens s’améliore [24] et, en l’absence de contreindication bucco-dentaire et d’obésité, si le SAS est modéré ou si le patient refuse le traitement par PPC, un traitement par OAM peut être envisagé. L’efficacité des OAM et leur tolérance ont été évaluées dans de nombreuses études cliniques dans lesquelles l’âge moyen des patients est généralement inférieur à 60 ans. Il n’y a pas de données spécifiques chez le sujet âgé mais, dans notre expérience, la
23 tolérance et l’efficacité ne varient pas en fonction de l’âge. De manière anecdotique, l’utilisation d’orthèses modifiées est rapportée chez des patients totalement ou partiellement édentés et pourrait se développer à l’avenir.
Prise en charge des facteurs aggravants Les sujets âgés suivent fréquemment des traitements sédatifs au long cours [25], particulièrement en France où la prévalence de la prise prolongée (plus de 30 jours) est élevée pour les hypnotiques et les anxiolytiques, tous âges confondus [26]. Or, la prise de sédatifs est un facteur favorisant du collapsus pharyngé, par le biais d’une diminution de l’activité des muscles dilatateurs du pharynx et d’une augmentation du seuil d’éveil [27]. On notera cependant que cet effet est inconstant [28]. De même, la prise d’antalgiques opiacés au long cours doit être systématiquement recherchée, en raison du risque d’aggravation d’évènements centraux [29]. Une collaboration étroite avec le médecin traitant et la motivation du patient permettent généralement d’obtenir un sevrage progressif des ces molécules. Pour les modalités pratiques de ce sevrage, on pourra se référer aux recommandations de l’HAS [26]. Une fois le sevrage effectué, il est généralement nécessaire de réévaluer la respiration nocturne. La place du traitement positionnel chez les patients âgés n’a pas été spécifiquement étudiée, mais la présence fréquente de douleurs d’arthrose au niveau des épaules et du rachis rend souvent le décubitus latéral difficilement tolérable sur la totalité de la nuit. Chez les patients obèses ou en surpoids, la perte de poids s’accompagne généralement d’une amélioration du SAS [30], y compris chez le sujet de plus de 65 ans [31]. Toutefois, chez le sujet âgé, les interventions hygiénodiététiques visant à obtenir et maintenir une perte de poids sont souvent peu concluantes [32], voire même potentiellement délétères [33]. On soulignera que, comme chez les sujets plus jeunes, une durée de sommeil courte est associée à l’obésité [34] et il n’est donc pas exclu qu’une extension de la durée de sommeil puisse permettre de stabiliser ou d’infléchir une surcharge pondérale. Chez les patients édentés portant une prothèse dentaire amovible, on peut recommander un port de la prothèse la nuit. En effet, l’absence de dents semble avoir un effet délétère sur la respiration nocturne [35], tandis que le port d’un appareil dentaire, en modifiant l’ouverture buccale et le volume bucco-pharyngé, diminue l’index d’apnées-hypopnées [36,37]. On notera néanmoins que l’effet inverse a aussi été décrit [38] et qu’il est donc important d’objectiver l’effet du port de l’appareil dentaire sur les évènements respiratoires nocturnes.
Conclusions Le traitement du SAS est efficace et, en général, bien toléré par les sujets âgés. Son indication doit prendre en compte le risque cardiovasculaire, le retentissement fonctionnel du SAS, les co-morbidités, les possibilités pratiques du traitement et l’évolution sous traitement. Plus encore que chez le sujet d’âge moyen, dans cette population très hétérogène il est capital d’envisager la prise en charge du patient de fac ¸on
24 globale, en collaboration avec les autres professionnels de santé. Selon les modalités exposées dans un autre article de ce numéro, il peut être utile de confier certains patients à un gériatre pour une évaluation formelle [39]. Le traitement d’un patient apnéique symptomatique doit être instauré car les conséquences du SAS, particulièrement neuropsychologiques, peuvent être tout aussi graves que chez un patient plus jeune. Les avantages de l’évaluation du sommeil dans la population âgée sont connus depuis 30 ans [40]. Les résultats d’études plus récentes sur l’impact du traitement du SAS sur la morbidité cardiovasculaire chez le sujet âgé encouragent à traiter les patients. Cependant, le traitement de patients apnéiques asymptomatique peut être perturbateur, sans avoir en contrepartie un impact clairement démontré sur la morbidité cardiovasculaire et métabolique ou sur la mortalité. Compte tenu de la forte prévalence du SAS après 65 ans, la perspective d’avoir à procurer à une population âgée en pleine expansion un large accès à l’évaluation diagnostique et au traitement par PPC peut faire craindre une augmentation phénoménale des dépenses de santé. Or, les avantages socioéconomiques du traitement du SAS par PPC ont encore été récemment confirmés dans une étude britannique [41]. Toutefois, il faut souligner que les études démontrant le bénéfice socioéconomique du traitement du SAS ont été conduites chez des adultes d’âge moyen. Des études supplémentaires sont donc nécessaires pour confirmer ces résultats chez les sujets âgés. Enfin, depuis 30 ans, la possibilité de modifier la définition d’un index d’apnées-hypopnées pathologique pour le sujet de plus de 65 ans, tel que cela a été fait pour l’enfant, est évoquée de manière récurrente, pour l’instant sans effet en l’absence de grandes études épidémiologiques évaluant les effets du traitement sur la morbi-mortalité du SAS. Une étude prospective franc ¸aise est en cours (cohorte PROOF) et devrait apporter des éléments de réponse à cette question.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
S.H. Launois et al.
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[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
Références [20] [1] Giles TL, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001106. [2] Russell T, Duntley S. Sleep disordered breathing in the elderly. Am J Med 2011;124:1123—66. [3] Launois SH, Pepin JL, Levy P. Sleep apnea in the elderly: a specific entity? Sleep Med Rev 2007;11:87—97. [4] Weaver TE, Chasens ER. Continuous positive airway pressure treatment for sleep apnea in older adults. Sleep Med Rev 2007;11:99—111. [5] Margel D, Shochat T, Ofir Getzler O, Livne PM, Pillar G. Continuous positive airway pressure reduces nocturia in patients with obstructive sleep apnea. Urology 2006;67:974—7. [6] Onen F, Higgins S, Onen SH. Falling-asleep-related injured falls in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2009;10:207—10. [7] Aloia MS, Ilniczky N, Di Diob P, Perlisb ML, Greenblatt DW, Gile DE. Neuropsychological changes and treatment
[21]
[22]
[23]
[24]
compliance in older adults with sleep apnea. J Psychosom Res 2003;54:71—6. Onen SH, Onen F, Albrand G, Decullier E, Chapuis F, Dubray C. Pain tolerance and obstructive sleep apnea in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2010;11:612—6. Aihara K, Chin K, Oga T, Takahashi K, Hitomi T, Takegami M, et al. Long-term nasal continuous positive airway pressure treatment lowers blood pressure in patients with obstructive sleep apnea regardless of age. Hypertens Res 2010;33:1025—31. Martinez-Garcia MA, Campos-Rodríguez F, Soler-Catalu˜ na JJ, Catalán-Serra P, Román-Sánchez P, Montserrat JM. Increased incidence of non-fatal cardiovascular events in stroke patients with sleep apnoea. Effect of CPAP treatment. Eur Respir J 2011, doi:10.1183/09031936.00011311. Hsu CY, Vennelle M, Li H-Y, Engleman HM, Dennis MS, Douglas NJ. Sleep-disordered breathing after stroke: a randomised controlled trial of continuous positive airway pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1143—9. Onen F, Onen H. Syndrome d’apnées obstructives du sommeil et troubles cognitifs chez les sujets âgés. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2010;8:163—9. Ancoli-Israel S, Klauber MR, Butters N, Parker L, Kripke D.F. Dementia in institutionalized elderly: relation to sleep apnea. J Am Geriatr Soc 1991;39:258—63. Reynolds CF, Kupfer DJ, Taska LS, Hoch CC, Sewitch DE, Restifo K, et al. Sleep apnea in Alzheimer’s dementia: correlation with mental deterioration. J Clin Psychiatry 1985;46:257—61. Cooke JR, Ancoli-Israel S, Liu L, Loredo JS, Natarajan L, Palmer BS, et al. Continuous positive airway pressure deepens sleep in patients with Alzheimer’s disease and obstructive sleep apnea. Sleep Med 2009;10:1101—6. Cooke JR, Ayalon L, Palmer BW, Loredo JS, Corey-Bloom J, Natarajan L, et al. Sustained use of CPAP slows deterioration of cognition, sleep, and mood in patients with Alzheimer’s disease and obstructive sleep apnea: a preliminary study. J Clin Sleep Med 2009;5:305—9. Ancoli-Israel S, Palmer BW, Cooke JR, Corey-Bloom J, Fiorentino L, Natarajan L, et al. Cognitive effects of treating obstructive sleep apnea in Alzheimer’s disease: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc 2008;56:2076—81. Ayalon L, Ancoli-Israel S, Stepnowsky C, Marler M, Palmer BW, Liu L, et al. Adherence to continuous positive airway pressure treatment in patients with Alzheimer’s disease and obstructive sleep apnea. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:176—80. Recommandations pour la pratique clinique sur la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de, l’adulte. Rev Mal Respir 2010;27(Suppl. 3): S113—78. Woehrle HA, Graml, Weinreich G. Age- and gender-dependent adherence with continuous positive airway pressure therapy. Sleep Med 2011;12(10):1034—6. Sawyer AM, Gooneratne NS, Marcus CL, Ofer D, Richards KC, Weaver TE. A systematic review of CPAP adherence across age groups: clinical and empiric insights for developing CPAP adherence interventions. Sleep Med Rev 2011;15:343—56. Aloia MS, Di Dio L, Ilniczky N, Perlis ML, Greenblatt DW, Giles DE. Improving compliance with nasal CPAP and vigilance in older adults with OAHS. Sleep Breath 2001;5:13—21. Kostikas K, Browne HAK, Ghiassi R, Adams L, Simonds AK, Morrell M. The determinants of therapeutic levels of continuous positive airway pressure in elderly sleep apnea patients. Respir Med 2006;100:1216—25. Muller F, Naharro M, Carlsson GE. What are the prevalence and incidence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe? Clin Oral Implants Res 2007;3(Suppl. 18): 2—14.
Sujet âgé et traitement du SAS [25] Kirby M, Denihan A, Bruce I, Radic A, Coakley D, Lawlo BA. Benzodiazepine use among the elderly in the community. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14:280—4. [26] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/ pdf/arret des bzd - argumentaire.pdf. [27] Leiter JC, Knuth SL, Krol RC, Bartlett JD. The effect of diazepam on genioglossal muscle activity in normal human subjects. Am Rev Respir Dis 1985;132:216—9. [28] Camacho ME, Morin CM. The effect of temazepam on respiration in elderly insomniacs with mild sleep apnea. Sleep 1995;18:644—5. [29] Walker JM, Farney RJ, Rhondeau SM, Boyle KM, Valentine K, Cloward TV, et al. Chronic opioid use is a risk factor for the development of central sleep apnea and ataxic breathing. J Clin Sleep Med 2007;3:455—61. [30] Shah N, Roux F. The relationship of obesity and obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 2009;30:455—65 [vii]. [31] Ancoli-Israel S, Gehrman P, Kripke DF, Stepnowsky C, Mason W, Cohen-Zion M, et al. Long-term follow-up of sleep disordered breathing in older adults. Sleep Med 2001;2:511—6. [32] McTigue KM, Hess R, Ziouras J. Obesity in older adults: a systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Obesity 2006;14:1485—97. [33] Miller SL, Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging 2008;12:487—91.
25 [34] Patel SR, Blackwell T, Redline S, Ancoli-Israel S, Cauley JA, Hillier TA, et al. The association between sleep duration and obesity in older adults. Int J Obes (Lond) 2008;32:1825—34. [35] Bucca C, Carossa S, Pivetti S, Gai V, Rolla G, Pret G. Edentulism and worsening of obstructive sleep apnoea. Lancet 1999;353:121—2. [36] Bucca C, Cicolin A, Brussino L, Arienti A, Graziano A, Erovigni F, et al. Tooth loss and obstructive sleep apnoea. Respir Res 2006;7:8. [37] Arisaka H, Sakuraba S, Tamaki K, Watanabe T, Takeda J, Yoshida K. Effects of wearing complete dentures during sleep on the apnea-hypopnea index. Int J Prosthodont 2009;22:173—7. [38] Almeida FR, Furuyama RJ, Chaccur DC, Lowe AA, Chen H, Bittencourt LR, et al. Complete denture wear during sleep in elderly sleep apnea patients-a preliminary study. Sleep Breath 2011, doi:10.1007/s11325-011-0587-9. [39] Albrand G. La place de l’évaluation gériatrique dans la prise en charge du SAS du sujet âgé. Med Sommeil 2012;9, ibid. [40] Ancoli-Israel S, Kripke DF, Menn SJ, Messin S. Benefits of a sleep disorders clinic in a Veterans Administration Medical Center. West J Med 1981;135:14—8. [41] Jennum P, Kjellberg J. Health, social and economical consequences of sleep-disordered breathing: a controlled national study. Thorax 2011;66:560—6.