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Faut-il prescrire une double antiagrégation plaquettaire après stenting artériel des membres inférieurs ? Le pour
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Seances communes avec les societes
risque hémorragique. En fait pas du tout. En cas de MTEV, que ce soit une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire la première alternative aux AVK est la prescription d’une HBPM au long cours, donc sans relais AVK, et cela est possible sur plusieurs mois, comme on le fait en cas de TVP ou EP au décours d’un cancer actif. L’avantage de la réalisation de l’injection par une tierce personne (infirmière, famille), avec une tolérance excellente, la fonction rénale sera contrôlée très régulièrement ainsi que les plaquettes si nécessaire. Même alternative avec le fondaparinux. Enfin, les AOD peuvent trouver une place, même si leur utilisation au-delà de 75 ans reste délicate. L’utilisation des HBPM au long cours hors MTEV et cancer a fait l’objet de plusieurs publications, qui montrent qu’une telle attitude est possible, avec un risque hémorragique inférieur aux AVK, un risque de récidive équivalent, avec de plus l’absence de surcoût et ce pour des périodes d’au moins 6 mois. Pour les AOD, les études poolées objectivent un risque hémorragique cérébral inférieur aux AVK dans la population dite fragile. Que disent les recommandations ? AFFSAP 2009 : dans certains cas particuliers (patients non observants, résistants aux AVK ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles. . .), un traitement par HBPM peut être prescrit pendant 3 à 6 mois sans relais AVK (Grade B). CHEST 2012 : les AVK au long cours sont préférés aux HBPM au long cours mais la porte reste ouverte avec l’accord du patient. Au total, il existe une véritable alternative aux AVK dans le traitement de la MTEV chez les sujets âgés. De plus, l’expérience au quotidien d’une telle attitude donne d’excellents résultats (TVP proximale ou distale, EP) avec une très bonne tolérance et acceptation des patients. Pour toutes ces raisons, je suis CONTRE l’utilisation des AVK chez les plus âgés dans le cadre de la MTEV. Mots clés Âge ; Anticoagulation Déclaration d’intérêts de Léo Pharma.
Honoraires rec ¸us de Bayer Healthcare et
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.123 SCS 35
En cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique ou de découverte de plaques à l’examen écho-Doppler, faut-il mettre en route un traitement ? Le pour P. Lacroix 1,2,∗ , I. Désormais 1,2 Unité de médecine vasculaire, CHU Dupuytren, 2, avenue M-L-King, 87042 Limoges cedex, France 2 IENT, Inserm U1094, faculté de médecine, 2, rue du Dr-Marcland, 87000 Limoges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Lacroix) 1
Les sociétés européennes et nord-américaines ont émis des recommandations pour la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique. Elles considèrent que la prescription d’un antiagrégant plaquettaire, d’une statine et l’arrêt du tabac sont des recommandations de classe I (niveau de preuve A) et la prescription d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine de classe IIa (niveau de preuve B). Les études supportant les recommandations pour les sujets asymptomatiques sont beaucoup plus rares. Certains groupes (HAS) assimilent ces sujets aux symptomatiques et émettent des recommandations de même grade, d’autres ne se prononcent pas, enfin les derniers (ACCAHA) proposent des recommandations de grade plus faible. Ainsi, pour l’aspirine, le grade est IIa et le niveau de preuve C. Pour l’ACCP, la découverte d’une AOMI ou d’une sténose carotidienne asymptomatique serait en faveur de la prescription de 75 à 100 mg d’aspirine
(grade 2 C). Les affections associées influent aussi sur la stratégie : en cas d’altération de fonction ventriculaire gauche (FE < 40 %), d’hypertension, de diabète ou d’altération de la fonction rénale, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont indiqués en l’absence de contre-indications (grade I, niveau A) ; il en est de même pour les bêtabloquants chez les sujets insuffisants cardiaques ou en postinfarctus (grade I, niveau A). Au-delà du caractère symptomatique, il est possible d’évaluer le risque d’événement cardiovasculaire (ECV) du sujet à l’aide d’une échelle pour guider la prescription du traitement. Cette attitude a été adoptée pour le cholestérol. Les sujets dont le risque d’EVC à 10 ans est > 7,5 % et dont le LDL est compris entre 70—189 mg/l bénéficient de la prescription d’une statine (grade I, niveau A). Les antécédents familiaux, des taux de CRP-us et les valeurs de l’index de pression ont une valeur additive dans l’évaluation (grade IIb, niveau de preuve B). L’intérêt individuel de la mesure de l’IMT est très discuté. En conclusion, les études supportant une trithérapie chez les sujets asymptomatiques sont rares donc les recommandations plus faibles. Souvent, ces sujets présentent des pathologies associées qui impliquent la prescription d’un ou plusieurs de ces traitements. L’évaluation du risque d’ECV des sujets est une aide pour déterminer la stratégie la plus adaptée. Mots clés Artériopathie ; Traitement Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.124 SCS 36
Faut-il prescrire une double antiagrégation plaquettaire après stenting artériel des membres inférieurs ? Le pour M. Dadon CEV 16, 7, rue Chalgrin, 75116 Paris Adresse e-mail : [email protected] Les indications d’angioplastie transluminale avec stenting (ATLS) des artères des membres inférieurs se sont étendues et le consensus TASC II a entériné cette évolution. Les techniques de stenting utilisées vont du stent nu sur artère de gros calibre (iliaques, fémorales) au stent actif sur des artères jambières de petit calibre. Ces dernières sont le plus souvent traitées chez des patients diabétiques en ischémie critique (troubles trophiques voire sauvetage de membre). La pérennité des résultats est alors cruciale chez ces patients. Le rapport du CHEST 2012 recommande après ATLS un traitement au long cours par aspirine (75—100 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j) avec un grade 1A et suggère un traitement antiagrégant simple plutôt que double (grade 2 C), mais donc avec un faible niveau de preuve. Ainsi, par extrapolation des bénéfices de la double antiagrégation après ATLS coronaire, de nombreuses études la proposent après ATLS des axes des membres inférieurs pendant un mois (études COBEST, DEBATE BTK, SIROCCO. . .), voire trois mois (étude BASIL, sous-groupe avec AOMI de l’étude CHARISMA. . .), et ceci donc hors les recommandations du CHEST ! On sait en effet que la plus grande charge d’athérosclérose au niveau des artères des membres inférieurs par rapport aux coronaires induit une moins bonne réponse à l’aspirine et au clopidogrel ; et que par ailleurs, 30 % des patients présentent une modification du cytochrome 450 qui provoque une baisse de la réponse au clopidogrel. Et si l’on regarde la recommandation 4.1—4.4 du CHEST, il est suggéré d’adjoindre le cilostazol (qui présente une activité antiagrégante mais n’est pas disponible en France) au traitement par aspirine ou clopidogrel (grade 2 C). Ainsi, il ne paraît pas licite de faire une recommandation unique contre la double antiagrégation après ATLS car les axes artériels, les patients (diabète ou non), les stents utilisés (nu ou actif), la réponse au clopidogrel sont variables. Un traitement « sur mesure »
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paraît donc préférable avec double antiagrégation pour les patients à risque pendant une courte durée (afin de réduire les risque de saignement) de un à trois mois. Mots clés Stent ; Antiagrégant plaquettaire
SCS 38
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
C. Hamel-Desnos Hôpital privé Saint-Martin, 14050 Caen, France Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.125 SCS 37
Faut-il prescrire une double antiagrégation plaquettaire après stenting artériel des membres inférieurs ? Le contre D. Wahl Service de médecine vasculaire, CHU de Nancy, université de Lorraine, Inserm U1116, Nancy, France Adresse e-mail : [email protected] Les antiplaquettaires sont recommandés chez les patients présentant une AOMI symptomatique : niveau de preuve élevé et recommandation forte pour l’aspirine ou le clopidogrel (grade 1A dans la 9e édition des recommandations de l’ACCP Chest 2012; 141(Suppl.):e637S—e668S). La bithérapie antiplaquettaire n’est pas recommandée de fac ¸on systématique (grade 2B). Après angioplastie et pose de stent, ces mêmes recommandations sont en faveur d’un traitement antiplaquettaire par aspirine ou clopidogrel en monothérapie et déconseillent la bithérapie antiplaquettaire. De même, les recommandations de bonne pratique de la HAS et de l’ANSM (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2012-07/argumentaire-aap bon usage agents antiplaquettaires.pdf) recommandent un antiplaquettaire en monothérapie. Ces recommandations précisent qu’« en dépit du fait qu’une bithérapie antiplaquettaire est fréquemment pratiquée en pratique clinique après la pose d’un stent périphérique pendant une durée de 1 mois, le bénéfice de cette pratique dans l’AOMI n’est pas démontré » La revue de la Cochrane Library sur l’utilisation des antithrombotiques pour la prévention des resténoses et occlusions après traitement endovasculaire conclut : l’aspirine à la dose de 50 à 300 mg avant la réalisation du geste apparaît la méthode la plus efficace et la plus sûre de prévention (Dörffler-Melly J, et al. Antiplatelet and anticoagulant drugs for prevention of restenosis/reocclusion following peripheral endovascular treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1). Dès lors, quels sont les arguments pour préférer une bithérapie antiplaquettaire à une monothérapie dans cette situation ? Les recommandations de l’ACCP indiquent que des patients désireux de rechercher une efficacité thérapeutique supérieure (bien qu’elle ne soit pas démontrée) et prêts à prendre un risque hémorragique plus élevé peuvent être amenés à choisir une bithérapie. De surcroît pour les recommandations de la HAS : en cas d’angioplastie complexe avec pose de stent (dégâts pariétaux, embolie nécessitant une thromboaspiration) ou d’angioplastie distale sous-poplitée, un double traitement antiplaquettaire (aspirine 75—325 mg/j + clopidogrel 75 mg/j) peut être recommandé de fac ¸on empirique pour une période de 1 mois. La monothérapie doit être poursuivie au long cours après une angioplastie périphérique (grade A). L’observance médicamenteuse doit être prise en compte dans ces différentes stratégies. Enfin, la place des tests fonctionnels plaquettaires en pratique clinique reste à préciser. Mots clés Stent ; Antiagrégant plaquettaire Déclaration d’intérêts de conflits d’intérêts.
L’auteur n’a pas transmis de déclaration
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.126
Le diamètre de la grande veine saphène est-il un critère pour le choix de traitement des varices ? Le pour
Autrefois simples, avec la chirurgie conventionnelle (CV) dans le rôle principal et la sclérothérapie dans le second rôle, les schémas thérapeutiques de la prise en charge des varices se sont complexifiés avec l’arrivée de l’ablation thermique (AT) et de la mousse sclérosante (MS). La CV est désormais reléguée au rôle de figurant et l’ablation thermique (AT) est devenue la technique « bankable » dans le traitement des grandes veines saphènes (GVS), mais potentiellement concurrencée par la MS. Si on ne peut que se féliciter de l’enrichissement du panel thérapeutique et des progrès vers une prise en charge de moins en moins agressive, le « meilleur » choix n’est pas universel et peut s’avérer parfois difficile. Objectif Déterminer si le diamètre de la GVS peut être un des critères décisionnels pour le choix de traitement. Méthodes Analyse de la littérature et des recommandations sur les différents types de traitement des GVS, avec identification des travaux sur l’incidence des diamètres des GVS. Résultats Comparées à la CV, au vu de la littérature, des avantages économiques et d’une moindre agressivité, l’AT et la MS sont les options prioritaires dans les recommandations internationales, sans discernement des calibres des GVS. Plusieurs études ont montré la faisabilité de la MS dans le traitement des GVS de gros diamètres (10 mm et plus), mais d’autres ont démontré que son efficacité était moindre pour des diamètres tronculaires de plus de 6 mm, comparés aux calibres inférieurs à 6 mm. L’injection périveineuse de liquide de tumescence ne semblerait pas augmenter l’efficacité de la MS. Par ailleurs, plusieurs études ont mis en évidence une corrélation entre augmentation des doses de MS injectées et augmentation du risque de thrombose veineuse profonde. La MS s’avère cependant être plus simple, plus rapide et moins onéreuse que l’AT. Conclusion Le diamètre de la GVS à traiter n’est pas un critère unique, mais il constitue une aide décisionnelle précieuse au choix de traitement entre AT et MS ; indépendamment des calibres, la CV est obsolète. Pour des raisons d’efficacité et de sécurité, la MS ne semble pas devoir être la méthode de première intention pour les troncs dépassant 8—10 mm (patient debout). De 4 à 8 mm, la MS peut être mise en balance avec l’AT, en sachant que pour les diamètres inférieurs à 6 mm, par son efficacité très concurrentielle, mais aussi par son caractère rapide, peu invasif et peu onéreux, la MS est candidate à une place de premier choix. Mots clés Diamètre ; Grande veine saphène Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.127 SCS 39
Le diamètre de la grande saphène est-il un critère pour le choix de traitement des varices ? Le contre L. Moraglia 47, cours du Médoc, 33300 Bordeaux, France Adresse e-mail : [email protected] Bien que cela ne soit pas précisé, nous partirons du principe qu’il s’agit de traiter non seulement des varices du territoire de la grande saphène, mais aussi d’une grande saphène refluante. L’évolution de la prise en charge des varices a été telle au cours des 15 dernières années que l’on est effectivement en situation d’avoir
Seances communes avec les societes
risque hémorragique. En fait pas du tout. En cas de MTEV, que ce soit une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire la première alternative aux AVK est la prescription d’une HBPM au long cours, donc sans relais AVK, et cela est possible sur plusieurs mois, comme on le fait en cas de TVP ou EP au décours d’un cancer actif. L’avantage de la réalisation de l’injection par une tierce personne (infirmière, famille), avec une tolérance excellente, la fonction rénale sera contrôlée très régulièrement ainsi que les plaquettes si nécessaire. Même alternative avec le fondaparinux. Enfin, les AOD peuvent trouver une place, même si leur utilisation au-delà de 75 ans reste délicate. L’utilisation des HBPM au long cours hors MTEV et cancer a fait l’objet de plusieurs publications, qui montrent qu’une telle attitude est possible, avec un risque hémorragique inférieur aux AVK, un risque de récidive équivalent, avec de plus l’absence de surcoût et ce pour des périodes d’au moins 6 mois. Pour les AOD, les études poolées objectivent un risque hémorragique cérébral inférieur aux AVK dans la population dite fragile. Que disent les recommandations ? AFFSAP 2009 : dans certains cas particuliers (patients non observants, résistants aux AVK ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles. . .), un traitement par HBPM peut être prescrit pendant 3 à 6 mois sans relais AVK (Grade B). CHEST 2012 : les AVK au long cours sont préférés aux HBPM au long cours mais la porte reste ouverte avec l’accord du patient. Au total, il existe une véritable alternative aux AVK dans le traitement de la MTEV chez les sujets âgés. De plus, l’expérience au quotidien d’une telle attitude donne d’excellents résultats (TVP proximale ou distale, EP) avec une très bonne tolérance et acceptation des patients. Pour toutes ces raisons, je suis CONTRE l’utilisation des AVK chez les plus âgés dans le cadre de la MTEV. Mots clés Âge ; Anticoagulation Déclaration d’intérêts de Léo Pharma.
Honoraires rec ¸us de Bayer Healthcare et
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.123 SCS 35
En cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique ou de découverte de plaques à l’examen écho-Doppler, faut-il mettre en route un traitement ? Le pour P. Lacroix 1,2,∗ , I. Désormais 1,2 Unité de médecine vasculaire, CHU Dupuytren, 2, avenue M-L-King, 87042 Limoges cedex, France 2 IENT, Inserm U1094, faculté de médecine, 2, rue du Dr-Marcland, 87000 Limoges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Lacroix) 1
Les sociétés européennes et nord-américaines ont émis des recommandations pour la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique. Elles considèrent que la prescription d’un antiagrégant plaquettaire, d’une statine et l’arrêt du tabac sont des recommandations de classe I (niveau de preuve A) et la prescription d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine de classe IIa (niveau de preuve B). Les études supportant les recommandations pour les sujets asymptomatiques sont beaucoup plus rares. Certains groupes (HAS) assimilent ces sujets aux symptomatiques et émettent des recommandations de même grade, d’autres ne se prononcent pas, enfin les derniers (ACCAHA) proposent des recommandations de grade plus faible. Ainsi, pour l’aspirine, le grade est IIa et le niveau de preuve C. Pour l’ACCP, la découverte d’une AOMI ou d’une sténose carotidienne asymptomatique serait en faveur de la prescription de 75 à 100 mg d’aspirine
(grade 2 C). Les affections associées influent aussi sur la stratégie : en cas d’altération de fonction ventriculaire gauche (FE < 40 %), d’hypertension, de diabète ou d’altération de la fonction rénale, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont indiqués en l’absence de contre-indications (grade I, niveau A) ; il en est de même pour les bêtabloquants chez les sujets insuffisants cardiaques ou en postinfarctus (grade I, niveau A). Au-delà du caractère symptomatique, il est possible d’évaluer le risque d’événement cardiovasculaire (ECV) du sujet à l’aide d’une échelle pour guider la prescription du traitement. Cette attitude a été adoptée pour le cholestérol. Les sujets dont le risque d’EVC à 10 ans est > 7,5 % et dont le LDL est compris entre 70—189 mg/l bénéficient de la prescription d’une statine (grade I, niveau A). Les antécédents familiaux, des taux de CRP-us et les valeurs de l’index de pression ont une valeur additive dans l’évaluation (grade IIb, niveau de preuve B). L’intérêt individuel de la mesure de l’IMT est très discuté. En conclusion, les études supportant une trithérapie chez les sujets asymptomatiques sont rares donc les recommandations plus faibles. Souvent, ces sujets présentent des pathologies associées qui impliquent la prescription d’un ou plusieurs de ces traitements. L’évaluation du risque d’ECV des sujets est une aide pour déterminer la stratégie la plus adaptée. Mots clés Artériopathie ; Traitement Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.124 SCS 36
Faut-il prescrire une double antiagrégation plaquettaire après stenting artériel des membres inférieurs ? Le pour M. Dadon CEV 16, 7, rue Chalgrin, 75116 Paris Adresse e-mail : [email protected] Les indications d’angioplastie transluminale avec stenting (ATLS) des artères des membres inférieurs se sont étendues et le consensus TASC II a entériné cette évolution. Les techniques de stenting utilisées vont du stent nu sur artère de gros calibre (iliaques, fémorales) au stent actif sur des artères jambières de petit calibre. Ces dernières sont le plus souvent traitées chez des patients diabétiques en ischémie critique (troubles trophiques voire sauvetage de membre). La pérennité des résultats est alors cruciale chez ces patients. Le rapport du CHEST 2012 recommande après ATLS un traitement au long cours par aspirine (75—100 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j) avec un grade 1A et suggère un traitement antiagrégant simple plutôt que double (grade 2 C), mais donc avec un faible niveau de preuve. Ainsi, par extrapolation des bénéfices de la double antiagrégation après ATLS coronaire, de nombreuses études la proposent après ATLS des axes des membres inférieurs pendant un mois (études COBEST, DEBATE BTK, SIROCCO. . .), voire trois mois (étude BASIL, sous-groupe avec AOMI de l’étude CHARISMA. . .), et ceci donc hors les recommandations du CHEST ! On sait en effet que la plus grande charge d’athérosclérose au niveau des artères des membres inférieurs par rapport aux coronaires induit une moins bonne réponse à l’aspirine et au clopidogrel ; et que par ailleurs, 30 % des patients présentent une modification du cytochrome 450 qui provoque une baisse de la réponse au clopidogrel. Et si l’on regarde la recommandation 4.1—4.4 du CHEST, il est suggéré d’adjoindre le cilostazol (qui présente une activité antiagrégante mais n’est pas disponible en France) au traitement par aspirine ou clopidogrel (grade 2 C). Ainsi, il ne paraît pas licite de faire une recommandation unique contre la double antiagrégation après ATLS car les axes artériels, les patients (diabète ou non), les stents utilisés (nu ou actif), la réponse au clopidogrel sont variables. Un traitement « sur mesure »
Seances communes avec les societes
101
paraît donc préférable avec double antiagrégation pour les patients à risque pendant une courte durée (afin de réduire les risque de saignement) de un à trois mois. Mots clés Stent ; Antiagrégant plaquettaire
SCS 38
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
C. Hamel-Desnos Hôpital privé Saint-Martin, 14050 Caen, France Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.125 SCS 37
Faut-il prescrire une double antiagrégation plaquettaire après stenting artériel des membres inférieurs ? Le contre D. Wahl Service de médecine vasculaire, CHU de Nancy, université de Lorraine, Inserm U1116, Nancy, France Adresse e-mail : [email protected] Les antiplaquettaires sont recommandés chez les patients présentant une AOMI symptomatique : niveau de preuve élevé et recommandation forte pour l’aspirine ou le clopidogrel (grade 1A dans la 9e édition des recommandations de l’ACCP Chest 2012; 141(Suppl.):e637S—e668S). La bithérapie antiplaquettaire n’est pas recommandée de fac ¸on systématique (grade 2B). Après angioplastie et pose de stent, ces mêmes recommandations sont en faveur d’un traitement antiplaquettaire par aspirine ou clopidogrel en monothérapie et déconseillent la bithérapie antiplaquettaire. De même, les recommandations de bonne pratique de la HAS et de l’ANSM (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2012-07/argumentaire-aap bon usage agents antiplaquettaires.pdf) recommandent un antiplaquettaire en monothérapie. Ces recommandations précisent qu’« en dépit du fait qu’une bithérapie antiplaquettaire est fréquemment pratiquée en pratique clinique après la pose d’un stent périphérique pendant une durée de 1 mois, le bénéfice de cette pratique dans l’AOMI n’est pas démontré » La revue de la Cochrane Library sur l’utilisation des antithrombotiques pour la prévention des resténoses et occlusions après traitement endovasculaire conclut : l’aspirine à la dose de 50 à 300 mg avant la réalisation du geste apparaît la méthode la plus efficace et la plus sûre de prévention (Dörffler-Melly J, et al. Antiplatelet and anticoagulant drugs for prevention of restenosis/reocclusion following peripheral endovascular treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1). Dès lors, quels sont les arguments pour préférer une bithérapie antiplaquettaire à une monothérapie dans cette situation ? Les recommandations de l’ACCP indiquent que des patients désireux de rechercher une efficacité thérapeutique supérieure (bien qu’elle ne soit pas démontrée) et prêts à prendre un risque hémorragique plus élevé peuvent être amenés à choisir une bithérapie. De surcroît pour les recommandations de la HAS : en cas d’angioplastie complexe avec pose de stent (dégâts pariétaux, embolie nécessitant une thromboaspiration) ou d’angioplastie distale sous-poplitée, un double traitement antiplaquettaire (aspirine 75—325 mg/j + clopidogrel 75 mg/j) peut être recommandé de fac ¸on empirique pour une période de 1 mois. La monothérapie doit être poursuivie au long cours après une angioplastie périphérique (grade A). L’observance médicamenteuse doit être prise en compte dans ces différentes stratégies. Enfin, la place des tests fonctionnels plaquettaires en pratique clinique reste à préciser. Mots clés Stent ; Antiagrégant plaquettaire Déclaration d’intérêts de conflits d’intérêts.
L’auteur n’a pas transmis de déclaration
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.126
Le diamètre de la grande veine saphène est-il un critère pour le choix de traitement des varices ? Le pour
Autrefois simples, avec la chirurgie conventionnelle (CV) dans le rôle principal et la sclérothérapie dans le second rôle, les schémas thérapeutiques de la prise en charge des varices se sont complexifiés avec l’arrivée de l’ablation thermique (AT) et de la mousse sclérosante (MS). La CV est désormais reléguée au rôle de figurant et l’ablation thermique (AT) est devenue la technique « bankable » dans le traitement des grandes veines saphènes (GVS), mais potentiellement concurrencée par la MS. Si on ne peut que se féliciter de l’enrichissement du panel thérapeutique et des progrès vers une prise en charge de moins en moins agressive, le « meilleur » choix n’est pas universel et peut s’avérer parfois difficile. Objectif Déterminer si le diamètre de la GVS peut être un des critères décisionnels pour le choix de traitement. Méthodes Analyse de la littérature et des recommandations sur les différents types de traitement des GVS, avec identification des travaux sur l’incidence des diamètres des GVS. Résultats Comparées à la CV, au vu de la littérature, des avantages économiques et d’une moindre agressivité, l’AT et la MS sont les options prioritaires dans les recommandations internationales, sans discernement des calibres des GVS. Plusieurs études ont montré la faisabilité de la MS dans le traitement des GVS de gros diamètres (10 mm et plus), mais d’autres ont démontré que son efficacité était moindre pour des diamètres tronculaires de plus de 6 mm, comparés aux calibres inférieurs à 6 mm. L’injection périveineuse de liquide de tumescence ne semblerait pas augmenter l’efficacité de la MS. Par ailleurs, plusieurs études ont mis en évidence une corrélation entre augmentation des doses de MS injectées et augmentation du risque de thrombose veineuse profonde. La MS s’avère cependant être plus simple, plus rapide et moins onéreuse que l’AT. Conclusion Le diamètre de la GVS à traiter n’est pas un critère unique, mais il constitue une aide décisionnelle précieuse au choix de traitement entre AT et MS ; indépendamment des calibres, la CV est obsolète. Pour des raisons d’efficacité et de sécurité, la MS ne semble pas devoir être la méthode de première intention pour les troncs dépassant 8—10 mm (patient debout). De 4 à 8 mm, la MS peut être mise en balance avec l’AT, en sachant que pour les diamètres inférieurs à 6 mm, par son efficacité très concurrentielle, mais aussi par son caractère rapide, peu invasif et peu onéreux, la MS est candidate à une place de premier choix. Mots clés Diamètre ; Grande veine saphène Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.127 SCS 39
Le diamètre de la grande saphène est-il un critère pour le choix de traitement des varices ? Le contre L. Moraglia 47, cours du Médoc, 33300 Bordeaux, France Adresse e-mail : [email protected] Bien que cela ne soit pas précisé, nous partirons du principe qu’il s’agit de traiter non seulement des varices du territoire de la grande saphène, mais aussi d’une grande saphène refluante. L’évolution de la prise en charge des varices a été telle au cours des 15 dernières années que l’on est effectivement en situation d’avoir