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Fiat lux!
Rev M~d Interne 2004 ; 25 Suppl 2 : $294-$296 © 2004 Elsevier SAS.Tous droits r6servds
Fiat lux ! A. Z o u l i m I, Y. O l l i v i e r 1, C. A n d r e s 1, A. G u i l l a u m e 1, N , A r t i g u e s 1, J.-Y. G u i n c e s t r e 2, L. D a s s o n v i l l e 1, J.-Y. P e r r o t ~, R L e t e l l i e r 1 1Service de m~decine interne, CHU COte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France 2Service de rdadaptation fonctionnelle, CHU COte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France
LES FAITS CLINIQUES Une femme de 36 ans Etait hospitalisde le 15 juin 2003 pour un ddficit moteur brutal et douloureux du membre infErieur droit (MID) accompagnE de fibvre et de plaques cutan6es Eryth6mateuses diffuses.
Ant6c6dents Anorexie mentale ~ l'~ge de 15 ans suivie de conduites addictives (cocaine, ecstasy), d'Ethylisme et de syndrome dEpressif avec une tentative de suicide en avril 2003. Elle prenait de l'Effexor ® 50 (3 comprimds par jour) et de l'Atarax ® 25 (3 comprim6s par jour) ; elle travaillait dans un adroport et vivait en concubinage sans enfant.
D~but
- La CRP : 22 mg/l, fibrinog~ne : 3,88 g/l, albumine : 42 g/l, cr6atinine plasmatique : 199 ~tmol/1, ur6e : 16,2 mmol/1. - Les transaminases, T G O : 481 UI/1, TGP : 162 UI/1, phosphatases alcalines : 94 UI/1. Les enzymes musculaires 61evEes avec CPK ~ 27 830 UI/1, L D H 5 504 UI/1, aldolase 75 UI/1. - Glyc6mie : 13,5 mmol/1, natrEmie : 130 retool/l, kali6mie : 3,2 mmol/1, reserve alcaline : 31 retool/1. La patiente avait bEnEficial en urgence d'une 6chographie abdominale et rdnale, d'une radiographie thoracique, d'un ECG, d'une ponction lombaire ainsi que d'un scanner cErEbral qui ne ddcelaient aucune anomalie. L'analyse du LCR notait la pr6sence d'un Eldment, prot6ines : 0,44 g/l, glucose : 7,2 retool/1. Un traitement antibiotique et antalgique par voie veineuse avait 6t6 d'emblEe administr6 sous forme de Rocdphine ® et de Topalgic ®.
I1 6tait marqu6 par la survenue au rEveil, le matin du dimanche 15 juin, d'une impotence fonctionnelle complete du MID associ6e ~ des algies diffuses predominant dans les regions fessi6res et scapulaires droites si~ge de tumEfactions chaudes et douloureuses. L'interrogatoire initial tr6s limitE notait seulement une exposition solaire ~ la plage 48 h auparavant.
Examen I1 d6couvrait des plaques 6rythdmateuses non infiltrdes la jambe et ~ la cuisse droites, ?~l'avant-bras droit et au dos ainsi qu'un 6ryth~me centr6 par une phlyctbne en regard du tibia gauche de deux fi trois centim6tres de diambtre ; une somnolence, une paralysie du nerf sciatique poplit6 externe responsable d'un deficit d'extension du pied droit. Absence de syndrome mEning6. TempErature h 38 °C sans sueurs ; auscultation pulmonaire et palpation abdominale normales. Myalgies sans arthralgie ni arthrite et hypertrophie parotidienne bilat6rale indolore.
Biologie - H 6 m o g l o b i n e 13,7 g/dl, V G M ~t 93 g3, plaquettes: 244 000/nma 3, neutrophiles : 11 220/mm 3, 6osinophiles : lO/mm 3, lymphocytes : 1 540/mm 3.
Fig. 1.
Poster
Fig. 2. Lendemain matin La somnolence et la fi~vre avaient disparu mais la douleur devenait intense exacerb6e par la mobilisation. La fesse droite tum6fide motivait la pratique d'une IRM qui d6couvrait ~(Fig. 1, 2 et 3). La CRP passait ~ 100 mg/1, la procalcitonine inf6rieure 0,5 g/1. Sans tarder, une bi-anfibioth6rapie intraveineuse 6tait d61ivrde (Claforan ® et Amiklin ®) aussit6t suivie d'un drainage chirurgical sous anesth6sie g6nfirale. <~ L'analyse histologique du muscle t6moignait d'une ndcrose hdmorragique avec signe d'ischdmie et la recherche bact6riologique h l'analyse directe 6tait n6gative. Les s6rologies bact6riennes diverses n'6taient pas contributives au diagnostic (Lyme, mycoplasme, leptospirose). L'enzyme de conversion ~ l'angiotensine normale, les ANCA ainsi que les facteurs antinucl6aires absents.
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cation alcoolique aiguE, traumatisme, infections diverses (paludismes, VIH...). - la r6gression rapide, spontan6e, de la symptomatologie sauf pour la paralysie du SPE dont on connait l'6volution trbs lentement progressive ; - une myopathie m6tabolique (type CPT 2) peut entrainer une 616vation aussi forte et m~me beaucoup plus forte des CPK avec une insuffisance r6nale (rdclamant parfois quelques sdances d'h6modialyse) mais l'6volution de tels 6vdnements est beaucoup plus lente ~ s'amdliorer, il existe souvent d'autres cas familiaux et habituellement il n ' y a pas de troubles de la vigilance. En bref, l'alcoolisme 6tait le candidat r6unissant le plus de suffrages. Mais il fallait en faire la preuve. C'est encore une fois l'anamn~se qui nous l'avait fournie : la jeune femme s'6tait disput6e avec son compagnon qui l'avait raise la porte de son domicile. Elle s'6tait ensuite rdfugi6e darts sa voiture, une Fiat Punto ®, et s'y 6tait alcoolisde deux nuits de suite. Fiat Lux .t... La lumi~re rut !... DISCUSSION Le syndrome de rhabdomyolyse est une entit6 clinique et biologique parfois asymptomatique caract&is6e seulement par une 616vation des enzymes musculaires mais qui peut aussi se compliquer d'insuffisance r6nale aigu~ et de troubles 61ectrolytiques s6v~res. Ses 6tiologies sont varides [1] : traumatisme, activit6 musculaire excessive, d6ficit enzymatique h6rdditaire, toxique, hypoxie musculaire, troubles endocriniens, infections. Le cas de notre patiente a fair discuter 6galement, mais ~ tort, la pyomyosite non tropicale,
Deuxi~me jour d'hospitalisation L'dvolution avait 6t6 favorable d6s le retour du bloc op6ratoire. La douleur intense avait rdgress6, les 16sions cutan6es s'effagaient, la vigilance 6tait restaurde et les troubles ioniques se corrigeaient. Seul persistait le d6ficit moteur indolore du pied droit.
DI~MARCHE D I A G N O S T I Q U E De nombreux 616ments plaident en faveur d'une intoxication : - en faveur de l'alcool: les ant6c6dents, les anomalies h6patiques, les troubles de la vigilance, l'hypertrophie parotidienne. - pour une intoxication mixte : l'6tat d6pressif traits par Effexor ® et Atarax ® dont on ne peut affirmer la prise excessive, faute de pr6cisions ou de dosages darts le sang ou les urines ; - l'616vation trbs importante des CPK et l'insuffisance r6nale 6talent dvocatrices d'une rhabdomyolyse dont on connait les 6tiologies principales : 6pilepsie, coma, intoxi-
Fig. 3.
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A. Zoulim et al.
affection ~ pyog6nes du muscle stri6 surtout observde chez l'immunod6prim6 dont le diagnostic peut parfois ~tre confirm6 par le scanner ou FIRM [2]. Morale de cette histoire : il vaut mieux rdfl6chir avant d' agir !
Rl~Fl~RENCES [1] Allison RC, Bedsole DL. The other causes of rhabdomyolysis. Am J Med Sci 2003 ; 326 : 79-88. [2] Poujois A, Mazevet D, Perrigot M. Pyomyositis in an immunocompetent adult : unusual complication of rhabdomyolisis. Ann Rdadapt Mdd Phys 2003 ; 46 : 251-4.
Fiat lux ! A. Z o u l i m I, Y. O l l i v i e r 1, C. A n d r e s 1, A. G u i l l a u m e 1, N , A r t i g u e s 1, J.-Y. G u i n c e s t r e 2, L. D a s s o n v i l l e 1, J.-Y. P e r r o t ~, R L e t e l l i e r 1 1Service de m~decine interne, CHU COte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France 2Service de rdadaptation fonctionnelle, CHU COte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France
LES FAITS CLINIQUES Une femme de 36 ans Etait hospitalisde le 15 juin 2003 pour un ddficit moteur brutal et douloureux du membre infErieur droit (MID) accompagnE de fibvre et de plaques cutan6es Eryth6mateuses diffuses.
Ant6c6dents Anorexie mentale ~ l'~ge de 15 ans suivie de conduites addictives (cocaine, ecstasy), d'Ethylisme et de syndrome dEpressif avec une tentative de suicide en avril 2003. Elle prenait de l'Effexor ® 50 (3 comprimds par jour) et de l'Atarax ® 25 (3 comprim6s par jour) ; elle travaillait dans un adroport et vivait en concubinage sans enfant.
D~but
- La CRP : 22 mg/l, fibrinog~ne : 3,88 g/l, albumine : 42 g/l, cr6atinine plasmatique : 199 ~tmol/1, ur6e : 16,2 mmol/1. - Les transaminases, T G O : 481 UI/1, TGP : 162 UI/1, phosphatases alcalines : 94 UI/1. Les enzymes musculaires 61evEes avec CPK ~ 27 830 UI/1, L D H 5 504 UI/1, aldolase 75 UI/1. - Glyc6mie : 13,5 mmol/1, natrEmie : 130 retool/l, kali6mie : 3,2 mmol/1, reserve alcaline : 31 retool/1. La patiente avait bEnEficial en urgence d'une 6chographie abdominale et rdnale, d'une radiographie thoracique, d'un ECG, d'une ponction lombaire ainsi que d'un scanner cErEbral qui ne ddcelaient aucune anomalie. L'analyse du LCR notait la pr6sence d'un Eldment, prot6ines : 0,44 g/l, glucose : 7,2 retool/1. Un traitement antibiotique et antalgique par voie veineuse avait 6t6 d'emblEe administr6 sous forme de Rocdphine ® et de Topalgic ®.
I1 6tait marqu6 par la survenue au rEveil, le matin du dimanche 15 juin, d'une impotence fonctionnelle complete du MID associ6e ~ des algies diffuses predominant dans les regions fessi6res et scapulaires droites si~ge de tumEfactions chaudes et douloureuses. L'interrogatoire initial tr6s limitE notait seulement une exposition solaire ~ la plage 48 h auparavant.
Examen I1 d6couvrait des plaques 6rythdmateuses non infiltrdes la jambe et ~ la cuisse droites, ?~l'avant-bras droit et au dos ainsi qu'un 6ryth~me centr6 par une phlyctbne en regard du tibia gauche de deux fi trois centim6tres de diambtre ; une somnolence, une paralysie du nerf sciatique poplit6 externe responsable d'un deficit d'extension du pied droit. Absence de syndrome mEning6. TempErature h 38 °C sans sueurs ; auscultation pulmonaire et palpation abdominale normales. Myalgies sans arthralgie ni arthrite et hypertrophie parotidienne bilat6rale indolore.
Biologie - H 6 m o g l o b i n e 13,7 g/dl, V G M ~t 93 g3, plaquettes: 244 000/nma 3, neutrophiles : 11 220/mm 3, 6osinophiles : lO/mm 3, lymphocytes : 1 540/mm 3.
Fig. 1.
Poster
Fig. 2. Lendemain matin La somnolence et la fi~vre avaient disparu mais la douleur devenait intense exacerb6e par la mobilisation. La fesse droite tum6fide motivait la pratique d'une IRM qui d6couvrait ~
$295
cation alcoolique aiguE, traumatisme, infections diverses (paludismes, VIH...). - la r6gression rapide, spontan6e, de la symptomatologie sauf pour la paralysie du SPE dont on connait l'6volution trbs lentement progressive ; - une myopathie m6tabolique (type CPT 2) peut entrainer une 616vation aussi forte et m~me beaucoup plus forte des CPK avec une insuffisance r6nale (rdclamant parfois quelques sdances d'h6modialyse) mais l'6volution de tels 6vdnements est beaucoup plus lente ~ s'amdliorer, il existe souvent d'autres cas familiaux et habituellement il n ' y a pas de troubles de la vigilance. En bref, l'alcoolisme 6tait le candidat r6unissant le plus de suffrages. Mais il fallait en faire la preuve. C'est encore une fois l'anamn~se qui nous l'avait fournie : la jeune femme s'6tait disput6e avec son compagnon qui l'avait raise la porte de son domicile. Elle s'6tait ensuite rdfugi6e darts sa voiture, une Fiat Punto ®, et s'y 6tait alcoolisde deux nuits de suite. Fiat Lux .t... La lumi~re rut !... DISCUSSION Le syndrome de rhabdomyolyse est une entit6 clinique et biologique parfois asymptomatique caract&is6e seulement par une 616vation des enzymes musculaires mais qui peut aussi se compliquer d'insuffisance r6nale aigu~ et de troubles 61ectrolytiques s6v~res. Ses 6tiologies sont varides [1] : traumatisme, activit6 musculaire excessive, d6ficit enzymatique h6rdditaire, toxique, hypoxie musculaire, troubles endocriniens, infections. Le cas de notre patiente a fair discuter 6galement, mais ~ tort, la pyomyosite non tropicale,
Deuxi~me jour d'hospitalisation L'dvolution avait 6t6 favorable d6s le retour du bloc op6ratoire. La douleur intense avait rdgress6, les 16sions cutan6es s'effagaient, la vigilance 6tait restaurde et les troubles ioniques se corrigeaient. Seul persistait le d6ficit moteur indolore du pied droit.
DI~MARCHE D I A G N O S T I Q U E De nombreux 616ments plaident en faveur d'une intoxication : - en faveur de l'alcool: les ant6c6dents, les anomalies h6patiques, les troubles de la vigilance, l'hypertrophie parotidienne. - pour une intoxication mixte : l'6tat d6pressif traits par Effexor ® et Atarax ® dont on ne peut affirmer la prise excessive, faute de pr6cisions ou de dosages darts le sang ou les urines ; - l'616vation trbs importante des CPK et l'insuffisance r6nale 6talent dvocatrices d'une rhabdomyolyse dont on connait les 6tiologies principales : 6pilepsie, coma, intoxi-
Fig. 3.
$296
A. Zoulim et al.
affection ~ pyog6nes du muscle stri6 surtout observde chez l'immunod6prim6 dont le diagnostic peut parfois ~tre confirm6 par le scanner ou FIRM [2]. Morale de cette histoire : il vaut mieux rdfl6chir avant d' agir !
Rl~Fl~RENCES [1] Allison RC, Bedsole DL. The other causes of rhabdomyolysis. Am J Med Sci 2003 ; 326 : 79-88. [2] Poujois A, Mazevet D, Perrigot M. Pyomyositis in an immunocompetent adult : unusual complication of rhabdomyolisis. Ann Rdadapt Mdd Phys 2003 ; 46 : 251-4.