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Fièvre eruptive au retour du Maroc: Penser au typhus murin
722
Lettres
dizaine de cas seulement ont CtC rapport& au tours des 15 dernibres annees [2-51. Sur le plan etiopathogenique, elle peut etre due a un processus de diffusion locoregionale, analogue a celui a l’origine de la plupart des osteites pubiennes a germes banals [2], ou la contamination du pubis est la consequence dune thrombophlebite suppuree de l’espace retropubien. Mais elle peut Ctre Cgalement d’origine systemique [2]. Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue dune tuberculose osteoarticulaire : le contage tuberculeux (notre cas), le traumatisme et tous les facteurs debilitants de I’immunite [7]. Sur le plan clinique, le debut est souvent insidieux et l’evolution lente, estimee selon les auteurs entre trois mois et quatre ans [2, 61. La symptomatologie se resume souvent a des douleurs pubiennes d’installation progressive qui s’accentuent lors des mouvements des membres inferieurs et de la marche [2]. La palpation du pubis est douloureuse et peut retrouver un abces de la region inguinale ou a distance [2]. Manzanique a rapporte un cas d’OATP rCvClC par une masse hypogastrique [4]. Sur le plan radiologique, les remaniements osseux sont bien analyses par la radiographie standard et le scanner. L’echographie et surtout l’imagerie par resonance magnetique permettent une etude precise des abces et des lesions des parties molles. Au debut, les lesions peuvent se limiter a un Clargissement flou de la symphyse et a une demineralisation de 1’0s sous-chondral [2]. A un stade plus avance, on observe des erosions uni- ou bilaterales du pubis pouvant aboutir a des destructions Ctendues avec sequestres. Toutefois, ces aspects radiologiques ne sont pas specifiques a la tuberculose [2]. La confirmation du diagnostic doit etre bacteriologique et/au histologique, ce qui pourra etre realise apres ponction-biopsie transcutanee de la symphyse au trocart, d’autant plus que l’isolement du bacille de Koch a distance du foyer est rarement positif [6]. Le traitement de I’OATP est avant tout medical. Divers protocoles antituberculeux ont CtC proposes. Actuellement, la preference va vers les protocoles courts de moins de neuf mois [l-3]. L’association doit cornporter quatre antituberculeux majeurs, dont l’izoniaside et la rifamycine, pendant deux mois puis la poursuite de ces deux derniers pendant au moins quatre mois. La chirurgie n’est indiquee que pour l’evacuation d’un abces compressif ou surinfecte
PI.
L’evolution sous traitement est habituellement favorable [7] avec amelioration rapide de l’etat general, regression des signes locaux et reconstruction des zones detruites par de l’osteosclerose [2,7].
Conclusion L’osteoarthrite pubienne tuberculeuse est tres rare. Elle se manifeste par des pubalgies chroniques et se complique souvent d’un abces des parties molles. Son evolution sous traitement antituberculeux bien conduit est favorable.
a la redaction
1 Pertuiset E. Traitement culaire. Rev Rhum IEd 2 Benbouazza K, Allah F, Lazrak N, Hassouni pubienne tuberculeuse.
medical de la tuberculose osteo-artiFrl 1999 : 66 : 26-31. Beiza A, El Hassani S, El Maghraoui A, F Hajjaj-Hassouni N. L’osteoarthrite A propos de deux cas. Rev Chir Orthop
1997 ; 83 : 670-2. 3 Douik M, Zouari M, Karray S, Ladeb MF, Ezzaouia K, Ayadi K, et al. Table ronde : Tuberculose osteoarticulaire extrarachidienne. VP Congres de 1’Association des orthopedistes de langue francaise (AOLF) ; 20-23 mai 1998 : Louvain-La-Neuve. Belgique: 4 Manzanique L, Marin L, Garcia Bradago F, Beiztegui A, Dastis C, Sanchez Matas P. Osteoarticular tuberculosis of the symphysis pubis presenting as a hypogastric cyst mass in a woman with primary Sjiigren’s svndrome. Br J Rheumatol . 1992:31 :495:6. . . 5 Radazilla A, Nolla JM, Rodriguez J, Del-Blanc0 J, Roig-Escafe. Tuberculosis of the pubis symphysis. J Rheumato1 1991 ; 18 : 1271-2. 6 Bregeon CH, Alixe E, Bontoux L, Renier JC. OstCite pubienne tuberculeuse mise en evidence par ponction lavage transcutanee de la svmphvse _ ._ .pubbienne. Rev Rhum 1981 : 48 :
745-6. 7 Echard JP, Leone
J, Etienne JC. Tuberculose osseuse et articulaire. Encycl M&d Chir (Elsevier. Paris). RadiodiagnosticNeuroradiologie-Appareil Locomoteur. 31-337-A-10. 1998 : 11 p.
MCd
Ma1 Infect
2000 : 30 : 721-2
Fibre Cruptive au retour du Maroc : penser au typhus murin V. Es&e I*, L. Maisonneuve ‘, H. Porcheret l, G. Bellaiche *, M.P. Le Pennec 1 1 Service de biologie mtdicale, centre hospitalier Robert-Balianger 2 service d’h6patogastroenttrologie, centre hospitalier RobertBallanger, 93602 A&nay-sow-Bois cedex, France (Recu
le 23 mars 2000 : accept6
le 5 septembre
;
2000)
Le typhus murin est une maladie eruptive le plus souvent benigne, provoquee par Rickettsia typhi. Cette anthropozoonose est transmise a l’homme a partir des dejections de puce de rat (Xenopsylla cheopis). R. typhi profite des lesions de grattage induites par la piqure pour penetrer dans l’organisme. Bien que son incidence soit faible (81 cas declares au Center for Disease Control aux &ats-Unis en 1980) la maladie est presente sous forme endemique dans le monde entier, surtout dans les regions chaudes [I]. Elle predominait dans les zones portuaires oh le contact homme-rat Ctait plus frequent mais s’installe actuellement en milieu suburbain 121. La maladie est peu d&rite en Europe. Les quelques cas publies sont le plus souvent import& [3]. Nous en rapportons une nouvelle observation.
* Correspondance. Adresse e-mail:
[email protected]
(V. Esteve).
Lettres
Cas clinique Monsieur A.H., 58 ans, a sejourne un mois au Maroc, dans un village, en famille. 11 est hospitalise 48 heures aprbs son retour pour de la fibvre, des frissons, des cephalees hyperalgiques, des polyarthralgies et une toux s&he. L’interrogatoire revelait une eruption Crythemateuse fugace dans les jours precedents. A l’arrivee, la temperature Ctait a 40 “C. L’examen clinique Ctait saris particularite ne mettant en evidence ni eruption cutanee, ni hepatosplenomegalie, ni souffle cardiaque. L’auscultation pulmonaire Ctait normale et les fosses lombaires Ctaient libres et indolores. La radiographie thoracique Ctait normale. Le bilan biologique a l’admission montrait une thrombopenie a 122 g/L saris anernie. Les globules blancs Ctaient a 6,9 g/L dont $38 g/L polynucleaires neutrophiles et 1,l g/L lymphocytes. 11 existait une hyponatremie a 132 mmol/L, une cytolyse hepatique avec des transaminases a 15 fois la normale saris cholestase associee, et un syndrome inflammatoire important (proteine C-reactive a 127 mg/L, hypergammaglobulinemie, hyperfibrinemie). Dans le service, l’evolution Ctait spontanement favorable saris traitement antibiotique. La defervescence thermique Ctait brutale au six&me jour avec disparition des signes cliniques. Les examens biologiques faits a sa sortie a j8 Ctaient normaux. Les hemocultures, examen cytobacteriologique des urines, ponction lombaire Ctaient negatifs. Parmi les serologies virales et bacteriennes effectuees (EBV, CMV, VIH, thyphdide), seule la serologic de Rickettsia typhi realisee a j9 Ctait fortement positive en immunofluorescence (titre des anticorps totaux : l/10 240). Elle a permis de poser, a posteriori, le diagnostic de typhus murin et de prescrire un traitement par doxycycline 200 mg/j pendant dix jours. Le patient n’est jamais revenu en consultation : le suivi clinique et serologique n’a pas pu &tre fait.
a la redaction
723
exantheme maculopapuleux, papuleux voire purpurique atteignant d’abord le tronc puis exceptionnellement la paume des mains et la plante des pieds. 11 apparait vers le six&me jour et respecte souvent le visage. Sa duree est de deux a neuf jours mais il peut etre fugace [6]. Dans notre observation, l’apparition de la fievre, qui semble posterieure a l’eruption a pu &tre meconnue par le patient. Les signes digestifs se rencontrent dans 30 a 50 % des cas, associant nausees, vomissements, douleurs abdominales et diarrhees. Les signes neurologiques sont plus rares. La toux sbche est frequente (60 %), simulant parfois une pneumopathie atypique. Les caracteristiques biologiques observees dans notre cas sont classiques : la thrombopenie, l’hyponatremie, la cytolyse hepatique. II peut exister une hypoalbuminemie [3]. Le typhus murin est une maladie le plus souvent benigne (letalite inferieure a 5 %) avec une guerison saris sequelles. Cependant, des formes sbveres avec insuffisance renale, peuvent se rencontrer chez 10 % des patients. Elles sont en relation avec l’age avance, le terrain debilite, un deficit en G6PD et un retard diagnostique important. Le traitement recommande pour Cviter les reviviscences, les sequelles ou les formes chroniques repose classiquement sur les tetracyclines (20 a 25 mg/kg/j en quatre prises), la doxycycline (200 mglj) ou le chloramphenicol (50 a 75 mg/kg/j en quatre prises) pendant sept a dix jours, mais les fluoroquinolones (ciprofloxacine 750 mg x 2/j pendant cinq jours) ont CtC utilisees avec succes [7]. 11 existe de nombreux diagnostics differentiels en raison du polymorphisme clinique. La confusion la plus frequente se fait avec d’autres rickettsioses, en particulier avec les formes frustes de typhus Cpidemique ou les myalgies sont plus importantes. 11 peut s’agir egalement d’autres affections Cruptives aigues, virales ou bacteriennes, a discuter en fonction de la symptomatologie. Le contexte Cpidemiologique et les signes cliniques orientent fortement le diagnostic qui sera confirm& en routine, par la serologic : titre ClevC des anticorps ou seroconversion.
Discussion Les cas de typhus murin diagnostiques en France sont rares et resultent d’une contamination de patients revenant de zones d’endemie (pays chauds), en particulier les pays du Maghreb. Au Maroc, la seroprevalence de cette maladie est de 2 % chez les donneurs de sang [4]. R. typhi penbtre dans la circulation sanguine par voie transcutanee ou conjonctivale. L’infection commence au niveau du site d’inoculation. La maladie Cvolue par une generalisation avec une atteinte possible de tous les organes [5]. Typiquement, apres une incubation de six a quatorze jours, la maladie debute plus ou moins brutalement par un syndrome pseudo grippal, caracterise par une fibvre, des cephalees intenses dans 75 % des cas, des frissons et des myalgies. Le chancre d’inoculation correspondant a la Porte d’entree des batteries n’est jamais retrouve. La phase d’etat est caracterisee dans 60 % des cas par un
Conclusion Bien qu’etant une maladie benigne, le polymorphisme clinique du typhus murin entraine frequemment un retard diagnostique et therapeutique pouvant alterer le pronostic. Le diagnostic devrait etre evoque devant une fievre inexpliquee avec cephalees et cytolyse hepatique, associee ou non a un exantheme chez les patients revenant d’un sejour en zone d’endemie, et &tre confirm& par la serologic. 1 Dumler JS, Taylor JR Walker DH. Clinical and laboratory features of murin typhus in south texas, 1980 through 1987. JAMA 1991 ; 266 : 136570. 2 Taylor JR Betz TG. Epidemiology of murine Typhus in Texas. JAMA 1986 ; 255 : 2173-6. 3 Van Der Kleij FGH, Gansevoort RT, Kreeftenberg HG, Retsma WD. Imported rickettsioses: think of murine typhus. J Intern Med 1998 ; 243 : 177-9.
Lettres a la redaction
724
4 Tissot DuPont H, Brouqui P, Faugere B, Raoult D. Prevalence of antibodies to Coxiella burnetii, Rickettsia conorii, and Rickettsia typhi in seven african countries. Clin Infect Dis 1995 ; 21 : 1126-33. 5 Raoult D, Roux V. Rickettsioses as paradigms of new emerging infectious diseases. Clin Microbial Rev 1997 : 10 : 694-719. 6 Meskini M. Beati L, Benslimane A, Raoult D. Seroepidemiology of rickettsial infections in Morocco. Eur J Epidemiol 1996 ; 11 : 655-60. 7 Stasko T, Captain MC, De Villez RL. Murine typhus: a case report and review. J Am Acad Dermatol 1982 ; 7 : 377-81. MCd Ma1 Infect 2000 ; 30 : 722-4
Goutte du genou et arthrite septique associCe H. Ntsiba Centre service
*, R. BazCbissa
hospitalier universitaire de Brazzaville, de rhumatologie, BP 32, Brazzaville, Congo
(Re9u le 13 dCcembre 1999 ; accept6 le 25 ao6t 2000) La goutte est tres frequente en milieu tropical africain, contrairement a I’idee selon laquelle cette affection est rare parmi les couches defavorisees de la population. Les infections osteoarticulaires, conditionnees par l’environnement sociosanitaire precaire des pays en voie de developpement, representent le premier motif d’hospitalisation dans le service. MalgrC cela, l’association arthrite septique et goutte demeure rare. Nous rapportons ici une nouvelle observation parmi 8 389 patients vus en hospitalisation et en consultation pendant dix ans dans le service de rhumatologie du centre hospitalier universitaire de Brazzaville au Congo.
Cas clinique Un patient age de 72 ans, Ctait admis dans le service du 25 septembre au 5 octobre 1998 pour une arthrite de genou gauche. Les antecedents Ctaient marques par une cardiopathie hypertensive et une cesophagite peptique de stade II. En effet, depuis quelques annees, le sujet presentait dune facon intermittente de nombreux episodes d’oligoarthrite des deux genoux, concomitants ou a bascule. Chaque crise durait cinq a dix jours, entrecoupee de remission de plusieurs mois avec restitutio ad integrum. L’histoire recente remontait a trois semaines avant I’hospitalisation, et a debut6 par l’apparition d’un syndrome infectieux general avec fievre en clocher a 3940 “C et frissons, associe a une nouvelle poussee oligoarticulaire des deux genoux. 11 s’en est suivi une grabatisation avec escarres sacrees. L’arthrite du genou gauche a guerit en
* Correspondance.
quelques jours sous anti-inflammatoires non steroldiens, alors que le genou droit restait chaud, tumefie, raide et douloureux avec persistance de la fievre. L’examen clinique a l’entree montrait un sujet d&hydrate. febrile, grabataire en mauvais &at general, une lesion surinfectee du gros orteil droit, une escarre sacree infectee, un genou droit inflammatoire avec Cpanchement intra-articulaire et impotence fonctionnelle complete. Une premiere ponction articulaire du genou droit ramenait un liquide trouble, riche en protides avec isolement d’un Staphylococcus aureus, sensible a I’association amoxicilline-acide clavulanique. La vitesse de sedimentation Ctait acceleree a 85 mm a la premiere heure avec anernie inflammatoire a 10,s g d’hemoglobine. A la radiographie standard du genou, on notait une turn&faction des parties molles, une demineralisation sous-chondrale et un discret pincement femorotibial interne droit. Malgre l’antibiotherapie adaptee, le genou droit restait inflammatoire avec persistance de l’hydarthrose aprbs 21 jours de traitement. Une nouvelle ponction articulaire ramenait un liquide citrin, sterile avec presence de nombreux cristaux d’urate de sodium. L’adjonction de colchicine entrainait une amelioration spectaculaire en 72 heures, permettant la guerison complete de l’arthrite du genou, la recuperation de l’autonomie a la marche, et la sortie du patient six jours plus tard.
Commentaires L’identification des cristaux d’urate de sodium dans le liquide articulaire chez les sujets ayant une arthrite goutteuse Ctablit que ce sont ces cristaux qui sont en cause dans le determinisme de I’arthrite [l]. L’arthrite microcristalline se caracterise par une inflammation aigue pouvant entrainer des lesions cartilagineuses ou une instabilite articulaire [l]. La goutte est tres frequente en milieu tropical africain de meme que les infections osteoarticulaires [2]. Celles-ci representent le premier motif d’hospitalisation dans notre service (16 %) avec predominance dans les classes basses de la societe (paysans, artisans, ouvriers. etc.) [2]. Le genou est la premiere localisation septique (42 %), la hanche (25 %), la sacro-iliaque (18 %) et l’epaule (7 %). Les germes rencontres sont le staphylocoque dans 50 % des cas, le bacille de Koch dans 20 % des cas, les enterobacteries dans 10 % des cas. En effet, malgre la prevalence &levee des deux affections, leur association demeure rare et exceptionnelle. 11 s’agit le plus souvent d’un goutteux connu presentant une pathologie sous-jacente, le plus souvent grave : leucemie lymphoi’de [3], transplant6 renal [4], insuffisance cardiaque [5]. Les germes responsables des arthrites septiques sur goutte ne sont pas ceux des arthrites septiques courantes : Pasteurella multocida [3], Mycobacterium avium-intracellulare Staphylococcus
[4], ipidermidis
Mycobacterium
tuberculosis
[6],
[5]. Dans notre observation, la Porte d’entree du staphylocoque est cutanee B partir de l’escarre sacree et dune lesion suppuree du gros orteil
Lettres
dizaine de cas seulement ont CtC rapport& au tours des 15 dernibres annees [2-51. Sur le plan etiopathogenique, elle peut etre due a un processus de diffusion locoregionale, analogue a celui a l’origine de la plupart des osteites pubiennes a germes banals [2], ou la contamination du pubis est la consequence dune thrombophlebite suppuree de l’espace retropubien. Mais elle peut Ctre Cgalement d’origine systemique [2]. Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue dune tuberculose osteoarticulaire : le contage tuberculeux (notre cas), le traumatisme et tous les facteurs debilitants de I’immunite [7]. Sur le plan clinique, le debut est souvent insidieux et l’evolution lente, estimee selon les auteurs entre trois mois et quatre ans [2, 61. La symptomatologie se resume souvent a des douleurs pubiennes d’installation progressive qui s’accentuent lors des mouvements des membres inferieurs et de la marche [2]. La palpation du pubis est douloureuse et peut retrouver un abces de la region inguinale ou a distance [2]. Manzanique a rapporte un cas d’OATP rCvClC par une masse hypogastrique [4]. Sur le plan radiologique, les remaniements osseux sont bien analyses par la radiographie standard et le scanner. L’echographie et surtout l’imagerie par resonance magnetique permettent une etude precise des abces et des lesions des parties molles. Au debut, les lesions peuvent se limiter a un Clargissement flou de la symphyse et a une demineralisation de 1’0s sous-chondral [2]. A un stade plus avance, on observe des erosions uni- ou bilaterales du pubis pouvant aboutir a des destructions Ctendues avec sequestres. Toutefois, ces aspects radiologiques ne sont pas specifiques a la tuberculose [2]. La confirmation du diagnostic doit etre bacteriologique et/au histologique, ce qui pourra etre realise apres ponction-biopsie transcutanee de la symphyse au trocart, d’autant plus que l’isolement du bacille de Koch a distance du foyer est rarement positif [6]. Le traitement de I’OATP est avant tout medical. Divers protocoles antituberculeux ont CtC proposes. Actuellement, la preference va vers les protocoles courts de moins de neuf mois [l-3]. L’association doit cornporter quatre antituberculeux majeurs, dont l’izoniaside et la rifamycine, pendant deux mois puis la poursuite de ces deux derniers pendant au moins quatre mois. La chirurgie n’est indiquee que pour l’evacuation d’un abces compressif ou surinfecte
PI.
L’evolution sous traitement est habituellement favorable [7] avec amelioration rapide de l’etat general, regression des signes locaux et reconstruction des zones detruites par de l’osteosclerose [2,7].
Conclusion L’osteoarthrite pubienne tuberculeuse est tres rare. Elle se manifeste par des pubalgies chroniques et se complique souvent d’un abces des parties molles. Son evolution sous traitement antituberculeux bien conduit est favorable.
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1 Pertuiset E. Traitement culaire. Rev Rhum IEd 2 Benbouazza K, Allah F, Lazrak N, Hassouni pubienne tuberculeuse.
medical de la tuberculose osteo-artiFrl 1999 : 66 : 26-31. Beiza A, El Hassani S, El Maghraoui A, F Hajjaj-Hassouni N. L’osteoarthrite A propos de deux cas. Rev Chir Orthop
1997 ; 83 : 670-2. 3 Douik M, Zouari M, Karray S, Ladeb MF, Ezzaouia K, Ayadi K, et al. Table ronde : Tuberculose osteoarticulaire extrarachidienne. VP Congres de 1’Association des orthopedistes de langue francaise (AOLF) ; 20-23 mai 1998 : Louvain-La-Neuve. Belgique: 4 Manzanique L, Marin L, Garcia Bradago F, Beiztegui A, Dastis C, Sanchez Matas P. Osteoarticular tuberculosis of the symphysis pubis presenting as a hypogastric cyst mass in a woman with primary Sjiigren’s svndrome. Br J Rheumatol . 1992:31 :495:6. . . 5 Radazilla A, Nolla JM, Rodriguez J, Del-Blanc0 J, Roig-Escafe. Tuberculosis of the pubis symphysis. J Rheumato1 1991 ; 18 : 1271-2. 6 Bregeon CH, Alixe E, Bontoux L, Renier JC. OstCite pubienne tuberculeuse mise en evidence par ponction lavage transcutanee de la svmphvse _ ._ .pubbienne. Rev Rhum 1981 : 48 :
745-6. 7 Echard JP, Leone
J, Etienne JC. Tuberculose osseuse et articulaire. Encycl M&d Chir (Elsevier. Paris). RadiodiagnosticNeuroradiologie-Appareil Locomoteur. 31-337-A-10. 1998 : 11 p.
MCd
Ma1 Infect
2000 : 30 : 721-2
Fibre Cruptive au retour du Maroc : penser au typhus murin V. Es&e I*, L. Maisonneuve ‘, H. Porcheret l, G. Bellaiche *, M.P. Le Pennec 1 1 Service de biologie mtdicale, centre hospitalier Robert-Balianger 2 service d’h6patogastroenttrologie, centre hospitalier RobertBallanger, 93602 A&nay-sow-Bois cedex, France (Recu
le 23 mars 2000 : accept6
le 5 septembre
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2000)
Le typhus murin est une maladie eruptive le plus souvent benigne, provoquee par Rickettsia typhi. Cette anthropozoonose est transmise a l’homme a partir des dejections de puce de rat (Xenopsylla cheopis). R. typhi profite des lesions de grattage induites par la piqure pour penetrer dans l’organisme. Bien que son incidence soit faible (81 cas declares au Center for Disease Control aux &ats-Unis en 1980) la maladie est presente sous forme endemique dans le monde entier, surtout dans les regions chaudes [I]. Elle predominait dans les zones portuaires oh le contact homme-rat Ctait plus frequent mais s’installe actuellement en milieu suburbain 121. La maladie est peu d&rite en Europe. Les quelques cas publies sont le plus souvent import& [3]. Nous en rapportons une nouvelle observation.
* Correspondance. Adresse e-mail:
[email protected]
(V. Esteve).
Lettres
Cas clinique Monsieur A.H., 58 ans, a sejourne un mois au Maroc, dans un village, en famille. 11 est hospitalise 48 heures aprbs son retour pour de la fibvre, des frissons, des cephalees hyperalgiques, des polyarthralgies et une toux s&he. L’interrogatoire revelait une eruption Crythemateuse fugace dans les jours precedents. A l’arrivee, la temperature Ctait a 40 “C. L’examen clinique Ctait saris particularite ne mettant en evidence ni eruption cutanee, ni hepatosplenomegalie, ni souffle cardiaque. L’auscultation pulmonaire Ctait normale et les fosses lombaires Ctaient libres et indolores. La radiographie thoracique Ctait normale. Le bilan biologique a l’admission montrait une thrombopenie a 122 g/L saris anernie. Les globules blancs Ctaient a 6,9 g/L dont $38 g/L polynucleaires neutrophiles et 1,l g/L lymphocytes. 11 existait une hyponatremie a 132 mmol/L, une cytolyse hepatique avec des transaminases a 15 fois la normale saris cholestase associee, et un syndrome inflammatoire important (proteine C-reactive a 127 mg/L, hypergammaglobulinemie, hyperfibrinemie). Dans le service, l’evolution Ctait spontanement favorable saris traitement antibiotique. La defervescence thermique Ctait brutale au six&me jour avec disparition des signes cliniques. Les examens biologiques faits a sa sortie a j8 Ctaient normaux. Les hemocultures, examen cytobacteriologique des urines, ponction lombaire Ctaient negatifs. Parmi les serologies virales et bacteriennes effectuees (EBV, CMV, VIH, thyphdide), seule la serologic de Rickettsia typhi realisee a j9 Ctait fortement positive en immunofluorescence (titre des anticorps totaux : l/10 240). Elle a permis de poser, a posteriori, le diagnostic de typhus murin et de prescrire un traitement par doxycycline 200 mg/j pendant dix jours. Le patient n’est jamais revenu en consultation : le suivi clinique et serologique n’a pas pu &tre fait.
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exantheme maculopapuleux, papuleux voire purpurique atteignant d’abord le tronc puis exceptionnellement la paume des mains et la plante des pieds. 11 apparait vers le six&me jour et respecte souvent le visage. Sa duree est de deux a neuf jours mais il peut etre fugace [6]. Dans notre observation, l’apparition de la fievre, qui semble posterieure a l’eruption a pu &tre meconnue par le patient. Les signes digestifs se rencontrent dans 30 a 50 % des cas, associant nausees, vomissements, douleurs abdominales et diarrhees. Les signes neurologiques sont plus rares. La toux sbche est frequente (60 %), simulant parfois une pneumopathie atypique. Les caracteristiques biologiques observees dans notre cas sont classiques : la thrombopenie, l’hyponatremie, la cytolyse hepatique. II peut exister une hypoalbuminemie [3]. Le typhus murin est une maladie le plus souvent benigne (letalite inferieure a 5 %) avec une guerison saris sequelles. Cependant, des formes sbveres avec insuffisance renale, peuvent se rencontrer chez 10 % des patients. Elles sont en relation avec l’age avance, le terrain debilite, un deficit en G6PD et un retard diagnostique important. Le traitement recommande pour Cviter les reviviscences, les sequelles ou les formes chroniques repose classiquement sur les tetracyclines (20 a 25 mg/kg/j en quatre prises), la doxycycline (200 mglj) ou le chloramphenicol (50 a 75 mg/kg/j en quatre prises) pendant sept a dix jours, mais les fluoroquinolones (ciprofloxacine 750 mg x 2/j pendant cinq jours) ont CtC utilisees avec succes [7]. 11 existe de nombreux diagnostics differentiels en raison du polymorphisme clinique. La confusion la plus frequente se fait avec d’autres rickettsioses, en particulier avec les formes frustes de typhus Cpidemique ou les myalgies sont plus importantes. 11 peut s’agir egalement d’autres affections Cruptives aigues, virales ou bacteriennes, a discuter en fonction de la symptomatologie. Le contexte Cpidemiologique et les signes cliniques orientent fortement le diagnostic qui sera confirm& en routine, par la serologic : titre ClevC des anticorps ou seroconversion.
Discussion Les cas de typhus murin diagnostiques en France sont rares et resultent d’une contamination de patients revenant de zones d’endemie (pays chauds), en particulier les pays du Maghreb. Au Maroc, la seroprevalence de cette maladie est de 2 % chez les donneurs de sang [4]. R. typhi penbtre dans la circulation sanguine par voie transcutanee ou conjonctivale. L’infection commence au niveau du site d’inoculation. La maladie Cvolue par une generalisation avec une atteinte possible de tous les organes [5]. Typiquement, apres une incubation de six a quatorze jours, la maladie debute plus ou moins brutalement par un syndrome pseudo grippal, caracterise par une fibvre, des cephalees intenses dans 75 % des cas, des frissons et des myalgies. Le chancre d’inoculation correspondant a la Porte d’entree des batteries n’est jamais retrouve. La phase d’etat est caracterisee dans 60 % des cas par un
Conclusion Bien qu’etant une maladie benigne, le polymorphisme clinique du typhus murin entraine frequemment un retard diagnostique et therapeutique pouvant alterer le pronostic. Le diagnostic devrait etre evoque devant une fievre inexpliquee avec cephalees et cytolyse hepatique, associee ou non a un exantheme chez les patients revenant d’un sejour en zone d’endemie, et &tre confirm& par la serologic. 1 Dumler JS, Taylor JR Walker DH. Clinical and laboratory features of murin typhus in south texas, 1980 through 1987. JAMA 1991 ; 266 : 136570. 2 Taylor JR Betz TG. Epidemiology of murine Typhus in Texas. JAMA 1986 ; 255 : 2173-6. 3 Van Der Kleij FGH, Gansevoort RT, Kreeftenberg HG, Retsma WD. Imported rickettsioses: think of murine typhus. J Intern Med 1998 ; 243 : 177-9.
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4 Tissot DuPont H, Brouqui P, Faugere B, Raoult D. Prevalence of antibodies to Coxiella burnetii, Rickettsia conorii, and Rickettsia typhi in seven african countries. Clin Infect Dis 1995 ; 21 : 1126-33. 5 Raoult D, Roux V. Rickettsioses as paradigms of new emerging infectious diseases. Clin Microbial Rev 1997 : 10 : 694-719. 6 Meskini M. Beati L, Benslimane A, Raoult D. Seroepidemiology of rickettsial infections in Morocco. Eur J Epidemiol 1996 ; 11 : 655-60. 7 Stasko T, Captain MC, De Villez RL. Murine typhus: a case report and review. J Am Acad Dermatol 1982 ; 7 : 377-81. MCd Ma1 Infect 2000 ; 30 : 722-4
Goutte du genou et arthrite septique associCe H. Ntsiba Centre service
*, R. BazCbissa
hospitalier universitaire de Brazzaville, de rhumatologie, BP 32, Brazzaville, Congo
(Re9u le 13 dCcembre 1999 ; accept6 le 25 ao6t 2000) La goutte est tres frequente en milieu tropical africain, contrairement a I’idee selon laquelle cette affection est rare parmi les couches defavorisees de la population. Les infections osteoarticulaires, conditionnees par l’environnement sociosanitaire precaire des pays en voie de developpement, representent le premier motif d’hospitalisation dans le service. MalgrC cela, l’association arthrite septique et goutte demeure rare. Nous rapportons ici une nouvelle observation parmi 8 389 patients vus en hospitalisation et en consultation pendant dix ans dans le service de rhumatologie du centre hospitalier universitaire de Brazzaville au Congo.
Cas clinique Un patient age de 72 ans, Ctait admis dans le service du 25 septembre au 5 octobre 1998 pour une arthrite de genou gauche. Les antecedents Ctaient marques par une cardiopathie hypertensive et une cesophagite peptique de stade II. En effet, depuis quelques annees, le sujet presentait dune facon intermittente de nombreux episodes d’oligoarthrite des deux genoux, concomitants ou a bascule. Chaque crise durait cinq a dix jours, entrecoupee de remission de plusieurs mois avec restitutio ad integrum. L’histoire recente remontait a trois semaines avant I’hospitalisation, et a debut6 par l’apparition d’un syndrome infectieux general avec fievre en clocher a 3940 “C et frissons, associe a une nouvelle poussee oligoarticulaire des deux genoux. 11 s’en est suivi une grabatisation avec escarres sacrees. L’arthrite du genou gauche a guerit en
* Correspondance.
quelques jours sous anti-inflammatoires non steroldiens, alors que le genou droit restait chaud, tumefie, raide et douloureux avec persistance de la fievre. L’examen clinique a l’entree montrait un sujet d&hydrate. febrile, grabataire en mauvais &at general, une lesion surinfectee du gros orteil droit, une escarre sacree infectee, un genou droit inflammatoire avec Cpanchement intra-articulaire et impotence fonctionnelle complete. Une premiere ponction articulaire du genou droit ramenait un liquide trouble, riche en protides avec isolement d’un Staphylococcus aureus, sensible a I’association amoxicilline-acide clavulanique. La vitesse de sedimentation Ctait acceleree a 85 mm a la premiere heure avec anernie inflammatoire a 10,s g d’hemoglobine. A la radiographie standard du genou, on notait une turn&faction des parties molles, une demineralisation sous-chondrale et un discret pincement femorotibial interne droit. Malgre l’antibiotherapie adaptee, le genou droit restait inflammatoire avec persistance de l’hydarthrose aprbs 21 jours de traitement. Une nouvelle ponction articulaire ramenait un liquide citrin, sterile avec presence de nombreux cristaux d’urate de sodium. L’adjonction de colchicine entrainait une amelioration spectaculaire en 72 heures, permettant la guerison complete de l’arthrite du genou, la recuperation de l’autonomie a la marche, et la sortie du patient six jours plus tard.
Commentaires L’identification des cristaux d’urate de sodium dans le liquide articulaire chez les sujets ayant une arthrite goutteuse Ctablit que ce sont ces cristaux qui sont en cause dans le determinisme de I’arthrite [l]. L’arthrite microcristalline se caracterise par une inflammation aigue pouvant entrainer des lesions cartilagineuses ou une instabilite articulaire [l]. La goutte est tres frequente en milieu tropical africain de meme que les infections osteoarticulaires [2]. Celles-ci representent le premier motif d’hospitalisation dans notre service (16 %) avec predominance dans les classes basses de la societe (paysans, artisans, ouvriers. etc.) [2]. Le genou est la premiere localisation septique (42 %), la hanche (25 %), la sacro-iliaque (18 %) et l’epaule (7 %). Les germes rencontres sont le staphylocoque dans 50 % des cas, le bacille de Koch dans 20 % des cas, les enterobacteries dans 10 % des cas. En effet, malgre la prevalence &levee des deux affections, leur association demeure rare et exceptionnelle. 11 s’agit le plus souvent d’un goutteux connu presentant une pathologie sous-jacente, le plus souvent grave : leucemie lymphoi’de [3], transplant6 renal [4], insuffisance cardiaque [5]. Les germes responsables des arthrites septiques sur goutte ne sont pas ceux des arthrites septiques courantes : Pasteurella multocida [3], Mycobacterium avium-intracellulare Staphylococcus
[4], ipidermidis
Mycobacterium
tuberculosis
[6],
[5]. Dans notre observation, la Porte d’entree du staphylocoque est cutanee B partir de l’escarre sacree et dune lesion suppuree du gros orteil