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Fixation du rituximab sur les biopsies rénales de glomérulopathies idiopathiques : hyalinose segmentaire et focale et glomérulonéphrite extramembraneuse
Abstracts / Néphrologie & Thérapeutique 12 (2016) 333–382 5
Néphrologie, hémodialyse, CH de Gap, Gap, France Service d’immunologie, CHU de Grenoble, La Tronche, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.L. Carron) 6
Introduction Le pronostic de la maladie des anticorps anti-MBG a été bouleversé par l’utilisation simultanée de corticoïdes, d’agents cytostatiques et d’échanges plasmatiques. Ce traitement entraîne une diminution rapide, en moins de deux mois, du taux des anticorps anti-MBG qui disparaissent ensuite de la circulation. Malgré son origine auto-immune, l’utilisation du rituximab dans la maladie des anticorps anti-MBG est décrite dans de rares observations. Nous présentons cinq cas traités par la combinaison rituximab, échanges plasmatiques et stéroïdes depuis novembre 2013. Observation La présentation clinique était un syndrome pneumorénal pour deux patientes (F 18 et 63 ans), une atteinte rénale isolée pour deux autres (H 73 ans et F 75 ans) et enfin une atteinte pulmonaire isolée (F 75 ans). Les DFG initiaux étaient respectivement à 4 et 8 mL/min en cas de syndrome pneumorénal, 5 et 14 mL/min (5 mL/min à j + 8) en cas de d’atteinte rénale isolée. Trois biopsies rénales ont été réalisées (refus dans un cas) retrouvant des lésions extracapillaires touchant entre 90 et 100 % des glomérules. Une patiente avec syndrome pneumorénal a été ventilée et hémodialysée, et deux autres ont été hémodialysées d’emblée. Les anticorps anti-MBG étaient détectés en IFI dans tous les cas. Les ANCA de spécificité MPO étaient présents chez la patiente âgée de 63 ans avec atteinte pulmonaire et rénale. L’induction par rituximab a suivi le schéma 375 mg/m2 /sem × 4 semaines, excepté pour un patient qui a rec¸u trois administrations (H 73 ans hémodialysé d’emblée). Les échanges plasmatiques étaient poursuivis jusqu’à la négativation des anti-MBG : 17 séances en moyenne (9–23). Les anticorps antiMBG se sont négativés en moyenne au bout de 22 jours (9–29). Les atteintes pulmonaires ont guéri ; les atteintes rénales ont conduit les patient vers l’épuration extrarénale. Un a été depuis transplanté. Conclusion La négativation des anti-MBG est obtenue en associant le rituximab aux échanges plasmatiques et aux stéroïdes, dans un délai superposable à celui attendu avec le cyclophosphamide. Le rituximab pourrait être utile en cas d’intolérance à ce dernier. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.199 PJN.04
Glomérulonéphrites à dépôts monoclonaux non organisés, non Randall : rapport de 21 cas M. Ulrich 1,∗ , V. Gnemmi 2 , M. Frimat 1 , A. Lionet 1 , C. Vandenbussche 1 , C. Lemoine 1 , G. Cardon 3 , P. Bataille 4 , L. Vrigneaud 5 , C. Noel 1 , C. Lebas 1 1 Néphrologie et transplantation, CHRU de Lille, Lille, France 2 Service d’anatomopathologie, CHRU de Lille, Lille, France 3 Néphrologie, CH de Douai, Douai, France 4 Néphrologie, CH de Boulogne-sur-Mer, Boulogne-sur-Mer, France 5 Service de médecine interne et néphrologie, CH de Valenciennes, Valenciennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Ulrich) Introduction La glomérulonéphrite à dépôts d’immunoglobuline (Ig) monoclonale non organisés, non Randall (PGNMID) a été décrite par Nasr et al. [1] qui ont rapporté la série la plus importante à ce jour. Nous décrivons les caractéristiques cliniques, histologiques et thérapeutiques d’une série de 21 cas. Patients et méthodes Étude rétrospective multicentrique incluant des patients avec diagnostic anatomopathologique de PGNMID (dépôts strictement glomérulaires d’Ig monoclonale monotypique, non organisés en microscopie électronique [ME] sans cryoglobulinémie).
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Résultats Vingt et un cas de PGNMID, dont 1 récidive et 3 atteintes de novo sur greffon, sont survenus à l’âge moyen de 54,61 ans (± 17,3) avec un sex-ratio de 2. Au diagnostic, la créatininémie moyenne était de 3,1 mg/dL, la protéinurie constante (3,7 g/24 h), associée à une hématurie dans 90,5 % des cas. Chez 8 patients, un composant monoclonal était mis en évidence. La présentation histologique prédominante était une glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP) (n = 16, 71,4 %) avec des dépôts d’IgG3 Kappa dans 62 % des cas. En ME, les dépôts étaient majoritairement sous-endothéliaux. L’évolution se faisait vers l’insuffisance rénale terminale avec un délai moyen de 27,5 mois pour 4 des 7 patients non traités par chimiothérapie (CT) et 6 des 14 patients traités. Le délai moyen d’initiation de la CT était de 16,6 mois. Un patient en l’absence de CT est en rémission partielle (protéinurie à 0,5 g/j, créatininémie à 1,7 mg/dL versus 2,3 mg/dL, pas de lésion évocatrice de PGNMID à la biopsie de contrôle). Discussion Cette cohorte conforte les données cliniques déjà publiées, notamment la prédominance de la forme GNMP, l’absence d’hémopathie associée et l’existence d’une paraprotéine dans environ un tiers des cas. L’observation de rémission partielle « spontanée » pose la question de différentes entités sous le terme de PGNMID. Aucune donnée ne permettait au diagnostic de différencier ce cas des autres patients. Au plan thérapeutique, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence au sein de notre série du fait du faible effectif. Conclusion L’initiation précoce du traitement est très probablement bénéfique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Nasr SH, Markowitz GS, Stokes MB, Seshan SV, Valderrama E, Appel GB, et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits: a distinct entity mimicking immune-complex glomerulonephritis. Kidney Int 2004;65:85–96. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.200 PJN.05
Fixation du rituximab sur les biopsies rénales de glomérulopathies idiopathiques : hyalinose segmentaire et focale et glomérulonéphrite extramembraneuse M. Villemaire 1,∗ , N. Pinel 2 , E. Col 2 , P. Malvezzi 1 Néphrologie, transplantation rénale, hémodialyse, CHU Grenoble-Alpes, La Tronche, France 2 Anatomopathologie, CHU de Grenoble, La Tronche, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Villemaire)
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Introduction Le rituximab est utilisé dans les hyalinoses segmentaires et focales (HSF) primitives depuis la démonstration de son efficacité chez des patients souffrant d’HSF et d’une maladie hématologique. La réponse au traitement est discordante. Il n’y a aucune compréhension physiopathologique de l’efficacité du rituximab dans cette néphropathie podocytaire, où les lymphocytes B ne sont pas impliqués. Le rituximab est aussi utilisé dans les glomérulonéphrites extramembraneuses (GEM) primitives en cas d’échec des corticoïdes et du cylcophosphamide/inhibiteurs de la calcineurine. Via la déplétion en lymphocytes B, le rituximab pourrait réduire la production des anticorps (anti-PLA2R) responsables de cette pathologie. Alors que ce mécanisme n’est pas immédiat, on note une efficacité parfois très rapide du rituximab. L’objectif de cette étude est de mieux comprendre l’action du rituximab au niveau rénal dans l’HSF et GEM primitives. Matériels et méthodes Les biopsies de patients atteints de GEM ou HSF primitives et ayant rec¸u du rituximab ont été étudiées. Le rituximab est déposé sur les biopsies, et sa fixation est révélée par une phosphatase alcaline portée par un anticorps spécifique du
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fragment constant de l’immunoglobuline humaine. Parallèlement, les biopsies sont marquées par un anticorps anti-CD20. Résultats Seize biopsies de patients souffrant de GEM et 7 biopsies d’HSF sont étudiées. Les lymphocytes B révélés par l’anticorps anti-CD20 sont aussi marqués par le rituximab. Alors que l’anticorps anti-CD20 ne fixe que les lymphocytes B, le rituximab fixe les glomérules sur 8 (50 %) biopsies de GEM (dépôt pariétal linéaire ou mésangial) et sur 3 biopsies d’HSF (fixation plus discrète au niveau des lésions d’HSF). Discussion La présence d’une fixation glomérulaire de rituximab avait été déjà montrée sur des cas de récidive de HSF sur greffon. Nous le confirmons pour la HSF primitive mais aussi pour la GEM. Des études supplémentaires sont nécessaires pour identifier la cible et vérifier si elle la même dans les deux pathologies. Conclusion Nos résultats préliminaires corroborent l’hypothèse que le rituximab pourrait agir directement au niveau glomérulaire induisant un effet anti-protéinurique direct chez les patients atteints d’une HSF ou une GEM primitive. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Fornoni A, Sageshima J, Wei C, Merscher-Gomez S. Rituximab targets podocytes in recurrent focal segmental glomerulosclerosis, Sci Transl Med 2011. Ruggenenti P, Ruggiero B, Cravedi P. Rituximab in steroiddependent or frequently relapsing idiopathic nephrotic syndrome. JASN 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.201 PJN.06
Les glomérulonéphrites extracapillaires d’origine infectieuse N. Dammak 1,∗ , Y. Chaabouni 1 , A. Khedhiri 1 , K. Mnif 1 , I. Agrebi 1 , M. Kharrat 1 , M. Bhmida 1 , K. Kammoun 1 , T. Boudawara 2 , J. Hachicha 1 1 Service de néphrologie et ur12es14, CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisie 2 Anatomopathologie, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Dammak) Introduction Les glomérulonéphrites extracapillaires (GNEC) sont une urgence diagnostique et thérapeutique. Le type 2 est d’étiologies diverses allant des causes systémiques et infectieuses aux NG primitives. L’objectif de notre étude est de déterminer les caractéristiques de la GNEC d’origine infectieuse. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective entre 1990 et 2015 incluant les patients ayant une GNEC d’origine infectieuse. Nous avons déterminé les caractéristiques démographiques, clinico-biologiques, histologiques, thérapeutiques et évolutives. Résultats Nous avons colligé 20 patients d’âge moyen de 40 ± 19,8 ans (extrêmes de16–77 ans) et un sex-ratio de 3. Le début était brutal dans 70 % des cas. Les présentations cliniques étaient dans 50 % une GNRP, un SN impur dans 25 % et un SNA dans 25 %. La créatinine plasmatique moyenne était 884 ± 498 mol/L. La cryoglobulinémie était positive dans 20 % des cas. Le pourcentage moyen de croissant par glomérule était de 56 ± 39 %. L’étiologie était une endocardite dans 25 %, une infection cutanée dans 20 %, une infection ORL dans 10 % des cas une PNA et arthrite septique dans 15 % des cas chacune et dans 5 % un abcès dentaire, une péricardite purulente et un foyer pulmonaire. La prise en charge thérapeutique a nécessité le recours à l’hémodialyse en urgence chez 11 patients. Tous les patients ont rec¸u une antibiothérapie adaptée au foyer infectieux. Une corticothérapie forte dose seule a été administrée dans 40 % des cas et associée aux agents alkylants dans 25 % des cas. Le pourcentage de décès chez nos patients était de 25 %, d’IRC terminale de 55 % et d’amélioration partielle ou totale de la fonction rénale était de 10 % des cas.
Discussion Les GNEC d’origine infectieuse sont rarement décrites dans la littérature occidentale. Les causes les plus fréquentes comme le montre notre série sont les endocardites et les infections profondes. Le traitement est controversé associant une antibiothérapie seule ou associée à une corticothérapie ou même les immunosuppresseurs et les échanges plasmatiques. Conclusion Un diagnostic étiologique rapide est nécessaire afin d’éviter l’installation de lésions rénales irréversibles et permettre un traitement adapté. La rapidité de l’intervention thérapeutique et l’étiologie déterminent le pronostic rénal mais aussi extrarénal et même vital. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.202 PJN.07
Une cause rare de glomérulonéphrite à croissants T. Lamy 1,∗ , O. Carceles 2 , Y. Doussy 1 , C. Formet 1 , B. Glasman 1 , C. Mesguen 2 , L. Nielsen 1 , N. Quirin 2 1 Hémodialyse, ATIR NC, Nouméa, Nouvelle-Calédonie 2 Néphrologie, CHT de Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-Calédonie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Lamy) Introduction Les glomérulonéphrites post-infectieuses peuvent être sévères, notamment les formes extracapillaires dont la prise en charge est peu codifiée. Nous relatons l’histoire d’une jeune patiente diabétique de type 1. Observation Une patiente de 20 ans diabétique de type 1 depuis l’âge de 4 ans est hospitalisée en réanimation pour pneumopathie bilatérale sévère hypoxémiante. Le scanner montre un syndrome bronchiolo-alvéolaire bilatéral. Le diagnostic de pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae est obtenu par PCR. Le reste des prélèvements infectieux est stérile. Le bilan auto-immun (anticorps antinucléaires, anti-DNA natifs, ANCA, anti-ENA, anti-MBG) est négatif. Le complément C3 est abaissé. IL existe par ailleurs un syndrome néphrotique avec une créatinine à 160 mol/L (contre 62 mol/L habituellement), albumine à 26 g/L, protéinurie à 4,8 g/24 h dont 73 % d’albumine. L’échographie rénale est sans particularité. La biopsie rénale retrouve une glomérulonéphrite extracapillaire non nécrosante avec 4 croissants sur 6 glomérules. Il existe une expansion de la matrice mésangiale. L’immunofluorescence montre des dépôts linéaires d’IgM et IgG dans les boucles capillaires (une croix) et des dépôts granuleux mésangiaux de C3 (une croix). L’IgA et le C1q sont négatifs. L’anamnèse et l’anatomopathologie évoque une glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse sévère à M. pneumoniae. En plus de l’antibiothérapie, un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion est débuté. En l’absence d’amélioration, 3 boli de solumédrol (250 mg) sont réalisés suivis d’une corticothérapie per os à 1 mg/kg/jour. À un mois du début de la corticothérapie, l’évolution est défavorable sans aucune amélioration des paramètres néphrologiques. Une immunosupression plus intensive se discute bien qu’il n’y ait aucune preuve solide. Conclusion Les glomérulonéphrites post-infectieuses à Mycoplasma se manifestent souvent par des formes extracapillaires sévères chez l’adulte dont le pronostic est incertain et le traitement mal codifié [1]. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Chen X, Xu W, et al. Acute postinfectious glomerulonephritis with a large number of crescents caused by Mycoplasma pneumoniae. Indian J Pathol Microbiol 2015;58(3):374–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.203
Néphrologie, hémodialyse, CH de Gap, Gap, France Service d’immunologie, CHU de Grenoble, La Tronche, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.L. Carron) 6
Introduction Le pronostic de la maladie des anticorps anti-MBG a été bouleversé par l’utilisation simultanée de corticoïdes, d’agents cytostatiques et d’échanges plasmatiques. Ce traitement entraîne une diminution rapide, en moins de deux mois, du taux des anticorps anti-MBG qui disparaissent ensuite de la circulation. Malgré son origine auto-immune, l’utilisation du rituximab dans la maladie des anticorps anti-MBG est décrite dans de rares observations. Nous présentons cinq cas traités par la combinaison rituximab, échanges plasmatiques et stéroïdes depuis novembre 2013. Observation La présentation clinique était un syndrome pneumorénal pour deux patientes (F 18 et 63 ans), une atteinte rénale isolée pour deux autres (H 73 ans et F 75 ans) et enfin une atteinte pulmonaire isolée (F 75 ans). Les DFG initiaux étaient respectivement à 4 et 8 mL/min en cas de syndrome pneumorénal, 5 et 14 mL/min (5 mL/min à j + 8) en cas de d’atteinte rénale isolée. Trois biopsies rénales ont été réalisées (refus dans un cas) retrouvant des lésions extracapillaires touchant entre 90 et 100 % des glomérules. Une patiente avec syndrome pneumorénal a été ventilée et hémodialysée, et deux autres ont été hémodialysées d’emblée. Les anticorps anti-MBG étaient détectés en IFI dans tous les cas. Les ANCA de spécificité MPO étaient présents chez la patiente âgée de 63 ans avec atteinte pulmonaire et rénale. L’induction par rituximab a suivi le schéma 375 mg/m2 /sem × 4 semaines, excepté pour un patient qui a rec¸u trois administrations (H 73 ans hémodialysé d’emblée). Les échanges plasmatiques étaient poursuivis jusqu’à la négativation des anti-MBG : 17 séances en moyenne (9–23). Les anticorps antiMBG se sont négativés en moyenne au bout de 22 jours (9–29). Les atteintes pulmonaires ont guéri ; les atteintes rénales ont conduit les patient vers l’épuration extrarénale. Un a été depuis transplanté. Conclusion La négativation des anti-MBG est obtenue en associant le rituximab aux échanges plasmatiques et aux stéroïdes, dans un délai superposable à celui attendu avec le cyclophosphamide. Le rituximab pourrait être utile en cas d’intolérance à ce dernier. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.199 PJN.04
Glomérulonéphrites à dépôts monoclonaux non organisés, non Randall : rapport de 21 cas M. Ulrich 1,∗ , V. Gnemmi 2 , M. Frimat 1 , A. Lionet 1 , C. Vandenbussche 1 , C. Lemoine 1 , G. Cardon 3 , P. Bataille 4 , L. Vrigneaud 5 , C. Noel 1 , C. Lebas 1 1 Néphrologie et transplantation, CHRU de Lille, Lille, France 2 Service d’anatomopathologie, CHRU de Lille, Lille, France 3 Néphrologie, CH de Douai, Douai, France 4 Néphrologie, CH de Boulogne-sur-Mer, Boulogne-sur-Mer, France 5 Service de médecine interne et néphrologie, CH de Valenciennes, Valenciennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Ulrich) Introduction La glomérulonéphrite à dépôts d’immunoglobuline (Ig) monoclonale non organisés, non Randall (PGNMID) a été décrite par Nasr et al. [1] qui ont rapporté la série la plus importante à ce jour. Nous décrivons les caractéristiques cliniques, histologiques et thérapeutiques d’une série de 21 cas. Patients et méthodes Étude rétrospective multicentrique incluant des patients avec diagnostic anatomopathologique de PGNMID (dépôts strictement glomérulaires d’Ig monoclonale monotypique, non organisés en microscopie électronique [ME] sans cryoglobulinémie).
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Résultats Vingt et un cas de PGNMID, dont 1 récidive et 3 atteintes de novo sur greffon, sont survenus à l’âge moyen de 54,61 ans (± 17,3) avec un sex-ratio de 2. Au diagnostic, la créatininémie moyenne était de 3,1 mg/dL, la protéinurie constante (3,7 g/24 h), associée à une hématurie dans 90,5 % des cas. Chez 8 patients, un composant monoclonal était mis en évidence. La présentation histologique prédominante était une glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP) (n = 16, 71,4 %) avec des dépôts d’IgG3 Kappa dans 62 % des cas. En ME, les dépôts étaient majoritairement sous-endothéliaux. L’évolution se faisait vers l’insuffisance rénale terminale avec un délai moyen de 27,5 mois pour 4 des 7 patients non traités par chimiothérapie (CT) et 6 des 14 patients traités. Le délai moyen d’initiation de la CT était de 16,6 mois. Un patient en l’absence de CT est en rémission partielle (protéinurie à 0,5 g/j, créatininémie à 1,7 mg/dL versus 2,3 mg/dL, pas de lésion évocatrice de PGNMID à la biopsie de contrôle). Discussion Cette cohorte conforte les données cliniques déjà publiées, notamment la prédominance de la forme GNMP, l’absence d’hémopathie associée et l’existence d’une paraprotéine dans environ un tiers des cas. L’observation de rémission partielle « spontanée » pose la question de différentes entités sous le terme de PGNMID. Aucune donnée ne permettait au diagnostic de différencier ce cas des autres patients. Au plan thérapeutique, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence au sein de notre série du fait du faible effectif. Conclusion L’initiation précoce du traitement est très probablement bénéfique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Nasr SH, Markowitz GS, Stokes MB, Seshan SV, Valderrama E, Appel GB, et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits: a distinct entity mimicking immune-complex glomerulonephritis. Kidney Int 2004;65:85–96. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.200 PJN.05
Fixation du rituximab sur les biopsies rénales de glomérulopathies idiopathiques : hyalinose segmentaire et focale et glomérulonéphrite extramembraneuse M. Villemaire 1,∗ , N. Pinel 2 , E. Col 2 , P. Malvezzi 1 Néphrologie, transplantation rénale, hémodialyse, CHU Grenoble-Alpes, La Tronche, France 2 Anatomopathologie, CHU de Grenoble, La Tronche, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Villemaire)
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Introduction Le rituximab est utilisé dans les hyalinoses segmentaires et focales (HSF) primitives depuis la démonstration de son efficacité chez des patients souffrant d’HSF et d’une maladie hématologique. La réponse au traitement est discordante. Il n’y a aucune compréhension physiopathologique de l’efficacité du rituximab dans cette néphropathie podocytaire, où les lymphocytes B ne sont pas impliqués. Le rituximab est aussi utilisé dans les glomérulonéphrites extramembraneuses (GEM) primitives en cas d’échec des corticoïdes et du cylcophosphamide/inhibiteurs de la calcineurine. Via la déplétion en lymphocytes B, le rituximab pourrait réduire la production des anticorps (anti-PLA2R) responsables de cette pathologie. Alors que ce mécanisme n’est pas immédiat, on note une efficacité parfois très rapide du rituximab. L’objectif de cette étude est de mieux comprendre l’action du rituximab au niveau rénal dans l’HSF et GEM primitives. Matériels et méthodes Les biopsies de patients atteints de GEM ou HSF primitives et ayant rec¸u du rituximab ont été étudiées. Le rituximab est déposé sur les biopsies, et sa fixation est révélée par une phosphatase alcaline portée par un anticorps spécifique du
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fragment constant de l’immunoglobuline humaine. Parallèlement, les biopsies sont marquées par un anticorps anti-CD20. Résultats Seize biopsies de patients souffrant de GEM et 7 biopsies d’HSF sont étudiées. Les lymphocytes B révélés par l’anticorps anti-CD20 sont aussi marqués par le rituximab. Alors que l’anticorps anti-CD20 ne fixe que les lymphocytes B, le rituximab fixe les glomérules sur 8 (50 %) biopsies de GEM (dépôt pariétal linéaire ou mésangial) et sur 3 biopsies d’HSF (fixation plus discrète au niveau des lésions d’HSF). Discussion La présence d’une fixation glomérulaire de rituximab avait été déjà montrée sur des cas de récidive de HSF sur greffon. Nous le confirmons pour la HSF primitive mais aussi pour la GEM. Des études supplémentaires sont nécessaires pour identifier la cible et vérifier si elle la même dans les deux pathologies. Conclusion Nos résultats préliminaires corroborent l’hypothèse que le rituximab pourrait agir directement au niveau glomérulaire induisant un effet anti-protéinurique direct chez les patients atteints d’une HSF ou une GEM primitive. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Fornoni A, Sageshima J, Wei C, Merscher-Gomez S. Rituximab targets podocytes in recurrent focal segmental glomerulosclerosis, Sci Transl Med 2011. Ruggenenti P, Ruggiero B, Cravedi P. Rituximab in steroiddependent or frequently relapsing idiopathic nephrotic syndrome. JASN 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.201 PJN.06
Les glomérulonéphrites extracapillaires d’origine infectieuse N. Dammak 1,∗ , Y. Chaabouni 1 , A. Khedhiri 1 , K. Mnif 1 , I. Agrebi 1 , M. Kharrat 1 , M. Bhmida 1 , K. Kammoun 1 , T. Boudawara 2 , J. Hachicha 1 1 Service de néphrologie et ur12es14, CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisie 2 Anatomopathologie, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Dammak) Introduction Les glomérulonéphrites extracapillaires (GNEC) sont une urgence diagnostique et thérapeutique. Le type 2 est d’étiologies diverses allant des causes systémiques et infectieuses aux NG primitives. L’objectif de notre étude est de déterminer les caractéristiques de la GNEC d’origine infectieuse. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective entre 1990 et 2015 incluant les patients ayant une GNEC d’origine infectieuse. Nous avons déterminé les caractéristiques démographiques, clinico-biologiques, histologiques, thérapeutiques et évolutives. Résultats Nous avons colligé 20 patients d’âge moyen de 40 ± 19,8 ans (extrêmes de16–77 ans) et un sex-ratio de 3. Le début était brutal dans 70 % des cas. Les présentations cliniques étaient dans 50 % une GNRP, un SN impur dans 25 % et un SNA dans 25 %. La créatinine plasmatique moyenne était 884 ± 498 mol/L. La cryoglobulinémie était positive dans 20 % des cas. Le pourcentage moyen de croissant par glomérule était de 56 ± 39 %. L’étiologie était une endocardite dans 25 %, une infection cutanée dans 20 %, une infection ORL dans 10 % des cas une PNA et arthrite septique dans 15 % des cas chacune et dans 5 % un abcès dentaire, une péricardite purulente et un foyer pulmonaire. La prise en charge thérapeutique a nécessité le recours à l’hémodialyse en urgence chez 11 patients. Tous les patients ont rec¸u une antibiothérapie adaptée au foyer infectieux. Une corticothérapie forte dose seule a été administrée dans 40 % des cas et associée aux agents alkylants dans 25 % des cas. Le pourcentage de décès chez nos patients était de 25 %, d’IRC terminale de 55 % et d’amélioration partielle ou totale de la fonction rénale était de 10 % des cas.
Discussion Les GNEC d’origine infectieuse sont rarement décrites dans la littérature occidentale. Les causes les plus fréquentes comme le montre notre série sont les endocardites et les infections profondes. Le traitement est controversé associant une antibiothérapie seule ou associée à une corticothérapie ou même les immunosuppresseurs et les échanges plasmatiques. Conclusion Un diagnostic étiologique rapide est nécessaire afin d’éviter l’installation de lésions rénales irréversibles et permettre un traitement adapté. La rapidité de l’intervention thérapeutique et l’étiologie déterminent le pronostic rénal mais aussi extrarénal et même vital. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.202 PJN.07
Une cause rare de glomérulonéphrite à croissants T. Lamy 1,∗ , O. Carceles 2 , Y. Doussy 1 , C. Formet 1 , B. Glasman 1 , C. Mesguen 2 , L. Nielsen 1 , N. Quirin 2 1 Hémodialyse, ATIR NC, Nouméa, Nouvelle-Calédonie 2 Néphrologie, CHT de Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-Calédonie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Lamy) Introduction Les glomérulonéphrites post-infectieuses peuvent être sévères, notamment les formes extracapillaires dont la prise en charge est peu codifiée. Nous relatons l’histoire d’une jeune patiente diabétique de type 1. Observation Une patiente de 20 ans diabétique de type 1 depuis l’âge de 4 ans est hospitalisée en réanimation pour pneumopathie bilatérale sévère hypoxémiante. Le scanner montre un syndrome bronchiolo-alvéolaire bilatéral. Le diagnostic de pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae est obtenu par PCR. Le reste des prélèvements infectieux est stérile. Le bilan auto-immun (anticorps antinucléaires, anti-DNA natifs, ANCA, anti-ENA, anti-MBG) est négatif. Le complément C3 est abaissé. IL existe par ailleurs un syndrome néphrotique avec une créatinine à 160 mol/L (contre 62 mol/L habituellement), albumine à 26 g/L, protéinurie à 4,8 g/24 h dont 73 % d’albumine. L’échographie rénale est sans particularité. La biopsie rénale retrouve une glomérulonéphrite extracapillaire non nécrosante avec 4 croissants sur 6 glomérules. Il existe une expansion de la matrice mésangiale. L’immunofluorescence montre des dépôts linéaires d’IgM et IgG dans les boucles capillaires (une croix) et des dépôts granuleux mésangiaux de C3 (une croix). L’IgA et le C1q sont négatifs. L’anamnèse et l’anatomopathologie évoque une glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse sévère à M. pneumoniae. En plus de l’antibiothérapie, un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion est débuté. En l’absence d’amélioration, 3 boli de solumédrol (250 mg) sont réalisés suivis d’une corticothérapie per os à 1 mg/kg/jour. À un mois du début de la corticothérapie, l’évolution est défavorable sans aucune amélioration des paramètres néphrologiques. Une immunosupression plus intensive se discute bien qu’il n’y ait aucune preuve solide. Conclusion Les glomérulonéphrites post-infectieuses à Mycoplasma se manifestent souvent par des formes extracapillaires sévères chez l’adulte dont le pronostic est incertain et le traitement mal codifié [1]. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Chen X, Xu W, et al. Acute postinfectious glomerulonephritis with a large number of crescents caused by Mycoplasma pneumoniae. Indian J Pathol Microbiol 2015;58(3):374–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.07.203