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Fixation par plaque transiliaque postérieure modelée dans les traumatismes en instabilité verticale du bassin
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 106 (2020) 33–37
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Note de technique
Fixation par plaque transiliaque postérieure modelée dans les traumatismes en instabilité verticale du bassin夽 Posterior transiliac plating in vertically unstable sacral fracture Mehdi Boudissa a,∗,b,c , Maxime Saad a , Gael Kerschbaumer a , Sébastien Ruatti a , Jérôme Tonetti a,b,c a
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Grenoble, hôpital Nord, boulevard de la Chantourne, 38700 La Tronche, France Université Grenoble Alpes, 38000 Grenoble, France c CNRS UMR 5525, laboratoire TIMC-IMAG, université Grenoble Alpes, Pavillon Taillefer, 38700 La Tronche, France b
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Historique de l’article : ˆ 2018 Rec¸u le 2 aout Accepté le 3 juillet 2019 Mots clés : Fractures de l’anneau pelvien Fractures du sacrum Ostéosynthèse par plaque transiliaque
r é s u m é Le but de cette note de technique est de décrire la méthode de fixation par plaque transiliaque postérieure modelée. Les résultats cliniques et radiologiques en traumatologie aiguë des lésions en instabilité verticale à travers une série continue de 10 patients sont présentés. La réduction était excellente ou bonne pour 70 % des patients (7/10) et le résultat clinique était bon ou excellent pour 80 % des patients (8/10) selon les scores de Hanovre et de Majeed avec un score de Majeed moyen à 71,8 ± 17. Les complications retrouvées étaient 3 sepsis postopératoires précoces nécessitant un lavage chirurgical et 4 ablations de matériel secondaire à une gêne ressentie par le patient. L’intégralité des patients était consolidée au dernier recul. La réduction semblait plus difficile avec l’allongement du délai opératoire et l’importance du déplacement initial. La plaque transiliaque postérieure modelée permet une fixation immédiate efficace des fractures instables verticales du bassin. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Majoritairement rencontrées dans le cadre de polytraumatismes, les lésions de l’anneau pelvien sont associées à des taux de morbidité et mortalité élevés avec un taux global de mortalité de 3 à 30 % selon les séries [1,2]. Les lésions en instabilité verticale (Tile C) sont associées à un taux de complications plus élevé [2–4]. Malgré les études biomécaniques comparant les différents moyens de fixation des fractures instables du sacrum, il n’existe pas de consensus sur le traitement de ces lésions [5–7]. La réduction du déplacement par fixation antérieure première est décrite bien que certains auteurs rapportent des résultats de fixation postérieure isolée par plaque transiliaque modelée postérieure [8–12]. Le but de cette note de technique est de décrire la méthode de fixation par plaque transiliaque postérieure modelée, ses avantages
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.06.014. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Boudissa). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2019.07.023 ´ ´ 1877-0517/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
ainsi que ses limites et complications. Les résultats cliniques et radiologiques d’une série continue de 10 patients pris en charge pour une lésion en instabilité verticale du bassin sont présentés.
2. Description de la technique Entre janvier 2007 et décembre 2017, 10 patients étaient pris en charge pour traumatisme en instabilité verticale du bassin et opérés pour fixation par plaque transiliaque postérieure modelée. Les données épidémiologiques de la série sont résumées dans le Tableau 1. Lorsqu’il existait une lésion déplacée de l’arc antérieur (disjonction symphysaire), la chirurgie de fixation de l’arc antérieur était réalisée dans un premier temps (plaque symphysaire ou fixateur externe) (Tableau 1). La fixation postérieure était réalisée par voie postérieure, sous anesthésie générale, patient curarisé, en décubitus ventral sur table radiotransparente à l’aide d’appuis sur les crêtes iliaques antérieures et le tronc, ainsi que sous contrôle scopique en inlet et outlet du bassin. L’incision cutanée comprend deux incisions verticales en regard de l’épine iliaque postérosupérieure, s’étendant le long du bord latéral du sacrum sur environ 6 cm. Il faut pouvoir réaliser une extension des incisions en raquette vers le rachis lombaire en cas
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Tableau 1 Principales caractéristiques de la série. Variable Sexe Homme Femme Âge (années) Mécanisme lésionnel Haute énergie Basse énergie Score ISS Lésions associées Arc antérieur non déplacé Arc antérieur déplacé Fractures du rachis Fractures du membre supérieur Fractures du membre inférieur Morel-Lavallée Urogénitales Abdominales Thoraciques Cranio-faciales Classification de Tile [4] C1 C2 C3 Classification de Denis [13] Denis 1 Denis 2 Denis 3 Déficit neurologique préopératoire Déficit L5 Déficit S1 Déficit L5 et S1 Délai accident chirurgie (jours)
Traumatologie (n = 10) 5 5 43,9 ± 20,2 10 0 28,5 ± 10,3 5 5 1 2 4 0 1 2 3 1 8 0 2 2 6 1 3 2 1 0 13,2 ± 10,7
de difficultés ou de complications (Fig. 1). Les muscles glutéaux sont désinsérés de la crête iliaque postérieure et de la crête latérale du sacrum. Il existe un risque de saignement en cas d’exposition trop latérale par lésion de l’artère glutéale supérieure. Un tamponnement du saignement permet d’assurer l’hémostase. L’exposition du sommet de la grande incisure ischiatique donne accès à la partie distale de l’articulation sacro-iliaque et une palpation digitale de la face antérieure de l’articulation sacro-iliaque est possible. On procède alors à la réduction de la fracture par manœuvres directes. Il faut distinguer la réduction du déplacement vertical qui peut être effectué à l’aide d’un fixateur externe monotube en distraction et la réduction du déplacement antéropostérieur qui s’obtient par réduction sur plaque. La fixation s’effectue à l’aide d’une plaque LCP 4,5 (Locking Compression Plate, société Johnson & Johnson Medical, Suisse) de longueur adaptée à la morphologie du patient. La plaque est d’abord chantournée au niveau du 3e trou, du côté lésé, pour former un angle d’environ 60◦ . Il faut laisser 2 trous de chaque côté sur les os coxaux. Le plus souvent une plaque 12 trous est suffisante (10 à 18 trous maximum dans notre série). Pour limiter la gêne provoquée par le matériel, deux mortaises sont réalisées dans l’os coxal sous les épines iliaque postérosupérieures pour loger la plaque qui viendra ponter le sacrum. La plaque chantournée d’un seul côté est glissée sous la masse des muscles sacrolombaires jusqu’à l’autre incision (Fig. 2). On fait ensuite pivoter la plaque selon son grand axe pour chantourner son deuxième côté. Les angulations de la plaque s’insèrent dans les mortaises. Deux vis 4,5 bi-corticales de direction postéroantérieure insérées dans les angles de la plaque permettent d’appliquer la plaque. Le côté sain ou le mieux réduit (en cas de lésion bilatérale) est ensuite fixé par une ou 2 vis. Enfin le côté fracturé ou le moins réduit est fixé par deux vis corticales 4,5 mm. Les deux vis sont dirigées dans l’os coxal et ne franchissent pas l’articulation sacro-iliaque où l’une des vis peut suivre un trajet ilio-sacré contrôlé sous clichés scopiques. Le vissage progressif et
alternatif des deux trous les plus latéraux permet de réduire sur plaque (Fig. 3). Le drainage des deux incisions est indispensable pour limiter le risque d’hématome postopératoire et éviter un syndrome de Morel–Lavallée. Des points inversés réalisant un capitonnage de la voie d’abord entre le tissus sous-cutané et le fascia musculaire sont réalisés. En post-opératoire la remise en charge et la position assise sont autorisées lorsque les lésions antérieures et postérieures sont fixées. Dans le cas contraire, une position semi-assise à 45◦◦ maximum et une remise en charge différée de 45 jours sont réalisées avec des consignes de nursing en décubitus latéral alterné pour protéger la cicatrice. Les données démographiques, le type de fracture selon les classifications de Tile et Denis, les données peropératoires (durée opératoire, saignement) et les complications sont rapportées [4,13]. Les patients étaient revus cliniquement et évalués radiologiquement à 45 jours, 3 mois, 6 mois et 1 an. Un examen radiologique était réalisé systématiquement en post-opératoire pour évaluer la réduction selon les critères de Tornetta et Matta ainsi qu’un scanner à 6 mois pour vérifier la consolidation osseuse [3]. Le résultat fonctionnel était évalué par le score de Majeed et le score de Hanovre au dernier recul lors d’un entretien téléphonique [14,15]. Les tests statistiques étaient réalisés à l’aide du logiciel Statview 5,5 (SAS Institute, Cary, NC, États-Unis). 3. Résultats La durée opératoire moyenne était de 123 min ± 43 (60–180) avec une perte sanguine moyenne de 440 mL ± 227 (200–800). Le déplacement postérieur vertical moyen était de 8 mm ± 5,8(2–16) en préopératoire et de 5,6 mm ± 5,8 (0–14) en postopératoire. La consolidation était acquise à 6 mois dans 100 % des cas. La réduction était jugée excellente ou bonne pour 7 patients (70 %). Le score de Majeed moyen était de 71,8 ± 17(45–99). Le résultat clinique était jugé excellent ou bon pour 8 patients (80 %) selon les scores de Hanovre et de Majeed. Nous avons enregistré 7 complications (4 ablations de matériel pour cause de gêne et 3 sepsis post-opératoires nécessitant un lavage chirurgical). En préopératoire, 3 patients présentaient un déficit neurologique du tronc lombosacré avec une récupération partielle au dernier recul. Les résultats cliniques et radiologiques sont rapportés dans le Tableau 2. Il semble exister un lien entre le délai opératoire, l’importance du déplacement postérieur initial et la réduction du déplacement postérieur sans que cette relation ne soit statistiquement significative (p > 0,05) (Fig. 4). 4. Discussion La fixation par plaque transiliaque modelée postérieure permet une fixation biomécaniquement stable et une consolidation obtenue dans 100 % des cas dans notre expérience [5]. Un résultat bon ou excellent était obtenu pour 8 des 10 patients. Les principaux dangers sont ceux de l’abord postérieur, notamment les complications septiques chez des patients souvent polytraumatisés (3 sepsis dans notre série soit 30 % des patients). Ces sepsis post-opératoires précoces ont nécessité un lavage chirurgical et une antibiothérapie adaptée permettant la guérison clinique sans ablation du matériel dans la totalité des cas. Ces complications s’expliquent par le caractère polytraumatisé de ces patients, hospitalisés en réanimation et pour lesquelles le nursing est parfois complexe (lésions associées des membres). Ces complications sont comparables aux autres séries de la littérature surtout concernant la gêne secondaire au matériel [8–12]. Une ablation de matériel est nécessaire chez ces patients, inconfortés par le
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Fig. 1. Tracé de l’incision.
Fig. 2. Insertion de la plaque et chantournement.
Fig. 3. Fracture AO/OTA C1 chez un homme de 43 ans secondaire à une chute de 5 mètres (accident d’alpinisme). Fixation par plaque transiliaque postérieure modelée (Johnson & Johnson Medical, Suisse) et plaque de reconstruction antérieure (Johnson & Johnson Medical, Suisse). Radiographie préopératoire du bassin de face (A). Radiographie du bassin de face post-opératoire (B). Coupe tomodensitométrique post-opératoire en vue axiale (C) et frontale (D).
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Fig. 4. Réduction du déplacement postérieur en fonction du délai opératoire.
Tableau 2 Résultats cliniques et radiologiques à 1 an de recul. Variables
Traumatologie (n = 10)
Durée opératoire (min) Perte sanguine (mL) Longueur de plaque (trous) Fixation complémentaire VISI Plaque antérieure Fixateur externe Déplacement postérieur pré-op (mm) 0–5 mm 6–10 mm > 10 mm Déplacement postérieur post-op (mm) Qualité réduction selon Tornetta et al. Excellente (< 5mm) Bonne (5–10mm) Moyenne (10–20mm) Mauvaise (> 20mm) Complications Gêne matériel (AMOS) Sepsis (lavage chirurgical) Score de Majeed [14] Excellent Bon Moyen Mauvais Score de Hanovre [15] Excellent Bon Moyen Mauvais Récupération neurologique Complète Partielle Consolidation dernier recul
123 ± 43,5 440 ± 227 12 ± 2 5 3 2 8 ± 5,8 5 1 4 5,6 ± 5,8 6 1 3 0 4 3 71,8 ± 17 3 5 1 1 3 5 2 0 0 3 10
lesquelles une fixation percutanée iliosacrée seule est insuffisante, les dysplasies lombosacrées sont fréquentes et le corridor de S1 ne permet pas toujours la mise en place d’une vis percutanée [4,16]. En cas de fort déplacement, nous réalisons la fixation première de la lésion antérieure. Selon la réductibilité obtenue, notamment en terme de désimpaction médiolatéral et de réduction verticale, la fixation postérieure est alors réalisée soit par vissage sacroiliaque soit par plaque transiliaque. Il semble que la réductibilité soit dépendante du délai entre l’accident et la chirurgie et de l’importance du déplacement postérieur initial mais notre courte série ne permet pas de le démontrer statistiquement. Les avantages de cette technique reposent sur sa relative simplicité et sa stabilité biomécanique. Les inconvénients de cette technique sont la nécessité d’une installation en décubitus ventral, pas toujours possible chez les patients polytraumatisés. De plus, en cas de lésions cutanées ou de syndrome de Morel–Lavallée cette méthode de fixation ne doit pas être utilisée [10]. 5. Conclusion La plaque transiliaque postérieure modelée permet une fixation immédiate efficace des fractures instables verticales du bassin. Une prise en charge précoce semble améliorer la réduction du déplacement postérieur. Les risques de sepsis postopératoire et de gêne secondaire au matériel doivent être connus pour fournir une information adaptée au patient. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement
matériel. Dans notre expérience l’ablation du matériel a permis de soulager durablement les patients dans la totalité des cas. En cas de lésions neurologiques, la réduction doit être obtenue sur plaque, notamment par décompression de la fracture [9–11]. Dans notre expérience, les 3 patients présentant une lésion neurologique préopératoire ont partiellement récupéré au dernier recul. Ces lésions peuvent être secondaires à un étirement du tronc lombosacré ou à une compression foraminale dans les fractures en compression latérale [3,4]. Dans notre série, aucune lésion neurologique iatrogène n’était retrouvée ce qui témoigne de la relative sécurité de cette technique de fixation. Devant le taux de complications nous réservons cette technique aux cas où l’abord antérieur et/ou la fixation percutanée ne sont pas réalisables. En effet, en dehors des instabilités verticales pour
Les auteurs ne déclarent aucune source de financement en relation ou en dehors de ce travail. Contributions des auteurs M. Boudissa : Rédaction, recueil de données, analyse statistique. M. Saad : Rédaction, recueil de données, analyse statistique. G. Kerschbaumer : Rédaction, recueil de données, analyse statistique. S. Ruatti : Rédaction, recueil de données. J. Tonetti : Rédaction, recueil de données. Références [1] Gaensslen A, Pohlemann T, Paul C, Lobenhoffer P, Tscherne H. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996;27 [S-A13-20].
M. Boudissa et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 106 (2020) 33–37 [2] Ruatti S, Guillot S, Brun J, Thony F, Bouzat P, Payen JF, et al. Which pelvic ring fractures are potentially lethal? Injury 2015;46:1059–63. [3] Tornetta 3rd P, Matta JM. Outcome of operatively treated unstable posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop Relat Res 1996;329:186–93. [4] Tile M. Classification of pelvic fracture. In: Fracture of the pelvis and acetabulum. Baltimore: Wilkins W; 1995. p. 66–101. [5] Albert MJ, Miller ME, MacNaughton M, Hutton WC. Posterior pelvic fixation using a transiliac 4,5-mm reconstruction plate : a clinical and biomechanical study. J Orthop Trauma 1993;7:226–32. [6] Ilharreborde B, Breitel D, Lenoir T, Mosnier T, Skalli W, Guigui P, et al. Pelvic ring fractures internal fixation: iliosacral screws versus sacroiliac hinge fixation. Orthop Traumatol Surg Res 2009;95:563–7. [7] Yinger K, Scalise J, Olson SA, Bay BK, Finkemeier CG. Biomechanical comparison of posterior pelvic ring fixation. J Orthop Trauma 2003;17:481–7. [8] Suzuki T, Hak DJ, Ziran BH, Adams SA, Stahel PF, Morgan SJ, et al. Outcome and complications of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fractures. Injury 2009;40:405–9. [9] Ayoub MA, Gad HM, Seleem OA. Standalone percutaneous transiliac plating of vertically unstable sacral fractures: outcomes, complications, and recommendations. Eur Spine J 2016;25:1153–62.
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[10] Dolati B, Larndorfer R, Krappinger D, Rosenberger RE. Stabilization of the posterior pelvic ring with a slide-insertion plate. Oper Orthop Traumatol 2007;19:16–31. [11] Krappinger D, Larndorfer R, Struve P, Rosenberger R, Arora R, Blauth M. Minimally invasive transiliac plate osteosynthesis for type C injuries of the pelvic ring: a clinical and radiological follow-up. J Orthop Trauma 2007;21:595–602. [12] Kobbe P, Hockertz I, Sellei RM, Reilmann H, Hockertz T. Minimally invasive stabilisation of posterior pelvic-ring instabilities with a transiliac locked compression plate. Int Orthop 2012;36:159–64. [13] Denis F, Davis S, Comfort T. Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res 1988;227:67–81. [14] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures. J Bone Joint Surg Br 1989;71:304–6. [15] Pohlemann T, Gänsslen A, Schellwald O, Culemann U, Tscherne H. Outcome after pelvic ring injuries. Injury 1996;27:B31–8. [16] Goetzen M, Ortner VK, Lindtner RA, Schmid R, Blauth M, Krappinger D. A simple approach for the preoperative assessment of sacral morphology for percutaneous SI screw fixation. Arch Orthop Trauma Surg 2016;136:1251–7.
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Note de technique
Fixation par plaque transiliaque postérieure modelée dans les traumatismes en instabilité verticale du bassin夽 Posterior transiliac plating in vertically unstable sacral fracture Mehdi Boudissa a,∗,b,c , Maxime Saad a , Gael Kerschbaumer a , Sébastien Ruatti a , Jérôme Tonetti a,b,c a
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Grenoble, hôpital Nord, boulevard de la Chantourne, 38700 La Tronche, France Université Grenoble Alpes, 38000 Grenoble, France c CNRS UMR 5525, laboratoire TIMC-IMAG, université Grenoble Alpes, Pavillon Taillefer, 38700 La Tronche, France b
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Historique de l’article : ˆ 2018 Rec¸u le 2 aout Accepté le 3 juillet 2019 Mots clés : Fractures de l’anneau pelvien Fractures du sacrum Ostéosynthèse par plaque transiliaque
r é s u m é Le but de cette note de technique est de décrire la méthode de fixation par plaque transiliaque postérieure modelée. Les résultats cliniques et radiologiques en traumatologie aiguë des lésions en instabilité verticale à travers une série continue de 10 patients sont présentés. La réduction était excellente ou bonne pour 70 % des patients (7/10) et le résultat clinique était bon ou excellent pour 80 % des patients (8/10) selon les scores de Hanovre et de Majeed avec un score de Majeed moyen à 71,8 ± 17. Les complications retrouvées étaient 3 sepsis postopératoires précoces nécessitant un lavage chirurgical et 4 ablations de matériel secondaire à une gêne ressentie par le patient. L’intégralité des patients était consolidée au dernier recul. La réduction semblait plus difficile avec l’allongement du délai opératoire et l’importance du déplacement initial. La plaque transiliaque postérieure modelée permet une fixation immédiate efficace des fractures instables verticales du bassin. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Majoritairement rencontrées dans le cadre de polytraumatismes, les lésions de l’anneau pelvien sont associées à des taux de morbidité et mortalité élevés avec un taux global de mortalité de 3 à 30 % selon les séries [1,2]. Les lésions en instabilité verticale (Tile C) sont associées à un taux de complications plus élevé [2–4]. Malgré les études biomécaniques comparant les différents moyens de fixation des fractures instables du sacrum, il n’existe pas de consensus sur le traitement de ces lésions [5–7]. La réduction du déplacement par fixation antérieure première est décrite bien que certains auteurs rapportent des résultats de fixation postérieure isolée par plaque transiliaque modelée postérieure [8–12]. Le but de cette note de technique est de décrire la méthode de fixation par plaque transiliaque postérieure modelée, ses avantages
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.06.014. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Boudissa). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2019.07.023 ´ ´ 1877-0517/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
ainsi que ses limites et complications. Les résultats cliniques et radiologiques d’une série continue de 10 patients pris en charge pour une lésion en instabilité verticale du bassin sont présentés.
2. Description de la technique Entre janvier 2007 et décembre 2017, 10 patients étaient pris en charge pour traumatisme en instabilité verticale du bassin et opérés pour fixation par plaque transiliaque postérieure modelée. Les données épidémiologiques de la série sont résumées dans le Tableau 1. Lorsqu’il existait une lésion déplacée de l’arc antérieur (disjonction symphysaire), la chirurgie de fixation de l’arc antérieur était réalisée dans un premier temps (plaque symphysaire ou fixateur externe) (Tableau 1). La fixation postérieure était réalisée par voie postérieure, sous anesthésie générale, patient curarisé, en décubitus ventral sur table radiotransparente à l’aide d’appuis sur les crêtes iliaques antérieures et le tronc, ainsi que sous contrôle scopique en inlet et outlet du bassin. L’incision cutanée comprend deux incisions verticales en regard de l’épine iliaque postérosupérieure, s’étendant le long du bord latéral du sacrum sur environ 6 cm. Il faut pouvoir réaliser une extension des incisions en raquette vers le rachis lombaire en cas
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Tableau 1 Principales caractéristiques de la série. Variable Sexe Homme Femme Âge (années) Mécanisme lésionnel Haute énergie Basse énergie Score ISS Lésions associées Arc antérieur non déplacé Arc antérieur déplacé Fractures du rachis Fractures du membre supérieur Fractures du membre inférieur Morel-Lavallée Urogénitales Abdominales Thoraciques Cranio-faciales Classification de Tile [4] C1 C2 C3 Classification de Denis [13] Denis 1 Denis 2 Denis 3 Déficit neurologique préopératoire Déficit L5 Déficit S1 Déficit L5 et S1 Délai accident chirurgie (jours)
Traumatologie (n = 10) 5 5 43,9 ± 20,2 10 0 28,5 ± 10,3 5 5 1 2 4 0 1 2 3 1 8 0 2 2 6 1 3 2 1 0 13,2 ± 10,7
de difficultés ou de complications (Fig. 1). Les muscles glutéaux sont désinsérés de la crête iliaque postérieure et de la crête latérale du sacrum. Il existe un risque de saignement en cas d’exposition trop latérale par lésion de l’artère glutéale supérieure. Un tamponnement du saignement permet d’assurer l’hémostase. L’exposition du sommet de la grande incisure ischiatique donne accès à la partie distale de l’articulation sacro-iliaque et une palpation digitale de la face antérieure de l’articulation sacro-iliaque est possible. On procède alors à la réduction de la fracture par manœuvres directes. Il faut distinguer la réduction du déplacement vertical qui peut être effectué à l’aide d’un fixateur externe monotube en distraction et la réduction du déplacement antéropostérieur qui s’obtient par réduction sur plaque. La fixation s’effectue à l’aide d’une plaque LCP 4,5 (Locking Compression Plate, société Johnson & Johnson Medical, Suisse) de longueur adaptée à la morphologie du patient. La plaque est d’abord chantournée au niveau du 3e trou, du côté lésé, pour former un angle d’environ 60◦ . Il faut laisser 2 trous de chaque côté sur les os coxaux. Le plus souvent une plaque 12 trous est suffisante (10 à 18 trous maximum dans notre série). Pour limiter la gêne provoquée par le matériel, deux mortaises sont réalisées dans l’os coxal sous les épines iliaque postérosupérieures pour loger la plaque qui viendra ponter le sacrum. La plaque chantournée d’un seul côté est glissée sous la masse des muscles sacrolombaires jusqu’à l’autre incision (Fig. 2). On fait ensuite pivoter la plaque selon son grand axe pour chantourner son deuxième côté. Les angulations de la plaque s’insèrent dans les mortaises. Deux vis 4,5 bi-corticales de direction postéroantérieure insérées dans les angles de la plaque permettent d’appliquer la plaque. Le côté sain ou le mieux réduit (en cas de lésion bilatérale) est ensuite fixé par une ou 2 vis. Enfin le côté fracturé ou le moins réduit est fixé par deux vis corticales 4,5 mm. Les deux vis sont dirigées dans l’os coxal et ne franchissent pas l’articulation sacro-iliaque où l’une des vis peut suivre un trajet ilio-sacré contrôlé sous clichés scopiques. Le vissage progressif et
alternatif des deux trous les plus latéraux permet de réduire sur plaque (Fig. 3). Le drainage des deux incisions est indispensable pour limiter le risque d’hématome postopératoire et éviter un syndrome de Morel–Lavallée. Des points inversés réalisant un capitonnage de la voie d’abord entre le tissus sous-cutané et le fascia musculaire sont réalisés. En post-opératoire la remise en charge et la position assise sont autorisées lorsque les lésions antérieures et postérieures sont fixées. Dans le cas contraire, une position semi-assise à 45◦◦ maximum et une remise en charge différée de 45 jours sont réalisées avec des consignes de nursing en décubitus latéral alterné pour protéger la cicatrice. Les données démographiques, le type de fracture selon les classifications de Tile et Denis, les données peropératoires (durée opératoire, saignement) et les complications sont rapportées [4,13]. Les patients étaient revus cliniquement et évalués radiologiquement à 45 jours, 3 mois, 6 mois et 1 an. Un examen radiologique était réalisé systématiquement en post-opératoire pour évaluer la réduction selon les critères de Tornetta et Matta ainsi qu’un scanner à 6 mois pour vérifier la consolidation osseuse [3]. Le résultat fonctionnel était évalué par le score de Majeed et le score de Hanovre au dernier recul lors d’un entretien téléphonique [14,15]. Les tests statistiques étaient réalisés à l’aide du logiciel Statview 5,5 (SAS Institute, Cary, NC, États-Unis). 3. Résultats La durée opératoire moyenne était de 123 min ± 43 (60–180) avec une perte sanguine moyenne de 440 mL ± 227 (200–800). Le déplacement postérieur vertical moyen était de 8 mm ± 5,8(2–16) en préopératoire et de 5,6 mm ± 5,8 (0–14) en postopératoire. La consolidation était acquise à 6 mois dans 100 % des cas. La réduction était jugée excellente ou bonne pour 7 patients (70 %). Le score de Majeed moyen était de 71,8 ± 17(45–99). Le résultat clinique était jugé excellent ou bon pour 8 patients (80 %) selon les scores de Hanovre et de Majeed. Nous avons enregistré 7 complications (4 ablations de matériel pour cause de gêne et 3 sepsis post-opératoires nécessitant un lavage chirurgical). En préopératoire, 3 patients présentaient un déficit neurologique du tronc lombosacré avec une récupération partielle au dernier recul. Les résultats cliniques et radiologiques sont rapportés dans le Tableau 2. Il semble exister un lien entre le délai opératoire, l’importance du déplacement postérieur initial et la réduction du déplacement postérieur sans que cette relation ne soit statistiquement significative (p > 0,05) (Fig. 4). 4. Discussion La fixation par plaque transiliaque modelée postérieure permet une fixation biomécaniquement stable et une consolidation obtenue dans 100 % des cas dans notre expérience [5]. Un résultat bon ou excellent était obtenu pour 8 des 10 patients. Les principaux dangers sont ceux de l’abord postérieur, notamment les complications septiques chez des patients souvent polytraumatisés (3 sepsis dans notre série soit 30 % des patients). Ces sepsis post-opératoires précoces ont nécessité un lavage chirurgical et une antibiothérapie adaptée permettant la guérison clinique sans ablation du matériel dans la totalité des cas. Ces complications s’expliquent par le caractère polytraumatisé de ces patients, hospitalisés en réanimation et pour lesquelles le nursing est parfois complexe (lésions associées des membres). Ces complications sont comparables aux autres séries de la littérature surtout concernant la gêne secondaire au matériel [8–12]. Une ablation de matériel est nécessaire chez ces patients, inconfortés par le
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Fig. 1. Tracé de l’incision.
Fig. 2. Insertion de la plaque et chantournement.
Fig. 3. Fracture AO/OTA C1 chez un homme de 43 ans secondaire à une chute de 5 mètres (accident d’alpinisme). Fixation par plaque transiliaque postérieure modelée (Johnson & Johnson Medical, Suisse) et plaque de reconstruction antérieure (Johnson & Johnson Medical, Suisse). Radiographie préopératoire du bassin de face (A). Radiographie du bassin de face post-opératoire (B). Coupe tomodensitométrique post-opératoire en vue axiale (C) et frontale (D).
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Fig. 4. Réduction du déplacement postérieur en fonction du délai opératoire.
Tableau 2 Résultats cliniques et radiologiques à 1 an de recul. Variables
Traumatologie (n = 10)
Durée opératoire (min) Perte sanguine (mL) Longueur de plaque (trous) Fixation complémentaire VISI Plaque antérieure Fixateur externe Déplacement postérieur pré-op (mm) 0–5 mm 6–10 mm > 10 mm Déplacement postérieur post-op (mm) Qualité réduction selon Tornetta et al. Excellente (< 5mm) Bonne (5–10mm) Moyenne (10–20mm) Mauvaise (> 20mm) Complications Gêne matériel (AMOS) Sepsis (lavage chirurgical) Score de Majeed [14] Excellent Bon Moyen Mauvais Score de Hanovre [15] Excellent Bon Moyen Mauvais Récupération neurologique Complète Partielle Consolidation dernier recul
123 ± 43,5 440 ± 227 12 ± 2 5 3 2 8 ± 5,8 5 1 4 5,6 ± 5,8 6 1 3 0 4 3 71,8 ± 17 3 5 1 1 3 5 2 0 0 3 10
lesquelles une fixation percutanée iliosacrée seule est insuffisante, les dysplasies lombosacrées sont fréquentes et le corridor de S1 ne permet pas toujours la mise en place d’une vis percutanée [4,16]. En cas de fort déplacement, nous réalisons la fixation première de la lésion antérieure. Selon la réductibilité obtenue, notamment en terme de désimpaction médiolatéral et de réduction verticale, la fixation postérieure est alors réalisée soit par vissage sacroiliaque soit par plaque transiliaque. Il semble que la réductibilité soit dépendante du délai entre l’accident et la chirurgie et de l’importance du déplacement postérieur initial mais notre courte série ne permet pas de le démontrer statistiquement. Les avantages de cette technique reposent sur sa relative simplicité et sa stabilité biomécanique. Les inconvénients de cette technique sont la nécessité d’une installation en décubitus ventral, pas toujours possible chez les patients polytraumatisés. De plus, en cas de lésions cutanées ou de syndrome de Morel–Lavallée cette méthode de fixation ne doit pas être utilisée [10]. 5. Conclusion La plaque transiliaque postérieure modelée permet une fixation immédiate efficace des fractures instables verticales du bassin. Une prise en charge précoce semble améliorer la réduction du déplacement postérieur. Les risques de sepsis postopératoire et de gêne secondaire au matériel doivent être connus pour fournir une information adaptée au patient. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement
matériel. Dans notre expérience l’ablation du matériel a permis de soulager durablement les patients dans la totalité des cas. En cas de lésions neurologiques, la réduction doit être obtenue sur plaque, notamment par décompression de la fracture [9–11]. Dans notre expérience, les 3 patients présentant une lésion neurologique préopératoire ont partiellement récupéré au dernier recul. Ces lésions peuvent être secondaires à un étirement du tronc lombosacré ou à une compression foraminale dans les fractures en compression latérale [3,4]. Dans notre série, aucune lésion neurologique iatrogène n’était retrouvée ce qui témoigne de la relative sécurité de cette technique de fixation. Devant le taux de complications nous réservons cette technique aux cas où l’abord antérieur et/ou la fixation percutanée ne sont pas réalisables. En effet, en dehors des instabilités verticales pour
Les auteurs ne déclarent aucune source de financement en relation ou en dehors de ce travail. Contributions des auteurs M. Boudissa : Rédaction, recueil de données, analyse statistique. M. Saad : Rédaction, recueil de données, analyse statistique. G. Kerschbaumer : Rédaction, recueil de données, analyse statistique. S. Ruatti : Rédaction, recueil de données. J. Tonetti : Rédaction, recueil de données. Références [1] Gaensslen A, Pohlemann T, Paul C, Lobenhoffer P, Tscherne H. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996;27 [S-A13-20].
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