Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali



I – 46-350

Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali N. Matar, M. Remacle La fonochirurgia è la chirurgia delle corde vocali realizzata allo scopo di migliorare la voce. L’intervento di fonochirurgia mira a ristabilire un’anatomia normale della corda vocale e una vibrazione glottica flessibile e regolare, il più vicino possibile alla vibrazione fisiologica. È, quindi, diverso dalla laringoscopia, eseguita per motivi bioptici o chirurgici endoscopici a scopo curativo per i tumori della glottide (cordectomie), che sono esclusi da questa trattazione. La procedura viene eseguita in anestesia generale, per mezzo di una laringoscopia in sospensione mediante microstrumenti e laser, a seconda dei casi. Qualunque sia la tecnica utilizzata, la fonochirurgia fa sempre parte di una strategia terapeutica che include non solo la procedura chirurgica, ma anche la correzione dei fattori eziologici e la gestione della disfunzione vocale, il più delle volte attraverso la rieducazione ortofonica (logopedia). © 2018 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Fonochirurgia; Laser; Noduli; Polipi; Cisti; Solco; Edema di Reinke; Smagliature

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1

■

Anatomia e fisiologia Anatomia delle corde vocali Fisiologia della vibrazione glottica

2 2 2

■

Nosologia delle lesioni “fonochirurgiche” Lesioni disfunzionali o essudative Lesioni cistiche Lesioni vascolari Cicatrici delle corde vocali

2 3 4 5 6

■

Intervento Anestesia Posizionamento del paziente Laser Tecniche chirurgiche

6 6 6 7 8

■

Trattamento chirurgico delle patologie cordali benigne Polipi e noduli Edema di Reinke Cisti epidermiche e solchi Smagliature e cicatrici Granulomi

8 8 9 10 11 12

■

Gestione Processo decisionale Bilancio e valutazione preoperatori e postoperatori Cure intraoperatorie Strategia terapeutica in funzione della patologia

12 12 13 13 13

 Introduzione Il termine fonochirurgia si riferisce a tutti gli interventi eseguiti sulla laringe per ripristinare o migliorare la funzione vocale, sia tramite intervento sullo scheletro laringeo (come nella tireoplastica) che tramite interventi neuromuscolari (come nella chirurgia EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale Volume 23 > n◦ 1 > agosto 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S1292-3036(18)41629-X

di reinnervazione) o, molto più frequentemente, interventi chirurgici della corda vocale [1] . L’intervento fonochirurgico sulla corda vocale (PC-CV) mira a ripristinare una normale anatomia della corda vocale e una vibrazione glottica flessibile e regolare, il più vicino possibile alla vibrazione fisiologica. Si distingue, quindi, dagli interventi eseguiti per scopi bioptici o per la rimozione di un tumore maligno, che sono esclusi da questa trattazione. Le lesioni benigne che sono oggetto di questo capitolo sono varie (Tabella 1) [1] . La loro manifestazione principale e comune è un deterioramento della qualità della voce, il cui impatto sociale e professionale può essere significativo. In queste condizioni, la fonochirurgia è una chirurgia funzionale, le cui indicazioni devono essere poste in termini di una precisa valutazione funzionale. Qualunque sia la tecnica utilizzata, la fonochirurgia fa sempre parte di una strategia terapeutica che include non solo la procedura chirurgica, ma anche la correzione dei fattori eziologici e la gestione della disfunzione vocale, il più delle volte tramite la rieducazione ortofonica. La procedura viene eseguita in anestesia generale, mediante una laringoscopia in sospensione, con l’ausilio di microstrumenti e del laser, a seconda dei casi, e richiede una stretta collaborazione con l’anestesista, che condivide l’accesso alle vie aeree con il chirurgo. La laringoscopia in sospensione è il primo passo, essenziale, che consente al chirurgo di esaminare l’intera laringe sotto microscopio e di confermare la diagnosi per specificare la procedura chirurgica da eseguire. Per questo, può utilizzare degli endoscopi rigidi con diversi angoli di visione (0◦ e 70◦ ) per una visualizzazione più precisa della faccia inferiore della corda vocale, della commissura anteriore, del ventricolo e così via. L’intervento viene, quindi, eseguito con microstrumenti convenzionali e/o con il laser, in base ai casi e alle abitudini dei chirurghi. Il miglioramento delle qualità tecniche e della precisione dei laser avvenuto da una decina di anni insieme all’avvento di nuovi strumenti come i microdebrider offre speranza per risultati sempre più affidabili della fonochirurgia. La riuscita della fonochirurgia delle lesioni benigne delle corde vocali impone una conoscenza della meccanica laringea e, in

1

I – 46-350  Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali

Tabella 1. Lesioni delle corde vocali che perturbano il movimento vibratorio (secondo la Società Europea di Laringoiatria [1] ). Epitelio

Papillomatosi Laringiti croniche ipertrofiche Iperplasia Displasia Carcinoma in situ

Lamina propria

Lesioni essudative dello spazio di Reinke: - noduli - polipi - edema di Reinke - pseudocisti Cisti: - epidermoidi - mucose ritentive Solco (“cisti aperta”) Ponti mucosi Atrofia, cicatrici fibrose: - congenite (solco-smagliatura) - acquisite - presbifonia Vascolare: - ectasia - varice - ematoma

Aritenoide

Granulomi

Commissura anteriore

Membrane, micromembrane

particolare, dell’anatomia dei foglietti delle corde vocali. Occorre usare molta cautela durante la dissecazione e nella quantità di tessuto inciso. Le indicazioni chirurgiche devono essere prudenti e mettere in gioco una riflessione funzionale approfondita. Si tratta di una chirurgia puramente funzionale, che richiede una diagnosi fonetica precisa e che deve essere integrata in una gestione globale della funzione vocale, in collaborazione con il medico-foniatra e il logopedista responsabile della rieducazione.

 Anatomia e fisiologia Anatomia delle corde vocali La struttura delle corde vocali deve essere considerata come una sovrapposizione di diversi strati dalle diverse viscosità ed elasticità (dalla superficie alla profondità: l’epitelio, la lamina propria, essa stessa separata in tre strati, e il muscolo vocale) (Fig. 1) [2] .

Epitelio Le corde vocali sono ricoperte da epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato. La sua particolarità è l’assenza di ghiandole mucose sul bordo libero [3] . L’umidificazione è fornita dal muco secreto dalle regioni adiacenti. Lo strato epiteliale basale è saldamente ancorato allo strato sottomucoso da parte delle proteine di ancoraggio situate nella membrana basale [4] . L’epitelio, di 0,05-0,1 mm di spessore, incapsula il tessuto più fluido della sottomucosa tipo un “palloncino riempito d’acqua” [5] .

costituito da fibre elastiche più spesse, orientate in senso anteroposteriore; lo strato profondo è essenzialmente costituito da fibre di collagene dense [4, 6–8] . La riparazione dei tessuti a questo livello è più casuale rispetto allo strato superficiale perché l’architettura e l’orientamento delle fibre di collagene sono spesso disturbati. Il coinvolgimento di questi strati da parte di patologie o interventi chirurgici estesi provoca, quindi, un significativo disturbo della vibrazione. Il chirurgo deve, inoltre, conoscere, per non confonderle con delle formazioni cistiche, l’esistenza delle maculae flavae. Si tratta di rinforzi del legamento vocale responsabili dell’ispessimento localizzato a livello anteriore e posteriore delle corde vocali, dove le sollecitazioni meccaniche sono più importanti. La maggior parte della sintesi e del turnover cellulare e proteico del legamento vocale avviene all’interno di queste maculae flavae [9, 10] .

Muscolo vocale Si tratta del muscolo tireoaritenoideo, muscolo striato innervato dal nervo laringeo inferiore. Il suo limite con il legamento vocale non è molto visibile, a causa dei numerosi scambi di fibre tra le due strutture. Le proprietà biomeccaniche della corda vocale variano a seconda del grado di contrazione del muscolo tireoaritenoideo.

Fisiologia della vibrazione glottica La teoria mioelastica offre attualmente il modello di vibrazione del cordone vocale più rilevante: il principio generale è basato sulla vibrazione passiva delle corde vocali sotto l’influenza dell’aria espiratoria, che è la fonte di energia del sistema. La vibrazione glottica fa vibrare l’aria transglottica e genera, così, il suono laringeo. Il fenomeno vibratorio inizia quando la pressione sottoglottica raggiunge una soglia sufficiente per superare la tensione di chiusura delle corde vocali. La mucosa presenta in fonazione un movimento ondulatorio che si propaga dalla sottoglottide e che raggiunge progressivamente il bordo libero della faccia superiore della corda vocale. Questo corrisponde al modello del “body/cover”, proposto da Hirano nel 1974 [2] . Sul “body”, costituito dall’insieme muscolo vocale-legamento vocale, vibra la “cover”, costituita dallo spazio di Reinke e dall’epitelio [5, 11] . Sul piano fonochirurgico, si capisce l’importanza cruciale sia della flessibilità della mucosa del bordo libero sia della struttura stratificata, che consente un certo grado di disaccoppiamento tra la mucosa e il legamento. Si capisce anche che è la mucosa del bordo inferiore e del bordo libero della corda vocale che ha maggiore importanza sul piano vibratorio (Fig. 2). La vibrazione vocale è normalmente un fenomeno periodico stabile, associato a una buona efficienza della trasformazione dell’aria in suono. La presenza di un’anomalia anatomica a livello di uno dei costituenti della corda vocale può portare a una perdita della periodicità e/o a una fuga glottica: in entrambi i casi, la vibrazione glottica ottenuta è insufficiente o irregolare e il suono prodotto corrisponde a una disfonia. Può trattarsi di una lesione focale o, al contrario, nel periodo postoperatorio, di un’infiammazione delle corde vocali. L’obiettivo della fonochirurgia non è, quindi, solo il ripristino di un bordo libero rettilineo della corda, ma anche il ripristino di una periodica vibrazione glottica, rimuovendo un’eterogeneità tissutale.

Lamina propria (sottomucosa) Si tratta della struttura principalmente responsabile della vibrazione cordale. È costituita da tre strati: superficiale, intermedio e profondo. La lamina propria superficiale è immediatamente sottomucosa. Corrisponde allo spazio di Reinke. Le sue proprietà di flessibilità e di estensione sono essenziali per assicurare una propagazione armoniosa dell’onda vibratoria. Consiste in poche fibre di collagene, corte e poco dense, e in alcune fibre elastiche sottili e longitudinali, adatte ai vincoli di stiramento longitudinale. Contiene molti proteoglicani, che le conferiscono le proprietà di viscosità [4, 6–8] . Gli strati intermedio e profondo costituiscono il legamento vocale che fa da supporto alla vibrazione. Lo strato intermedio è

2

 Nosologia delle lesioni “fonochirurgiche” Le lesioni benigne delle corde vocali che possono richiedere un trattamento chirurgico sono numerose (Tabella 1). Possono coinvolgere l’epitelio, la lamina propria o le aritenoidi e possono essere congenite o acquisite. I carcinomi e le displasie sono esclusi da questo capitolo perché l’obiettivo principale della chirurgia è, in questi casi, la resezione di tutto il tessuto patologico per uno studio istopatologico e l’obiettivo funzionale passa, invece, in secondo piano. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali  I – 46-350

Figura 1. Struttura traballante della corda vocale (secondo Hirano). 1. Epitelio; 2. muscolo tireoaritenoideo; 3. legamento vocale (parte profonda); 4. legamento vocale (parte superficiale); 5. spazio di Reinke.

Epitelio Strato superficiale Strato intermedio

Strato profondo

Lamina propria Legamento vocale

Muscolo vocale

Figura 2. Sezioni frontali di una corda vocale. Schema della vibrazione mucosa (A, B).

Figura 4. Figura 3.

Noduli.

Lesioni disfunzionali o essudative Corrispondono a tumori benigni reattivi a delle anomalie di comportamento laringeo (lesioni da sforzo vocale), associate o meno ad agenti irritanti esterni come il tabacco. Questo gruppo include i noduli (Fig. 3), gli ispessimenti fusiformi (Fig. 4), i polipi (Fig. 5) e gli edemi di Reinke (Fig. 6) [12] . Le caratteristiche istologiche comuni di queste lesioni sono la presenza di fenomeni essudativi nello spazio di Reinke: edema, fibrosi, deposizione di fibrina, neovasi ed ectasie vascolari [12–15] . Le anomalie epiteliali sono più marcate nelle lesioni noduEMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Lesione nodulare tipo ispessimento fusiforme.

lari, tipo discheratosi con atrofia o, al contrario, ispessimento dell’epitelio [12, 13] . Questi diversi aspetti sono più o meno rappresentati in base alla lesione studiata, ma la diagnosi differenziale è spesso difficile per l’istologo e possono esserci delle forme intermedie tra tutte queste entità patologiche (Fig. 7) [12] . Tuttavia, una vera parentela sembra invalidata, da un lato, dagli studi sulla composizione proteica della lamina propria superficiale e, dall’altro, da alcuni lavori recenti sulle caratteristiche genetiche dei polipi e dell’edema di Reinke: i profili proteici e genotipici sarebbero radicalmente diversi, nonostante un fenotipo a volte estremamente simile [16, 17] . Si tratta di un capitolo ancora non chiuso della patologia vocale. La gestione delle lesioni disfunzionali non si limita all’escissione chirurgica. Questa deve essere accompagnata

3

I – 46-350  Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali

Figura 8.

Figura 5.

Lesione “intermedia” nel contesto delle lesioni essudative.

Figura 6.

Edema di Reinke.

Granuloma apofisi vocale.

lentemente edematose “più giovani” e più suscettibili di regredire rispetto alle lesioni angiectasiche o fibrotiche, che sarebbero “più vecchie”, ma non vi è parere unanime su questo soggetto [19, 21] . Per tutte queste lesioni, il meccanismo della disfonia è sia la limitazione della capacità di vibrazione della mucosa (attraverso l’esistenza di una lesione mucosa e sottomucosa) sia la fuga glottica. Il legamento vocale è sempre intatto e vi è aderenza solo durante i periodi di picco infiammatorio acuto. L’epitelio deve spesso essere asportato a livello della lesione, date le sue anomalie strutturali. Le lesioni reattive posteriori come i granulomi hanno dei meccanismi patologici simili, ma predominano nella parte posteriore della glottide (Fig. 8). Tra i loro fattori eziologici, l’esistenza di un reflusso faringolaringeo, a volte subclinico, è il più classico, così come il trauma da sonda d’intubazione, il fumo e lo sforzo vocale. L’evoluzione può essere spontaneamente favorevole dopo l’eliminazione di questi fattori. Tuttavia, i granulomi sono spesso ricorrenti e la rieducazione ortofonica occupa un posto speciale nella gestione terapeutica [22] , specialmente quando si evidenzia un atteggiamento di forzatura. Quando è necessario un intervento chirurgico, questo deve tenere conto della particolare localizzazione dei granulomi in prossimità dell’apofisi vocale e non del legamento vocale e del fastidio che può causare la sonda d’intubazione durante l’intervento. Questi pazienti rappresentano le migliori indicazioni per l’anestesia senza intubazione (cfr. infra).

Lesioni cistiche

Figura 7. Lesione mista che associa un polipo angiomatoso sulla corda vocale destra e un nodulo fibroso sulla corda vocale sinistra.

dall’evitamento dei fattori favorevoli (rieducazione ortofonica per lo sforzo vocale, cessazione del fumo). A volte, questo evitamento può portare a una completa regressione delle lesioni (soprattutto dei noduli [12, 18] e, più raramente, dei polipi [19] ). Al contrario, la persistenza dell’esposizione al fattore di rischio è fonte di recidiva [20] . Alcuni autori considerano le lesioni preva-

4

Esistono due tipi di lesioni cistiche: le cisti ritentive e le cisti epidermoidi. È consuetudine esaminare queste ultime insieme al sulcus glottidis, alle smagliature e al ponte mucoso, perché queste entità sarebbero stadi evolutivi di una stessa famiglia. La nosologia di queste lesioni è stata chiarita da Bouchayer e Cornut [23] , a cui devono molto. Le cisti mucose ritentive si presentano come masse gialle di dimensioni variabili situate nel terzo medio del margine libero o sul lato superiore della corda vocale [13] (Fig. 9). Sono cisti vere: la loro parete è costituita da un epitelio ghiandolare e il loro contenuto è tipicamente mucoso. Le reazioni infiammatorie nel corion sono frequenti. Durante la dissecazione, la parete delle cisti mucose è molto fragile e si rompe facilmente. Le pseudocisti mucose non sono vere cisti, ma lesioni funzionali essudative [24] . Si tratta di edemi localizzati e non vi è una vera parete. Le cisti epidermoidi sono delle lesioni più o meno arrotondate, biancastre, situate nel corion sottomucoso e visibili sulla superficie superiore della corda vocale (Fig. 10). Probabilmente, si tratta di lesioni congenite da inclusione epidermica. La cisti può, a volte, infiltrare le fibre congiuntivali del legamento vocale, che possono essere lacerate o atrofizzate a contatto con la cisti. Il corion intorno alla cisti è sede di una reazione infiammatoria e spesso fibrosa. La parete della cisti è un epitelio pluristratificato più o meno cheratinizzante. Il contenuto consiste in un liquido caseoso bianco perlaceo, corrispondente a un accumulo di scaglie e di cristalli di colesterolo. Le sue aderenze al legamento vocale sono responsabili EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali  I – 46-350

Figura 9.

Cisti intracordale.

Figura 11.

Figura 10.

Cisti epidermica.

delle difficoltà di dissecazione ed espongono al rischio di rottura della parete o al rischio di eccessiva resezione delle fibre legamentose. A livello della mucosa di copertura, si osserva spesso una vascolarizzazione centripeta rivolta verso la cisti, circondandola. Alcune cisti hanno un’apertura il più delle volte localizzata al di sotto del bordo libero della corda vocale, che potrebbe consentire lo svuotamento spontaneo del contenuto della cisti. Queste forme sono simili al sulcus glottidis. Il termine sulcus corrisponde a un solco longitudinale che scorre lungo il margine libero della corda vocale. Bouchayer e Cornut distinguono il sulcus glottidis, o cisti aperta, dal sulcussmagliatura [23] . Il sulcus glottidis è, di per sé, una tasca di invaginazione dell’epitelio più o meno profonda, che si sviluppa in basso e all’esterno verso il legamento vocale al quale il fondo della tasca è, il più delle volte, aderente [25] (Fig. 11). La procedura consiste nel dissociare il fondo della tasca dal legamento per rilasciare la mucosa e ripristinare la vibrazione cordiale. L’epitelio del sulcus glottidis è pluristratificato e sede di ipercheratosi. È stata proposta una parentela con le cisti epidermoidi a causa del sospetto carattere congenito di questi solchi e sulla base di punti comuni per quanto riguarda l’estensione profonda sul legamento vocale e la tecnica chirurgica necessaria per la loro resezione. Le smagliature corrispondono a un solco atrofico più o meno esteso sulla superficie della corda vocale, di solito un po’ al di sotto del bordo libero (Fig. 12). La corda vocale in fonazione prende un aspetto arcuato. La mucosa che tappezza la smagliatura è atrofica e aderisce profondamente al legamento vocale, che può essere atrofico, così come il muscolo sottostante. I ponti mucosi sono presentati come una flangia mucosa parallela al bordo libero, dal quale può essere staccata con una pinza con un attacco anteriore e un attacco posteriore (Fig. 13). Consiste in un epitelio pluristratificato che cresce in maniera centrifuga. È sempre associato a una cisti o a un solco. Per Cornut, si tratta di EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Solco.

Figura 12. Associazione di una lesione congenita di tipo cistico epidermico a sinistra e di un solco a destra.

Figura 13.

Ponte mucoso.

una cisti aperta in due punti, che individua una banda mucosa tra queste due aperture. I ponti mucosi e il solco sono difficili da diagnosticare prima dell’intervento e devono essere sempre ricercati in combinazione con altre lesioni durante la microlaringoscopia in sospensione [26] .

Lesioni vascolari Il termine di varice si riferisce a un vaso dilatato, tortuoso e/o allungato, sviluppato a partire dalla microcircolazione della corda

5

I – 46-350  Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali

“ Punto importante I ponti mucosi e il solco sono difficili da diagnosticare prima dell’intervento. Devono essere ricercati in combinazione con altre lesioni durante la microlaringoscopia in sospensione.

vocale. Si tratta di una lesione puramente vascolare, escludendo qualsiasi formazione polipoide, cistica o granulomatosa. I fattori di rischio identificati sono il fonotrauma, le variazioni ormonali e le infiammazioni ripetute [27] . Le lesioni vascolari possono essere asintomatiche o responsabili di una disfonia più o meno grave. Il meccanismo della disfonia può essere un’alterazione delle capacità vibratorie delle corde vocali da parte della lesione stessa. Possono essere responsabili della comparsa di polipi angiectasici o di ematomi ricorrenti della corda vocale, responsabili di una disfonia acuta ricorrente e, possibilmente, di una disfonia persistente da parte della fibrosi della lamina propria secondaria alla ripetizione degli ematomi [28] . Queste lesioni spesso accompagnano altre lesioni benigne delle corde vocali. In questo caso, la terapia chirurgica della varice associata alla resezione dell’altra lesione dà buoni risultati funzionali. D’altra parte, i risultati sono molto meno soddisfacenti per le varici isolate, e l’indicazione chirurgica deve essere ben posta.

“ Punto importante Le ectasie vascolari devono essere trattate solo quando sono responsabili di ematomi ricorrenti a livello delle corde vocali.

Cicatrici delle corde vocali Questo è spesso il risultato di un intervento chirurgico eseguito per un tumore benigno e la cui cicatrizzazione non è stata all’altezza della richiesta funzionale del paziente. Le cicatrici sono state segnalate come la principale causa di disfonia persistente dopo la fonochirurgia [29] . Queste sono un’area in cui sono attesi dei progressi delle conoscenze della biologia cellulare e/o molecolare delle corde vocali e rimangono una sfida per la fonochirurgia. Può trattarsi di scalfiture cordali e di rigidità della mucosa con aderenza della mucosa al legamento vocale, a sua volta più o meno atrofico. Questo tipo di lesione può essere correlato a un’eccessiva escissione nello spazio di Reinke, a una dissecazione eccessivamente aggressiva del legamento vocale o a un danno termico correlato all’uso del laser. Deve essere detto, tuttavia, che la variabilità individuale dei processi di riparazione a livello delle corde vocali è importante e che le sequele cicatriziali sono spesso difficili da mettere in relazione con questa o con quella causa iatrogena. A livello meccanico, l’onda mucosa sparisce. Queste cicatrici sono simili alle smagliature del solco e sono trattate come tali.

 Intervento Anestesia La fonochirurgia è una chirurgia funzionale al limite della chirurgia estetica. Richiede un’anestesia generale le cui controindicazioni devono essere rigorosamente rispettate al fine di minimizzare il rischio operatorio.

Regole generali Il chirurgo e l’anestesista condividono l’accesso alle vie aeree del paziente durante la procedura. Gli imperativi dell’anestesia

6

sono di garantire una sedazione profonda a causa della natura riflessogena dei gesti chirurgici sulla laringe, di mantenere una ventilazione soddisfacente e di assicurare una reversibilità rapida dell’anestesia perché si tratta di interventi a breve termine. Gli imperativi del chirurgo sono di ottenere una buona visibilità e l’immobilità della laringe durante la procedura. Per soddisfare contemporaneamente queste condizioni, esistono diversi metodi di ventilazione. L’intervento in respirazione spontanea è il meno iatrogeno, ma richiede l’immobilizzazione della laringe in posizione aperta, condizione essenziale per eseguire una procedura chirurgica sicura ed efficace. Questo tipo di anestesia viene usato raramente per più di dieci minuti, nonostante i progressi della farmacologia. L’uso della jet ventilation è frequente in alcune equipe. Questo metodo consiste nel ventilare il paziente senza assicurare una tenuta stagna, con l’aiuto di pressioni positive e di cicli rapidi. Il sottile catetere attraverso il quale questa ventilazione viene effettuata può essere posto nella faringe, nel laringoscopio o direttamente nella trachea attraverso una puntura tracheale. Il primo rischio di questa tecnica è l’ipoventilazione. Essa richiede, quindi, una selezione dei pazienti e l’adattamento dell’apparecchiatura e dei parametri di ventilazione [30] . La jet ventilation è anche una potenziale fonte di complicanze, come lo pneumotorace, lo pneumomediastino, l’enfisema sottocutaneo [30] e la perforazione esofagea per falsa pista [31] . Il meccanismo di queste complicanze è la presenza di una breccia mucosa da cui l’aria pressurizzata entra nello spazio paratracheale e insuffla fino al mediastino. I dispositivi di sicurezza su attrezzature recenti hanno permesso di ridurre significativamente questo rischio di complicanze. Infine, l’intubazione orotracheale o nasotracheale consente la cooperazione anestesista-chirurgo, a condizione di utilizzare una sonda di piccolo calibro (n◦ 4 o 5), posta nella commissura posteriore. È la scelta che offre la massima stabilità di anestesia e la massima sicurezza nelle procedure emorragiche. La sonda può, tuttavia, interferire con i gesti chirurgici sulla parte posteriore della glottide (granulomi, in particolare). L’intubazione non deve essere traumatica (rischio di resezione involontaria della lesione, con un risultato vocale spesso scarso [32] ). In caso di intervento con laser, viene utilizzata una sonda specifica, in più protetta da cotoni inumiditi con del siero fisiologico, mentre il suo palloncino viene gonfiato con della soluzione salina fisiologica colorata o meno con blu di metilene.

Posizionamento del paziente Il paziente è in posizione supina, con la testa sollevata da un poggiatesta articolato in modo da fargli assumere la posizione della “vedetta”. In questa posizione descritta da Jackson (citato da Zeitels [33] ), il collo è leggermente flesso sul tronco e la testa si iperestende sul collo. Questa posizione libera la commissura anteriore e distende le corde vocali. In caso di difficoltà di esposizione della commissura anteriore, il paziente può essere messo in posizione di doppia flessione (del collo sul tronco e della testa sul collo) [34] . L’immobilità della testa è garantita o fissandola con l’aiuto di un nastro adesivo o con un anello di caucciù posto sotto la testa (Fig. 14). Il posizionamento del laringoscopio richiede un perfetto rilassamento dei muscoli cervicali e della laringe. Talvolta, è necessario l’uso di un curaro da parte dell’anestesista per ottenere questo rilassamento. La scelta del laringoscopio deve essere diretta verso lo strumento più largo possibile. Si raccomanda l’uso di un paradenti in silicone per evitare traumi dentari, ma anche se il paziente è senza denti, per proteggerlo da un trauma gengivale sempre doloroso. L’esposizione della laringe è un prerequisito essenziale per la fonochirurgia. Deve concentrarsi sull’esposizione dell’intero piano glottico e, in particolare, della commissura anteriore. Quando l’esposizione è corretta, il laringoscopio viene fissato con il dispositivo di sospensione. Una buona esposizione della commissura anteriore spesso richiede l’uso di una contropressione esterna [35] , con l’aiuto di un nastro adesivo applicato sulla faccia anteriore del collo e fissato al poggiatesta (Fig. 14). Alcuni fattori predittivi di esposizione difficile possono essere ritrovati durante la valutazione clinica preoperatoria. Questi includono, tra l’altro, l’indice di massa corporea (IMC), il EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali  I – 46-350

Tabella 2. Precauzioni per l’utilizzo del laser.

Figura 14.

Potenziali complicanze

Misure di prevenzione

Ustione oculare o cutanea (viso) del paziente

Protezione dell’intero volto del paziente con l’aiuto di teli operatori bagnati

Ustioni oculari del personale

Uso di occhiali protettivi Segnaletica che indica l’uso del laser all’ingresso della sala operatoria Controllo dell’accesso alla sala operatoria Uso di un laringoscopio e di strumenti specifici, che non riflettono il fascio laser

Ignizione della sonda d’intubazione

Utilizzo di una sonda non infiammabile, al massimo metallica Protezione del o dei palloncini con dei cotonoidi umidi Palloncini della sonda d’intubazione gonfiati con della soluzione fisiologica Ventilazione in aria, con un arricchimento di O2 inferiore al 40%

Ferita, perforazione a distanza dal campo operatorio

Protezione della trachea e della sottoglottide con cotonoidi umidi posti sotto la glottide

Ostruzione tracheale da parte del tessuto bruciato

Ablazione dell’intero tessuto interessato durante l’intervento

Posizionamento del laringoscopio.

punteggio di Mallampati, il grado di estensione-flessione del collo, la macroglossia e la distanza tireomentale. Questi sono stati dettagliati nel “laryngoscore” da Piazza et al. [36] . Viene, quindi, posizionato il microscopio operatorio. Questo è dotato di una lunghezza focale a 350 mm o a 400 mm, secondo le abitudini del chirurgo. L’asse ottico del microscopio deve essere idealmente diretto a 45◦ rispetto al piano del tavolo operatorio. Gli strumenti di fonochirurgia vengono preparati e disposti su un tavolino. Includono due insiemi di strumenti (uno per ciascun lato). Ogni gioco include: una micropinza sottile (chiamata morsetto di Kleinsasser), una micropinza a “cuore” contropiegata (chiamata pinza di Bouchayer), uno scollatore smusso e un paio di microcesoie curve. Infine, si dispone di un bisturi lanceolato e di una cannula d’aspirazione. Quando si usa il laser, è consigliato un sistema di aspirazione dei fumi. Deve essere installato, in linea di principio, un bisturi elettrico, per poter far fronte a qualunque situazione emorragica. La sua estremità distale è dotata di una micropinza simile alla pinza di Kleinsasser. Si dispone anche di matassine raffreddate e imbibite di vasocostrittori o di soluzione di idrocortisone e alcuni autori utilizzano della colla biologica.

“ Punto importante L’esposizione della laringe è una fase essenziale della fonochirurgia. Questa deve esporre l’intero piano glottico e, in particolare, la commissura anteriore, con possibilità di ricorso a una contropressione esterna.

Laser Gli ultimi anni hanno visto moltiplicarsi il numero di laser utilizzabili in laringologia. Se il laser CO2 rimane il laser di riferimento, anche altri laser, tra cui il laser KTP, iniziano a trovare delle indicazioni. Le particolarità dell’installazione per l’uso del laser sono dettagliate nella Tabella 2.

Laser CO2 Nel laser CO2 , il raggio ha una lunghezza d’onda di 10 600 nm (infrarossi). Questa lunghezza d’onda viene assorbita preferenzialmente dall’acqua e dal vetro. I tessuti viventi contengono il 70% di acqua e sono molto assorbenti e gli effetti del laser CO2 sono molto superficiali e visibili. Sono effetti di natura termica. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Edema laringeo

Corticosteroidi intraoperatori

Emorragia

Cauterizzazione dei vasi oltre 0,5 mm di diametro

Cicatrici stenosanti

Utilizzo della più bassa energia, nel più breve tempo possibile Resezioni che rispettano le zone a rischio Nessuna resezione circonferenziale Intervento in due fasi, se necessario

Insufficienza glottica

Inevitabile in alcune indicazioni oncologiche Possibile correzione (cfr. capitolo interessato)

Problema delle infezioni (papillomatosi)

Aspirazione permanente del fumo e dei tessuti bruciati Uso di maschere filtranti da parte del personale e del chirurgo

Intorno ai 100 ◦ C, le cellule esplodono a causa della vaporizzazione dell’acqua intra- e pericellulare. Questo effetto permette una resezione dei tessuti quando il fascio è abbastanza stretto. Intorno al cratere di vaporizzazione, la temperatura è di circa 70 ◦ C e le proteine sono coagulate. Questo effetto viene ricercato per coagulare i piccoli vasi (fino a 0,5 mm di diametro). Questa stessa proprietà è responsabile degli effetti collaterali deleteri del laser CO2 , in particolare le cicatrici fibrose per lesione delle proteine della lamina propria. Questo è il motivo per cui i laser di ultima generazione permettono di ottenere un raggio molto stretto (acuspot), dell’ordine di 300 ␮m, a bassa energia: da 1 a 3 W, per brevissime durate, 0,1 s, in modalità pulsata. Questo permette di realizzare sezioni precise limitando le conseguenze dell’effetto termico. Nella fonochirurgia, il laser è accoppiato al microscopio operatorio tramite un micromanipolatore. Per ora, con la TC e la ® tecnologia AcuBlade [37] , i risultati vocali dopo la fonochirurgia con laser CO2 non differiscono da quelli delle tecniche convenzio® nali [38] . Questa tecnologia AcuBlade permette di avere un raggio con forma e dimensioni adattabili e garantisce una buona distribuzione dell’energia laser con una possibilità di raffreddamento

7

I – 46-350  Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali

tissutale, cosa che garantisce una fonochirurgia laser sicura. La scelta della tecnica si basa più sulle abitudini del chirurgo che sull’evidenza scientifica [33] . Attualmente, la fibra CO2 consente di eseguire interventi chirurgici per via nasale in anestesia locale utilizzando il fibroscopio, che permette l’accesso a determinate aree che potrebbero essere inaccessibili con il raggio dritto del laser accoppiato al microscopio.

Laser KTP Il laser KTP presenta delle proprietà interessanti per la fonochirurgia. La conduzione mediante una fibra ottica flessibile (0,6 mm di diametro) consente l’accesso a regioni inaccessibili per il raggio del laser CO2 . La sua lunghezza d’onda è di 535 nm (luce visibile, verde) e viene assorbita preferenzialmente dall’ossiemoglobina. Ha, quindi, delle proprietà coagulanti, che permettono una “fotoangiolisi” dei vasi sottomucosi. Tuttavia, il suo effetto termico è considerevole sui tessuti scarsamente vascolarizzati. Il suo uso varia a seconda delle equipe, con un impiego abbastanza frequente negli Stati Uniti e in alcune equipe europee.

Tecniche chirurgiche È importante ricordare le regole basilari di parsimonia per quanto riguarda l’estensione delle dissecazioni e delle resezioni dello spazio di Reinke e della mucosa dei bordi inferiore e libero della corda vocale. L’intervento deve rispettare assolutamente la commissura anteriore e il legamento vocale [39] .

Ispezione L’intera laringe viene ispezionata. Particolare attenzione è rivolta alla vascolarizzazione superficiale delle corde vocali: una disposizione radiale intorno a un punto fa sospettare una lesione sottostante come una cisti, mentre una convergenza verso la commissura anteriore evoca una membrana. Le aree di difficile accesso vengono esaminate con l’aiuto di ottiche a vari angoli (30◦ , 45◦ o 70◦ ).

“ Punto importante A livello del bordo superiore delle corde vocali, una disposizione radiale dei vasi intorno a un punto fa sospettare una lesione sottostante come una cisti, mentre una convergenza verso la commissura anteriore evoca la presenza di una membrana.

Tabella 3. Procedure chirurgiche in fonochirurgia (secondo la Società Europea di Laringoiatria [1] ). Procedura

Osservazioni

Incisione Escissione Dissecazione

Microlembi

Aumento

Iniezione/impianto

Vaporizzazione Coagulazione Iniezione di agenti farmaceutici Aspirazione Stenting Mobilizzazione

definire meglio l’estensione della lesione in profondità a livello del legamento vocale (la zona che invade il legamento vocale non si stacca [41, 42] ). Tuttavia, l’idrodissezione stessa rischia di rendere più difficile l’identificazione del legamento vocale, cosa che ha portato molti chirurghi a rinunciare a questa infiltrazione.

Gesti realizzabili Le azioni realizzabili durante una fonochirurgia sono elencate nella Tabella 3 [1] . L’escissione dei tumori benigni delle corde vocali può essere ottenuta mediante resezione “massiva” dell’epitelio e del corion coinvolti nella lesione. Alcuni autori hanno proposto la tecnica di dissecazione con un microlembo laterale, che consiste nello spostare l’incisione della mucosa sul margine superiore e laterale della lesione in modo da allontanarla dal margine libero della corda vocale e, quindi, di preservare l’ondulazione della mucosa. La dissecazione viene realizzata nello spazio di Reinke, stando attenti a far rispettare alla resezione della lesione l’epitelio sovrastante. Questa tecnica è particolarmente indicata per lesioni strettamente sottomucose, grandi o mal delimitate, in particolare con un coinvolgimento del legamento vocale [43, 44] . Alcuni autori hanno proposto anche la tecnica del microlembo mediale. L’incisione viene posizionata vicino al margine libero della corda vocale in prossimità della lesione da asportare e quest’ultima viene separata dal tessuto sano circostante. Questa tecnica sarebbe particolarmente indicata per lesioni sottomucose focali di piccole dimensioni, situate medialmente, con un epitelio di superficie normale [43, 44] .

Scelta del laser o dei microstrumenti freddi Palpazione Completa l’ispezione rimuovendo le bande ventricolari e ruotando la corda vocale sul suo asse anteroposteriore in modo da visualizzare il suo bordo libero e/o il suo bordo inferiore. Soprattutto, permette di palpare l’intera corda vocale in cerca di un indurimento evocatore di una cisti sottomucosa. Questo esame microscopico in anestesia generale conferma la diagnosi preoperatoria, la precisa e può, persino, modificarla [40] . Permette di evidenziare delle lesioni associate nel 9% dei casi [26] . Il paziente deve essere informato di questa eventualità che può modificare la procedura chirurgica e, in particolare, richiedere una dissecazione più ampia di quanto inizialmente previsto.

Infiltrazione sottomucosa Alcuni autori raccomandano l’infiltrazione dello spazio di Reinke con una soluzione di adrenalina molto diluita (1 ml di soluzione diluita 1/10 000◦ ). Questa infiltrazione migliorerebbe i risultati vocali grazie a un gesto più preciso al momento dell’incisione (per l’estensione e la messa in tensione dell’epitelio e per la sua lontananza dalle strutture sottostanti), a un migliore controllo dell’emostasi (tramite lavasocostrizione dell’adrenalina) e all’idrodissezione della lamina propria. Permetterebbe anche di

8

Non ci sono attualmente argomenti formali per razionalizzare l’uso dell’uno o dell’altro. I miglioramenti tecnici del laser CO2 e lo sviluppo di altri tipi di laser hanno drasticamente ridotto gli effetti termici indesiderati [38, 45] . In pratica, il laser CO2 può essereattualmente utilizzato per tutti i gesti della sezione mucosa ma anche di distacco, un po’ alla maniera di un bisturi elettrico, per esempio. I progressi nelle guide d’onda permetteranno, senza dubbio, negli anni a venire, degli usi ancora più vari. Lo stesso vale per la fibra del laser KTP [33] .

 Trattamento chirurgico delle patologie cordali benigne Polipi e noduli Principio La lesione si trova nel corion e la mucosa superficiale è atrofica o iperplastica o, addirittura, leggermente displastica. La procedura chirurgica consiste, dunque, nel rimuovere completamente la lesione, passandovi il più vicino possibile per lasciare in posizione il massimo di tessuto sano (Fig. 15). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali  I – 46-350

Tecnica Dopo aver verificato l’assenza di lesioni associate tramite ispezione e palpazione, il polipo viene afferrato con la micropinza a “cuore” adattata con la mano controlaterale. La prensione deve essere il più fine possibile, mentre la lesione viene tirata medialmente. La sezione del polipo viene, poi, realizzata con le microcesoie (Fig. 16) o con il laser (Fig. 17), proprio a livello dell’impianto del polipo sulla mucosa sana. Alla fine dell’asportazione, è presente una zona cruenta relativamente grande. Viene applicata per alcuni minuti una garza imbevuta di vasocostrittore, in modo da controllare il sanguinamento capillare durante l’uso dei microstrumenti freddi. La lesione viene analizzata sistematicamente in anatomopatologia. L’uso del laser non controindica questa analisi, né l’esame dei limiti di resezione [46] .

Sequele Le sequele sono generalmente lievi, soprattutto in caso di resezione unilaterale, come nel caso dei polipi. Il riposo vocale dura, di solito, sei giorni. Il risultato finale viene ottenuto in circa un

mese. La logopedia è essenziale per prevenire le recidive estirpando l’atteggiamento di sforzo vocale.

Edema di Reinke Principio La lesione consiste in un edema fluido che invade la lamina propria superficiale. In caso di iperplasia epiteliale superficiale, la mucosa interessata deve essere asportata per delle analisi istologiche, ma, il più delle volte, può essere preservata. La resezione dell’edema viene fatta attraverso un’incisione mucosa praticata sulla superficie superiore della corda vocale (tecnica di GouldHirano) mediante aspirazione o dissecazione. La resezione della mucosa in eccesso deve consentire un sollevamento perfetto, senza lasciare un’area cruenta (Fig. 18).

Tecnica È possibile realizzare una coagulazione dei microvasi con laser per ridurre il sanguinamento dei capillari nel corso dell’intervento. L’incisione della corda vocale viene fatta sul lato superiore della corda vocale, sul bordo del pavimento del ventricolo. Viene eseguita indifferentemente con microcesoie, bisturi lanceolato o laser. Il bordo libero della mucosa viene attirato verso la linea mediana tramite una pinza nel cuore, mentre l’edema viene aspirato. Infine, la mucosa viene ripiegata sul legamento vocale e viene rimossa la mucosa in eccesso (Fig. 19). Alcuni chirurghi raccomandano di fissare il lembo usando della colla biologica. Le due corde vocali possono essere trattate nella stessa sessione, purché si rispetti la regione della commissura anteriore per evitare la comparsa di sinechie. Bisogna notare che alcune equipe hanno provato il microdebrider in questa indicazione. Il guadagno tecnico e i risultati sembrano modesti in questi lavori pubblicati su piccole serie [47, 48] .

Sequele

Figura 15.

Principio di escissione del polipo.

Migliorare la qualità della voce è spesso spettacolare con una voce più chiara e più alta, ma, soprattutto dopo un intervento bilaterale, è prudente avvertire il paziente, in caso di edema significativo, che il periodo di recupero può essere relativamente lungo (4-6 settimane). La durata di questa fase di guarigione deve essere tenuta in considerazione durante la pianificazione dell’intervento.

Figura 16. Chirurgia delle lesioni nodulari. A. Prensione con pinza di Bouchayer. B. Inizio della sezione.

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

9

I – 46-350  Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali

Figura 17. Chirurgia laser delle lesioni nodulari con laser CO2 . A. Prensione con pinza di Bouchayer. B. Inizio della sezione.

Figura 18. Principio di resezione dell’edema di Reinke (A, B).

Cisti epidermiche e solchi Principio La cisti corrisponde a un rigonfiamento intracordale, limitato da una parete relativamente resistente circondata da una certa infiammazione nel corion. Se la mucosa di copertura è normale, viene preservata (Fig. 20). Se porta l’orifizio di apertura della cisti, entrambi i margini della parete devono essere resecati come in un solco (Fig. 21). L’ablazione in monoblocco della sacca cistica è una garanzia contro la recidiva.

Tecnica Vengono ripetute le fasi principali della tecnica descritta da Bouchayer [23] . L’incisione viene eseguita parallelamente al bordo libero della corda vocale, sulla sua faccia superiore, rivolta verso la cisti. Può essere realizzata con il bisturi lanceolato o il laser CO2 . Poi, la cisti viene separata dal legamento vocale e dalla mucosa. In questa fase, l’infiltrazione preliminare può facilitare la dissecazione. Il piano, di solito, è più facile da trovare di fronte e dietro la cisti, poi la separazione è completata (Fig. 22). I microstrumenti sono più adatti per questa dissecazione, tranne che in caso di infiammazione pericistica in cui il laser consente di ridurre il sanguinamento capillare. Dopo l’asportazione, la loggia della cisti deve essere ispezionata meticolosamente alla ricerca di una seconda cisti più profonda, incastonata tra le fibre del legamento

10

vocale. Tuttavia, è necessario conoscere la somiglianza tra le cisti e le maculae flavae e, in caso di dubbio, è necessaria la massima cautela. La mucosa viene tirata giù alla fine della procedura e mantenuta in posizione con un po’ di colla biologica. In caso di cisti aperta, i bordi superiore e inferiore vengono incisi in modo da circoscrivere l’orifizio della sacca epidermica. Il fondo della sacca viene scollato dal piano profondo come per le cisti chiuse. Questa dissecazione può essere eseguita con un laser CO2 [49] . Poi, la mucosa della regione sottoglottica viene rilasciata per pochi millimetri, il che consente di affrontare i margini mucosi e di ricoprire l’area cruenta. I ponti mucosi devono teoricamente beneficiare dello stesso gesto relativo alla dissecazione del fondo della sacca. Bouchayer consiglia di mantenere l’epitelio superficiale del ponte per ripiegarlo dopo l’escissione del fondo della tasca e della parte profonda del ponte. Nella maggior parte dei casi, se il ponte è sottile e il fondo della tasca non è troppo rimaneggiato, il ponte viene resecato tagliandone le estremità anteriore e posteriore. Per quanto riguarda le cisti mucose ritentive, la tecnica è simile a quella applicata alle cisti epidermiche, tenendo conto della fragilità della parete della cisti.

Sequele Sono spesso lievi, ma è prudente avvertire il paziente che il recupero della voce può richiedere diverse settimane. Il recupero è lento è progressivo con la rieducazione ortofonica. Dopo EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali  I – 46-350

Figura 19. Tecnica di resezione dell’edema di Reinke. A. Sezione-aspirazione. B. Riposizionamento.

Figura 20.

Figura 21.

Principio di resezione della cisti.

l’intervento, possono esserci segni infiammatori più o meno marcati sulla corda vocale operata.

Smagliature e cicatrici Principio L’obiettivo è di rimuovere l’epitelio patologico e di sopprimente l’aderenza tra la mucosa e il legamento vocale per ripristinare la vibrazione vocale. Può essere necessario aumentare il volume della corda in caso di atrofia muscolare associata.

Principio di resezione del solco.

via esterna(tireoplastica di tipo 1 di Isshiki) o posizionamento ® di un impianto di Gore-Tex . La prevenzione della recidiva è la principale sfida di questo intervento. Richiede, in particolare, il ripiegamento della mucosa sulla zona cruenta. Questo ripiegamento richiede di scollare la mucosa sottoglottica, che è tenuta in posizione dalla colla biologica o da punti di microsutura 6-0. La tecnica di Pontes e Behlau può essere utile: consiste nel realizzare una sezione mucosa di 2 mm sotto il bordo inferiore e, poi, nell’eseguire quattro o cinque incisioni verticali di lunghezza diversa per ottenere tre o quattro lembi mucosi [51] (Fig. 24). L’uso preventivo di acido ialuronico sarebbe un fattore decisivo per ottenere una cicatrizzazione senza fibrosi [52, 53] .

Tecnica Questa comporta tre fasi: l’asportazione del tessuto patologico, la ricostruzione e la prevenzione della recidiva [50] . La tecnica di resezione è simile a quella delle cisti aperte: incisione dei margini superiore e inferiore della smagliatura e ricerca di un piano di dissecazione tra la smagliatura e il legamento vocale (Fig. 23). La dissecazione porta a un difetto cordale che deve essere riempito o mediante iniezione di grasso, collagene o fascia nel muscolo cordale o con una tecnica di medializzazione per EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Sequele Durante il primo controllo postoperatorio, l’aspetto del solco spesso persiste, con assenza di onda mucosa. Il recupero è molto graduale con l’aiuto della logopedia, ma il risultato è solo eccezionalmente perfetto. La voce diventa più grave e più confortevole, ma rimane velata. La chiusura glottica e la flessibilità delle corde vocali migliorano gradualmente. I risultati sono imperfetti anche durante la chirurgia delle cicatrici glottiche.

11

I – 46-350  Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali

Figura 22. Tecnica chirurgica della cisti. A. Distacco. B. Tasca mucosa rimanente.

Sequele Possono esserci dolori faringei nelle prime 24 ore dopo l’intervento, tali da richiedere la prescrizione di analgesici. Il controllo postoperatorio può mostrare un rivestimento pseudomembranoso o, anche, una reazione granulomatosa nell’area della resezione. Deve essere prescritto un trattamento antinfiammatorio e antireflusso gastroesofageo (RGE). La prognosi è gravata dalla frequenza delle recidive, perciò alcuni autori mettono in dubbio l’indicazione operatoria in questa patologia perché manterrebbe la reazione infiammatoria locale [22] . Per evitare recidive, ® e in caso di forzatura vocale, è possibile iniettare del Botox a livello dei muscoli interaritenoidei, per limitare l’adduzione delle corde vocali e, quindi, l’attrito a livello dei processi vocali [54] .

 Gestione Processo decisionale Figura 23. A. Principio del distacco delle smagliature. B. Aumento di volume della corda vocale.

Granulomi Principio Il disturbo della voce è legato al volume dei granulomi che impediscono la chiusura glottica e che sono responsabili di una voce soffiata. L’intervento chirurgico regolarizza il margine libero dei processi vocali.

Tecnica L’intervento chirurgico è eseguito meglio in ventilazione spontanea (cfr. supra) o spingendo la sonda d’intubazione in avanti con il becco del laringoscopio. L’escissione viene eseguita mediante laser, utilizzando costanti tipo “coagulazione”: spot leggermente defocalizzati, modalità non pulsata e potenza da 1 a 3 W. Il pezzo escisso deve essere analizzato istologicamente. Alla fine della procedura, è possibile iniettare dei corticosteroidi per limitare la reazione infiammatoria postoperatoria e, di conseguenza, per limitare il rischio di recidiva.

12

La fonochirurgia è quasi una chirurgia estetica della voce. La decisione di intervenire deve, quindi, derivare da una discussione tra il paziente, il suo logopedista o dottore-foniatra, eventualmente il suo insegnante di canto e il chirurgo. Il paziente deve conoscere lo svolgimento prevedibile dell’intervento e le sue conseguenze, la durata richiesta del riposo vocale, il tempo necessario per tornare a una voce normale, il tempo necessario per ricominciare eventualmente a cantare e la qualità di voce prevedibile dopo l’intervento. Questi elementi rendono possibile prendere una decisione in cui il paziente è direttamente coinvolto e pianificare il momento più opportuno per eseguire la procedura, tenendo conto delle esigenze personali e professionali del paziente.

“ Punto importante La pianificazione della fonochirurgia deve tenere conto degli imperativi personali e professionali del paziente.

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali  I – 46-350

Figura 24. Tecnica di Pontes e Behlau (A, B).

Bilancio e valutazione preoperatori e postoperatori L’anamnesi del paziente consente di indirizzare la sua richiesta, personale o professionale e di fargli esprimere la sua preoccupazione circa la natura della sua lesione o ciò che è dovuto alla pressione del suo entourage. Un questionario tipo voice handicap index (VHI) nella sua versione lunga o corta può essere utile per valutare l’impatto della disfonia sulla vita del paziente [55] . Il VHI è stato tradotto e convalidato in diverse lingue [56] . L’esame delle corde vocali è il passo successivo, preliminare a qualsiasi discussione riguardante la gestione terapeutica. L’esame stroboscopico delle corde vocali è utile per specificare la diagnosi della lesione e la qualità della vibrazione mucosa. Viene eseguito in nasofibroscopia o in epifaringoscopia. È auspicabile conservare una traccia dell’esame video nella cartella clinica del paziente [57, 58] . Se le corde vocali sono scarsamente viste o se non è possibile eliminare una lesione maligna, deve essere eseguito un esame in anestesia generale. Prima di ogni decisione terapeutica, è necessaria una valutazione funzionale [59] . Questo permette di fare il punto sulla disfonia e di determinare il risultato mirato alla fine del trattamento. Questa valutazione include almeno una registrazione della voce del paziente ad alta risoluzione, su un supporto conservato nella cartella clinica. Se possibile, vengono realizzate delle valutazioni percettive (punteggio GRB di Hirano [60] ) e strumentali (parametri aerodinamici e acustici) [61] . Questi esami vengono ripetuti dopo l’intervento e anche registrati nella cartella clinica del paziente.

Cure intraoperatorie Cure preoperatorie La gestione di tutti i fattori favorenti deve essere eseguita prima dell’intervento. Deve essere ottenuta l’astensione dal fumo e dall’alcol, almeno per il periodo prossimo all’intervento. Le allergie respiratorie e/o il reflusso faringolaringeo devono essere trattati in maniera efficace. Il reflusso faringolaringeo è diverso dal RGE per diverse caratteristiche: i reflussi sono soprattutto diurno e in ortostatismo. Questo reflusso è fortemente coinvolto nella comparsa dei granulomi posteriori, in alcuni edemi di Reinke e in alcuni noduli. Il trattamento è basato sulla prescrizione prolungata (2-3 mesi) di inibitori della pompa protonica, talora a dose doppia [62] . Anche la rieducazione logopedica viene spesso indicata in fase preoperatoria per correggere comportamenti come lo sforzo vocale. È sufficiente per il miglioramento della funzione vocale fino a un livello accettabile, anche se non sempre consente la risoluzione dei disturbi né la scomparsa delle lesioni [63] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Cure postoperatorie Le cure iniziate prima dell’intervento sono quelle il più delle volte proseguite. Alcuni autori raccomandano una terapia con corticosteroidi per via inalatoria e/od orale da 2 a 7 giorni dopo l’intervento. Anche la prescrizione di antibiotici è incostante, secondo gli autori. Il riposo vocale è molto discusso. Può essere completo o meno e di durata variabile (solitamente 5-8 giorni). I suoi sostenitori sottolineano che l’assenza di parola evita i microtraumi durante il periodo di cicatrizzazione. I suoi detrattori ritengono che, in assenza di vibrazioni, le fibre collagene prendono un orientamento anarchico e che esista una stagnazione mucosa, responsabile di colpi di tosse traumatici per la laringe. Non vi sono studi scientificamente definitivi al riguardo, ma la prescrizione di un riposo vocale postoperatorio è una pratica quasi costante [64] . Nuovi studi controllati randomizzati si sono concentrati sulla durata ottimale del riposo vocale. Per Kiagiadaki et al., la durata ottimale del riposo vocale è di dieci giorni, mentre, per Kaneko et al., questa è di tre giorni [65, 66] .

“ Punto importante La durata del riposo vocale postoperatorio varia tra i 3 e i 10 giorni, secondo le equipe.

Va notato che la voce sussurrata può condurre a comportamenti di forzatura vocale e deve essere assolutamente proibita. La rieducazione ortofonica postoperatoria è essenziale: consente di ottenere il massimo beneficio dalla fonochirurgia, di limitare il rischio di complicanze postoperatorie immediate e di prevenire il ripetersi di lesioni in caso di patologie legate allo sforzo vocale [67] . È spesso la rieducazione che guida il graduale recupero della voce. È in gran parte determinata dall’esame foniatrico postoperatorio precoce.

Strategia terapeutica in funzione della patologia Le lesioni nodulari sono principalmente indirizzate alla logopedia. La sua efficacia viene giudicata dopo dieci sessioni. In caso di scarso miglioramento, mentre la riabilitazione è ben seguita e ben compresa, viene proposta una fonochirurgia, seguita da una nuova riabilitazione. Se la voce viene giudicata soddisfacente, anche in caso di persistenza dei noduli, la rieducazione viene continuata e viene, il più delle volte, impostato un semplice

13

I – 46-350  Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali

monitoraggio. Nel caso di bambini con noduli: o il bambino non è imbarazzato dalla sua disfonia e viene proposto un monitoraggio semplice o il bambino è imbarazzato dalla sua disfonia e, quindi, partecipa alla rieducazione ortofonica che gli viene proposta. È eccezionale offrire un trattamento chirurgico a un bambino al di fuori di un contesto particolare (canto), perché la risoluzione è frequente durante la pubertà [18] . I polipi sono generalmente considerati come lesioni “chirurgiche”. Per Bouchayer e Cornut, il 15% dei polipi è associato ad altre lesioni cistiche [23] , la cui gestione è anch’essa chirurgica. Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che la risoluzione spontanea dei polipi angiomatosi è una possibilità frequente entro 2 o 10 mesi, con il ritorno a una funzione vocale perfettamente normale [19] . Pertanto, è possibile proporre un monitoraggio semplice. In ogni caso, è lecito iniziare dalla rieducazione ortofonica, e discutere con il paziente l’opportunità della chirurgia. Le cisti e il solco sono preferibilmente trattati chirurgicamente, ma è importante menzionare la possibilità di un semplice monitoraggio. Quando il paziente è sufficientemente motivato e la chirurgia è pianificata, deve essere proposta la rieducazione ortofonica preoperatoria, perché può permettere una rieducazione della forzatura vocale e migliorare il risultato vocale postoperatorio. Le smagliature e le cicatrici, tuttavia, devono essere operate con molta parsimonia perché i risultati postoperatori sono spesso deludenti, se il disagio vocale o la disfonia preoperatoria non erano gravi. In tutti i casi, la riabilitazione deve essere continuata per un lungo periodo e un intervento viene proposto solo dopo aver esaurito tutti gli altri mezzi terapeutici. Per quanto riguarda le cicatrici postoperatorie, è prudente non rioperare troppo presto dopo la procedura iniziale, ma lasciar passare alcuni mesi. Allo stesso modo, prima dell’intervento, deve essere spiegata al paziente la natura estremamente ricorrente dei granulomi e l’indicazione chirurgica deve essere posta solo in caso di grave disagio e solo dopo fallimento di riabilitazione e trattamento medico a scopo eziologico e dopo eradicazione dei fattori favorenti. Infine, va ricordato che la coagulazione delle lesioni vascolari ha un effetto favorevole sulla voce solo quando è associata a un intervento su una lesione associata. Le indicazioni considerate sono: le emorragie ripetute della corda vocale, l’aumento delle dimen-

“ Punto importante La chirurgia può essere solo un ultimo ricorso nel trattamento dei granulomi bilaterali delle corde vocali.

sioni della varice, l’associazione della varice e di un’altra lesione chirurgica e una disfonia inaccettabile legata a un disturbo della vibrazione vocale senza nessun’altra possibile eziologia rispetto alla lesione vascolare, dopo il fallimento del trattamento medico e ortofonico massimale.

 Riferimenti bibliografici [1]

[2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

“ Punti importanti • Lo spazio di Reinke, la commissura anteriore, il legamento vocale e il bordo inferiore della membrana mucosa del bordo libero delle corde vocali devono essere rispettati durante qualsiasi fonochirurgia. • La fonochirurgia è parte di un approccio globale nel trattamento delle patologie benigne della corda vocale. Questo approccio include la rimozione di agenti favorenti e la rieducazione ortofonica. • La presenza di una cisti epidermica, di un ponte mucoso o di un solco deve far ricercare un’altra patologia associata. • Le cicatrici delle corde vocali sono la causa principale di disfonia persistente dopo la fonochirurgia. Bisogna prevenirle perché sono difficili da trattare. • Nella fonochirurgia, la scelta della tecnica (laser/strumenti freddi) si basa più sulle abitudini del chirurgo che su delle prove scientifiche. • Prima di ogni fonochirurgia, è necessaria una valutazione morfologica, percettiva e acustica. • Il ritorno a una voce normale dopo la fonochirurgia dipende dal tipo di lesione e dall’estensione della resezione.

14

[13] [14] [15] [16] [17]

[18] [19] [20] [21] [22]

Friedrich G, Remacle M, Birchall M, Marie JP, Arens C. Defining phonosurgery: a proposal for classification and nomenclature by the Phonosurgery Committee of the European Laryngological Society [ELS]. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264: 1191–200. Hirano M. Morphological structure of the vocal cord as a vibrator and its variations. Folia Phoniatr 1974;26:89–94. Noordzij JP, Ossoff RH. Anatomy and physiology of the larynx. Otolaryngol Clin North Am 2006;39:1–10. Gray SD. Cellular physiology of the vocal folds. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:679–98. Titze IR. Principles of voice production. Prentice Hall; 1994, 390p. Pawlak AS, Hammond T, Hammond E, Gray SD. Immunocytochemical study of proteoglycans in vocal folds. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:6–11. Ishii K, Zhai WG, Akita M, Hirose H. Ultrastructure of the lamina propria of the human vocal fold. Acta Otolaryngol 1996;116: 778–82. Sato K, Hirano M, Nakashima T. Age-related changes of collagenous fibers in the human vocal fold mucosa. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:15–20. Hirano M, Sato K, Nakashima T. Fibroblasts in human vocal fold mucosa. Acta Otolaryngol 1999;119:271–6. Sato K, Hirano M, Nakashima T. 3D structure of the macula flava in the human vocal fold. Acta Otolaryngol 2003;123:269–73. Jiang J, Lin E, Hanson DG. Vocal fold physiology. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:699–718. Remacle M, Degols JC, Delos M. Exudative lesions of Reinke’s space. An anatomopathological correlation. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996;50:253–64. Chalabreysse L, Pérouse R, Cornut G, Bouchayer M, Loire R. [Anatomy and anatomopathology of benign vocal cord lesions]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1999;120:275–80. Dikkers FG, Nikkels PG. Benign lesions of the vocal folds: histopathology and phonotrauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104(9Pt1):698–703. Dikkers FG, Nikkels PG. Lamina propria of the mucosa of benign lesions of the vocal folds. Laryngoscope 1999;109: 1684–9. Gray SD, Hammond E, Hanson DF. Benign pathologic responses of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:13–8. Duflo SM, Thibeault SL, Li W, Smith ME, Schade G, Hess MM. Differential gene expression profiling of vocal fold polyps and Reinke’s edema by complementary DNA microarray. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:703–14. Mori K. Vocal fold nodules in children: preferable therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;49(Suppl. 1):S303–6. Klein AM, Lehmann M, Hapner ER, Johns MM. Spontaneous resolution of hemorrhagic polyps of the true vocal fold. J Voice 2009;23:132–5. Marcotullio D, Magliulo G, Pezone T. Reinke’s edema and risk factors: clinical and histopathologic aspects. Am J Otolaryngol 2002;23: 81–4. Marcotullio D, Magliulo G, Pietrunti S, Suriano M. Exudative laryngeal diseases of Reinke’s space: a clinicohistopathological framing. J Otolaryngol 2002;31:376–80. Ylitalo R, Lindestad PA. A retrospective study of contact granuloma. Laryngoscope 1999;109:433–6. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali  I – 46-350

[23] Bouchayer M, Cornut G. Microsurgical treatment of benign vocal fold lesions: indications, technique, results. Folia Phoniatr 1992;44:155–84. [24] Milutinovi´c Z, Boji´c P. Functional trauma of the vocal folds: classification and management strategies. Folia Phoniatr Logop 1996;48: 78–85. [25] Ford CN, Inagi K, Khidr A, Bless DM, Gilchrist KW. Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:189–200. [26] Dailey SH, Spanou K, Zeitels SM. The evaluation of benign glottic lesions: rigid telescopic stroboscopy versus suspension microlaryngoscopy. J Voice 2007;21:112–8. [27] Postma GN, Courey MS, Ossoff RH. Microvascular lesions of the true vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:472–6. [28] Zeitels SM, Akst LM, Bums JA, Hillman RE, Broadhurst MS, Anderson RR. Pulsed angiolytic laser treatment of ectasias and varices in singers. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:571–80. [29] Woo P, Casper J, Colton R, Brewer D. Diagnosis and treatment of persistent dysphonia after laryngeal surgery: a retrospective analysis of 62 patients. Laryngoscope 1994;104:1084–91. [30] O’Sullivan TJ, Healy GB. Complications of Venturi jet ventilation during microlaryngeal surgery. Arch Otolaryngol 1985;111:127–31. [31] Braverman I, Sichel JY, Halimi P, Goldsher M, Kadari A. Complication of jet ventilation during microlaryngeal surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103(8Pt1):624–7. [32] Kitahara S, Masuda Y, Kitagawa Y. Vocal fold injury following endotracheal intubation. J Laryngol Otol 2005;119:825–7. [33] Zeitels SM, Burns JA. Laser applications in laryngology: past, present, and future. Otolaryngol Clin North Am 2006;39:159–72. [34] Hochman II, Zeitels SM, Heaton JT. Analysis of the forces and position required for direct laryngoscopic exposure of the anterior vocal folds. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:715–24. [35] Zeitels SM, Vaughan CW. “External counterpressure” and “internal distention” for optimal laryngoscopic exposure of the anterior glottal commissure. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:669–75. [36] Piazza C, Mangili S, Bon FD, Paderno A, Grazioli P, Barbieri D, et al. Preoperative clinical predictors of difficult laryngeal exposure for microlaryngoscopy: the Laryngoscore. Laryngoscope 2014;124:2561–7. [37] Remacle M, Lawson G, Nollevaux M-C, Delos M. Current state of scanning micromanipulator applications with the carbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:239–44. [38] Benninger MS. Microdissection or microspot CO2 laser for limited vocal fold benign lesions: a prospective randomized trial. Laryngoscope 2000;110(2(Pt2) Suppl. 92):1–17. [39] Dailey S. Diagnostic and therapeutic pitfalls in phonosurgery. Otolaryngol Clin North Am 2006;39:11–22. [40] Rosen CA, Lombard LE, Murry T. Acoustic, aerodynamic, and videostroboscopic features of bilateral vocal fold lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:823–8. [41] Nerurkar N, Narkar N, Joshi A, Kalel K, Bradoo R. Vocal outcomes following subepithelial infiltration technique in microflap surgery: a review of 30 cases. J Laryngol Otol 2007;121:768–71. [42] Kass ES, Hillman RE, Zeitels SM. Vocal fold submucosal infusion technique in phonomicrosurgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:341–7. [43] Hochman II, Zeitels SM. Phonomicrosurgical management of vocal fold polyps: the subepithelial microflap resection technique. J Voice 2000;14:112–8. [44] Ford CN. Advances and refinements in phonosurgery. Laryngoscope 1999;109:1891–900. [45] Hörmann K, Baker-Schreyer A, Keilmann A, Biermann G. Functional results after CO2 laser surgery compared with conventional phonosurgery. J Laryngol Otol 1999;113:140–4. [46] Remacle M, Lawson G, Watelet JB. Carbon dioxide laser microsurgery of benign vocal fold lesions: indications, techniques, and results in 251 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:156–64. [47] Sant’Anna GD, Mauri M. Use of the microdebrider for Reinke’s edema surgery. Laryngoscope 2000;110:2114–6. [48] Honda K, Haji T, Maruyama H. Functional results of Reinke’s edema surgery using a microdebrider. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119:32–6.

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

[49] Remacle M, Lawson G, Degols JC, Evrard I, Jamart J. Microsurgery of sulcus vergeture with carbon dioxide laser and injectable collagen. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:141–8. [50] Giovanni A, Chanteret C, Lagier A. Sulcus vocalis: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:337–44. [51] Pontes P, Behlau M. Treatment of sulcus vocalis: auditory perceptual and acoustical analysis of the slicing mucosa surgical technique. J Voice 1993;7:365–76. [52] Duflo S, Thibeault SL, Li W, Shu XZ, Prestwich GD. Vocal fold tissue repair in vivo using a synthetic extracellular matrix. Tissue Eng 2006;12:2171–80. [53] Chhetri DK, Mendelsohn AH. Hyaluronic acid for the treatment of vocal fold scars. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18:498–502. [54] Fink DS, Achkar J, Franco RA, Song PC. Interarytenoid botulinum toxin injection for recalcitrant vocal process granuloma. Laryngoscope 2013;123:3084–7. [55] Johns MM, Garrett CG, Hwang J, Ossoff RH, Courey MS. Quality-of-life outcomes following laryngeal endoscopic surgery for non-neoplastic vocal fold lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113:597–601. [56] Verdonck-de Leeuw IM, Kuik DJ, De Bodt M, Guimaraes I, Holmberg EB, Nawka T, et al. Validation of the voice handicap index by assessing equivalence of European translations. Folia Phoniatr 2008;60: 173–8. [57] Woo P, Casper J, Colton R, Brewer D. Aerodynamic and stroboscopic findings before and after microlaryngeal phonosurgery. J Voice 1994;8:186–94. [58] Noordzij JP, Woo P. Glottal area waveform analysis of benign vocal fold lesions before and after surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:441–6. [59] Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, Cornut G, Crevier-Buchman L, Friedrich G, et al. A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of [phonosurgical] treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society [ELS]. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258: 77–82. [60] Hirano M. Clinical examination of voice. London: Springer London; 1981, 124p. [61] Giovanni A, Revis J, Triglia JM. Objective aerodynamic and acoustic measurement of voice improvement after phonosurgery. Laryngoscope 1999;109:656–60. [62] Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:32–5. [63] Cohen SM, Garrett CG. Utility of voice therapy in the management of vocal fold polyps and cysts. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:742–6. [64] Behrman A, Sulica L. Voice rest after microlaryngoscopy: current opinion and practice. Laryngoscope 2003;113:2182–6. [65] Kiagiadaki D, Remacle M, Lawson G, Bachy V, Van der Vorst S. The effect of voice rest on the outcome of phonosurgery for benign laryngeal lesions: preliminary results of a prospective randomized study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2015;124:407–12. [66] Kaneko M, Shiromoto O, Fujiu-Kurachi M, Kishimoto Y, Tateya I, Hirano S. Optimal duration for voice rest after vocal fold surgery: randomized controlled clinical study. J Voice Off 2017;31: 97–103. [67] Coulombeau B, Pérouse R, Bouchayer M, Cornut G. Basic principles for managing and post-operative follow-up in phono-surgery. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2002;123:325–8.

Per saperne di più Oswal V, Remacle M, Jovanovic S. Principles and practice of lasers in otolaryngology head and neck surgery. Amsterdam: Kugler publications; 2002, 504p. Remacle M, Eckel HE. Surgery of the larynx and trachea. Berlin: SpringerVerlag; 2010, 308p. Site voixetchant.fr : http://voixetchant.fr/.

15

I – 46-350  Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali

N. Matar ([email protected]). Service ORL et chirurgie cervicofaciale, Université Saint-Joseph, Hôpital universitaire Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban. M. Remacle. Service ORL, Centre hospitalier du Luxembourg Eich, L-1210, Luxembourg. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Matar N, Remacle M. Fonochirurgia dei tumori benigni delle corde vocali. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 2019;23(1):1-16 [Articolo I – 46-350].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

16

Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale