Trattamento conservativo dei tumori delle vie urinarie



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Trattamento conservativo dei tumori delle vie urinarie L. Nison, G. Bozzini, P. Colin, M. Rouprêt Il carcinoma uroteliale del tratto urinario superiore è una malattia rara il cui trattamento di riferimento resta la nefroureterectomia totale (NUT) con l’exeresi di una flangia vescicale. Questa modalità terapeutica, tuttavia, comporta una significativa riduzione dei nefroni. Il trattamento conservativo può essere considerato in caso di necessità per i pazienti per i quali la NUT porterebbe alla dialisi o per quelli la cui lesione (non infiltrante, di basso grado e piccola) avrebbe una buona prognosi, soggetta a una stretta vigilanza. La valutazione prima della terapia comprende l’esecuzione di un’ureterorenoscopia flessibile diagnostica con biopsie in situ della lesione per confermare la diagnosi e per perfezionare la caratterizzazione della lesione. Diverse opzioni di trattamento conservativo sono possibili a seconda della localizzazione del tumore, dell’esperienza del chirurgo e della tecnologia disponibile nella struttura. La chirurgia a cielo aperto e laparoscopica delle lesioni uroteliali del tratto urinario superiore è riservata alle lesioni ureterali. La scelta dell’approccio si basa sulle abitudini del chirurgo. Il rischio di recidiva dallo stesso lato è stimato tra il 10% e il 20 %. Il trattamento endoscopico con ureterorenoscopia flessibile e fotovaporizzazione laser è adatto a tutte le localizzazioni tumorali al di fuori dei rari casi di tumori dei calici inferiori, a volte inaccessibili. Questi ultimi possono essere presi in carico con un trattamento di endoscopia percutanea, tecnica riservata ai centri tecnici esperti. Queste modalità di trattamento endoscopico sono gravate da un tasso di recidiva locale e vescicale più importante, che impone ai pazienti un ritmo di monitoraggio sostenuto. Le instillazioni intracavitarie di Ameticina® o di BCG-terapia sono proposte da alcune equipe come adiuvanti dei trattamenti endoscopici per limitare il rischio di recidiva. Tuttavia, le prove della loro efficacia e la loro standardizzazione sono da definire. A oggi, non ci sono dati comparativi sufficienti che permettano di affermare l’equivalenza dei trattamenti conservativi con il trattamento di riferimento. Ciò implica che essi siano realizzati in centri di riferimento e proposti a pazienti selezionati. Se la ripetizione del trattamento conservativo rimane un’opzione in caso di recidiva, il ricorso alla nefrouretectomia è da considerare come trattamento di prima istanza in caso di lesione di alto grado. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Carcinoma uroteliale; Tratto urinario superiore; Ureterectomia segmentaria; Ureteroscopia; Chirurgia percutanea

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Valutazione pretrattamento

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Condizioni di trattamento conservativo Principi e indicazioni oncologiche Chirurgia a cielo aperto Chirurgia laparoscopica Trattamento endoscopico: ureterorenoscopia flessibile Chirurgia percutanea Instillazione intracavitaria

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Sorveglianza

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Conclusioni

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EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale Volume 15 > n◦ 1 > novembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5577(15)74133-7

I tumori del tratto urinario superiore (TVEUS) rappresentano il 5-10 % dei carcinomi uroteliali. L’incidenza di due-quattro casi per 100 000 abitanti per anno sta gradualmente aumentando in base a recenti studi epidemiologici [1, 2] . Il trattamento chirurgico con nefroureterectomia totale (NUT) con l’exeresi di una flangia vescicale attualmente rimane il trattamento di scelta per i TVEUS, secondo il Comitato oncologico dell’Associazione Francese di Urologia (CCAFU) e secondo le raccomandazioni europee (EAU). Il trattamento conservativo con resezione segmentaria o per via endoscopica costituisce un’opzione di trattamento per i tumori scoperti a uno stadio senza infiltrazione del muscolo (40 % dei casi) [3, 4] . Ciò implica, da parte dei pazienti selezionati, l’aderenza a una stretta sorveglianza.

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Si individuano due popolazioni di pazienti eleggibili al trattamento conservativo. La prima comprende i pazienti per cui è indispensabile, vale a dire quelli con un solo rene anatomico o funzionale, con compromissione tumorale bilaterale e con un’insufficienza renale per la quale la NUT porterebbe facilmente alla dialisi, o quelli con condizioni precarie a causa di comorbilità significative. La seconda corrisponde ai pazienti per i quali è un’indicazione elettiva, la cui funzione renale è conservata e che presentano una lesione superficiale a basso rischio, la cui escissione può essere completa (tumore unifocale, meno di 1 cm, a basso grado e stadio inferiore a T2) [3, 4] .

“ Punto importante Indicazioni elettive al trattamento conservativo dei TVEUS • Tumore unifocale • Tumore di piccole dimensioni (diametro < 1 cm per il trattamento endoscopico) • Tumore di basso grado in citologia o in biopsia • Assenza di precedente lesione vescicale • Assenza di segni radiologici di infiltrazione • Possibile trattamento conservativo definitivo • Compliance del paziente a una stretta sorveglianza endoscopica (ureteroscopia flessibile)

Alcune ricerche evidenziano l’impatto economico positivo di un trattamento conservativo rispetto al costo generato da un’emodialisi definitiva resasi necessaria dopo NUT [5] nelle indicazioni di necessità. Lo sviluppo di tecniche di imaging, lo sviluppo dell’ureterorenoscopia retrograda e la riduzione di calibro della strumentazione endoscopica [6, 7] permettono, oggi, di dare più risalto al trattamento conservativo. Così, lo studio dei dati del Programma di medicalizzazione dei sistemi di informazione francesi mostra un chiaro aumento di questo tipo di cura tra il 2004 e il 2011. Mentre, nel 2004, sono stati rendicontati 418 pazienti trattati con chirurgia conservativa (in tutte le modalità combinate), contro 1729 trattati con NUT, questo rapporto si è evoluto nel 2011 in 1052 trattamenti conservativi contro 1840 trattamenti con NUT [8] .

 Valutazione pretrattamento L’iter diagnostico completo, raccomandato nel 2013 da CCAFU ed EAU, permette la stratificazione dei pazienti in categorie a rischio e, quindi, un’adeguata selezione di candidati idonei al trattamento conservativo [3, 4] . Tale valutazione deve includere un’uro-TC perfusionale con scansioni in tempi successivi, una cistoscopia con citologia urinaria e una TC toracica. L’ureterorenoscopia retrograda o l’ureteroscopia flessibile sono fortemente raccomandate in questa valutazione e devono consentire la realizzazione della citologia in situ e di biopsie. Uno stadio con infiltrazione del muscolo o l’interessamento macroscopico linfonodale all’imaging controindicano la chirurgia conservativa. Il grading della biopsia è tanto più importante in quanto sembra correlato allo stadio tumorale [9, 10] . Modelli di previsione statistica (nomogrammi) preoperatoria sulla base di questi diversi elementi (presenza di idronefrosi all’imaging, citologia urinaria e grading della biopsia) sono stati descritti per predire lo stadio anatomopatologico finale [11] . Tuttavia, l’uso di questi strumenti matematici nella pratica clinica richiede ancora una loro validazione esterna.

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“ Punto importante Valutazione preoperatoria dei TVEUS • Uro-TC • Cistoscopia con citologia urinaria • Ureteroscopia con biopsia

 Condizioni di trattamento conservativo Principi e indicazioni oncologiche L’obiettivo del trattamento conservativo, a prescindere dalla modalità di realizzazione pratica, deve essere la guarigione, consentendo un risparmio di nefroni [12] . La realizzazione di un trattamento conservativo richiede il rispetto di alcune regole di oncologia. La presenza di un margine chirurgico positivo è riconosciuta come un fattore prognostico negativo in caso di NUT [13] . Recentemente, Colin et al. [14] hanno dimostrato che si trattava di un fattore di rischio di recidiva in caso di chirurgia conservativa con resezione segmentaria. Pertanto, l’esistenza di un margine di sicurezza da 1 a 2 cm a monte e a valle della lesione, verificato da un esame istologico estemporaneo, è essenziale in caso di chirurgia a cielo aperto o laparoscopica. In caso di resezione segmentaria dell’uretere, si consiglia di non aprire il tratto urinario prima di aver eliminato la zona tumorale ureterale e di aver eseguito una linfoadenectomia il cui limite dipende dalla localizzazione del tumore [15] . Il rispetto del principio del margine indenne da tumore in chirurgia endoscopica è attualmente basato sulle valutazioni intraoperatorie e potrebbe beneficiare dello sviluppo di nuove tecniche (imaging a banda stretta, fotodiagnosi dinamica) [16] . La scelta della tecnica dipende dalla posizione della lesione, dall’esperienza del chirurgo e dalla tecnologia a sua disposizione. La presa in carico conservativa delle lesioni del pielocalice con chirurgia a cielo aperto (pielotomia per exeresi di lesioni peduncolate, pielectomia parziale, nefrectomia parziale per lesioni del calice) è eseguita solo da rare equipe e non è dettagliata qui. Tecnicamente difficile e associata a un alto tasso di recidiva, non è più raccomandata, a beneficio di trattamenti endoscopici [3, 4] . Lo sviluppo dell’ureterorenoscopia flessibile e la riduzione di calibro della strumentazione laser hanno reso meno frequente il trattamento percutaneo dei tumori del tratto urinario intrarenale [8] , come per la cura dei calcoli intrarenali. Resta un’opzione per le grandi lesioni del bacinetto, la cui resezione endoscopica richiederebbe un tempo operatorio più lungo. Il suo utilizzo riguarda soprattutto le lesioni dei calici inferiori, il cui trattamento completo con ureteroscopia flessibile (con capacità di flessione ridotta per la presenza di fibre laser) può essere compromesso. La resezione segmentaria ureterale con anastomosi ureteroureterale è indicata per i tumori non invasivi e di basso grado dell’uretere prossimale o lombare, che non possono essere completamente trattati con mezzi endoscopici. L’ureterectomia distale con resezione di una flangia vescicale e anastomosi ureterovescicale ha le stesse indicazioni delle lesioni degli ureteri pelvici e iliaci. In caso di necessità di risparmio renale, l’uso di un’ureteroscopia terapeutica dovrebbe essere evitato per lesioni di alto grado, eccetto che per pazienti con scadenti condizioni generali (età, comorbilità significative, punteggio ASA maggiore o uguale a 3), per limitare le conseguenze funzionali della chirurgia a cielo aperto (Fig. 1). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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Figura 1. Algoritmo decisionale. Tumori del tratto urinario superiore; TC: tomodensitometria; NUT: nefroureterectomia totale.

Tumori del tratto urinario superiore

Uro-TC: lesione non localmente avanzata (< cT2 e N0) Cistoscopia: nessun danno alla vescica Ureteroscopia + biopsia + citologia in situ

Indicazioni di necessità : - rene unico - interessamento bilaterale - insufficienza renale preesistente - significativa comorbilità

Indicazioni elettive : - tumore unifocale inferiore a 1 cm - possibile trattamento conservativo totale

Basso grado

NUT

Alto grado Trattamento di riferimento

Opzione

Compliance al monitoraggio con imaging e ureterososcopia No

Sì

Lesione ureterale - sotto il promontorio : ureterectomia segmentaria - sopra il promontorio : ureteroscopia flessibile con laser, ureterectomia segmentaria ± ureteroileoplastica

Assenza di recidiva

Lesione intrarenale - ureteroscopia flessibile con laser in prima linea - chirurgia percutanea riservata ai centri esperti, lesioni dei calici inferiori +++

Sorveglianza

Recidiva

Chirurgia a cielo aperto Posizionamento e tecnica (Fig. 2) Tumori dell’uretere lombare Il paziente viene posto in decubito laterale di 45-90◦ e il braccio omolaterale riposa su un bracciolo perpendicolare (avendo cura di evitare qualsiasi allungamento del plesso brachiale). La gamba superiore si estende sulla gamba inferiore e le aree di appoggio sono protette da cuscini di agar. L’angolo costoiliaco viene aperto dall’angolazione del piano articolato del tavolo operatorio o mettendo un blocco sotto il fianco opposto. Il posizionamento del paziente è assicurato da supporti ai glutei, scapolari e pubici e da nastri adesivi fissati alla zona pettorale e pubica per permettere un riposizionamento intraoperatorio, se necessario. Il chirurgo posto dietro al paziente effettua un’incisione obliqua verso il basso e verso l’esterno dalla punta della dodicesima costa, più o meno estesa a seconda della posizione della zona target, a due dita tra la cresta iliaca e la spina iliaca anterosuperiore (ASIS). Lo spazio retroperitoneale viene raggiunto dopo la sezione di tre piani successivi rappresentati dai muscoli grande e piccolo obliqui (incisioni perpendicolari) e trasversale (le cui fibre sono parallele all’incisione) e, quindi, si scolla verso l’avanti il peritoneo aderente all’uretere. Dopo la mobilizzazione di quest’ultimo e l’individualizzazione di laghi, la lesione tumorale è identificata con la palpazione e viene eseguita una legatura 1-2 cm a monte e a valle. Il segmento isolato viene asportato con forbici, dopo EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

l’isolamento del campo operatorio, e viene inviato all’analisi istologica estemporanea per l’analisi tumorale (tipo, stadio e grado) e la verifica dei margini chirurgici del tumore. L’ureteroureterostomia viene eseguita senza tensione per minimizzare il rischio ischemico e di fistola. Se è facile per resezioni di lunghezza inferiore o uguale a 4 cm, per lesioni superiori può essere necessario lo scollamento del rene. Le estremità ureterali sono spatolate e suturate con punti staccati di filo riassorbibile non intrecciato 4/0 o 5/0 dopo cateterizzazione con uno stent per ridurre il rischio di stenosi. Secondo i risultati intraoperatori, lo spazio retroperitoneale può essere drenato per 24-48 ore con un drenaggio sottovuoto di Redon. I tumori dell’uretere iliaco Il paziente è in posizione supina e un blocco può opzionalmente essere posto sotto il gluteo omolaterale. L’incisione cutanea, curva, è una laparotomia secondo Mc Burney allargata. L’approccio retroperitoneale (cfr. supra) permette di identificare l’uretere al suo incrocio con i vasi iliaci (arteria iliaca esterna per l’uretere destro, arteria iliaca comune per quello sinistro). Le modalità della resezione e dell’ureteroureterostomia sono simili a quelle descritte per l’uretere lombare. Tumori dell’uretere pelvico La chirurgia conservativa del cancro del basso uretere viene eseguita secondo gli stessi principi dell’ureterectomia distale della NUT. Un catetere vescicale è introdotto nel primo tempo

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Figura 2. Vie d’accesso in chirurgia a cielo aperto. A. Posizionamento per le lesioni dell’uretere lombare. B. Incisioni per le lesioni dell’uretere pelvico. 1. Incisione di Gibson; 2. laparotomia mediana sotto-ombelicale; 3. incisione di Pfannenstiel.

dell’intervento per facilitare l’approccio, che è, idealmente, extraperitoneale. Ciò è ottenuto con un’incisione obliqua anterolaterale estesa dall’ASIS alla spina del pube (incisione di Gibson), con un’incisione di Pfannenstiel o con una laparotomia mediana sotto-ombelicale. Queste ultime due hanno il vantaggio di consentire lo scollamento controlaterale della vescica quando si prevede un reimpianto sulla vescica psoica. Per soddisfare le regole oncologiche (cfr. supra), la porzione intramurale dell’uretere e il meato devono essere asportati. La realizzazione di una flangia vescicale ha dimostrato un beneficio oncologico nella NUT [12] e sembra ragionevole applicare questo principio alla chirurgia conservativa. Sono possibili due approcci chirurgici, extra- o intravescicale. Il primo è una dissecazione dell’uretere fino al suo abboccamento nella vescica. Dopo la trazione su quest’ultimo, la flangia vescicale di 1-2 cm è stata asportata dopo aver piazzato due clamp. L’approccio intravescicale assicura la completa asportazione del meato, la cui identificazione può essere facilitata dall’inserzione di un catetere ureterale, ma che richiede la realizzazione di una dimensione della vescica e richiede un drenaggio vescicale postoperatorio più lungo. L’anastomosi senza tensione è eseguita secondo la tecnica Lich-Gregoir o Politano-Leadbetter protetta da un catetere endoureterale. Una lunghezza del tragitto sottomuscolare sufficiente è necessaria per ottenere un sistema antireflusso efficace. Quest’ultimo, dato l’ampio uso di ureteroscopi flessibili, implica poco disagio per il monitoraggio endoscopico e potrebbe avere interesse in termini di recidiva quando si sviluppano lesioni della vescica metacrone. Nel caso di una più ampia resezione che non permette un’anastomosi ureterovescicale senza tensione, può essere associata la realizzazione di una vescica psoica o di un lembo di Boari-Kuss. Quest’ultimo approccio, possibile quando il segmento resecato è dell’ordine di 10 cm, è da evitare in caso di lesione vescicale sincrona o in caso di vescica di bassa capacità. Queste tecniche di anastomosi ureterovescicali, descritte nei capitoli “Trattamento chirurgico a cielo aperto e per via laparoscopica del reflusso vescicoureterale negli adulti” e “Riparazioni chirurgiche delle lesioni dell’uretere” di questo trattato, non sono qui sviluppate. Lesione estesa dell’uretere Una gestione conservativa è scartata, quindi, dalle indicazioni oncologiche (cfr. supra) ed è considerata solo quando è necessario un risparmio dei nefroni. Essa comprende principalmente le plastiche ileali(secondo Monti). L’autotrapianto è considerato in via eccezionale quando le tecniche alternative sono fallite o sono controindicate.

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Risultati Studi sui risultati oncologici di questo tipo di cure sono retrospettivi e ottenuti da serie eterogenee. La chirurgia conservativa a cielo aperto delle lesioni del pielocalice pone il problema di un alto tasso di recidiva locale stimato [12–18] a più del 60 %. Nei tumori ureterali, l’incidenza media delle recidive ipsilaterali è stimata tra il 10% e il 20 % [12, 14, 19–27] . Prevalentemente osservate a valle della lesione iniziale, sono più frequenti nel caso di resezione degli ureteri iliaci e lombari che in caso di resezione dell’uretere pelvico [16, 28, 29] . La sopravvivenza libera da recidiva della vescica a cinque anni è pari all’82 % per le equipe di Simonato e Giannarini [30, 31] , senza differenze significative con il gruppo trattato con NUT. Lo stadio anatomopatologico è un fattore prognostico riconosciuto. Così, Lehmann et al. [32] descrivono specifici tassi di sopravvivenza a 5 anni, che vanno dal 96% per gli stadi pTa al 29 % per i pT4. Jeldres et al. [28] , in uno studio retrospettivo multicentrico di oltre 2000 pazienti, non mostrano una differenza significativa in termini di sopravvivenza specifica a cinque anni tra la chirurgia conservativa e la NUT dopo stratificazione in stadi anatomopatologici pT1-2 e pT3-4, rispettivamente con il 91,2% versus l’88,9 % e il 71,9% versus il 67,8 % (p ≥ 0,4). Questi risultati sono attenuati dalla mancanza di dati sulla sopravvivenza senza recidiva o senza progressione. Allo stesso modo, alcune equipe [19, 29, 32] mostrano una correlazione significativa fra grado tumorale (elemento indispensabile della valutazione preoperatoria) e tassi di sopravvivenza dei pazienti trattati con la resezione segmentaria. Ci sono dubbi sull’omogeneità di questi lavori retrospettivi (durata del follow-up, stadi del tumore delle popolazioni), ma i risultati tendono a divenire equivalenti dal punto di vista oncologico tra un approccio conservativo in chirurgia a cielo aperto e la NUT, secondo le indicazioni utilizzate dalle attuali raccomandazioni (lesione unifocale dell’uretere distale inferiore a 2 cm, di basso grado e senza segni di infiltrazione all’imaging).

Chirurgia laparoscopica Se la fattibilità tecnica di un approccio conservativo laparoscopico è stata riportata per i tumori dell’ uretere pelvico da alcune equipe, il beneficio funzionale postoperatorio richiede la validazione su grandi numeri. Il rispetto delle norme oncologiche descritte per la chirurgia a cielo aperto (assenza di manomissione del tratto urinario e di contatto diretto tra gli strumenti e il tumore ed l’exeresi in “sistema chiuso” del segmento ureterale con margini di sicurezza sufficienti) si applica anche in chirurgia EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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3 Figura 3. Resezione segmentaria per via laparoscopica. A. Posizionamento. 1. Operatore; 2. schermo; 3. aiuto operatore. B. Posizionamento dei trocar. 1. Trocar ottico; 2. trocar dell’aiuto operatore; 3. trocar dell’operatore.

laparoscopica e richiede, fin dall’inizio, l’utilizzo di un sacchetto di estrazione. Le lesioni localmente avanzate (o N + , in caso di necessità) controindicano questo approccio, a causa di un aumentato rischio di disseminazione in atmosfera gassosa, come raccomandato per la NUT [4] .

Posizionamento e tecnica Il paziente viene posto in posizione supina o in posizione eretta, con le gambe leggermente piegate per permettere un eventuale accesso endoscopico. Il posizionamento di un catetere vescicale viene fatto nella prima parte dell’intervento. A differenza della chirurgia a cielo aperto, l’approccio laparoscopico è intraperitoneale. Il primo trocar di 10-12 mm, per l’ottica, è posizionato con una minilaparotomia ombelicale e permette la creazione di uno pneumoperitoneo. Due trocar di 10 e di 5 mm, nel rispetto del principio della triangolazione, sono collocati nella fossa iliaca 3 cm in dentro rispetto alle ASIS, all’esterno dello spessore dei muscoli retti. Infine, un trocar di 5 mm supplementare, destinato all’aiuto operatore è, a seconda delle equipe, aggiunto di fianco oppure a metà sulla linea ombelicopubica (Fig. 3). Un’incisione del peritoneo parietale permette lo scollamento del sigma o del cieco ed è estesa fino all’intersezione con i vasi e al bordo esterno del legamento ombelicale. Lo scarico delle anse intestinali può essere facilitato mediante l’aggiunta di una posizione declive intraoperatoriamente. Dopo mobilizzazione della vescica, l’incisione peritoneale continua all’interno e può portare alla coagulazione-sezione dell’arteria ombelicale e dell’uraco. La superficie anteriore della vescica è approcciata in modo da facilitare la sua mobilizzazione e, quindi, l’uretere è sezionato fino al suo abbocco in vescica. La resezione è effettuata su margini sani dopo l’isolamento in anticipo dell’uretere con delle clip a monte della lesione, con una pinza tagliente con graffatura automatica o con bisturi a termofusione laparoscopica. L’anastomosi ureterovescicale viene eseguita con punti staccati in monofilamento 4/0 o 5/0 dopo il posizionamento di un catetere ureterale a doppia J.

Chirurgia laparoscopica robot-assistita La chirurgia laparoscopica robot-assistita [33–36] è già utilizzata per l’esecuzione della NUT o per il trattamento del reflusso vescicoureterale negli adulti. A causa dell’aumento della pressione indotta dall’insufflazione di aria associata, è soggetta anche alle regole della precauzione oncologica (cfr. supra). Per le lesioni dell’uretere distale, il paziente è posto in posizione supina e in Trendelenburg. Il robot è posizionato ai piedi del paziente. Per le EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

lesioni dell’uretere lombare, il paziente viene posto in posizione laterale, con un angolo di 45-60 ◦ , e il robot si posiziona dietro la schiena. Il posizionamento dei trocar verrà effettuato a seconda del numero dei bracci robotici utilizzati [22] (Fig. 4).

Risultati Se recenti lavori [23, 24] non sembrano mostrare risultati inferiori, nel trattamento dei TVEUS, della NUT laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto, pochi studi hanno confrontato l’impatto oncologico di questo approccio nella terapia conservativa. Inoltre, vi sono ancora dubbi sulla disseminazione tumorale correlata allo pneumoperitoneo in caso di apertura del tratto urinario o nel percorso dei trocar [25] . Studi condotti da diverse equipe su numeri bassi [26, 37] con chirurgia laparoscopica e assistita da robot dimostrano la fattibilità di questo approccio per lesioni dell’uretere inferiore con morbilità intraoperatoria e recupero postoperatorio soddisfacenti. Rouprêt e McClay [27, 37] su due serie di sei pazienti hanno avuto risultati incoraggianti dal punto di vista oncologico nel breve termine (16,7 % di recidiva locale), ma l’andamento oncologico a medio e a lungo termine è da valutare.

Trattamento endoscopico: ureterorenoscopia flessibile Posizionamento Il paziente viene posto in posizione ginecologica con il braccio sinistro collocato a croce per facilitare il passaggio dell’amplificatore di brillanza. È possibile anche eseguire l’operazione in posizione supina per i pazienti con una derivazione urinaria transileale di Bricker. Il tavolo della strumentazione viene posto a contatto con il paziente, sotto la coscia sinistra e alla destra dell’operatore, per facilitare la movimentazione dei vari strumenti. La colonna di endoscopia e lo schermo della radioscopia sono posizionati sul lato destro del paziente e sono visibili all’operatore. L’amplificatore di brillanza viene posizionato sulla sinistra del paziente. Il tavolo operatorio è spostato al massimo al fine di migliorare la mobilità dell’amplificatore di brillanza. La sorgente laser è posta vicino al tavolo della strumentazione e deve essere visibile all’operatore per controllare i parametri del laser (Fig. 5). La fibra laser deve essere maneggiata con cura e si tiene sul tavolo della strumentazione con un impacco bagnato. I pedali di controllo della fluoroscopia e del laser sono posizionati al piede destro dell’operatore, che può lavorare in piedi o

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Figura 4. Resezione segmentaria per via laparoscopica robot-assistita. 1. 12 mm; 2. 8 mm; 3. 5 mm; 4. 8 mm, quarto braccio. A. Posizionamento per le lesioni dell’uretere pelvico. B. Posizionamento per le lesioni dell’uretere lombare o iliaco.

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A volte, è impossibile posizionare la guaina di accesso ureterale a causa di un’incompatibilità del calibro ureterale. In questo caso, si può montare l’ureterorenoscopio flessibile direttamente sul filo guida lasciato posizionato o dopo dilatazione ureterale con un palloncino a bassa pressione. In caso di fallimento di questi approcci, un’endoprotesi ureterale a doppia J viene lasciata in sede e l’intervento viene riprogrammato da 10 a 15 giorni dopo.

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Figura 5. Posizionamento per il trattamento conservativo endoscopico. 1. Schermo della scopia; 2. schermo della colonna video; 3. amplificatore di brillanza; 4. schermo del generatore laser.

seduto. Secondo la radioprotezione, è raccomandata la presenza di un tecnico di radiologia per limitare l’uso improprio dell’ amplificatore di brillanza e ottimizzare le prestazioni.

Tecnica Posizionamento della guaina di accesso ureterale L’intervento inizia sistematicamente con una cistoscopia per cercare le lesioni vescicali sincrone. Il meato ureterale di interesse è cateterizzato con una guida idrofila posizionata nelle cavità del pielocalice (CPC) sotto guida fluoroscopica. Poi si ritira il cistoscopio, mantenendo la guida in posizione. Una seconda guida di sicurezza è posizionata con l’aiuto di un catetere ureterale a camera doppia che permette la realizzazione di un’ureteropielografia retrograda per controllare il livello della lesione da trattare. Inizialmente, al fine di non trascurare una lesione ureterale inferiore rispetto alla lesione bersaglio, si può procedere a un’ureteroscopia rigida. L’endoscopio rigido viene, quindi, inserito e montato nel tratto urinario su una delle due guide idrofile. In assenza di una lesione ureterale visualizzata durante questo controllo, la guaina di accesso ureterale viene, quindi, montata fino alle CPC sulla prima guida, sotto controllo fluoroscopico, senza mai forzare per non danneggiare l’uretere. Una volta che la guaina è in posizione, il rivestimento interno e la guida vengono ritirati. Per gli uomini, la guaina di 45 cm di lunghezza è più comunemente utilizzata per accedere alle CPC. Per le donne, la guaina di 35 cm è generalmente sufficiente.

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Esplorazione della cavità del pielocalice e dell’uretere Dopo il posizionamento della guaina di accesso ureterale, l’ureterorenoscopio flessibile viene introdotto in essa al fine di praticare l’esplorazione delle CPC. Nella migliore delle ipotesi, si tratta di un ureterorenoscopio digitale che permette di avere una qualità dell’immagine superiore e l’eventuale possibilità di un’attivazione alternativa del sistema di rilevamento imaging a banda stretta, ancora in fase di valutazione. In caso di realizzazione precedente di un’ureteropielografia retrograda, la visione è ostacolata dal mezzo di contrasto ed è necessario lavare le CPC con un’irrigazione continua a pressione costante e sufficiente (80 cmH2 O). Ciò si ottiene meglio utilizzando una pompa a pressione automatica. Anche l’utilizzo di una pompa manuale può permettere all’operatore di raggiungere le pressioni necessarie. L’esplorazione deve essere metodica, per non tralasciare alcun calice. Si comincia, di solito, dal gruppo caliceale superiore e, poi, si continua con i gruppi medio e inferiore, con l’aiuto dell’amplificatore di brillanza per reperirli. L’esplorazione delle CPC deve essere eseguita senza uno strumento nel canale di lavoro, in modo da non limitare la deflessione dell’endoscopio. Una volta eseguita l’esplorazione completa e identificate le lesioni, si effettua una citologia urinaria selettiva a contatto con il tumore e possono essere introdotti gli strumenti. L’uretere viene esplorato gradualmente tirando indietro l’endoscopio e la guaina ureterale. Biopsie del tumore e fotovaporizzazione del tumore Una volta identificati i tumori, devono sempre essere sottoposti a biopsia per avere il riscontro anatomopatologico del tipo di tumore. La presenza di un tumore ad alto grado nella biopsia è correlata con la natura invasiva del tumore nel 62-100 % dei casi, a seconda dei dati [9, 11, 38] . In questo caso, la realizzazione del trattamento conservativo non è più raccomandata dalle indicazioni di eleggibilità e il trattamento di riferimento rimane la NUT. Varie pinze di varie dimensioni sono disponibili per le biopsie durante un’ureteroscopia. I dati della letteratura sono contrastanti per quanto riguarda l’impatto delle dimensioni del frammento bioptico sull’affidabilità del grado e dello stadio della biopsia ottenuti. Per Rojas et al., c’era una concordanza tra i dati ottenuti su biopsia e quelli ottenuti dall’esame definitivo del pezzo nel 92,6 % dei casi per il grado del tumore e nel 43 % dei casi per lo stadio del tumore, indipendentemente dalle dimensioni del campione bioptico [39] . Per Vashistha et al., la dimensione del frammento EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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bioptico sembrava correlata alla precisione dei risultati del grado della biopsia [40] . Tuttavia, l’uso di pinze per biopsie maggiori, limita la deflessione dell’ ureteroscopio e genera una limitazione più importante del campo visivo endoscopico. Una volta ottenuta la conferma dell’assenza di lesione di alto grado sulla biopsia, la realizzazione del trattamento conservativo delle lesioni con fototrattamento laser è discusso in termini di fattibilità (dimensioni, possibilità di realizzare una distruzione completa) e di comorbilità del paziente. Se il trattamento conservativo è fattibile, la lesione deve essere fotovaporizzata con un laser dello spettro degli infrarossi con una penetrazione nel tessuto di 0,5 mm, il laser olmio-YAG (cristallo di allumina-granato con ioni di olmio). La distruzione del tumore si ottiene con l’applicazione diretta della fibra sui tessuti bersaglio. In caso di lesione peduncolata, la parte carnosa del corpo del tumore è tirata con una pinza o con un cesto a coccodrillo e il suo sito di impianto è fotovaporizzato. I parametri laser sono selezionati in modo da ottenere la coagulazione e da prevenire le emorragie, che richiederebbero una sosta durante l’intervento, per riduzione della visibilità. È, quindi, opportuno scegliere una frequenza elevata (10-14 Hz) a bassa energia (4-6 J).

Risultati I dati presenti in letteratura riguardanti i risultati oncologici del trattamento conservativo con ureterorenoscopia flessibile sono ancora insufficienti. Attualmente, solo studi retrospettivi, non randomizzati e di bassa attendibilità (livello di evidenza 3b), confrontano il trattamento conservativo endoscopico e la NUT. La sopravvivenza senza recidiva del tratto urinario superiore è stimata tra il 13% e il 54 %, a seconda dei dati. I fattori che favoriscono la recidiva sono: dimensioni del tumore superiore a 2 cm (nei casi di necessità), storia di carcinoma uroteliale vescicale e tumore multifocale e con alto grado istologico [3, 4] . La sopravvivenza specifica di questi pazienti è del 91 % dopo un follow-up di 37 mesi. Una significativa differenza di sopravvivenza è stata trovata in base al grado del tumore (sopravvivenza specifica a cinque anni tra l’81% e il 100 % per i tumori di basso grado, e tra il 69% e l’86 % per i tumori di alto grado) [41] . I risultati oncologici del trattamento endoscopico appaiono migliori nelle indicazioni elettive che nelle indicazioni di necessità. Il tasso di recidiva vescicale dopo trattamento conservativo è più importante di quello riscontrato dopo la NUT (24 %) [3, 4] . La sopravvivenza libera da recidiva del tumore della vescica a cinque anni è stimata in letteratura tra il 46% e il 54 % [41] , inferiore a quella dopo un intervento chirurgico conservativo a cielo aperto. Questo dato è particolarmente importante perché ha dimostrato un’evoluzione oncologica meno favorevole [42] nei pazienti che presentano una recidiva vescicale con infiltrazione del muscolo dopo la NUT. Solo uno studio ha riportato il rischio di metastasi dopo trattamento conservativo endoscopico con sopravvivenza libera da metastasi a cinque anni del 94 % per i tumori di basso grado e dell’86 % per i tumori di alto grado [42] . Si può temere, a causa del basso numero di casi riportati in letteratura, una sottostima del rischio di disseminazione tumorale, specialmente tra alcuni autori, a causa dell’aumento della pressione intraoperatoria. Questa ipotesi è particolarmente controversa in quanto nessun argomento concreto è stato dimostrato in tal senso nei lavori che valutano l’ureteroscopia diagnostica pre-NUT [43, 44] .

Complicanze Il tasso complessivo di complicanze è stimato pari al 14 % da Cutress et al. [41] . Per l’esecuzione di un’ureterorenoscopia flessibile è indispensabile la negatività dell’esame citobatteriologico delle urine preoperatorio. Infatti, vi è un rischio significativo di infezione stimato al 9 % da Cornu et al. [45] . Il tasso di stenosi uretrale è stimato all’11 %, con 48 stenosi su 450 trattamenti conservativi endoscopici recensiti in letteratura [41] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

Vi è anche un rischio di perforazione ureterale che può evolvere secondariamente verso la stenosi o, più raramente, essere accompagnato dalla perforazione di un organo cavo [46] .

Chirurgia percutanea La chirurgia percutanea è un’opzione di trattamento poco frequente, riservata alle lesioni inaccessibili a un trattamento endoscopico completo (1-2 % delle lesioni dei calici inferiori) [46] .

Posizionamento e tecnica Il primo passaggio di questa tecnica consiste nell’eseguire una cistoscopia che escluda la presenza di tumori vescicali sincroni, ma che consenta di posizionare un catetere guida ureterale da 8 o 9 French fino al bacinetto. Il paziente viene, quindi, posto in posizione prona, avendo cura di proteggere le zone d’appoggio (ginocchia, collo del piede, petto). L’apertura dello spazio costoiliaco può essere, se necessario, migliorata con il posizionamento di un blocco sovrapubico. Alcune equipe adottano una posizione di decubito laterale inclinando da 20◦ a 30◦ il lato patologico, specialmente per lesioni dei calici posteriori che sono, così, poste orizzontalmente. La tecnica di puntura dettagliata nel capitolo “Come pungere un rene per una nefrolitotomia percutanea” [47] di questo trattato non è qui riassunta. Facilitata dalla dilatazione delle CPC con l’infusione di mezzo di contrasto attraverso il catetere ureterale, la puntura con un ago di 18 G viene eseguita sotto guida radioscopica utilizzando un arco di scopia con amplificatore di brillanza. La scelta del sito di puntura dipende dalla localizzazione del tumore (Fig. 6). Per le lesioni del bacino, l’accesso è attraverso il calice superiore o medio per visualizzare l’intero bacinetto e il giunto pieloureterale. Questa angolazione può anche permettere l’approccio per via anteriore della porzione prossimale dell’uretere. Per le lesioni dei calici, si preferisce un approccio diretto dal fondo del calice patologico, alla maggiore distanza possibile dal tumore. In caso di lesione anteriore del calice o se è impossibile la puntura diretta del calice bersaglio, il trattamento della lesione (con nefroscopia flessibile) avviene tramite un calice inferiore. Una volta eseguita la puntura, viene posizionato un filo guida idrofilo. Il percorso cute-calice è dilatato con catetere a palloncino o con dilatatori sequenziali rigidi per poter inserire una guaina di Amplatz di 28-30 Fr. Quest’ultima consente il passaggio degli endoscopi e mantiene una bassa pressione intrarenale drenando il liquido di irrigazione (glicina nel caso di utilizzo di un resettoscopio convenzionale). Inoltre, isola il percorso percutaneo delle cavità escretrici per ridurre il rischio di disseminazione tumorale. Il trattamento del tumore può, quando la sua localizzazione lo permette, essere effettuato utilizzando un’elettroresezione con un resettoscopio convenzionale 24 Ch o un ureteroresettoscopio 11,5 Ch. Se questa tecnica permette l’analisi istologica della base di impianto del tumore (per adeguare la successiva gestione), essa può, tuttavia, essere complicata da una lesione vascolare o da una perforazione del tratto urinario potenziale sorgente di disseminazione del tumore perirenale. Un’altra opzione di trattamento è la fotocoagulazione con laser olmio:YAG. Utilizzato con un endoscopio rigido o flessibile, non permette lo studio della sua natura infiltrante. Alcune equipe propongono la combinazione di questi due metodi, cioè la fotocoagulazione con laser olmio: YAG della base di impianto del tumore dopo aver effettuato la sua elettroresezione per ridurre il rischio delle complicanze succitate. Una volta trattata la lesione, viene posizionato un catetere di nefrostomia da 22 Fr. Pertanto, in caso di sanguinamento, l’emostasi può essere ottenuta comprimendo la parete del calice gonfiando il palloncino nello stelo e mantenendo una leggera trazione sul catetere. Di solito, quest’ultimo è rimosso dopo 48 ore, ma può anche essere mantenuto, se si pensa di effettuare altre instillazioni adiuvanti di ametacina o di BCG [48] . Alcuni autori propongono una nefroscopia di controllo 3-14 giorni dopo il trattamento iniziale, attraverso lo stesso percorso,

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Figura 6. Chirurgia conservativa percutanea. A. Posizionamento. B. Resezione di una lesione pielica. C. Fotovaporizzazione attraverso un nefroscopio flessibile.

associando biopsie della base del tumore e/o la fotocoagulazione del sito di impianto. Questa procedura può essere considerata anche quando il tumore interessa il fondo del calice affrontato e quando il trattamento (ostacolato dal ritiro impossibile della cannula di Amplatz fino al suo livello) è stato incompleto.

significativa in termini di sopravvivenza specifica libera da malattia a cinque anni.

Instillazione intracavitaria Tecnica

Complicanze Per quanto riguarda le complicanze intra- e postoperatorie, sarebbero dell’ordine del 27 %, rappresentate principalmente da emorragia con necessità di trasfusioni (63 %), infezioni delle vie urinarie, realizzazione di un’ulcera del colon o di uno pneumotorace durante la puntura e stravaso dei prodotti di lavaggio. La disseminazione del tumore lungo la via percutanea è stata riportata solo una volta [49] , durante il trattamento di una lesione infiltrante e di alto grado. Rappresentando un’incidenza dello 0,3 %, secondo Cutress et al. [41] , questo rischio può essere attenuato da una valutazione completa prima del trattamento (uro-TC e biopsie per via retrograda).

Risultati A causa di una scarsa frequenza, gli studi pubblicati, tutti retrospettivi, riguardano piccoli numeri con molte diversità nel periodo del follow-up [49–55] . Rouprêt et al. [56] riportano, in una serie francese di 24 pazienti con un follow-up medio di 62 mesi, un tasso di recidiva del 33 % e di sopravvivenza specifica e libera da recidiva a cinque anni rispettivamente del 79,5% e del 68 %. Questi risultati sono in accordo con la letteratura. In effetti, in una revisione sistematica di 11 serie, per un totale di 288 pazienti e con un monitoraggio tra i 19 e i 64 mesi, Cutress et al. [41] trovano uno specifico tasso di sopravvivenza dell’89 %. Il tasso medio di recidiva è del 37 % (10-65) per le localizzazioni alle VEUS e del 24 % (15-42) per le localizzazioni alla vescica. La sopravvivenza specifica e libera da recidiva è correlata al grado del tumore [41, 50, 55] . Alcuni studi [41, 50, 56] comparativi (trattamento conservativo percutaneo versus NUT) non hanno evidenziato alcuna differenza

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Il trattamento conservativo endoscopico dei TVEUS richiede un attento monitoraggio postchirurgico a causa dell’elevata frequenza delle recidive in situ (30-70 %) [48] . Per ridurre il verificarsi di queste ultime, alcuni autori hanno proposto l’instillazione di chemioterapia o di immunoterapia nella VEUS, come quelle usate nel trattamento del carcinoma vescicale uroteliale non infiltrante il muscolo. Il drenaggio permanente della VEUS verso la vescica costituisce, tuttavia, un ostacolo fisico alla realizzazione di questo trattamento. Sono state descritte tecniche differenti di instillazione, sia anterograde che retrograde, ma, a oggi, non c’è ancora alcuna standardizzazione di queste tecniche. Le tecniche anterograde richiedono la creazione preliminare di una nefrostomia e consentono instillazioni ripetute nelle VEUS [57] . Prima di ogni perfusione in situ, viene eseguita un’ureteropielografia anterograda sotto radioscopia per garantire il vuoto e l’integrità delle VEUS. L’agente topico (BCG o mitomicina) viene instillato sotto controllo della pressione intrarenale (< 25 cmH2 O) in due ore [57] . Come per i tumori della vescica, la frequenza delle instillazioni è settimanale. Lo svantaggio di questa via di instillazione è il rischio teorico di disseminazione del tumore nel percorso della nefrostomia. Tuttavia, a nostra conoscenza, non sono stati segnalati casi dopo l’instillazione. Le tecniche di instillazione retrograda sono basate sulla creazione di un reflusso vescicoureterale che permette l’azione dell’agente tossico nella VEUS. Pertanto, il rilascio del prodotto tossico può essere realizzato mediante l’introduzione di uno stent a doppia J di 6 o 7 CH accoppiato all’instillazione intravescicale di un agente topico in un paziente in posizione di EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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Trendelenburg (15-30 minuti). È necessario effettuare prima, in questa posizione, una cistoscopia per determinare il volume del prodotto da instillare nella vescica per ottenere un reflusso nelle cavità renali (di solito tra 80 e 250 ml). Le instillazioni possono, quindi, essere ripetute settimanalmente. Dal momento che la presenza di un reflusso non è sistematica, nonostante la presenza dell’endoprotesi a doppia J, sono state descritte altre tecniche di instillazione retrograda (catetere ureterale singolo a J transvescicale, meatotomie bilaterali).

“ Punto importante Sorveglianza dopo trattamento conservativo dei TVEUS • Citologia urinaria e uro-TC a tre mesi, a sei mesi e, poi, ogni anno • Cistoscopia e ureterorenoscopia con citologia in situ a tre mesi, a sei mesi e, poi, ogni sei mesi per due anni e, poi, ogni anno

Risultati I risultati oncologici di queste instillazioni sono eterogenei e basati su studi con prove di basso livello (per la maggior parte, retrospettivi e di piccole dimensioni). Tuttavia, appare un beneficio in termini di frequenza delle recidive e di progressione a medio termine per i pazienti con carcinoma in situ delle VEUS. Infatti, diversi studi di piccole dimensioni hanno mostrato una diminuzione del numero di recidive e di ricorso alla nefroureterectomia in caso di instillazione di BCG-terapia in questo contesto (circa 50 % di assenza di recidiva dopo 19 mesi) [48, 49, 58] . Questi risultati a medio termine, tuttavia, sono da validare nel lungo termine con studi standardizzati in termini di instillazioni e che includano un maggior numero di pazienti. I risultati di questi instillazioni dopo resezione del tumore Ta/T1 sono più controversi. Non sembra che le instillazioni di BCG riducano il tasso di recidiva di questo tipo di tumori [54, 57, 59] . L’effettuazione di instillazioni in situ dopo il trattamento conservativo di un TVEUS sembra tecnicamente possibile. La standardizzazione e i risultati a lungo termine sono, ora, necessari per considerare la loro applicazione nella pratica urologica.

 Conclusioni La NUT rimane il trattamento di riferimento dei TVEUS, ma le indicazioni ai trattamenti conservativi sono in continua evoluzione e non sono più riservate ai casi di necessità. Queste tecniche riservate ai centri esperti possono essere proposte, a seguito di una specifica valutazione preterapeutica, a pazienti selezionati con un tumore a basso potenziale di aggressività. Ciò implica la compliance di questi pazienti a una stretta sorveglianza, vincolante e prolungata, a causa di un rischio significativo di recidiva a valle della lesione iniziale.

 Riferimenti bibliografici [1]

Complicanze

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Se delle complicanze come l’ipertermia dopo terapia con BCG in situ sono descritte per circa il 5 % dei pazienti (risolte con antibioticoterapia), sono stati riportati rari casi di sepsi dopo instillazione di BCG. La tolleranza delle instillazioni di mitomicina C nella VEUS è, generalmente, buona [48] .

[3]

 Sorveglianza

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Un controllo ravvicinato e rigoroso dei pazienti trattati con la NUT per un TVEUS è richiesto per rilevare le recidive locali, della via di escretrice controlaterale (2-6 % dei casi), e le lesioni vescicali metacrone (30-51 %) [3, 4] . Questo è particolarmente giustificato per le tecniche conservative che espongono i pazienti a un rischio aggiuntivo di recidiva in situ. Il monitoraggio prevede l’effettuazione: • di una cistoscopia e di un’ureterorenoscopia flessibile con la citologia in situ a tre mesi, a sei mesi, ogni sei mesi per due anni e, poi, ogni anno. Alcune equipe propongono una seconda ureteronefroscopia più precoce, sei settimane dopo il primo trattamento, per analogia con ciò che è raccomandato per i tumori della vescica T1 di alto grado; • di un’uro-TC e di un esame citologico delle urine a tre mesi, a sei mesi e, poi, ogni anno per almeno cinque anni. Per le popolazioni di pazienti anziani con comorbilità, la ripetizione di procedure endoscopiche terapeutiche o il monitoraggio possono comportare problemi di rischio anestesiologico e di danni iatrogeni (stenosi ureterale postureteroscopia). Inoltre, la sopravvivenza con la dialisi (stimata tra i tre e i sei anni, a seconda delle comorbilità per la fascia d’età 65-74 anni) [60] deve essere contemplata nel percorso oncologico, indotta da una possibile recidiva o dalla progressione tumorale in lesioni di alto grado. La letteratura stima tra il 10% e il 25 % l’ulteriore ricorso alla NUT durante il periodo di sorveglianza [56, 61] . Se la ripetizione di un trattamento conservativo endoscopico rimane un’opzione per le recidive senza progressione, il sospetto di lesione infiltrante al follow-up o la presenza di un grado superiore alla citologia-biopsia deve portare a effettuare prontamente una NUT.

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