Trattamento chirurgico delle sindromi compartimentali

Trattamento chirurgico delle sindromi compartimentali 01-01-245

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Trattamento chirurgico delle sindromi compartimentali A.-C . Masquelet

Riassunto. – Una migliore comprensione dei meccanismi fisiopatologici consente oramai di individuare meglio la diversità delle eziologie delle sindromi compartimentali acute che insorgono specialmente fuori contesto traumatico. L’espressione clinica è univoca e qualsiasi rigonfiamento dolorante di un segmento di arto deve portare a una diagnosi di sindrome compartimentale in virtù delle conseguenze funzionali potenzialmente gravi dell’evoluzione spontanea. Le circostanze di insorgenza, il tempo trascorso dai primi segni, il ripetuto esame clinico, la misurazione delle pressioni nelle logge muscolari sono criteri fondamentali per la diagnosi, il monitoraggio e soprattutto la decisione, sia che si tratti di un’indicazione chirurgica di decompressione di emergenza, sotto forma di fasciotomie, oppure di misure provvisorie di conservazione nei casi particolari di compressione prolungata o di notevole ritardo nella diagnosi. La sindrome compartimentale da sforzo può talvolta rivelarsi sotto forma di sindrome acuta tale da comportare un intervento di emergenza o, più spesso, di dolori cronici auto-limitanti al termine dello sforzo. In questi casi, la diagnosi, sospettata dall’anamnesi, deve essere confermata da un test sotto sforzo seguito da prese di pressione intramuscolare. Il trattamento della sindrome compartimentale cronica si basa come primo intervento su protocolli che rientrano nell’ergonomia. In caso di fallimento, il ricorso a una decompressione chirurgica migliora notevolmente la sintomatologia ma lascia tuttavia persistere in molti casi conseguenze funzionali. Parole chiave: sindrome compartimentale, pressione intramuscolare, fasciotomia, sindrome da sforzo.

Introduzione La sindrome compartimentale acuta degli arti fa riferimento a una miriade di sintomi conseguenti all’aumento di pressione in un compartimento muscolare. La scarsa conoscenza della sindrome o il ritardo nel trattarla porta inevitabilmente a gravi conseguenze funzionali che possono arrivare sino all’amputazione. In alcuni casi, in particolar modo nello schiacciamento di arti, può subentrare il pericolo di vita. Da una quarantina di anni, diverse centinaia di pubblicazioni che si sono appoggiate a un confronto fisiologico, anatomico, diagnostico e terapeutico hanno portato a una migliore conoscenza e un intervento più efficace nelle sindromi compartimentali. Nello specifico, i progressi realizzati hanno permesso di identificare meglio l’entità clinica della sindrome compartimentale cronica altresì chiamata sindrome compartimentale da sforzo. Parallelamente, gli A.-C. Masquelet ([email protected]). Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital SaintAntoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France.

aspetti medico-legali in caso di postumi si sono amplificati. Uno studio realizzato negli Stati Uniti sulle denunce scaturite dalla mancanza di buona prassi nei confronti di una sindrome compartimentale registra un’indennità media di 426.000 dollari per caso [1].

Definizione Il termine loggia proviene dalla lingua francese. Gli anglosassoni utilizzano la parola compartiment che può essere tradotta con compartimento e che indica la medesima entità anatomica. Daremo per scontata l’equivalenza fra i due termini. Di contro, la definizione di sindrome compartimentale crea ancora confusione. Mentre Matsen, dal 1975 [2, 3], faceva dell’aumento di pressione intracompartimentale il minimo comune denominatore di tutte le sindromi compartimentali, a prescindere dalla loro eziologia, e apriva così la strada alla spiegazione fisiologica, Gosset, in Francia, negli stessi anni [4], definiva quella che chiamava sindrome di

Volkmann per mezzo di lesioni anatomopatologiche. In verità, le nozioni, a oggi centrali, di logge, pressione e soglia d’irreversibilità riflettono il processo dinamico e le lesioni che sono soggetti a provocare. Esiste di conseguenza uno spettro continuo di situazioni. A proposito dell’iperpressione auto-limitante, è bene sottolineare che la pressione a riposo a mala pena supera gli 0 mmHg in una loggia (<10 mmHg). Un trauma diretto, uno sforzo fisico, un’operazione con laccio emostatico sottoposta all’effetto della rivascolarizzazione sono tutti fattori che aumentano considerevolmente la pressione nella loggia muscolare, senza che questa raggiunga necessariamente una soglia di irreversibilità oltre la quale il processo continua. Vale a dire che ogni operazione di un arto deve essere oggetto di un accurato monitoraggio, a maggior ragione se il motivo dell’intervento è un trauma. La sindrome compartimentale acuta da anossia può essere caratterizzata da un’eccessiva pressione mettendo a repentaglio i muscoli e i nervi con un’azione sia meccanica sia ischemica. Fino a una determinata

I riferimenti bibliografici a questo capitolo sono: Masquelet AC. Trattamento chirurgico delle sindromi compartimentali. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Trattato di tecniche chirurgiche - Chirurgia ortopedica 01-01-245, 2015, 17 p. Tutti i diritti riservati.

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1 Sezioni trasversali dell’avambraccio: le logge muscolari. La loggia anteriore (o ventrale) superficiale contiene i muscoli flessori del polso e i flessori superficiali delle dita. La loggia anteriore profonda contiene i muscoli flessori profondi delle dita e il flessore lungo del pollice. La loggia del muscolo pronatore quadrato appartiene proprio a questo muscolo. La loggia posteriore comprende i muscoli estensori delle dita e il muscolo estensore ulnare del carpo. Un setto fibroso separa da un lato il muscolo estensore comune delle dita e dall’altro gli estensori propri del V dito mentre l’estensore ulnare del carpo suddivide la loggia posteriore. Occorre tenere in considerazione questa suddivisione per le prese di pressione. La loggia laterale contiene i muscoli estensori radiali del polso e il muscolo brachioradiale. A. Sezione trasversale del terzo prossimale. 1. Pronatore rotondo. 2. Arteria radiale e ramo superficiale del nervo radiale. 3. Radio. 4. Brachioradiale. 5. Muscolo supinatore. 6. Ramo profondo del nervo radiale. 7. Estensore radiale lungo del carpo. 8. Estensore radiale breve del carpo. 9. Estensore delle dita. 10. Estensore del mignolo. 11. Estensore ulnare del carpo. 12. Flessore superficiale delle dita. 13. Flessore lungo del pollice. 14. Membrana interossea. 15. Flessore radiale del carpo. 16. Muscolo palmare lungo. 17. Flessore superficiale delle dita. 18. Arteria ulnare e nervo mediano. 19. Nervo ulnare. 20. Vena basilica. 21. Flessore ulnare del carpo. 22. Arteria interossea comune. 23. Ulna e fascia antibrachiale. 24. Flessore profondo delle dita. 25. Muscolo anconeo. B. Sezione trasversale del terzo medio. 1. Flessore radiale del carpo. 2. Brachioradiale. 3. Arteria radiale e ramo. 4. Flessore lungo del pollice. 5. Estensore radiale lungo del carpo. 6. Radio. 7. Estensore radiale breve del carpo. 8. Abduttore lungo del pollice. 9. Estensore delle dita. 10. Estensore del mignolo. 11. Estensore ulnare del carpo. 12. Muscolo palmare lungo. 13. Flessore superficiale delle dita. 14. Nervo mediano. 15. Arteria e nervo ulnare. 16. Flessore ulnare del carpo. 17. Nervo e arteria interossei anteriori. 18. Flessore profondo delle dita. 19. Membrana interossea e estensore lungo del pollice. 20. Ulna e fascia antibrachiale. 21. Nervo e arteria interossei posteriori. C. Sezione trasversale nel terzo distale. 1. Flessore radiale del carpo. 2. Arteria radiale. 3. Brachioradiale. 4. Flessore lungo del pollice. 5. Abduttore lungo del pollice. 6. Ramo superficiale del nervo radiale. 7. Estensore breve del pollice. 8. Estensore radiale lungo del carpo. 9. Estensore radiale breve del carpo. 10. Estensore lungo del pollice. 11. Radio. 12. Muscolo palmare lungo. 13. Nervo mediano. 14. Flessore superficiale delle dita. 15. Flessore ulnare del carpo. 16. Arteria e nervo ulnare. 17. Flessore profondo delle dita. 18. Ulna. 19. Ramo dorsale del nervo ulnare. 20. Fascia antibrachiale. 21. Muscolo pronatore quadrato e membrana interossea. 22. Estensore ulnare del carpo. 23. Estensore proprio dell’indice. 24. Estensore delle dita.

soglia di tolleranza, la sofferenza del tessuto causata dall’anossia è reversibile, a condizione che la pressione sia elevata. È durante questa fase precoce che la diagnosi deve essere rapidamente stabilita e il trattamento con fasciotomia deve essere realizzato entro sei ore, essendo T0 l’inizio dell’eccessiva pressione e non l’ora in cui viene stabilita la diagnosi. La necrosi muscolare non si è ancora avviata, la restitu2

tio ad integrum anatomica e fisiologica può essere prevista. La sindrome comportamentale acuta è caratterizzata da una necrosi muscolare plurifocale che si estende rapidamente alla totalità dei muscoli di una loggia. Sembra sia questo stadio che Gosset prendeva come definizione per la sindrome acuta di Volkmann “di cui bisognava prevedere le conseguenze definitive” [4]. Si tratta dello stadio che crea il maggior numero di diffi-

coltà per la valutazione della lesione e per decidere l’intervento chirurgico. Infine, è ormai stabilito che il termine “sindrome di Volkmann” deve limitarsi alle conseguenze di una sindrome compartimentale a evoluzione spontanea. È noto il quadro drammatico che associa contratture muscolari, paralisi dei nervi e rigidità articolare. La sindrome di Volkmann è la conseguenza di una contrattura fibrosa della necrosi muscolare e di lesioni dei

Trattamento chirurgico delle sindromi compartimentali nervi derivanti dall’ischemia e dalla compressione meccanica. Fra le forme cliniche sembra fondamentale insistere sui danni nei bambini e sulla sindrome compartimentale da sforzo. Nelle forme eziologiche, è essenziale isolare le sindromi compartimentali da trauma diretto dei tessuti molli dai meccanismi di compressione estesa poiché in queste situazioni la lesione muscolare precede la sindrome compartimentale. Tale forma crea allo stesso tempo difficoltà per l’intervento chirurgico. Infine, converremo che la membrana di tessuto connettivo che circonda gli arti corrisponde alla fascia profonda degli anatomisti. L’operazione di decompressione è quindi una fasciotomia, che ha il vantaggio di evitare qualunque divergenza con il termine anglosassone fasciotomy. Riserviamo il termine aponeurosi alla fascia di tessuto connettivo che assicura la coesione di un muscolo e la continuità con il suo tendine terminale. Non descriveremo quindi l’aponeurotomia nelle sindromi compartimentali. L’aponeurotomia del muscolo è un’operazione destinata ad allentare la tensione di un muscolo e non di una loggia muscolare. L’approccio unitario della sindrome compartimentale porta a definire quest’ultima come un conflitto non auto-limitante fra un contenuto che si espande e un contenuto poco espandibile.

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2 Sezione trasversale della mano: logge muscolari. 1 a 3. Logge dei muscoli interossei dorsali e palmari del secondo, terzo e quarto spazio. 4. Loggia ipotenar. 5. Loggia del primo muscolo interosseo dorsale. 6. Loggia dell’adduttore del pollice. 7. Loggia tenar.

Anatomia L’organizzazione compartimentata degli strati muscolari a livello degli arti spiega l’utilizzo metaforico della parola loggia o compartimento. L’organizzazione in logge varia a seconda della posizione anatomica: – nell’arto superiore: nella spalla, il deltoide è strutturato in tre fasci separati da sottili pareti stagne. Nel braccio, distinguiamo due logge, una anteriore, l’altra posteriore. L’avambraccio è strutturato in tre logge (Fig. 1): ventrale superficiale, ventrale profonda e laterale, alle quali occorre aggiungere la loggia posteriore e la loggia del muscolo pronatore quadrato [5]. Nella mano si possono contare dieci logge (Fig. 2): una loggia per ognuna delle eminenze tenare e ipotenare, una loggia per il muscolo adduttore del pollice, quattro logge per i muscoli dorsali interossei e tre logge per i muscoli interossei palmari; – nell’arto inferiore: analogamente al deltoide, si distinguono tre logge per il muscolo grande gluteo. Il muscolo psoas è ricoperto da una fascia che può essere fonte di una compressione del nervo crurale, in particolare in caso di sanguinamento da ipercoagulabilità. La coscia è organizzata in due logge, una anteriore e una posteriore. Quattro logge compongono la

3 Sezione trasversale del terzo medio della gamba: logge muscolari. 1. Tibia. 2. Muscolo tibiale anteriore. 3. Muscolo estensore comune delle dita. 4. Fascio tibiale anteriore. 5. Estensore dell’alluce. 6. Muscolo peroneo lungo. 7. Muscolo peroneo breve. 8. Perone. 9. Flessore lungo dell’alluce. 10. Muscolo soleo. 11. Gastrocnemio (capo laterale). 12. Gastrocnemio (capo mediale). 13. Membrana interossea. 14. Muscolo tibiale posteriore. 15. Flessore lungo delle dita del piede. 16. Fascio vascolare tibiale posteriore. 17. Nervo tibiale posteriore. 18. Fascio vascolo-peroneo. a. Loggia posteriore superficiale. b. Loggia posteriore profonda. c. Loggia anteriore. d. Loggia laterale.

gamba [6, 7] (Fig. 3): anteriore, laterale, posteriore superficiale e posteriore profonda; in seno a quest’ultima una diversa valutazione è stata effettuata per una loggia specifica per il muscolo tibiale posteriore [8, 9]. Infine, studi [10, 11] anatomici hanno consentito di identificare dieci logge a livello del piede (Fig. 4) (mediale, centrale superficiale, centrale profonda o calcaneare, laterale, e sei logge dei muscoli interossei a livello dell’avampiede, alle quali occorre aggiungere una loggia variabile per il muscolo adduttore dell’alluce).

Fisiopatologia della sindrome compartimentale La spiegazione fisiopatologica della sindrome compartimentale fu introdotta nel 1978 da Matsen e Krugmire [3]. Essa si basa sulla nozione di gradiente di pressione arterovenosa che, nello stato normale, consente una vascolarizzazione arteriosa e del tessuto e un ritorno venoso normale. Quando la pressione aumenta all’interno 3

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di una loggia, le pressioni venose aumentano conseguentemente, comportando una riduzione del gradiente di pressione arteriosa e venosa che porta a una diminuzione o persino un’interruzione dell’infusione dell’arteria locale. L’ostacolo al ritorno venoso conduce da solo a un aumento della pressione del tessuto interstiziale con conseguente formazione di un edema. Il drenaggio linfatico che inizialmente si oppone all’aumento di pressione del liquido interstiziale si scontra da solo con l’aumento di pressione finendo per causare un’ostruzione dei vasi linfatici. Nello stadio precoce della sindrome compartimentale, la continuità del flusso sanguigno nel compartimento contribuisce all’aumentare il gonfiore e l’edema. La soglia di irrever-

sibilità e l’entrata nel circolo vizioso di rafforzamento della pressione intertissutale finiscono per compromettere l’apporto di sangue arterioso ossigenato, portando in questo modo a l’ischemia e poi alla necrosi [12, 13]. Si tratta quindi di un processo dinamico che si auto-conserva e si amplifica. È fondamentale insistere sulla relazione fra pressione arteriosa diastolica, pressione intracompartimentale e la durata di mantenimento dell’eccessiva pressione. Una pressione intracompartimentale pari a 30 mmHg della durata di 12 ore provoca una necrosi definitiva del muscolo. Per una medesima pressione, i disturbi neurologici insorgono al termine delle sei-otto ore. Questi dati fungono da monito circa l’importanza di interventi diagnostico-terapeu-

tici di emergenza in casi di sindrome compartimentale acuta; un ritardo di 12 ore fra comparsa dei primi segni e la decompressione chirurgica possono portare a risultati clinici catastrofici. D’altro canto, un intervento di decompressione realizzato prima della sesta ora permette di sperare in un recupero funzionale completo.

Eziologie e localizzazioni Il carattere unitario delle sindromi compartimentali, che fa dell’eccesso di pressione intracompartimentale la causa fisiopatologica delle manifestazioni cliniche e delle lesioni anatomiche, permette convenientemente di distinguere fra due grandi classi eziologiche: quelle che aumentano il contenuto della loggia e quelle che riducono il contenitore. Le localizzazioni delle sindromi compartimentali si distinguono secondo una tipologia che riguarda il grado di conoscenza e la frequenza: – le localizzazioni conosciute e frequenti: solo la gamba racchiude il 40% delle sindromi compartimentali [14], l’avambraccio il 18% [15, 16] e i traumi dei tessuti molli di qualsiasi localizzazione il 23%. In quest’ultimo registro, la sindrome compartimentale della coscia risulta da traumi violenti [17, 18]; – le localizzazioni conosciute e poco frequenti come la spalla [19, 20], il braccio, la natica, il polso (loggia del muscolo pronatore quadrato [21]); – le localizzazioni sconosciute e frequenti che implicano un comportamento di vigilanza: il piede da schiacciamento, lussazione dell’avampiede o frattura dell’avampiede o retropiede [11], in cui il 10-15% delle fratture del calcagno sono responsabili di una sindrome compartimentale [22]; la mano, da compressione, frattura o morso [23, 24].

Punto essenziale

4 Sezione trasversale del retropiede e dell’avampiede: logge muscolari. A. Sezione trasversale di un piede destro a livello dell’articolazione di Chopart. 1. Pedidio. 2. Tuberosità anteriore del calcagno. 3. Tendine del muscolo peroniero breve. 4. Osso cuboide. 5. Tendine del muscolo peroniero lungo. 6. Loggia laterale (muscolo abduttore del V dito). 7. Loggia centrale profonda (muscolo quadrato plantare). 8. Peduncolo neurovascolare plantare laterale. 9. Loggia centrale superficiale (muscolo flessore breve delle dita del piede). 10. Testa del talo. 11. Osso navicolare. 12. Tendine del tibiale posteriore. 13. Tendine del flessore lungo dell’alluce. 14. Tendine del flessore lungo delle dita del piede. 15. Loggia mediale (abduttore dell’alluce). 16. Peduncolo neurovascolare plantare mediale. B. Sezione trasversale di un piede destro a livello della parte prossimale delle ossa metatarsali. 1. Loggia centrale superficiale (tendini del flessore breve delle dita 2-5 e muscoli lombricali 2-5). 2. Muscoli interossei dorsali 3 e 4 e muscoli interossei plantari 3-5. 3. Loggia laterale (abduttore e flessore breve del V dito). 4. Adduttore dell’alluce. 5. Flessore breve dell’alluce. 6. Tendine del flessore lungo dell’alluce. 7. Abduttore dell’alluce.

4

Eziologia e localizzazioni delle sindromi compartimentali sPericolo di alcune posizioni operatorie. sNelle sindromi da schiacciamento, le lesioni muscolari precedono la sindrome compartimentale. sQuando il polso è assente, occorre sospettare una lesione vascolare associata. sFrequenza delle sindromi compartimentali nel piede e nella mano. sFrequenza delle sindromi compartimentali isolate della loggia posteriore profonda di gamba nelle fratture del terzo inferiore della gamba.

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A

B

5 «Segno della lampada scialitica» (lastra del Dottor Masquelet); il flusso luminoso emesso dalla lampada scialitica si riflette preferibilmente sulle logge più tese. In questo esempio di frattura della tibia inchiodata, i raggi luminosi indicano la loggia anteriore (A) e quella posteriore profonda (B).

Diagnosi di una sindrome compartimentale acuta Nonostante i recenti progressi, la diagnosi della sindrome compartimentale si basa sui due pilastri che sono la clinica e la presa di pressione. L’ipotesi iniziale si fonda interamente sulla clinica: dolore globale di un segmento dell’arto non proporzionato rispetto alla situazione patologica, gonfiore e sensazione di resistenza alla palpazione. Altri segni minori possono rafforzare l’ipotesi iniziale e talvolta persino permettere di identificare la loggia colpita, come il segno della lampada scialitica (Fig. 5A, B), una parestesia localizzata e le manovre dolorose di stiramenti passivi delle estremità. Il quadro completo che associa dolore, gonfiore, parestesia, paresi e lesioni cutanee traduce una lesione irreversibile. Non bisogna quindi aspettare la comparsa di danni neurologici per prendere decisioni terapeutiche. La sindrome compartimentale acuta è un processo dinamico che richiede esami ripetuti, i quali, in ogni caso, non devono fungere da garanzia per una decisione terapeutica ritardata; se, in realtà, il dolore è il miglior segno di allerta, esso può altresì essere assente o molto ridotto nella fase tardiva dell’evoluzione di una sindrome compartimentale. Il valore di previsione dei dati clinici è stato valutato [25]. Il profilo tipo del paziente a rischio è stato perfettamente delineato [14]. Si tratta di un uomo giovane, vittima di un incidente sportivo o di un incidente stradale ad alta velocità, che abbia provocato una frattura diafisaria della tibia. Altre situazioni a rischio sono ugualmente state isolate:

– paziente giovane vittima di un trauma violento che ha generato una frattura diafisaria dell’avambraccio o del radio distale; – paziente vittima di un trauma dei tessuti molli e affetto da una diatesi emorragica; – in generale, chi fa uso di droghe e i pazienti privi di sensi, indipendentemente dall’eziologia; – il bambino traumatizzato in cui la diagnosi viene spesso formulata troppo tardivamente [26, 27]. In queste situazioni a rischio, in cui la diagnosi clinica non è affermata con certezza, numerosi autori al seguito di McQueen [28] consigliano di registrare di continuo la pressione intracompartimentale.

C ONTROLLO

DI PRESSIONE INTERSTIZIALE

Il concetto unitario di Matsen che faceva dell’aumento di pressione la caratteristica comune a tutte le sindromi compartimentali, indipendentemente dalla loro eziologia, ha portato all’introduzione, sin dagli anni ’70, della misurazione quantitativa della pressione per facilitare e confermare la diagnosi e offrire un aiuto alla decisione terapeutica. Numerosi procedimenti di controllo della pressione sono stati proposti: – la tecnica di Whitesides [29] è la più antica, poco costosa, particolarmente adatta in una situazione precaria. Di contro, si dimostra essere poco precisa; – la tecnica del wick catheter descritta da Mubarak nel 1976 [30] offre misure precise ma richiede una strumentazione complessa; – McQueen [28] e Rorabeck [31] raccomandano il slit catheter come il dispositivo più preciso per una registrazione continua; – il STIC catheter (solid state transducer intracompartmental catheter) è stato svi-

luppato nel 1984 da McDermott [32]. Si tratta di un procedimento semplice, affidabile e riproducibile; – in verità, il dispositivo più semplice per un controllo di pressione istantanea è l’apparecchiatura munita di un sensore di pressione e un kit sterile d’iniezione di siero fisiologico (Fig. 6A). La pressione viene visualizzata su un piccolo schermo in mmHg dopo l’iniezione di qualche centimetro cubo di siero (Fig. 6B). La pressione si mantiene a lungo e deve essere distinta dal picco di eccessiva pressione rapidamente auto-limitante dovuto all’iniezione del liquido nella loggia. Per dissipare la confusione è necessario iniettare il liquido lentamente. D’altronde, è necessario che la misurazione di pressione sia realizzata in prossimità del focolaio di lesione, in particolare in caso di frattura, in quanto l’aumento di pressione non viene spontaneamente equilibrato nell’insieme della loggia [33]. Nei segmenti di arti pluricompartimentali (gamba, avambraccio, piede, mano) tutte le logge tese devono essere valutate (Fig. 7, 8).

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Lettura della misurazione di pressione interstiziale Il livello critico di pressione oltre il quale la vitalità del tessuto viene compromessa ha dato origine a molti studi. La questione pratica consiste nel sapere a partire da quale pressione occorre effettuare una fasciotomia. La «pressione-soglia» ad oggi ammessa è pari a 30 mmHg a causa di un’insufficienza da parte della pressione capillare a mantenere un flusso sanguigno capillare nei muscoli oltre tale limite. Inoltre, intorno ai 30-35 mmHg, la fascia raggiunge il suo limite di stiramento [34]. Whitesides [29] ha introdotto la nozione di 5

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A

B

6 Sensore di pressione. A. Due componenti del sensore: scatola e set sterile monouso. B. Presa di pressione nella loggia posteriore profonda della gamba (50 mmHg).

7 Prese di pressione nelle logge della gamba. 1. Loggia anteriore. 2. Loggia laterale. 3. Loggia posteriore superficiale. 4. Posizionamento scorretto dell’ago nella loggia posteriore profonda per il rischio di steccatura metallica del peduncolo tibiale posteriore. 5. Posizione corretta dell’ago nella loggia posteriore profonda nel terzo medio e terzo distale della gamba.

soglia critica di pressione responsabile di ischemia muscolare. Si tratta qui di una nozione dinamica poiché l’ipotensione nello specifico abbassa la soglia critica. È in questo modo che si valuta attualmente il gradiente di pressione fra la pressione diastolica e la pressione intracompartimentale. Se il delta è inferiore a 30 mmHg, è indice di un’evoluzione irreversibile e indicazione di una fasciotomia (Fig. 9). Malgrado altre evoluzioni tecniche destinate a confermare la diagnosi di sindrome compartimentale acuta, come l’ecografia [35] e la misurazione dell’ossigenazione muscolare [36], il controllo di pressione completa6

8 Prese di pressione nelle logge del piede. A. Loggia del primo spazio interosseo. 1. Sede di iniezione. B. Pianta del piede. 1. Siti di iniezione. 2. Loggia centrale superficiale. 3. Loggia centrale profonda. 4. Loggia laterale. 5. Loggia mediale.

to dalla valutazione del gradiente rimane il procedimento di base. Tuttavia, i nuovi procedimenti, che hanno il vantaggio di

essere meno invasivi, possono rivelarsi un aiuto prezioso in alcuni pazienti, in particolare nei bambini.

Punto essenziale La diagnosi di una sindrome compartimentale diagnosticata precocemente si basa su: sla storia clinica e l’anamnesi; sl’esame clinico: rigonfiamento doloroso delle masse muscolari e dolore esacerbato dalle

manovre di stiramento passivo. I segni neurologici sono un segno troppo tardivo; sle prese di pressione: se P diastolica – P loggia < 30 mmHg, si tratta di un’indicazione per una fasciotomia; snon esitare a ripetere gli esami clinici e il controllo di pressione in caso di dubbio.

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sione normale del tessuto in una loggia sana è più elevata nel bambino che nell’adulto [37].

Sospetto clinico di sindrome compartimentale

S INDROME Dati clinici inconfutabili +

COMPARTIMENTALE ACUTA A SEGUITO DI UNA COMPRESSIONE LOCALIZZATA

Diagnosi incerta Paziente privo di sensi Bambino in giovane età

Misurazione della pressione

Δ < 30 mmHg

Δ > 30 mmHg

Esame clinico ripetuto

Prese di pressione iterative (o monitoraggio)

Intervento chirurgico

Dati clinici + e/o Δ < 30 mmHg

Δ > 30 mmHg

9 Albero decisionale. Decisione in funzione dell’esame clinico e della misurazione della pressione intramuscolare.

Forme cliniche Al di là della grande diversità delle forme eziologiche, è fondamentale insistere su cinque forme cliniche di cui si tiene arbitrariamente in considerazione: la sindrome compartimentale acuta ritardata, la sindrome compartimentale acuta nel bambino, la sindrome compartimentale acuta da compressione localizzata, la sindrome compartimentale da schiacciamento e la sindrome compartimentale acuta a riconoscimento tardivo. Un capitolo speciale viene dedicato alla sindrome compartimentale cronica da sforzo (SCCDF).

S INDROME

COMPARTIMENTALE ACUTA POST TRAUMATICA RITARDATA

L’esistenza di una tale forma giustifica l’atteggiamento di vigilanza del medico e il rilascio di informazioni precise al paziente. Infatti, la sintomatologia clinica e i segni di ipotesi iniziale compaiono nel post-operatorio di un trauma dopo un intervallo libero la cui durata può estendersi fino alle 72 ore [27]. La situazione tipo è quella di una frattura isolata della diafisi tibiale non scomposta nella quale le logge sono intatte e le lesioni dei tessuti molli poco significative. Tali fratture sono og-

getto sia di una trattamento ortopedico sia di un inchiodamento a cielo chiuso. Il sanguinamento del focolaio della frattura avviene in modo diffuso e lento nelle logge adiacenti al focolaio, ovvero la loggia anteriore e quella posteriore profonda della gamba, e può provocare una vera e propria sindrome compartimentale acuta. Una tale eventualità giustifica un breve periodo di ospedalizzazione e un’informazione molto precisa. Le fratture non scomposte dell’avambraccio e dell’estremità inferiore del radio sono soggette agli stessi rischi.

S INDROME

COMPARTIMENTALE ACUTA NEL BAMBINO

Un recente studio retrospettivo [27] ha fatto emergere le caratteristiche della sindrome compartimentale acuta nel bambino con frattura della gamba; il 3,1% dei pazienti ha sviluppato una sindrome compartimentale acuta, più frequentemente quando il bambino aveva più di 12 anni. La diagnosi può sollevare diverse difficoltà fra cui quella di non poter realizzare la presa di pressione, da qui l’interesse per l’esame clinico ripetuto e i procedimenti non invasivi precedentemente citati. Occorre sottolineare che il tempo di attesa per la comparsa dei segni clinici è più lungo nel bambino rispetto all’adulto e che la pres-

Tali forme di sindrome compartimentale insorgono dopo compressioni localizzate di lunga durata; esse sono da porre in relazione a schiacciamenti nel quadro di un incidente grave o di una catastrofe naturale. La prognosi è particolarmente sfavorevole a causa di una diagnosi spesso tardiva e della fisiopatologia dei disturbi generalizzati. Infatti, si tratta principalmente di lesioni dei tessuti molli nel punto di pressione e la sindrome compartimentale acuta è conseguente alla lesione muscolare e non il contrario, in quanto la sindrome compartimentale aggrava solo l’ischemia preesistente. Questa situazione spiega i danni irreversibili ai tessuti durante gli interventi di decompressione. Conviene, al momento dell’identificazione di una causa, isolare le compressioni conseguenti a disturbi della coscienza dalle compressioni dovute alle posizioni operatorie. Le sindromi compartimentali acute da compressione operatoria sono complicazioni temute, origine di controversie che si tratta di prevenire con misure drastiche che riguardano la sistemazione dei pazienti e la durata degli interventi. Sono in particolare coinvolte la chirurgia artroscopica del ginocchio [38], la chirurgia spinale [39], la chirurgia urologica assistita da robot [40], la chirurgia digestiva per via vaginale e la chirurgia ginecologica [41]. Le localizzazioni predilette sono la natica e la gamba. Nei pazienti vittime di disturbi della coscienza sono particolarmente esposti l’avambraccio e la mano, in particolare la prima commissura.

S INDROME

COMPARTIMENTALE DA SCHIACCIAMENTO ( CRUSH SYNDROME )

La sindrome da schiacciamento insorge in contesti singolari di grandi catastrofi (incidente ferroviario, terremoto). Sin dall’inizio subentra il pericolo di vita a causa delle complicazioni generali dovute allo shock ipovolemico, l’ipercaliemia e l’emoglobinuria, con possibilità di provocare una grave insufficienza renale. L’insorgenza localizzata di una sindrome compartimentale acuta è il risultato di diversi fattori fra cui l’iniziale lesione muscolare, l’ischemia e la sindrome da riperfusione alla rimozione della compressione. Le lesioni vascolari sono raramente coinvolte. La massiccia tromboflebite e i gravi danni neurologici sono le principali diagnosi differenziali. Il trattamento generale è fondamentale e comporta urgentemente una massiccia trasfusione e un’alcalinizzazione delle urine. Nella misura in cui le lesioni del muscolo 7

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sono già evidenti, per numerosi autori la fasciotomia è controindicata poiché espone al rischio di massiccia infezione e aumenta la mortalità [42-44]. Essa non migliora né la prognosi dell’arto colpito né quella dell’insufficienza renale, e gli autori raccomandano piuttosto un trattamento di conservazione in associazione con l’ossigeno iperbarico [45] che ha l’effetto di ridurre l’edema, e soprattutto l’uso di stecche che mantengano le articolazioni dell’arto in buona posizione. Le retrazioni ischemiche e le paralisi nervose sono trattate ulteriormente nella fase dei postumi.

S INDROME COMPARTIMENTALE ACUTA CON DIAGNOSI TARDIVA È risaputo che dopo 12 ore le lesioni muscolari e nervose sono irreversibili. Una diagnosi tardiva avrà in ogni caso gravi conseguenze funzionali. Nel corso dell’evoluzione naturale, la regressione del dolore è indice di lesioni necrotiche definitive che si evolveranno verso la fibrosi. Una fasciotomia allo stadio tardivo è pesantemente soggetta a un rischio settico. L’approccio, di fronte a una diagnosi tardiva, consiste quindi nell’immobilizzare correttamente i segmenti articolari, avendo riportato il trattamento chirurgico allo stadio dei postumi le cui due grandi componenti sono la retrazione fibrosa e la paralisi nervosa. L’immobilizzazione della caviglia, in particolare, ha lo scopo di sfruttare una retrazione fibrosa dei muscoli della loggia anteriore per raggiungere un effetto di tenodesi e limitare il piede equino.

Trattamento chirurgico della sindrome compartimentale acuta secondo le localizzazioni Il principio del trattamento chirurgico di una sindrome compartimentale acuta si basa sulla fasciotomia a partire da una diagnosi di cui clinica e controllo di pressione sono la pietra angolare. Ogni manovra che potrebbe ritardare la decompressione chirurgica (misure mediche, ulteriori indagini) deve essere proibita. La sindrome compartimentale acuta rappresenta un’emergenza vascolare. Le regole pratiche dell’intervento chirurgico sono semplici. L’incisione cutanea e la fasciotomia coinvolgono la totalità dell’estensione della loggia. Il persistere di un’aderenza o di una porzione di fascia comporta un’ischemia muscolare e una fibrosi retrattile secondaria localizzata. Tutti gli ostacoli che costringono il muscolo devono essere rimossi. Gli interventi sono realizzati senza laccio emostatico. L’incisione non può mai essere chiusa per via dell’uscita di masse muscolari edematose. Una grande difficol8

tà tecnica è la condotta da assumere nei confronti dei muscoli decompressi. Le situazioni sono sempre singolari e rendono incerta qualsiasi generalizzazione. Tuttavia, è necessario cercare di osservare l’aspetto dei muscoli decompressi e riportare le osservazioni nel verbale operatorio. Alcuni casi non lasciano spazio al dubbio. L’intervento è stato realizzato il più presto possibile dalla comparsa dei primi sintomi, i muscoli all’apertura della fascia hanno letteralmente zampillato, il loro colore è rosso acceso, i tessuti sono vivi. In altri casi, che sono la maggior parte, il muscolo ha un aspetto variopinto, delle fasce mal delimitate hanno un colore rosso scuro, talvolta nerastro, ed è impossibile affermare che si tratti di una congestione di sangue o di un infarcimento, preludio a una necrosi localizzata. La valutazione della vitalità del muscolo è ancora più incerta poiché una fascia muscolare destinata alla necrosi continua a sanguinare. Il sanguinamento non è quindi in assoluto segno di vitalità, ciò significa che, al di fuori dei casi estremi di muscoli evidentemente devascolarizzati (sfaldamento del muscolo con la curetta, colore giallastro “camoscio”) che sono legati a fasciotomie tardive, è preferibile astenersi dal realizzare escissioni muscolari allo stesso tempo della fasciotomia. Alcuni aspetti preoccupanti si evolvono favorevolmente nei giorni che seguono, rendendo evidente l’esigenza di controlli nella sala operatoria ogni due o tre giorni. Le tecniche di fasciotomia della gamba, del piede, dell’avambraccio, della mano e della coscia sono precisate successivamente.

F ASCIOTOMIE

DELLA GAMBA

Numerose tecniche sono state descritte e alcune, come la flebectomia, sono state abbandonate [46, 47]. Occorre conoscere due procedimenti perché consentono di coprire l’insieme del campo delle indicazioni di fasciotomie della gamba. Il primo procedimento fa ricorso a due vie di accesso, una mediale e l’altra laterale [48]; il secondo si basa su una via di accesso laterale unica [49, 50]. La tecnica delle due vie di accesso è in particolare indicata nei traumi dei tessuti molli senza danni allo scheletro mentre la via di accesso laterale è indicata nelle sindromi compartimentali con frattura, poiché la via laterale non ha il rischio di un’esposizione del focolaio della frattura e dell’eventuale materiale di osteosintesi. I due procedimenti consentono una decompressione delle quattro logge della gamba.

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Tecnica con utilizzo di due vie di accesso (Fig. 10) La via di accesso anterolaterale permette di accedere alle logge anteriore e laterale. Il suo tracciato, rettilineo, posizionato 2 cm

in avanti rispetto al perone, si estende dalla sporgenza della metafisi tibiale alla caviglia (Fig. 10A). Il tessuto sottocutaneo viene scollato a raso della fascia, realizzando due lembi cutanei grassosi, permettendo di individuare ed esporre la linea bianca del setto che separa la loggia anteriore e la loggia laterale. Le fasciotomie delle due logge sono realizzate con bisturi da una parte all’altra di questo setto, prestando attenzione al nervo peroneo superficiale nella metà distale della gamba (Fig. 10B). La fasciotomia della loggia anteriore deve coinvolgere i primi centimetri del legamento retinacolare sotto il quale lavorano i muscoli degli estensori delle dita del piede. La via di accesso mediale (Fig. 10C) consente l’accesso alle due logge posteriori, superficiale e profonda. Situata 2 cm indietro rispetto al bordo posteromediale della tibia, si estende dalla metafisi della tibia al malleolo mediale. La fascia della loggia superficiale viene incisa su tutta la sua superficie; in caso di parestesia della pianta, l’apertura del canale tarsico viene realizzata in continuità. Occorre prestare attenzione, nel terzo distale, a non penetrare subito nella loggia posteriore profonda. Il nervo safeno mediale non deve essere intaccato, essendo il rischio di una lesione più elevato nella parte prossimale dell’incisione cutanea. I muscoli soleo e gastrocnemio mediale sono esposti. Si ricerca in seguito, nel terzo tibiale della gamba, il piano di clivaggio fra la zona profonda e il tendine di Achille. Sono necessarie alcune emostasi d’arteriole uscite dall’arteria tibiale posteriore. La fasciotomia completa della loggia profonda prevede di disinserire parzialmente il soleo dal bordo posteromediale della tibia, nel terzo mediale della gamba. Un peduncolo destinato al muscolo deve essere legato. L’incisione della fascia viene realizzata dopo aver localizzato in trasparenza il fascio vascolo-nervoso tibiale posteriore (Fig. 10D).

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Tecnica con via di accesso laterale (Fig. 11) L’incisione cutanea viene tracciata sulla sporgenza del perone. Nel quarto distale della gamba essa se ne distacca leggermente per andare a posizionarsi a metà distanza dal tendine di Achille e dallo svasamento del malleolo laterale (Fig. 11A). Il bordo anteriore dell’incisione viene scollato a raso della fascia per esporre la loggia anteriore. Il setto che separa le due logge viene individuato. Si realizzano le fasciotomie delle due logge, col bisturi, prestando attenzione al nervo peroneale superficiale nella porzione distale dell’incisione (Fig. 11B, C). In seguito si scolla il bordo superiore dell’incisione cutanea dietro al perone, consentendo, nei due terzi prossimali della gamba, di esporre la parte più laterale della loggia posteriore superficiale che corrisponde al soleo. La fasciotomia della loggia

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10 Fasciotomie delle quattro logge della gamba tramite due vie di accesso. A. Via anterolaterale. B. Incisione delle fasce delle logge anteriore e laterale; le fasciotomie devono essere complete. C. Via mediale. D. Fasciotomia delle logge posteriore superficiale e profonda. Il soleo viene reclinato e parzialmente disinserito dalla tibia per esporre il setto profondo. 1. Linea di disinserimento del soleo. 2. Setto profondo. 3. Gastrocnemio mediale. 4. Soleo.

posteriore superficiale viene allora praticata (Fig. 11D). L’esposizione della loggia posteriore profonda si ottiene sviluppando il piano di clivaggio, nel terzo inferiore della gamba, fra i tendini dei muscoli peronei e il tendine di Achille. Il soleo è reclinato indietro e parzialmente disinserito dal perone nel terzo medio della gamba. La fasciotomia della loggia profonda viene praticata sulla sporgenza del flessore lungo dell’alluce (Fig. 11E), prestando attenzione al nervo tibiale che è l’elemento più laterale del fascio vascolo-nervoso. Alla fine dell’intervento il perone viene ricoperto ravvicinando le masse muscolari. Nelle due tecniche, i margini cutanei sono ravvicinati tramite punti a sopraggitto (Fig. 12A, B), che verranno quotidianamente stretti in relazione alla riduzione di volume delle masse muscolari. L’arto viene coperto da una medicazione non aderente e disposto in leggera sopraelevazione. Spesso il ravvicinamento dei margini è limitato e implica pertanto una cicatrizzazione guidata o un innesto sottile di pelle.

F ASCIOTOMIA DEL PIEDE (F IG . 13, 14) Le indicazioni di fasciotomie del piede richiedono molta discrezione a causa della diversità delle eziologie e delle logge effettivamente implicate. Il controllo di pressione nelle diverse logge è fondamentale per precisare la localizzazione degli eccessi di pressione. Le fasciotomie sono state ritenute necessarie in circa la metà dei traumi da schiacciamento, nel 10-15% delle fratture del calcagno e nel 40% delle fratture-lussazioni delle articolazioni di Chopart e di Lisfranc. In assenza di decompressione, l’evoluzione conduce verso le dita ad artiglio, contratture dei muscoli brevi del piede con possibile evoluzione in piede cavo associato a rigidità e disturbi sensoriali e dolorosi nel territorio di distribuzione dei nervi plantari. Per quanto riguarda la tecnica, se tutte le logge del piede devono essere decompresse, sono necessarie tre incisioni; un’incisione mediale e due incisioni parallele

sulla superficie dorsale del piede. Questo tipo di approccio combinato può essere necessario dopo un trauma da schiacciamento ma deve essere modulato in funzione delle situazioni e dei dati forniti dalle prese di pressione. Infatti, la decompressione di tutte le logge del piede non deve essere realizzata in modo sistematico. Nel caso di una frattura-lussazione della Lisfranc, le incisioni dorsali sono sufficienti per realizzare sia la decompressione delle logge coinvolte che la riduzione-stabilizzazione delle lesioni. Tuttavia, l’approccio dorsale non dà accesso alle logge mediale e centrale superficiale. La via di accesso mediale consente la decompressione delle cinque logge plantari [51]. L’incisione cutanea è curvilinea e segue la sporgenza dell’abduttore dell’alluce su una superficie di circa 8 cm (Fig. 13A). La fascia dell’abduttore dell’alluce viene incisa in continuità con la pelle. Il muscolo viene abbassato e rivolto verso la pianta come una porta che viene aperta sui suoi cardini. Nella parte anteriore dell’abdutto9

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11 Fasciotomie delle quattro logge della gamba per via unica laterale. A. Incisione cutanea. B. Apertura della loggia laterale. C. Apertura della loggia anteriore. 1. Nervo peroneo superficiale. D. Apertura della loggia posteriore superficiale. 1. Soleo. E. Apertura della loggia posteriore profonda; lo spazio di clivaggio fra le due logge deve essere ricercato nel terzo distale della gamba. 1. Flessore lungo dell’alluce.

A

B

12 Ravvicinamento dei margini cutanei tramite punti a sopraggitto (A, B).

re, il flessore dell’alluce è esposto ed eventualmente decompresso in caso di perimisio edematoso. L’abbassamento dell’abduttore permette di esporre la fascia spessa della loggia del calcagno. La fascia viene incisa con cautela per evitare una lesione del fascio neuro-vascolare plantare media10

le che procede di solito a stretto contatto con il bordo mediale della loggia calcaneare o nel setto situato fra la loggia centrale profonda e la loggia centrale superficiale. Il fascio neuro-vascolare plantare trasversale attraversa allo stesso modo la loggia centrale profonda dal bordo mediale a

quello laterale. Di solito il nervo plantare mediale accompagna i vasi sul loro bordo laterale. Il nervo plantare laterale, al contrario, è situato sul bordo mediale dei vasi corrispondenti. La decompressione della loggia calcaneare è indicata dal notevole rigonfiamento del muscolo quadrato plan-

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13 Accesso mediale del piede per la decompressione delle quattro logge plantari. A. Incisione cutanea (via di Henry). B. L’abduzione dell’alluce è reclinata. 1. Vena safena mediale. 2. Flessore breve dell’alluce. 3. Flessore lungo delle dita del piede. 4. Flessore lungo dell’alluce. 5. Tubercolo dell’osso navicolare. 6. Arcata fibrosa. 7. Peduncolo plantare laterale. 8. Abduttore dell’alluce. 9. Muscolo quadrato plantare. 10. Peduncolo plantare mediale. C. Esposizione estesa con logge aperte. 1. Tubercolo dell’osso navicolare. 2. Tendine del tibiale anteriore. 3. Flessore breve dell’alluce. 4. Flessore lungo dell’alluce. 5. Muscoli lombricali. 6. Tendine del muscolo peroniero lungo. 7. Abduttore dell’alluce. 8. Arcata fibrosa sezionata. 9. Tendine del tibiale posteriore. 10. Tendine del flessore comune delle dita dei piedi. 11. Peduncolo plantare mediale. 12. Flessore breve delle dita del piede. 13. Muscolo quadrato plantare («carne quadrata» di Silvio). 14. Peduncolo plantare laterale. D. Sezione trasversale dell’accesso mediale del piede per la decompressione delle quattro logge plantari; il muscolo abduttore dell’alluce può essere reclinato verso la pianta (frecce tratteggiate) o reclinato verso la superficie dorsale del piede (frecce continue). 1. Pedidio. 2. Tuberosità anteriore del calcagno. 3. Tendine del muscolo peroniero lungo. 4. Tendine del muscolo peroniero breve. 5. Loggia laterale. 6. Peduncolo plantare laterale. 7. Loggia centrale profonda. 8. Testa del talo. 9. Tendine del tibiale posteriore. 10. Tendine del flessore lungo dell’alluce. 11. Tendine del flessore comune delle dita del piede. 12. Loggia mediale. 13. Peduncolo plantare mediale. 14. Loggia centrale superficiale.

tare attorno al fascio neuro-vascolare laterale. Il passaggio successivo è la decompressione della loggia centrale superficiale che contiene il muscolo flessore breve delle dita del piede; si accede alla fascia della loggia dal versante plantare dell’incisione cutanea. Dopo l’incisione della fascia, il muscolo viene mobilizzato dal versante plantare, dando accesso al bordo mediale della loggia laterale (Fig. 13C). Quest’ultima è a sua volta decompressa liberando l’abduttore del quinto dito e più avanti il flessore del quinto dito. Nella via mediale, l’abduttore dell’alluce può anche essere reclinato verso la superficie dorsale del piede (Fig. 13D). La decompressione delle logge dell’avampiede viene realizzata tramite due incisioni dorsali longitudinali distanti dai 6 agli 8

14 Accesso dorsale del piede tramite decompressione delle logge dei muscoli interossei, della loggia dell’adduttore dell’alluce e della loggia laterale. Sono necessarie due incisioni. 1. Loggia del secondo interosseo dorsale. 2. Muscoli interossei dorsali 3 e 4 e muscoli interossei plantari 3-5. 3. Loggia centrale superficiale. 4. Loggia laterale. 5. Loggia del primo interosseo dorsale. 6. Adduttore dell’alluce (fascio obliquo). 7. Flessore breve dell’alluce. 8. Abduttore dell’alluce. 9. Tendine del flessore lungo dell’alluce.

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cm (Fig. 14). La prima incisione è situata sul bordo mediale del secondo metatarso e la seconda incisione sul bordo laterale del quarto metatarso. Queste due incisioni permettono di decomprimere le quattro logge dei muscoli dorsali e plantari interossei corrispondenti. La dissezione del primo spazio, lungo il secondo metatarso, reclinando il muscolo interosseo del versante mediale, permette di lasciare spazio alla fascia dell’adduttore dell’alluce e di inciderla. Allo stesso modo, si può accedere alla loggia plantare laterale tramite l’incisione dorsale laterale. Le fratture dell’avampiede devono essere stabilizzate contemporaneamente alle fasciotomie dorsali. Le fratture del calcagno non devono essere ridotte nella stessa fase operatoria. Tuttavia, una riduzione almeno parziale e una stabilizzazione sono ottenute applicando un fissatore esterno. Un’osteosintesi interna viene programmata in un secondo momento. Le cure post-operatorie preve-

dono delle medicazioni umide non aderenti sulle incisioni lasciate aperte. È un’illusione, di base, cercare di ravvicinare progressivamente i margini cutanei, salvo in caso di decompressione precoce e di edema limitato.

F ASCIOTOMIE DELL ’ AVAMBRACCIO [52–54] (F IG . 15 A-F) Per la decompressione delle logge anteriori, l’incisione cutanea, sinuosa o rettilinea (Fig. 15B, C), deve essere ben distante da eventuali focolai di fratture e dal nervo mediano che è in posizione superficiale nel quarto inferiore dell’avambraccio. È posizionata sul bordo ulnare dell’insieme dell’avambraccio, si estende dalla piegatura di flessione del gomito alla piegatura di flessione dei polso e prosegue, se necessario, con l’incisione palmare di apertura del tunnel carpale. Il lacertus fibrosus e la fascia che ricopre il flessore ulnare del carpo vengono incisi consentendo la decompres-

15 Fasciotomia dell’avambraccio. A. Sezione trasversale dell’avambraccio che mostra le vie di accesso chirurgiche delle fasciotomie. 1. Loggia laterale. 2. Loggia posteriore. 3. Loggia anteriore superficiale. 4. Loggia anteriore profonda. a. Accesso anteriore. b. Accesso posteriore. B. Incisione cutanea ulnare curva. C. Incisione cutanea ulnare rettilinea. D. Fasciotomia della loggia anteriore superficiale che espone il flessore ulnare del carpo. 1. Flessore ulnare del carpo. E. Fasciotomia della loggia anteriore profonda dopo aver reclinato il flessore ulnare del carpo. 1. Flessore comune profondo delle dita. 2. Flessore comune superficiale delle dita. 3. Fascio neuro-vascolare ulnare. 4. Flessore ulnare del carpo. F. Incisione cutanea per la decompressione della loggia posteriore dell’avambraccio. 12

sione della loggia anteriore superficiale (Fig. 15D). Poi il muscolo flessore ulnare del carpo così come il fascio neuro-vascolare ulnare vengono reclinati in dentro per esporre la fascia o il perimisio che ricopre la loggia anteriore profonda (Fig. 15E). La decompressione delle logge anteriori di solito è sufficiente per decomprimere la loggia laterale. La decompressione della loggia posteriore è fra l’altro indicata in caso di trauma da schiacciamento o compressione prolungata. L’incisione, in piena superficie dorsale, si estende dall’epicondilo laterale al bordo prossimale del legamento retinacolare degli estensori (Fig. 15F). La fascia viene incisa in tutta la sua estensione.

F ASCIOTOMIA

DELLA MANO [55]

Qualsiasi trauma alla mano deve fare sospettare a priori una sindrome compartimentale. La precisa localizzazione, come per il piede, si deve all’esame clinico, alla

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16 Fasciotomie della mano. A. Sezione trasversale che mostra le vie di accesso di fasciotomie delle diverse logge. 1, 2. Logge interossee del secondo e del terzo spazio. 3. Loggia ipotenar. 4. Logge del primo muscolo interosseo dorsale e dell’adduttore del pollice. 5. Loggia tenar. B. Tre incisioni dorsali. C. Fasciotomia dorsale. 1. Tendine estensore. 2. Fascia incisa. 3. Muscolo interosseo. D. Fasciotomia della prima commissura: loggia del primo interosseo dorsale. 1. Adduttore del pollice. 2. Primo interosseo dorsale (capo superficiale). E. Fasciotomia della prima commissura: loggia dell’adduttore. 1. Adduttore del pollice. 2. Primo interosseo dorsale (capo superiore reclinato). 3. Primo interosseo dorsale (capo profondo).

prossimità di una lesione dell’osso e al controllo di pressione. Uno schiacciamento della mano potrebbe indurre un eccesso di pressione maligna nell’insieme delle logge. Sono pertanto necessarie cinque incisioni (Fig. 16A). Due incisioni palmari con centro nelle logge tenar e ipotenar assicurano la decompressione dei relativi muscoli. Le incisioni cutanee rasentano il bordo radiale del primo metacarpo per la loggia tenar e quello ulnare del quinto

metacarpo per la loggia ipotenar. Due incisioni dorsali, una con centro nel terzo metacarpo e l’altra nel quarto spazio intermetacarpale permettono le fasciotomie dei muscoli interossei dorsali del secondo, terzo e quarto spazio intermetacarpale (Fig. 16B, C). Infine, un’incisione con centro nel primo spazio consente la fasciotomia del muscolo primo interosseo dorsale. La leggera reclinazione del muscolo interosseo dorsale dà accesso alla loggia

dell’adduttore del pollice che è anch’esso decompresso tramite incisione della sua fascia (Fig. 16D, E).

F ASCIOTOMIE DELLA (F IG . 17)

COSCIA

Le sindromi compartimentali della coscia sono di solito conseguenti a compressioni prolungate. Tuttavia, anche uno shock diretto responsabile da un lato di una contu13

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17 Fasciotomie della coscia (A a C).

sione dei tessuti molli e dall’altro di una frattura del femore può provocare una sindrome compartimentale, agevolata peraltro da un’osteosintesi a cielo chiuso. Un’incisione laterale permette la fasciotomia delle logge della coscia, anteriore e posteriore. L’incisione cutanea si estende dal grande trocantere alla metafisi femorale distale (Fig. 17A). L’incisione della fascia lata decomprime la loggia anteriore (Fig. 17B). La reclinazione del grande trocantere permette di esporre il setto intermuscolare che viene a sua volta inciso per decomprimere la loggia posteriore (Fig. 17C).

Punto essenziale Regole della fasciotomia sIntervento senza laccio emostatico. sIncisione cutanea su tutta la superficie della loggia. sLocalizzazione dei nervi superficiali. sFasciotomia su tutta la superficie della loggia. sAvvicinamento dei margini cutanei tramite punti a sopraggitto.

Sindrome compartimentale cronica da sforzo La SCCDF è stata oggetto di una prima descrizione nel 1956 [56]. Come indica il suo nome, si tratta di un’entità ben identificata che si manifesta a livello di un segmento dell’arto per via di uno sforzo non necessariamente intenso, sotto forma di dolore, sensazione di morsa, gonfiore, talvolta accompagnati da parestesie. La SCCDF traduce un insieme di condizioni ancora scarsamente chiarite che portano a un’ischemia muscolare reversibile causata dallo sforzo. L’ischemia dolorosa corrisponde a un aumento anomalo della pressione intramuscolare. Nei primi mesi i sintomi sono moderati e non specifici ma si accentuano nel tempo. L’intolleranza progressiva a uno sforzo particolare si traduce con un dolore simile a un crampo accompagnato da un senso di tensione e rigidità muscolare. La tensione della log14

gia muscolare è tipica nel caso sia superficiale; è talvolta percettibile a riposo. Il dolore e il senso di rigidità comportano una progressiva riduzione della forza. Tali manifestazioni cliniche si attenuano con l’interruzione dello sforzo ma il dolore può persistere anche per due o tre giorni dopo. La SCCDF è riscontrata elettivamente in soggetti giovani che svolgono un lavoro muscolare intenso come gli atleti che gareggiano e i militari in attività [57]; tuttavia, la SCCDF può essere visibile anche in soggetti non sportivi, in occasione di uno sforzo inusuale [58]. Non è insolito, d’altronde, che una sindrome da sforzo possa rivelarsi sin da subito con una sindrome compartimentale acuta, ponendo quindi il problema di una diagnosi urgente [59–62].

F ISIOPATOLOGIA La fisiopatologia è multifattoriale e comporta ancora grandi zone d’ombra. Sotto sforzo, il volume di un muscolo può aumentare del 20%. Abbiamo potuto riscontrare in pazienti colpiti da SCCFD una ridotta densità capillare, un’insufficiente ritorno venoso [63] e soprattutto una riduzione della distensività della fascia con l’aumento del suo spessore [64]. Queste diverse condizioni che possono essere associate hanno evidenziato una predisposizione genetica.

D IAGNOSI La diagnosi è quella di un dolore che insorge sotto sforzo. L’anamnesi clinica deve quindi essere minuziosamente tracciata e il paziente deve essere sottoposto a un doppio esame, a riposo e dopo uno sforzo, le cui modalità dovranno essere stabilite. I disturbi da eliminare sono la rottura per fatica, una sindrome del canale, una tendinopatia, una radicolalgia prossimale, una malattia vascolare periferica (trombosi venosa, arteria poplitea intrappolata). Occorre inoltre pensare, di fronte a dolori bilaterali degli arti da sforzo con sensazione di gonfiore delle masse muscolari, a un’eziologia centrale (siringomielia).

La misurazione di pressione a livello del muscolo o della loggia in questione è fondamentale. I criteri di pressione intramuscolare che autorizzano a configurare una SCCDF sono i seguenti [65, 66]: – pressione a riposo superiore a 15 mmHg; – pressione un minuto dopo l’esercizio superiore a 30 mmHg; – pressione cinque minuti dopo l’esercizio superiore a 20 mmHg. Di fronte a un’anamnesi clinica indicativa, una sola di queste tre condizioni è sufficiente per provare l’effettività di una SCCDF. La Risonanza Magnetica (RMN) è di recente introduzione e deve essere praticata sia prima che dopo lo sforzo. L’esame può evidenziare delle zone d’edema persistente [67]. L’ecografia può contribuire alla diagnosi mostrando l’ispessimento di una loggia dopo lo sforzo [68]. In verità, non vi è ancora consenso né un protocollo preciso sull’approccio diagnostico da seguire di fronte a un sospetto di SCCDF [69].

L OCALIZZAZIONI DELLA SINDROME COMPARTIMENTALE CRONICA DA SFORZO La localizzazione molto più frequente è il segmento di gamba con una diseguale distribuzione a seconda delle logge coinvolte. Secondo uno studio retrospettivo recente in ambito militare, su di un totale dei 611 pazienti affetti da una SCCDF della gamba [57], le logge anteriore e laterale erano coinvolte nel 77,4% dei casi, le logge anteriore, laterale e posteriore nel 19,4% dei casi e le logge posteriori singolarmente nel 2,2% dei casi. Tuttavia, tale statistica era messa in relazione con procedure chirurgiche di fasciotomie realizzate e non rispetto alla diagnosi iniziale. Il coinvolgimento della loggia laterale nella SCCDF è probabilmente sopravvalutato, essendo una fasciotomia di tale loggia spesso realizzata sistematicamente tramite la stessa incisione cutanea rispetto a quella realizzata per la decompressione della loggia anteriore [70]. Ne emerge che il profilo del paziente che presenta una SCCDF è quello di un uomo o una donna giovane, la

Trattamento chirurgico delle sindromi compartimentali cui attività comporta intensi sforzi fisici, essendo la loggia anteriore della gamba la più frequente localizzazione. Altre localizzazioni, meno frequenti, non dovrebbero essere ignorate: – la loggia posteriore profonda della gamba ha dato origine a numerosi dibattiti [9, 71, 72] in particolare a causa dell’esistenza di una quinta loggia che isola il muscolo tibiale posteriore all’interno della loggia posteriore profonda [73, 74]. È probabile che l’organizzazione delle logge e dei setti che le delimitano sia soggetta a variazioni anatomiche che interessano in particolar modo la disposizione dei setti e dell’epimisio che, in alcuni casi, possono prendere l’aspetto e la consistenza di vere e proprie fasce. Un certo numero di fallimenti e di recidive può far risalire a delle variazioni anatomiche. La RMN può mettere in evidenza degli ispessimenti dei setti muscolari e consentire di orientare l’operazione di decompressione; – l’avambraccio è una localizzazione di preferenza a causa della frequenza dei gesti professionali che impongono dei movimenti ripetuti in prono-supinazione associati al serraggio (utilizzo di un cacciavite). La SCCDF dell’avambraccio è ugualmente conosciuta in ambito sportivo, in particolare nei concorrenti di moto-cross [75]; – la mano [76], il piede [77-79] e la coscia [80] sono le localizzazioni più rare e pongono reali problemi di diagnosi. Nella mano la SCCDF deve essere distinta da una distonia di funzione o una contrattura psicogena.

T RATTAMENTO DELLA SINDROME COMPARTIMENTALE CRONICA DA SFORZO In un primo momento vengono attuate misure cautelari: riposo, somministrazione di ghiaccio nel segmento dell’arto, antinfiam-

matori [81] sono sintomatici. Recentemente è stata proposta l’iniezione di tossina botulinica [82]. In verità, il lavoro preventivo è fondamentale: la ricerca e la correzione di una postura nociva devono essere intraprese tramite studio ergonomico. L’adattamento del materiale, lo stretching, il rilassamento muscolare controllato fanno tutti parte delle misure preventive. In caso di fallimento, il trattamento chirurgico è indicato sotto forma di una fasciotomia. Due progressi potrebbero permettere di migliorare notevolmente i risultati che, allo stato attuale della letteratura, non sono molto soddisfacenti, almeno per i professionisti dello sforzo fisico: nella serie di Waterman et al. [57], dedicata alla SCCDF della gamba nei militari, circa la metà dei pazienti hanno avuto una ricomparsa dei sintomi e un quarto di loro non è stato in grado di riprendere un’attività completa. L’insuccesso del trattamento chirurgico ha riguardato un paziente su cinque. D’altro canto, le statistiche sono sicuramente più favorevoli nei pazienti il cui sforzo fisico non rappresenta una sfida professionale. I due progressi nel trattamento chirurgico della SCCDF sono i seguenti: – la fasciotomia selettiva, con l’aiuto, al bisogno, della RMN per identificare eventuali variazioni anatomiche. In questo modo, non è giustificabile associare sistematicamente una fasciotomia della loggia laterale della gamba in caso di SCCDF localizzata esclusivamente alla loggia anteriore, tanto più che l’apertura di una loggia non coinvolta sembra aggravare il risultato finale; – le fasciotomie selettive che non sono realizzate nel quadro d’urgenza possono ormai essere realizzate sotto laccio emostati-

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co con endoscopia [83-85] o per via miniinvasiva [86], perlomeno per le logge a cui si accede più facilmente. Le recidive, rimanendo poco frequenti, giustificano un intervento chirurgico con fascectomie realizzate a cielo aperto [87]. La perdita di forza indotta da fascectomia fa comunque presumere una ripresa incompleta dell’attività fisica anteriore.

Punto essenziale sLa SCCDF ha numerose diagnosi differenziali di tipo vascolare e neurologico. sUna SCCDF potrebbe trasformarsi in autentica sindrome acuta. sLa diagnosi si fonda sull’anamnesi e il controllo di pressione sotto sforzo. Ci si può avvalere di una RMN sotto sforzo. sIl trattamento di una SCCDF ricorrente è di tipo chirurgico. Consiste in una fasciotomia completa della loggia coinvolta. Questo intervento è programmato, realizzato con laccio emostatico, tramite incisione cutanea estesa, incisioni discontinue o endoscopia. sIl trattamento chirurgico di una SCCDF recidiva già operata è la fascectomia.

Dichiarazione d’interessi: gli Autori dichiarano di non avere legami di interesse in relazione a questo capitolo.

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