Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche

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Trattamento chirurgico delIe scoliosi idiopatiche

I

R. Via/le

P. Mary

C. G/orion

Riassunto. - Negli ultimi decenni, gli obiettivi dei trottomento chirurgico delie scoliosi idiopotiche non sono combioti In modo significotivo. In sostanzo e miglioroto I'obilito dei chirurgo di ottenere I'obiettivo desideroto. L'ortrodesi vertebrole rimone I'obiettivo finale dei trottomento chirurgico. L'ortrodesi piu o meno esteso dei rochide de(ormoto deve consentlre dl ottenere un corretto biloneiomento dei tronco ol di sopro dei boeino. Un oltro obiewvo do conseguire e lo derotazione delie vertebre scoliotiche, che contribuisce 0110 quolito estetico dei risultato finale. Dopo lo sviluppo delio strumentazione di Cotrel e Dubousset, oll'inizio degli onn! Ottanta, poche oltre tecniche e strumentazion! sono stote sviluppote. Le strumentazioni onteriori, I'utilizzo di viti peduncolori e le tecniche di troslozione e di oggoneio hanno permesso di migliorore lo quolito delio correzione tridimensionole delio de(ormozione scoliotico. Le compliconze correlote oll'utilizzo di queste tecniche diverse sono sempre possibili, mo possono essere ridotte se le indicozioni, lo pionificozione preoperotorio e lo perfetta podrononzo delio tecnico chirurgico vengono rigorosomente osservote. L'obiettivo finale che permette di evitare gli insuccessi e quello di reolizzore un'ortrodesi di buono quolito su un segmento vertebrole odeguotomente correttc> e biloncioto sui piano (rontale e sui piano loterole. © 2006, Elsevler SAS. Tuw I dmw nservatl.

Parole chiave: scoliosi idiopotico, trottomento chirurgico, ortrodesi vertebrole, osteosintesi posteriore, osteosintesl anteriore, strumentozione.

Introduzione Negli uJtimi 10 anni iJ trattamento chirurgico delie scoliosi idiopatiche e andato incontro a costanti miglioramenti tecnici. La molteplicita di strumentazioni e di tecniche derivate daJla tecnica originale descritta neJ 1983 da CotreJ, Dubousset e Guillaumat li] fa SI che questo tipo di intervento chirurgico abbia Ja fama di essere moJto compJesso. Dal punto di vista puramente tecnico, sebbene tali interventi siano spesso lunghi, taJ volta complessi e difficili, iJ loro successo dipende in definitiva dall'indicazione chirurgica e dalla strategia terapeutica [21. La tecnica chirurgica di per se e "semplice", a condizione che sia appJicata in modo scrupoJoso e con perfetta padronanza. Gli strumentari, spesso compJessi e voluminosi, e iJ numero in costante aumento degli impianti testimoniano iJ grande dinamismo delle case produttrici e dei progettisti in questo ambito. Ciononostante, bisoR. Vial/e (roVlal/e@noos.(r) p. Mary, ServICe d'orrhop&Jle pedlQiflque. H6plwl d'Enfanrs Armand Trousseau. 26, avenue du Docreuf-Arnold-Netler. 75571 Pans cedex 12. France C. Glorion, Serv/ce d'orthopedle pedlQtnque. H6pIW! Necker·EnfQn[$ Malodes. /49, (ue de Sevres. 750/5 Paf/s. France

gna sempre tenere a mente che la buona padronanza di una determinata strumentazione piuttosto che di un'altra e innanzitutto frutto di un' esperienza chirurgica condivisa nell'ambito di un'equipe chirurgica che ne ha sperimentato le quaJita, Je finezze e Je eventuali imperfezioni.

Bilancio preoperatorio Il bilancio preoperatorio richiede innanzitutto un esame obiettivo compieto. Infatti, fino all'ultimo momento occorre ricercare la presenza di eventuali segni neuroJogici, come l' areflessia (per esempio, deI riflesso cutaneo addominale), che possono mettere in discussione Ja diagnosi di scoliosi idiopatica. In questo caso, e necessario approfondire il piu possibile le indagini. Da quaJche anno la risonanza magnetica nucleare (RM) preoperatoria e diventata di utiJizzo comune. Tuttavia, e bene ricordare che taje indagine non e giustificata a priori di fronte a una scoliosi "idiopatica", che per definizione non comporta alcuna anomalia delI'esame obiettivo neurologico [3, 4]. DaJ1'aJtra parte, la RM e indispensabiJe se 1'esame obiettivo neurologico ha evidenziato un'aJterazione anche di lieve entita o di

fronte a determinate varianti topografiche di scoJiosi (per esempio, la scoJiosi toracica sinistra). Le indagini radiojogiche indispensabili prima dell'intervento chirurgico sono rappresentate dalie radiografie statiche e dinamiche. E necessario disporre di una radiografia del rachide in toto, in proiezione frontale elateraJe, daJla base deI cranio al terzo prossimale dei due femori. Tali radiografie, che danno un'idea complessiva della deformazione vertebraje, devono essere realizzate obbligatoriamente eon iJ paziente in stazione eretta, senza busto. Qualora le radiografie non siano ben visualizzabiJi, pub essere necessaJio effettuare radiografie centrate su zone specifiche (per esempio, sulla cerniera lombosacraje). Le radiografie dinamiche consistono in radiografie in trazione e in incJinazione laterale. La loro realizzazione richiede la colJaborazione deI paziente e tajvolta e piuttosto fastidiosa. In questi casi e necessario spiegare chiaramente al paziente le manovre che dovranno essere effettuate prima di ogni tentativo. La radiografia in trazione pub essere realizzata "in sospensione", con il paziente

I nfenmenv blb/Jogrofio Qquesro CQPJwio sono V'Ql1e R, MQry P e Glonon C. Tra/temem chJrurglcal des scolloses IdJopmhlques Edmons SClentl(iques et Med!Ca/es Elsevler SAS (PQf/s) Surglcal Technlques 44-/94,2006.26 P Tum I dmtv nservQt/

In

OrthoPQedlCs and TrQumQWlogy.

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che dalla posizione eretta viene progressivamente trazionato verso il soffitto mediante una carrucola e una mentoniera. Per la realizzazione di questa tecnica e necessaria una sala radiologica equipaggiata con un dispositivo di trazione. La radiografia in trazione puo anche essere realizzata con il paziente in decubito supino; in questa caso iI tronco del paziente viene trazionato da due opera tori , uno che agisce aHa testa e l'altro ai piedi del paziente (Fig. 1). Le radiografie in inclinazione laterale vengono realizzate nei due sensi (inclinazione laterale destra e inclinazione laterale sinistra) e in ogni settore della deformazione. Oi conseguenza, per una scoliosi combinata a due curvature, e necessario realizzare quattro radiografie in inclinazione laterale. Le radiografie in inclinazione laterale vengono realizzate piu facilmente con il paziente in decubito supino. Nel caso dell'inc1inazione verso il lato della convessita della curvatura, e necessario esercitare un controsostegno nella parte superiore della convessita per aumentarne la riducibilita (Fig. 2).

II controllo perioperatorio del midollo attraverso la registrazione dei potenziali evocati motori e sensitivi e diventato indispensabile [5]. Oi conseguenza, e necessario effettuare uno studio preoperatorio di tali potenziali allo scopo di valutare Ie possibilita di controllo perioperatorio. Le curve ottenute con I' esame preoperatorio servono anche da riferimento durante I' intervento chirurgico. Peraltro, e possibile prevedere alcune difficolta tecniche nei pazienti in cui la registrazione dei potenziali evocati midoHari risulta difficoltosa. II bilancio preoperatorio e un punto cruciale anche per I' equipe anestesiologica che si prende carico del paziente durante e dopo l'intervento. La correzione chirurgica delle deformita vertebrali comporta un intervento pesante e spesso emorragico. Puo essere necessario ricorrere a trasfusioni di sangue, anche se l'emostasi viene realizzata in modo scrupoloso e si utilizzano i metodi classici per il risparmio di sangue (emodiluizione, ipotensione controllata, recupero di sangue autologo) [6, 71, Inoltre, il piu delle volte si rende necessario e deve essere previsto il ricorso a un protocollo di autotrasfusione. In genere e richiesto un periodo di 8 settimane per il predeposito di sangue autologo in vista dell'intervento. Anche il bilancio respiratorio e fondamentale, soprattutto quando la deformazione del rachide interessa il settore toracico. Quando la curvatura e grave 0 il programma chirurgico si rivela complesso e particolarmente pesante, puo essere necessario un inquadramento cardiologico piu approfondito. Puo essere utile eseguire buona parte delle indagini preoperatorie durante un' ospeda2

Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche 1 La radiograJia in trazione viene realizzata con il paziente supino e con due operatori che esercitano una trazione suI tronco del paziente.

lizzazione breve (per esempio, 2 giorni consecutivi). In questa contesto e altresl possibile realizzare un bilancio radiologico completo, la visita anestesiologica, Ie prove della funzionalita respiratoria ecc. Tale ospedalizzazione rappresenta anche I'occasione per pariare piu a lungo con il paziente e con i familiari rispetto a quanta si possa fare durante una semplice visita ambulatoriale. Tale incontro e assolutamente indispensabile e deve permettere di esporre al paziente Ie motivazioni dell' indicazione chirurgica, i metodi terapeutici proposti, i controlli da effettuare dopo l' intervento e I'insieme delle possibili complicanze postoperatorie. Quest' ultimo rappresenta spesso il punto piu delicato delle informazioni offerte al paziente. Spesso il trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche e rivolto a soggetti giovani, in buona salute e che non presentano a1cuna sintomatologia funzionale particolare. Oi conseguenza, e opportuno sottolineare che non si tratta di un intervento chirurgico "semplice" e che Ie complicanze, benche rare, possono talvolta essere drammatiche.

In questa sede non verranno trattate in dettaglio Ie informazioni da dare al paziente riguardo aile complicanze. Tuttavia, occorre segnalare che il chirurgo, persino quello piu esperto nella chirurgia delle deformazioni vertebrali, puo avvalersi dei documenti convalidati dalle societa scientifiche nazionali 0 internazionali e destinati a essere consegnati ai pazienti candidati all'intervento chirurgico.

Preparazione all'intervento La preparazione all' intervento chirurgico comporta un "ammorbidimento" lento e progressivo della colonna vertebrale e del tronco nel loro insieme. Tale risultato puo essere ottenuto mediante gessi successivi, mediante gesso di distrazione 0 mediante trazione assiale (Fig. 3). Questa fase preparatoria viene raccomandata se la deformazione vertebra Ie e grave e rigida. Inoltre, puo essere proposta quando I' an2 A, B. La radiograJia in inclinazione (bending) nella direzione dellato della convessita viene realizzata esercitando un controsostegno in corrispondenza della parte superiore della deJormazione con una mana rivestita con un guanto piombato.

Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche 3 La trazione assiale mediante halo permette di prepa rare progressivamente il rachide al/'intervento chirurgico.

golo di Cobb e superiore a 60° sulla radiografia frontale [S]. Gli obiettivi della preparazione sono molteplici. Innanzitutto, in questa modo si puo aumentare il beneficio correttivo della deformazione e ottenere un risultato superiore a quello atteso dopo la realizzazione delle radiografie dinamiche preoperatorie. In secondo luogo, nei pazienti con scoliosi toracica grave e interessamento respiratorio, e possibile migliorare significativamente la meccanica ventilatoria e ridurre il rischio di complicanze respiratorie postchirurgiche. In questa caso e necessario associare alIa trazione un cicio specifico di kinesiterapia respiratoria. Infine, il conseguimento lento e progressiv~ della correzione massimale mediante gesso di distrazione 0 trazione scheletrica limita probabilmente il rischio di stiramento e di ischemia midollare che puo insorgere durante Ie manovre perioperatorie di correzione. La durata della fase preparatoria e variabiIe e puo andare da 1-2 settimane (per Ie curve relativamente flessibili) a diversi mesi (per Ie curve pili rigide). Pertanto, la preparazione deve essere effettuata in un apposito centro di riabilitazione. Essa e associata a un costante controllo delle condizioni ciiniche, in particolare neurologiche e cutanee.

Intervento per via posteriore CENNI STORIeI

II trattamento chirurgico delle deformazioni del rachide per via posteriore rappresenta la strategia storicamente pio datata. Fin

dall'inizio del secolo, Albee, Calot e poi Hibbs [9] hanno utilizzato e descritto Ie tecniche di artrodesi posteriore non strumentata, con apporto di innesti ossei. A partire dal 1950, la strumentazione delle deformazioni vertebrali e andata incontro a un continuo progresso. Una prima tappa fu raggiunta nel 1963 con Paul Harrington, che propose una tecnica di correzione strumentata mediante un materiale destinato a rimanere di attualita. fino all'inizio degli anni Novanta llO. Ill. Il principio meccanico di tale tecnica e molto semplice, agendo soltanto sui piano frontale della colonna vertebrale mediante due sistemi (Fig. 4): - un sistema di allungamento nella concavita della curva costituito da una barra metallica munita di tacche, del diametro di 6 mm e dotata di un uncino a entrambe Ie estremita. Tale barra veniva collocata nella concavita della curva, con l'uncino distale agganciato al bordo superiore della lamina della vertebra inferiore d'appoggio e J'uncino prossimale al di sotto del processo articolare della vertebra superiore d'appoggio. Si otteneva un effetto di distrazione puro facendo superare successivamente Ie tacche della barra all'uncino superiore mediante un'apposita pinza di distrazione. In seguito si faceva passare una clip 0 un filo metallico sotto l' unci no per impedirne la discesa accidentale;

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niva ottenu ta mediante una barra filettaLa e bulloni . Un'artrodesi vertebrale scrupolosa veniva realizzata mediante cruentazione degli archi vertebrali posteriori e il posizionamento di innesti ossei corticospongiosi, pr levati per 10 pio dalle creste iliache 0 dalla ti bia. Successivamente si rendeva necessaria un'immobilizzazione postoperatoria eli 612 mesi fino all' ottenimento di una suftl ciente massa di fusione ossea. Oltre allo svantaggio principale, rappresentato dalla prolungata immobilizzazione postoperatoria, gli inconvenienti mecc ani ~ ci di tale tecnica erano importanti. Da un a parte, talvolta la correzione era ins uffi ciente in quanta veniva esercitata escIusivamente suI piano frontale. Dall' altra, tale correzione frontale in distrazione cifotizzava la regione strumentata e cio poteva essere particolarmente dannoso, soprattutto a livello lombare. Poiche l'insieme eI lIe sollecitazioni meccaniche viene ese rcitato suI rachide soltanto attraverso due un cini, numerosi erano i casi segnalati di rottura del materiale 0 di elistacco deg li uncini. La stabilita di tale strumentazione e stata significativamente migliorata con I' aggiunta di "dispositivi di trazione trasversaIe", denominati anche OTT, da parte di Cotrel. La maggiore rigidita del montaggio mediante una costruzione "a quadro" ha permesso in particolare di ridurre la d urata della contenzione postoperatoria a 2 mesi nella maggior parte dei casi. AUo scopo eli migliorare la rieluzione elell a deformazione e di realizzare un' osteosintesi pili stabile e pili solid a, nel 1976 Luque ha descritto una tecnica di fissa zione segmentaria [121. Il principio di tale tec nica si basava sulla correzione progress iva

4 11 dispositivo des critto da Harrington consen te di applicare una Jorza di distra : ione sullato concavo e una Jorza di trazione sui la ta CU I1vesso.

- un sistema di compressione sullato convesso, realizzato con uncini pio piccoli inseriti sui processi trasversi in corrispondenza della parte su peri ore del montaggio e al di sotto dei processi trasversi 0 delle lamine in corrispondenza della parte inferiore del montaggio. La compressione ve3

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5 Tecnica di jissazione segmentaria descritta da Luque.

della deformazione scoliotica, sia suI piano frontale sia su quello sagittale, riportando ogni vertebra a contatto di due barre metalliche precurvate (Fig. 5). A tal fine, ogni vertebra veniva fissata sulla balTa mediante fili metallici fatti passare sotto Ie lamine vertebrali. La moltiplicazione dei punti di appoggio e la migliore ripartizione dei pesi rendono questa tipo di strumentazione pill affidabile dal punto di vista meccanico. Inoltre, spesso era possibile fare a meno della contenzione postoperatoria. La tecnica del quadro di Dove-Hartshill (Fig. 6) e una modifica della tecnica iniziaIe di Luque che permette di rendere ancora pill rigid a la strumentazione [13]. La tecnica di Luque e derivate sono ancora utilizzate da alcune equipe per il trattamento di determinati tipi di scoliosi (principalmente quelle di origine neuromuscolare). STRUMENTAZIONI IJSEGMENTARIE"

Introduzione All'inizio degli anni Ottanta, Cotrel e Dubousset, con la collaborazione di Guillaumat, hanno messo a punto nel bambino e successivamente nell' adulto una tecnica originale per la correzione delle deformita scoliotiche mediante una strumentazione segmentaria rigida [1]. Questo tipo di strumentazione si basa sulI' associazione di impianti vertebrali (viti peduncolari e uncini), barre e DTT per la solidarizzazione delle barre (Fig. 7). L'innovazione di questa tecnica consisteva nella possibilita di fare a meno della contenzione postoperatoria, pur correggendo la deformazione vertebrale nei tre piani dello spazio. Tale tecnica ha avuto una rapida diffusione ed e stata poi applicata a 4

tutti i campi della chirurgia vertebrale. 11 suo principio di base e ripreso da un numero sempre maggiore di strumentazioni simili.

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Principi di correzione

11 principio generale di correzione di una curvatura scoliotica attraverso Ie strumentazioni multisegmentarie e quello di esercitare una forza di correzione suI rachide attraverso impianti vertebrali solidarizzati fra lora mediante uno barra pill 0 me no ri-

6 La tecnica del rettangolo (DoveHartshill) e una modifica della tecnica iniziale di Luque che permette di rendere ancora piu rigida la strumentazione.

7 II posizionamen to di dispositivi di trazione trasversale permet te di rendere rigido il montaggio dandogli l'aspetto di un quadrato.

gida. L' applicazione della forza di correzione puo essere ottenuta in diversi modi: la rotazione della barra preliminarmente incurvata, la traslazione degli impianti in modo da riportarli progressivamente sulla barra 0 la deformazione progressiva della barra gia solidarizzata agli impianti (tecnica di incurvamento in situ). La tecnica originale di correzione delle deformazioni scoliotiche con il materiale di Cotrel e Dubousset consisteva in una rotazione della barra preliminarmente incurvata prima del suo posizionamento negli impianti vertebrali. I principi di base di queste correzioni sono semplici (Fig. 8). SuI piano frontale, Ie forze esercitate sugli impianti sono rappresentate da una compressione dal lato della convessita e una distrazione dal lato della concavita. SuI piano sagittale, Ie forze esercitate sugli impianti sono rappresentate da una distrazione posteriore cifotizzante a livello toracico e una compressione posteriore lordosizzante a livello lombare. Infine, suI piano assiale, una trazione trasversale e una derotazione vertebrale vengono applicate aIle vertebre apicali. Non e necessario strumentare tutte Ie vertebre, rna solo quelle strategiche. Le forze correttive pill importanti vengono applicate alIa sommita della deformita del rachide ed e a questa livello, pertanto, che si ha la maggiore sollecitazione degli impianti. Occorre quindi definire in modo molto accurato la strategia di strumentazione delle vertebre apicali. Prima di entrare nel dettaglio delle varie strategie di correzione, occorre approfondire Ie caratteristiche dei diversi impianti e del loro posizionamento.

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Tipi di impianto

Viti " pe dW1colari" Inizialmente riservato alla strumentazione delle sole vertebre lombari, l'utilizzo delle viti peduncolari e sempre pill diffuso an-

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ta quadrata (Fig. 10D). In seguito il tragitto intrapeduncolare viene preparato mediante un perforatore leggermente curvo, che permette di raggiungere i corpi vertebrali (Fig. 11). La direzione deve tenere conto della radiografia preoperatoria in proiezione laterale sui piano sagittale. In presenza di un'importante rotazione della vertebra scoliotic a, e difficile sapersi orientare correttamente suI piano assial . Su una vertebra "di fronte" , la direzione deve essere lievemente convergente suI piano assial . Se la rotazione e molto accentuata, tal volta e necessario modifi car significativamente I' orientamento.

A 8 Principio di correzione di una deformita scoliotica mediante rotazione della barra. A. Sui piano frontale. B. Sui piano sagittale.

che a livello toracico. Si tratta di impianti formati da tre componenti: un corpo arrotondato a forma di "tulipano" e incavato con una gola ad apertura posteriore destinata a ricevere la barra, un colla pill 0 meno conico e un' estremita filettata a punta smussa, di diametro e di lunghezza variabili. Numerose innovazioni tecnologiche hanno migliorato questa tipo di impianti soprattutto per quanta riguarda la filettatura e il rivestimento della vite, aumentando la tenuta primaria della vite stessa nell' osso spongioso del peduncolo. lnoltre, occorre segnalare I' esistenza di viti peduncolari multiassiali, in cui la distanza tra il corpo e l'estremita filettata della vite facilita significativamente il posizionamento di quest'ultima con i vari impianti. Le modalita di bloccaggio della barra con la vite peduncolare variano a seconda del costruttore. Abitualmente si tratta di un sistema di bloccaggio mediante un bullone che chiude la gola del corpo della vite. Tecnica di posizionamento delle viti peduncolari. La tecnica varia a seconda che il posizionamento avvenga a livello delle vertebre lombari 0 delle vertebre toraciche. In secondo luogo, vi possono essere sottili differenze e varianti a second a delI' equipe chirurgica. Inoltre, attualmente sono disponibili diversi strumenti, spesso di tipo infOlmatico, che aiutano nel posizionamento delle viti peduncolari. In questa sede verra descritta la tecnica di posizionamento delle viti peduncolari utilizzata dagli Autori. Prima dell'effettivo posizionamento di un impianto peduncolare, e necessario analizzare scrupolosamente Ie radiografie in

proiezione frontale e laterale. La radiografia laterale del rachide effettuata con il paziente in decubito ventrale foroisce informazioni preziose sulla direzione pill 0 meno obliqua verso il basso 0 verso l'alto da impartire al tragitto della vite (Fig. 9). - A livello lombare, prima di procedere al posizionamento di una vite e necessario visualizzare perfettamente i seguenti reperi anatomici: il massiccio articolare, il processo trasverso e l'istmo della vertebra da strumentare (Fig. lOA). La preparazione del punto di entrata della vite comincia con la realizzazione dell' artrectomia inferiore della vertebra soprastante (Fig. lOB). II punto di entrata della vite e localizzato nella parte inferiore e laterale del processo articolare craniale della vertebra che si desidera strumentare, in corrispondenza del punto di giunzione tra una linea che attraversa la parte mediana del processo trasverso e il bordo laterale dell'istmo (Fig. 10C). Una volta cruentata la corticale del processo articolare mediante una sgorbia, si prepara il punto di entrata con una pun-

.,·Hli If. / I\\4'~

- Dopo avere realizzato il tragitto ne] peduncolo, la spongiosa del corpo vertebrale puo essere preparata con prudenza me diante un palpatore, che permette di misurare la lunghezza totale del tragitto reali zzato e di scegliere la lunghezza della vite da collocare (Fig. 12A). Puo essere prudente creare un primo tragitto filetta ndo con una vite di piccolo calibro (4 mm), quindi ripalpare Ie pareti del tragitto allo scopo di verificare che non vi siano effrazioni della corticale. lnfine si procede al posizionamento della vite definitiva (Fig. 12B).

- A livello toracico, il posizionamento delle viti peduncolari puo essere pill delicato. n punto di entrata della vite e situat in media 4-5 mm all'intemo del margine laterale del processo articolare craniale, che quindi occorre visualizzare il pill correttamente possibile. Sulla radiografia del rachide toracico in proiezione frontale e possibile visualizzare la posizione del peduncolo rispetto al livello del processo trasverso (Fig. 13). L' altezza del peduncolo varia a seconda dell' altezza del processo trasverso. Ciononostante, dal punto di vista anatomico esiste sempre una continuita tra la base del processo trasverso e il peduncolo vertebrale. Tecnicamente e possibile trovare la partenza del peduncolo utilizzando la tecnica "dello scivolo"; occorre resecare la corticale posteriore del processo trasverso mediante una sgorbia (Fig. 14A, B). Successivamente ['osso spongioso del processo trasverso viene preparato con una pi cola curette fino a prendere contatto con la corticale anteriore del processo trasverso (Fig. 14C). A questa punto, utilizzando una 9 La radiografia del rachide in toto, realizzata dopo il posizionamenta del paziente in decubito ventrale, permette di apprezzare la direzione da impartire a ciascu na vite nel piano sagittale.

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E necessario visualizzare if massiccio articolare, if processo trasverso e l'istmo della vertebra da strumentare (A). L'artrectomia inferiore della vertebra sovrastante (B) permette di visualizzare il punto di entrata della vite, situato in corrispondenza del punto di congiunzione tra Ie linee che attraversano la parte centrale dell 'articofazione trasversa e il bordo dell'istmo ((). II punto di entrata viene preparato con una punta quadrata (D). 10 Posizionamento di viti peduncolari lombari.

spatola sottile 0 un palpatore, e possibile insinuarsi nel peduncolo vertebra Ie, rimanendo lievemente convergenti e mantenendo il contatto con la corticale piu laterale (Fig. 14D, E) per evitare di creare una falsa via mediale nel canale vertebrale. Questa tecnica e ideale neUe deformazioni gravi e in presenza di una rotazione vertebrale importante (Fig. 15).

risce la loro stabilita al momenta della messa in carico con sollecitazioni laterali. II loro posizionamento viene realizzato a livello toracico secondo una precisa procedura chirurgica che deve essere seguita in modo scrupoloso. L'interlinea articolare toracica tra la vertebra toracica che deve essere strumentata e la vertebra sottostante viene innanzitutto ri-

pulita scrupolosamente (Fig. 16). Si realizza poi una resezione parziale della parte distale del processo articolare caudale della vertebra da strumentare, per potere visualizzare bene l'interlinea articolare e risparmiare l'intaccatura sulla quale deve prendere appoggio l'uncino. L'interlinea viene in seguito preparata prima con la sgorbia di Rey (Fig. 17), poi con una leva peduncola-

La lunghezza e il diametro delle viti peduncolari devono essere definiti di volta in volta, dopo avere preparato il tragitto della vite. E necessario misurare la lunghezza della vite utilizzando un calibro graduato per evitare che la vite oltrepassi anteriormente i corpi vertebrali e danneggi i vasi mediastinici 0 retroperitoneali. Le viti peduncolari toraciche possono anche essere molto corte (30-35 mm) e di calibro ridotto (4-4,5 mm). In genere Ie viti lombari sono piu lunghe (40-45 mm) e di calibro maggiore (5,5-6 mm) nell'adolescente 0 nel giovane adulto .

Uncini pedun olari Si tratta di uncini destinati a essere posizionati sotto i peduncoli toracici e presentano a tale scopo un' intaccatura che favo6

11 AI B, C. L'utilizzo di un perforatore leggermente curvo consente di trovare senza fatica if tragitto fino ai

corpi vertebrali praticando una manovra di rotazione di 180°.

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e utile per scendere nel

pedun colo e misurare la Iunghezza totaIe della vite (A). Successivamente S1 pUG posizionare La vite definitiva (B).

A re (Fig. 18). Questa fase e fondamentale per evitare ]' introduzione forzata dell' uncino e il rischio di frattura del processo articolare superiore della vertebra inferiore. Successivamente si posiziona l'uncino peduncolare, che viene spinto fino a venire a contatto con il peduncolo e con l'intaccatura predisposta nel peduncolo articolare caudale della vertebra strumentata (Fig. 19). Se l' interlinea articolare non viene adeguatamente preparata al posizionamento dell' uncino, in particolare mediante )' utilizzo di sgorbie differenti, vi e il rischio di posizionare l' uncino in modo en-a to , nello spessore del peduncolo (Fig. 19C).

Uncini "intralaminari" Prevalentemente utilizzati a livello lombare, essi sono destinati a venire posizionati suI margine caudale della lamina vertebrale. Per realizzare questo, e necessario visualizzare correttamente il confine tra illegamento giallo e la lamina vertebrale. Successivamente si utilizza una leva sottolaminare (Fig. 20A) per preparare il tragitto dell'uncino e scollare il legamento giallo dalla faccia anteriore della lamina vertebrale. A questo punto 1'uncino puo essere posizionato senza difficolta (Fig. 20B).

Uncini "sopraJaminari" Si tralta di uncini destinati a essere posizionati sotto il margine craniale della lamina vertebrale. Essi sono quindi collocati nel canale vertebrale, prevalentemente a livello toracico, tra la dura madre e la faccia anteriore della lamina vertebrale. La scanalatura degli uncini toracici presenta un'obliquita dal basso verso l'alto e dall'avanti all' indietro, in modo che l' unci no e la lamina vengano portali alI'indietro con la progressiva messa in tensione dell' uncino suI margine della lamina vertebrale (Fig. 21) . Per il posizionamento di un uncino sopralaminare e necessario praticare un' apertura del legamento giallo a livello delle spazio interlaminare. L' esposizione del legamento giallo e agevole se si realizza una resezione sufficientemente larga dell' apofisi spinosa e dell' apofisi articolare caudale della vertebra soprastante (Fig. 22). L' apertura del legamento giallo puo

B quindi essere realizzata senza difficolta mediante un bisturi a lama sottile e in seguito allargata con una pinza tipo Kerrison (Fig. 23). Bisogna fare attenzione a non lesionare una vena epidurale, che puo provocare sanguinamento ostacolando significativamente l' accesso al canale midollare e il posizionamento dell' uncino. In caso di lesione di una vena epidurale, il tampon amento mediante una garza emostatica (Surgicel ®) spesso e sufficienle. Un' alternativa e rappresentata dalla coagulazione con bisturi elettrico bipolare. Dopo avere liberato con'ettamente il passaggio interlaminare, si fa passare una piccola spatola tra il bordo anteriore della lamina vertebrale e la dura madre, per verificare il passaggio. Si puo quindi posizionare I' uncino sopralaminare, procedendo con prudenza per evitare di lesionare il midollo (Fig. 23B). Occon-e verificare che la larghezza della scanalatura dell' uncino non sia eccessiva, per evitare un fenomeno tipo "pistone" e una compressione del rivestimento durale. In questo caso, e sempre possibile sostituire l' unci no, scegliendone uno con una scanalatura pill piccola. Quando si installano uno 0 due uncini sopralaminari a livello della vertebra limite

superiore della strumentazione, occon-e fare attenzione a non danneggiare i processi articolari e il legamento interspinoso. Infatti, cio potrebbe portare a una destabilizzazione in cifosi della zona soprastante al li mite prossimale della strumentazione.

Uncini trasver ari Sono unci ni posizionati sopra i processi trasversi . Essi sono destinati a tale scopo in aIcune strumentazioni. Gli Autori consi gliano di utilizzare un uncino "smussato" di larghezza sufficiente come l' uncino infralaminare lombare (Fig. 24). Classicamente si utilizzano due uncini lrasversari a livello dell' estremita prossimale dei montaggi toracici, in modo da fo rmar con due uncini peduncolari due tiranti di buona tenuta (Fig. 25). Prima di posizionare I' unci no trasversario, e ne essario esporre con-ettamente il bordo craniale del processo trasverso della vertebra da strumentare. Quando quest' ultima e rappresentata da una vertebra toracica superiore (T I 0 T2), la dissezione puo essere difficiIe a causa della cifosi toracica superiore e della profondita del campo operatorio. II passaggio dell' unci no viene preparato tramite una leva. Gli Autori preferiscono utilizzare una leva lombare, pill larga e meno tagliente. Dopo avere preparato il tragitto in modo corretto, si posiziona l' uncino trasversario. Secondo gli Autori e preferibile posizionare subito l' uncino munito di bullone di bloccaggio della barra, in modo da evitare successivamente Ie varie difficolta con-elate al suo posi zionamento. In questo modo, in seguito la ban-a puo essere fatta sci volare nell'unc ino chiuso dal bullone adeguatamente svi tato. Uncini "speciali" AIcuni uncini trovano impiego in situazioni specifiche: e il caso degli uncini sfalsati 13 La radiografia del rachide toracico in proiezione fronta le per mette, anche in caso di rotazione importante, di farsi un 'idea dell'altezza dei peduncoli rispetto ai processi trasversi.

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16 La preparazione scrupolosa dell'interlinea articolare rappresenta il prerequisito indispensabile per il posizionamento dell'uncino peduncolare. Un 'artrectomia parziale dell'apofisi articolare inferiore della vertebra sottostante permette di aprire l'interlinea articolare.

17 La sgorbia di Rey permette di aprire l'interlinea articolare.

14 La tecnica dello "scivolo" permette di posizionare Ie viti peduncolari toraciche. La corticale posteriore dell'apofisi trasversa viene resecata (A, B) e l'osso spongioso viene retratto dall'interno dell'apojisi trasversa fino a raggiungere la corticale anteriore di quest' ultima (C). Successivamente ci si serve di questa corticale per "scivolare" con facilita nel peduncolo (0, E). F. Vite peduncolare posizionata.

infralaminari lombari 0 sopralaminari toracici, che possono essere utili aIle estremita del montaggio, permettendo un migliore allineamento con Ie viti peduncolari adiacenti.

Tip i di barre II diametro e Ie caratteristiche della barra variano a second a del tipo di strumentazione utilizzata e della casa produttrice. La maggior parte delle case produttrici propone barre in lega d'acciaio 0 di titanio, di

diametro pari a 5-6,5 mm. Uno degli e1ementi principali nella scelta del tipo di barra e la strategia di correzione. Quando si prende in considerazione una correzione per rotazione della barra 0 per traslazione, la barra scelta deve poter essere deformata prima del suo posizionamento, rna in seguito deve mantenere Ie sue proprieta di resistenza "elastica" che permettono di ottenere la correzione desiderata. Per la tecnica dell' incurvatura in situ e necessario utilizzare barre dotate di proprieta di 15 Il posizionamento delle viti peduncolari toraciche e possibile anche nei casi con grave rotazione grazie al riferimento afjidabile offerto dall'incavatura del processo trasverso, che consente di identificare l' origine del peduncolo.

18 La leva peduncolare prepara il passaggio per l'uncino peduncolare. A. Vista posteriore. B. Vista di tre quarti.

deformazione "plastica" e che possono essere incurvate progressivamente durante l'impianto.

•

Strategie terapeutiche

Limiti deHa strumentazione in funzione dei ari tipi di curvatura L' analisi segmentaria della deformazione permette di delimitare Ie vertebre "vertice", Ie vertebre limiti inferiore e superiore 8

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A

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21 L'obliquita della lam ina dell 'uncino sopralaminare rende possibile spostare l'uncino stesso all'indietro durante la sua messa in tensione, evitando che protruda nel canale vertebrale.

doppia: due zone apicali e tre zone giunzionali (Fig. 27). Tale analisi segmentaria permette di stabilire la strategia di correzione e di posizionamento degli impianti annotata sullo schema preoperatorio. Zona apicale. Si decide I' ordine di inserzione delle barre e il sen so della loro azione correttiva in funzione dell' analisi delle radiografie in proiezione laterale. In questo modo, si posiziona una barra sulla concavita e in distrazione per ottenere un effetto cifotizzante e una barra sulla convessita e in compressione se si cerca di ottenere un effetto lordosizzante.

23 Dopo avere aperto illegamento giallo e avere allargato 10 spazio interlaminare con una pinza tagliente per laminectomia (A), si posiziona l'uncino con prudenza (B).

c 19 L'uncino peduncolare viene spinto fino a venire a contatto con il peduncolo sotto il quale viene a incastrarsi (A, B). Occorre evitare gli errori di posizionamento dell'uncino, per esempio nella spessore dell'apofisi articolare (C) .

e Ie vertebre neutre (Fig. 26); nel caso di una curvatura unica: una zona apicale e due zone giunzionali; in una curvatura

24 Posizionamento di un uncino trasversario.

B 20 Posizionamento di un uncino sottolaminare (B) dopo preparazione del sito di ubicazione mediante curette sottolaminare (A).

22 La resezione ampia dell'apofisi articolare inferiore della vertebra soprastante (A) permette di accedere agevolmente allegamento giallo (B).

25 L'uncino peduncolo-trasversario bivertebrale permette di terminare la parte craniale del montaggio con una presa eccellente.

9

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26 Per ogni curvatura scoliotica di profiLo e di fronte, si nota La presenza di una vertebra vert ice (VV), una vertebra limite superiore (VLS) e una vertebra limite inferiore (VLl). Le vertebre neutre sono quelle La cui rotazione e nulla alle due estremita della curvatura. TaLvolta esse possono non coincidere con La VLS e la VLl.

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~y Grazie aIle radiografie dinamiche in inclinazione laterale (bending) si PUQ stimare il grado di rigidita di ogni settore della deformazione e decidere il posizionamento del tipo di impianto nei punti strategici (Fig. 28).

Vertebra limite superiore della strumentazione. Deve essere scelta analizzando la radiografia in proiezione laterale in modo da evitare zone giunzionali acute e per garantire un allineamento armonioso del rachide suI piano sagittale. Talvolta e necessario risalire piu in alto rispetto aHa vertebra limite teorica della zona giunzionale e della vertebra neutra. L' analisi dei

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27 Per una doppia curvatura, si distinguono due zone apicaLi e tre zone giunzionali.

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bending ha un' importanza estrema in caso di controcurvatura toracica superiore strutturata. La differenza tra I' angolo di riducibilita della controcurvatura e I' angolo della curvatura toracica principale deve essere inferiore a 10°, in modo da evitare uno squilibrio fisso della linea delle spalle dopo correzione isolata della curvatura principale (Fig. 29). Nel caso in cui tale differenza sia superiore a 10°, e necessario inc1udere la controcurvatura toracica superiore nella zona di correzione. Vertebra limite inferiore della strumentazione. Essa viene scelta dopo 10 studio dei bending destro e sinistro. II primo di-

28 In junzione della riducibiLita della deformazione, gLi impianti vengono posizionati per lavorare neL senso della distrazione sullato concavo e neL sen so della trazione suLLato convesso. A. Deformazione in posizione neutra. B. II bending convesso mostra l' apertura dei diversi spazi intersomatici e permette di precisare la sede degli uncini concavi, a livello del "nodo" della deformazione.

sco non strumentato della colonna lombare deve essere, suI bending concavo, completamente inc1uso nella zona cosiddetta "stabile" (ossia delimitata da due verticali che risalgono dalle articolazioni lombosacrali) (Fig. 30A). Inoltre, 10 spazio discale situato appena sotto l'ultima vertebra strumentata deve aprirsi in modo simmetrico su ciascun lato nelle due radiografie in bending destro e sinistro. In questo modo, occorre evitare che questa disco si posizioni spontaneamente in cifosi sulle radiografie in proiezione laterale (Fig. 30B). COS] facendo, si PUQ sperare che, do po avere realizzato l' artrodesi, tali condizioni meccaniche di funzionamento siano soddisfacenti ed evitino un'evoluzione degenerativa precoce del settore lasciato libero sotto l' artrodesi. Tecniche di correzione p r via po teriore Tecnica di correzione classica per rotazione deUa barra. Gli impianti vengono posizionati secondo i principi illustrati in precedenza. In genere bisogna evitare di sovraccaricare inutilmente di impianti Ie

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29 Occorre prestare attenzione alle scoliosi toraciche con controcurvatura toracica superiore strutturale (A) . La zona di cifosi giunzionale (j) e visibile tra il rachide toracico superiore e il rachide cervicaIe sulla radiografia in proiezione laterale. Se la riducibilita a della curvatura toracica superiore e nettamente inferiore alia riducibilita a' della curvatura toracica principale (B), bisogna correggere chirurgicamente Ie due curvature, altrimenti si provoca uno squilibrio importante della linea delle spalle.

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vertebre che non sono "strategiche", poiche cio potrebbe interferire con la rotazione della barra. Si possono proporre diversi schemi classici a seconda del tipo di curvatura (Fig. 3/). Nelle curvature rigide occorre notare che l'utilizzo di una terza barra piu corta, posizionata in distrazione nella concavita della deformazione poi collegata alIa seconda barra concava, puo essere ancora attuale (Fig. 32). Posizionamento degli impianti e rischio di complicanze neurologiche. Innanzitutto occorre sottolineare che I' insorgenza di complicanze neurologiche, in particolare di tipo midollare, e nella maggior parte dei casi secondaria a fenomeni di stiramento midollare 0 a fenomeni vascolari (ischemia midollare) che non sono correlati direttamente al posizionamento degli impianti, rna a un eccessivo stiramento del rachide e a manovre di correzione un po' troppo "ambiziose". In effetti, Ie moderne strumentazioni segmentarie consentono di realizzare correzioni sempre piu importanti. II chirurgo deve quindi tenere presente l' equilibrio permanente tra il beneficio atteso dalla correzione che si desidera ottenere e il rischio a carico delle strutture nervose. In ogni caso, Ie lesioni radicolari 0 midollari possono essere provocate da semplici errori della tecnica chirurgica. Si puo distinguere tra errOl; "tecnici" di realizzazione ed errori "strategici" di concepimento del montaggio. - Errori tecnici. II posizionamento troppo rapido e precipitoso di un uncino peduncolare (posizionato direttamente utilizzando un porta-uncino e un martello, senza preparazione preliminare dell'interlinea articoiare, per esempio) puo provocare una

frattura del processo articolare superiore della vertebra sottostante che, spinta in avanti nel canale vertebrale, puo causare una contusione midollare (del cordone posteriore 0 dei fasci posterolaterali) (Fig. 33). La scelta del tipo di impianto deve essere effettuata sulla base delle dimensioni della vertebra e in particolare della spessore della lamina. Un uncino laminare con

una scanalatura troppo profonda puo scivolare e comprimere Ie strutture nervose (Fig. 34). II posizionamento delle viti peduncolari deve essere realizzato seguendo una tecnica scrupolosa. Una fase fondamentale e la palpazione del tragitto del perforatore utilizzando il palpatore. Se sussiste anche il minimo dubbio sulla presenza di una falsa via 0 in caso di fuoriu-

30 La zona cosiddetta "stabile" di King (A) permette di verificare che if primo disco lasciato libero sotto l'artrodesi sia in posizione favorevole. Bisogna evitare che tale disco sia localizzato a livello di una zona di cifosi, soprattutto nella regione toracolombare (B).

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31 Differenti proposte di posizionamento degli impianti in Junzione del tipo di curvatura. Si preferisce l'uncino peduncolo-trasversario bivertebrale a livello del limite superiore della curvatura. Queste conjigurazioni sono adatte a una strategia di correzione per rotazione della barra, utilizzando gli impianti concavi nel senso della distrazione e gli impianti convessi nel senso della trazione (A-F).

scita di liquido cerebrospinale, e opportuno non posizionare l'impianto. Un errore tecnico abbastanza comune e quello di modificare l' obliquita del posizionamento della vite dopo avere creato un tragitto poco soddisfacente. E indispensabile che l' 0peratore che colloca la vite definitiva sia 10 stesso che ha preparato il tragitto, in modo da conservare la nozione della direzione tridimensionale di quest'ultimo (Fig. 35).

dalla barra (Fig. 36). Per il posizionamento degli impianti sulla barra convessa di una scoliosi toracica il ragionamento e identico. Al momento del posizionamento della barra suI lato convesso, si puo essere indotti a servirsi di quest' ultima per "spingere" sull' apice della deformazione scoliotica e facilitarne la riduzione. A questa livello occorre dunque evitare il posizionamento di impianti intracanalari (Fig. 37).

- Errori strategici. Quando la deformazione da correggere e situata essenzialmente nel piano sagittale e ci si trova all'apice della cifosi, e pericoloso collocare impianti nel canale in questa punto (per esempio, uncini sopralaminari). Infatti, al momenta delle manovre di correzione tali impianti possono essere spinti all' intemo del canale vertebrale per un effetto leva indotto

Tecniche di traslazione e di incurvatura in situ. Negli anni Ottanta, l'adozione da

12

parte della maggior parte dei chirurghi della strumentazione messa a punto da Cotrel e Dubousset, associata al progresso del modello informatico della scoliosi e degli effetti della correzione per derotazione, ha permesso di comprendere meglio il percorso seguito per ogni vertebra al momen-

to della sua evoluzione patologica e al momento della correzione. In questo modo e stato possibile proporre altri percorsi di correzione, piu fisiologici, senza indurre distrazione suI midollo. Sono cosl stati elaborati due metodi: la traslazione e l'incurvatura in situ. La messa a punto di nuove strumentazioni e proseguita [14, 15l. Teorie biomeccaniche. A livello toracico (Fig. 38), la vertebra inc1usa nella scoliosi segue una curvatura a concavita posteriore, partendo verso l' avanti e girando verso il senso della convessita della curvatura, determinando una lordosi toracica. La derotazione della barra (metodo di Cotrel e Dubousset) attira la vertebra all'indietro descrivendo una curvatura con centro anteriore. La traslazione sposta la vertebra secondo una retta, che corrisponde alla cor-

Trattamento

01

cavita ra

da del percorso oall01()£ICO. L'incurvatura in situ mobilizza suI frontale suI un percorso a scale. all'inla vertebra scoliotica si dietro descrivendo una curvatura a conca-

con conseguente diminuzione della lordosi lombare. 11 seal momenta della derotazione della simile a La SlaZlcme segue un percorso che l'''rr1'~n.~n_ alIa corda del percorso n'llrALn."""",,, me a Iivello toracico. Al momento curvatura determinano uno ",..,.""t,c>"",OY"'>" senso della La rotazione tebra la medializza. fatte in modo successivo ducono un percorso scale che percorso patoi()gICO.

su una struSi tratta di un da Steib [16] e I'h'I"""O~" da Ianni.

B 35 II cambiamento di orit:ntclmento dentm /Jeaunc:olO, la

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Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche 37 Quando la deformazione e rigida e si eindotti a "s pingere" sulla barra convessa per aiutare a correggerla, e pericoloso posizionare un uncino intracanalare all'apice della curvatura (A). E preferibile e sempre efficace spostare l'uncino di uno 0 due livelli.

B

38 Schema che raffigura il tragitto patologico (in rosso) e i differenti tragitti della vertebra scoliotica toracica in Jun zione delle diverse strategie di correzione applicate su di essa.

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- Rotazione della barra CD Patologico • - - Traslazione ~ Incurvatura in situ

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39 Schema che raffigura il tragitto patologico (in rosso) e i diff erenti tragitti della vertebra scoliotica lombare in fun zione delle diverse strategie di correzione applicate su di essa.

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- Rotazione della barra CD

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molto particolari della barra metallica. Le proprieta plastiche della barra so no molto importanti, mentre la sua elasticita e ridotta: cio significa che la barra conserva la maggior parte della deformazione che Ie si impone al momenta dell'incurvatura; in altre parole, essa conserva la maggior parte delle defOlmazioni che Ie vengono imposte. La sua resistenza non viene alterata dalle deformazioni successive. Posizionamento degli impianti. L' assenza di manovre in distrazione-compressione permette di evitare l'impianto intracanalareo A livello lombare e fino a T I 0, si utilizzano viti peduncolari, oltre agli uncini peduncolari e trasversari. II loro posizionamento non si differenzia significativamente da quello di altre strumentazioni. 14

Scelta dell 'ubicazione degli impianti toracicio Le vertebre limite vengono strumentate sui due lati. La vertebra limite superiore viene strumentata mediante un uncino peduncolo-trasversario. I sostenitori di questo metoda consigliano di strumentare una vertebra su due nella concavita, con un uncino peduncolare 0 con una vite peduncolare sotto TIO. Nella convessita, la vertebra vertice viene strumentata con un ponticello da una parte e dall'altra in funzione della lunghezza della zona strumentata. Secondo gli Autori, e preferibile strumentare la vertebra vertice nella convessita, Ie vertebre sopra- e sottostanti nella concavita e procedere cosl in modo alternato fino aIle estremita del montaggio, in modo da strumentare ogni vertebra.

Scelta dell 'ubicazione degli impianti lombari. Le vertebre limite inferiOli so no strumentate mediante una vite peduncolare e un unci no sopralaminare a corpi sfalsati per fissarle e ridun-e il rischio di mobilizzazione della vite. Nella convessita tutte Ie vertebre vengono strumentate. I sostenitori di questo metoda consigliano di strumentare Ie vertebre adiacenti aIle vertebre limite nella concavita, in modo da realizzare un telaio. Secondo gli Autori e preferibile strumentare bilateralmente tutte Ie vertebre lombari per migliorare la presa e rendere piu efficaci Ie manovre di derotazione. Posizionamento della barra. La barra viene posizionata in ogni impianto senza preoccuparsi della correzione da impartire. Indipendentemente dalla strumentazione utilizzata, si colloca un dispositivo di chiusura dell ' impianto. Esso non blocca l'impianto, rna gli permette di muoversi rispetto alIa ban-a. La con-ezione mediante incurvatura richiede una certa esperienza e impone il rispetto di a1cune regole. La barra viene preliminarmente incurvata in modo approssimativo per potere essere posizionata gradual mente nell ' impianto. A differenza delle altre tecniche, tale incurvatura non cerca di riprodurre la correzione che si vuole ottenere, rna deve soltanto permettere di posizionare la ban-a negli impianti . Ciascun impianto puo essere chiuso, rna non bloccato, soltanto quando la barra e sufficientemente impostata nella spazio successivo . Dopo avere chiuso i primi spazi la barra viene bloccata nella vertebra estrema (uncino peduncolo-trasversario in alto 0 vite peduncolare con uncino sopralaminare sfalsato in basso, a seconda che si desideri avere un punto fisso all'estremita superiore 0 inferiore del montaggio), allo scopo di evitare la sua rotazione. Incurvando la barra occon-e quindi fare attenzione a non sollecitare gli impianti gia posizionati. Lo strumentario suI lato degli impianti gia posizionati e fisso, mentre l'altro viene mobilizzato per permettere alIa ban-a di discendere negli impianti. Si puo anche proteggere la parte bloccata del montaggio al momenta delle manovre di incurvatura per portare la barra negli impianti chiedendo all' assistente di contrastare Ie forze imposte, utilizzando una pinza a presa forte. Correzione della deJorma zione. Le manovre di correzione vengono realizzate nella concavita a livello toracico e nella convessita a livello lombare. Prima di ogni manovra di correzione mediante incurvatura della ban-a, occorre assicurarsi che tutti gli impianti siano adeguatamente posizionati e verificare che la loro messa in tensione sia perfetta utilizzando pinze in distrazione e compressione. Tale manovra deve essere ripetuta con notevole regolarita a mana a rna no che la correzione procede. La barra viene incurvata mediante Ie leve, agendo successivamente su ciascun impianto, cor-

Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche reggendo suI piano frontale e suI piano sagittale (Fig. 40). Su ogni impianto so no indispensabili pill passaggi, poiche la mobilizzazione di una vertebra restituisce liberta aBe vertebre che Ie sono vicine. Le leve devono essere collocate molto vicino agli impianti (a meno di 5 cm di distanza fra i due) in modo da diminuire al massimo Ie forze di mobilizzazione dell' imp ianto (Fig. 41 ). Nei punti in cui Ie vertebre sono state strumen tate con viti, e possibile completare la correzione utilizzando derogatori, sui quaIi I' as sistente deve spingere mentre I' operatore effettua Ie manovre di incurvatura. Dopo avere ottenuto la correzione ottimale, tutti gli uncini vengono rimessi in tensione e bloccati. II montaggio viene ultimato con il posizionamento di due 0 tre dispositivi trasversali a seconda della lunghezza del montaggio, in compressione a livello toracico e in distrazione a livello lombare. Correzione delle deformazioni vertebrali per traslazione. Le nuove strumentazioni per Ie deform ita vertebrali che si basano suI principio della traslazione han no unito i vantaggi delle strumentazioni multisegmentarie mediante vite e uncino a quelli del metoda di Luque [ 121, che e stato il primo a non utilizzare la distrazione per la correzione della scoliosi. II principio di tale tecnica si basa sulI' incurvatura preliminare della barra secondo la correzione ottimale desiderata e la molteplicita degli impianti. Tramite dei perni, il rachide viene progressivamente avvicinato dalla barra [1 71. Per questa tecnica gli impianti devono essere autostabili. Durante tutte Ie manovre la barra viene rigorosamente mantenuta suI piano della correzio-

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41 Le leve di curvatura devono essere collocate molto vicino agli impianti (meno di 5 em di distal1za tra I due) in modo da ridurre il phi possibile Ie sollecitazion i sull'impianto (A). Occorre evitare in modo assoluto di in~ curvare la barra con Jerri troppo distanziati (B), in particolare nella zona di cifosi dove Ie sollecltaZ1Onl SUgll impianti sono massimali (C).

ne desiderata. Non e necessaria alcuna manovra di distrazione. Posizionamento degli impianti. Segue Ie regole abituali . Alcune strumentazioni che si affidano alIa traslazione utilizzano uncini peduncolari autostabilizzati da un uncino trasversario, collegati fra lora da una piccola barra in modo che l' impianto sia stabile. Tutti gli impianti si prolungano mediante barrette filettate che permettono di posizionare i perni flessibili. A livello lombare tutte Ie vertebre vengono strumentate bilateralmente mediante viti. A livello toracico, tutte Ie vertebre sono strumentate in modo alternato. II montaggio terrnina all ' estremita superiore con uncini peduncolo-trasversari 0 peduncolo-laminari. A questo livello gli impianti sono sia viti sia uncini peduncolari. Alcune stru mentazioni utilizzano irnpianti poliassiali,

a110 scopo di diminuire Ie costrizioni e facilitare il posizionamento della barra. Posizionamento della barra. Dopo avere posizionato gli impianti, su ciascuno di essi si collocano perni flessibili. La barra viene equipaggiata con una staffa-connettore per impianto. Ciascun impianto viene introdotto aU'interno dei perni e fiss ato con un dado non stretto. La barra viene quindi girata suI piano sagittale e bloc ata in tale posizione stringendo iJ dado nel punto in cui la barra e pill vicina del suo impianto, in generale, all'estremita superiore del montaggio. La seconda barra viene posizionata secondo gli stessi principi. Correzione della deforma zione. Le man vre di correzione vengono effettuate per stringimento progressivo dei dadi sugli impianti. iniziando da un'estremita e di scendendo lungo la barra (Figg. 42 e 43).

42 Nella tecl1ica di riduzione per trasiazione, la correzione viene ottenuta mediante stringimen to progressivo dei dadz sulla totalita degli impianti. A -c. Ef fetto sui piano f rontale.

40 Schema che dimostra l'azione dell'incurvatura sui piano sagittale. Si noti Ia posizione delle Ieve di curvatura da una parte e dall'altra dell'impianto (A ). La pressione esercitata contemporaneamente alla curvatura (B) permette di Iordosizzare il rachide evitando Ie sollecitazioni di mobilizzazione sull'impian to vertebrale.

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43 Nella tecnica di riduzione per trasLazione, La correzione viene ottenuta mediante stringimento progressivo dei dadi sulla totaLita degli impianti. A-C. Effetto suL piano sagittaLe.

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La risalita del rachide verso la barra deve essere effettuata con molta gradualita e tali manovre di stringimento devono essere realizzate pill volte prima di bloccare total mente il dado sull ' impianto. II lavoro di correzione viene svolto contemporaneamente sulle due barre. Nella misura in cui gli impianti sono autostabili, durante tali manovre non e necessario assicurarsi della loro messa in tensione. Quando il rachide e applicato contro Ie barre, si tolgono i perni e si bloccano gli impianti. Le barrette filettate che prolungano gli impianti vengono rotte mediante un porta-dado con movimenti realizzati nell' asse della barra. II montaggio viene ultimato con il posizionamento di barre trasversali di collegamento.

mento di uncini e l'introduzione di barre risultano assai facilitati grazie a tale trazione preoperatoria. In generale, la trazione non deve superare il 25 % del peso del corpo per limitare il rischio di stiramento midollare e la comparsa di alterazioni neurologiche. A prescindere dal tipo di installazione, Ie zone di appoggio devono essere protette con cuscinetti in polimero viscoelastico. Occorre prestare attenzione al posizionamento degli arti superiori per evitare 10 stiramento del plesso 0 la neuroaprassia del nervo ulnare correlata a una compressione prolungata. Nella maggior parte dei casi gli arti inferiori sono installati lungo l' asse del tronco per preservare la lordosi lombare.

• Elementi comuni della tecnica chirurgica

Accesso al rachide Classicamente l'incisione cutanea e rettilinea, longitudinale e mediana. Essa puo essere prolungata verso il basso quando illimite inferiore di fusione e L2 0 L3 , rna si desidera approfittare dell' incisione mediana per realizzare il prelievo dell' innesto corticospongioso iliaco per via sottocutanea ed evitare una seconda incisione per accedere alla cresta iliaca. L' esposizione del rachide deve essere realizzata in modo scrupoloso e graduale evitando emorragie (Fig. 44). Dopo I' esposizione dei processi spinosi con il bisturi elettrico, e possibile utilizzare 10 scollaperiostio di Cobb per esporre Ie lamine e i processi articolari. In questa caso, la dissezione sottoperiostea permette di limitare Ie perdite ematiche e di preservare al massimo Ie qualita osteogeniche del periostio. Occorre sottolineare ancora Ia necessita di realizzare un' accurata emostasi. L'impiego dei divaricatori autostatici e il tamponamento con garze delle docce paravertebrali non sono in grado di sostituire la realizzazione rigorosa e progressiva dell'emostasi durante la via di accesso. L' escissione delle capsule articolari viene

Posizionam nto del paziente II posizionamento del paziente in decubito ventrale e una fase fondamentale che deve essere realizzata in modo scrupoloso. A seconda dell' equipe chirurgica, si possono utilizzare tavoli e modalita di installazione diversi. Nel caso delle curvature idiopatiche relativamente flessibili, gli AutOli preferiscono utilizzare il letto a quattro morsetti ("quadro di Hall"), che permette di posizionare gli appoggi con precisione, sulla gabbia toracica e sulle spine iliache anteriori, evitando cosl eventuali compressioni addominali. L'impiego del tavolo per la chirurgia delle scoliosi di Cotrel e di una trazione preoperatoria mediante halo cranico 0 collare occipitomentoniero sembra utile nel caso delle scoliosi idiopatiche gravi e rigide. L' applicazione di una trazione durante I' accesso al rachide permette di sfruttare Ie proprieta viscoelastiche di quest'ultimo e di ottenere una correzione e un allineamento progressivi della deformazione del rachide. Allo stesso modo, il posiziona16

spes so eseguita con il bisturi elettrico, analogamente alla liberazione dei processi trasversi. AlIa fine della preparazione, l' arc 0 posteriore nel suo insieme deve essere completamente privo di tessuto fibroso da un' apofisi trasversa all' altra per non compromettere la qualita della fusione e quindi la qualita del risultato finale a lungo termine.

Prelievo degli innesti iliaci Tale prelievo viene solitamente realizzato a livello della cresta iliaca posteriore. A seconda dell' estensione inferiore dell' incisione cutanea mediana, si possono preleyare gli innesti iliaci, mediante uno scollamento sottocutaneo all ' inizio dell ' accesso longitudinale mediano oppure mediante una second a incisione centrata sulla cresta iliaca. In questo caso, e preferibile ricorrere a un ' incisione orizzontale, che potra poi essere nascosta sotto gli indumenti intimi. La dissezione deve passare nel piano avascolare tra la massa muscolare sacrolombare e I' aponeurosi del muscolo grande dorsale. Lateralmente occorre fare attenzione a non lesionare la branca sensitiva del nervo L3 che incrocia la cresta iliaca (Fig. 45). Tale branca nervosa deve essere localizzata in quanta essa definisce illimite laterale del prelievo. Si incide la cartilagine della cresta iliaca per poi esporre progressivamente la faccia esopelvica dell'osso iliaco timanendo sui piano sottoperiosteo. A tal scopo si utilizza 10 scollaperiostio di Cobb, facendo attenzione alla grande incisura ischiatica per non rischiare di fare una falsa via e provocare lesioni ner-

44 L'esposizione deL rachide deve essere realizzata gradualmente. L'utilizzo deLbisturi eLettrico Limita La comparsa di sanguinamenti improvvisi.

Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche curvilineo verso la parte inferiore dell ' pofisi trasversa (Fig. 47). Tutti i residui capsulari vengono scrupolosamente asportati e la superficie articolare viene cruentata con una curette. Si applicano quindi dei frustoli di osso spongioso sulie superfici cruentate. Cia fra I' altro permette di di minuire il sanguinamento provocato dalla cruentazione delle apofisi articolari. A livella lombare, Ie superfici articolari vengono asportate mediante una sgorbia di Capener. Occorre fare attenzione a resecare in modo completo il processo articolare caudale di ogni vertebra apicale per ottenere la massima mobilita. Talvolta e necessario completare la resezione articolare lateralmente utilizzando, per esempio, la pinza di Kerrison. AlIa fine dell' intervento, la cruentazione deve riguardare ogni superficie ossea accessibile. Tale fase e fondamentale. Anziche resecare totalmente i processi spinosi , e pill utile realizzare una decorticazione con la sgorbia di Carpener, con conseguente aumento della superficie di fusione (Fig. 48). Inoitre, l' assenza di resezione delle apofisi spinose dona un aspetto estetico migliore, pill sagomato, alIa regione toracica, ed evita la sporgenza del materiaIe al di sotto della pelle .

45 Al momento dell'esposizione della cresta iliaca posteriore, sotto l'aponeurosi del muscolo grande dorsale (A), occorre pres tare attenzione a non sezionare il ramo posteriore della radice L3 che incrocia if rilievo della cresta iliaca (B).

vose 0 vascolari . Successivamente si introduce una leva larga nello scollamento periosteo e la si affida all 'assistente. La plirna fase del prelievo osseo consiste nella definizione del limite caudale mediante uno scalpello curvo e largo 10 mm. Cia evita di fissurare ]' os so al momenta del prelievo degli innesti . D ' altra parte, occorre iniziare a definire tale limite, nella parte pill profonda della via di accesso, prima di essere ostacolati dal sanguinamento delI' osso spongioso, che e pressoche una regola al momento del prelievo delI'innesto (Fig. 46A). Successivamente si seziona la corticale esopelvica iliaca a partire dalla cresta fino al limite distale del prelievo, delimitando sottili frustoli mediante un osteotomo di 5 mm (Fig. 46B). Tali frustoli di corticale vengono poi scollati e prelevati mediante uno scalpello curvo da 10 mm la cui concavita e diretta verso l' esterno. In seguito l'osso spongioso viene visualizzato perfettamente nella sua totalita e viene prelevato con una sgorbia di Stagnara (Fig. 46C). Il prelievo deve essere realizzato in modo prudente, in particolare se la sgorbia e di piccolo calibro. Infatti , vi e sempre il rischio di una falsa via attraverso la corticale endopelvica dell' osso iliaco. Per tale motivo e sconsigliabile l'utilizzo del martello e di una sgorbia troppo sottile. Posteriormente esiste in genere una grande quantita di osso spongioso che de-

equenza delle fasi operatorie

46 II prelievo degli innesti sulla faccia es terna della cres ta iliaca inizia con la delimitazione della profondita del preLievo con l'osteotomo (A) . In seguito si creano Ie strisce di corticale (B) e si prelevano i frustoli di osso spongioso (C).

ve essere prelevato fino al massiccio delle spine iliache posteriori. L'applicazione di cera chirurgica sulla zona di prelievo osseo permette di limitare il sanguinamento postoperatorio. La chiusura della via di accesso alIa cresta iliaca viene realizzata con punti di sutura staccati 0 continui sull ' incisione della cresta iliaca. Nell ' esperienza degli Autori , la tenuta di tale sutura permette di evitare il posizionamento di drenaggi postoperatori.

Escissione dei pr ces i articolari e cruentazione dell'o so L' escissione dei processi articolari e una fase chirurgica fondamentale . Essa deve avvenire prima di ogni tentativo di correzione della deformazione scoliotica, poiche l' escissione completa dei processi articolari migliora significativamente la mobilita intersegmentaria. A livello toracico, la sgorbia di Capener attaccata al margine laminare inferiore viene diretta con un taglio

Come ogni intervento chirurgico, gli interventi per la correzione delle deformita scoliotiche devono essere realizzati seguendo Ie varie fasi operatorie in un ordine immutabile e preciso. Tale sequenza deve essere volta a ridurre al minimo i tempi morti e a lasciare alla fine Ie fasi pill emorragiche (per esempio, la cruentazione dell' osso). Tuttavia, a1cune fasi di liberazione dell ' osso 0 delle parti molli devono essere realizzate prima del posizionamento delle barre per favorire la flessibilita del rachide. Gli Autori propongono la sequenza illustrata nella Figura 49.

47 L'escissione della total ita dell'apofisi articolare inferiore permette di dare mobilita e di cruen tare correttamente La f utura zona di artrodesi.

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Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche Preparazione anestetica

49 La sequenza delle varie Jasi opera torie deve essere volta a ridurre al minimo i tempi morti e a lasciare alia fine le Jasi piL'i emorragiche (per esempio, la cruentazione dell' osso). DTT: dispositivi di trazione trasversale.

Installazione / ribaltamento del paziente Incisione Esposizione del rachide Radiografia di localizzazione Posizionamento degli impianti Prelievo dell'innesto Artrectomia / liberazlone Cruentazione (parziale sotto iI passaggio delle barre) Posizionamento delle barre Manovre di correzione Posizionamento dei

on

Bloccaggio definitivo degli impianti Posizionamento dell'innesto Chi usura Ribaltamento del paziente

I 1';0'' '. 'o." o

2

Strumentazioni anteriori STORIA

48 La decorticazione deve interessare ['arco posteriore nella sua totaliti!. Essa precede if posizionamento degli innesti ossei.

Sutura Dopo il posizionamento dei DTT e il bloccaggio definitivo dei vari impianti, la sutura della via di accesso viene eseguita con punti staccati sul1e masse muscolari. La realizzazione di una sutura continua intradermica per il piano cutaneo porta a un aspetto estetico finale solitamente miglioreo Si pUG posizionare un drenaggio sottocutaneo, soprattutto in caso di scollamento sottocutaneo importante al momenta del prelievo degli innesti iliaci. E preferibile lasciare il drenaggio di Redon senza aspirazione per diminuire Ie perdite ematiche postoperatorie. istenza p toperatoria In genere, se la strumentazione e stata realizzata senza particolari difficoWt, e possibile evitare l'immobilizzazione postoperatoria con gesso 0 busto e consentire la mobilizzazione precoce. Dopo la rimozione del drenaggio, il paziente puo alzarsi tra il 3° e il 5° giorno, se Ie condizioni generali 10 permettono, rispettando Ie regole abituali per l' economia vertebrale. Solitamente la durata dell' ospeda1izzazione e di 8-10 giorni. Prima della dimissione il paziente viene sottoposto a una radiografia postoperatoria del rachide in stazione eretta. Di solito e necessario un periodo di convalescenza in un centro specializzato per evitare Ie sollecitazioni eccessive suI rachide operato. Nel primo anna dopo I' intervento Ie attivita sportive sono sconsigliate, a eccezione del nuoto. A

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Inizialmente gli interventi chirurgici per la scoliosi erano concepiti soltanto per via posteriore. In particolare, si trattava di una semplice cruentazione degli archi posteriori effettuata in precarie condizioni di anestesia, seguita da artrodesi pill accurate effettuate in un gesso riduttore. La chirurgia anteriore esisteva gia, rna veniva utilizzata soltanto per Ie cifosi gravi, in particoIare per quelle di origine tubercolare. Nel 1968 Dwyer propose la strumentazione anteriore [18,19]. Tale tecnica venne migliorata nel 1972 da Zielke [20,21], che ne riprese i principi fondamentali (Fig. 50). A partire dal 1974, Pouliquen, Rigault e Padovani misero a punto una tecnica di osteosintesi con place a per Ia correzione delle scoliosi [22]. L'obiettivo era di migliorare la correzione angolare suI piano frontale e Ia derotazione vertebrale rispetto alla tecnica di Harrington, per conservare pill a lungo i livelli mobili evitando gli inconvenienti dell'intervento di Dwyer, ossia Ie cifosi rotatorie, Ie cifosi giunzionali e Ie pseudoartrosi. Tale tecnica di correzione anteriore del rachide con placca e stata utilizzata per la

correzione delle scoliosi del bambino e dell' adolescente, in qualche caso di correzione delle cifosi 0 di ricostruzione vertebrale post-traumatica 0 in caso di neoplasie. Fino al 1989 il materiale utilizzato era in acciaio. Con l'utilizzo pill frequente della RM, si e reso necessario utilizzare un tipo di materiale in lega di titanio, che non interferisce appunto con la realizzazione delle indagini RM. A partire dal 1990 hanno fatto la loro comparsa Ie strumentazioni anteriori segmentali e rigide, tra Ie quali Ie pill note sono quella di Hopfe® e quella di Colorado®. Tali strumentazioni conservano Ie proprieta di maneggevolezza della strumentazione di Dwyer, permettendo migliori possibilita di correzione e di mantenimento postoperatorio, grazie al fatto che la lora rigidita e sovrapponibile a quella di una placca [23, 24]. VIE DI ACCESSO

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Regione toracica

Nella maggior parte dei casi I'accesso chirurgico avviene mediante toracotomia transpleurica, che permette di prelevare una costa. La scelta della costa e importante per la qualita dell' esposizione del rachide. In genere si prende quella corri-

50 Tecnica di derotazione e di artrodesi per via anteriore proposta da Zielke. Le vertebre sono strumentate con viti collegate jra loro mediante una barra Jilettata flessibile. La messa in tensione di tale barra tra le due vertebre limite e la pressione esercitata sulla vertebra apicale mediante il derotatore permettono di correggere la deJormazione scoliotica.

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Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche spondente a due livelli a1 di sotto dellimite superiore dell'innesto. Quando si desidera esporre una porzione pill lunga del rachide toracico 0 quando la deformazione e importante e rende difficile l' accesso totaIe attraverso un singolo spazio intercostaIe, e possibile realizzare una seconda toracotomia pill craniale 0 pill caudale utilizzando la stessa incisione cutanea e scollando il piano muscolare superficiale. La costa prescelta viene reperita sin dal momenta del posizionamento del malato; l'incisione viene tracciata per tutta la sua lunghezza, con un evidenziatore permanente, prima della preparazione del campo. L'incisione cutanea rasenta la costa, prolungandosi posteriormente fino a 3-4 cm dalla linea dei processi spinosi e anteriormente fino alla giunzione condrocostale. I piani sottocutaneo e muscolo-aponeurotico vengono incisi con il bisturi elettrico. Per la regione toracica superiore essi comprendono, suI piano superficiale, il trapezio e una porzione del grande dorsale e, suI piano profondo, il romboide, il cui sezionamento permette di scollare la scapola. A livello toracico medio e inferiore, si seziona dapprima il trapezio e il grande dorsale trasversalmente, poi il grande e il piccolo dentato su un piano pili profondo, fino ad anivare sulla costa. Una volta coagulati j vasi che provengono dalla branca dorsale dell'intercostale, si incide il periostio della costa con il bisturi elettrico. La costa viene liberata dal suo rivestimento periosteo con un piccolo scollaperiostio di Cobb e successivamente viene separata dalla sua cartilagine sternocostale in avanti e disarticolata posteriormente per quanta possibile all' articolazione costotrasversaria. Spesso e necessario completare l' emostasi dell' angolo costotrasversario. Eventualmente si pub stipare un angolo con garza per arrestare il sanguinamento. A questa punto si apre la pleura, al centro del letto della costa sollevata, utilizzando un bisturi a lama piccola durante un movimento espiratorio del paziente. In seguito I'incisione viene prolungata anteriormente e posteriormente, utilizzando Ie forbici di Metzenbaum 0 il bisturi elettrico, introducendo un dito nella cavita toracica per sollevare la pleura. Sui due bordi dell'incisione si dispongono dei telini di delimitazione, mentre un divaricatore autostatico tor acico di Finocchietto permette di mantenere aperta la via di accesso (Fig. 51). Per divaricare il polmone vengono collocate e fissate suI divaricatore autostatico una 0 due branche flessibili rivestite con una garza. Dopo avere divaricato il polmone, in genere l' esposizione della convessita della deformazione del rachide eeccellente. L' accesso al rachide propriamente detto inizia con l' incisione della pleura prevertebrale, utilizzando Ie forbici di Metzenbaum, lungo tutta la zona in cui si dovran-

51 Dopo l'apertura della cavita pleurica slnistra, il polmone viene reclinato cosl da avere una luce molto soddisfaccnte sui rilievo del rachide, percorso dai vas! segmentari.

no posizionare gli innesti in pieno centro della faccia laterale dei corpi vertebrali e secondo Ie curvature del rachide; essa viene poi scollata sui lati mediante piccoli tamponi montati, mettendo a nudo a partire da T4 i vasi trasversali di cui bisogna effettuare scrupolosamente I' emostasi, a ogni livello, pili frequentemente al centro della legatura. E preferibile che tale leg atura sia abbastanza prossimale, a fianco del corpo vertebrale stesso e lantana dal foro di coniugazione, in modo da preseryare al massimo la rete anastomotica periforaminale, peraltro scarsa nella regione toracica, e ridurre al massimo il rischio di ischemia midollare. E anche preferibile non realizzare l'emostasi con la pinza monopolare 0 bipolare all'imbocco dei forami intervertebrali. II sistema nervoso simpatico viene facilmente scostato verso l' indietro e lateral mente, dopo avere sezionato qualche piccolo ramo che decorre obliquamente verso la faccia anteriore dei corpi vertebrali. SuI lato sinistro, tal volta e necessario legare e sezionare la vena emiazygos superiore, essendo il canale toracico pili distante, in prossimita dell' esofago. Dopo avere legato i vasi segmentari, si incidono illegamento vertebrale comune anteriore e il periostio, lungo tutta la zona da innestare, nel pieno centro della faccia laterale del rachide. I corpi vertebrali vengono liberati, nel piano sottoperiosteo, mediante uno scollaperiostio di Cobb, cominciando preferibilmente dalla giunzione disco/piatto vertebrale, poiche e a questa livello che Ie aderenze sono pill tenaci. In avanti, la liberazione viene ottenuta fino alia faccia controlaterale del corpo vertebrale e lateralmente fino all' origine del processo trasverso. Tale piano legamento-

periosteo viene sospeso su ciascun lalO mediante fili di repere, consentendo di esporre il rachide in modo eccellente (Fig. 52). Spesso e necessario realizzare l' emostasi della faccia profonda del periostio anziche dell'osso, i cui fori nutritizi vengono chiusi con cera chirurgica.

•

Regione toracolombare

L'accesso della giunzione toracolombare da TIO a L2, viene realizzato in modo oltimale mediante una toraco-freno-Iombotomia. Tale via di accesso pub anche es ere estesa verso l' alto 0 verso il basso, se necessario. In genere la costa prescel ta e quella che corrisponde a un livello al di sopra del limite superiore dell'innesto. Per facilitare Ie fasi di chi usura e necessario conservare almeno una costa dis tale. Quindi, di solito I' accesso toracico pa, sa nel letto della 9 a, loa 0 11 a costa. L' incisione cutanea centrata posteri rmente sulla costa prescelta viene estesa in avanti sull'addome, a media distanza tra l'ombelico e il pube (Fig. 53). L'apertura del torace viene realizzata come per una toracotomia, dopo avere deperiostato e resecato la costa. La pleura parietale viene incisa al centro delletto della costa, fin o al rachide posteriormente e fino alla cartilagine condrocostale in avanti. Quest'ultima viene incisa nella sua lunghezza e localizzata mediante fili di repere, consentendo COS] di aprire progressivamente 1a cavita retroperitoneale, in modo da non aprire il peritoneo che viene respinto con il dito 0 con il tampone montato. Si incidono i muscoli addominali strato dopo strato per allargare J' accesso allo spazio celluloadiposo retroperitoneale. Quest'ultimo e poco vascolarizzato e la sua dissezione e fac ile. 52 Visione del rachide toracico dopo scollamento del piano periosteo, legatura e sezionamento dei vasi segmentari ed escissioni discali.

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Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche

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53 Toraco-freno-lombotomia sinistra. Schema della via di accesso su un paziente posizionato in decubito laterale destro.

Esso costituisce un piano anatomico di passaggio, che permette di respingere in avanti il rene e il peritoneo, liberando anche anteriormente il muscolo psoas. Dopo avere liberato la faccia inferiore della cupola diaframmatica dal peritoneo, si realizza la frenotomia iniziando dalla cartilagine condrocostale e seguendo l' inserzione periferica del diaframma verso l' indietro (Fig. 54). Bisogna lasciare un margine periferico largo 1 cm per facilitare la sutura del diaframma alIa fine dell' intervento. A tale scopo, si collocano alcuni punti di repere ogni 3-4 cm. La frenotomia viene estesa posteriormente fino all' arcata dello psoas che viene tagliato tra due punti di repere, consentendo di liberare progressivamente il pilastro del diaframma, che discende fino a L3 suI lato destro e si arresta a liveBo di L2 a sinistra. A questa punto si collocano dei telini di delimita-

zione e un divaricatore di Finocchietto mentre i polmoni e il sacco peritoneal~ vengono respinti mediante branche flessibili rivestite e telini umidi. In questa modo e possibile accedere al rachide attraverso la pleura parietale a livello toracico. A livello toracolombare e lombare, e necessario scollare progressivamente verso l' indietro il muscolo psoas (Fig. 55). L' aorta addominale e la vena cava possono essere mobilizzate e reclinate con prudenza per potere esporre Ie vertebre situate pill in basso. I grossi vasi sanguigni devono essere sempre protetti per evitare eventuali lesioni accidentali dovute a strumenti 0 impianti durante la fase di discectomia 0 di strumentazione.

•

Regione lombare

Se illimite superiore dell'artrodesi e localizzato al di sotto di Ll, e possibile realiz54 Disinserzione periferica del diaframma (1) lasciando un margine di 1 em che ne permette la reinserzione. Le dita dell' opera tore (2) proteggono il sacco peritoneale, preliminarmente sco/lato dalla faccia inferiore della cupola diaframmatica. Anche il polmone sinistro evisibile (3) nella cavita pleurica.

55 Dopo fa sezione dei pilastri diaframmatici (1), il muscolo psoas (2) viene spostato verso l'indietro mediante un scollaperiostio di Cobb. Cia permette di esporre la parte posteriore dei corpi vertebrali.

zare soltanto una lombotomia retroperitoneale, sottodiaframmatica pura. L'incisione cutanea inizia in alto daB' angolo costovertebrale, pro segue lungo il margine inferiore della 12a costa e si dirige poi verso la piega inguinale, passando a 3 cm dalla spina iliaca anterosuperiore, discendendo pill 0 meno in basso a seconda del limite inferiore dell'innesto. I muscoli addominali vengono incisi strato dopo strato, prima il muscolo grande obliquo, poi il muscolo piccolo obliquo e infine il muscolo trasverso dell' addome, fino alIa fascia trasversale. II peritoneo, che si trova sulla faccia profonda della fascia trasversale, deve essere risparmiato e respinto verso la linea mediana con i visceri addominali. Cio permette di aprire 10 spazio retroperitoneale e di respingere in avanti la loggia renale, l'uretere e i vasi sanguigni genitali passando davanti al margine anteriore del muscolo psoas . Dopo avere sezionato l'arcata del muscolo psoas, quest'ultimo viene spostato verso l'indietro mediante uno scollaperiostio, fino alIa base dei processi trasversi. I vasi segmentari lombari devono essere legati a ogni livello. Per accedere correttamente a LS, spesso e necessario liberare e legare la vena ileolombare 0 lomb are ascendente, al fine di allontanare i vasi iliaci comuni; questa fase e particolarmente delicata per la possibile presenza di varianti anatomiche multiple. II rachide viene quindi liberato a livello sottoperiosteo sulIe sue tre facce come per gli altri livelli. CORREZIONE ANTERIORE CON PLACCA

Concepita da Poliquen e Rigault nel 1974, la tecnica di correzione anteriore con placca consiste nell' accedere al rachide attraverso la sua convessita e nell' allinearlo su una placca avvitata nei corpi vertebrali. La placca e disponibile in sei diverse dimensioni, che vanno da 13 a 23 em, e per tutta la sua lunghezza ha fori ovalari. Essa presenta una curvatura che permette di preservare 0 di ripristinare Ie curvature fisiologiche sagittali del rachide. II passo delle viti e largo in modo da garantire un ancoraggio ottimale nell'osso spongioso dei corpi vertebrali; tale presa puo essere ulteriormente migliorata mediante I' utilizzo di una rondella con dado all' estremita concava della vite, in particolare a livello della parte superiore toracica del montaggio (Fig. 56).

Strumentazione II paziente viene operato in decubito laterale, con la convessita rivolta verso l' alto. La scoliosi viene quindi approcciata dalla sua convessita. II posizionamento e 10 stringimento delle viti sulla placca allinea20

Trattamento chirurgico delle 5coli05i idiopatiche

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A 56 Placca anteriore di Pouliquen. Due esempi di placche (al, a2) di dimen sioni differenti. Cacciavite con snodo cardanico (b) che permette il posizionamen to della vite (c).

no il rachide suI piano frontale e ruotano Ie vertebre automaticamente, mentre Ia placca restituisce Ie curvature fisiologiche suI piano sagittale. Per evitare sanguinamenti eccessivi, occorre stipare aleune garze emostatiche tra Ie vertebre cruentate fino al momento del raddrizzamento. La scelta della placca viene effettuata prima dell' intervento tramite una serie di prove. La vertebra vertice viene fissata per prima (Fig. 57A). II tramite della vite viene preparato con llna punta quadrata e con una direzione parallela all' asse trasversale dei corpi vertebraIi. A causa della rotazione vertebra Ie, il piano di tale avvitamento e spesso quasi orizzontale, poiche il paziente e in decubito laterale. Grazie alIa forma oblunga dei fori della placca, la testa della vite si adatta facilmente alia pJacca al momento dello stringimento. Si collocano quindi Ie viti adiacenti, sempre parallele all' asse trasversale della vertebra. Lo stringimento viene facilitato da uno strumento spingiplacca, che applica I' impianto sui rachide. [0 questo modo si producono due fenomeni: da una parte Ie vertebre si avvicinano Ie une alle altre e dall' altra esse subiscono una derotazione automatica al momento dello stringimento, mentre Ie viti si dispongono perpendicolarmente all' asse della placca (Fig. 57B). Le vertebre vengono quindi strumentate gradualmente, fino alle estremita della curvatura. Ci si puo rendere conto che, se Ie prime viti sono state posizionate in un piano che si avvicina a quelio orizzontale, Ie ultime viti saranno in un piano verticale rispetto al tayolo operatorio.

B

57 Strategia di correzione con placca anteriore di Pouliquen. La vite apicale viene fissata per prima (A). II po.sizionamento delle viti adiacenti permette di ridurre la deformazione del rachlde in modo progressLVo per 11 rzchiamo delle vertebre sulla placca (B).

Se Ie vertebre sono di piccole dimensioni (rachide toracico superiore) 0 fragili, Ia tenuta delle viti rischia di essere precaria; in questi casi si utilizza un controdado. Dopo avere corretto e strumentato la curvatura, si riempiono gli spazi intersomatici con frammenti di costa utilizzati come innesti. Dopo la reinserzione del diaframma (se il diaframma era stato aperto) e il posizionamento di un tuba di drenaggio toracico, si richiude la parete secondo la tecnica abituale.

•

Periodo postoperatorio

La riabilitazione respiratoria viene iniziata il giorno dopo I' intervento in caso di toracotomia 0 di toraco-freno-Iombotomia. Essa viene significativamente facilitata dall' utilizzo di dispositivi a pressione positiva ai quali il bambino sara stato preparata prima dell' intervento. I tubi di drenaggio vengono rimossi in 33_43 giornata. In 53 giornata econsentita la stazione eretta senza busto. Nel caso di aleune eziologie specifiche (in particolare neurologiche), si programma una fase successiva di artrodesi posteriore con 0 senza strumentazione nella 33 settimana postoperatoria.

• Risultati estetici e funzionali a lungo termine Nella maggior parte dei casi i risultati estetici sono buoni grazie all' eccellente derotazione vertebrale ottenuta con questa metodica. Per Ie scoliosi idiopatiche, la gibbosita della zona strumentata si riduce in genere de11'85% (70% per Ie scoliosi dorsali e 90% per Ie scoliosi dorsolombari e lombari). La qualita dei risultati estetici e ulteriormente migliorata dall' assenza di cicatrici mediane posteriori e dalla conser-

vazione della muscolatura paravertebral , che evita l' aspetto rigido delle schiene operate con strumentazione vertebrale posteriore (Fig. 58). I risultati funzionali so no identici a quelli delle altre tecniche: il 70% dei pazienti non liferisce aleun dolore, il 25% riferi sce dolori episodici 0 correlati a modificazioni climatiche e il 5% lamenta episodi frequenti di dolore 0 dolore permanente.

• Risultati a 20 anni della correzione chirurgica anteriore con placca Contrariamente agli obiettivi iniziali, tale metodo non permette di ridurre il num 1'0 di vertebre da strumentare e il montaggio deve sempre coprire la curvatura nelia , ua totalita. I principali vantaggi sono [25 1: semplicita di posizionamento, eccellente riduzione, eccellente derotazione vertebrale, eccel lenti risultati estetici, assenza di rischio di danno midollare, perdite ematiche ridotte rispetto a quelle che si verificano in caso di strumentazione posteriore. I risultati sulla correzione angolare e sulla gibbosita (derotazione vertebrale) sono buoni, tanto pill positivi quanto pill bassa e la curvatura. L'indicazione ideale potrebbe cosl essere una scoliosi idiopatica a curvatura unica, dorsale inferiore, dorsolombare 0 lombare, non rigida e con un'angolazione non superiore a 75 °. Tale tecnica, consentendo un buon allineamento delle vertebre, evita il rischio di cifosi, che invece e un inconveniente dell'intervento di Dwyer, tranne che nel bambino molto piccolo (eta ossea inferiore a J J anni), in cui puo essere indicata un' artrodesi posteriore, per prevenire la comparsa di una cifosi per effetto di un'e21

Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche

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58 La tecnica di correzione mediante placca anteriore permette di ottenere un eccellente risultato estetico come neT caso della gibbosita presentata in queste immagini prima (A) e dopo (B) La correzione.

pifisiodesi anteriore. Tale intervento econtroindicato nelle curvature rigide 0 troppo importanti (angolazione superiore a 75°); in questi casi il rischio di mobilizzazione delle viti vertebrali e significativo poiche tali curvature sono sottoposte a sollecitazioni eccessive. Anche Ie curvature toraciche superiori e Ie curve miste estese toraciche e lombari non rappresentano indicazioni ideali: la riduzione e meno soddisfacente, 1'intervento piu difficile e Ie sollecitazioni suI materiale troppo elevate. Attualmente Ie placche sono tutte realizzate in lega di titanio in modo da consentire la realizzazione della RM. Le viti possiedono una testa esagonale e i controdadi sono stati sostituiti da controplacche. Si tratta di placche corte, che presentano quattro fori per la filettatura delle viti. Tale controplacca viene applicata alIa faccia concava della vertebra strumentata e un mirino ancillare permette di avvitare due fori della controplacca. Lo stIingimento della vite unisce la placca principale e la controplacca che stringe la vertebra come un morsetto, conferendo in questo modo al montaggio una notevole rigidita.

di Pouliquen e Rigault con, in particolare, una derotazione realmente efficace. L' apporto supplementare delle strumentazioni anteriori che utilizzano un sistema di barra e quello di potere realizzare manovre di derotazione sulle barre. E possibile anche effettuare manovre di trazione sulle vertebre apicali suI lato della convessita, nonch6 manovre di modellamento in situ della barra. Gli impianti utilizzati so no a una 0 due viti. Per gli impianti a una vite (come per la strumentazione di Dwyer), una cambra metallica migliora la stabilita e la tenuta dell'impianto sulle vertebre. Per gli impi anti a due viti, sulla vertebra si avvita una piastrina che permette di solidarizzare la barra aIle vertebre strumentate. Alcune strumentazioni permettono di fissare due barre agli impianti vertebrali. Questo tipo di montaggio e piu voluminoso e piu difficile da posizionare. In compenso, i sistemi a due barre sono piu rigidi e piu solidi e permettono di ottenere correzioni molto soddisfacenti (Fig. 59).

•

Tecnica di strumentazione

e di correzione per via anteriore STRUMENTAZIONI SEGMENTARIE ANTERIORI

• Principi generali e aspetti di biomeccanica II principio generale consiste nel posizionamento di un impianto per vertebra dopo una liberazione anteriore che si basa essenzialmente su un' escissione discale molto completa. I princlpi biomeccanici essenziali sono simili a quelli della placca 22

L' esposizione del rachide viene effettuata seguendo la stessa tecnica per il posizionamen to della placca anteriore. Tuttavia, in questa caso e preferibile un accesso extraperiosteo dei corpi vertebrali. In tal modo non si fragilizzano i corpi vertebrali che successivamente so no sottoposti a forze talvolta notevoli da parte del materiale posizionato al momento della correzione. Dopo avere esposto il rachide in modo corretto, si procede all' escissione discale a

ogni livello, nel modo piu completo possibile. Gli spazi intersomatici cruentati sono successivamente riempiti con compresse emostatiche tipo Surgicel® 0 Pangen®. Gli impianti so no posizionati su ogni vertebra con una 0 due viti (Fig. 60A, B). La lunghezza della viti viene stabilita prima dell ' intervento in base alIa radiografia in trazione correggendo parzialmente la deformazione. Per assicurare una buona tenuta, e necessario che ogni vite, posizionata in modo trasversale nei corpi vertebrali, oltrepassi la corticale opposta. II punto di entrata della vite deve essere sufficientemente posteriore per assicurare una buona derotazione della vertebra e una buona tenuta nel corpo vertebrale. Nel settore dorsale, il punto di entrata della vite vertebra Ie si trova in prossimita della testa della costa. Puo quindi essere utile resecare la testa della costa in modo da aumen tare la mobilita intervertebrale e, sfruttando la maggiore disponibilita di spazio in virtu della resezione dell' articolazione vertebrocostale, posizionare gli impianti in maniera ottimale. Nella regione lombare, occorre osservare l' origine del peduncolo per potere visualizzare bene la parte posteriore dei corpi vertebrali. Utilizzando una spatola curva, e possibile pal pare la parte anteriore del forame intervertebrale che determina il livello della faccia posteriore dei corpi vertebrali. Per tale esposizione e necessario disinserire in modo molto scrupoloso 10 psoas, il quale viene poi ribaltato sopra la strumentazione. Per il posizionamento anteriore degli impianti e opportuno avere una visualizzazione tridimensionale ottimale dell' anatomia del corpo vertebrale, soprattutto in presenza di una rotazione vertebra Ie importante, onde evitare il rischio di fuoriuscita della vite nel canale vertebrale. Se si utilizza un impianto a due viti , la seconda vite, il cui punto di entrata e anteriore, viene a convergere con la prima e va a prendere appoggio nell' entrata del peduncolo vertebrale controlaterale, assicurando una tenuta molto solida (Fig. 61). AlIa fine della fase di strumentazione, gli impianti devono essere perfettamente perpendicolari aIle vertebre e allineati in modo ottimale per permettere un'agevole applicazione delle barre. Talvolta per il posizionamento degli impianti vertebrali aIle vertebre estreme e necessario ricorrere a una 0 piu controincisioni cutanee, in modo da dirigere gli strumenti e posizionare gli impianti con una buona obliquita. Al momento del posizionamento della barra (Fig. 60C), occorre tenere conto della rigidi ta residua del rachide dopo l' escissione discale. Se la rigidita rimane importante, bisogna evitare di posizionare una barra troppo diritta suI piano frontale, altrimenti si rischia di mobilizzare gli impian-

Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche

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59 Le strumentazioni segmentarie anteriori moderne permettono di ottenere eccellenti correzioni delle deformita scoliotiche. A, B. Radiografie preoperatorie. C, O. Radiografie postoperatorie dopo correzione per via anteriore mediante strumentarzo segmentario a due barre.

ti da una 0 piLI vertebre all' estremita del montaggio. La lunghezza della barra viene valutata tenendo conto della trazione che verra effettuata sugh impianti. La misura-

zione puo essere realizzata utilizzando un filo di sutura teso tra i due impianti piLI lunghi. In linea di principio OCCOlTe evitare che la barra utilizzata sia troppo lunga,

poiche sarebbe difficile da tagliare dopo il suo posizionamento. Per potere essere applicata con facilita suI rachide, la barra deve essere incurvata. Dopo la solidarizza-

60 Fasi del posizionamento degli impianti suI rachlde. A. Posizionamento della placchetta che permette di stringere la vite suI corpo vertebrale. B. Posizionamento della vite. C. Poslzionamento della barra preliminarmente piegata e munita del suoi connettori. O. Abbassamento della barra a contatto dei corpi vertebra Ii.

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Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche

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63 Al momenta della stdura, dopa La riespansione deL paLm one (1), La pLeura parietaLe (2) viene chiusa (3). Occorre fare attenzione a non comprendere nella sutt/ra i vari pacchetti neurovascoLari intercostali (4).

61 Gli impianti vertebraLi a due viti migliorano La tenuta nei carpi vertebraLi.

zione a ogni impianto vertebrale, la barra 0 Ie barre vengono abbassate progress ivamente a contatto del rachide (Fig. 60D). Nel caso delle strumentazioni con due barre, I' incurvatura preliminare delle barre deve essere realizzata in modo molto preciso per consentire illoro posizionamento. La correzione della deformazione del rachide viene ottenuta innanzitutto mediante una manovra di derotazione prudente e progressiva della barra (Fig. 62), che suc-

62 La correzione della deformitil deL rachide viene ottenuta mediante La prudente rotazione della barra che viene poi bLoccata negLi impianti.

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cessivamente viene bloccata a livello delle due vertebre apicali. Se necessario, in seguito e possibile effettuare manovre di trazione avvicinando Ie vertebre sopra- e sottostanti alle vertebre apicali. Tuttavia, tali manovre di trazione devono rimanere moderate nella regione lombare per evitare di indurre una cifosi della regione strumentata. Successivamente si blocca il montaggio nel suo insieme e si rompono i dadi per ridurre al minimo l'ingombro del materiale. Il posizionamento degli innesti costali viene realizzato in modo identico alIa tecnica precedentemente descritta.

Occorre evitare di comprendere il peduncolo neurovascolare intercostale nella sutura, perche cio potrebbe provocare la comparsa di nevralgie intercostali secondarie alla formazione di un neuroma. L'avvicinamento delle coste viene effettuato mediante punti staccati, che devono anch' essi evitare di comprendere gli elementi neurovascolari (Fig. 63). La sutura dei piani muscolo-aponeurotici superficiaIi avviene senza caratteristiche particolari. La sutura cutanea intradermica permette di ottenere una cicatrice general mente accettabile.

•

La kinesiterapia respiratoria deve essere iniziata a partire dalle prime ore dopo l' estubazione. L'ideale sarebbe che il paziente abbia acquisito familiarita con i principi di tale riabilitazione il giorno prima dell'intervento. La riabilitazione respiratoria e fondamentale e permette di mantenere il polmone a parete riducendo aJ minimo il rischio di versamento pleurico reattivo e di atelettasie. La mobilizzazione precoce segue Ie medesime regoIe dell' intervento per via posteriore. Come nel caso della correzione per via posteriore, teoricamente e possibile evitare l' immobilizzazione postoperatoria. Tuttavia, un'immobilizzazione postoperatoria con corsetto amovibile termoformato per 4-6 mesi puo essere utile, soprattutto per evitare di sottoporre a sollecitazioni eccessive Ie estremita del montaggio.

Sutura

L'ideale sarebbe chiudere total mente la pleura parietale. Quando la tensione applicata sui lembi e eccessiva, puo essere necessario scollarla un po' per evitare che la sutura laceri la pleura. In questa modo si nasconde il materiale e il polmone e protetto. Inoltre, tale chiusura riduce al minimo Ie emorragie postoperatorie provenienti dalle regioni ossee cruentate. Il drenaggio della cavita pleurica e fondamentale. Tuttavia, se l'equipe 10 preferisce, il drenaggio pleurico c1assico puo essere sostituito con un sistema pili semplice tipo Redon con un'efficacia sovrapponibiIe [26]. Il drenaggio tipo Redon e anche piu comodo e la sua manutenzione molto piu semplice. La chiusura viene realizzata con sutura al letto della costa che e stata resecata.

Assistenza postoperatoria

Trattamento chirurgico delle scoliosi idiopatiche

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