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Frauen in der Chirurgie
ARTICLE IN PRESS
Periop. Med. 1, (2009) 97–100
D. Henne-Bruns
Women in Surgery
www.elsevier.de/periop doi: 10.1016/j.periop.2009.01.003
ORIGINALARTIKEL
Frauen in der Chirurgie
Summary The background of the present situation is related to an increasing lack of doctors as well as surgeons, an increasing number of female students and an increasing drop out rate of doctors for a clinical career after having finished medical school. The upcoming lack of surgeons urges to analyse the reasons why surgery is so unattractive for women. Several studies show that work load, the required working hours, overtime, schedule irregularities, insufficient leisure and family time are important reasons. Besides this, the surgical behaviour and communication style and an ‘‘old boys network’’ system are very unattractive to women. Furthermore, the limited future perspectives regarding a surgical career due to mainly male decision makers are reflected as barriers. A solution for these problems can only be expected if politicians and hospitals are willing to investigate in a support of family structures and surgeons not only reflect but also change their style of interactions.
Doris Henne-Bruns Klinik fu¨r Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universita¨tsklinikum Ulm, Steinho¨velstrasse 7, 89075 Ulm
Zusammenfassung Vor dem Hintergrund des zunehmenden A¨rzte- wie Chirurgenmangels, dem zunehmenden Anteil an Studentinnen im Fach Medizin sowie der hohen Verlustrate von A¨rzten am U¨bergang vom Studium zur klinischen Ta¨tigkeit, ist kritisch zu analysieren, warum die Chirurgie nur fu¨r wenige A¨rztinnen attraktiv ist. Zahlreiche Studien belegen, dass neben der Arbeitsbelastung, der unregelma¨ßigen Arbeitszeit, den Problemen bei der Vereinbarkeit von Beruf und Familie vor allem die Kommunikationsstile der Chirurgen, die starre Hierarchie und der ‘‘old boys club’’ wesentliche Gru¨nde sind, sich nicht fu¨r eine chirurgische Weiterbildung zu entscheiden. Hinzu kommen fehlende langfristige Karrierechancen, da nach wie vor die Dominanz der ma¨nnlichen Entscheidungstra¨ger in Auswahl- und Berufungsgremien zu einer Benachteiligung weiblicher Kandidaten fu¨hrt. Eine Lo¨sung dieser Probleme wird nur dann mo¨glich sein, wenn sowohl auf der politischen/gesundheitspolitischen Ebene fu¨r eine Vera¨nderung der Rahmenbedingungen gesorgt wird, die Krankenha¨user bereit sind, in familiengerechte Strukturen zu investieren, und die Chirurgen ihr soziales Verhalten nicht nur reflektieren sondern auch a¨ndern. Sachwo¨rter Chancengleichheit – Beruf und Familie – Chirurginnen
Key words Equal gender – Female surgeons – Career
Einleitung
Die
seit einigen Jahren zunehmende Auseinandersetzung mit dem Thema Chirurginnen kann un’’ ter zwei Gesichtspunkten betrachtet werden: Positiv gesehen ko¨nnte man sie unter la¨ngst u¨berfa¨lligen, aber sich jetzt endlich etablierenden Gleichstellungsaspekten betrachten – kritisch gesehen aber auch als die letzte unausweichliche Mo¨glichkeit, den drohenden, zum Teil schon realen A¨rztemangel abzufangen, interpretieren. Zahlreiche Diskussionen und Publikationen zeigen die mit der Berufswahl Chirurgin verbun’’ denen Problemfelder auf [2,3,7]. Die dabei ha¨ufig erwa¨hnten Themen
und Begriffe sind: Vereinbarkeit von Beruf und Familie (Teilzeitarbeit, regelma¨ßige Arbeitszeiten, Kinderbetreuung), Persistenz hierarchischer Strukturen (inada¨quate Kommunikation, Diskriminierung) sowie langfristig fehlende reale Karrierechancen (gla¨serne Decke) [2,8,13]. Neben diesen schwerpunktma¨ßig A¨rztinnen betreffenden Faktoren muss aber zusa¨tzlich auch die allgemeine Entwicklung in unserem Gesundheitswesen mit betrachtet werden welche aufzeigt, mit welchen Problemfeldern sich die A¨rzteschaft in der Zukunft zunehmend wird auseinandersetzen mu¨ssen. Als Schlagworte ko¨nnen angefu¨hrt werden der A¨rztemangel, die zuneh-
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Aktuelle Daten zur a¨rztlichen Versorgung in der BRD Die Statistik der Bundesa¨rztekammer wies zum 31.12.2007 314.912 berufsta¨tige A¨rztinnen und A¨rzte auf [1]. Von den 29.048 berufsta¨tigen A¨rztinnen/A¨rzten mit der Gebietsbezeichnung Chirurgie sind 4.272 ’’ A¨rztinnen verzeichnet, was 14,7% entspricht. Nach der Statistik der Bundesa¨rztekammer waren 2007 insgesamt 17.066 A¨rztinnen/A¨rzte mit der Gebietsbezeichnung Chirur’’ und gie im stationa¨ren Bereich 9.855 als niedergelassene Chirurgen/innen ta¨tig. Die Facharztanerkennung Chirur’’ gie bzw. Allgemeine Chirurgie ’’ (alte bzw. neue Weiterbildungsordnung) erhielten 2005 982 A¨rzt/innen (davon 216 A¨rztinnen, was 22% entspricht), 2006 884 A¨rzt/innen (davon 213 A¨rztinnen – entspricht 24%) bzw. 2007 890 A¨rzt/innen (davon 188 A¨rztinnen – entspricht 21%). Diese aktiv ta¨tigen Kolleginnen und Kollegen ko¨nnen aber den Bedarf an Assistenz-, Fach-, Ober-, und Chefa¨rzten nicht abdecken, was ebenso fu¨r andere Fa¨cher gilt. Ein Blick auf die Stellenanzeigenstatistik im Deutschen A¨rzteblatt zeigt, dass im Jahr 2004 7.242 Stellenzeigen, im Jahr 2005 10.339 Stellenanzeigen, im Jahr 2006 13.527 Stellenanzeigen und im 1. Halbjahr 2007 bereits 8.634 Stellenanzeigen vero¨ffentlicht wurden [1]. Gema¨ß dem am 18.4.2008 im Deutschen A¨rzteblatt vero¨ffentlichten Facharztindex besteht ein besonderer Nachwuchsmangel im Bereich Viszeralchirurgie bzw. bei Obera¨rz’’ten/innen in der (Allgemeinen) Chirurgie ohne Schwerpunkt. Hier stieg die Anzahl der Stellenausschreibun-
gen von 122 im ersten Halbjahr 2007 auf 163 im ersten Halbjahr 2008 (A¨rzteblatt 33) [12]. Parallel zu den die Mangelsituation verdeutlichenden Zahlen ist die Betrachtung der Entwicklung der Studienanfa¨nger/innen zur Einscha¨tzung der zuku¨nftigen Entwicklung notwendig. Nach dem statistischen Jahrbuch 2007 waren im Wintersemester 2005/2006 fu¨r das Medizinstudium im 1. Fachsemester 2.972 Studenten und 5.831 Studentinnen, entsprechend einem Frauenanteil von 66,2%, eingeschrieben [14]. Wie viele dieser 8.803 Student/innen jedoch eine klinische Ta¨tigkeit aufnehmen werden, ist ungewiss. Bekannt ist, dass von den 11.553 1994 im 1. Semester Studierenden nur 7.193 als A¨rzte im Praktikum (AIP) im Jahr 2000 ta¨tig waren. Dieses entspricht einem Schwund von 37,7%. Von den 11.660 Medizinstudenten, welche sich 1997 im ersten Semester befanden, traten im Jahr 2003 sogar nur 6.802 das AIP an, entsprechend einem Schwund von 41,6% [1]. (Das Auffu¨llen vakanter Stellen durch versta¨rkte Rekrutierung auch nicht Deutsch sprechender Kollegen im Ausland und die damit verbundene Problematik soll hier nicht diskutiert werden). Aktuell geht man davon aus, dass nur noch ca. 5% des a¨rztlichen Nachwuchses an einer Weiterbildung in dem Fach Chirurgie interessiert sind, eine Entwicklung, die auch in anderen La¨ndern wie z.B. den USA als Problem beobachtet wird [2]. Vor dem Hintergrund dieser Daten stellen sich folgende Fragen: 1. Welche Faktoren machen die ’’ Chirurgie fu¨r Frauen unattraktiv bzw. welche Vera¨nderungen im politischen/sozialen System wa¨ren zu fordern, um die Vereinbarkeit von Beruf und Familie zu unterstu¨tzen? 2. Ergeben sich aus der aktuellen Mangelsituation an chirurgischen Facha¨rzten potentiell bessere Karrierechancen fu¨r Chirurginnen? ’’
mende Arbeitsverdichtung, U¨berbu¨rokratisierung, inada¨quate Vergu¨tung sowie unklare Zukunftsperspektiven auf Grund nicht vorhersehbarer Entwicklungen im Gesundheitssystem [13,15].
Rahmenbedingungen in der Chirurgie Vor dem Hintergrund, Beruf (Chirurgie) und Familie miteinander verbinden zu ko¨nnen, ist die Schaffung ada¨quater Rahmenbedingungen in Bezug auf stabile und verla¨ssliche Arbeitszeitregelungen ebenso notwendig wie die Schaffung und Einhaltung von Weiterbildungscurricula [15]. A. Bu¨hren hat zu diesem Themenkomplex einen umfangreichen Strukturvorschlag vorgelegt [3], der sicher nicht nur den Bedu¨rfnissen von A¨rztinnen, sondern auch denen von A¨rzten gerecht werden ko¨nnte. Voraussetzung fu¨r ein derartiges strukturelles Paket ist ein nach den geltenden Arbeitszeitgesetzen kalkulierter Stellenplan. Ob dieser dann fu¨r die Institution finanzierbar ist bzw. ob die geschaffenen Stellen zu besetzen sind, ist eine weitere Frage. Zur Fo¨rderung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie (dies gilt fu¨r alle Berufsgruppen) sind natu¨rlich auch die staatlichen Rahmenbedingungen zu analysieren. Hier hat Deutschland mit seinem Mangel an Kinderkrippen, Kinderga¨rten, fehlenden Ganztagsschulen/Betreuung von Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu anderen europa¨ischen La¨ndern einen deutlichen Nachholbedarf. Leider kann man jedoch nicht abwarten, bis eine A¨nderung des sozialen Umfelds initiiert bzw. umgesetzt wird. Da die Krankenha¨user diejenigen sind, deren U¨berleben von der Anzahl und der Qualita¨t der Mitarbeiter (alle Berufsgruppen) abha¨ngt, wa¨re es folgerichtig zu fordern, dass diese die notwendigen Rahmenbedingungen schaffen. Da durch die Schaffung attraktiver, familiengerechter Arbeitspla¨tze ein Wettbewerbsvorteil bezu¨glich der Gewinnung qualifizierter und motivierter Mitarbeiter zu erwarten ist, du¨rften sich die fu¨r die Kinderbetreuung entstandenen Kosten rasch amortisieren. Die ersten positiven Erfahrungen mit einer derartigen Investition liegen bereits in der BG-Klinik Murnau vor [5]. Als
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Die Frage, ob sich mit einer zunehmenden Anzahl von Chirurginnen in der Weiterbildung auch bessere Karrierechancen nach der Facharztanerkennung ergeben, ist meines Erachtens von mehreren Faktoren abha¨ngig: Fu¨r die Weiterbildungszeit und die darauf folgende Facharzt/Oberarzt-
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Zuku¨nftige Karrierechancen fu¨r Chirurginnen
zeit ko¨nnte sich der existierende Mangel an Chirurgen und somit der Druck auf Krankenha¨user und Abteilungen positiv in Bezug auf eine Strukturierung der Weiterbildung bzw. auf aktive Fo¨rderung/Schaffung familienfreundlicher Rahmenbedingungen auswirken. Ob aber die Karriereleiter der leitenden Position in absehbarer Zeit wirklich von deutlich mehr Chirurginnen erklommen wird, wage ich noch zu bezweifeln. Die Gru¨nde hierfu¨r sehe ich nicht in der fehlenden Kompetenz der Bewerberinnen, sondern vielmehr in den Barrieren der Qualifikationsprozesse bzw. der Zusammensetzung der Auswahlgremien. Hierzu zwei Beispiele: In einer Analyse der Erst- und Letztautorenschaften einiger renommierter Fachzeitschriften von 1970 bis 2004 konnte fu¨r Publikationen in der Fachzeitschrift ‘‘Annals of Surgery’’ z.B. gezeigt werden, dass der Anteil der Erstautorinnen zwar von 2,3% (1970) auf 16,7% (2004) angestiegen war, dieser Anstieg jedoch deutlich hinter dem Anstieg in anderen Fachrichtungen (Innere Medizin, Gyna¨kologie, Pa¨diatrie) zuru¨cklag [9]. Bereits 1997 hatte eine in ‘‘Nature’’ vero¨ffentlichte Studie gezeigt, dass bei der Vergabe von Forschungsmitteln Frauen in Bezug auf die Parameter wissenschaftliche Kompetenz , ’’Forschungsvorschlag und ’’ niedriger eingeMethodologie ’’scha¨tzt wurden als Ma¨nner und dementsprechend fu¨r die gleiche Einstufung 2,5 mal mehr Impactpunkte vorweisen mussten als Ma¨nner [16]. Da Ma¨nner bisher weiterhin Auswahl- und Begutachtungsgremien dominieren, ist eine neutrale Bewertung nach wie vor nicht anzunehmen, da Medizinerinnen, wenn sie sich auf eine Professur beworben haben, mit einem Berufungsverfahren konfrontiert sind, welches nach ’’ der Koopwie vor nach dem Prinzip tation verfa¨hrt, also die Auswahl aufgrund von Kriterien der sozialen Homogenita¨t trifft [4]. Eine Lo¨sung dieses Problems ko¨nnte dadurch erfolgen, dass eine gro¨ßere Transpa’’
Hierzu geho¨rt eine sorgfa¨ltige Analyse der Ist-Situation bezu¨glich der Rollenstereotypien ebenso wie der Rollenerwartungen beider Geschlechter. Welches Ausmaß im wissenschaftlichen Bereich die Ungleichbehandlung von hochrangigen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern haben kann, hat 2001 Margret Zuber beschrieben. In ihrem Bericht ist dargestellt, welche Unterschiede 1994 an der Elite-Forschungseinrichtung MIT (Massachusetts Institute of Technology in Boston) in Bezug auf Gehalt, Drittmittelverteilung, Laborfla¨chenzuweisung etc. zwischen Forschern und Forscherinnen bestanden. Auf Grund einer Beschwerde der Wissenschaftlerinnen wurde von dem Dekan eine erste Bestandsaufnahme durchgefu¨hrt und noch 1994 eine Kommission zur Untersuchung der Ungleichbehandlung eingerichtet. Nachdem 1995 ein Zwischenbericht vorlag unternahm der Dekan unverzu¨glich Schritte, um die Ungleichbehandlungen zu beseitigen. In der weiteren Entwicklung konnte dann 1999 sowohl eine Steigerung der Wissenschaftlerinnenquote als auch eine Steigerung des Frauenanteils bei den unbefristeten Vertra¨gen verzeichnet werden [17]. Aus dem Bericht wird deutlich, dass fu¨r die Einleitung von Vera¨nderungen zum einen eine Motivation zur Analyse des Systems bestehen muss und zum anderen die Umsetzung von Vera¨nderungen von oberster Ebene getragen, eingeleitet und u¨berwacht werden muss.
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einzige Ursachen der geringen Attraktivita¨t der Chirurgie fu¨r Frauen die ha¨ufig unregelma¨ßigen Arbeitszeiten sowie die hohe Arbeitsbelastung anzufu¨hren, wird aber der Situation nicht gerecht. Eine Untersuchung von D. A. Gargiulo et al. [8] aus den USA im Jahr 2006 zeigte, dass wesentliche Komponenten der Ablehnung dieses Faches durch Studentinnen die Wahrnehmung der Chirurgie als ‘‘old boys club’’ und ‘‘Macho field’’ sowie die Ablehnung der chirurgischen Perso¨nlichkeit ’’ Autor schließt daraus, dass war. Der Chirurgen unbedingt die Art ihrer Interaktionen mit Studenten analysieren mu¨ssen, um ein Umfeld zu schaffen, das auch fu¨r Kolleginnen attraktiv ist [8]. Dass ein geschlechterneutrales Verhalten in der Chirurgie bisher eher ein Wunschbild denn eine Realita¨t ist, geht auch aus der Studie von A. End und H. Piza-Katzer hervor, die 2000 bis 2001 in O¨sterreich durchgefu¨hrt wurde [6,7]. Die Ergebnisse stu¨tzen sich auf die Angaben von 206 befragten Chirurginnen in verschiedenen Spezialisierungen. Allein auf die Frage, ob die Chancengleichheit zwischen Mann und Frau in der Chirurgie verwirklicht ist, antworteten 79% der Chirurginnen mit nein . Weitere beachtenswerte ’’ waren in dieser Befragung: Punkte 47% der Chirurginnen hatten ‘‘Mobbing’’ selbst erlebt, 33% der Chirurginnen ungewollte Anna¨herungsversuche und 5% eine massive sexuelle Bela¨stigung in der beruflichen Ta¨tigkeit. Dennoch haben immerhin 66% der Chirurginnen gea¨ußert, noch niemals daran gedacht zu haben, den Beruf aufzugeben [6,7]. Die zitierten Beispiele mo¨gen zeigen, dass es neben der Schaffung familienfreundlicher Rahmenbedingungen noch weitere Ansatzpunkte gibt, die Bedingungen so zu vera¨ndern, dass die Chirurgie auch fu¨r Frauen attraktiv ist [15]. Eine wesentliche Voraussetzung hierfu¨r ist, dass die Tra¨ger des Systems und damit die vorherrschenden Rollenvertreter bereit sind, ihre Rolle zu u¨berdenken und zu modifizieren. ’’
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Schlussfolgerung Zusammenfassend ist festzuhalten, dass neben der Schaffung familiengerechter Arbeitspla¨tze vor allem ein Wandel des innerchirurgischen/ inneruniversita¨ren Umgangs auf vielen Ebenen notwendig ist. Die 2007 vom Berufsverband Deutscher Chirurgen zusammen mit der Deutschen Gesellschaft fu¨r Chirurgie initiierte U¨bernahme von Patenschaften von erfahrenen Kollegen zur Unterstu¨tzung der beruflichen Entwicklung der na¨chsten Generation [10] ist sicher ein Signal in die richtige Richtung. Allein wird dies allerdings nicht ausreichen, die aufgezeigten Probleme zu u¨berwinden, denn es ’’ geht ja letztlich um einen nachhal-
tigen Kulturwandel, nicht allein um ein paar Prozente mehr ,Frauenanteil‘ [11]. ’’
renz sowohl in Begutachtungsverfahren als auch Berufungsverfahren hergestellt wird. Dies wa¨re bei Begutachtungsverfahren z.B. durch Nennung der Gutachter und die Mo¨glichkeit einer Diskussion mit ihnen mo¨glich. Fu¨r die Berufungsverfahren hat der ehemalige Pra¨sident der deutschen Hochschulrektorenkonferenz, Herr Professor Landfried, folgenden Vorschlag gemacht: Sollte nicht eine ’’ WissenschaftleGruppe anerkannter rinnen, finanziell unterstu¨tzt von Bund und La¨ndern, als eine Art Ombudsrat die Berufungsverfahren an Hochschulen und Forschungseinrichtungen beobachten? Transparenz schu¨tzt vor Versuchungeny. [11]. Dieser Vorschlag resultiert aus der Erkenntnis, dass, wie Dahlhoff [4] es aus dem Bericht der Wissenschaftlichen Kommission zitierte, gegenu¨ber weiblichen Bewerbern ’’in Berufungsverfahren zum Teil noch Kriterien und Vorstellungen zum Ausdruck gebracht werden, die eine unterschiedliche Wahrnehmung und Bewertung von Bewerberinnen und Bewerbern erkennen lassen .
Literatur [1] Anonymus. A¨rztestatistik der Bundesa¨rztekammer zum 31.12.2007. Bundesa¨rztekammer, Berlin, 2007. (www.bundesa¨rztekammer.de). [2] Borman KR. Gender issues in surgical training: from minority to mainstream. Am Surg. 2007; 73:161–5. [3] Bu¨hren A. A¨rztinnen: Zukunftsperspektive fu¨r die Chirurgie. Der Chirurg BDC. 2008; 2:48–50. [4] Dahlhoff J. Wissenschaftliche Karrierewege von Medizinerinnen und Strategien zu ihrer Fo¨rderung. Der Chirurg BDC. 2005; M390–6. [5] Degen M. Familienfreundliche Strukturen in chirurgischen Kliniken als Schlu¨ssel zum Erfolg. Deutsche Gesellschaft fu¨r Chirurgie – Mitteilungen. 2007; 1:44–5. [6] End A, Piza-Katzer H. IFES-Studie 2001. Chirurginnen in O¨sterreich. Eur. Surg. 2007; 39(Suppl. 216):1–24. [7] End A, Piza-Katzer H. Chirurginnen in O¨sterreich. Der Chirurg BDC. 2008; 41–6. [8] Gargiulo DA, Hymann NH, Hebert JC. Women in Surgery – Do we really understand the deterrents? Arch Surg. 2006; 141:405–8. [9] Jagsi R, Guancial EA, Worobey CC, Henault LE, Chang Y, Starr R, Tarbell NJ, Hylek EM. The gender gap in authorship of academic medical literature – a 35-year perspective. N Engl J Med. 2006; 355:281–7. [10] Krones CJ, Schro¨der W, Ansorg J. Patenschaften in der Deutschen Chirurgie. BDC online, 1. Januar 2007 (www.bdc.de/Bdc/document.jsp?documentid=02). [11] Landfried K. Frauen in der Wissenschaft – der lange Weg zu einer neuen Kultur der Innovation. In: Mu¨ller B, Obexer G, von Salis K (Hrsg.), Wer sind die Besten? Chancengleichheit in Berufungsverfahren. Staatssekretariat fu¨r Bildung und Forschung, Bern, 2007, 21–5. [12] Martin W. Obera¨rztinnen und Obera¨rzte besonders gesucht. Dtsch A¨rztebl. 2008; 105/33:C1481–2. [13] Rahbata S. Chirurgie: Kaum Nachwuchs. Dtsch A¨rztebl. 2007; 104/1-2: A6.
[14] Statistisches Bundesamt. Statistisches Jahrbuch 2007, Statistisches Bundesamt, 2007, Wiesbaden. [15] Weber T, Reidel M, Graf S, Hinz U, Keller M, Bu¨chler MW. Karriere im Gegenwind – Frauen in der universita¨ren Chirurgie. Der Chirurg. 2005; 76: 703–11. [16] Wenneras C, Wold A. Nepotism and sexism in peer-review. Nature. 1997; 387:341–3. [17] Zuber MA. Fairness fu¨r weibliche Wissenschaftler und A¨rzte – Lehren vom Massachusetts Institute of Technology. Dtsch med Wochenschr. 2001; 126:59–62.
Korrespondenzadresse: Prof. Doris Henne-Bruns Klinik fu¨r Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Universita¨tsklinikum Ulm Steinho¨velstrasse 7 89075 Ulm E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Doris Henne-Bruns wurde am 30.11.1957 in Hamburg geboren und absolvierte nach dem Studium der Humanmedizin an der Universita¨t Hamburg die chirurgische Weiterbildung am Krankenhaus Reinbek und am Universita¨tsklinikum Hamburg. Frau Prof. HenneBruns habilitierte sich 1988 an der Universita¨t Hamburg und wurde 1992 zur C3-Professorin ernannt. Im Ma¨rz 1992 wechselte sie an die Universita¨tsklinik Kiel, wo sie 1993 den Ruf auf eine C3-Lebenszeitprofessur fu¨r Onkologie und Transplantation annahm und 1994 zur stellvertretenden Direktorin der Klinik ernannt wurde. Seit Oktober 2001 ist Frau Prof. Henne-Bruns A¨rztliche Direktorin der Klinik fu¨r Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie am Universita¨tsklinikum Ulm. Der klinisch-wissenschaftliche Schwerpunkt besteht in der Onkologie viszeraler Organe.
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www.elsevier.de/periop doi: 10.1016/j.periop.2009.01.003
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Frauen in der Chirurgie
Summary The background of the present situation is related to an increasing lack of doctors as well as surgeons, an increasing number of female students and an increasing drop out rate of doctors for a clinical career after having finished medical school. The upcoming lack of surgeons urges to analyse the reasons why surgery is so unattractive for women. Several studies show that work load, the required working hours, overtime, schedule irregularities, insufficient leisure and family time are important reasons. Besides this, the surgical behaviour and communication style and an ‘‘old boys network’’ system are very unattractive to women. Furthermore, the limited future perspectives regarding a surgical career due to mainly male decision makers are reflected as barriers. A solution for these problems can only be expected if politicians and hospitals are willing to investigate in a support of family structures and surgeons not only reflect but also change their style of interactions.
Doris Henne-Bruns Klinik fu¨r Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universita¨tsklinikum Ulm, Steinho¨velstrasse 7, 89075 Ulm
Zusammenfassung Vor dem Hintergrund des zunehmenden A¨rzte- wie Chirurgenmangels, dem zunehmenden Anteil an Studentinnen im Fach Medizin sowie der hohen Verlustrate von A¨rzten am U¨bergang vom Studium zur klinischen Ta¨tigkeit, ist kritisch zu analysieren, warum die Chirurgie nur fu¨r wenige A¨rztinnen attraktiv ist. Zahlreiche Studien belegen, dass neben der Arbeitsbelastung, der unregelma¨ßigen Arbeitszeit, den Problemen bei der Vereinbarkeit von Beruf und Familie vor allem die Kommunikationsstile der Chirurgen, die starre Hierarchie und der ‘‘old boys club’’ wesentliche Gru¨nde sind, sich nicht fu¨r eine chirurgische Weiterbildung zu entscheiden. Hinzu kommen fehlende langfristige Karrierechancen, da nach wie vor die Dominanz der ma¨nnlichen Entscheidungstra¨ger in Auswahl- und Berufungsgremien zu einer Benachteiligung weiblicher Kandidaten fu¨hrt. Eine Lo¨sung dieser Probleme wird nur dann mo¨glich sein, wenn sowohl auf der politischen/gesundheitspolitischen Ebene fu¨r eine Vera¨nderung der Rahmenbedingungen gesorgt wird, die Krankenha¨user bereit sind, in familiengerechte Strukturen zu investieren, und die Chirurgen ihr soziales Verhalten nicht nur reflektieren sondern auch a¨ndern. Sachwo¨rter Chancengleichheit – Beruf und Familie – Chirurginnen
Key words Equal gender – Female surgeons – Career
Einleitung
Die
seit einigen Jahren zunehmende Auseinandersetzung mit dem Thema Chirurginnen kann un’’ ter zwei Gesichtspunkten betrachtet werden: Positiv gesehen ko¨nnte man sie unter la¨ngst u¨berfa¨lligen, aber sich jetzt endlich etablierenden Gleichstellungsaspekten betrachten – kritisch gesehen aber auch als die letzte unausweichliche Mo¨glichkeit, den drohenden, zum Teil schon realen A¨rztemangel abzufangen, interpretieren. Zahlreiche Diskussionen und Publikationen zeigen die mit der Berufswahl Chirurgin verbun’’ denen Problemfelder auf [2,3,7]. Die dabei ha¨ufig erwa¨hnten Themen
und Begriffe sind: Vereinbarkeit von Beruf und Familie (Teilzeitarbeit, regelma¨ßige Arbeitszeiten, Kinderbetreuung), Persistenz hierarchischer Strukturen (inada¨quate Kommunikation, Diskriminierung) sowie langfristig fehlende reale Karrierechancen (gla¨serne Decke) [2,8,13]. Neben diesen schwerpunktma¨ßig A¨rztinnen betreffenden Faktoren muss aber zusa¨tzlich auch die allgemeine Entwicklung in unserem Gesundheitswesen mit betrachtet werden welche aufzeigt, mit welchen Problemfeldern sich die A¨rzteschaft in der Zukunft zunehmend wird auseinandersetzen mu¨ssen. Als Schlagworte ko¨nnen angefu¨hrt werden der A¨rztemangel, die zuneh-
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Aktuelle Daten zur a¨rztlichen Versorgung in der BRD Die Statistik der Bundesa¨rztekammer wies zum 31.12.2007 314.912 berufsta¨tige A¨rztinnen und A¨rzte auf [1]. Von den 29.048 berufsta¨tigen A¨rztinnen/A¨rzten mit der Gebietsbezeichnung Chirurgie sind 4.272 ’’ A¨rztinnen verzeichnet, was 14,7% entspricht. Nach der Statistik der Bundesa¨rztekammer waren 2007 insgesamt 17.066 A¨rztinnen/A¨rzte mit der Gebietsbezeichnung Chirur’’ und gie im stationa¨ren Bereich 9.855 als niedergelassene Chirurgen/innen ta¨tig. Die Facharztanerkennung Chirur’’ gie bzw. Allgemeine Chirurgie ’’ (alte bzw. neue Weiterbildungsordnung) erhielten 2005 982 A¨rzt/innen (davon 216 A¨rztinnen, was 22% entspricht), 2006 884 A¨rzt/innen (davon 213 A¨rztinnen – entspricht 24%) bzw. 2007 890 A¨rzt/innen (davon 188 A¨rztinnen – entspricht 21%). Diese aktiv ta¨tigen Kolleginnen und Kollegen ko¨nnen aber den Bedarf an Assistenz-, Fach-, Ober-, und Chefa¨rzten nicht abdecken, was ebenso fu¨r andere Fa¨cher gilt. Ein Blick auf die Stellenanzeigenstatistik im Deutschen A¨rzteblatt zeigt, dass im Jahr 2004 7.242 Stellenzeigen, im Jahr 2005 10.339 Stellenanzeigen, im Jahr 2006 13.527 Stellenanzeigen und im 1. Halbjahr 2007 bereits 8.634 Stellenanzeigen vero¨ffentlicht wurden [1]. Gema¨ß dem am 18.4.2008 im Deutschen A¨rzteblatt vero¨ffentlichten Facharztindex besteht ein besonderer Nachwuchsmangel im Bereich Viszeralchirurgie bzw. bei Obera¨rz’’ten/innen in der (Allgemeinen) Chirurgie ohne Schwerpunkt. Hier stieg die Anzahl der Stellenausschreibun-
gen von 122 im ersten Halbjahr 2007 auf 163 im ersten Halbjahr 2008 (A¨rzteblatt 33) [12]. Parallel zu den die Mangelsituation verdeutlichenden Zahlen ist die Betrachtung der Entwicklung der Studienanfa¨nger/innen zur Einscha¨tzung der zuku¨nftigen Entwicklung notwendig. Nach dem statistischen Jahrbuch 2007 waren im Wintersemester 2005/2006 fu¨r das Medizinstudium im 1. Fachsemester 2.972 Studenten und 5.831 Studentinnen, entsprechend einem Frauenanteil von 66,2%, eingeschrieben [14]. Wie viele dieser 8.803 Student/innen jedoch eine klinische Ta¨tigkeit aufnehmen werden, ist ungewiss. Bekannt ist, dass von den 11.553 1994 im 1. Semester Studierenden nur 7.193 als A¨rzte im Praktikum (AIP) im Jahr 2000 ta¨tig waren. Dieses entspricht einem Schwund von 37,7%. Von den 11.660 Medizinstudenten, welche sich 1997 im ersten Semester befanden, traten im Jahr 2003 sogar nur 6.802 das AIP an, entsprechend einem Schwund von 41,6% [1]. (Das Auffu¨llen vakanter Stellen durch versta¨rkte Rekrutierung auch nicht Deutsch sprechender Kollegen im Ausland und die damit verbundene Problematik soll hier nicht diskutiert werden). Aktuell geht man davon aus, dass nur noch ca. 5% des a¨rztlichen Nachwuchses an einer Weiterbildung in dem Fach Chirurgie interessiert sind, eine Entwicklung, die auch in anderen La¨ndern wie z.B. den USA als Problem beobachtet wird [2]. Vor dem Hintergrund dieser Daten stellen sich folgende Fragen: 1. Welche Faktoren machen die ’’ Chirurgie fu¨r Frauen unattraktiv bzw. welche Vera¨nderungen im politischen/sozialen System wa¨ren zu fordern, um die Vereinbarkeit von Beruf und Familie zu unterstu¨tzen? 2. Ergeben sich aus der aktuellen Mangelsituation an chirurgischen Facha¨rzten potentiell bessere Karrierechancen fu¨r Chirurginnen? ’’
mende Arbeitsverdichtung, U¨berbu¨rokratisierung, inada¨quate Vergu¨tung sowie unklare Zukunftsperspektiven auf Grund nicht vorhersehbarer Entwicklungen im Gesundheitssystem [13,15].
Rahmenbedingungen in der Chirurgie Vor dem Hintergrund, Beruf (Chirurgie) und Familie miteinander verbinden zu ko¨nnen, ist die Schaffung ada¨quater Rahmenbedingungen in Bezug auf stabile und verla¨ssliche Arbeitszeitregelungen ebenso notwendig wie die Schaffung und Einhaltung von Weiterbildungscurricula [15]. A. Bu¨hren hat zu diesem Themenkomplex einen umfangreichen Strukturvorschlag vorgelegt [3], der sicher nicht nur den Bedu¨rfnissen von A¨rztinnen, sondern auch denen von A¨rzten gerecht werden ko¨nnte. Voraussetzung fu¨r ein derartiges strukturelles Paket ist ein nach den geltenden Arbeitszeitgesetzen kalkulierter Stellenplan. Ob dieser dann fu¨r die Institution finanzierbar ist bzw. ob die geschaffenen Stellen zu besetzen sind, ist eine weitere Frage. Zur Fo¨rderung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie (dies gilt fu¨r alle Berufsgruppen) sind natu¨rlich auch die staatlichen Rahmenbedingungen zu analysieren. Hier hat Deutschland mit seinem Mangel an Kinderkrippen, Kinderga¨rten, fehlenden Ganztagsschulen/Betreuung von Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu anderen europa¨ischen La¨ndern einen deutlichen Nachholbedarf. Leider kann man jedoch nicht abwarten, bis eine A¨nderung des sozialen Umfelds initiiert bzw. umgesetzt wird. Da die Krankenha¨user diejenigen sind, deren U¨berleben von der Anzahl und der Qualita¨t der Mitarbeiter (alle Berufsgruppen) abha¨ngt, wa¨re es folgerichtig zu fordern, dass diese die notwendigen Rahmenbedingungen schaffen. Da durch die Schaffung attraktiver, familiengerechter Arbeitspla¨tze ein Wettbewerbsvorteil bezu¨glich der Gewinnung qualifizierter und motivierter Mitarbeiter zu erwarten ist, du¨rften sich die fu¨r die Kinderbetreuung entstandenen Kosten rasch amortisieren. Die ersten positiven Erfahrungen mit einer derartigen Investition liegen bereits in der BG-Klinik Murnau vor [5]. Als
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Die Frage, ob sich mit einer zunehmenden Anzahl von Chirurginnen in der Weiterbildung auch bessere Karrierechancen nach der Facharztanerkennung ergeben, ist meines Erachtens von mehreren Faktoren abha¨ngig: Fu¨r die Weiterbildungszeit und die darauf folgende Facharzt/Oberarzt-
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Zuku¨nftige Karrierechancen fu¨r Chirurginnen
zeit ko¨nnte sich der existierende Mangel an Chirurgen und somit der Druck auf Krankenha¨user und Abteilungen positiv in Bezug auf eine Strukturierung der Weiterbildung bzw. auf aktive Fo¨rderung/Schaffung familienfreundlicher Rahmenbedingungen auswirken. Ob aber die Karriereleiter der leitenden Position in absehbarer Zeit wirklich von deutlich mehr Chirurginnen erklommen wird, wage ich noch zu bezweifeln. Die Gru¨nde hierfu¨r sehe ich nicht in der fehlenden Kompetenz der Bewerberinnen, sondern vielmehr in den Barrieren der Qualifikationsprozesse bzw. der Zusammensetzung der Auswahlgremien. Hierzu zwei Beispiele: In einer Analyse der Erst- und Letztautorenschaften einiger renommierter Fachzeitschriften von 1970 bis 2004 konnte fu¨r Publikationen in der Fachzeitschrift ‘‘Annals of Surgery’’ z.B. gezeigt werden, dass der Anteil der Erstautorinnen zwar von 2,3% (1970) auf 16,7% (2004) angestiegen war, dieser Anstieg jedoch deutlich hinter dem Anstieg in anderen Fachrichtungen (Innere Medizin, Gyna¨kologie, Pa¨diatrie) zuru¨cklag [9]. Bereits 1997 hatte eine in ‘‘Nature’’ vero¨ffentlichte Studie gezeigt, dass bei der Vergabe von Forschungsmitteln Frauen in Bezug auf die Parameter wissenschaftliche Kompetenz , ’’Forschungsvorschlag und ’’ niedriger eingeMethodologie ’’scha¨tzt wurden als Ma¨nner und dementsprechend fu¨r die gleiche Einstufung 2,5 mal mehr Impactpunkte vorweisen mussten als Ma¨nner [16]. Da Ma¨nner bisher weiterhin Auswahl- und Begutachtungsgremien dominieren, ist eine neutrale Bewertung nach wie vor nicht anzunehmen, da Medizinerinnen, wenn sie sich auf eine Professur beworben haben, mit einem Berufungsverfahren konfrontiert sind, welches nach ’’ der Koopwie vor nach dem Prinzip tation verfa¨hrt, also die Auswahl aufgrund von Kriterien der sozialen Homogenita¨t trifft [4]. Eine Lo¨sung dieses Problems ko¨nnte dadurch erfolgen, dass eine gro¨ßere Transpa’’
Hierzu geho¨rt eine sorgfa¨ltige Analyse der Ist-Situation bezu¨glich der Rollenstereotypien ebenso wie der Rollenerwartungen beider Geschlechter. Welches Ausmaß im wissenschaftlichen Bereich die Ungleichbehandlung von hochrangigen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern haben kann, hat 2001 Margret Zuber beschrieben. In ihrem Bericht ist dargestellt, welche Unterschiede 1994 an der Elite-Forschungseinrichtung MIT (Massachusetts Institute of Technology in Boston) in Bezug auf Gehalt, Drittmittelverteilung, Laborfla¨chenzuweisung etc. zwischen Forschern und Forscherinnen bestanden. Auf Grund einer Beschwerde der Wissenschaftlerinnen wurde von dem Dekan eine erste Bestandsaufnahme durchgefu¨hrt und noch 1994 eine Kommission zur Untersuchung der Ungleichbehandlung eingerichtet. Nachdem 1995 ein Zwischenbericht vorlag unternahm der Dekan unverzu¨glich Schritte, um die Ungleichbehandlungen zu beseitigen. In der weiteren Entwicklung konnte dann 1999 sowohl eine Steigerung der Wissenschaftlerinnenquote als auch eine Steigerung des Frauenanteils bei den unbefristeten Vertra¨gen verzeichnet werden [17]. Aus dem Bericht wird deutlich, dass fu¨r die Einleitung von Vera¨nderungen zum einen eine Motivation zur Analyse des Systems bestehen muss und zum anderen die Umsetzung von Vera¨nderungen von oberster Ebene getragen, eingeleitet und u¨berwacht werden muss.
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einzige Ursachen der geringen Attraktivita¨t der Chirurgie fu¨r Frauen die ha¨ufig unregelma¨ßigen Arbeitszeiten sowie die hohe Arbeitsbelastung anzufu¨hren, wird aber der Situation nicht gerecht. Eine Untersuchung von D. A. Gargiulo et al. [8] aus den USA im Jahr 2006 zeigte, dass wesentliche Komponenten der Ablehnung dieses Faches durch Studentinnen die Wahrnehmung der Chirurgie als ‘‘old boys club’’ und ‘‘Macho field’’ sowie die Ablehnung der chirurgischen Perso¨nlichkeit ’’ Autor schließt daraus, dass war. Der Chirurgen unbedingt die Art ihrer Interaktionen mit Studenten analysieren mu¨ssen, um ein Umfeld zu schaffen, das auch fu¨r Kolleginnen attraktiv ist [8]. Dass ein geschlechterneutrales Verhalten in der Chirurgie bisher eher ein Wunschbild denn eine Realita¨t ist, geht auch aus der Studie von A. End und H. Piza-Katzer hervor, die 2000 bis 2001 in O¨sterreich durchgefu¨hrt wurde [6,7]. Die Ergebnisse stu¨tzen sich auf die Angaben von 206 befragten Chirurginnen in verschiedenen Spezialisierungen. Allein auf die Frage, ob die Chancengleichheit zwischen Mann und Frau in der Chirurgie verwirklicht ist, antworteten 79% der Chirurginnen mit nein . Weitere beachtenswerte ’’ waren in dieser Befragung: Punkte 47% der Chirurginnen hatten ‘‘Mobbing’’ selbst erlebt, 33% der Chirurginnen ungewollte Anna¨herungsversuche und 5% eine massive sexuelle Bela¨stigung in der beruflichen Ta¨tigkeit. Dennoch haben immerhin 66% der Chirurginnen gea¨ußert, noch niemals daran gedacht zu haben, den Beruf aufzugeben [6,7]. Die zitierten Beispiele mo¨gen zeigen, dass es neben der Schaffung familienfreundlicher Rahmenbedingungen noch weitere Ansatzpunkte gibt, die Bedingungen so zu vera¨ndern, dass die Chirurgie auch fu¨r Frauen attraktiv ist [15]. Eine wesentliche Voraussetzung hierfu¨r ist, dass die Tra¨ger des Systems und damit die vorherrschenden Rollenvertreter bereit sind, ihre Rolle zu u¨berdenken und zu modifizieren. ’’
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ARTICLE IN PRESS 100
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Schlussfolgerung Zusammenfassend ist festzuhalten, dass neben der Schaffung familiengerechter Arbeitspla¨tze vor allem ein Wandel des innerchirurgischen/ inneruniversita¨ren Umgangs auf vielen Ebenen notwendig ist. Die 2007 vom Berufsverband Deutscher Chirurgen zusammen mit der Deutschen Gesellschaft fu¨r Chirurgie initiierte U¨bernahme von Patenschaften von erfahrenen Kollegen zur Unterstu¨tzung der beruflichen Entwicklung der na¨chsten Generation [10] ist sicher ein Signal in die richtige Richtung. Allein wird dies allerdings nicht ausreichen, die aufgezeigten Probleme zu u¨berwinden, denn es ’’ geht ja letztlich um einen nachhal-
tigen Kulturwandel, nicht allein um ein paar Prozente mehr ,Frauenanteil‘ [11]. ’’
renz sowohl in Begutachtungsverfahren als auch Berufungsverfahren hergestellt wird. Dies wa¨re bei Begutachtungsverfahren z.B. durch Nennung der Gutachter und die Mo¨glichkeit einer Diskussion mit ihnen mo¨glich. Fu¨r die Berufungsverfahren hat der ehemalige Pra¨sident der deutschen Hochschulrektorenkonferenz, Herr Professor Landfried, folgenden Vorschlag gemacht: Sollte nicht eine ’’ WissenschaftleGruppe anerkannter rinnen, finanziell unterstu¨tzt von Bund und La¨ndern, als eine Art Ombudsrat die Berufungsverfahren an Hochschulen und Forschungseinrichtungen beobachten? Transparenz schu¨tzt vor Versuchungeny. [11]. Dieser Vorschlag resultiert aus der Erkenntnis, dass, wie Dahlhoff [4] es aus dem Bericht der Wissenschaftlichen Kommission zitierte, gegenu¨ber weiblichen Bewerbern ’’in Berufungsverfahren zum Teil noch Kriterien und Vorstellungen zum Ausdruck gebracht werden, die eine unterschiedliche Wahrnehmung und Bewertung von Bewerberinnen und Bewerbern erkennen lassen .
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Korrespondenzadresse: Prof. Doris Henne-Bruns Klinik fu¨r Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Universita¨tsklinikum Ulm Steinho¨velstrasse 7 89075 Ulm E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Doris Henne-Bruns wurde am 30.11.1957 in Hamburg geboren und absolvierte nach dem Studium der Humanmedizin an der Universita¨t Hamburg die chirurgische Weiterbildung am Krankenhaus Reinbek und am Universita¨tsklinikum Hamburg. Frau Prof. HenneBruns habilitierte sich 1988 an der Universita¨t Hamburg und wurde 1992 zur C3-Professorin ernannt. Im Ma¨rz 1992 wechselte sie an die Universita¨tsklinik Kiel, wo sie 1993 den Ruf auf eine C3-Lebenszeitprofessur fu¨r Onkologie und Transplantation annahm und 1994 zur stellvertretenden Direktorin der Klinik ernannt wurde. Seit Oktober 2001 ist Frau Prof. Henne-Bruns A¨rztliche Direktorin der Klinik fu¨r Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie am Universita¨tsklinikum Ulm. Der klinisch-wissenschaftliche Schwerpunkt besteht in der Onkologie viszeraler Organe.