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French Abstracts
Injury, Int. J. Care Injured (2009) 40S4, S117– S123
www.elsevier.com/locate/injury
Les erniers concepts e traitement ans le contexte poltraumatique Progrès ans la prise en charge es poltraumatisés Prise en charge es poltraumatisés − expérience monocentrique
traumatologie. La comparaison de notre cohorte de polytraumatisés avec d’autres établissements et d’autres stratégies thérapeutiques actuelles concernant le traitement initial de ces patients, fait également l’objet de cet article.
Michael Frink, Christian Zeckey, Philipp Mommsen, Carl Haasper, Christian Krettek, Frank Hildebrand
Mots-clés: polytraumatismes, prise en charge, Allemagne
Trauma Department, Hanover Medical School, Hanover, Germany
Résumé Malgré les progrès et l’amélioration des soins aux polytraumatisés depuis quelques dizaines d’années, la prise en charge des patients polytraumatisés demeure un défi majeur. Les réseaux de soins en traumatologie requièrent des ressources humaines et des équipements techniques considérables. Il importe d’instaurer des processus d’assurance qualité internes et externes permettant d’identifier les points faibles et d’améliorer la qualité des soins. Une formation continue de tous les professionnels impliqués dans les soins en traumatologie est indispensable afin d’assurer une qualité thérapeutique élevée et actualisée de la prise en charge des blessures multiples. Des procédures opératoires standard telles que des algorithmes relatifs à la médecine pré-hospitalière d’urgence et des protocoles pour la gestion clinique des traumatisés (comme ATLS − Advanced Trauma Life Support) peuvent aider à standardiser et comparer les traitements des grands traumatisés. Le présent aperçu général décrit le développement et l’état actuel de notre département de
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Abstracts Traduit eninfrançais German,par French, Syntax Italian, Übersetzungen Spanish, Japanese, AG, and Zürich, Russian Switzerland are printed at the end of this supplement.
0020–1383/$—see front matter © 2009 Published by Elsevier Ltd. doi:10.1016/j.injury.2009.10.046
La éfinition u poltraumatisme: nécessité ’un consensus international Nerida Butcher, Zsolt J Balogh Department of Traumatology, Division of Surgery, John Hunter Hospital and University of Newcastle, Newcastle, NSW, Australia
Résumé Introuction: Les polytraumatisés représentent l’ultime défi pour la prise en charge des traumatisés, l’optimisation de leurs soins se trouvant au cœur des recherches cliniques et scientifiques fondamentales. Pour pouvoir comparer des ensembles de données et mener des essais multicentriques, il est d’une importance vitale de disposer d’une définition du polytraumatisme, universellement acceptée. Le présent compte-rendu a pour objectif d’identifier et d’évaluer les définitions publiées du terme «polytrauma». Matériel et méthoes ’examen: Une recherche bibliographique a été lancée pour la période de janvier 1950 jusqu’au mois d’août 2008, pour trouver le mot-clé «polytrauma» dans les bases de données Medline, Embase et Cochrane Library. L’évaluation des articles s’est basée, sans exclusion d’aucune langue, sur l’occurrence du terme
Abstracts
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«polytrauma» dans le texte suivi d’une définition. Les recherches ont également été conduites dans les dictionnaires médicaux et les ressources pertinentes en-ligne. Resultats: Le terme de «polytrauma» est utilisé dans au total 1’665 publications, dont 47 contiennent également une définition de ce terme. Les définitions disponibles peuvent être réparties en huit groupes en fonction du concept de base de la définition. Il n’existe aucun consensus sur une définition utilisée de manière uniforme. Et aucune de ces définitions n’a été validée ou justifiée par des preuves de niveau supérieur à IV. Conclusion: Le présent compte-rendu constate l’inexistence d’une définition validée ou utilisée par consensus du terme «polytrauma». La communauté internationale de traumatologie devrait envisager d’établir une définition généralement admise du terme «polytrauma» pouvant être validée ultérieurement pour servir de base aux recherches futures.
d’interventions importantes sur place. Le besoin de techniques avancées peut s’avérer plus justifié en milieu rural ou lorsque les temps de transfert sont plus longs, et il faudra certainement organiser de nouvelles études pour des sous-groupes de patients susceptibles de tirer profit de telles interventions précoces. Mots-clés: soins pré-hospitaliers, scoop and run, stay and play
Tenances actuelles e stratégie e réanimation pour les patients présentant es blessures multiples Philip F Stahel1,2,, Wade R Smith3, Ernest E Moore4 1 2 4
Mots-clés: polytraumatisme, définition. 3
Soins pré-hospitaliers ’urgence − «Scoop an Run» ou «Sta an Pla»3 R Malcolm Smith, Alasdair KT Conn Massachusetts General Hospital, Boston MA, USA
Résumé Une formation et une expertise améliorées permettent au personnel médical d’urgence de dispenser immédiatement sur place des soins médicaux avancés au traumatisé. Bien que l’efficacité d’une médicalisation précoce des blessés graves semble bien établie, elle n’est nullement confirmée par les données actuelles. En effet, les interventions pré-hospitalières inférieures au niveau BSL (Basic Life Support − premiers secours de réanimation) se sont avérées inefficaces ou même, dans de nombreux cas, préjudiciables à l’évolution de l’état du patient. Mieux vaut «scoop and run» (évacuation rapide) que «stay and play» (stabilisation sur place). Les données actuelles se réfèrent à un environnement urbain où le transport au centre de traumatologie est rapide et où une hospitalisation rapide du patient semble supérieure aux tentatives
Department of Orthopaedic Surgery Department of Neurosurgery Department of Surgery, University of Colorado Denver, School of Medicine, Denver Health Medical Center, Colorado, USA Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Medical Center, Danville Pennsylvania, USA
Résumé La stratégie de réanimation idéale pour les patients présentant des blessures multiples reste un sujet permanent de discussion. Jusqu’à présent, aucun consensus n’a été atteint sur le liquide idéal pour une réanimation précoce et sur le seuil transfusionnel de produits sanguins. Par ailleurs, le concept d’hypotension permissive en cas d’hémorragie active d’un traumatisé contribue à la controverse en cours à ce sujet, tout particulièrement en ce qui concerne les traumatismes fermés et les traumatismes crâniens. Enfin, la coagulopathie post-traumatique représente une entité mal définie et les stratégies de réanimation actuelles visant ce problème manquent d’un appui scientifique fort basé sur la médecine factuelle. Le présent article de synthèse contient un aperçu sommaire des protocoles de réanimation existants pour polytraumatisés, y compris celui de l’ATLS® et le contrôle des lésions («damage control»), en abordant également les controverses se développant dans ce domaine. Mots-clés: polytraumatisme, réanimation, contrôle des lésions, sérum salé hypertonique, hypotension permissive, produits sanguins, coagulopathie post-traumatique.
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TdM corps entier e première intention en cas e traumatismes fermés : le tout peut-il être meilleur que ses éléments un à un ? Dirk Stengel1, Matthias Frank1, Gerrit Matthes1, Uli Schmucker1, Julia Seifert1, Sven Mutze2, Michael Wich1, Beate Hanson3, Peter V Giannoudis4, and Axel Ekkernkamp1 1
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Depts of Trauma and Orthopaedic Surgery, Unfallkrankenhaus Berlin and University of Greifswald, Germany (DS, MF, GM, US, MW, AE) Dept of Radiology, Unfallkrankenhaus Berlin, Germany (SM) AO Clinical Investigation and Documentation, Dübendorf, Switzerland (BH) Trauma Services, General Infirmary, University of Leeds, UK (PG)
Résumé La réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) corps entier en un seul passage a été proposée vers la fin des années 90 en tant que concept nouveau dans le cadre du bilan complet des patients blessés graves. Depuis son introduction, elle a fait l’objet de nombreuses discussions entre cliniciens et scientifiques, suscitées par des préoccupations quant à sa sécurité immédiate, ses avantages thérapeutiques discutables et au préjudice potentiel lié à l’exposition aux rayonnements. Néanmoins, il a été montré récemment que la tomodensitométrie corps entier pouvait bien avoir un lien avec une baisse de la mortalité due aux traumatismes. Le présent article contient une vue d’ensemble des connaissances actuelles sur la valeur de ce concept intéressant. L’exactitude diagnostique de la TDM multidétecteurs (MDCT) pour éclaircir différentes régions anatomiques des traumatisés est au mieux indéterminée et en tout cas mal connue, ce qui affaiblit les affirmations de son efficacité tout en empêchant des inférences sur les avantages en terme de survie. Ce dernier point s’explique éventuellement par une migration de stade ou le phénomène de Will Rogers : La réalisation d’une TDM corps entier vient augmenter la gravité des blessures en détectant des lésions qui n’auraient pas été décelées par des méthodes classiques mais qui n’ont aucune influence sur les décisions thérapeutiques, entraînant ainsi une baisse artificielle de la proportion des décès observés et des décès attendus. Pour maintenir la crédibilité de la technologie TDM corps entier
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liée aux traumatismes, il faut une évaluation rigoureuse et à grande échelle de leur exactitude. Une telle évaluation requiert un consensus sur la définition de résultats vrais et faux positifs et négatifs dans le tableau clinique d’un polytraumatisme fermé. De plus, il faut affiner les critères de tri afin d’augmenter la spécificité et de réduire le nombre de scanographies inutiles. Mots-clés: polytraumatisme, tomodensitométrie multi-détecteurs, tomodensitométrie corps entier, exactitude, sensibilité, migration de stade, biais, pronostic, mortalité
Contrôle es lésions en orthopéie: leçons apprises Peter V Giannoudis, Marilena Giannoudi, Panagiotis Stavlas Academic Dept of Trauma & Orthopaedics, Leeds General Infirmary, Leeds, UK
Résumé Le contrôle des lésions en orthopédie (Damage Control Orthopaedics − DCO) constitue une approche par étapes de la prise en charge de patients polytraumatisés. Il convient de manière idéale pour les traumatisés dans un état instable ou physiologique extrême. Il se concentre sur la réanimation rapide de ces patients en réalisant une stabilisation temporaire des fractures tout en réduisant le fardeau biologique de la chirurgie. Des résultats précoces soutiennent son utilité par le contrôle de la triade létale: hypothermie, acidose et coagulopathie. Par ailleurs, des références récentes indiquent qu’il régule la réponse inflammatoire systémique en évolution tout en diminuant les complications préjudiciables du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte, la défaillance multiviscérale et la mortalité qui en découle. Bien que le DCO se soit avéré une stratégie chirurgicale utile pour une prise en charge efficace des polytraumatisés, un bilan complet de ses indications, de ses résultats et de ses implications financières est nécessaire. Mots-clés: contrôle des lésions en orthopédie, syndrome de réponse inflammatoire systémique, résultats cliniques
Abstracts
S120
Traumatismes e l’anneau pelvien avec instabilité hémonamique: Efficacité u tamponnement pelvien: un tour ’horizon sstématique Costas Papakostidis1, Peter V Giannoudis2 1 2
«G. Hatzikostas» General Hospital, Ioannina, Greece Academic Unit of Trauma and Orthopaedic Surgery, School of medicine University of Leeds, UK
Conclusion: Des traumatismes de l’anneau pelvien instables sur le plan hémodynamique sont caractérisés par une mortalité et des complications significatives. Le tamponnement pelvien faisant partie du protocole de contrôle des lésions, pourrait éventuellement être utile pour le contrôle des hémorragies précoces intra-pelviennes et libérer du temps précieux pour une prise en charge plus sélective des hémorragies. Mots-clés: fracture du bassin, instabilité hémodynamique, tamponnement pelvien, angiographie pelvienne, embolisation.
Résumé Objectif: L’évaluation du rôle d’un tamponnement pelvien en tant qu’intervention thérapeutique d’urgence en présence de fractures du bassin accompagnées d’une instabilité hémodynamique concomitante. Méthoes: Un examen systématique de la littérature publiée en langue anglaise au cours des vingt années passées n’a permis de dégager que trois études éligibles. L’hétérogénéité clinique et méthodologique à travers les études des composantes a été évaluée par un enregistrement soigneux de certaines caractéristiques descriptives. L’emploi de tests de Cochran chi-carré et I2 a permis de détecter l’hétérogénéité statistique. Les résultats principaux présentant un intérêt sont la mortalité précoce (dans les 24 heures post-traumatiques), la mortalité tardive (dans le premier mois) et certaines complications (infection et défaillance multiviscérale (DMV)). Résultats: Dans les études de composantes, l’hétérogénéité méthodologique et clinique est évidente bien que non fermement associée aux résultats observés. Un score de qualité bas ou moyen a été attribué à toutes les études de composantes. L’estimation combinée de la dimension de l’effet pour la mortalité est la suivante: taux de mortalité précoce 10% (95% intervalle de confiance [95 CI]: 3−18%), taux de mortalité tardive 13% (95 CI: 5−22%), mortalité totale 28% (95CI: 16.8−39.4%). Concernant les complications enregistrées, une estimation combinée de 35%, (95 CI: 21−48%) a été calculée pour le taux d’infection et de 9%, (95 CI: 2−16%) pour le taux de DMV. A l’exception d’une seule étude dans laquelle le tamponnement pelvien a été appliqué uniquement en tant que procédure de réanimation d’urgence, l’angiographie pelvienne a joué un rôle complémentaire significatif par rapport au tamponnement pelvien en vue du contrôle des hémorragies dans les deux autres études.
Traumatismes abominaux: e l’acte chirurgical à l’abstention chirurgicale Luke PH Leenen, MD, PhD, FACS Department of Surgery, University Medical Centre, Utrecht, The Netherlands.
Résumé Le traitement non chirurgical des traumatismes intra-abdominaux d’un patient polytraumatisé dépend dans une large mesure des techniques d’imagerie utilisées. Tout patient instable sur le plan hémodynamique devrait subir un examen échographique utile pour exclure la présence d’une hémorragie intra-abdominale. L’emploi de la tomodensitométrie (TDM) pour ce groupe de patients difficiles est également évalué, il faut néanmoins quelques modifications spécifiques au protocole et à l’institution. Pour le patient hémodynamiquement stable, par contre, la tomodensitométrie est la modalité de choix pour évaluer l’abdomen traumatisé. Le traitement non chirurgical peut avoir du succès dans jusqu’à 80% des cas sélectionnés. Des traitements d’appoint aux soins non chirurgicaux sont par exemple une embolisation au niveau de la rate et du foie en cas de saignement artériel et une cholangio-pancréaticographie rétrograde endoscopique (ERCP) ainsi que la mise en place d’un stent en cas de traumatismes de l’arbre biliaire. Mots-clés: traumatisme abdominal, tomodensitométrie
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Fractures complexes es membres résultant e traumatismes à haute énergie — proposition e classification et guie thérapeutique
S121
Le traumatisme crânio-cérébral: techniques ’anesthésie neuroprotectrice, une mise à jour Nasser A Tawfeeq1, Mohammed M Halawani2, Khulood Al-Faridi1, Wa’el A AL-Shaya2, Wa’el S Taha2
Philipp Kobbe, Philipp Lichte, Hans-Christoph Pape 1
Department of Anaesthesia, King Abdulaziz Medical City, Riyadh, Saudi Arabia Department of Surgery, King Abdulaziz medical City, Riyadh, Saudi Arabia
Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, University Hospital Aachen, Aachen, Germany
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Résumé
Résumé
Les fractures complexes des membres ont été décrites comme particulièrement exigeantes et associées à un risque accru de complications. Comme à l’heure actuelle une classification guidée par les traitements n’est pas disponible, nous avons développé une nouvelle grille d’évaluation des fractures complexes des membres comportant une classification des fractures par catégories à risque faible, modéré et haut en fonction de certaines comorbidités liées à la fracture. Le degré de lésions du tissu mou et la gravité globale des blessures semblent être les déterminants les plus critiques dans la décision d’une stabilisation primaire définitive de la fracture possible ou à reporter. Les fractures complexes des membres à risque faible peuvent être prises en charge conformément aux principes classiques, tandis que la valeur de ces principes est plutôt limitée pour le traitement de fractures complexes des membres à risque moyen. Dans le cadre d’un polytraumatisme, les fractures complexes des membres à haut risque doivent être évaluées avec soin. Dans certains cas, une amputation de première intention peut constituer l’alternative de dernier secours pour sauver la vie du patient. Dans cet article nous présentons un nouveau guide de traitement basé sur des paramètres de gravité des blessures localisées.
Les traumatismes crânio-cérébraux demeurent un sujet de défi majeur aussi bien pour les neurochirurgiens que pour les neuro-anesthésistes. La prise en charge de ces traumatismes commence au lieu de l’accident. Pourtant, le développement de stratégies de prévention de lésions cérébrales secondaires et de leurs séquelles ne cesse d’évoluer. Ces stratégies intègrent l’application de techniques pharmacologiques et non-pharmacologiques. Il s’est avéré que la prévention de l’hypoxie et l’emploi de sérum salé hypertonique ont des effets favorables sur les résultats de ces blessures. L’emploi d’isoflurane s’est avéré bénéfique en termes d’effet neuro-protecteur. Propofol est considéré comme le médicament de choix pour l’avenir du fait de ses propriétés neuro-protectrices, bien que celles-ci doivent encore être mises à l’épreuve au moyen de recherches approfondies.
Mots-clés: fractures complexes des membres, polytraumatisme, lésions graves des tissus mous, amputation
Mots-clés: traumatisme crânio-cérébral, anesthésie, neuro-protecteur, peri-opératoire
Abstracts
S122
L’état actuel e l’évaluation et u traitement u SdRA et u SRIS Josh E Schroeder1, Yoram G Weiss2 and Rami Mosheiff1 1
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Department of Orthopedic Surgery, The Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel Department of Anesthesiolology, The Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel
Thromboprophlaxie après poltraumatisme: quel traitement et e quelle urée? Zachary C Yenna, Craig Roberts University of Louisville, Department of Orthopedic Surgery, 210 East Gray Street Suite 1003, Louisville, KY 40202, USA
Résumé Résumé: Le traumatisme provoquant une réponse inflammatoire, reste la première cause de mortalité chez les moins de quarante ans. Dans le cas extrême, cette réponse est associée au développement d’un état inflammatoire systémique, d’un syndrome de détresse respiratoire de l’adulte, d’une défaillance multiviscérale et à la mort. Les voies de médiation de cette réponse inflammatoire sont multiples: par les cytokines inflammatoires, la voie immunologique, la coagulation et la voie endocrine. L’organisme réagit par la production de médiateurs anti-inflammatoires. Cette réaction est altérée chez les patients âgés. La connaissance des problèmes médicaux précédents du patient et du diagnostic différentiel des causes possibles de sa condition actuelle peut être utile à la direction de l’intervention chirurgicale et du traitement d’appoint en vue de la stabilisation du patient. Avec l’amélioration des technologies de surveillance et de diagnostic, la compréhension de la signification des voies inflammatoires chez les traumatisés permettra de diminuer la morbidité et la mortalité dans ce groupe de patients. Mots-clés: SDRA, SDRA, traumatisme, hyperglycémie, syndrome de réponse inflammatoire grave; syndrome de détresse respiratoire aiguë, lésion pulmonaire aiguë, défaillance multiviscérale.
Compte-rendu de la littérature actuelle traitant de la thromboprophylaxie chez le polytraumatisé et aperçu du type de traitement et de la durée de son application. En mai 2009, des recherches ont été menées sur MEDLINE à l’aide de mots-clés associés avec les mesures de thromboprophylaxie dans le cadre de soins aux polytraumatisés comprenant entre autres des filtres de la veine cave inférieure (VCI), des dispositifs de compression mécanique et des anticoagulants. Les résumés ont été évalués en fonction de leur pertinence pour la présente étude. Ensuite, les articles retenus ont été examinés dans leur texte intégral. Cette évaluation a porté sur quatorze articles en texte intégral ainsi que sur des lignes directrices publiées par l’American College of Chest Physicians (ACCP) et l’Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) et d’autres études traitant des polytraumatisés, y compris les patients opérés pour des fractures au niveau de la hanche, des traumatismes au niveau du membre inférieur et des traumatismes crânio-cérébraux. Des recherches limitées ont été effectuées au sujet du patient polytraumatisé, et aucune recommandation concernant le type et la durée du traitement n’est possible au-delà des extrapolations faites à partir des données de patients traumatisés et chirurgicaux graves existants. Ainsi, les filtres VCI, les dispositifs de compression mécanique et les anticoagulants demeurent le traitement standard, mais la durée de ces traitements chez les polytraumatisés n’est pas bien décrite. Des anticoagulants nouveaux administrés par voie orale et assurant l’inhibition directe du facteur Xa ou de la thrombine présentent des qualités prometteuses, mais n’ont pas été évalués pour l’administration aux polytraumatisés. Pour cette raison, la thromboprophylaxie optimale et la durée de son application après polytraumatisme se basent dans une large mesure sur des décisions cliniques rationnelles au cas par cas. Mots-clés: thrombo-embolie, laxie, polytraumatisme.
thromboprophy-
Abstracts
Actualites sur les recherches e l’AO Régénération osseuse ans les pertes e substance es os longs: compartimentalisation e tissus? Une étue in vivo sur les éficits osseux chez le mouton Kaj Klaue1,2, Ulf Knothe3, Christoph Anton4, Dominik H Pfluger5, Martin Stoddart5, Alain C Masquelet6, Stephan M Perren5
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Mots-clés: compartiment, régénération osseuse, consolidation de fracture, déficit osseux, espaceur, consolidation osseuse, réaction à corps étranger, cytokines, greffon osseux.
Fixateur interne utilisé chez la souris Romano Matthys1, Stephan M Perren2,3
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Med Fakultät, Universität Bern, Switzerland Reparto di Chirurgia Ortopedica, Clinica Luganese, sede Moncucco, Lugano, Switzerland Department of Orthopedic Surgery and the Orthopedic Research Center, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA Metzgergasse 7, Arbon, Switzerland AO Research Institute, Davos, Switzerland. Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France
Résumé La régénération de tissus vivants varie en fonction des espèces, de l’âge et du type de tissu, et sans aucun doute également en fonction de l’environnement biologique et mécanique du tissu concerné. La mise en place d’une autogreffe spongieuse représente une technique bien connue stimulant la régénération osseuse. Nous avons examiné l’efficacité de l’autogreffe osseuse dans un environnement musculaire bien vascularisé, d’une part, et isolée du muscle et connectée uniquement à un environnement osseux, d’autre part. Pour la conception d’un modèle animal reproductible, nous avons créé un os diaphysaire moyen stable de 3 cm, un déficit périostique sur des fémurs de mouton et une membrane à corps étranger comportant un écarteur temporaire en polyméthylméthacrylate. La membrane à corps étranger présentait les mêmes dimensions extérieures que le segment osseux retiré. Ensuite, nous avons vérifié le potentiel de régénération osseuse au niveau de la perte de substance à l’aide d’une autogreffe spongieuse. La régénération osseuse est fortement stimulée par une membrane à corps étranger autologue séparant l’espace interfragmentaire de l’environnement musculaire. Cet effet est indépendant de l’autogreffe osseuse. Les résultats obtenus suggèrent que l’os se comporte comme un compartiment qui protège son environnement spécifique humoral et/ou cellulaire. La régénération osseuse peut être stimulée par une compartimentalisation du déficit osseux.
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AO Development, Davos, Switzerland AO Research Institutes, Davos, Switzerland Queensland University of Technology, Brisbane, Australia
Résumé Les techniques de knock-out nous permettent d’étendre nos connaissances sur les processus de réparation osseuse. Le développement de technologies spéciales est nécessaire depuis qu’il faut utiliser des souris. Comme les réactions mécano-biologiques jouent un rôle déterminant dans la consolidation de fracture, il est d’une importance essentielle de créer des conditions contrôlées de stabilité. La fixation à l’aide d’un implant à faible masse permet d’éviter la mise en charge d’inertie incontrôlée tout en favorisant une déambulation libre. Nous avons développé une version miniaturisée d’une fixation interne classique comme celle utilisée chez les humains. Cette méthode comprend un fixateur interne sous forme de plaque vissée bloquée verrouillée. Elle permet d’obtenir une fixation par compression ou par embrochage à des niveaux de flexibilité sélectionnables. Un guide sert à l’application standardisée du fixateur, des vis et de l’ostéotomie. Le verrouillage des vis à la plaque permet l’élévation du fixateur de la surface osseuse, raison pour laquelle on peut s’attendre à n’obtenir que le strict minimum de dommages par contact pour l’irrigation sanguine périostique. A l’heure actuelle, cette technologie est utilisée dans plusieurs laboratoires. Mots-clés: knock-out, consolidation osseuse, souris, ostéosynthèse flexible, fixateur interne
www.elsevier.com/locate/injury
Les erniers concepts e traitement ans le contexte poltraumatique Progrès ans la prise en charge es poltraumatisés Prise en charge es poltraumatisés − expérience monocentrique
traumatologie. La comparaison de notre cohorte de polytraumatisés avec d’autres établissements et d’autres stratégies thérapeutiques actuelles concernant le traitement initial de ces patients, fait également l’objet de cet article.
Michael Frink, Christian Zeckey, Philipp Mommsen, Carl Haasper, Christian Krettek, Frank Hildebrand
Mots-clés: polytraumatismes, prise en charge, Allemagne
Trauma Department, Hanover Medical School, Hanover, Germany
Résumé Malgré les progrès et l’amélioration des soins aux polytraumatisés depuis quelques dizaines d’années, la prise en charge des patients polytraumatisés demeure un défi majeur. Les réseaux de soins en traumatologie requièrent des ressources humaines et des équipements techniques considérables. Il importe d’instaurer des processus d’assurance qualité internes et externes permettant d’identifier les points faibles et d’améliorer la qualité des soins. Une formation continue de tous les professionnels impliqués dans les soins en traumatologie est indispensable afin d’assurer une qualité thérapeutique élevée et actualisée de la prise en charge des blessures multiples. Des procédures opératoires standard telles que des algorithmes relatifs à la médecine pré-hospitalière d’urgence et des protocoles pour la gestion clinique des traumatisés (comme ATLS − Advanced Trauma Life Support) peuvent aider à standardiser et comparer les traitements des grands traumatisés. Le présent aperçu général décrit le développement et l’état actuel de notre département de
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Abstracts Traduit eninfrançais German,par French, Syntax Italian, Übersetzungen Spanish, Japanese, AG, and Zürich, Russian Switzerland are printed at the end of this supplement.
0020–1383/$—see front matter © 2009 Published by Elsevier Ltd. doi:10.1016/j.injury.2009.10.046
La éfinition u poltraumatisme: nécessité ’un consensus international Nerida Butcher, Zsolt J Balogh Department of Traumatology, Division of Surgery, John Hunter Hospital and University of Newcastle, Newcastle, NSW, Australia
Résumé Introuction: Les polytraumatisés représentent l’ultime défi pour la prise en charge des traumatisés, l’optimisation de leurs soins se trouvant au cœur des recherches cliniques et scientifiques fondamentales. Pour pouvoir comparer des ensembles de données et mener des essais multicentriques, il est d’une importance vitale de disposer d’une définition du polytraumatisme, universellement acceptée. Le présent compte-rendu a pour objectif d’identifier et d’évaluer les définitions publiées du terme «polytrauma». Matériel et méthoes ’examen: Une recherche bibliographique a été lancée pour la période de janvier 1950 jusqu’au mois d’août 2008, pour trouver le mot-clé «polytrauma» dans les bases de données Medline, Embase et Cochrane Library. L’évaluation des articles s’est basée, sans exclusion d’aucune langue, sur l’occurrence du terme
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«polytrauma» dans le texte suivi d’une définition. Les recherches ont également été conduites dans les dictionnaires médicaux et les ressources pertinentes en-ligne. Resultats: Le terme de «polytrauma» est utilisé dans au total 1’665 publications, dont 47 contiennent également une définition de ce terme. Les définitions disponibles peuvent être réparties en huit groupes en fonction du concept de base de la définition. Il n’existe aucun consensus sur une définition utilisée de manière uniforme. Et aucune de ces définitions n’a été validée ou justifiée par des preuves de niveau supérieur à IV. Conclusion: Le présent compte-rendu constate l’inexistence d’une définition validée ou utilisée par consensus du terme «polytrauma». La communauté internationale de traumatologie devrait envisager d’établir une définition généralement admise du terme «polytrauma» pouvant être validée ultérieurement pour servir de base aux recherches futures.
d’interventions importantes sur place. Le besoin de techniques avancées peut s’avérer plus justifié en milieu rural ou lorsque les temps de transfert sont plus longs, et il faudra certainement organiser de nouvelles études pour des sous-groupes de patients susceptibles de tirer profit de telles interventions précoces. Mots-clés: soins pré-hospitaliers, scoop and run, stay and play
Tenances actuelles e stratégie e réanimation pour les patients présentant es blessures multiples Philip F Stahel1,2,, Wade R Smith3, Ernest E Moore4 1 2 4
Mots-clés: polytraumatisme, définition. 3
Soins pré-hospitaliers ’urgence − «Scoop an Run» ou «Sta an Pla»3 R Malcolm Smith, Alasdair KT Conn Massachusetts General Hospital, Boston MA, USA
Résumé Une formation et une expertise améliorées permettent au personnel médical d’urgence de dispenser immédiatement sur place des soins médicaux avancés au traumatisé. Bien que l’efficacité d’une médicalisation précoce des blessés graves semble bien établie, elle n’est nullement confirmée par les données actuelles. En effet, les interventions pré-hospitalières inférieures au niveau BSL (Basic Life Support − premiers secours de réanimation) se sont avérées inefficaces ou même, dans de nombreux cas, préjudiciables à l’évolution de l’état du patient. Mieux vaut «scoop and run» (évacuation rapide) que «stay and play» (stabilisation sur place). Les données actuelles se réfèrent à un environnement urbain où le transport au centre de traumatologie est rapide et où une hospitalisation rapide du patient semble supérieure aux tentatives
Department of Orthopaedic Surgery Department of Neurosurgery Department of Surgery, University of Colorado Denver, School of Medicine, Denver Health Medical Center, Colorado, USA Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Medical Center, Danville Pennsylvania, USA
Résumé La stratégie de réanimation idéale pour les patients présentant des blessures multiples reste un sujet permanent de discussion. Jusqu’à présent, aucun consensus n’a été atteint sur le liquide idéal pour une réanimation précoce et sur le seuil transfusionnel de produits sanguins. Par ailleurs, le concept d’hypotension permissive en cas d’hémorragie active d’un traumatisé contribue à la controverse en cours à ce sujet, tout particulièrement en ce qui concerne les traumatismes fermés et les traumatismes crâniens. Enfin, la coagulopathie post-traumatique représente une entité mal définie et les stratégies de réanimation actuelles visant ce problème manquent d’un appui scientifique fort basé sur la médecine factuelle. Le présent article de synthèse contient un aperçu sommaire des protocoles de réanimation existants pour polytraumatisés, y compris celui de l’ATLS® et le contrôle des lésions («damage control»), en abordant également les controverses se développant dans ce domaine. Mots-clés: polytraumatisme, réanimation, contrôle des lésions, sérum salé hypertonique, hypotension permissive, produits sanguins, coagulopathie post-traumatique.
Abstracts
TdM corps entier e première intention en cas e traumatismes fermés : le tout peut-il être meilleur que ses éléments un à un ? Dirk Stengel1, Matthias Frank1, Gerrit Matthes1, Uli Schmucker1, Julia Seifert1, Sven Mutze2, Michael Wich1, Beate Hanson3, Peter V Giannoudis4, and Axel Ekkernkamp1 1
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Depts of Trauma and Orthopaedic Surgery, Unfallkrankenhaus Berlin and University of Greifswald, Germany (DS, MF, GM, US, MW, AE) Dept of Radiology, Unfallkrankenhaus Berlin, Germany (SM) AO Clinical Investigation and Documentation, Dübendorf, Switzerland (BH) Trauma Services, General Infirmary, University of Leeds, UK (PG)
Résumé La réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) corps entier en un seul passage a été proposée vers la fin des années 90 en tant que concept nouveau dans le cadre du bilan complet des patients blessés graves. Depuis son introduction, elle a fait l’objet de nombreuses discussions entre cliniciens et scientifiques, suscitées par des préoccupations quant à sa sécurité immédiate, ses avantages thérapeutiques discutables et au préjudice potentiel lié à l’exposition aux rayonnements. Néanmoins, il a été montré récemment que la tomodensitométrie corps entier pouvait bien avoir un lien avec une baisse de la mortalité due aux traumatismes. Le présent article contient une vue d’ensemble des connaissances actuelles sur la valeur de ce concept intéressant. L’exactitude diagnostique de la TDM multidétecteurs (MDCT) pour éclaircir différentes régions anatomiques des traumatisés est au mieux indéterminée et en tout cas mal connue, ce qui affaiblit les affirmations de son efficacité tout en empêchant des inférences sur les avantages en terme de survie. Ce dernier point s’explique éventuellement par une migration de stade ou le phénomène de Will Rogers : La réalisation d’une TDM corps entier vient augmenter la gravité des blessures en détectant des lésions qui n’auraient pas été décelées par des méthodes classiques mais qui n’ont aucune influence sur les décisions thérapeutiques, entraînant ainsi une baisse artificielle de la proportion des décès observés et des décès attendus. Pour maintenir la crédibilité de la technologie TDM corps entier
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liée aux traumatismes, il faut une évaluation rigoureuse et à grande échelle de leur exactitude. Une telle évaluation requiert un consensus sur la définition de résultats vrais et faux positifs et négatifs dans le tableau clinique d’un polytraumatisme fermé. De plus, il faut affiner les critères de tri afin d’augmenter la spécificité et de réduire le nombre de scanographies inutiles. Mots-clés: polytraumatisme, tomodensitométrie multi-détecteurs, tomodensitométrie corps entier, exactitude, sensibilité, migration de stade, biais, pronostic, mortalité
Contrôle es lésions en orthopéie: leçons apprises Peter V Giannoudis, Marilena Giannoudi, Panagiotis Stavlas Academic Dept of Trauma & Orthopaedics, Leeds General Infirmary, Leeds, UK
Résumé Le contrôle des lésions en orthopédie (Damage Control Orthopaedics − DCO) constitue une approche par étapes de la prise en charge de patients polytraumatisés. Il convient de manière idéale pour les traumatisés dans un état instable ou physiologique extrême. Il se concentre sur la réanimation rapide de ces patients en réalisant une stabilisation temporaire des fractures tout en réduisant le fardeau biologique de la chirurgie. Des résultats précoces soutiennent son utilité par le contrôle de la triade létale: hypothermie, acidose et coagulopathie. Par ailleurs, des références récentes indiquent qu’il régule la réponse inflammatoire systémique en évolution tout en diminuant les complications préjudiciables du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte, la défaillance multiviscérale et la mortalité qui en découle. Bien que le DCO se soit avéré une stratégie chirurgicale utile pour une prise en charge efficace des polytraumatisés, un bilan complet de ses indications, de ses résultats et de ses implications financières est nécessaire. Mots-clés: contrôle des lésions en orthopédie, syndrome de réponse inflammatoire systémique, résultats cliniques
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Traumatismes e l’anneau pelvien avec instabilité hémonamique: Efficacité u tamponnement pelvien: un tour ’horizon sstématique Costas Papakostidis1, Peter V Giannoudis2 1 2
«G. Hatzikostas» General Hospital, Ioannina, Greece Academic Unit of Trauma and Orthopaedic Surgery, School of medicine University of Leeds, UK
Conclusion: Des traumatismes de l’anneau pelvien instables sur le plan hémodynamique sont caractérisés par une mortalité et des complications significatives. Le tamponnement pelvien faisant partie du protocole de contrôle des lésions, pourrait éventuellement être utile pour le contrôle des hémorragies précoces intra-pelviennes et libérer du temps précieux pour une prise en charge plus sélective des hémorragies. Mots-clés: fracture du bassin, instabilité hémodynamique, tamponnement pelvien, angiographie pelvienne, embolisation.
Résumé Objectif: L’évaluation du rôle d’un tamponnement pelvien en tant qu’intervention thérapeutique d’urgence en présence de fractures du bassin accompagnées d’une instabilité hémodynamique concomitante. Méthoes: Un examen systématique de la littérature publiée en langue anglaise au cours des vingt années passées n’a permis de dégager que trois études éligibles. L’hétérogénéité clinique et méthodologique à travers les études des composantes a été évaluée par un enregistrement soigneux de certaines caractéristiques descriptives. L’emploi de tests de Cochran chi-carré et I2 a permis de détecter l’hétérogénéité statistique. Les résultats principaux présentant un intérêt sont la mortalité précoce (dans les 24 heures post-traumatiques), la mortalité tardive (dans le premier mois) et certaines complications (infection et défaillance multiviscérale (DMV)). Résultats: Dans les études de composantes, l’hétérogénéité méthodologique et clinique est évidente bien que non fermement associée aux résultats observés. Un score de qualité bas ou moyen a été attribué à toutes les études de composantes. L’estimation combinée de la dimension de l’effet pour la mortalité est la suivante: taux de mortalité précoce 10% (95% intervalle de confiance [95 CI]: 3−18%), taux de mortalité tardive 13% (95 CI: 5−22%), mortalité totale 28% (95CI: 16.8−39.4%). Concernant les complications enregistrées, une estimation combinée de 35%, (95 CI: 21−48%) a été calculée pour le taux d’infection et de 9%, (95 CI: 2−16%) pour le taux de DMV. A l’exception d’une seule étude dans laquelle le tamponnement pelvien a été appliqué uniquement en tant que procédure de réanimation d’urgence, l’angiographie pelvienne a joué un rôle complémentaire significatif par rapport au tamponnement pelvien en vue du contrôle des hémorragies dans les deux autres études.
Traumatismes abominaux: e l’acte chirurgical à l’abstention chirurgicale Luke PH Leenen, MD, PhD, FACS Department of Surgery, University Medical Centre, Utrecht, The Netherlands.
Résumé Le traitement non chirurgical des traumatismes intra-abdominaux d’un patient polytraumatisé dépend dans une large mesure des techniques d’imagerie utilisées. Tout patient instable sur le plan hémodynamique devrait subir un examen échographique utile pour exclure la présence d’une hémorragie intra-abdominale. L’emploi de la tomodensitométrie (TDM) pour ce groupe de patients difficiles est également évalué, il faut néanmoins quelques modifications spécifiques au protocole et à l’institution. Pour le patient hémodynamiquement stable, par contre, la tomodensitométrie est la modalité de choix pour évaluer l’abdomen traumatisé. Le traitement non chirurgical peut avoir du succès dans jusqu’à 80% des cas sélectionnés. Des traitements d’appoint aux soins non chirurgicaux sont par exemple une embolisation au niveau de la rate et du foie en cas de saignement artériel et une cholangio-pancréaticographie rétrograde endoscopique (ERCP) ainsi que la mise en place d’un stent en cas de traumatismes de l’arbre biliaire. Mots-clés: traumatisme abdominal, tomodensitométrie
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Fractures complexes es membres résultant e traumatismes à haute énergie — proposition e classification et guie thérapeutique
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Le traumatisme crânio-cérébral: techniques ’anesthésie neuroprotectrice, une mise à jour Nasser A Tawfeeq1, Mohammed M Halawani2, Khulood Al-Faridi1, Wa’el A AL-Shaya2, Wa’el S Taha2
Philipp Kobbe, Philipp Lichte, Hans-Christoph Pape 1
Department of Anaesthesia, King Abdulaziz Medical City, Riyadh, Saudi Arabia Department of Surgery, King Abdulaziz medical City, Riyadh, Saudi Arabia
Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, University Hospital Aachen, Aachen, Germany
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Résumé
Résumé
Les fractures complexes des membres ont été décrites comme particulièrement exigeantes et associées à un risque accru de complications. Comme à l’heure actuelle une classification guidée par les traitements n’est pas disponible, nous avons développé une nouvelle grille d’évaluation des fractures complexes des membres comportant une classification des fractures par catégories à risque faible, modéré et haut en fonction de certaines comorbidités liées à la fracture. Le degré de lésions du tissu mou et la gravité globale des blessures semblent être les déterminants les plus critiques dans la décision d’une stabilisation primaire définitive de la fracture possible ou à reporter. Les fractures complexes des membres à risque faible peuvent être prises en charge conformément aux principes classiques, tandis que la valeur de ces principes est plutôt limitée pour le traitement de fractures complexes des membres à risque moyen. Dans le cadre d’un polytraumatisme, les fractures complexes des membres à haut risque doivent être évaluées avec soin. Dans certains cas, une amputation de première intention peut constituer l’alternative de dernier secours pour sauver la vie du patient. Dans cet article nous présentons un nouveau guide de traitement basé sur des paramètres de gravité des blessures localisées.
Les traumatismes crânio-cérébraux demeurent un sujet de défi majeur aussi bien pour les neurochirurgiens que pour les neuro-anesthésistes. La prise en charge de ces traumatismes commence au lieu de l’accident. Pourtant, le développement de stratégies de prévention de lésions cérébrales secondaires et de leurs séquelles ne cesse d’évoluer. Ces stratégies intègrent l’application de techniques pharmacologiques et non-pharmacologiques. Il s’est avéré que la prévention de l’hypoxie et l’emploi de sérum salé hypertonique ont des effets favorables sur les résultats de ces blessures. L’emploi d’isoflurane s’est avéré bénéfique en termes d’effet neuro-protecteur. Propofol est considéré comme le médicament de choix pour l’avenir du fait de ses propriétés neuro-protectrices, bien que celles-ci doivent encore être mises à l’épreuve au moyen de recherches approfondies.
Mots-clés: fractures complexes des membres, polytraumatisme, lésions graves des tissus mous, amputation
Mots-clés: traumatisme crânio-cérébral, anesthésie, neuro-protecteur, peri-opératoire
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L’état actuel e l’évaluation et u traitement u SdRA et u SRIS Josh E Schroeder1, Yoram G Weiss2 and Rami Mosheiff1 1
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Department of Orthopedic Surgery, The Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel Department of Anesthesiolology, The Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel
Thromboprophlaxie après poltraumatisme: quel traitement et e quelle urée? Zachary C Yenna, Craig Roberts University of Louisville, Department of Orthopedic Surgery, 210 East Gray Street Suite 1003, Louisville, KY 40202, USA
Résumé Résumé: Le traumatisme provoquant une réponse inflammatoire, reste la première cause de mortalité chez les moins de quarante ans. Dans le cas extrême, cette réponse est associée au développement d’un état inflammatoire systémique, d’un syndrome de détresse respiratoire de l’adulte, d’une défaillance multiviscérale et à la mort. Les voies de médiation de cette réponse inflammatoire sont multiples: par les cytokines inflammatoires, la voie immunologique, la coagulation et la voie endocrine. L’organisme réagit par la production de médiateurs anti-inflammatoires. Cette réaction est altérée chez les patients âgés. La connaissance des problèmes médicaux précédents du patient et du diagnostic différentiel des causes possibles de sa condition actuelle peut être utile à la direction de l’intervention chirurgicale et du traitement d’appoint en vue de la stabilisation du patient. Avec l’amélioration des technologies de surveillance et de diagnostic, la compréhension de la signification des voies inflammatoires chez les traumatisés permettra de diminuer la morbidité et la mortalité dans ce groupe de patients. Mots-clés: SDRA, SDRA, traumatisme, hyperglycémie, syndrome de réponse inflammatoire grave; syndrome de détresse respiratoire aiguë, lésion pulmonaire aiguë, défaillance multiviscérale.
Compte-rendu de la littérature actuelle traitant de la thromboprophylaxie chez le polytraumatisé et aperçu du type de traitement et de la durée de son application. En mai 2009, des recherches ont été menées sur MEDLINE à l’aide de mots-clés associés avec les mesures de thromboprophylaxie dans le cadre de soins aux polytraumatisés comprenant entre autres des filtres de la veine cave inférieure (VCI), des dispositifs de compression mécanique et des anticoagulants. Les résumés ont été évalués en fonction de leur pertinence pour la présente étude. Ensuite, les articles retenus ont été examinés dans leur texte intégral. Cette évaluation a porté sur quatorze articles en texte intégral ainsi que sur des lignes directrices publiées par l’American College of Chest Physicians (ACCP) et l’Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) et d’autres études traitant des polytraumatisés, y compris les patients opérés pour des fractures au niveau de la hanche, des traumatismes au niveau du membre inférieur et des traumatismes crânio-cérébraux. Des recherches limitées ont été effectuées au sujet du patient polytraumatisé, et aucune recommandation concernant le type et la durée du traitement n’est possible au-delà des extrapolations faites à partir des données de patients traumatisés et chirurgicaux graves existants. Ainsi, les filtres VCI, les dispositifs de compression mécanique et les anticoagulants demeurent le traitement standard, mais la durée de ces traitements chez les polytraumatisés n’est pas bien décrite. Des anticoagulants nouveaux administrés par voie orale et assurant l’inhibition directe du facteur Xa ou de la thrombine présentent des qualités prometteuses, mais n’ont pas été évalués pour l’administration aux polytraumatisés. Pour cette raison, la thromboprophylaxie optimale et la durée de son application après polytraumatisme se basent dans une large mesure sur des décisions cliniques rationnelles au cas par cas. Mots-clés: thrombo-embolie, laxie, polytraumatisme.
thromboprophy-
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Actualites sur les recherches e l’AO Régénération osseuse ans les pertes e substance es os longs: compartimentalisation e tissus? Une étue in vivo sur les éficits osseux chez le mouton Kaj Klaue1,2, Ulf Knothe3, Christoph Anton4, Dominik H Pfluger5, Martin Stoddart5, Alain C Masquelet6, Stephan M Perren5
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Mots-clés: compartiment, régénération osseuse, consolidation de fracture, déficit osseux, espaceur, consolidation osseuse, réaction à corps étranger, cytokines, greffon osseux.
Fixateur interne utilisé chez la souris Romano Matthys1, Stephan M Perren2,3
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Med Fakultät, Universität Bern, Switzerland Reparto di Chirurgia Ortopedica, Clinica Luganese, sede Moncucco, Lugano, Switzerland Department of Orthopedic Surgery and the Orthopedic Research Center, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA Metzgergasse 7, Arbon, Switzerland AO Research Institute, Davos, Switzerland. Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France
Résumé La régénération de tissus vivants varie en fonction des espèces, de l’âge et du type de tissu, et sans aucun doute également en fonction de l’environnement biologique et mécanique du tissu concerné. La mise en place d’une autogreffe spongieuse représente une technique bien connue stimulant la régénération osseuse. Nous avons examiné l’efficacité de l’autogreffe osseuse dans un environnement musculaire bien vascularisé, d’une part, et isolée du muscle et connectée uniquement à un environnement osseux, d’autre part. Pour la conception d’un modèle animal reproductible, nous avons créé un os diaphysaire moyen stable de 3 cm, un déficit périostique sur des fémurs de mouton et une membrane à corps étranger comportant un écarteur temporaire en polyméthylméthacrylate. La membrane à corps étranger présentait les mêmes dimensions extérieures que le segment osseux retiré. Ensuite, nous avons vérifié le potentiel de régénération osseuse au niveau de la perte de substance à l’aide d’une autogreffe spongieuse. La régénération osseuse est fortement stimulée par une membrane à corps étranger autologue séparant l’espace interfragmentaire de l’environnement musculaire. Cet effet est indépendant de l’autogreffe osseuse. Les résultats obtenus suggèrent que l’os se comporte comme un compartiment qui protège son environnement spécifique humoral et/ou cellulaire. La régénération osseuse peut être stimulée par une compartimentalisation du déficit osseux.
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AO Development, Davos, Switzerland AO Research Institutes, Davos, Switzerland Queensland University of Technology, Brisbane, Australia
Résumé Les techniques de knock-out nous permettent d’étendre nos connaissances sur les processus de réparation osseuse. Le développement de technologies spéciales est nécessaire depuis qu’il faut utiliser des souris. Comme les réactions mécano-biologiques jouent un rôle déterminant dans la consolidation de fracture, il est d’une importance essentielle de créer des conditions contrôlées de stabilité. La fixation à l’aide d’un implant à faible masse permet d’éviter la mise en charge d’inertie incontrôlée tout en favorisant une déambulation libre. Nous avons développé une version miniaturisée d’une fixation interne classique comme celle utilisée chez les humains. Cette méthode comprend un fixateur interne sous forme de plaque vissée bloquée verrouillée. Elle permet d’obtenir une fixation par compression ou par embrochage à des niveaux de flexibilité sélectionnables. Un guide sert à l’application standardisée du fixateur, des vis et de l’ostéotomie. Le verrouillage des vis à la plaque permet l’élévation du fixateur de la surface osseuse, raison pour laquelle on peut s’attendre à n’obtenir que le strict minimum de dommages par contact pour l’irrigation sanguine périostique. A l’heure actuelle, cette technologie est utilisée dans plusieurs laboratoires. Mots-clés: knock-out, consolidation osseuse, souris, ostéosynthèse flexible, fixateur interne