Genes reparadores del ADN y pronóstico en formas esporádicas de carcinoma urotelial del tracto urinario superior

Actas Urol Esp. 2014;38(9):600---607

Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro

ARTÍCULO ORIGINAL

Genes reparadores del ADN y pronóstico en formas esporádicas de carcinoma urotelial del tracto urinario superior A. García-Tello a , F. Ramón de Fata a , G. Andrés a , S. Ropero b , J.I. López c,∗ y J.C. Angulo a a

Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Departamento Clínico, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espa˜ na b Departamento de Biología de Sistemas, Universidad de Alcalá, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Cruces, Universidad del País Vasco (UPV/EHU), Barakaldo, Espa˜ na Recibido el 24 de marzo de 2014; aceptado el 27 de marzo de 2014 Disponible en Internet el 21 de junio de 2014

PALABRAS CLAVE PMS2; MLH1; Genes de reparación de ADN; Inestabilidad de microsatélites; Carcinoma urotelial; Tracto urinario superior; Pronóstico

∗

Resumen Introducción: El síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no polipósico se debe a mutaciones en los genes de reparación de ADN, conocidos como mismatch repair (MMR), y se asocian a inestabilidad de microsatélites. El carcinoma urotelial de la pelvis renal también se asocia a este síndrome, e incluso estas anomalías genéticas se han descrito en formas esporádicas de carcinoma urotelial del tracto superior (CU-TUS). Material y método: Estudio descriptivo y análisis de supervivencia en una serie de 80 pacientes con CU-TUS esporádico sin metástasis al diagnóstico (N0/Nx M0) tratados mediante nefroureterectomía exclusivamente. Se evalúa la expresión de genes MMR (hMLH1, hPMS2, hMSH2 y hMSH6) en secciones realizadas con microarray de tejido (TMA) y su asociación con parámetros clínico-patológicos. Se analiza el valor pronóstico de la pérdida de expresión de estos genes en CU-TUS. Resultados: No se detectó pérdida de MSH2 ni de MSH6, pero se evidenció pérdida de MLH1 en 11 casos (13,8%) y de PMS2 en 21 (26,3%). La expresión de hMLH1 y hPMS2 se encuentra fuertemente asociada (p < 0,0001) y este fenotipo de expresión conlleva importantes implicaciones clínicas. Pérdida de MLH1 se asocia con bajo grado (p = 0,02). Pérdida de PMS2 se asocia con menor estadio (p = 0,05), patrón empujante sin borde invasivo (p = 0,008) y menos angiogénesis (p = 0,008). La inactivación de hPMS2 o hMLH1es un factor protector independiente (HR 0,309) y junto con el grado histológico (HR 5,561) define el pronóstico de estos pacientes.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.I. López).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.010 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Genes de reparación del ADN y carcinoma de pelvis renal

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Conclusión: En nuestra experiencia la inactivación de hPMS2 o hMLH1 es un marcador independiente de buen pronóstico y sucede en la cuarta parte de los CU-TUS esporádicos. El estudio IHQ de estos pacientes puede emplearse para valorar el cribado de formas ocultas de síndrome de Lynch. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS PMS2; MLH1; DNA repair genes; Microsatellite instability; Urothelial carcinoma; Upper urinary tract; Prognosis

DNA repair genes and prognosis in sporadic forms of urothelial carcinoma of the upper urinary tract Abstract Introduction: Lynch syndrome or hereditary nonpolyposis colorectal cancer is caused by mutations in DNA repair genes, known as mismatch repair (MMR) genes, and is associated with microsatellite instability. Urothelial carcinoma of the renal pelvis is also associated with this syndrome. These genetic abnormalities have been described in sporadic forms of upper tract urothelial carcinoma (UTUC). Material and method: This was a descriptive study and survival analysis of a series of 80 patients with sporadic UTUC with no metastases at diagnosis (N0/Nx M0) treated exclusively with nephroureterectomy. We evaluated the expression of MMR genes (hMLH1, hPMS2, hMSH2 and hMSH6) in sections performed with tissue microarray (TMA) and their association with clinicalpathological parameters. We analyzed the prognostic value of the loss of expression of these genes in UTUC. Results: We detected no loss of MSH2 or of MSH6, but there was a loss of MLH1 in 11 cases (13.8%) and of PMS2 in 21 cases (26.3%). The expression of hMLH1 and hPMS2 were strongly associated (P < .0001), and this phenotype expression entails significant clinical implications. The loss of MLH1 was associated with a low grade (P = .02). Loss of PMS2 was associated with a lower stage (P = .05), a pushing pattern with no invasive edges (P = .008) and less angiogenesis (P = .008). The inactivation of hPMS2 or hMLH1 is an independent protective factor (HR, 0.309) and, along with the histologic grade (HR, 5.561), defines the patients’ prognosis. Conclusion: In our experience, the inactivation of hPMS2 or hMLH1 is an independent marker of good prognosis and occurs in a quarter of sporadic UTUC cases. The immunohistochemical study of these patients can be used to assess the screening of hidden forms of Lynch syndrome. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP), también conocido como síndrome de Lynch, es una entidad familiar con herencia autosómica dominante que condiciona una elevada probabilidad de desarrollar a lo largo de la vida enfermedad maligna del intestino grueso1---6 . Esta enfermedad es responsable del 1-5% de los carcinomas de colon y recto. De forma característica se presenta en edades tempranas de la vida, en torno a 2 décadas antes que el carcinoma colorrectal esporádico. También se asocia a neoplasias de localización extracolónica, concretamente cáncer de endometrio y ovario, gástrico, intestino delgado, sistema hepatobiliar, cutáneo (síndrome de Muir-Torre), sistema nervioso central y tracto genitourinario. A nivel urológico se ha descrito especialmente el carcinoma urotelial del tracto urinario superior (CU-TUS), presentando estos individuos con CCHNP un riesgo 14 veces mayor que la población general de presentar esta neoplasia7 . La inestabilidad genética propia del cáncer puede suceder bien por una elevada frecuencia de aberraciones cromosómicas o por mutaciones debidas, al menos en parte, a defectos en los genes del sistema de reparación del ADN,

conocidos como mismatch repair (MMR), que se asocian a inestabilidad de microsatélites (IMS)8,9 (fig. 1). El sistema MMR cumple su función proporcionando a las células normales un alto nivel de protección frente a mutaciones en la replicación del ADN, y está compuesto por una familia de proteínas, codificadas por los genes hMSH2, hMSH3, hMSH6, hMLH1, hPMS1 y hPMS210 , cuya inactivación tiene un papel destacado en el desarrollo del cáncer provocado por una elevada tasa de mutación. Las neoplasias que suceden en el contexto de CCHNP se caracterizan por presentar mutaciones en la línea germinal de alguno o varios de estos genes. Los microsatélites son segmentos de repetición en tándem, cortos y polimórficos dispersos que aparecen a lo largo del genoma. La inestabilidad de microsatélites puede evidenciarse mediante PCR y técnicas de secuenciación detectando marcadores de repetición de 3 mononucleótidos como BAT25 (4q12), BAT26 (2p16) o BAT40 (1p13.1), comprobando pérdida de heterocigosidad con marcadores dinucleótidos en D9S171 (9p21) y D5S346 (5q22) o también analizando si existe metilación anómala del promotor de hMLH111---14 . Desde un punto de vista práctico, la pérdida de tinción inmunohistoquímica (IHQ) para al menos una de las proteínas MMR supone una técnica mucho más accesible

602

A. García-Tello et al histológico, el grado (OMS 1973 y OMS/USIP 2004), el estadio tumoral (AJCC/TNM 2010), el patrón de invasión definiendo el borde invasivo, la permeación vásculo-linfática, la infiltración del parénquima renal, la necrosis tumoral y los vasos neoformados.

PMS2 MLH1

Construcción de microarray de tejido

MSH6 A MSH2 G

Figura 1 Esquema que muestra complejo MMR durante la reparación de un error de emparejamiento en el ADN.

para comprobar la presencia de un fenotipo característico de inestabilidad de microsatélites15,16 . Numerosos estudios muestran evidencia de altos niveles de inestabilidad de microsatélites en carcinoma urotelial, tanto asociado a CCHNP15---18 como esporádico; este último incluso no solo en el tracto urinario superior9,12,15,19---21 ,sino también en la vejiga14,22---24 . No está bien definido si la existencia de un fenotipo de inestabilidad de microsatélites en formas esporádicas de CU-TUS conlleva un pronóstico diferente. En ese sentido, con este estudio se pretende analizar los factores clínico-patológicos asociados a dicho fenotipo y la implicación del mismo en el pronóstico.

Material y método Pacientes y muestras Estudio prospectivo llevado a cabo sobre una serie de pacientes con diagnóstico histológico de CU de pelvis renal sin afectación metastásica (N0/Nx M0) tratados mediante nefroureterectomía radical entre enero de 2000 y diciembre de 2008. Todos los registros fueron incluidos en una base de datos con aprobación del comité de revisión institucional. La cirugía se practicó mediante abordaje abierto o laparoscópico, y la linfadenectomía se llevó a cabo según las preferencias del cirujano, sin plantilla predefinida. Los pacientes fueron seguidos cada 3-4 meses durante el primer a˜ no, luego cada 6 meses durante otros 4 a˜ nos y posteriormente en régimen anual para descartar recurrencia en el retroperitoneo y/o metástasis a distancia. También se llevó a cabo seguimiento del tracto urotelial, aunque la ocurrencia de recidivas a nivel vesical no son objeto de análisis en este trabajo. En todos los pacientes el CCT fue el inicio primario de la enfermedad, no incluyéndose pacientes con antecedentes de carcinoma vesical previo. Los pacientes fueron seguidos hasta el fallecimiento por la enfermedad o hasta que el dato fuese censurado.Un único patólogo (JIL) evaluó todos todas las muestras identificando el tipo

Se llevó a cabo microarray de tejido (TMA) empleando muestras de tejido embebidas en parafina y fijadas en formol procedentes de 80 pacientes. Se revisaron las preparaciones originales y aquellas que contenían tejido tumoral abundante y representativo del caso fueron marcadas con tinta de color. Para cada caso se transfirieron 3 cilindros de tumor (0,6 cm de diámetro) de las áreas seleccionadas al bloque recipiente. Se practicaron secciones de 5 ␮ de los bloques de TMA y se ti˜ neron con hematoxilina-eosina, verificando la correcta construcción de los bloques y que todos los casos fuesen representativos. El análisis definitivo incluyó 240 cilindros tumorales que fueron examinados por completo.

Tinción inmunohistoquímica Las preparaciones fueron desparafinadas, rehidratadas y se llevó a cabo estudio IHQ para MLH1, PMS2, MSH2 y MSH6 por el método estreptavidina-biotina-peroxidasa modificado con diaminobencidina como cromógeno. El panel de anticuerpos empleado incluyó MutL Protein Homolog 1 (MLH1 monoclonal, clon ES05; DAKO, Glostrup, Dinamarca), Postmeiotic Segragation Increased 2 (PMS2 monoclonal, clon EP51; DAKO, Glostrup, Dinamarca), MutS Proytein Homolog 2 (MSH2 monoclonal, clon FE11; DAKO, Glostrup, Dinamarca) y MutS Proytein Homolog 6 (MSH6 monoclonal, clon EP49; DAKO, Glostrup, Dinamarca). Los controles positivos se llevaron a cabo con muestras de cáncer colónico que sobreexpresaron los anticuerpos. También se realizaron controles negativos sin aplicación de anticuerpo. Las secciones fueron revisadas por el mismo patólogo (fig. 2).

Análisis estadístico Para cada caso se registró la presencia o ausencia de la tinción nuclear de cada proteína en el carcinoma urotelial, definiéndose como pérdida de expresión IHQ la ausencia de inmunotinción en el tejido tumoral con persistencia de tinción en el estroma sano o en el urotelio no neoplásico. Se estudió la frecuencia de pérdida de expresión para cada marcador. Se analizó la asociación del fenotipo inmunohistoquímico con otras variables (pruebas Chi-cuadrado, Fisher y Cochran-Armittage) y se llevó a cabo estudio de superviviencia para mortalidad cáncer-específica mediante el cálculo de las curvas de Kaplan-Meier, realizándose las comparaciones entre dichas curvas (prueba log-rank). Asimismo, se han aplicado modelos de riesgos proporcionales de Cox, con el fin de determinar los posibles factores pronóstico, tanto de forma univariante como multivariante.

Genes de reparación del ADN y carcinoma de pelvis renal

Figura 2

603

Tinción IHQ con expresión conservada de MLH1 (A) y de PMS2 (B).

Resultados La serie analizada consta de 80 pacientes con CU-TUS esporádico. Las características clínico-patológicas de la serie se describen en un estudio previo25 . En cuanto a la localización de las lesiones en el tracto urinario superior 63 (78,8%) asentaron en la pelvis renal y 25 (31,3%) en la pelvis y el uréter. según la clasificación TNM 2009 44 (55%) de los tumores se clasificaron como pT1, 9 (11,3%) como pT2, 23 (28,7%) pT3 y 4 (5%) pT4. En 65 casos (81,3%) el patrón de crecimiento infiltrativo fue de borde empujante, mientras que en 15 (18,7%) fue invasivo. En 4 de 18 casos en los que se practicó linfadenectomía se confirmó afectación ganglionar. Se observó diferenciación histológica no transicional en 7 (8,7%) casos, invasión del parénquima renal en 22 (27,5%), invasión vasculolinfática en 15 (18,7%) y necrosis tumoral en 15 (18,7%). Con respecto al grado, según la clasificación OMS 1973, 8 (10%) fueron grado 1, 55 (68,7%) grado 2 y 17 (21,3%) grado 3. Según la clasificación OMS/USIP 2004, 42 (52,5%) fueron bajo grado y 38 (47,5%) alto grado. La media de seguimiento de los pacientes fue 47,8 ± 38,8 (4-172) meses. Durante este tiempo se ha registrado el fallecimiento a causa de la enfermedad en el 28,7% de la serie. La supervivencia cáncer-específica fue 87,2% (IC 95%: 0,770,92) a 12 meses, 73,4% (IC 95%: 0,61-0,82) 36 meses, 71,4% (IC 95%: 0,58-0,80) 60 meses y 62,2% (IC 95%: 0,45-0,75) 120 meses (fig. 3). Los pacientes con tumores de alto grado tienen peor supervivencia que los de bajo grado (p < 0,0001) (fig. 4). Igualmente, aquellos con infiltración de la capa muscular de la pared de la pelvis renal en el espécimen de nefroureterectomía, o incluso más en profundidad (pT2pT4), muestran peor supervivencia cáncer-específica que aquellos que no llegan a infiltrar la capa muscular (pTa-pT1) (p = 0,004) (fig. 5). Todos los pacientes (100%) expresaron MSH2 y MSH6; 69(86,3%) mostraron tinción nuclear positiva para MLH1 y 59 (73,7%) para PMS2. La expresión de MLH1 y PMS2 se encontraba fuertemente asociada (V de Cramer, p = 0,58; Fisher, p < 0,00001). Veintidós casos (27,5%) mostraron fenotipo de

inestabilidad de microsatélites con pérdida bien de MLH1, bien de PMS2. La ausencia de MLH1 se asoció a grado tumoral bajo (p = 0,02, OMS 1973; p = 0,036, OMS/USIP 2004). De forma similar, aunque sin alcanzar significación estadística, la categoría pT (p = 0,09) y la presencia de angiogénesis (p = 0,08) fue menor en estos casos. La expresión de MLH1 no se asoció a la edad, el sexo, la invasión del parénquima renal, la permeación vásculo-linfática o la necrosis tumoral (tabla 1). La pérdida de PMS2 se asoció a lesiones de categoría pT menor (pTa-pT1) (p = 0,05), patrón de crecimiento empujante no invasivo (p = 0,008) y ausencia de vasos neoformados en el tejido tumoral (p = 0,008). La expresión de PMS2 no se asoció a la edad, el género, el grado tumoral, Tabla 1 Relación entre expresión de hMLH1 y hPMS2 y diferentes variables clínico-patológicas Variables

hMLH1

hPMS2

Edad Sexo Afectación ureteral Variedad histológicaa Forma de invasiónb Grado OMS 1973 Grado OMS/USIP 2004 pT AJCC/TNM 2010 Invasión renal Invasión vascular Necrosis Vasos neoformadosc

p = 0,63 p = 0,67 p = 0,09 p = 1,0 p = 0,11 p = 0,02 p = 0,03 p = 0,09 p = 0,27 p = 0,37 p = 0,67 p = 0,08

p = 0,067 p = 0,75 p = 0,78 p = 1,0 p = 0,008 p = 0,07 p = 0,61 p = 0,05 p = 0,4 p = 0,33 p = 0,33 p = 0,008

a

Variedad histológica que distingue carcinoma urotelial (CCT) puro y CCT con otras formas de diferenciación (escamosa, glanna) dular, célula peque˜ b Forma de invasión que distingue entre patrón empujante e infiltrativo c Vasos neoformados en el espesor tumoral demostrados por inmunotinción CD31.

604

A. García-Tello et al 1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0

12

24

Pacientes en riesgo 80

Figura 3

36

48

60

72

84

96

108

120

9

6

5

Supervivencia cáncer especifica (meses) 66

55

40

32

26

16

13

Curvas de supervivencia cáncer-específica para la serie total.

la invasión del parénquima renal, la permeación vásculolinfática o la necrosis tumoral (tabla 1). La pérdida de MLH1 o de PMS2 (uno u otro) es en esta serie un factor pronóstico favorable de supervivencia cáncerespecífica (log-rank, p = 0,027) (fig. 6). De hecho, el 100% de estos pacientes sobreviven al a˜ no, el 90,6% (0,67-0,97) a los 3 a˜ nos y el 85% (0,60-0,95) a los 5 y los 10 a˜ nos, mientras que quienes muestran expresión conservada de MLH1 y PMS2 sobreviven el 82% (0,69-0,89) al a˜ no, el 65,9% (0,50-0,77) a los 3 y 5 a˜ nos y el 45,6% (0,20-0,67) a los 10 a˜ nos. El análisis univariante muestra que la categoría pT (OR 3,42 [1,39-8,37]), el grado histológico (OR 5,59 [2,0615,15]) y la pérdida de expresión de genes MMR evaluados (OR 0,31 [0,10-0,93]) son factores que influyen en la supervivencia. Cuando el estudio multivariante considera el modelo saturado con estas 3 variables se pierde la significación estadística de la categoría pT, muy posiblemente en función de

la asociación demostrada entre estadio y expresión de genes MMR. En el modelo multivariante la supervivencia de los pacientes depende del grado histológico y de la negatividad en la expresión IHQ de alguno de los 2 genes (MLH1 o PSM2), siendo estas 2 variables independientes de pronóstico (tabla 2).

Discusión Seguramente debido a las serias dificultades para llevar a cabo un diagnóstico precoz, el CU-TUS es una neoplasia a menudo con comportamiento clínico agresivo. Esta mala supervivencia es especialmente desfavorable en pacientes con tumores avanzados y de alto grado, que tienen elevado riesgo de presentar invasión vascular o afectación metastásica oculta26---28 . Desde hace décadas se han llevado

Las estimaciones de supervivencia del producto-límite con número de sujetos en situación de riesgo 1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

Grado

0,0 0 Pacientes en riesgo 38 Alto 42 Bajo

Figura 4

12

24

36

48

Alto 60

Bajo 72

84

96

108

120

3 6

2 4

2 3

Supervivencia cáncer especifica (meses) 28 32

22 33

13 27

11 21

9 17

5 11

4 9

Supervivencia según grado histológico (OMS/USIP 2004).

Genes de reparación del ADN y carcinoma de pelvis renal

605

Las estimaciones de supervivencia del producto-límite con número de sujetos en situación de riesgo 1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

Estadio

0,0 0

12

24

27 39

20 35

Pacientes en riesgo T2-T3-T4 TA-T1

36 44

Figura 5

36

T2-T3-T4 48

60

TA-T1 72

84

96

108

120

5 4

4 2

4 1

Supervivencia cáncer especifica (meses) 14 26

12 20

9 17

6 10

6 7

Supervivencia según nivel de invasión pT (AJCC/TNM 2010). Las estimaciones de supervivencia del producto-límite con número de sujetos en situación de riesgo

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

MLH1 O PMS2

0,0 0

12

24

Pacientes en riesgo No Yes

22 58

Figura 6

36

48

60

72

Si 84

96

108

120

6 3

3 3

3 2

Supervivencia cáncer especifica (meses) 22 44

21 34

18 22

15 17

13 13

9 7

9 4

Supervivencia según expresión de genes MMR (hMLH1, hPSM2).

a cabo estudios para identificar factores pronóstico clínicos, histopatológicos y moleculares, aunque la relativa rareza de esta enfermedad hace que escaseen estudios prospectivos25,29 . Existe una gran heterogeneidad dentro de los diferentes estadios tumorales de la clasificación AJCC/UICC30 . Por si fuera poco, el impacto de la linfadenectomía en estos pacientes es también objeto de debate31 . Además, en las formas esporádicas de CU-TUS se reconocen varios Tabla 2

No

factores etiológicos específicos, como son la nefropatía de los Balcanes, la nefropatía por abuso de analgésicos o el consumo de hierbas chinas; pero sabemos que existen otras formas con patrones hereditarios. El CU-TUS sucede en aproximadamente el 5% de los pacientes afectos de CCHNP, por lo que constituye la tercera neoplasia en orden de frecuencia en este síndrome hereditario, superada por el cáncer colorrectal (63%) y el endometrial (9%)21,22 . La incidencia de CU-TUS en CCHNP es superior a la forma esporádica de

Factores predictivos independientes de supervivencia cáncer-específica en el análisis multivariante

Parámetro

Coeficiente ␤

ES

Chi-cuadrado

valor p

HR

IC 95%

Alto grado histológico Pérdida de hMLH1 o hPSM2

1,716 ---1,175

0,512 0,580

11,212 4,098

0,0008 0,043

5,561 0,309

2,037-15,180 0,099-0,963

606 la enfermedad y también la edad media de presentación es más temprana15,32,33 . El síndrome CCHNP desarrolla neoplasias debido a la acumulación de secuencias cortas repetidas polimórficas dispersas por el genoma humano por alteración de los genes responsables (sistema MMR) de la reparación de estos errores de emparejamiento durante la replicación del ADN (fig. 1). Este tipo de alteraciones características puede estar también presente en algunos carcinomas esporádicos, incluyendo CU-TUS. Los principales genes reparadores del ADN (MMR) son hMLH1, hMSH2, hMSH6, hMSH3, hPMS2, hPMS1 y hMLH3. La pérdida de función de estas proteínas requiere la inactivación de los 2 alelos como consecuencia de mutación germinal en el síndrome de CCHNP, por hipermetilación del promotor de MLH1 en los casos esporádicos o por delección34 . Si MLH1 o MSH2 se alteran definitivamente sucede una tormenta mutadora por falta de corrección de los errores de la replicación, lo que multiplica por 100 y hasta por 1.000 la tasa de mutación espontánea de las células normales y condiciona la inestabilidad de microsatélites21,35 . Al igual que sucede en las formas de cáncer de colon que también albergan inestabilidad de microsatélites se ha definido mejor respuesta frente a regímenes quimioterápicos por parte de los CU-TUS esporádicos que albergan este mismo fenotipo12,36 . Incluso sabemos que el CU-TUS asociado a CCHNP puede ser un buen candidato a valorar tratamiento endourológico y seguimiento vigilante, evitando nefroureterectomía, en función de su menor agresividad clínica37 . Un método no invasivo basado en la detección de pérdida de heterocigosidad e inestabilidad de microsatélites en células exfoliadas en orina podría llegar a establecer un perfil molecular diferencial para este tipo de lesiones uroteliales12 . Incluso cambios en la expresión de genes MMR en tejido, definibles mediante IHQ, también reflejan inestabilidad de microsatélites; aunque este no sea el método más apropiado para llevar a cabo un cribado de alteraciones funcionales en hMLH1. Parece harto probable que, al igual que sucede en el cáncer de colon13 , la mayoría de los CU-TUS MMR deficientes sean esporádicos y solo una porción de estos individuos estén sujetos a predisposición heredada. Pero por otro lado, la problemática resulta más complicada si aceptamos que una proporción de individuos afectos de síndrome de Lynch presentan inestabilidad de microsatélites pero son inmunorreactivos a IHQ13 . Sabemos desde 1998 que algunas formas esporádicas de CU-TUS se asocian a inestabilidad de microsatélites38 , y que este hallazgo es más frecuente en mujeres jóvenes, sobre todo en formas que afectan el uréter, y en tumor urotelial con patrón de crecimiento invertido32,39 . Según nuestra experiencia en formas esporádicas de CU-TUS la pérdida de expresión de hMLH1 y hPMS2 sucede más frecuentemente en tumores que muestran un patrón de afectación del conectivo subepitelial de tipo empujante y no invasivo40 , pero no apreciamos asociación a menor edad ni al sexo femenino. Se trata de neoplasias de menor grado y menor capacidad infiltrativa, lo que confiere a este tipo de pacientes mejor pronóstico que las formas esporádicas que no revelan inestabilidad de microsatélites. Otro estudio ha revelado que formas esporádicas de CUTUS con expresión ausente de hMLH1 y hMSH2 tienden a presentarse como lesiones en estadio poco avanzado17 . Este

A. García-Tello et al dato apoya la posibilidad de que formas con deficiencia de MMR debido a alteraciones genéticas impliquen importantes consecuencias biológicas y clínicas. De hecho, en nuestra experiencia la inactivación de hPMS2 o de hMLH1 es un marcador independiente de buen pronóstico y sucede en la cuarta parte de los CU-TUS esporádicos. Este hecho conlleva 2 grandes conclusiones. En primer lugar, si antes de la nefroureterectomía se hubiera practicado el estudio IHQ sobre biopsia obtenida por ureteroscopia, se hubiera podido considerar la realización de tratamiento endourológico primario no radical en este tipo de pacientes de mejor pronóstico. Por otro lado, y no menos importante, resulta posible plantear la idoneidad de realizar cribado de CCHNP y otras neoplasias asociadas en los pacientes con patrón IHQ sugestivo de pérdida de expresión de MMR para detectar formas de síndrome de Lynch de nuevo diagnóstico. La importancia de obtener una completa historia de cáncer centrada tanto en antecedentes personales como familiares en pacientes con CU-TUS resulta evidente. Solo así se podrán identificar pacientes con CCHNP. De esta forma estos pacientes y sus familiares podrán beneficiarse de un seguimiento y de llevar a cabo programas de manejo adecuado.

Conflicto de intereses Los autores no presentan conflicto de intereses alguno.

Agradecimientos A Juan Dorado (Pértica) por su ayuda en el análisis estadístico.

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