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Geriatría y dermatología: revisión de la literatura
piel (barc).
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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
La piel en la pra´ctica diaria
Geriatrı´a y dermatologı´a: revisio´n de la literatura Dermatology of the elderly: a literature review Cristia´n Navarrete-Dechent *, Marı´a Constanza del Puerto Troncoso y Ariel Hasson Nisis Departamento de Dermatologı´a, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Cato´lica de Chile, Chile
El envejecimiento es un feno´meno continuo e inevitable que todos los seres humanos vamos a sufrir. Por convencio´n, se ha definido poblacio´n geria´trica o «adultos mayores» a aquellos mayores de 65 an˜os de edad1. La poblacio´n mayor de 65 an˜os se espera que se triplique para el an˜o 2050, con un incremento de 5 veces de la poblacio´n mayor de 85 an˜os en el mismo periodo. En algunos paı´ses como Japo´n y Alemania el 20% de la poblacio´n es mayor de 65 an˜os2. A medida que las personas envejecen, aumenta el riesgo de que desarrollen procesos cardiovasculares, metabo´licos y neopla´sicos entre otros; del mismo modo, se incrementa el riesgo de que desarrollen enfermedades dermatolo´gicas, muchas de las cuales son especı´ficas u ocurren con mayor frecuencia en este grupo etario2. Pese a este cambio demogra´fico, en muchos paı´ses ocurre un «marginamiento» parado´jico de la poblacio´n de mayor edad, poblacio´n que en muchas partes del mundo percibe menos ingresos y por ende tiene menos acceso a la salud. Por lo expuesto anteriormente y porque la expectativa de vida esta´ aumentado mundialmente, hemos realizado esta revisio´n de la literatura en la que trataremos los temas dermatolo´gicos ma´s relevantes de la poblacio´n geria´trica.
Fisiopatologı´a del envejecimiento cuta´neo Como cualquier o´rgano, la piel sufre cambios con el envejecimiento. La piel esta´ sometida constantemente a varios estı´mulos dan˜inos, sobre todo en a´reas ma´s expuestas como la cara, el cuello y las manos. La radiacio´n ultravioleta
(UV) y el tabaco, son las 2 noxas ambientales ma´s importantes3. La mayorı´a de los cambios cuta´neos resultan de cambios moleculares y celulares que au´n no se conocen en su totalidad. Se han planteado teorı´as que explicarı´an el envejecimiento cuta´neo como la teorı´a de senescencia celular, disminucio´n de la capacidad de reparacio´n del ADN y pe´rdida de telo´meros, mutacio´n del ADN mitrocondrial y estre´s oxidativo entre otras3. En fibroblastos senescentes hay una regulacio´n hacia abajo de genes como el c-fos y el helix-loop-helix Id-1 e Id-2 y del factor de transcripcio´n E2F. Otras proteı´nas se encuentran sobreexpresadas como los inhibidores de ciclinas p21 y p16. Por otro lado, hay aumento de la expresio´n de interleucina 1. Otros cambios notables son la disminucio´n de produccio´n del ARN de elastina, disminucio´n en los inhibidores tisulares de metaloproteinasas (MMP), de sı´ntesis de procola´geno I y III, y de la vı´a del factor de transcripcio´n b (TGFb), mediador fundamental en la produccio´n de cola´geno3. El envejecimiento cuta´neo tambie´n genera reduccio´n de la expresio´n de genes involucrados en la produccio´n de colesterol y a´cidos grasos libres. El rol hormonal en el envejecimiento ha sido estudiado en mujeres menopa´sicas: al exponer sebocitos humanos a una concentracio´n hormonal similar a la de una mujer de 60 an˜os, se ve que estos producen menos lı´pidos que al exponerlos a niveles hormonales de una mujer de 20 an˜os3. Estos hallazgos han sido corroborados clı´nicamente al medir la elasticidad de la piel del antebrazo en mujeres posmenopa´usicas sometidas a terapia hormonal de reemplazo (THR) o a raloxifeno; estas mujeres aumentaron significativamente la elasticidad del antebrazo despue´s de 12 meses de tratamiento4,5.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C.P. Navarrete-Dechent). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.07.022
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Las alteraciones moleculares anteriormente expuestas se traducen clı´nicamente en los cambios fı´sicos y funcionales de la piel asociados a la edad: alteraciones de la permeabilidad, mantencio´n de la temperatura, balance hidroelectrolı´tico, funciones sensoriales y la piel como o´rgano endocrino3.
Permeabilidad Con la edad, la piel pierde la funcio´n homeosta´tica de permeabilidad, y esta pe´rdida se acentu´a en las zonas dan˜adas por el sol. Esta alteracio´n se debe a la disminucio´n en la sı´ntesis de lı´pidos y de colesterol del estrato co´rneo. Ası´, la piel se torna ma´s susceptible al dan˜o meca´nico y a las infecciones.
Curacio´n de heridas La disminucio´n en la capacidad de curacio´n de heridas se explicarı´a por un aumento en las MMP, disminucio´n de estro´genos, alteracio´n de la vı´a del TGFb, disminucio´n de la expresio´n de fibronectina y aumento de mediadores inflamatorios.
Angioge´nesis Este proceso se ve afectado crı´ticamente con la edad. Hay una disminucio´n del calibre y nu´mero de vasos de´rmicos, lo que se manifiesta clı´nicamente como piel frı´a y disminucio´n del aporte de nutrientes, quedando propensos a ulceraciones cuta´neas.
Funcio´n inmune El nu´mero de ce´lulas presentadoras de antı´genos de la piel disminuye progresivamente con la edad desde 1.200/mm3 hasta aproximadamente 800/mm3. Adema´s, estas ce´lulas inmunolo´gicas sufren cambios morfolo´gicos y funcionales, generando menor respuesta a la estimulacio´n del factor de necrosis tumoral a (TNFa). Estos hallazgos podrı´an explicar la alteracio´n de la funcio´n inmunolo´gica cuta´nea en los adultos mayores.
Lipoge´nesis Las gla´ndulas seba´ceas pierden su estructura y funcio´n, lo que lleva a una disminucio´n de la capa lipı´dica y xerosis. Este punto sera´ tratado ma´s adelante.
Sı´ntesis de vitamina D La piel es el principal sitio de sı`ntesis de la vitamina D3 mediada por radiacio´n UVB. La vitamina D tiene su papel en el metabolismo o´seo, inmunolo´gico e induce diferenciacio´n celular, entre otros. Con la edad la capacidad de producir vitamina D disminuye debido a la reduccio´n de su precursor, un derivado del colesterol que se reduce en un 50% desde los 20 a los 80 an˜os.
Sudoracio´n Los adultos mayores producen menos sudor, por lo que la funcio´n termorreguladora cuta´nea se altera.
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Tabla 1 – Principales enfermedades asociadas al envejecimiento Lesiones comunes: xerosis, telangectasias, pu´rpura senil, lentigos, hipomelanosis guttata, liquen escleroso y atro´fico Tumores benignos: queratosis seborreicas Lesiones premalignas: queratosis actı´nicas, enfermedad de Bowen Tumores malignos: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma Enfermedades infecciosas: dermatofitosis y herpes zoster Enfermedades ampollares: penfigoide ampollar Enfermedades de base inmunolo´gica: dermatitis de contacto, dermatitis ato´pica, vitı´ligo, psoriasis Liquen simple cro´nico Prurito no especificado (sine materia) ´ lceras por presio´n, u´lceras venosas, u´lceras arteriales U Vulvodinia, balanitis atro´fica Adaptada de Zouboulis et al.3.
Enfermedades dermatolo´gicas asociadas a la edad A medida que las personas envejecen, existe mayor susceptibilidad a desarrollar ciertas enfermedades dermatolo´gicas. El efecto acumulativo de los factores ambientales como la radiacio´n UV y la radiacio´n ionizante, asociado a los cambios fisiolo´gicos ya analizados explican muchas de las enfermedades cuta´neas de este grupo de edad. Se han realizado distintos estudios para evaluar la prevalencia de afectaciones cuta´neas en este grupo etario. Smith et al. encontraron que la xerosis era el proceso cuta´neo ma´s frecuente de los adultos mayores (58,3%), seguida por la onicomicosis (57%). Cabe destacar que en ese estudio la escabiosis ocupaba el cuarto lugar con un 3,3% de los pacientes6. Siragusa et al. encontraron como enfermedad ma´s frecuente la onicomicosis, en un 10%7. Yalc¸in et al. refirieron como proceso ma´s frecuente la dermatitis (20%), luego las infecciones fu´ngicas (16%) y en tercer lugar el prurito (11%). Dentro de las dermatitis, un 50% fueron dermatitis de contacto, un 21% neurodermatitis, un 15% dermatitis seborreica, un 6% dermatitis por estasia y un 1% eccema dishidro´tico. Sin embargo, en los mayores de 85 an˜os, la sintomatologı´a ma´s frecuente fue el prurito1. Las enfermedades dermatolo´gicas ma´s frecuentes asociadas al envejecimiento pueden verse en la tabla 1. En esta revisio´n nos centraremos en aquellos procesos ma´s importantes en te´rminos de prevalencia y/o relevancia clı´nica segu´n nuestra experiencia e impresio´n local.
Prurito y xerosis La poblacio´n geria´trica tiene mayor riesgo de presentar xerosis (fig. 1). La prevalencia de xerosis en los adultos mayores varı´a entre el 29,5 y el 58,3%, siendo en algunas series la condicio´n cuta´nea ma´s frecuente. La etiologı´a exacta se desconoce, pero lo ma´s probable es que sea secundario a cambios en la queratinizacio´n y en el contenido de lı´pidos del estrato co´rneo, con la consiguiente alteracio´n de la barrera cuta´nea8. La microscopia electro´nica de la piel de los adultos mayores ha mostrado una disminucio´n de los cuerpos lamelares en la interfase del estrato granuloso, ası´ como una reduccio´n en el
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Tabla 3 – Exa´menes ba´sicos a solicitar en un adulto mayor con prurito sin lesiones cuta´neas Hemograma con recuento diferencial y velocidad de sedimentacio´n globular Proteı´na C reactiva Perfil de hierro (en pacientes con anemia) Creatinina plasma´tica y niveles de nitro´geno ureico plasma´tico (funcio´n renal) Pruebas hepa´ticas (que incluyan transaminasas, bilirrubina total y directa, y fosfatasas alcalinas) Glucemia plasma´tica Pruebas tiroideas (TSH, T3 y T4 libre) Examen parasitolo´gico seriado en deposiciones Adaptada de Reich et al.10.
Figura 1 – Extremidad inferior; observe la descamacio´n fina secundaria a la xerosis.
contenido lipı´dico. Adema´s ocurre una disminucio´n en la pe´rdida de agua transepide´rmica secundaria al dan˜o de los lı´pidos de la capa co´rnea y una reduccio´n en la cohesio´n de los corneocitos9. En resumen; en la piel del adulto mayor hay disminucio´n en el contenido de agua y en el nu´mero de lı´pidos, aumento del nu´mero y taman˜o de corneocitos, disminucio´n de gla´ndulas seba´ceas y gla´ndulas sudorı´paras, y disminucio´n de la vasculatura cuta´nea8. El prurito esta´ ı´ntimamente ligado a la xerosis, y su prevalencia es de hasta un 40% de los adultos mayores. La xerosis, por su parte, es la causa ma´s frecuente de prurito en este grupo etario8. El prurito se clasifica en agudo o cro´nico segu´n si persiste durante ma´s o menos de 6 semanas10. La tabla 2 muestra las causas ma´s frecuentes de prurito en el adulto mayor y la tabla 3 los exa´menes iniciales a solicitar en un paciente con prurito sin lesiones cuta´neas. Esta revisio´n se abocara´ al prurito secundario a la xerosis en el adulto mayor, sin considerar las otras etiologı´as. Muchas veces el tratamiento del prurito es tratar la xerosis. Los objetivos del tratamiento son restaurar el estrato co´rneo dan˜ado y mantener la hidratacio´n. Para esto se debe intentar mantener la humedad ambiental superior a 10%; idealmente entre 45–60%. En el invierno se debe evitar el sobreuso de
Tabla 2 – Causas de prurito en el adulto mayor Xerosis cutis/dermatitis de contacto irritativa asteato´sica Diabetes mellitus Enfermedades hepa´ticas y biliares Enfermedades renales Deficiencia de hierro Drogas y fa´rmacos Enfermedades neopla´sicas, sobre todo hematolo´gicas (linfoma y leucemia) Policitemia Hipertiroidismo e hipotiroidismo Dermatitis herpetiforme Infestaciones parasitarias (escabiosis) y parasitosis intestinales (oxiurosis) Psico´gena Adaptada de Seyfarth et al.9.
calefactores y en verano el exceso de aire acondicionado. Asimismo, se deben evitar ban˜os prolongados con agua caliente y procurar usar jabones con poco perfume e hidratantes8. El uso de emolientes puede imitar los componentes lipı´dicos del estrato co´rneo y por este mecanismo ayudar a mantener la hidratacio´n. Se deben aplicar 3 min despue´s del ban˜o, ya que ası´ se podrı´a retener ma´s agua en la piel11,12. Existe controversia respecto a que´ emoliente utilizar. En caso de inflamacio´n severa, los emolientes deben mantenerse pese al uso de corticoides to´picos u otros tratamientos to´picos. Se deben evitar los compuestos irritantes en los emolientes porque los adultos mayores tienen mayor riesgo de desarrollar dermatitis de contacto como, por ejemplo, el Ba´lsamo del Peru´8. Otros tratamientos u´tiles son las formulaciones con urea al 5–10%. Los corticoides son de utilidad u´nicamente en condiciones inflamatorias asociadas al prurito y la xerosis10. Respecto al tratamiento de las causas de prurito no debido a una importante xerosis existen muchos tratamientos descritos los cuales solo sera´n mencionados en esta revisio´n: mentol, aneste´sicos to´picos, antihistamı´nicos, capsaicina, antagonistas opia´ceos, ondansetro´n, colestiramina, gabapentina, antidepresivos, fototerapia, la psicoterapia y la acupuntura10.
La un˜a en el adulto mayor Con la edad, su composicio´n quı´mica se altera. Existe una disminucio´n en el contenido de calcio y de hierro asociado a un aumento del contenido de magnesio; adema´s hay una disminucio´n del contenido de sulfato de colesterol lo que explicarı´a la fragilidad ungueal13. Histolo´gicamente, hay un aumento del nu´mero de queratinocitos del lecho ungueal; algunos con presencia de cuerpos de Pertinax (remanentes nucleares queratinocı´ticos)14. La velocidad de crecimiento de las un ˜ as disminuye un 0,5% por an˜o desde los 25 an˜os; por tanto a los 65 an˜os la un˜a ya crece un 20% menos15. Tambie´n ocurren alteraciones del color, una quinta parte de los adultos mayores de 70 an˜os presentara´ ausencia de lu´nula y 3 bandas horizontales: blancas hacia proximal, luego rosadas en el medio y opacas hacia la porcio´n distal de la un ˜ a, conocidas como «un˜a napolitana»16. Esta alteracio´n podrı´a asociarse a osteoporosis16. Las un˜as de Terry corresponden a una banda rosada transversal distal, con ausencia de lu´nula y lecho ungueal blanco; son caracterı´sticas del dan˜o hepa´tico cro´nico y la insuficiencia cardı´aca pero tambie´n se han visto como
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las infecciones de transmisio´n sexual deben considerarse como parte del diagno´stico diferencial en dermatologı´a geria´trica20.
Alopecia
Figura 2 – Xantoniquia e hiperqueratosis en un paciente con onicomicosis.
La alopecia androge´nica aumenta con la edad; un 25% de los hombres de 25 an˜os la presentan, aumentando su prevalencia progresivamente: el 50% a los 50 an˜os y aproximadamente el 60% de los hombres a los 60 an˜os. En las mujeres es menos frecuente y afecta a alrededor del 40% de mujeres de 70 an˜os. Todos estos pacientes presentan miniaturizacio´n del folı´culo, siendo la alopecia androge´nica la principal causa de alopecia en este grupo etario21. Se ha planteado la posibilidad de una entidad patolo´gica aislada conocida como «alopecia senescente» que corresponderı´a a un adelgazamiento de los pelos terminales sin evidencia de miniaturizacio´n del folı´culo. Existe poca evidencia cientı´fica que la avale y no explicarı´a ma´s del 10% de los alopecias en los mayores de 50 an˜os y no ma´s del 2% en el grupo de 80 a 99 an˜os21.
Erupciones ampollares autoinmunes cambio no patolo´gico asociado a la edad15,17. Las un ˜ as se tornan ma´s fra´giles en el 20% de los adultos mayores y el tratamiento con biotina 2,5 mg al dı´a durante 1,5 a 15 meses ha mostrado algu´n beneficio15. Otras alteraciones son el onicoauxis: pe´rdida de la transparencia ungueal e hiperqueratosis subungueal mayoritariamente en el hallux. Se debe al trauma repetitivo por calzado rı´gido o deformidades ortope´dicas asociadas a la edad. Los tratamientos incluyen la avulsio´n meca´nica o los tratamiento to´picos con urea en concentraciones superiores al 40%. Las infecciones ungueales son ma´s frecuentes en este grupo etario como se vio anteriormente. El conjunto de alteraciones les dan mayor susceptibilidad a padecer de onicomicosis, que es causada –al igual que en otros grupos etarios– en un 99% de las veces por dermatofitos. La trı´ada clı´nica incluye onico´lisis, hiperqueratosis y xantoniquia (fig. 2). El tratamiento se hara´ igual que en la poblacio´n no geria´trica, con la salvedad de tener en cuenta las comorbilidades de este grupo. En caso de no poder recibir medicamentos siste´micos, se pueden usar te´cnicas meca´nicas como la avulsio´n de la un˜a13.
Los adultos mayores son un grupo propenso a desarrollar enfermedades ampollares autoinmunes como el penfigoide ampollar (fig. 3). Esto se podrı´a explicar por alguna disregulacio´n autoinmune atribuida a la edad. Existen otras causas que pueden explicar erupciones ampollares en el adulto mayor como son el edema agudo secundario a fallo cardiaco y la dermatitis de contacto aguda que es ma´s frecuente en el adulto mayor, entre otras2. Varios estudios han mostrado una incidencia de hasta 4,8 nuevos casos de enfermedades ampollares por cada 100 adultos mayores por an˜o2. Se debe considerar siempre la zona del pan˜al, debido a que en muchos casos las erupciones ampollares en esta zona se interpretaron erro´neamente como dermatitis de contacto y solo la biopsia confirmo´ el diagno´stico certero. Por esta razo´n, la biopsia con inmunofluorescencia directa cumple un papel ba´sico en el diagno´stico de este tipo de enfermedades2 y debe tenerse en consideracio´n siempre que se encuentre una erupcio´n
Infecciones de transmisio´n sexual Generalmente se asume que la poblacio´n mayor de 65 an˜os es un grupo etario sexualmente inactivo. Con el advenimiento de nuevos tratamientos para tratar las disfunciones sexuales y una mejor salud global en estos grupos esta aseveracio´n esta´ cambiando. Algunos estudios han mostrado que pese a que la funcio´n fisiolo´gica sexual disminuye, no disminuye el deseo sexual18. En un estudio retrospectivo se encontro´ que un 10,7% de las consultas de adultos mayores en un centro dermatolo´gico eran por enfermedades de transmisio´n sexual; de ellas, un 66,8% correspondı´a a escabiosis, un 13,5% a verrugas genitales, un 8% a pediculosis pubis, un 6% a herpes genitales, un 2% a gonorrea y un 1,6% a sı´filis precoz19. Por estas razones,
Figura 3 – Lesiones ampollares en un paciente con penfigoide bulloso.
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ampollar, independiente de la zona afectada, especialmente en los adultos mayores22. El penfigoide ampollar afecta a 4,4–13,4 personas por millo´n de habitantes por an˜o, con un rango de edad que va entre los 68 y los 82 an˜os, por lo que se considera una enfermedad casi exclusiva de la poblacio´n geria´trica2. Se debe considerar la posibilidad de que sea inducido por fa´rmacos debido a que los adultos mayores generalmente se encuentran en tratamientos cro´nicos con polifarmacia.
Erupciones medicamentosas La poblacio´n geria´trica tiene caracterı´sticas fisiolo´gicas que favorecen la aparicio´n de erupciones medicamentosas: siendo la disminucio´n de la eliminacio´n renal el principal predisponente. La disminucio´n del metabolismo hepa´tico de los fa´rmacos y de la secrecio´n de a´cido ga´strico tambie´n serı´an factores predisponentes23,24. Por otro lado, la poblacio´n geria´trica se caracteriza por consumir un alto nu´mero de fa´rmacos, que cuando es mayor o igual a 5 se conoce como polifarmacia, lo que ocurre en el 20– 40% de los adultos mayores25. Los antibio´ticos, anticoagulantes, diure´ticos, agentes hipoglucemiantes, antineopla´sicos, antiinflamatorios no esteroideos, los fa´rmacos cardiovasculares y los analge´sicos son responsables del 50% de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en este grupo de edad. Los antibio´ticos por si solos explican un 20% del total de RAM25. Se ha calculado una tasa de 50,1 por 1.000 personas-an˜o; de estas un 7,9% fueron reacciones dermatolo´gicas. El tipo de rash varı´a segu´n el tipo de fa´rmaco pero en general no es especı´fico para ninguno, pudiendo ser una reaccio´n urticarial, morbiliforme, liquenoide, de fotosensibilidad y vasculı´tica entre otras (fig. 4)25. Los adultos mayores tienen mayor riesgo de presentar erupciones secundarias a fa´rmacos. El factor de riesgo ma´s importante es la polifarmacia. Por esta razo´n, y en la medida de lo posible, se debe intentar evitar las interacciones farmacolo´gicas usando el menor nu´mero y la menor dosis de fa´rmacos posible. De esta manera se podrı´a prevenir un 27% de reacciones adversas a fa´rmacos26.
U´lceras por decu´bito (escaras) Las u´lceras por decu´bito o escaras se definen como la «pe´rdida de continuidad de la piel, usualmente sobre una prominencia
Figura 4 – Paciente con sı´ndrome de Stevens-Johnson. Observe el compromiso de mucosas.
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o´sea, debido al compromiso de la perfusio´n secundario a presio´n o compresio´n externa»27. Visto de este modo, la esencia natural de la u´lcera por presio´n es permanecer en alguna posicio´n constante donde se ejerza una presio´n sobre una prominencia o´sea. No solo las presiones intensas, sino tambie´n las presiones moderadas que actuan durante un largo periodo de tiempo pueden llegar a producir u´lceras por presio´n; transforma´ndose la presio´n en el elemento ma´s importante en el desarrollo de las escaras27. Algunos estudios han mostrado que el 70% de todas las u´lceras por presio´n ocurren en poblacio´n mayor de 65 an˜os de edad, e invariablemente, en aquellos pacientes que sean ingresados a unidades geria´tricas se desarrollara´n en un 8–20%28. Son factores de riesgo para las u´lceras por presio´n: la edad, patologı´a neurolo´gica, trauma y pacientes con intervenciones quiru´rgicas prolongadas. El sexo no es un factor de riesgo. Respecto al tratamiento, si existe necrosis se debe hacer desbridamiento del tejido desvitalizado. Los antibio´ticos solo deben considerarse en caso de contaminacio´n marcada e infeccio´n evidente. Se podrı´a usar como indicador > 100.000 bacterias en una biopsia de tejido, pero su validez sigue siendo cuestionada. El tratamiento con apo´sitos de hidrocoloide es el gold standard en el tratamiento de las u´lceras una vez que se ha desbridado el tejido necro´tico. Otros tratamientos que podrı´an servir son la vitamina C a dosis de 500 mg 2 veces al dı´a29. Pese a todo lo antes expuesto, el tratamiento ma´s efectivo e importante es la prevencio´n. Los colchones antiescaras han demostrado reducir la aparicio´n de u´lceras hasta en un 50% en pacientes hospitalizados30. El reposicionamiento y cambio de posicio´n frecuente en pacientes postrados es tambie´n muy relevante. Otro punto importante en la prevencio´n es el asegurar un buen estado nutricional. Es importante considerar que, aunque llevemos a cabo todas las medidas preventivas, no se puede llevar a cero el nu´mero de u´lceras por presio´n.
Neoplasias cuta´neas en el adulto mayor El efecto acumulativo de la radiacio´n UV y de la radiacio´n ionizante ya comentado se expresa en este grupo etario con mayor fuerza. Existe una importante prevalencia de lesiones premalignas como lo son las queratosis actı´nicas (QA). Las QA aumentan con la edad desde un 10% entre los 20 y 29 an˜os, hasta un 75% en los pacientes entre 80 y 89 an˜os (fig. 5)31. Hay un aumento en la aparicio´n de carcinoma basocelular (CBC) con la edad; adicionalmente, en la poblacio´n geria´trica se incrementa la proporcio´n de CBC de comportamiento agresivo (infiltrativos, morfeiformes y micronodulares) llegando a ser hasta un 20,7% del total de CBC en este grupo etario comparado con un 2,5–10% en poblacio´n general32. Esto es relevante porque el CBC morfeiforme tiende a recurrir con mayor frecuencia con la cirugı´a convencional, por lo que hay que resaltar la importancia de la cirugı´a de Mohs en este grupo. Otros estudios ma´s recientes no han vuelto a confirmar este hallazgo, mostrando igual prevalencia de CBC morfeiforme con la edad33. El melanoma es el ca´ncer de piel que confiere mayor letalidad. La edad mayor a 65 an˜os es un factor de riesgo
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dermatologı´a geria´trica; tal como hace an˜os se creo´ la especializacio´n en dermatologı´a pedia´trica.
b i b l i o g r a f ´i a
´ ltiples queratosis actı´nicas en la Figura 5 – Paciente con mu frente.
independiente para una disminucio´n en la tasa de supervivencia a 5 an˜os en los pacientes con melanoma34. Finalmente, los signos y sı´ntomas que con mayor frecuencia se asocian a cada una de estas neoplasias son: en CBC el sangrado fue lo ma´s frecuente (37,2%), en el carcinoma espinocelular el dolor (40,8%) y en el melanoma la ausencia de sı´ntomas fue lo ma´s frecuente (82%)35.
Prevencio´n del envejecimiento cuta´neo El envejecimiento cuta´neo es producto de un feno´meno celular y molecular en el cual interactu´an factores extrı´nsecos e intrı´nsecos. El uso de fotoproteccio´n es la medida ma´s importante para mejorar la apariencia de la piel y se puede lograr mediante el uso de fotoprotectores UV y de medidas fı´sicas3. La exposicio´n solar, ya sea aguda o cro´nica, acelera el proceso de envejecimiento cuta´neo. El uso constante de fotoproteccio´n puede revertir el proceso de fotoenvejecimiento, da´ndole a la piel un aspecto ma´s juvenil aunque sea iniciado tardı´amente en la vida, ya que favorece la formacio´n de neocola´geno y de nuevas fibras ela´sticas36. Ciertamente no se puede permanecer joven para siempre; pero existe la posibilidad de revertir –aunque sea en parte– el fotoenvejecimiento cuta´neo de la mano de la prevencio´n en la aparicio´n de lesiones malignas y premalignas36,37.
Conclusio´n La poblacio´n geria´trica es una poblacio´n que va anualmente en aumento y va a continuar en esta lı´nea de crecimiento invariablemente. An˜o a an˜o trataremos con ma´s y ma´s pacientes adultos mayores. Por esta razo´n, creemos necesario mantener actualizados los principales problemas que afectan a esta poblacio´n. Con el avance de la dermatologı´a en esta a´rea, se podrı´a llegar en un futuro no muy lejano a una subespecializacio´n en
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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
La piel en la pra´ctica diaria
Geriatrı´a y dermatologı´a: revisio´n de la literatura Dermatology of the elderly: a literature review Cristia´n Navarrete-Dechent *, Marı´a Constanza del Puerto Troncoso y Ariel Hasson Nisis Departamento de Dermatologı´a, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Cato´lica de Chile, Chile
El envejecimiento es un feno´meno continuo e inevitable que todos los seres humanos vamos a sufrir. Por convencio´n, se ha definido poblacio´n geria´trica o «adultos mayores» a aquellos mayores de 65 an˜os de edad1. La poblacio´n mayor de 65 an˜os se espera que se triplique para el an˜o 2050, con un incremento de 5 veces de la poblacio´n mayor de 85 an˜os en el mismo periodo. En algunos paı´ses como Japo´n y Alemania el 20% de la poblacio´n es mayor de 65 an˜os2. A medida que las personas envejecen, aumenta el riesgo de que desarrollen procesos cardiovasculares, metabo´licos y neopla´sicos entre otros; del mismo modo, se incrementa el riesgo de que desarrollen enfermedades dermatolo´gicas, muchas de las cuales son especı´ficas u ocurren con mayor frecuencia en este grupo etario2. Pese a este cambio demogra´fico, en muchos paı´ses ocurre un «marginamiento» parado´jico de la poblacio´n de mayor edad, poblacio´n que en muchas partes del mundo percibe menos ingresos y por ende tiene menos acceso a la salud. Por lo expuesto anteriormente y porque la expectativa de vida esta´ aumentado mundialmente, hemos realizado esta revisio´n de la literatura en la que trataremos los temas dermatolo´gicos ma´s relevantes de la poblacio´n geria´trica.
Fisiopatologı´a del envejecimiento cuta´neo Como cualquier o´rgano, la piel sufre cambios con el envejecimiento. La piel esta´ sometida constantemente a varios estı´mulos dan˜inos, sobre todo en a´reas ma´s expuestas como la cara, el cuello y las manos. La radiacio´n ultravioleta
(UV) y el tabaco, son las 2 noxas ambientales ma´s importantes3. La mayorı´a de los cambios cuta´neos resultan de cambios moleculares y celulares que au´n no se conocen en su totalidad. Se han planteado teorı´as que explicarı´an el envejecimiento cuta´neo como la teorı´a de senescencia celular, disminucio´n de la capacidad de reparacio´n del ADN y pe´rdida de telo´meros, mutacio´n del ADN mitrocondrial y estre´s oxidativo entre otras3. En fibroblastos senescentes hay una regulacio´n hacia abajo de genes como el c-fos y el helix-loop-helix Id-1 e Id-2 y del factor de transcripcio´n E2F. Otras proteı´nas se encuentran sobreexpresadas como los inhibidores de ciclinas p21 y p16. Por otro lado, hay aumento de la expresio´n de interleucina 1. Otros cambios notables son la disminucio´n de produccio´n del ARN de elastina, disminucio´n en los inhibidores tisulares de metaloproteinasas (MMP), de sı´ntesis de procola´geno I y III, y de la vı´a del factor de transcripcio´n b (TGFb), mediador fundamental en la produccio´n de cola´geno3. El envejecimiento cuta´neo tambie´n genera reduccio´n de la expresio´n de genes involucrados en la produccio´n de colesterol y a´cidos grasos libres. El rol hormonal en el envejecimiento ha sido estudiado en mujeres menopa´sicas: al exponer sebocitos humanos a una concentracio´n hormonal similar a la de una mujer de 60 an˜os, se ve que estos producen menos lı´pidos que al exponerlos a niveles hormonales de una mujer de 20 an˜os3. Estos hallazgos han sido corroborados clı´nicamente al medir la elasticidad de la piel del antebrazo en mujeres posmenopa´usicas sometidas a terapia hormonal de reemplazo (THR) o a raloxifeno; estas mujeres aumentaron significativamente la elasticidad del antebrazo despue´s de 12 meses de tratamiento4,5.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C.P. Navarrete-Dechent). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.07.022
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Las alteraciones moleculares anteriormente expuestas se traducen clı´nicamente en los cambios fı´sicos y funcionales de la piel asociados a la edad: alteraciones de la permeabilidad, mantencio´n de la temperatura, balance hidroelectrolı´tico, funciones sensoriales y la piel como o´rgano endocrino3.
Permeabilidad Con la edad, la piel pierde la funcio´n homeosta´tica de permeabilidad, y esta pe´rdida se acentu´a en las zonas dan˜adas por el sol. Esta alteracio´n se debe a la disminucio´n en la sı´ntesis de lı´pidos y de colesterol del estrato co´rneo. Ası´, la piel se torna ma´s susceptible al dan˜o meca´nico y a las infecciones.
Curacio´n de heridas La disminucio´n en la capacidad de curacio´n de heridas se explicarı´a por un aumento en las MMP, disminucio´n de estro´genos, alteracio´n de la vı´a del TGFb, disminucio´n de la expresio´n de fibronectina y aumento de mediadores inflamatorios.
Angioge´nesis Este proceso se ve afectado crı´ticamente con la edad. Hay una disminucio´n del calibre y nu´mero de vasos de´rmicos, lo que se manifiesta clı´nicamente como piel frı´a y disminucio´n del aporte de nutrientes, quedando propensos a ulceraciones cuta´neas.
Funcio´n inmune El nu´mero de ce´lulas presentadoras de antı´genos de la piel disminuye progresivamente con la edad desde 1.200/mm3 hasta aproximadamente 800/mm3. Adema´s, estas ce´lulas inmunolo´gicas sufren cambios morfolo´gicos y funcionales, generando menor respuesta a la estimulacio´n del factor de necrosis tumoral a (TNFa). Estos hallazgos podrı´an explicar la alteracio´n de la funcio´n inmunolo´gica cuta´nea en los adultos mayores.
Lipoge´nesis Las gla´ndulas seba´ceas pierden su estructura y funcio´n, lo que lleva a una disminucio´n de la capa lipı´dica y xerosis. Este punto sera´ tratado ma´s adelante.
Sı´ntesis de vitamina D La piel es el principal sitio de sı`ntesis de la vitamina D3 mediada por radiacio´n UVB. La vitamina D tiene su papel en el metabolismo o´seo, inmunolo´gico e induce diferenciacio´n celular, entre otros. Con la edad la capacidad de producir vitamina D disminuye debido a la reduccio´n de su precursor, un derivado del colesterol que se reduce en un 50% desde los 20 a los 80 an˜os.
Sudoracio´n Los adultos mayores producen menos sudor, por lo que la funcio´n termorreguladora cuta´nea se altera.
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Tabla 1 – Principales enfermedades asociadas al envejecimiento Lesiones comunes: xerosis, telangectasias, pu´rpura senil, lentigos, hipomelanosis guttata, liquen escleroso y atro´fico Tumores benignos: queratosis seborreicas Lesiones premalignas: queratosis actı´nicas, enfermedad de Bowen Tumores malignos: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma Enfermedades infecciosas: dermatofitosis y herpes zoster Enfermedades ampollares: penfigoide ampollar Enfermedades de base inmunolo´gica: dermatitis de contacto, dermatitis ato´pica, vitı´ligo, psoriasis Liquen simple cro´nico Prurito no especificado (sine materia) ´ lceras por presio´n, u´lceras venosas, u´lceras arteriales U Vulvodinia, balanitis atro´fica Adaptada de Zouboulis et al.3.
Enfermedades dermatolo´gicas asociadas a la edad A medida que las personas envejecen, existe mayor susceptibilidad a desarrollar ciertas enfermedades dermatolo´gicas. El efecto acumulativo de los factores ambientales como la radiacio´n UV y la radiacio´n ionizante, asociado a los cambios fisiolo´gicos ya analizados explican muchas de las enfermedades cuta´neas de este grupo de edad. Se han realizado distintos estudios para evaluar la prevalencia de afectaciones cuta´neas en este grupo etario. Smith et al. encontraron que la xerosis era el proceso cuta´neo ma´s frecuente de los adultos mayores (58,3%), seguida por la onicomicosis (57%). Cabe destacar que en ese estudio la escabiosis ocupaba el cuarto lugar con un 3,3% de los pacientes6. Siragusa et al. encontraron como enfermedad ma´s frecuente la onicomicosis, en un 10%7. Yalc¸in et al. refirieron como proceso ma´s frecuente la dermatitis (20%), luego las infecciones fu´ngicas (16%) y en tercer lugar el prurito (11%). Dentro de las dermatitis, un 50% fueron dermatitis de contacto, un 21% neurodermatitis, un 15% dermatitis seborreica, un 6% dermatitis por estasia y un 1% eccema dishidro´tico. Sin embargo, en los mayores de 85 an˜os, la sintomatologı´a ma´s frecuente fue el prurito1. Las enfermedades dermatolo´gicas ma´s frecuentes asociadas al envejecimiento pueden verse en la tabla 1. En esta revisio´n nos centraremos en aquellos procesos ma´s importantes en te´rminos de prevalencia y/o relevancia clı´nica segu´n nuestra experiencia e impresio´n local.
Prurito y xerosis La poblacio´n geria´trica tiene mayor riesgo de presentar xerosis (fig. 1). La prevalencia de xerosis en los adultos mayores varı´a entre el 29,5 y el 58,3%, siendo en algunas series la condicio´n cuta´nea ma´s frecuente. La etiologı´a exacta se desconoce, pero lo ma´s probable es que sea secundario a cambios en la queratinizacio´n y en el contenido de lı´pidos del estrato co´rneo, con la consiguiente alteracio´n de la barrera cuta´nea8. La microscopia electro´nica de la piel de los adultos mayores ha mostrado una disminucio´n de los cuerpos lamelares en la interfase del estrato granuloso, ası´ como una reduccio´n en el
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Tabla 3 – Exa´menes ba´sicos a solicitar en un adulto mayor con prurito sin lesiones cuta´neas Hemograma con recuento diferencial y velocidad de sedimentacio´n globular Proteı´na C reactiva Perfil de hierro (en pacientes con anemia) Creatinina plasma´tica y niveles de nitro´geno ureico plasma´tico (funcio´n renal) Pruebas hepa´ticas (que incluyan transaminasas, bilirrubina total y directa, y fosfatasas alcalinas) Glucemia plasma´tica Pruebas tiroideas (TSH, T3 y T4 libre) Examen parasitolo´gico seriado en deposiciones Adaptada de Reich et al.10.
Figura 1 – Extremidad inferior; observe la descamacio´n fina secundaria a la xerosis.
contenido lipı´dico. Adema´s ocurre una disminucio´n en la pe´rdida de agua transepide´rmica secundaria al dan˜o de los lı´pidos de la capa co´rnea y una reduccio´n en la cohesio´n de los corneocitos9. En resumen; en la piel del adulto mayor hay disminucio´n en el contenido de agua y en el nu´mero de lı´pidos, aumento del nu´mero y taman˜o de corneocitos, disminucio´n de gla´ndulas seba´ceas y gla´ndulas sudorı´paras, y disminucio´n de la vasculatura cuta´nea8. El prurito esta´ ı´ntimamente ligado a la xerosis, y su prevalencia es de hasta un 40% de los adultos mayores. La xerosis, por su parte, es la causa ma´s frecuente de prurito en este grupo etario8. El prurito se clasifica en agudo o cro´nico segu´n si persiste durante ma´s o menos de 6 semanas10. La tabla 2 muestra las causas ma´s frecuentes de prurito en el adulto mayor y la tabla 3 los exa´menes iniciales a solicitar en un paciente con prurito sin lesiones cuta´neas. Esta revisio´n se abocara´ al prurito secundario a la xerosis en el adulto mayor, sin considerar las otras etiologı´as. Muchas veces el tratamiento del prurito es tratar la xerosis. Los objetivos del tratamiento son restaurar el estrato co´rneo dan˜ado y mantener la hidratacio´n. Para esto se debe intentar mantener la humedad ambiental superior a 10%; idealmente entre 45–60%. En el invierno se debe evitar el sobreuso de
Tabla 2 – Causas de prurito en el adulto mayor Xerosis cutis/dermatitis de contacto irritativa asteato´sica Diabetes mellitus Enfermedades hepa´ticas y biliares Enfermedades renales Deficiencia de hierro Drogas y fa´rmacos Enfermedades neopla´sicas, sobre todo hematolo´gicas (linfoma y leucemia) Policitemia Hipertiroidismo e hipotiroidismo Dermatitis herpetiforme Infestaciones parasitarias (escabiosis) y parasitosis intestinales (oxiurosis) Psico´gena Adaptada de Seyfarth et al.9.
calefactores y en verano el exceso de aire acondicionado. Asimismo, se deben evitar ban˜os prolongados con agua caliente y procurar usar jabones con poco perfume e hidratantes8. El uso de emolientes puede imitar los componentes lipı´dicos del estrato co´rneo y por este mecanismo ayudar a mantener la hidratacio´n. Se deben aplicar 3 min despue´s del ban˜o, ya que ası´ se podrı´a retener ma´s agua en la piel11,12. Existe controversia respecto a que´ emoliente utilizar. En caso de inflamacio´n severa, los emolientes deben mantenerse pese al uso de corticoides to´picos u otros tratamientos to´picos. Se deben evitar los compuestos irritantes en los emolientes porque los adultos mayores tienen mayor riesgo de desarrollar dermatitis de contacto como, por ejemplo, el Ba´lsamo del Peru´8. Otros tratamientos u´tiles son las formulaciones con urea al 5–10%. Los corticoides son de utilidad u´nicamente en condiciones inflamatorias asociadas al prurito y la xerosis10. Respecto al tratamiento de las causas de prurito no debido a una importante xerosis existen muchos tratamientos descritos los cuales solo sera´n mencionados en esta revisio´n: mentol, aneste´sicos to´picos, antihistamı´nicos, capsaicina, antagonistas opia´ceos, ondansetro´n, colestiramina, gabapentina, antidepresivos, fototerapia, la psicoterapia y la acupuntura10.
La un˜a en el adulto mayor Con la edad, su composicio´n quı´mica se altera. Existe una disminucio´n en el contenido de calcio y de hierro asociado a un aumento del contenido de magnesio; adema´s hay una disminucio´n del contenido de sulfato de colesterol lo que explicarı´a la fragilidad ungueal13. Histolo´gicamente, hay un aumento del nu´mero de queratinocitos del lecho ungueal; algunos con presencia de cuerpos de Pertinax (remanentes nucleares queratinocı´ticos)14. La velocidad de crecimiento de las un ˜ as disminuye un 0,5% por an˜o desde los 25 an˜os; por tanto a los 65 an˜os la un˜a ya crece un 20% menos15. Tambie´n ocurren alteraciones del color, una quinta parte de los adultos mayores de 70 an˜os presentara´ ausencia de lu´nula y 3 bandas horizontales: blancas hacia proximal, luego rosadas en el medio y opacas hacia la porcio´n distal de la un ˜ a, conocidas como «un˜a napolitana»16. Esta alteracio´n podrı´a asociarse a osteoporosis16. Las un˜as de Terry corresponden a una banda rosada transversal distal, con ausencia de lu´nula y lecho ungueal blanco; son caracterı´sticas del dan˜o hepa´tico cro´nico y la insuficiencia cardı´aca pero tambie´n se han visto como
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las infecciones de transmisio´n sexual deben considerarse como parte del diagno´stico diferencial en dermatologı´a geria´trica20.
Alopecia
Figura 2 – Xantoniquia e hiperqueratosis en un paciente con onicomicosis.
La alopecia androge´nica aumenta con la edad; un 25% de los hombres de 25 an˜os la presentan, aumentando su prevalencia progresivamente: el 50% a los 50 an˜os y aproximadamente el 60% de los hombres a los 60 an˜os. En las mujeres es menos frecuente y afecta a alrededor del 40% de mujeres de 70 an˜os. Todos estos pacientes presentan miniaturizacio´n del folı´culo, siendo la alopecia androge´nica la principal causa de alopecia en este grupo etario21. Se ha planteado la posibilidad de una entidad patolo´gica aislada conocida como «alopecia senescente» que corresponderı´a a un adelgazamiento de los pelos terminales sin evidencia de miniaturizacio´n del folı´culo. Existe poca evidencia cientı´fica que la avale y no explicarı´a ma´s del 10% de los alopecias en los mayores de 50 an˜os y no ma´s del 2% en el grupo de 80 a 99 an˜os21.
Erupciones ampollares autoinmunes cambio no patolo´gico asociado a la edad15,17. Las un ˜ as se tornan ma´s fra´giles en el 20% de los adultos mayores y el tratamiento con biotina 2,5 mg al dı´a durante 1,5 a 15 meses ha mostrado algu´n beneficio15. Otras alteraciones son el onicoauxis: pe´rdida de la transparencia ungueal e hiperqueratosis subungueal mayoritariamente en el hallux. Se debe al trauma repetitivo por calzado rı´gido o deformidades ortope´dicas asociadas a la edad. Los tratamientos incluyen la avulsio´n meca´nica o los tratamiento to´picos con urea en concentraciones superiores al 40%. Las infecciones ungueales son ma´s frecuentes en este grupo etario como se vio anteriormente. El conjunto de alteraciones les dan mayor susceptibilidad a padecer de onicomicosis, que es causada –al igual que en otros grupos etarios– en un 99% de las veces por dermatofitos. La trı´ada clı´nica incluye onico´lisis, hiperqueratosis y xantoniquia (fig. 2). El tratamiento se hara´ igual que en la poblacio´n no geria´trica, con la salvedad de tener en cuenta las comorbilidades de este grupo. En caso de no poder recibir medicamentos siste´micos, se pueden usar te´cnicas meca´nicas como la avulsio´n de la un˜a13.
Los adultos mayores son un grupo propenso a desarrollar enfermedades ampollares autoinmunes como el penfigoide ampollar (fig. 3). Esto se podrı´a explicar por alguna disregulacio´n autoinmune atribuida a la edad. Existen otras causas que pueden explicar erupciones ampollares en el adulto mayor como son el edema agudo secundario a fallo cardiaco y la dermatitis de contacto aguda que es ma´s frecuente en el adulto mayor, entre otras2. Varios estudios han mostrado una incidencia de hasta 4,8 nuevos casos de enfermedades ampollares por cada 100 adultos mayores por an˜o2. Se debe considerar siempre la zona del pan˜al, debido a que en muchos casos las erupciones ampollares en esta zona se interpretaron erro´neamente como dermatitis de contacto y solo la biopsia confirmo´ el diagno´stico certero. Por esta razo´n, la biopsia con inmunofluorescencia directa cumple un papel ba´sico en el diagno´stico de este tipo de enfermedades2 y debe tenerse en consideracio´n siempre que se encuentre una erupcio´n
Infecciones de transmisio´n sexual Generalmente se asume que la poblacio´n mayor de 65 an˜os es un grupo etario sexualmente inactivo. Con el advenimiento de nuevos tratamientos para tratar las disfunciones sexuales y una mejor salud global en estos grupos esta aseveracio´n esta´ cambiando. Algunos estudios han mostrado que pese a que la funcio´n fisiolo´gica sexual disminuye, no disminuye el deseo sexual18. En un estudio retrospectivo se encontro´ que un 10,7% de las consultas de adultos mayores en un centro dermatolo´gico eran por enfermedades de transmisio´n sexual; de ellas, un 66,8% correspondı´a a escabiosis, un 13,5% a verrugas genitales, un 8% a pediculosis pubis, un 6% a herpes genitales, un 2% a gonorrea y un 1,6% a sı´filis precoz19. Por estas razones,
Figura 3 – Lesiones ampollares en un paciente con penfigoide bulloso.
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ampollar, independiente de la zona afectada, especialmente en los adultos mayores22. El penfigoide ampollar afecta a 4,4–13,4 personas por millo´n de habitantes por an˜o, con un rango de edad que va entre los 68 y los 82 an˜os, por lo que se considera una enfermedad casi exclusiva de la poblacio´n geria´trica2. Se debe considerar la posibilidad de que sea inducido por fa´rmacos debido a que los adultos mayores generalmente se encuentran en tratamientos cro´nicos con polifarmacia.
Erupciones medicamentosas La poblacio´n geria´trica tiene caracterı´sticas fisiolo´gicas que favorecen la aparicio´n de erupciones medicamentosas: siendo la disminucio´n de la eliminacio´n renal el principal predisponente. La disminucio´n del metabolismo hepa´tico de los fa´rmacos y de la secrecio´n de a´cido ga´strico tambie´n serı´an factores predisponentes23,24. Por otro lado, la poblacio´n geria´trica se caracteriza por consumir un alto nu´mero de fa´rmacos, que cuando es mayor o igual a 5 se conoce como polifarmacia, lo que ocurre en el 20– 40% de los adultos mayores25. Los antibio´ticos, anticoagulantes, diure´ticos, agentes hipoglucemiantes, antineopla´sicos, antiinflamatorios no esteroideos, los fa´rmacos cardiovasculares y los analge´sicos son responsables del 50% de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en este grupo de edad. Los antibio´ticos por si solos explican un 20% del total de RAM25. Se ha calculado una tasa de 50,1 por 1.000 personas-an˜o; de estas un 7,9% fueron reacciones dermatolo´gicas. El tipo de rash varı´a segu´n el tipo de fa´rmaco pero en general no es especı´fico para ninguno, pudiendo ser una reaccio´n urticarial, morbiliforme, liquenoide, de fotosensibilidad y vasculı´tica entre otras (fig. 4)25. Los adultos mayores tienen mayor riesgo de presentar erupciones secundarias a fa´rmacos. El factor de riesgo ma´s importante es la polifarmacia. Por esta razo´n, y en la medida de lo posible, se debe intentar evitar las interacciones farmacolo´gicas usando el menor nu´mero y la menor dosis de fa´rmacos posible. De esta manera se podrı´a prevenir un 27% de reacciones adversas a fa´rmacos26.
U´lceras por decu´bito (escaras) Las u´lceras por decu´bito o escaras se definen como la «pe´rdida de continuidad de la piel, usualmente sobre una prominencia
Figura 4 – Paciente con sı´ndrome de Stevens-Johnson. Observe el compromiso de mucosas.
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o´sea, debido al compromiso de la perfusio´n secundario a presio´n o compresio´n externa»27. Visto de este modo, la esencia natural de la u´lcera por presio´n es permanecer en alguna posicio´n constante donde se ejerza una presio´n sobre una prominencia o´sea. No solo las presiones intensas, sino tambie´n las presiones moderadas que actuan durante un largo periodo de tiempo pueden llegar a producir u´lceras por presio´n; transforma´ndose la presio´n en el elemento ma´s importante en el desarrollo de las escaras27. Algunos estudios han mostrado que el 70% de todas las u´lceras por presio´n ocurren en poblacio´n mayor de 65 an˜os de edad, e invariablemente, en aquellos pacientes que sean ingresados a unidades geria´tricas se desarrollara´n en un 8–20%28. Son factores de riesgo para las u´lceras por presio´n: la edad, patologı´a neurolo´gica, trauma y pacientes con intervenciones quiru´rgicas prolongadas. El sexo no es un factor de riesgo. Respecto al tratamiento, si existe necrosis se debe hacer desbridamiento del tejido desvitalizado. Los antibio´ticos solo deben considerarse en caso de contaminacio´n marcada e infeccio´n evidente. Se podrı´a usar como indicador > 100.000 bacterias en una biopsia de tejido, pero su validez sigue siendo cuestionada. El tratamiento con apo´sitos de hidrocoloide es el gold standard en el tratamiento de las u´lceras una vez que se ha desbridado el tejido necro´tico. Otros tratamientos que podrı´an servir son la vitamina C a dosis de 500 mg 2 veces al dı´a29. Pese a todo lo antes expuesto, el tratamiento ma´s efectivo e importante es la prevencio´n. Los colchones antiescaras han demostrado reducir la aparicio´n de u´lceras hasta en un 50% en pacientes hospitalizados30. El reposicionamiento y cambio de posicio´n frecuente en pacientes postrados es tambie´n muy relevante. Otro punto importante en la prevencio´n es el asegurar un buen estado nutricional. Es importante considerar que, aunque llevemos a cabo todas las medidas preventivas, no se puede llevar a cero el nu´mero de u´lceras por presio´n.
Neoplasias cuta´neas en el adulto mayor El efecto acumulativo de la radiacio´n UV y de la radiacio´n ionizante ya comentado se expresa en este grupo etario con mayor fuerza. Existe una importante prevalencia de lesiones premalignas como lo son las queratosis actı´nicas (QA). Las QA aumentan con la edad desde un 10% entre los 20 y 29 an˜os, hasta un 75% en los pacientes entre 80 y 89 an˜os (fig. 5)31. Hay un aumento en la aparicio´n de carcinoma basocelular (CBC) con la edad; adicionalmente, en la poblacio´n geria´trica se incrementa la proporcio´n de CBC de comportamiento agresivo (infiltrativos, morfeiformes y micronodulares) llegando a ser hasta un 20,7% del total de CBC en este grupo etario comparado con un 2,5–10% en poblacio´n general32. Esto es relevante porque el CBC morfeiforme tiende a recurrir con mayor frecuencia con la cirugı´a convencional, por lo que hay que resaltar la importancia de la cirugı´a de Mohs en este grupo. Otros estudios ma´s recientes no han vuelto a confirmar este hallazgo, mostrando igual prevalencia de CBC morfeiforme con la edad33. El melanoma es el ca´ncer de piel que confiere mayor letalidad. La edad mayor a 65 an˜os es un factor de riesgo
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dermatologı´a geria´trica; tal como hace an˜os se creo´ la especializacio´n en dermatologı´a pedia´trica.
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´ ltiples queratosis actı´nicas en la Figura 5 – Paciente con mu frente.
independiente para una disminucio´n en la tasa de supervivencia a 5 an˜os en los pacientes con melanoma34. Finalmente, los signos y sı´ntomas que con mayor frecuencia se asocian a cada una de estas neoplasias son: en CBC el sangrado fue lo ma´s frecuente (37,2%), en el carcinoma espinocelular el dolor (40,8%) y en el melanoma la ausencia de sı´ntomas fue lo ma´s frecuente (82%)35.
Prevencio´n del envejecimiento cuta´neo El envejecimiento cuta´neo es producto de un feno´meno celular y molecular en el cual interactu´an factores extrı´nsecos e intrı´nsecos. El uso de fotoproteccio´n es la medida ma´s importante para mejorar la apariencia de la piel y se puede lograr mediante el uso de fotoprotectores UV y de medidas fı´sicas3. La exposicio´n solar, ya sea aguda o cro´nica, acelera el proceso de envejecimiento cuta´neo. El uso constante de fotoproteccio´n puede revertir el proceso de fotoenvejecimiento, da´ndole a la piel un aspecto ma´s juvenil aunque sea iniciado tardı´amente en la vida, ya que favorece la formacio´n de neocola´geno y de nuevas fibras ela´sticas36. Ciertamente no se puede permanecer joven para siempre; pero existe la posibilidad de revertir –aunque sea en parte– el fotoenvejecimiento cuta´neo de la mano de la prevencio´n en la aparicio´n de lesiones malignas y premalignas36,37.
Conclusio´n La poblacio´n geria´trica es una poblacio´n que va anualmente en aumento y va a continuar en esta lı´nea de crecimiento invariablemente. An˜o a an˜o trataremos con ma´s y ma´s pacientes adultos mayores. Por esta razo´n, creemos necesario mantener actualizados los principales problemas que afectan a esta poblacio´n. Con el avance de la dermatologı´a en esta a´rea, se podrı´a llegar en un futuro no muy lejano a una subespecializacio´n en
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