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Gestión de casos: paciente intervenido de hemilaminectomía lumbar
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Caso clínico
Gestión de casos: paciente intervenido de hemilaminectomía lumbar JOSEP ANTON I RIERAa, MIREIA BOIXADERA I VENDRELLb, LAURA MARTI I MASFERRERc, MARGARITA MARTINEZ ESPADAd, NOEMI MARZO I LLORETe Y ANNA SANCHEZ I PUIGf a Diplomado en Enfermería. Àrea de Traumatologia i Rehabilitació. Hospital Vall d’Hebron. Profesor colaborador de Enfermería Medico-Quirúrgica. EUI Vall d’Hebron (Universitat Autònoma de Barcelona). Barcelona. bDiplomada en Enfermería. CAP Numància. DAP Sants-Montjuïc, Les Corts, Sarrià i Sant Gervasi. Barcelona. cDiplomada en Enfermería. Hospital Sant Jaume. Calella. Barcelona. dDiplomada en Enfermería. Hospital de Sant Joan. Reus. Tarragona. eDiplomada en Enfermería. Hospital Municipal de Badalona. Badalona. Barcelona. f Diplomada en Enfermería. Hospital Comarcal d’Igualada. Igualada. Barcelona. España
Resumen La gestión de casos es un modelo organizativo cuyos objetivos son planificar, coordinar y evaluar la eficacia y eficiencia de los cuidados que se proporcionan a las personas con problemas de salud; permite conseguir el control de la relación entre calidad de cuidados y costes. Es un sistema de atención en el paciente centrado en la consecución de objetivos específicos, estructurados en un tiempo establecido y que utiliza correctamente los recursos. En este artículo nos centramos en los pacientes intervenidos de hemilaminectomía lumbar; en primer lugar se identifica el caso tipo que deberá ser identificado por la gestora de casos. Posteriormente, una vez identificados los objetivos del equipo de salud, se presenta una trayectoria clínica, en la que se indican las actividades que todos los miembros del equipo deberán llevar a cabo en un momento determinado. Palabras clave: Gestión de casos. Trayectoria clínica. Plan de cuidados enfermeros. Hemilaminectomia lumbar. Hernia discal lumbar.
Case Management: a Patient Undergoing Lumbar Hemilaminectomy Case Management is an organizational model the aims of which are to plan, coordinate and evaluate the efficacy and efficiency of the care provided to individuals with health problems and Correspondencia: J. Anton i Riera. Aragó, 399, 3.O 2.A. 08013 Barcelona. España Aceptado para su publicación el 27-11-2002.
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which enables control of the relationship between healthcare quality and costs. Case management is a system of patient care centered on the achievement of specific goals, structured in an established period, and which uses resources appropriately. In this article, we focus on patients undergoing lumbar hemilaminectomy: firstly, the type of case is identified by the case manager. Subsequently, once the objectives of the health team have been identified, una health care plan is presented, indicating the activities that should be performed by members of the team at specific moments. Finally, a health care plan is given to the patient on admission which enables them to know what to expect while hospitalized. Key words: Case management. Health care plan. Nursing care plan. Hemilaminectomy.
Introducción Hoy día es necesario el desarrollo de nuevas estrategias que permitan asegurar una asistencia sanitaria de calidad, dentro de un contexto de gestión eficaz y eficiente. La situación económica hace necesaria una mejor utilización de los recursos y cuando los pacientes/usuarios/clientes demandan continuamente más y mejores servicios. Por esta razón en los años ochenta surge en los EE.UU. el concepto de gestión de casos como método de planificación, coordinación y evaluación de la eficacia y eficiencia de los cuidados que se proporcionan al enfermo y a su familia, lo que permite conseguir el control de la conexión entre la calidad de los cuidados y los costes asociados. El método de gestión de casos llega a España, a principios de los noventa, a través del Reino Unido. ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):59-65
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Una de las definiciones de gestión de casos la proporciona la American Nursing Association (ANA), donde se afirma que “es un método sistemático de acercamiento al cuidar. Sus objetivos principales son: proporcionar unos cuidados de calidad, reducir la fragmentación de los cuidados, mejorar la calidad de vida de las personas con problemas de salud y la racionalización de los gastos sanitarios”. La Joint Comision (entidad dedicada a la evaluación de la calidad de los centros sanitarios) define la gestión de casos como el proceso de colaboración in-
terdisciplinaria que asesora, planifica, implementa, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y los servicios para dar respuesta a las necesidades de salud de las personas, utilizando la comunicación y la racionalización de los recursos para promover objetivos de calidad dentro de los parámetros de costeefectividad. Como idea general, el modelo de gestión de casos tiene como principales objetivos: a) garantizar una asistencia sanitaria de calidad; b) favorecer el trabajo en equipo y el consenso interdisciplinario; c) asegurar
TABLA 1. Trayectoria clínica Ingreso Consultas
Intervención
Primer día post. intervención
Segund
DUE Anestesiólogo Cirujano
Fisiot Pruebas diagnósticas
Preoperatorio Analítica Radiografía de tórax ECG Pruebas específicas TAC/RMN Radiografía lumbar
Tratamiento/medicación
Comprobar la totalidad de la historia clínica Comprobar firma del consentimiento informado Sedante v.o. Relajante muscular v.o. Sueroterapia Profilaxis antibiótica Profilaxis anticoagulante Analgesia i.v. Protector gástrico i.v. Corticoides i.v. Control diuresis. SV si precisa Valorar herida quirúrgica Valorar el aspecto líquido drenado Control del dolor (EVA) Control de constantes c/4 h Control de la temperatura Valorar la aparición de tumefacción y hematoma Controlar la aparición de debilidad motora, parestesias Valorar estado vascular c/4 h Valorar estado neurológico c/2 h
Cuidados de enfermería
Vía heparinizada
Analg Protector gástrico v.o Laxante v.o Retirar SV Cura seca herida quirúrgica
Constantes c/12 h
Const
c/12 h c/6 h Control de signos de irritación meníngea
Acogida del paciente Información sobre normas generales Entrevista inicial Según protocolo Higiene Rasurado Pintado Control de la calidad del sueño Control aparición UPP Control de deposiciones
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que el tiempo de hospitalización sea el adecuado; d) garantizar la óptima utilización de los recursos; e) asegurar la continuidad de los cuidados; f) aumentar la satisfacción de los pacientes y su familia; g) aumentar la satisfacción de los componentes del equipo de salud, y h) favorecer el control de los costes. Gracias a la coordinación de todos los profesionales implicados en la atención del paciente, es posible un verdadero trabajo interdisciplinario, en el que todos los profesionales son importantes por igual, dirigido a la consecución de unos mismos objetivos pre-
Segundo día post. intervención
Tercer día post. intervención
viamente consensuados; por esta razón, se utilizan estándares y protocolos que deberán ser seguidos por todos los miembros del equipo. El equipo de salud será dirigido por el gestor de casos, que será el encargado de coordinar a todos los profesionales del equipo. Una de las principales características del modelo de gestión de casos es que es un proceso dirigido por enfermeras (gestora de casos), ya que ellas son las profesionales involucradas en todo el proceso asistencial de las personas con cualquier problema de salud.
Cuarto día post. intervención
Quinto día post. intervención
Fisioterapeuta
Retirar vía periférica
Analgesia v.o.
Constantes c/ 24 h
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TABLA 1. Trayectoria clínica (continuación) Ingreso Educación sanitaria y preparación para el alta
Detección de problemas para el alta
Dieta
Absoluta (24:00 h)
Intervención
Semidependiente
Temor relacionado con (r/c) el proceso quirúrgico y la enfermedad
Crear un ambiente terapéutico que favorezca la libre expresión de los sentimientos Observar la comunicación verbal y no verbal que muestra el paciente Ofrecer la información que el paciente y su familia soliciten sobre el proceso quirúrgico y la enfermedad Identificar conjuntamente los recursos personales, familiares y sociales del paciente Explicar las formas de interrumpir la progresión del temor, técnicas de relajación y ejercicios de respiración profunda Explicar signos y síntomas del aumento del temor
Trastorno de la movilidad física r/c el malestar, dolores, limitaciones físicas prescritas y la disminución de la fuerza y resistencia física
Valoración de la función neurológica de las zonas afectadas Mantener reposo absoluto Mantener una correcta alineación de las zonas afectadas mediante una almohada en la zona lumbar Ayudar al paciente a realizar giros en bloque Enseñar la forma correcta de toser e inspirar profundamente Enseñar al paciente posiciones semisedestacionales, volteados pélvicos y posturas glúteas
Cambios posturales cada 2-4 h, utilizando la técnica de giros en bloque, colocando una almohada entre las rodillas del paciente
Líquida Blanda (18:00 h)
Norm
Dependiente
Semi
Sedestación en silla fija
Deam
Ayudar al paciente a hacer giros en bloque en las movilizaciones Verificar la información Enseñar al paciente a levantarse de la cama evitando hacer fuerza sobre la columna Enseñar al paciente y a la familia a colocarse el corsé ortopédico
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Segundo
Inform los Cur Sig Inform los en Col Me m Evi l
Hídrica (19:00 h) Higiene
Primer día post. intervención
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Segundo día post. intervención Informar al paciente y la familia sobre los cuidados de la herida quirúrgica Cura de la incisión Signos de infección Informar al paciente y la familia sobre los métodos para reducir esfuerzos en la zona intervenida: Colchón duro Mecánica corporal adecuada y mantener una postura correcta Evitar actividades que aumenten la tensión sobre la columna
Tercer día post. intervención
Cuarto día post. intervención
Quinto día post. intervención
Reforzar la información
Verificar la información
Reforzar información
Verificar la información
Aconsejar al paciente y familia sobre las medidas de seguridad que deben tomarse en el domicilio: Retirar barreras arquitectónicas Calzado cómodo y adecuado Evitar animales domésticos
Reforzar la infromación
Verificar la información
Información al paciente y familia sobre el régimen terapéutico que debe seguir Medicación Dieta Revisar la intervención quirúrgica
Verificar la información
Revisar el programa de rehabilitación Entregar informe de asistencia, alta de enfermería, recetas (si precisa) y visita programada para consultas externas Facilitar un teléfono de contacto para dudas y consultas Normal Semidependiente
Independiente
Deambulación por la habitación
Deambulación por el pasillo
arse
Verificar conocimientos
milia édico
Verificar conocimientos
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Libre
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Método La aplicación de este modelo se inicia con la definición del caso tipo, que nos indica las características que debe presentar el paciente, y que normalmente incluye el diagnóstico médico, el motivo por el que ingresa (p. ej., una intervención quirúrgica) y el tiempo previsto de hospitalización. En el asunto que nos ocupa, el caso tipo será: persona adulta, diagnosticada de hernia discal lumbar y sin enfermedades asociadas, que ingresa para ser intervenida de hemilaminectomía lumbar; su estancia hospitalaria prevista es de 7 días. La enfermera gestora de casos (enfermera) será la encargada de identificar a los pacientes que se correspondan con la definición del caso tipo, y lo valorará, mediante la entrevista de ingreso, e identificará sus necesidades y los recursos de los que el paciente dispone. Será también la encargada de comunicar al resto del equipo asistencial (enfermera asistencial, cirujano, anestesista, fisioterapeuta) la inclusión del paciente en el programa de gestión de casos. Previamente, el equipo de salud habrá consensuado una serie de objetivos, que deberán ser conseguidos por el paciente en el momento del alta; en este caso, los objetivos que se deberán conseguir serán: a) el paciente seguirá las pautas de movilizaciones indicadas; b) el paciente demostrará cómo levantarse correctamente de la cama; c) el paciente demostrará cómo colocarse correctamente el corsé ortopédico; d) el paciente realizará actividades físicas de acuerdo con su tratamiento y sus posibilidades; e) el paciente demostrará cómo realizar las movilizaciones de forma correcta, así como los métodos para reducir la tensión de la zona intervenida; f) el paciente y su familia demostrarán conocer la importancia del correcto seguimiento del régimen terapéutico; describiendo la medicación que debe seguir tomando; g) el paciente y su familia realizarán los cuidados de la herida quirúrgica según las indicaciones enseñadas; h) el paciente y su familia enumerarán las medidas de seguridad que aquel deberá tomar en su domicilio, e i) el paciente se sentirá capaz de realizar los autocuidados necesarios en el domicilio después del alta. Para conseguir estos objetivos se ha elaborado una trayectoria clínica (tabla 1), que también se conoce como camino crítico o trayectoria crítica. Es el proceso asistencial teórico por el que el paciente pasa durante el período de asistencia; en ella se incluyen cronológicamente las actividades que deberá realizar cada uno de los miembros del equipo, desde el día anterior a la intervención (ingreso) hasta el día del alta hospitalaria. Se ha diseñado de forma estándar (columna por día de hospitalización), pero para su puesta en marcha debería adaptarse al funcionamiento de cada centro (horarios, turnos), per64
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mitiendo además registrar la identificación de los profesionales que intervienen en el proceso. En esta trayectoria se incluye también un plan de cuidados enfermeros, en el que se han formulado los diagnósticos de enfermería principales derivados del caso tipo según la taxonomía NANDA. La bibliografía, la experiencia de los profesionales y, en último caso, un estudio de la prevalencia de los diagnósticos de enfermería para ese caso tipo, nos indicarían cuáles son los que deberían ser incluidos en el plande cuidados. En la situación que nos ocupa los diagnósticos son: (9.3.2) temor relacionado con el proceso quirúrgico y el pronóstico de la enfermedad, y (6.1.1.1) trastorno de la movilidad física relacionado con el malestar, dolores, limitaciones físicas prescritas y la disminución de fuerza y resistencia física. Además de los anteriores, también podrían identificarse las siguientes etiquetas diagnósticas: (1.3.1.4) riesgo de estreñimiento; (1.6.1) riesgo de lesión (caída); (1.6.2.1.2.1) riesgo de deterioro de la integridad cutánea; (6.2.1) alteración del patrón del sueño; (6.5.2) déficit de autocuidado: baño/higiene; (6.5.3) déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento, y (8.1.1) déficit de conocimientos. Las actividades enfermeras derivadas de la formulación de estos diagnósticos se incluyen en el bloque Cuidados de enfermería y Educación sanitaria y preparación para el alta. Asimismo, la actuación derivada de los problemas de colaboración se incluye en el bloque Tratamiento/medicación; estos problemas son los siguientes: dolor; complicación potencial de infección; complicación potencial de retención urinaria; complicación potencial de parálisis de las extremidades inferiores, pérdida de sensibilidad, hematoma y/o fístula cefalorraquídea. La evaluación del proceso debe ser continua para así poder garantizar que cada paciente evolucione de acuerdo con los objetivos fijados; el uso de una trayectoria clínica también permite detectar cualquier desviación en el proceso y realizar las acciones necesarias para reconducir la evolución del paciente. Cuando la desviación no puede ser reconducida, el paciente es excluido de la trayectoria y pasa a ser tratado normalmente por el equipo como un paciente con un problema de salud concreto (p. ej., meningitis), al que se le aplican unas atenciones concretas, también consensuadas por el equipo. Es necesaria la existencia de una hoja de registro de desviaciones de la trayectoria clínica, donde se recoge el día y la hora, la variación, su causa y las actividades realizadas para corregirla. El registro sistemático de las desviaciones servirá de ayuda para modificar la trayectoria, si fuera necesario. Con el objetivo de hacer partícipe al paciente en el proceso de salud-enfermedad se ha diseñado una tabla de seguimiento (fig. 1), que será entregada al paciente 70
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Fig. 1. Tabla de seguimiento para el paciente.
en el momento de su ingreso en el hospital, y con la que éste podrá conocer la evolución prevista de su estancia en el centro; en ella se indicará su ubicación, el grado de actividad, el tipo de ejercicio, el tipo de medicación y la dieta. Si el paciente, por la presencia de alguna complicación, debe salir de la trayectoria clínica, deberá ser informado por la gestora de casos de su exclusión, que le explicará que continuará siendo atendido normalmente por su problema de salud. Comentarios La utilización de trayectorias clínicas permite el trabajo basado en la consecución de objetivos, para lo que es vital la sinergia entre los miembros del equipo interdisciplinario, en el que todos sus miembros son igualmente importantes; además, permite detectar las variaciones en el momento en que se producen y por consiguiente aplicar las medidas correctores pertinentes. Unificando criterios en la asistencia, se pueden coordinar las pautas de actuación de todo el equipo y, en consecuencia, prever los resultados que son posibles alcanzar, lo que favorece un aumento de la calidad asistencial y la optimización de los recursos. 71
La gestión de casos es un modelo actual y de futuro: debe ser desarrollado y adaptado a nuestra cultura de cuidados y a nuestro sistema sanitario, por lo que es primordial la participación y el compromiso de los enfermeros en su aplicación. Bibliografía 1. Chipps E, Clanin N, Campbell V. Trastornos neurológicos. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995. 2. Smeltzer SC, Bare BG, et al. Enfermería medicoquirúrgica de Brunner y Suddarth. 8.ª ed. México DF: Interamericana-McGraw-Hill, 1998. 3. Beare PG, Myers JL, et al. Principios y práctica de la enfermería medicoquirúrgica. 2.ª ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995. 4. Ugalde M, Rigol A. Diagnósticos de enfermería. Taxonomía NANDA. Barcelona: Masson, 1995. 5. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Barcelona: Masson, 2000. 6. Carpenito LJ, et al. Diagnóstico de enfermería: aplicación a la práctica clínica. 3.ª ed. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 1991. 7. Solé P, Olivares M, Tegido M. Gestión de casos. Paciente con neoplasia de recto candidato a amputación abdominoperineal. Enfermería Clínica 1998;8:215-23. 8. López C, Montiel M, Rojo J. Gestión de casos. Desarrollo de un nuevo modelo organizativo. ROL 1995;202:53-8. 9. Foix Sanjuan A, et al. Gestión de casos y planes de cuidados. ROL 1998;235:23-31. 10. Serrano Sastre R, et al. Estandarizar los cuidados. Cuando lo hecho es válido. ROL 1997;227-228:23-31. 11. Monràs P, Nogueras A. Reingeniería de procesos. ROL 1997;221:19-26. 12. Sinnen MT, Schifalacquia MM. Coordinated care in a community hospital. Nurs Manag 1991;22:38-42.
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Resumen La gestión de casos es un modelo organizativo cuyos objetivos son planificar, coordinar y evaluar la eficacia y eficiencia de los cuidados que se proporcionan a las personas con problemas de salud; permite conseguir el control de la relación entre calidad de cuidados y costes. Es un sistema de atención en el paciente centrado en la consecución de objetivos específicos, estructurados en un tiempo establecido y que utiliza correctamente los recursos. En este artículo nos centramos en los pacientes intervenidos de hemilaminectomía lumbar; en primer lugar se identifica el caso tipo que deberá ser identificado por la gestora de casos. Posteriormente, una vez identificados los objetivos del equipo de salud, se presenta una trayectoria clínica, en la que se indican las actividades que todos los miembros del equipo deberán llevar a cabo en un momento determinado. Palabras clave: Gestión de casos. Trayectoria clínica. Plan de cuidados enfermeros. Hemilaminectomia lumbar. Hernia discal lumbar.
Case Management: a Patient Undergoing Lumbar Hemilaminectomy Case Management is an organizational model the aims of which are to plan, coordinate and evaluate the efficacy and efficiency of the care provided to individuals with health problems and Correspondencia: J. Anton i Riera. Aragó, 399, 3.O 2.A. 08013 Barcelona. España Aceptado para su publicación el 27-11-2002.
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which enables control of the relationship between healthcare quality and costs. Case management is a system of patient care centered on the achievement of specific goals, structured in an established period, and which uses resources appropriately. In this article, we focus on patients undergoing lumbar hemilaminectomy: firstly, the type of case is identified by the case manager. Subsequently, once the objectives of the health team have been identified, una health care plan is presented, indicating the activities that should be performed by members of the team at specific moments. Finally, a health care plan is given to the patient on admission which enables them to know what to expect while hospitalized. Key words: Case management. Health care plan. Nursing care plan. Hemilaminectomy.
Introducción Hoy día es necesario el desarrollo de nuevas estrategias que permitan asegurar una asistencia sanitaria de calidad, dentro de un contexto de gestión eficaz y eficiente. La situación económica hace necesaria una mejor utilización de los recursos y cuando los pacientes/usuarios/clientes demandan continuamente más y mejores servicios. Por esta razón en los años ochenta surge en los EE.UU. el concepto de gestión de casos como método de planificación, coordinación y evaluación de la eficacia y eficiencia de los cuidados que se proporcionan al enfermo y a su familia, lo que permite conseguir el control de la conexión entre la calidad de los cuidados y los costes asociados. El método de gestión de casos llega a España, a principios de los noventa, a través del Reino Unido. ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):59-65
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terdisciplinaria que asesora, planifica, implementa, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y los servicios para dar respuesta a las necesidades de salud de las personas, utilizando la comunicación y la racionalización de los recursos para promover objetivos de calidad dentro de los parámetros de costeefectividad. Como idea general, el modelo de gestión de casos tiene como principales objetivos: a) garantizar una asistencia sanitaria de calidad; b) favorecer el trabajo en equipo y el consenso interdisciplinario; c) asegurar
TABLA 1. Trayectoria clínica Ingreso Consultas
Intervención
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Segund
DUE Anestesiólogo Cirujano
Fisiot Pruebas diagnósticas
Preoperatorio Analítica Radiografía de tórax ECG Pruebas específicas TAC/RMN Radiografía lumbar
Tratamiento/medicación
Comprobar la totalidad de la historia clínica Comprobar firma del consentimiento informado Sedante v.o. Relajante muscular v.o. Sueroterapia Profilaxis antibiótica Profilaxis anticoagulante Analgesia i.v. Protector gástrico i.v. Corticoides i.v. Control diuresis. SV si precisa Valorar herida quirúrgica Valorar el aspecto líquido drenado Control del dolor (EVA) Control de constantes c/4 h Control de la temperatura Valorar la aparición de tumefacción y hematoma Controlar la aparición de debilidad motora, parestesias Valorar estado vascular c/4 h Valorar estado neurológico c/2 h
Cuidados de enfermería
Vía heparinizada
Analg Protector gástrico v.o Laxante v.o Retirar SV Cura seca herida quirúrgica
Constantes c/12 h
Const
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Acogida del paciente Información sobre normas generales Entrevista inicial Según protocolo Higiene Rasurado Pintado Control de la calidad del sueño Control aparición UPP Control de deposiciones
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que el tiempo de hospitalización sea el adecuado; d) garantizar la óptima utilización de los recursos; e) asegurar la continuidad de los cuidados; f) aumentar la satisfacción de los pacientes y su familia; g) aumentar la satisfacción de los componentes del equipo de salud, y h) favorecer el control de los costes. Gracias a la coordinación de todos los profesionales implicados en la atención del paciente, es posible un verdadero trabajo interdisciplinario, en el que todos los profesionales son importantes por igual, dirigido a la consecución de unos mismos objetivos pre-
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viamente consensuados; por esta razón, se utilizan estándares y protocolos que deberán ser seguidos por todos los miembros del equipo. El equipo de salud será dirigido por el gestor de casos, que será el encargado de coordinar a todos los profesionales del equipo. Una de las principales características del modelo de gestión de casos es que es un proceso dirigido por enfermeras (gestora de casos), ya que ellas son las profesionales involucradas en todo el proceso asistencial de las personas con cualquier problema de salud.
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TABLA 1. Trayectoria clínica (continuación) Ingreso Educación sanitaria y preparación para el alta
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Temor relacionado con (r/c) el proceso quirúrgico y la enfermedad
Crear un ambiente terapéutico que favorezca la libre expresión de los sentimientos Observar la comunicación verbal y no verbal que muestra el paciente Ofrecer la información que el paciente y su familia soliciten sobre el proceso quirúrgico y la enfermedad Identificar conjuntamente los recursos personales, familiares y sociales del paciente Explicar las formas de interrumpir la progresión del temor, técnicas de relajación y ejercicios de respiración profunda Explicar signos y síntomas del aumento del temor
Trastorno de la movilidad física r/c el malestar, dolores, limitaciones físicas prescritas y la disminución de la fuerza y resistencia física
Valoración de la función neurológica de las zonas afectadas Mantener reposo absoluto Mantener una correcta alineación de las zonas afectadas mediante una almohada en la zona lumbar Ayudar al paciente a realizar giros en bloque Enseñar la forma correcta de toser e inspirar profundamente Enseñar al paciente posiciones semisedestacionales, volteados pélvicos y posturas glúteas
Cambios posturales cada 2-4 h, utilizando la técnica de giros en bloque, colocando una almohada entre las rodillas del paciente
Líquida Blanda (18:00 h)
Norm
Dependiente
Semi
Sedestación en silla fija
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Ayudar al paciente a hacer giros en bloque en las movilizaciones Verificar la información Enseñar al paciente a levantarse de la cama evitando hacer fuerza sobre la columna Enseñar al paciente y a la familia a colocarse el corsé ortopédico
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Segundo día post. intervención Informar al paciente y la familia sobre los cuidados de la herida quirúrgica Cura de la incisión Signos de infección Informar al paciente y la familia sobre los métodos para reducir esfuerzos en la zona intervenida: Colchón duro Mecánica corporal adecuada y mantener una postura correcta Evitar actividades que aumenten la tensión sobre la columna
Tercer día post. intervención
Cuarto día post. intervención
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Reforzar la información
Verificar la información
Reforzar información
Verificar la información
Aconsejar al paciente y familia sobre las medidas de seguridad que deben tomarse en el domicilio: Retirar barreras arquitectónicas Calzado cómodo y adecuado Evitar animales domésticos
Reforzar la infromación
Verificar la información
Información al paciente y familia sobre el régimen terapéutico que debe seguir Medicación Dieta Revisar la intervención quirúrgica
Verificar la información
Revisar el programa de rehabilitación Entregar informe de asistencia, alta de enfermería, recetas (si precisa) y visita programada para consultas externas Facilitar un teléfono de contacto para dudas y consultas Normal Semidependiente
Independiente
Deambulación por la habitación
Deambulación por el pasillo
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Verificar conocimientos
milia édico
Verificar conocimientos
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Método La aplicación de este modelo se inicia con la definición del caso tipo, que nos indica las características que debe presentar el paciente, y que normalmente incluye el diagnóstico médico, el motivo por el que ingresa (p. ej., una intervención quirúrgica) y el tiempo previsto de hospitalización. En el asunto que nos ocupa, el caso tipo será: persona adulta, diagnosticada de hernia discal lumbar y sin enfermedades asociadas, que ingresa para ser intervenida de hemilaminectomía lumbar; su estancia hospitalaria prevista es de 7 días. La enfermera gestora de casos (enfermera) será la encargada de identificar a los pacientes que se correspondan con la definición del caso tipo, y lo valorará, mediante la entrevista de ingreso, e identificará sus necesidades y los recursos de los que el paciente dispone. Será también la encargada de comunicar al resto del equipo asistencial (enfermera asistencial, cirujano, anestesista, fisioterapeuta) la inclusión del paciente en el programa de gestión de casos. Previamente, el equipo de salud habrá consensuado una serie de objetivos, que deberán ser conseguidos por el paciente en el momento del alta; en este caso, los objetivos que se deberán conseguir serán: a) el paciente seguirá las pautas de movilizaciones indicadas; b) el paciente demostrará cómo levantarse correctamente de la cama; c) el paciente demostrará cómo colocarse correctamente el corsé ortopédico; d) el paciente realizará actividades físicas de acuerdo con su tratamiento y sus posibilidades; e) el paciente demostrará cómo realizar las movilizaciones de forma correcta, así como los métodos para reducir la tensión de la zona intervenida; f) el paciente y su familia demostrarán conocer la importancia del correcto seguimiento del régimen terapéutico; describiendo la medicación que debe seguir tomando; g) el paciente y su familia realizarán los cuidados de la herida quirúrgica según las indicaciones enseñadas; h) el paciente y su familia enumerarán las medidas de seguridad que aquel deberá tomar en su domicilio, e i) el paciente se sentirá capaz de realizar los autocuidados necesarios en el domicilio después del alta. Para conseguir estos objetivos se ha elaborado una trayectoria clínica (tabla 1), que también se conoce como camino crítico o trayectoria crítica. Es el proceso asistencial teórico por el que el paciente pasa durante el período de asistencia; en ella se incluyen cronológicamente las actividades que deberá realizar cada uno de los miembros del equipo, desde el día anterior a la intervención (ingreso) hasta el día del alta hospitalaria. Se ha diseñado de forma estándar (columna por día de hospitalización), pero para su puesta en marcha debería adaptarse al funcionamiento de cada centro (horarios, turnos), per64
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mitiendo además registrar la identificación de los profesionales que intervienen en el proceso. En esta trayectoria se incluye también un plan de cuidados enfermeros, en el que se han formulado los diagnósticos de enfermería principales derivados del caso tipo según la taxonomía NANDA. La bibliografía, la experiencia de los profesionales y, en último caso, un estudio de la prevalencia de los diagnósticos de enfermería para ese caso tipo, nos indicarían cuáles son los que deberían ser incluidos en el plande cuidados. En la situación que nos ocupa los diagnósticos son: (9.3.2) temor relacionado con el proceso quirúrgico y el pronóstico de la enfermedad, y (6.1.1.1) trastorno de la movilidad física relacionado con el malestar, dolores, limitaciones físicas prescritas y la disminución de fuerza y resistencia física. Además de los anteriores, también podrían identificarse las siguientes etiquetas diagnósticas: (1.3.1.4) riesgo de estreñimiento; (1.6.1) riesgo de lesión (caída); (1.6.2.1.2.1) riesgo de deterioro de la integridad cutánea; (6.2.1) alteración del patrón del sueño; (6.5.2) déficit de autocuidado: baño/higiene; (6.5.3) déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento, y (8.1.1) déficit de conocimientos. Las actividades enfermeras derivadas de la formulación de estos diagnósticos se incluyen en el bloque Cuidados de enfermería y Educación sanitaria y preparación para el alta. Asimismo, la actuación derivada de los problemas de colaboración se incluye en el bloque Tratamiento/medicación; estos problemas son los siguientes: dolor; complicación potencial de infección; complicación potencial de retención urinaria; complicación potencial de parálisis de las extremidades inferiores, pérdida de sensibilidad, hematoma y/o fístula cefalorraquídea. La evaluación del proceso debe ser continua para así poder garantizar que cada paciente evolucione de acuerdo con los objetivos fijados; el uso de una trayectoria clínica también permite detectar cualquier desviación en el proceso y realizar las acciones necesarias para reconducir la evolución del paciente. Cuando la desviación no puede ser reconducida, el paciente es excluido de la trayectoria y pasa a ser tratado normalmente por el equipo como un paciente con un problema de salud concreto (p. ej., meningitis), al que se le aplican unas atenciones concretas, también consensuadas por el equipo. Es necesaria la existencia de una hoja de registro de desviaciones de la trayectoria clínica, donde se recoge el día y la hora, la variación, su causa y las actividades realizadas para corregirla. El registro sistemático de las desviaciones servirá de ayuda para modificar la trayectoria, si fuera necesario. Con el objetivo de hacer partícipe al paciente en el proceso de salud-enfermedad se ha diseñado una tabla de seguimiento (fig. 1), que será entregada al paciente 70
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Fig. 1. Tabla de seguimiento para el paciente.
en el momento de su ingreso en el hospital, y con la que éste podrá conocer la evolución prevista de su estancia en el centro; en ella se indicará su ubicación, el grado de actividad, el tipo de ejercicio, el tipo de medicación y la dieta. Si el paciente, por la presencia de alguna complicación, debe salir de la trayectoria clínica, deberá ser informado por la gestora de casos de su exclusión, que le explicará que continuará siendo atendido normalmente por su problema de salud. Comentarios La utilización de trayectorias clínicas permite el trabajo basado en la consecución de objetivos, para lo que es vital la sinergia entre los miembros del equipo interdisciplinario, en el que todos sus miembros son igualmente importantes; además, permite detectar las variaciones en el momento en que se producen y por consiguiente aplicar las medidas correctores pertinentes. Unificando criterios en la asistencia, se pueden coordinar las pautas de actuación de todo el equipo y, en consecuencia, prever los resultados que son posibles alcanzar, lo que favorece un aumento de la calidad asistencial y la optimización de los recursos. 71
La gestión de casos es un modelo actual y de futuro: debe ser desarrollado y adaptado a nuestra cultura de cuidados y a nuestro sistema sanitario, por lo que es primordial la participación y el compromiso de los enfermeros en su aplicación. Bibliografía 1. Chipps E, Clanin N, Campbell V. Trastornos neurológicos. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995. 2. Smeltzer SC, Bare BG, et al. Enfermería medicoquirúrgica de Brunner y Suddarth. 8.ª ed. México DF: Interamericana-McGraw-Hill, 1998. 3. Beare PG, Myers JL, et al. Principios y práctica de la enfermería medicoquirúrgica. 2.ª ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995. 4. Ugalde M, Rigol A. Diagnósticos de enfermería. Taxonomía NANDA. Barcelona: Masson, 1995. 5. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Barcelona: Masson, 2000. 6. Carpenito LJ, et al. Diagnóstico de enfermería: aplicación a la práctica clínica. 3.ª ed. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 1991. 7. Solé P, Olivares M, Tegido M. Gestión de casos. Paciente con neoplasia de recto candidato a amputación abdominoperineal. Enfermería Clínica 1998;8:215-23. 8. López C, Montiel M, Rojo J. Gestión de casos. Desarrollo de un nuevo modelo organizativo. ROL 1995;202:53-8. 9. Foix Sanjuan A, et al. Gestión de casos y planes de cuidados. ROL 1998;235:23-31. 10. Serrano Sastre R, et al. Estandarizar los cuidados. Cuando lo hecho es válido. ROL 1997;227-228:23-31. 11. Monràs P, Nogueras A. Reingeniería de procesos. ROL 1997;221:19-26. 12. Sinnen MT, Schifalacquia MM. Coordinated care in a community hospital. Nurs Manag 1991;22:38-42.
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