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Gestion des nouveaux agents antiplaquettaires et anticoagulants dans le cadre de la chirurgie oculoplastique et orbitale
EDITORIAL
Managing new antiplatelet and anticoagulant agents in the context of oculoplastic and orbital surgery Increasing numbers of patients who are undergoing oculoplastic or orbit procedures are taking antiplatelet or anticoagulant agents. These are generally prescribed to reduce the risk for arterial or venous blood clots that could result in heart attacks, strokes, or pulmonary emboli. The surgeon must balance the risk for severe epistaxis from tear duct surgery or vision-threatening orbital hemorrhage from deep eyelid or orbital surgery if the patient is kept anticoagulated versus the risk for severe medical consequences from thromboembolic events if anticoagulants are discontinued. Generally, 3 issues must be considered: the reason for anticoagulation, the surgical procedure and the relative risk for hemorrhage and its consequences, and the particular agent(s) involved. In low-risk, preventative indications such as concurrent atherosclerotic risk factors (diabetes, hypertension, or hypercholesterolemia) without a previous cerebral or coronary event, aspirin or clopidogrel (Plavix) may be discontinued a week and warfarin 3 to 5 days before surgery, and both may be resumed the following day. In higher risk situations, such as a recent cerebrovascular or coronary artery event, presence of a mechanical heart valve, or implantation of a drug-eluting stent within the
Gestion des nouveaux agents antiplaquettaires et anticoagulants dans le cadre de la chirurgie oculoplastique et orbitale De plus en plus de patients subissant des procédures oculoplastiques ou orbitales prennent des agents antiplaquettaires ou anticoagulants. Ceux-ci sont ordinairement prescrits pour réduire le risque de caillots de sang artériels ou veineux qui pourraient résulter en de crises cardiaques, d’accidents cérébrovasculaires ou d’embolies pulmonaires. Le chirurgien doit contrebalancer le risque d’épistaxis grave due à une intervention sur les conduits lacrymaux ou d’hémorragie orbitale menaçant la vue due à une profonde opération des paupières ou orbitale si le patient est traité à l’anticoagulant, versus le risque de graves conséquences médicales d’événements thromboemboliques si les anticoagulants sont discontinués.
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previous year, consultation with the cardiologist, neurologist, or hematologist is recommended. In some cases, they may advise discontinuing warfarin 3 to 5 days before surgery together with low-molecular-weight heparin bridging. In other cases, the internist may insist on maintaining anticoagulation, in which case a decision should be made with the patient whether the procedure can be modified or delayed, or whether the risk for hemorrhage is outweighed by the need for the procedure. Although most surgeons are likely familiar with the pharmacokinetics of aspirin, clopidogrel, and warfarin, they may be less aware of newer antiplatelet agents (prasugrel and ticagrelor) and anticoagulant agents (dabigatran [Pradaxa], apixaban, and rivaroxaban). Drs. Edsel Ing and James Douketis provide a comprehensive and timely review of these new agents, including their pharmacologic properties, and some helpful guidelines about how to discontinue them and when to resume them following surgical procedures, taking into account many of the variables discussed earlier. Peter Dolman, MD, FRCSC University of British Columbia, Vancouver, B.C. Correspondence to: Peter Dolman, MD, FRCSC: [email protected] Can J Ophthalmol 2014;49:120 0008-4182/14/$-see front matter & 2014 Canadian Ophthalmological Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjo.2014.02.009
Ordinairement, trois questions doivent être considérées : la raison de l’anticoagulation, la procédure chirurgicale et le risque relatif d’hémorragie et ses conséquences, ainsi que l’agent ou les agents particulièrement impliqués. Dans les indications préventives de faibles risques, tels les facteurs concomitants de risque d’athérosclérose (diabète, hypertension et hypercholestérolémie) sans affection cérébrale ou coronarienne, l’aspirine ou le clopidogrel (Plavix) peuvent être suspendus une semaine, et la warfarine 3 à 5 jours, avant la chirurgie, et les deux peuvent être reprises le lendemain. Dans les cas de risques plus élevés, telles une manifestation récente d’affection cérébrovasculaire ou d’artère coronarienne, la présence d’une valve cardiaque mécanique ou l’implantation d’endoprothèses à élution de médicaments pendant l’année précédente, il est recommandé de consulter le cardiologue, le neurologue ou l’hématologiste. Dans certains cas, ils peuvent conseiller de discontinuer la warfarine 3 à 5 jours avant l’opération, avec pontage d’héparine de faible masse moléculaire. Dans d’autres cas, l’interniste peut insister sur le maintien de l’anticoagulation; mais alors, la décision doit être prise avec le patient à savoir si l’on peut modifier
ou reporter la procédure ou si le besoin chirurgical l’emporte sur risque d’hémorragie. Alors que la plupart des chirurgiens semblent familiers avec la pharmacokinétique de l’aspirine, du clopidogrel et de la warfarine, il y en a qui peuvent être moins informés des nouveaux agents antiplaquettaires (prasugrel et ticagrelor) et agents anticoagulants (dabigatran [Pradaxa], apixaban et rivaroxaban). Les Drs Edsel Ing et James Douketis présentent une revue complète et opportune de ces nouveaux agents, y compris leurs propriétés pharmacologiques et certaines lignes directrices sur la façon de discontinuer leur utilisation et quand les reprendre à la
suite de procédures chirurgicales, compte tenu des nombreuses variables discutées ci-dessus. Peter Dolman, MD, FRCSC University of British Columbia, Vancouver, B.C. Correspondence à: Peter Dolman, MD, FRCSC: [email protected] Can J Ophthalmol 2014;49:120–121 0008-4182/14/$-see front matter & 2014 Published by Elsevier Inc on behalf of the Canadian Ophthalmological Society. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjo.2014.02.009
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Managing new antiplatelet and anticoagulant agents in the context of oculoplastic and orbital surgery Increasing numbers of patients who are undergoing oculoplastic or orbit procedures are taking antiplatelet or anticoagulant agents. These are generally prescribed to reduce the risk for arterial or venous blood clots that could result in heart attacks, strokes, or pulmonary emboli. The surgeon must balance the risk for severe epistaxis from tear duct surgery or vision-threatening orbital hemorrhage from deep eyelid or orbital surgery if the patient is kept anticoagulated versus the risk for severe medical consequences from thromboembolic events if anticoagulants are discontinued. Generally, 3 issues must be considered: the reason for anticoagulation, the surgical procedure and the relative risk for hemorrhage and its consequences, and the particular agent(s) involved. In low-risk, preventative indications such as concurrent atherosclerotic risk factors (diabetes, hypertension, or hypercholesterolemia) without a previous cerebral or coronary event, aspirin or clopidogrel (Plavix) may be discontinued a week and warfarin 3 to 5 days before surgery, and both may be resumed the following day. In higher risk situations, such as a recent cerebrovascular or coronary artery event, presence of a mechanical heart valve, or implantation of a drug-eluting stent within the
Gestion des nouveaux agents antiplaquettaires et anticoagulants dans le cadre de la chirurgie oculoplastique et orbitale De plus en plus de patients subissant des procédures oculoplastiques ou orbitales prennent des agents antiplaquettaires ou anticoagulants. Ceux-ci sont ordinairement prescrits pour réduire le risque de caillots de sang artériels ou veineux qui pourraient résulter en de crises cardiaques, d’accidents cérébrovasculaires ou d’embolies pulmonaires. Le chirurgien doit contrebalancer le risque d’épistaxis grave due à une intervention sur les conduits lacrymaux ou d’hémorragie orbitale menaçant la vue due à une profonde opération des paupières ou orbitale si le patient est traité à l’anticoagulant, versus le risque de graves conséquences médicales d’événements thromboemboliques si les anticoagulants sont discontinués.
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previous year, consultation with the cardiologist, neurologist, or hematologist is recommended. In some cases, they may advise discontinuing warfarin 3 to 5 days before surgery together with low-molecular-weight heparin bridging. In other cases, the internist may insist on maintaining anticoagulation, in which case a decision should be made with the patient whether the procedure can be modified or delayed, or whether the risk for hemorrhage is outweighed by the need for the procedure. Although most surgeons are likely familiar with the pharmacokinetics of aspirin, clopidogrel, and warfarin, they may be less aware of newer antiplatelet agents (prasugrel and ticagrelor) and anticoagulant agents (dabigatran [Pradaxa], apixaban, and rivaroxaban). Drs. Edsel Ing and James Douketis provide a comprehensive and timely review of these new agents, including their pharmacologic properties, and some helpful guidelines about how to discontinue them and when to resume them following surgical procedures, taking into account many of the variables discussed earlier. Peter Dolman, MD, FRCSC University of British Columbia, Vancouver, B.C. Correspondence to: Peter Dolman, MD, FRCSC: [email protected] Can J Ophthalmol 2014;49:120 0008-4182/14/$-see front matter & 2014 Canadian Ophthalmological Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjo.2014.02.009
Ordinairement, trois questions doivent être considérées : la raison de l’anticoagulation, la procédure chirurgicale et le risque relatif d’hémorragie et ses conséquences, ainsi que l’agent ou les agents particulièrement impliqués. Dans les indications préventives de faibles risques, tels les facteurs concomitants de risque d’athérosclérose (diabète, hypertension et hypercholestérolémie) sans affection cérébrale ou coronarienne, l’aspirine ou le clopidogrel (Plavix) peuvent être suspendus une semaine, et la warfarine 3 à 5 jours, avant la chirurgie, et les deux peuvent être reprises le lendemain. Dans les cas de risques plus élevés, telles une manifestation récente d’affection cérébrovasculaire ou d’artère coronarienne, la présence d’une valve cardiaque mécanique ou l’implantation d’endoprothèses à élution de médicaments pendant l’année précédente, il est recommandé de consulter le cardiologue, le neurologue ou l’hématologiste. Dans certains cas, ils peuvent conseiller de discontinuer la warfarine 3 à 5 jours avant l’opération, avec pontage d’héparine de faible masse moléculaire. Dans d’autres cas, l’interniste peut insister sur le maintien de l’anticoagulation; mais alors, la décision doit être prise avec le patient à savoir si l’on peut modifier
ou reporter la procédure ou si le besoin chirurgical l’emporte sur risque d’hémorragie. Alors que la plupart des chirurgiens semblent familiers avec la pharmacokinétique de l’aspirine, du clopidogrel et de la warfarine, il y en a qui peuvent être moins informés des nouveaux agents antiplaquettaires (prasugrel et ticagrelor) et agents anticoagulants (dabigatran [Pradaxa], apixaban et rivaroxaban). Les Drs Edsel Ing et James Douketis présentent une revue complète et opportune de ces nouveaux agents, y compris leurs propriétés pharmacologiques et certaines lignes directrices sur la façon de discontinuer leur utilisation et quand les reprendre à la
suite de procédures chirurgicales, compte tenu des nombreuses variables discutées ci-dessus. Peter Dolman, MD, FRCSC University of British Columbia, Vancouver, B.C. Correspondence à: Peter Dolman, MD, FRCSC: [email protected] Can J Ophthalmol 2014;49:120–121 0008-4182/14/$-see front matter & 2014 Published by Elsevier Inc on behalf of the Canadian Ophthalmological Society. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjo.2014.02.009
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