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Goutte rachidienne : cinq cas, dont deux révélateurs de la goutte
Revue du rhumatisme 81 (2014) 85–88
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Fait clinique
Goutte rachidienne : cinq cas, dont deux révélateurs de la goutte夽 Daniel Wendling a,∗ , Clément Prati a , Bruno Hoen b , Joel Godard c , Claire Vidon a , Marie Godfrin-Valnet a , Xavier Guillot a a b c
Service de rhumatologie, université de Franche-Comté, CHRU de Besanc¸on, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on, France Service des maladies infectieuses et tropicales, université de Franche-Comté, CHRU de Besanc¸on, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on, France Service de neurochirurgie, université de Franche-Comté, CHRU de Besanc¸on, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on, France
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Historique de l’article : Accepté le 6 avril 2013 Disponible sur Internet le 30 juin 2013 Mots clés : Goutte Rachis Spondylodiscite Arthrite interapophysaire postérieure
r é s u m é Les localisations rachidiennes de la goutte restent peu fréquentes et peuvent être à l’origine de difficultés de diagnostic. Nous rapportons une expérience monocentrique portant sur cinq patients. Méthodes. – Les dossiers de cinq patients recensés dans une même unité pendant une période de trois ans comme souffrant d’une localisation rachidienne de goutte ont fait l’objet d’une analyse rétrospective. Résultats. – Il s’agissait de quatre hommes et une femme, âgés de 52 à 87 ans. Les tableaux radiocliniques étaient une cervicalgie aiguë avec aspect de tophus discosomatique, une arthrite interapophysaire postérieure lombaire fébrile, un kyste synovial articulaire postérieur lombaire, et dans les deux derniers cas une spondylodiscite aiguë fébrile confirmée par IRM (un lombaire, un cervicale). Un syndrome inflammatoire était présent dans quatre cas sur cinq et une hyperuricémie franche dans deux cas. Un antécédent de crise de goutte périphérique n’était retrouvé que dans trois cas sur cinq. Un prélèvement rachidien a été réalisé dans trois cas, et a à chaque fois confirmé la présence de cristaux d’urate avec réaction tissulaire inflammatoire ou tophus. L’évolution a été rapidement favorable sous colchicine seule dans quatre cas, et après résection chirurgicale d’un kyste articulaire postérieur (au cours d’une chirurgie de stabilisation lombaire) dans le dernier cas. En dehors d’une radiculalgie à la phase aiguë de la cervicalgie par tophus, aucune complication neurologique n’a été observée. Conclusion. – Ces observations illustrent la difficulté du diagnostic, l’atteinte rachidienne pouvant être inaugurale de la maladie goutteuse comme dans deux cas sur cinq de notre série. © 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction La goutte est une maladie d’actualité, offrant de multiples facettes [1,2]. Son diagnostic est loin d’être toujours facile [3]. Les localisations rachidiennes sont réputées rares, mais des atteintes discovertébrales et articulaire postérieures ont été rapportées, ainsi que des souffrances neurologiques induites par la présence de dépôts tophacés [4–6]. Nous rapportons les résultats d’une série monocentrique de cinq cas de goutte à localisation rachidienne, dont deux ont révélé la pathologie goutteuse. 2. Méthodes Ces cinq cas de goutte rachidienne ont été diagnostiqués dans un seul centre, sur une période de trois ans. Le diagnostic de goutte
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.06.002. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Wendling).
a été posé, dans trois cas sur cinq selon les critères EULAR [3], et dans deux cas sur cinq sur un faisceau d’arguments associant au minimum des antécédents de crise de goutte et une nette efficacité de la colchicine. Pour chaque patient ont été recueillies les données suivantes : âge et sexe, antécédents et comorbidités, tableau clinique de présentation, données de l’imagerie et des explorations biologiques, traitement et évolution sous celui-ci. Les résultats de l’analyse histologique et de la recherche de cristaux étaient disponibles chez les trois patients ayant fait l’objet de biopsies des sites rachidiens touchés.
3. Résultats Les données concernant ces cinq patients sont résumées dans le Tableau 1. Il s’agissait de quatre hommes et une femme, âgés de 51 à 87 ans. Un antécédent de crise de goutte était retrouvé dans trois cas sur cinq, et des comorbidités dans tous les cas : hypertension artérielle trois fois, insuffisance cardiaque deux fois, insuffisance rénale chronique, une fois, hypercholestérolémie une fois et polychondrite une fois. Les patients souffraient de douleurs inflammatoires du rachis cervical (deux fois) ou lombaire (trois fois), sur un mode
1169-8330/$ – see front matter © 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.04.007
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Tableau 1 Observations résumées. Cas
Âge Sexe
ATCD goutte
Tableau clinique
Imagerie
Biologie
1
54 M 52 F
+
Cervicalgies Inflammatoires + NCB Lombalgies
3
72 M
+
Cervicalgie aiguë Arthrite genou
IRM : atteinte C5 et C6 (Fig. 1) Atteinte articulaire post-lombaire : kyste synovial IRM : spondylodiscite C5-C6
4
87 M
–
Lombalgies inflammatoires
IRM Spondylodiscite L3-L3 et L4-L5 (Fig. 2)
5
65 M
+
Lombalgies inflammatoires
IRM : arthrite zygapophysaire Dte L4-L5 (Fig. 3)
CRP : 5 ND Uricémie : 682 mol/L CRP et uricémie : nales + Peropératoire : tophus goutteux articulaire post ND CRP : 93 mg/L Uricémie : 245 mol/L + Biopsie CRP : 283 Uricémie : 743 mol/L Granulome inflammatoire + cristaux urate Ponction articulaire CRP : 10 Uricémie : 444 mol/L post : bactério – Cristaux +
2
–
Histologie
Évolution
Comorbidités/antécédents
Guérison Colchicine Amélioration postopératoire
Hypercholestérolémie
Guérison sous colchicine
HTA
Guérison colchicine
HTA Insuffisance Cardiaque IRC Cardiomyopathie HTA
Guérison colchicine
Polychondrite
ATCD : antécédents ; M : masculin ; F : féminin ; CRP : C-reactive protéine ; ND : non disponible ; HTA : hypertension artérielle ; IRC : insuffisance rénale chronique.
aigu dans quatre cas sur cinq. Une atteinte radiculaire (névralgie cervicobrachiale) n’a été observée que dans un cas et à la phase initiale. Une hyperuricémie franche n’était présente que dans deux cas, et un syndrome inflammatoire majeur n’a aussi été relevé que deux fois. L’imagerie (IRM et scanner) objectivait une atteinte discovertébrale trois fois (cervicale deux fois (Fig. 1), et lombaire une fois (Fig. 2), et une localisation zygapophysaire lombaire dans les deux derniers cas (Fig. 3). Un prélèvement local a été réalisé dans trois cas : deux fois sur l’articulation zygapophysaire (mise en évidence de tophus goutteux grâce à une biopsie chirurgicale, et de cristaux d’urate après ponction à l’aiguille), et une fois sur un disque lombaire (granulome inflammatoire et présence de cristaux d’urate après ponction). Dans les deux autres cas, c’est l’association d’antécédents de crise de goutte, de l’efficacité rapide de la colchicine sur les signes cliniques et de l’hyperuricémie et/ou de l’élévation de la CRP qui a fait retenir le diagnostic. L’évolution a été rapidement favorable sous l’effet de la colchicine dans quatre cas sur cinq, et grâce à la résection chirurgicale de l’articulation zygapophysaire dans le dernier cas.
4. Discussion La possibilité de localisations rachidiennes de la goutte a été signalée à l’occasion de plusieurs observations ou cas cliniques, le plus souvent isolés. Notre série de cinq patients illustre différents aspects de l’atteinte rachidienne au cours de la goutte (localisations discosomatiques sous forme de spondylodiscite ou de tophus, localisations à l’arc postérieur avec dépôts dans l’articulation zygapophysaire). 4.1. Fréquence Il est difficile d’avancer un chiffre de prévalence de cette localisation dans la mesure où les cas rapportés sont le plus souvent des observations isolées. Une étude rétrospective d’exploration scannographique du rachis réalisée pour diverses raisons chez 64 patients avec goutte périphérique prouvée, avait trouvé des modifications évocatrices (érosions discovertébrales, tophus) chez 14 % des patients [5]. Un travail récent [6] a évalué à 35 % la prévalence de lésions en TDM du rachis effectuée à titre systématique
Fig. 1. Cas 1 : atteinte discovertébrale : aspect de tophus C5-C6 ; IRM T1 gado (a), scanner (b).
Fig. 2. Cas 4 : IRM lombaire coupe sagittale, séquence T1 (a), T1 + gadolinium (b) : spondylodiscite L2-L3.
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[14–16] (comme dans nos cas 3 et 4), voire une épidurite infectieuse [17], ou un abcès paraspinal [18]. Plus rarement, ont été signalées des instabilités rachidiennes secondaires aux lésions goutteuses [13,19]. 4.4. Complications neurologiques Des atteintes neurologiques peuvent compliquer ces localisations rachidiennes de goutte, variables selon la topographie en hauteur (cervicale, thoracique ou lombaire) et la situation anatomique des dépôts d’acide urique (tophus intraosseux, épidural, filum terminal). Il peut s’agir d’atteintes radiculaires, de compressions médullaires, et de tableaux de sténose canalaire lombaire [20–26]. Dans notre série, un seul patient a présenté une atteinte neurologique (névralgie cervicobrachiale secondaire à un tophus discovertébral cervical [cas no 1]). 4.5. Imagerie
Fig. 3. Cas 5 : scanner lombaire : atteinte destructrice de l’articulation zygapophysaire L4-L5 droite.
chez 45 patients atteints d’arthropathie goutteuse périphérique mal contrôlée et évoluant depuis au moins trois ans. Les auteurs ont souligné la fréquence de lésions peu symptomatiques, car si 46 % de ces patients présentaient au moins un tophus, une rachialgie n’était présente que dans 50 % des cas, le diagnostic de goutte axiale n’a été fait cliniquement qu’une seule fois. Les patients goutteux dont la TDM rachidienne faisait évoquer des localisations de goutte à ce niveau étaient plus souvent diabétiques et avaient plus d’érosions radiographiques périphériques [6]. Il n’y avait en revanche pas de différences significatives pour l’âge, la durée de la maladie goutteuse, l’indice de masse corporelle, la fonction rénale, l’existence d’une HTA, et la fréquence des rachialgies entre les patients goutteux avec ou sans atteinte rachidienne en TDM. Dans cette étude, il n’a pas été fait appel à la biopsie rachidienne, le diagnostic n’ayant été retenu que sur l’aspect des lésions au scanner et sur la précession par des atteintes de goutte périphérique. Cela contribue à la légitimité du diagnostic de goutte chez nos patients 1 et 3. 4.2. Localisations Tous les segments rachidiens peuvent être atteints. Lors de l’étude par TDM rachidienne lombaire et cervicale de 45 goutteux mal contrôlés [6], les auteurs ont noté des anomalies aux étages lombaires dans 94 % des cas, et cervicaux dans 42 % des cas, ainsi que des lésions des sacro-iliaques dans 6 % des cas. Cette étude n’avait pas exploré le rachis thoracique, mais cette localisation a également été décrite chez des goutteux [4,7,8]. Il faut souligner (comme dans les deux cas de notre série de cinq patients) la relative fréquence des atteintes cervicales [9], avec même possibilité de tophus de l’odontoïde [10–12], ou de diastasis C1-C2 [13]. Cette localisation cervicale est un peu contre-intuitive, les gouttes périphériques ayant en effet une certaine prédilection pour la zone opposée du corps (atteinte préférentielle des extrémités des membres inférieurs). 4.3. Tableaux cliniques révélateurs Les présentations cliniques sont variables, allant de formes peu ou pas symptomatiques, découvertes lors d’une imagerie, en particulier par la mise en évidence de tophus [6] (comme dans notre observation 2), à des tableaux plus bruyants, avec douleurs rachidiennes inflammatoires faisant discuter une spondylodiscite
Les techniques d’imagerie permettent de préciser la topographie des lésions : discovertébrale et/ou arc postérieur (épineuse, articulation zygapophysaire, ligaments). L’IRM objective les zones inflammatoires, avec rehaussement du signal après injection de gadolinium [27] (Fig. 1 et 2). Le scanner permet la visualisation des érosions osseuses correspondant aux tophus, et l’envahissement des parties molles (Fig. 1 et 3) [5,6]. Ces images permettent de guider le prélèvement percutané dans les cas difficiles, comme dans nos cas 4 et 5. À l’avenir, l’utilisation de scanners en double énergie (DCET) pourrait de plus permettre d’affirmer la nature goutteuse des atteintes sans avoir à réaliser de biopsies, grâce au calcul encore plus précis de la densité des tophus en unités Housfield [28]. Toutefois cette technique, très performante pour les articulations périphériques, semble moins sensible pour la détection des atteintes rachidiennes [28]. La recherche de microcristaux doit faire partie du bilan « de routine » de toute biopsie discovertébrale, à condition de respecter certaines conditions permettant la visualisation des cristaux d’urate. 4.6. Traitement Le traitement des localisations rachidiennes de goutte peut nécessiter un abord chirurgical en cas de complication neurologique ou d’instabilité rachidienne secondaire [29]. Le traitement médical est indiqué pour la prise en charge des accès aigus, avec la colchicine (comme dans quatre de nos cas), ou éventuellement l’utilisation transitoire d’inhibiteurs de l’IL-1 [30]. L’existence de tophus justifie la discussion d’un traitement hypo-uricémiant à distance de l’épisode aigu. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Lioté F, Lancrenon S, Lanz S, et al. GOSPEL prospective survey of gout in France. Part I: design and patient characteristics (n = 1003). Joint Bone Spine 2012;79:464–70. [2] So A, Busso N. Update on gout 2012. Joint Bone Spine 2012;79:539–43. [3] Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301–11. [4] Ntsiba H, Makosso E, Moyikoua A. Thoracic spinal cord compression by a tophus. Joint Bone Spine 2010;77:187–8. [5] Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, et al. Gout in the axial skeleton. J Rheumatol 2009;36:609–13.
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Goutte rachidienne : cinq cas, dont deux révélateurs de la goutte夽 Daniel Wendling a,∗ , Clément Prati a , Bruno Hoen b , Joel Godard c , Claire Vidon a , Marie Godfrin-Valnet a , Xavier Guillot a a b c
Service de rhumatologie, université de Franche-Comté, CHRU de Besanc¸on, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on, France Service des maladies infectieuses et tropicales, université de Franche-Comté, CHRU de Besanc¸on, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on, France Service de neurochirurgie, université de Franche-Comté, CHRU de Besanc¸on, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on, France
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Historique de l’article : Accepté le 6 avril 2013 Disponible sur Internet le 30 juin 2013 Mots clés : Goutte Rachis Spondylodiscite Arthrite interapophysaire postérieure
r é s u m é Les localisations rachidiennes de la goutte restent peu fréquentes et peuvent être à l’origine de difficultés de diagnostic. Nous rapportons une expérience monocentrique portant sur cinq patients. Méthodes. – Les dossiers de cinq patients recensés dans une même unité pendant une période de trois ans comme souffrant d’une localisation rachidienne de goutte ont fait l’objet d’une analyse rétrospective. Résultats. – Il s’agissait de quatre hommes et une femme, âgés de 52 à 87 ans. Les tableaux radiocliniques étaient une cervicalgie aiguë avec aspect de tophus discosomatique, une arthrite interapophysaire postérieure lombaire fébrile, un kyste synovial articulaire postérieur lombaire, et dans les deux derniers cas une spondylodiscite aiguë fébrile confirmée par IRM (un lombaire, un cervicale). Un syndrome inflammatoire était présent dans quatre cas sur cinq et une hyperuricémie franche dans deux cas. Un antécédent de crise de goutte périphérique n’était retrouvé que dans trois cas sur cinq. Un prélèvement rachidien a été réalisé dans trois cas, et a à chaque fois confirmé la présence de cristaux d’urate avec réaction tissulaire inflammatoire ou tophus. L’évolution a été rapidement favorable sous colchicine seule dans quatre cas, et après résection chirurgicale d’un kyste articulaire postérieur (au cours d’une chirurgie de stabilisation lombaire) dans le dernier cas. En dehors d’une radiculalgie à la phase aiguë de la cervicalgie par tophus, aucune complication neurologique n’a été observée. Conclusion. – Ces observations illustrent la difficulté du diagnostic, l’atteinte rachidienne pouvant être inaugurale de la maladie goutteuse comme dans deux cas sur cinq de notre série. © 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction La goutte est une maladie d’actualité, offrant de multiples facettes [1,2]. Son diagnostic est loin d’être toujours facile [3]. Les localisations rachidiennes sont réputées rares, mais des atteintes discovertébrales et articulaire postérieures ont été rapportées, ainsi que des souffrances neurologiques induites par la présence de dépôts tophacés [4–6]. Nous rapportons les résultats d’une série monocentrique de cinq cas de goutte à localisation rachidienne, dont deux ont révélé la pathologie goutteuse. 2. Méthodes Ces cinq cas de goutte rachidienne ont été diagnostiqués dans un seul centre, sur une période de trois ans. Le diagnostic de goutte
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.06.002. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Wendling).
a été posé, dans trois cas sur cinq selon les critères EULAR [3], et dans deux cas sur cinq sur un faisceau d’arguments associant au minimum des antécédents de crise de goutte et une nette efficacité de la colchicine. Pour chaque patient ont été recueillies les données suivantes : âge et sexe, antécédents et comorbidités, tableau clinique de présentation, données de l’imagerie et des explorations biologiques, traitement et évolution sous celui-ci. Les résultats de l’analyse histologique et de la recherche de cristaux étaient disponibles chez les trois patients ayant fait l’objet de biopsies des sites rachidiens touchés.
3. Résultats Les données concernant ces cinq patients sont résumées dans le Tableau 1. Il s’agissait de quatre hommes et une femme, âgés de 51 à 87 ans. Un antécédent de crise de goutte était retrouvé dans trois cas sur cinq, et des comorbidités dans tous les cas : hypertension artérielle trois fois, insuffisance cardiaque deux fois, insuffisance rénale chronique, une fois, hypercholestérolémie une fois et polychondrite une fois. Les patients souffraient de douleurs inflammatoires du rachis cervical (deux fois) ou lombaire (trois fois), sur un mode
1169-8330/$ – see front matter © 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.04.007
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Tableau 1 Observations résumées. Cas
Âge Sexe
ATCD goutte
Tableau clinique
Imagerie
Biologie
1
54 M 52 F
+
Cervicalgies Inflammatoires + NCB Lombalgies
3
72 M
+
Cervicalgie aiguë Arthrite genou
IRM : atteinte C5 et C6 (Fig. 1) Atteinte articulaire post-lombaire : kyste synovial IRM : spondylodiscite C5-C6
4
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Lombalgies inflammatoires
IRM Spondylodiscite L3-L3 et L4-L5 (Fig. 2)
5
65 M
+
Lombalgies inflammatoires
IRM : arthrite zygapophysaire Dte L4-L5 (Fig. 3)
CRP : 5 ND Uricémie : 682 mol/L CRP et uricémie : nales + Peropératoire : tophus goutteux articulaire post ND CRP : 93 mg/L Uricémie : 245 mol/L + Biopsie CRP : 283 Uricémie : 743 mol/L Granulome inflammatoire + cristaux urate Ponction articulaire CRP : 10 Uricémie : 444 mol/L post : bactério – Cristaux +
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Histologie
Évolution
Comorbidités/antécédents
Guérison Colchicine Amélioration postopératoire
Hypercholestérolémie
Guérison sous colchicine
HTA
Guérison colchicine
HTA Insuffisance Cardiaque IRC Cardiomyopathie HTA
Guérison colchicine
Polychondrite
ATCD : antécédents ; M : masculin ; F : féminin ; CRP : C-reactive protéine ; ND : non disponible ; HTA : hypertension artérielle ; IRC : insuffisance rénale chronique.
aigu dans quatre cas sur cinq. Une atteinte radiculaire (névralgie cervicobrachiale) n’a été observée que dans un cas et à la phase initiale. Une hyperuricémie franche n’était présente que dans deux cas, et un syndrome inflammatoire majeur n’a aussi été relevé que deux fois. L’imagerie (IRM et scanner) objectivait une atteinte discovertébrale trois fois (cervicale deux fois (Fig. 1), et lombaire une fois (Fig. 2), et une localisation zygapophysaire lombaire dans les deux derniers cas (Fig. 3). Un prélèvement local a été réalisé dans trois cas : deux fois sur l’articulation zygapophysaire (mise en évidence de tophus goutteux grâce à une biopsie chirurgicale, et de cristaux d’urate après ponction à l’aiguille), et une fois sur un disque lombaire (granulome inflammatoire et présence de cristaux d’urate après ponction). Dans les deux autres cas, c’est l’association d’antécédents de crise de goutte, de l’efficacité rapide de la colchicine sur les signes cliniques et de l’hyperuricémie et/ou de l’élévation de la CRP qui a fait retenir le diagnostic. L’évolution a été rapidement favorable sous l’effet de la colchicine dans quatre cas sur cinq, et grâce à la résection chirurgicale de l’articulation zygapophysaire dans le dernier cas.
4. Discussion La possibilité de localisations rachidiennes de la goutte a été signalée à l’occasion de plusieurs observations ou cas cliniques, le plus souvent isolés. Notre série de cinq patients illustre différents aspects de l’atteinte rachidienne au cours de la goutte (localisations discosomatiques sous forme de spondylodiscite ou de tophus, localisations à l’arc postérieur avec dépôts dans l’articulation zygapophysaire). 4.1. Fréquence Il est difficile d’avancer un chiffre de prévalence de cette localisation dans la mesure où les cas rapportés sont le plus souvent des observations isolées. Une étude rétrospective d’exploration scannographique du rachis réalisée pour diverses raisons chez 64 patients avec goutte périphérique prouvée, avait trouvé des modifications évocatrices (érosions discovertébrales, tophus) chez 14 % des patients [5]. Un travail récent [6] a évalué à 35 % la prévalence de lésions en TDM du rachis effectuée à titre systématique
Fig. 1. Cas 1 : atteinte discovertébrale : aspect de tophus C5-C6 ; IRM T1 gado (a), scanner (b).
Fig. 2. Cas 4 : IRM lombaire coupe sagittale, séquence T1 (a), T1 + gadolinium (b) : spondylodiscite L2-L3.
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[14–16] (comme dans nos cas 3 et 4), voire une épidurite infectieuse [17], ou un abcès paraspinal [18]. Plus rarement, ont été signalées des instabilités rachidiennes secondaires aux lésions goutteuses [13,19]. 4.4. Complications neurologiques Des atteintes neurologiques peuvent compliquer ces localisations rachidiennes de goutte, variables selon la topographie en hauteur (cervicale, thoracique ou lombaire) et la situation anatomique des dépôts d’acide urique (tophus intraosseux, épidural, filum terminal). Il peut s’agir d’atteintes radiculaires, de compressions médullaires, et de tableaux de sténose canalaire lombaire [20–26]. Dans notre série, un seul patient a présenté une atteinte neurologique (névralgie cervicobrachiale secondaire à un tophus discovertébral cervical [cas no 1]). 4.5. Imagerie
Fig. 3. Cas 5 : scanner lombaire : atteinte destructrice de l’articulation zygapophysaire L4-L5 droite.
chez 45 patients atteints d’arthropathie goutteuse périphérique mal contrôlée et évoluant depuis au moins trois ans. Les auteurs ont souligné la fréquence de lésions peu symptomatiques, car si 46 % de ces patients présentaient au moins un tophus, une rachialgie n’était présente que dans 50 % des cas, le diagnostic de goutte axiale n’a été fait cliniquement qu’une seule fois. Les patients goutteux dont la TDM rachidienne faisait évoquer des localisations de goutte à ce niveau étaient plus souvent diabétiques et avaient plus d’érosions radiographiques périphériques [6]. Il n’y avait en revanche pas de différences significatives pour l’âge, la durée de la maladie goutteuse, l’indice de masse corporelle, la fonction rénale, l’existence d’une HTA, et la fréquence des rachialgies entre les patients goutteux avec ou sans atteinte rachidienne en TDM. Dans cette étude, il n’a pas été fait appel à la biopsie rachidienne, le diagnostic n’ayant été retenu que sur l’aspect des lésions au scanner et sur la précession par des atteintes de goutte périphérique. Cela contribue à la légitimité du diagnostic de goutte chez nos patients 1 et 3. 4.2. Localisations Tous les segments rachidiens peuvent être atteints. Lors de l’étude par TDM rachidienne lombaire et cervicale de 45 goutteux mal contrôlés [6], les auteurs ont noté des anomalies aux étages lombaires dans 94 % des cas, et cervicaux dans 42 % des cas, ainsi que des lésions des sacro-iliaques dans 6 % des cas. Cette étude n’avait pas exploré le rachis thoracique, mais cette localisation a également été décrite chez des goutteux [4,7,8]. Il faut souligner (comme dans les deux cas de notre série de cinq patients) la relative fréquence des atteintes cervicales [9], avec même possibilité de tophus de l’odontoïde [10–12], ou de diastasis C1-C2 [13]. Cette localisation cervicale est un peu contre-intuitive, les gouttes périphériques ayant en effet une certaine prédilection pour la zone opposée du corps (atteinte préférentielle des extrémités des membres inférieurs). 4.3. Tableaux cliniques révélateurs Les présentations cliniques sont variables, allant de formes peu ou pas symptomatiques, découvertes lors d’une imagerie, en particulier par la mise en évidence de tophus [6] (comme dans notre observation 2), à des tableaux plus bruyants, avec douleurs rachidiennes inflammatoires faisant discuter une spondylodiscite
Les techniques d’imagerie permettent de préciser la topographie des lésions : discovertébrale et/ou arc postérieur (épineuse, articulation zygapophysaire, ligaments). L’IRM objective les zones inflammatoires, avec rehaussement du signal après injection de gadolinium [27] (Fig. 1 et 2). Le scanner permet la visualisation des érosions osseuses correspondant aux tophus, et l’envahissement des parties molles (Fig. 1 et 3) [5,6]. Ces images permettent de guider le prélèvement percutané dans les cas difficiles, comme dans nos cas 4 et 5. À l’avenir, l’utilisation de scanners en double énergie (DCET) pourrait de plus permettre d’affirmer la nature goutteuse des atteintes sans avoir à réaliser de biopsies, grâce au calcul encore plus précis de la densité des tophus en unités Housfield [28]. Toutefois cette technique, très performante pour les articulations périphériques, semble moins sensible pour la détection des atteintes rachidiennes [28]. La recherche de microcristaux doit faire partie du bilan « de routine » de toute biopsie discovertébrale, à condition de respecter certaines conditions permettant la visualisation des cristaux d’urate. 4.6. Traitement Le traitement des localisations rachidiennes de goutte peut nécessiter un abord chirurgical en cas de complication neurologique ou d’instabilité rachidienne secondaire [29]. Le traitement médical est indiqué pour la prise en charge des accès aigus, avec la colchicine (comme dans quatre de nos cas), ou éventuellement l’utilisation transitoire d’inhibiteurs de l’IL-1 [30]. L’existence de tophus justifie la discussion d’un traitement hypo-uricémiant à distance de l’épisode aigu. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Lioté F, Lancrenon S, Lanz S, et al. GOSPEL prospective survey of gout in France. Part I: design and patient characteristics (n = 1003). Joint Bone Spine 2012;79:464–70. [2] So A, Busso N. Update on gout 2012. Joint Bone Spine 2012;79:539–43. [3] Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301–11. [4] Ntsiba H, Makosso E, Moyikoua A. Thoracic spinal cord compression by a tophus. Joint Bone Spine 2010;77:187–8. [5] Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, et al. Gout in the axial skeleton. J Rheumatol 2009;36:609–13.
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