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Grande prématurité : faut-il s’intéresser à la corpulence maternelle ?
Rec¸u le : 2 aouˆt 2007 Accepte´ le : 19 fe´vrier 2008 Disponible en ligne 22 avril 2008
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Me´moire original
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ? Very preterm birth: Should we be interested in maternal pre-pregnancy body mass index? N. Hacini Afroukh1,*, A. Burguet2, G. Thiriez1, B. Mulin1, M.F. Bouthet2, L. Abraham1, P. Boisselier2, P. Villemonteix2, V. Bauer2, J. Lathelize2, F. Pierre2,3 1
Re´seau pe´rinatal Franche-Comte´, hoˆpital Saint-Jacques, CHU de Besanc¸on, 25030 Besanc¸on cedex, France 2 Re´seau pe´rinatal Poitou-Charentes, rond-point de l’Atlantique, B.P. 50044, 86361 Chasseneuil-du-Poitou cedex, France 3 Service de gyne´cologie–obste´trique, hoˆpital Jean-Bernard, CHU de Poitiers, 86021 Poitiers cedex, France
Summary
Re´sume´
Link between maternal body mass index (BMI) and pregnancy outcome is not clear. Objective. To appreciate the impact of prepregnancy maternal BMI on very preterm birth (22–32 gestation’s weeks). Secondary objective. To assess how maternal BMI does explain the mechanism of very preterm birth among live births. Methods. Population-based study, including each mother with a live or stillborn baby was included in a geographically defined (Poitou-Charentes and Franche-comte´, France) case–control study in 2004 to 2006. Leanness (BMI < 18.5 kg/m2) and overweight and obesity (BMI 25 kg/m2) were defined according to World Health Organization’s standards. Statistical analysis consisted in a polynomial regression on 832 mothers of very preterm babies and 431 mothers of full-term babies, taking account for confounders as maternal age, birth country, educationnal level, maternal work and smoking during the pregnancy. Results. Leanness is a risk factor for very preterm live birth (aOR = 1.73 [1.12–2.68]), overweight is a risk factor for stillbirth. (aOR = 1.71 [1.03–2.84]). Among mothers of live born babies, leanness is a risk factor for spontaneous preterm birth (aOR = 2.12 [1.20–3.74]), whereas overweight is a risk factor for very preterm birth on medical decision due to gestational hypertension (aOR = 2.85 [1.80–4.52]). Conclusion. Morbid maternal stoutness before pregnancy is a complex risk factor for very preterm delivery. Women and couples
Le lien entre corpulence maternelle et issue de la grossesse est mal connu. Objectif principal. Appre´cier le roˆle de la corpulence maternelle avant la grossesse sur l’incidence d’une naissance tre`s pre´mature´e (22 a` 32 semaines d’ame´norrhe´e re´volues (SA)). Objectif secondaire. Appre´cier le lien entre corpulence maternelle et me´canisme de la grande pre´maturite´ parmi les enfants ne´s vivants. Population et me´thodes. Toutes les me`res ayant donne´ naissance entre 22 et 32 SA dans 2 re´gions sanitaires (Poitou-Charentes et Franche-Comte´) ont e´te´ inclus dans une enqueˆte re´gionale prospective avec groupe te´moin pendant les anne´es 2005 a` 2006. La maigreur e´tait de´finie par un indice de masse corporelle avant grossesse (IMC) infe´rieur a` 18,5 kg/m2 et le surpoids et l’obe´site´ par un IMC supe´rieur ou e´gal a` 25 kg/m2. Le risque d’une issue pre´mature´e de la grossesse (interruption me´dicale de grossesse, mort fœtale in utero, de´ce`s perpartum ou en salle de naissance et naissance vivante transfe´re´e en ne´onatalogie) lie´e a` un trouble de la corpulence maternelle a e´te´ appre´cie´ par une re´gression polychotomique portant sur 832 me`res de grands pre´mature´s et 431 me`res te´moins ayant accouche´ a` terme, avec ajustement sur l’aˆge maternel, le pays de naissance, le niveau d’e´ducation scolaire, la profession, le tabagisme maternel en fin de grossesse, la parite´ et le caracte`re induit de la grossesse. Re´sultats. Si la maigreur est un facteur de risque de naissance tre`s pre´mature´e d’un enfant vivant (odd ratio (OR) = 1,73 [IC 95 % : 1,12– 2,68]), le surpoids est un facteur de mortalite´ in utero (OR = 1,71
* Auteur correspondant. Centre hospitalier Valence, 179, boulevard Mare´chal-Juin, 26953 Valence cedex 9, France. e-mail : [email protected], [email protected]
1068 0929-693X/$ - see front matter ß 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.arcped.2008.02.005 Archives de Pe´diatrie 2008;15:1068-1075
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ?
should be informed and practitioners should be aware in order to prevent and manage this pathological status. ß 2008 Published by Elsevier Masson SAS.
[IC 95 % : 1,03–2,84]). Chez les me`res donnant naissance a` un enfant vivant, la maigreur augmente le risque de grande pre´maturite´ spontane´e (OR = 2,12 [IC 95 % : 1,20–3,74]) et le surpoids augmente le risque de grande pre´maturite´ me´dicalement consentie lie´e a` une hypertension gravidique (OR = 2,85 [IC 95 % : 1,80–4,52]). Conclusion. Une corpulence anormale avant la grossesse est un facteur de risque complexe d’une issue tre`s pre´mature´e de la grossesse. Les acteurs de sante´ doivent en eˆtre informe´s pour proposer un suivi plus spe´cifique de ces grossesses ; de plus, l’e´tude des phe´nome`nes qui relient les anomalies de la corpulence et les complications fœtales pourrait permettre de proposer des mesures de pre´vention. ß 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Maigreur, Surpoids, Obe´site´, Grossesse, Grande pre´maturite´, Mort in utero
1. Introduction En compliquant environ 1,3 % des grossesses en France [1], la grande pre´maturite´ (GP) contribue lourdement a` la mortalite´ pe´rinatale et au handicap de l’enfant [2]. Les troubles de la corpulence, c’est-a`-dire la maigreur (indice de masse corporelle (IMC) 18,5 kg/m2), le surpoids (25 IMC < 30 kg/m2) et l’obe´site´ (IMC > 30 kg/m2) [3] concerneraient, respectivement environ 9, 17 et 13 % des femmes en de´but de grossesse en France [1,4] et l’on ne peut que s’inquie´ter de l’augmentation de l’obe´site´ constate´e en ce de´but de sie`cle [5,6]. En effet, les troubles de la corpulence pendant la grossesse qui sont susceptibles d’alte´rer la croissance fœtale (retard de croissance intra-ute´rin, macrosomie, malformation [7–9]) peuvent eˆtre cause de mortalite´ in utero [10–11] et induire une morbidite´ maternelle responsable de pre´maturite´ provoque´e (hypertension gravidique, diabe`te gestationnel [12–15]). Cependant, on connaıˆt globalement mal le roˆle de la maigreur et de l’embonpoint avant grossesse sur la survenue d’une naissance tre`s pre´mature´e, vivante ou avec de´ce`s in utero. Ces effets semblent complexes (protecteurs ou favorisants), ils ont e´te´ e´tudie´s se´pare´ment (effet, soit de la maigreur, soit de l’embonpoint) sur des grossesses se´lectionne´es (multipare ou primipare, grossesse simple a` l’exclusion des multiples). De`s lors, une e´tude de l’impact global des troubles de la corpulence sur la survenue d’une naissance tre`s pre´mature´e de´ce´de´e ou vivante devient pertinente. Ainsi, l’objectif principal de notre travail a e´te´ d’appre´cier les liens entre les troubles de la corpulence maternelle avant la grossesse (maigreur et surpoids) et la survenue d’un e´ve`nement inde´sirable entre 22 et 32 semaines d’ame´nor-
rhe´e re´volues (SA) : interruption me´dicale de grossesse, mort fœtale, de´ce`s perpartum ou en salle de naissance, naissance d’un grand pre´mature´ ne´ vivant et transfe´re´ en ne´onatalogie. Nous avons e´galement teste´ l’hypothe`se que les diffe´rents troubles de la corpulence maternelle induisaient des me´canismes diffe´rents de grande pre´maturite´ (naissances vivantes), l’hypothe`se inverse e´tant que maigreur et surpoids induisaient de fac¸on e´quivalente les meˆmes me´canismes de grande pre´maturite´.
2. Populations et me´thodes L’enqueˆte sur la grande pre´maturite´ conduite en PoitouCharentes et Franche-Comte´ est une e´tude de type caste´moins conduite dans 2 re´gions de caracte`re semirural constituant un bassin de 64 000 naissances sur la pe´riode d’e´tude (2004–2006). Cette enqueˆte d’observation a rec¸u l’accord du comite´ de Protection des personnes du CHU de Besanc¸on, le fichier totalement anonyme du traitement des donne´es a rec¸u l’accord de la Commission nationale informatique et liberte´. Les me`res ont rec¸u une information e´claire´e sur les finalite´s de l’enqueˆte (enregistrement des e´ve`nements pe´rinatals et e´valuation d’un suivi clinique et neurologique a` 5 ans des enfants survivants) et signe´ leur accord a` participation apre`s entretien avec les sagesfemmes, obste´triciens et pe´diatres des e´tablissements de naissances. Un autre objectif de l’enqueˆte e´tait d’analyser le roˆle de l’environnement sociofamilial sur le devenir d’une grossesse pre´mature´e, en fonction du me´canisme de la pre´maturite´. Les informations ne´cessaires a` l’enqueˆte ont 1069
N. Hacini Afroukh et al.
e´te´ recueillies aupre`s de chaque me`re par les sages-femmes, obste´triciens ou ne´onatalogistes dans chaque lieu de naissance et chaque dossier d’inclusion ainsi constitue´, ve´rifie´ par la coordonnatrice de l’enqueˆte.
2.1. Population e´tudie´e Le groupe des me`res d’enfants tre`s pre´mature´s e´tait constitue´ de 875 me`res ayant donne´ naissance a` 1, 2 ou 3 grands pre´mature´s au terme d’une grossesse aboutie entre 22 et 32 semaines d’ame´norrhe´e re´volues, dans les 10 e´tablissements de naissance de Franche-Comte´ (pe´riode 2004–2005) et les 17 e´tablissements de naissance du Poitou-Charentes (2005–2006). La participation de 47 autres me`res a e´te´ refuse´e, 6 autres me`res ayant donne´ naissance a` 1 enfant ne´ vivant et 1 enfant de´ce´de´ in utero n’ont pas e´te´ incluses dans l’enqueˆte.
2.2. Population te´moin Le groupe des me`res te´moins e´tait constitue´ de 443 me`res ayant donne´ naissance a` 1 (n = 438) ou 2 enfants (n = 5) ne´s vivants entre 37 et 42 SA durant une semaine de l’anne´e 2005. L’inclusion de ces me`res s’est faite dans l’e´tablissement d’origine des enfants pre´mature´s au prorata du nombre d’enfants pre´mature´s originaires de ces meˆmes maternite´s avant transfert in utero vers les e´tablissements de niveaux 2 b ou 3. La participation de 7 me`res a e´te´ refuse´e a` l’enqueˆte.
2.3. De´finitions Le « terme gestationnel » a e´te´ la meilleure estimation du terme de la grossesse retenu par l’e´quipe obste´tricale et pe´diatrique au vu de la date des dernie`res re`gles, des donne´es des e´chographies (connue pour 90 % des patientes) et de l’examen pe´diatrique. Les diffe´rents devenirs des grossesses ont e´te´ classe´s comme suit : naissances vivantes : selon les crite`res de viabilite´ de´finis par l’Organisation mondiale de la sante´ ; interruption me´dicale de grossesse (IMG) : pour anomalie fœtale ou maladie maternelle se´ve`re apre`s discussion aupre`s du centre de diagnostic pre´natal re´gional ; mort fœtale in utero (MFIU) : de´finie par l’absence d’activite´ cardiaque fœtale avant la naissance ou la naissance d’un enfant mort-ne´ mace´re´ ; mort fœtale durant le travail : de´finie par la naissance d’un enfant sans vie non mace´re´, sans de´couverte d’absence d’activite´ cardiaque fœtale pre´alable et ; 1070
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de´ce`s en salle de naissance : de´fini par l’existence d’un enfant ne´ vivant et de´ce´de´ quelles que soient les manœuvres de re´animation entreprises.
La « corpulence maternelle » e´tait de´finie par l’indice de masse corporelle (poids/taille maternelle au carre´, kg/m2) ou` le poids maternel avant la grossesse et la taille maternelle e´taient les donne´es obtenues lors de l’interrogatoire maternel des consultations pre´natales. La maigreur e´tait de´finie par un IMC infe´rieur a` 18,5, le surpoids et l’obe´site´ par un IMC supe´rieur ou e´gal a` 25. Me´canisme de la pre´maturite´ : nous avons de´fini les me´canismes de la grande pre´maturite´ (naissances vivantes) suivant une classification exclusive [16] : grossesse ge´mellaire ; hypertension arte´rielle gravidique sans grossesse ge´mellaire ; he´morragies maternelles (he´matome re´troplacentaire, placenta praevia) sans grossesse ge´mellaire ni hypertension gravidique ; rupture pre´mature´e des membranes sans grossesse ge´mellaire ni hypertension gravidique ni he´morragie maternelle ; travail spontane´ sans grossesse ge´mellaire, ni hypertension gravidique, ni he´morragie, ni rupture pre´mature´e des membranes et ; autres me´canismes en l’absence d’un me´canisme pre´ce´dent. Variables d’ajustement : les autres informations de nature sociale enregistre´es dans l’enqueˆte ont e´te´ les suivantes : l’aˆge maternel a` la naissance ; le pays de naissance maternel (Europe de l’Ouest ou hors Europe de l’Ouest) ; le niveau scolaire maternel (scolarite´ arreˆte´e au colle`ge ou prolonge´e au-dela`) ; le tabagisme maternel en fin de grossesse (donne´e d’interrogatoire, oui/non) ; la profession maternelle exerce´e durant la grossesse. Le caracte`re spontane´ ou induit de la grossesse, le caracte`re singulier ou multiple de la grossesse, l’existence d’ante´ce´dents d’avortements spontane´s avant 22 SA et la parite´ ont e´te´ les autres parame`tres retenus pour cette e´tude.
2.4. Analyses statistiques Nous avons compare´ les caracte´ristiques socioe´conomiques maternelles des pre´mature´s et des me`res te´moins, puis compare´ la corpulence des me`res d’enfants tre`s pre´mature´s a` celle des me`res des enfants a` terme, afin de de´terminer un risque brut de naissance tre`s pre´mature´e par IMG, mort
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ?
fœtale, de´ce`s pendant le travail et en salle de naissance et naissance vivante transfe´re´e en ne´onatalogie lie´ a` la maigreur et au surpoids avant la grossesse, en prenant les me`res de corpulence normale comme corpulence de re´fe´rence. La 3e e´tape de l’analyse a e´te´ la de´termination d’un risque ajuste´ de naissance tre`s pre´mature´e, par IMG, mort fœtale, de´ce`s pendant le travail et en salle de naissance ou naissance tre`s pre´mature´e transfe´re´e en ne´onatalogie lie´ a` la maigreur et au surpoids maternel avant la grossesse en prenant comme variables d’ajustement : l’aˆge maternel ; le pays de naissance maternel ; le niveau d’e´ducation scolaire ; la parite´ ; le tabagisme en fin de grossesse ; les ante´ce´dents de fausses couches spontane´es et ; les caracte`res induit et multiple de la grossesse. Enfin, nous avons e´tudie´ les liens entre la corpulence maternelle et les diffe´rents me´canismes de la grande pre´maturite´ pour les enfants vivant et transfe´re´s en ne´onatalogie. Les tests statistiques utilise´s ont e´te´ les tests du Khi2 de Pearson et la re´gression polychotomique. Les analyses ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du logiciel Stata 9ß (College Station, Texas, Stata Corp LP).
3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques sociode´mographiques des me`res d’enfants pre´mature´s et a` terme Les me`res ayant vu leur grossesse se terminer par une IMG n’e´taient pas diffe´rentes des me`res d’enfants a` terme (Tableau I). En revanche, les me`res ayant donne´ naissance a` un enfant pre´mature´ ne´ vivant transfe´re´ e´taient plus souvent ne´es en dehors de l’Europe de l’Ouest, plus jeunes et e´voluaient plus souvent dans un environnement social plus difficile que celui des me`res te´moins. Ces difficulte´s maternelles e´taient plus fre´quentes en cas de MFIU ou de de´ce`s perpartum et en salle de naissance. Les grossesses multiples e´taient plus souvent rencontre´es en cas de grande pre´maturite´ ne´e vivante et transfe´re´e. La fre´quence du caracte`re induit de la grossesse diffe´rait significativement entre me`res d’enfants a` terme (2,9 %), me`res d’enfants pre´mature´s IMG (4,5 %), MFIU (2,8 %) et me`res d’enfants de´ce´de´s perpartum ou en salle de travail (18,0 %) et ne´s vivants transfe´re´s (10,2 %), p = 0,001. La fre´quence des ante´ce´dents d’avortements spontane´s e´tait comparable entre me`res d’enfants a` terme (18,3 %) et me`res d’enfants pre´-
mature´s IMG (19,8 %), MFIU (16,2 %) de´ce´de´s perpartum ou en salle (14,0 %) et ne´s vivants transfe´re´s (20,7 %), p = 0,42.
3.2. Corpulence des me`res d’enfants pre´mature´s et a` terme La maigreur e´tait un facteur de naissance vivante pre´mature´e (OR = 1,56 [IC 95 % : 1,03–2,37]) et le surpoids un facteur de mortalite´ fœtale in utero (OR = 1,69 [IC 95% : 1,04–2,71]) (Tableau II). Les troubles de la corpulence n’influenc¸aient pas la survenue d’une IMG ou d’un de´ce`s perpartum et en salle de naissance.
3.3. De´termination du risque ajuste´ de grande pre´maturite´ lie´e aux troubles de la corpulence Apre`s ajustement sur la parite´, l’aˆge maternel, le pays de naissance, le niveau scolaire, le tabagisme en fin de grossesse, les caracte`res induit et multiple de la grossesse et les ante´ce´dents d’avortements spontane´s, la maigreur s’ave´rait un facteur de risque de grande pre´maturite´ ne´e vivante et transfe´re´e en ne´onatalogie (OR = 1,73 [IC 95 % 1,12–2,68]) et le surpoids un facteur de mortalite´ fœtale in utero (OR = 1,71 [IC95 % 1,03–2,84]) dans une analyse par re´gression polychotomique portant sur 431 me`res d’enfants a` terme et 832 me`res de grands pre´mature´s.
3.4. Me´canismes de la grande pre´maturite´ et troubles de la corpulence Une analyse multivarie´e de la relation entre la corpulence maternelle et le me´canisme de la grande pre´maturite´ ne´e vivante montrait que la maigreur e´tait un facteur de grande pre´maturite´ par travail spontane´ et que le surpoids e´tait un facteur de grande pre´maturite´ consentie pour hypertension gravidique (Tableau III).
4. Discussion Cette enqueˆte de type cas-te´moins conduite dans 2 re´gions franc¸aises a` caracte`re semirural montre l’existence d’un lien entre la corpulence maternelle et une issue tre`s pre´mature´e de la grossesse. Le surpoids maternel avant la grossesse est un facteur de mortalite´ in utero et chez les enfants ne´s vivants un facteur de grande pre´maturite´ par hypertension arte´rielle maternelle. La maigreur n’est pas associe´e dans cette e´tude a` un exce`s de de´ce`s in utero, mais est un facteur de naissance vivante tre`s pre´mature´e par mise en travail spontane´. Cette e´tude e´claircit les liens entre la corpulence et le caracte`re induit ou provoque´ de la grande pre´maturite´ : le 1071
N. Hacini Afroukh et al.
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Tableau I
Facteurs de risque socio-familiaux et obste´tricaux d’une issue tre`s pre´mature´e de la grossesse. Grands pre´mature´s 22–32 SA Morts fœtales in utero (n = 106) % ˆ ge maternel A 14–25 ans 26,4 25–34 ans 52,8 24–35 ans 20,8 (n) (106) Origine maternelle Hors Europe Ouest 12,4 (n) (105) Scolarite´ maternelle Arreˆte´e au colle`ge 41,1 (n) (90) Profession maternelle durant la grossesse Cadres et professions libe´rales 20,0 Employe´es 33,0 Ouvrie`res 10,0 Sans profession 37,0 (n) (100) Profession du pe`re Cadres et professions libe´rales 29,4 Employe´s 9,8 Ouvriers 48,9 Sans profession 12,0 (n) (92) Grossesse multiple Oui 5,7 (n) (106) Parite´ Nullipare 58,5 (n) (106)
Te´moins 37–41 SA
De´ce`s perpartum et en salle de naissance (n = 50) %
Ne´s vivants transfe´re´s
IMG
(n = 561) %
(n = 158) %
(n = 443) %
38,0 38,0 24,0 (50)
21,6 59,4 19,1 (561)
17,1 65,2 17,2 (158)
17,4 63,9 18,7 (443)
0,01
8,2 (49)
6,1 (559)
2,6 (157)
3,4 (443)
0,001
41,3 (46)
35,3 (527)
31,6 (139)
19,7 (432)
0,001
8,2 40,8 4,1 46,9 (49)
21,2 38,7 5,8 34,4 (556)
33,6 37,6 4,0 24,8 (149)
35,4 36,1 4,0 24,4 (426)
0,001
17,4 13,0 50,0 19,6 (46)
32,1 15,1 42,1 10,7 (523)
47,8 14,7 31,6 5,9 (136)
43,6 13,3 37,3 5,8 (413)
0,001
16,0 (50)
18,2 (561)
0,6 (159)
1,3 (443)
0,001
54,0 (50)
54,4 (561)
44,0 (159)
47,6 (443)
0,04
p global
IMG : interruption me´dicale de grossesse ; SA : semaines d’ame´norrhe´e.
Tableau II
Corpulence maternelle avant grossesse et devenirs pre´mature´s de la grossesse. Grands pre´mature´s 22–32 SA OR Morts fœtales (IC 95 %) in utero (n = 97) (%)
OR De´ce`s (IC 95 %) perpartum et en salle de naissance (n = 47) %
Indice de masse corporelle avant la grossesse < 18,5 7,2 0,91 (0,39–2,13) 12,8 18,5–24,9 56,7 1,0 57,5 25,0 36,1 1,69 (1,04–2,71) 29,8 IMG : interruption me´dicale de grossesse.
1072
Te´moins 37–41 SA
Ne´s vivants OR transfe´re´s (IC 95 %)
IMG
(n = 548) %
(n = 149) %
1,59 (0,62–4,09) 13,7 1,0 62,6 1,37 (0,69–2,71) 23,7
1,56 (1,03–2,37) 7,4 1,0 61,1 1,0 (0,74-1,35) 31,6
OR (IC 95%)
(n = 434) % 0,86 (0,43–1,75) 9,2 1,0 65,9 1,37 (0,90–2,07) 24,9
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ?
Tableau III
Corpulence maternelle avant grossesse et me´canisme de la grande pre´maturite´ (naissances vivantes). Indice de masse corporelle avant grossesse (kg/m2) 18,5–24,9 25 et plus
18,4 et moins Multiples (n = 105) HTA (n = 121) He´morragie (n = 41) RPM (n = 136) MAP (n = 129) Autres me´canismes (n = 37) Te´moins (n = 431)
%
OR IC 95%
%
OR IC 95%
%
OR IC 95%
6,7
0,74 (0,30–1,83)
72,4
1,0
21,0
0,74 (0,41–1,34)
10,7
1,92 (0,95–3,90)
45,5
1,0
43,8
2,85 (1,80–4,52)
19,5
1,98 (0,80–4,94)
56,1
1,0
24,4
0,94 (0,41–2,12)
15,4
1,46 (0,81–2,66)
68,4
1,0
16,2
0,49 (0,29–0,84)
20,9
2,12 (1,20–3,74)
62,0
1,0
17,1
0,68 (0,40–1,17)
5,4
0,48 (0,11–2,13)
73,0
1,0
21,6
0,68 (0,29–1,60)
9,3
–
65,7
–
25,1
–
HTA : hypertension gestationnelle ; RPM : rupture pre´mature´e des membranes ; MAP : travail spontane´. Re´gression logistique portant sur 569 me`res d’enfants pre´mature´s et 431 te´moins. Ajustement sur l’aˆge maternel, le pays de naissance, le niveau scolaire, la parite´, le tabagisme, le caracte`re induit de la grossesse et les ante´ce´dents d’avortements spontane´s.
surpoids et l’obe´site´ sont un facteur de grande pre´maturite´ par hypertension gravidique, c’est-a`-dire une cause de pre´maturite´ induite plus fre´quente chez la primipare et la maigreur un facteur de grande pre´maturite´ par mise en travail spontane´. Les points forts de notre e´tude sont le caracte`re re´gional et le fort taux de participation a` l’enqueˆte, qui nous ont permis d’observer plus de 95 % des me`res ayant donne´ naissances a` un grand pre´mature´, ce qui limite au mieux les biais d’inclusion. Cette e´tude est a` notre connaissance la 1re en France a` s’inte´resser au lien entre une anomalie de la corpulence maternelle et la grande pre´maturite´. Ses autres caracte´ristiques sont de ne pas avoir exclu les me`res ayant conduit une grossesse multiple tre`s pre´mature´e (environ 30 % de la grande pre´maturite´), d’avoir inclus multi- et primipares, d’avoir de´crit les morts ne´s et les enfants de´ce´de´s en perpartum, de ne pas avoir exclu les femmes maigres ou de ne pas les avoir pris comme population de re´fe´rence. Elle permet ainsi d’appre´cier dans leur globalite´ les liens entre troubles de la corpulence et grande pre´maturite´. Elle souligne ainsi le roˆle complexe des troubles de la corpulence maternelle sur la grande pre´maturite´. Ce roˆle se de´crit au mieux, en analysant la grande pre´maturite´ selon ses me´canismes [16,17] et en prenant l’IMC normal comme corpulence de re´fe´rence et non la maigreur. Cette e´tude posse`de ne´anmoins quelques limites. Les donne´es anthropome´triques maternelles sont des donne´es recueillies par l’interrogatoire des me`res et non le re´sultat de ve´ritables mesures. Il est ainsi possible que l’impact des
troubles de la corpulence sur la grande pre´maturite´ soit sous e´value´, certaines femmes ayant pu eˆtre tente´es de se grandir de quelques centime`tres, de minorer leur poids en cas d’exce`s ponde´ral ou de le majorer en cas de maigreur [18]. Mais la fre´quence observe´e des troubles de la corpulence avant la grossesse e´tant dans les valeurs habituellement de´crites en Europe, l’absence de mesure re´elle de la taille maternelle ne paraıˆt pas pouvoir remettre en cause la validite´ de nos observations. Par ailleurs, nous avons regroupe´ les me`res en surpoids (IMC entre 25 et 29,9) et les me`res obe`ses (IMC 30), en raison des effectifs relativement modestes de notre population. La recherche d’une relation de type dose-effet sur l’augmentation du risque de grande pre´maturite´, paralle`lement a` l’augmentation de l’IMC chez les femmes en surpoids, serait inte´ressante dans des e´tudes incluant des effectifs plus importants que les noˆtres [14]. Les limites du de´coupage de l’IMC en cate´gories de surpoids ont d’ailleurs e´te´ de´crites, car l’effet de l’IMC sur la morbidite´ fœtale est probablement quadratique ou en « U » [14]. Ne´anmoins, s’il permet d’augmenter la sensibilite´ de l’effet de l’exce`s ponde´ral sur la grande pre´maturite´, le regroupement des femmes en surpoids et obe`se ne semble pas remettre en cause la validite´ de nos observations. Notre e´tude montre un impact propre des troubles de la corpulence avant grossesse sur la grande pre´maturite´, inde´pendant du contexte souvent associe´. Elle confirme un effet discute´ du surpoids sur la mortalite´ ante´natale pre´coce. Si l’obe´site´ et le surpoids sont a` l’origine d’un exce`s de mortalite´ fœtale avant 32 SA dans plusieurs e´tudes 1073
N. Hacini Afroukh et al.
[15,19–21], le risque de mortalite´ ante´natale chez la femme enceinte en surpoids serait d’autant plus important que la grossesse s’approcherait du terme [21,22]. Ainsi, le surpoids n’est pas un facteur de mortalite´ ante´natale pre´coce dans une autre e´tude sur la grande pre´maturite´ [23]. Cet effet du surpoids sur la grande pre´maturite´ est suˆrement complexe. Notre travail confirme le roˆle du surpoids sur un certain type de grande pre´maturite´ vivante induite (par hypertension gestationnelle) que d’autres e´tudes ont souligne´ chez des grossesses a` terme ou moyennement pre´mature´es [12–15]. En partie, lie´ a` la survenue d’une hypertension gravidique, cet effet de´le´te`re de l’obe´site´ sur la pre´maturite´ provoque´e existerait essentiellement chez la primipare [19,24]. Inversement, un effet apparemment protecteur de l’obe´site´ sur la survenue d’une pre´maturite´ spontane´e avant 37 SA a e´te´ rapporte´ dans 2 e´tudes nord-ame´ricaines [25,26]. Ces 2 effets a` la fois favorisant et protecteur sur 2 me´canismes diffe´rents de grande pre´maturite´ contribuent a` masquer l’effet global de l’obe´site´ sur la grande pre´maturite´. Le roˆle de la maigreur sur le de´roulement d’une grossesse est moins bien connu que celui du surpoids. Cette difficulte´ a` appre´cier le roˆle de la maigreur tient peut-eˆtre a` la construction me´thodologique de certaines e´tudes qui ont pris les femmes maigres comme population de re´fe´rence pour de´terminer les OR lie´s a` la surcharge ponde´rale [15,19] ou bien encore qui ont exclu les femmes maigres de l’analyse [13]. La maigreur avant grossesse serait aussi un facteur de retard de croissance intra-ute´rin [12,27], d’avortements spontane´s et de morts fœtales [11,28]. Nous ne retrouvons pas cet effet de la maigreur sur la mortalite´ ante´natale. Il peut s’agir d’un de´faut de puissance lie´ a` l’effectif modeste de notre cohorte, e´ventuellement renforce´ par l’adoption de crite`res plus se´ve`res de de´finition de la maigreur que dans les e´tudes pre´cite´es. Les effets de la maigreur sur la dure´e de la grossesse sont discute´s : si plusieurs e´tudes montrent un effet apparemment protecteur de la maigreur vis-a`-vis de l’hypertension gravidique et du diabe`te gestationnel [12,14], d’autres travaux attribuent au contraire au faible IMC durant l’adolescence un risque accru d’hypertension arte´rielle gravidique [29]. Par ailleurs, et contrairement au surpoids et a` l’obe´site´, la maigreur serait un facteur de risque de pre´maturite´ par mise en travail spontane´ avant 37 SA [30–32]. Contrairement au surpoids, la maigreur est a` l’origine d’un exce`s de grande pre´maturite´ spontane´e chez la multipare [19,24]. Notre e´tude confirme le roˆle de´le´te`re de la maigreur sur la survenue d’une grande pre´maturite´ ne´e vivante par mise en travail spontane´. Les liens physiopathologigues entre maigreur et issue de´favorable de la grossesse sont moins bien connus : l’hypovo1074
Archives de Pe´diatrie 2008;15:1068-1075
le´mie et la de´nutrition sous-jacentes sont peut-eˆtre en cause [32]. Les hypothe`ses physiopathologiques susceptibles d’expliquer l’effet du surpoids sur l’issue de la grossesse (pre´maturite´ ou mort fœtale) sont multiples : moins bonne perception des mouvements fœtaux chez les femmes en surpoids, apne´es du sommeil, hypertension arte´rielle, tabagisme, aˆge maternel jeuˆne ou e´leve´ et environnement social de´favorables qui peuvent lui eˆtre associe´ [33]. L’hyperlipide´mie est e´galement incrimine´e comme inducteur d’une cascade inflammatoire avec agre´gation plaquettaire, athe´roscle´rose et majoration d’un dysfonctionnement endothe´lial [33]. L’existence d’une anomalie de la fonction endothe´liale microvasculaire a e´te´ de´montre´e chez la femme enceinte obe`se par rapport a` la femme maigre enceinte. Ces dernie`res auraient une meilleure vasodilatation endothe´liale-de´pendante et endothe´liale inde´pendante, c’est-a`-dire de´pendant des fibres musculaires lisses microvasculaires. De plus, les femmes obe`ses ont des anomalies me´taboliques (hypertriglyce´ride´mie, baisses des taux de HDL choleste´rol) qui concourent a` une inflammation chronique. Elles auraient des taux d’IL-6 et de CRP 2 fois plus e´leve´s que les femmes maigres enceintes [34].
5. Conclusion Notre e´tude permet d’e´claircir les liens complexes entre corpulence maternelle et naissance tre`s pre´mature´e, en de´coupant la grande pre´maturite´ en fonction de ses diffe´rents me´canismes. Nous souhaitons, par ailleurs, sensibiliser les personnels de sante´ a` la collecte des informations fiables (mesures re´elles plutoˆt que donne´es a` partir du seul interrogatoire) et a` la notification de ces donne´es de la corpulence maternelle sur les fiches de liaisons entre unite´s de soins. Les futures me`res doivent eˆtre informe´es du risque de complications obste´tricales lie´es aux troubles de la corpulence. La mise en place d’un programme de pre´vention primaire et de prise en charge des troubles pre´conceptionnels de la corpulence devrait eˆtre examine´e par les autorite´s de sante´ publique. Il conviendra d’e´valuer la contribution de cette pre´vention a` la diminution, d’une part, de la grande pre´maturite´ et, d’autre part, de la mortalite´ fœtale. Remerciements Re´gion Franche-Comte´ : ce travail a e´te´ finance´ dans le cadre d’un PHRC re´gional (Direction de la recherche clinique, CHU de Besanc¸on). Re´gion Poitou-Charentes : travail supporte´ par l’ARH et l’URCAM de la re´gion Poitou-Charentes. Nous remercions le laboratoire Chiesiß de son aide au financement des cahiers d’observations. Nous remercions les e´quipes obste´tricope´diatriques re´gionales de leur adhe´sion a` l’enqueˆte dans le cadre du
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ?
re´seau pe´rinatal et pour la quotidienne collection des donne´es ne´cessaires a` cette enqueˆte. Pour la re´gion Poitou-Charentes : centre hospitalier-universitaire de Poitiers ; clinique du fief de Grimoire de Poitiers ; CHG de Chaˆtellerault ; clinique Sainte-Anne, Chaˆtellerault ; CHG d’Angouleˆme ; polyclinique de la source Angouleˆme ; clinique Sainte-Marie, Angouleˆme ; CHG de Cognac ; CHG de La Rochelle ; clinique du Mail de La Rochelle ; CHG de Rochefort ; CHG de Saint-Jean, d’Ange´ly ; clinique Pasteur-Royan ; CHG de Saintes ; CHG de Niort ; clinique Inkerman, Niort ; CHG Nord, Deux-Se`vres-Bressuire. Pour la re´gion Franche-Comte´ : CHU de Besanc¸on ; CHG de Belfort-Montbe´liard CHG de Lons ; CHG de Vesoul ; polyclinique de Franche-Comte´ a` Besanc¸on ; CHG de Pontarlier ; CHG de Doˆle ; CHG de Saint-Claude ; clinique des Portes-du-Jura a` Montbe´liard.
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Me´moire original
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ? Very preterm birth: Should we be interested in maternal pre-pregnancy body mass index? N. Hacini Afroukh1,*, A. Burguet2, G. Thiriez1, B. Mulin1, M.F. Bouthet2, L. Abraham1, P. Boisselier2, P. Villemonteix2, V. Bauer2, J. Lathelize2, F. Pierre2,3 1
Re´seau pe´rinatal Franche-Comte´, hoˆpital Saint-Jacques, CHU de Besanc¸on, 25030 Besanc¸on cedex, France 2 Re´seau pe´rinatal Poitou-Charentes, rond-point de l’Atlantique, B.P. 50044, 86361 Chasseneuil-du-Poitou cedex, France 3 Service de gyne´cologie–obste´trique, hoˆpital Jean-Bernard, CHU de Poitiers, 86021 Poitiers cedex, France
Summary
Re´sume´
Link between maternal body mass index (BMI) and pregnancy outcome is not clear. Objective. To appreciate the impact of prepregnancy maternal BMI on very preterm birth (22–32 gestation’s weeks). Secondary objective. To assess how maternal BMI does explain the mechanism of very preterm birth among live births. Methods. Population-based study, including each mother with a live or stillborn baby was included in a geographically defined (Poitou-Charentes and Franche-comte´, France) case–control study in 2004 to 2006. Leanness (BMI < 18.5 kg/m2) and overweight and obesity (BMI 25 kg/m2) were defined according to World Health Organization’s standards. Statistical analysis consisted in a polynomial regression on 832 mothers of very preterm babies and 431 mothers of full-term babies, taking account for confounders as maternal age, birth country, educationnal level, maternal work and smoking during the pregnancy. Results. Leanness is a risk factor for very preterm live birth (aOR = 1.73 [1.12–2.68]), overweight is a risk factor for stillbirth. (aOR = 1.71 [1.03–2.84]). Among mothers of live born babies, leanness is a risk factor for spontaneous preterm birth (aOR = 2.12 [1.20–3.74]), whereas overweight is a risk factor for very preterm birth on medical decision due to gestational hypertension (aOR = 2.85 [1.80–4.52]). Conclusion. Morbid maternal stoutness before pregnancy is a complex risk factor for very preterm delivery. Women and couples
Le lien entre corpulence maternelle et issue de la grossesse est mal connu. Objectif principal. Appre´cier le roˆle de la corpulence maternelle avant la grossesse sur l’incidence d’une naissance tre`s pre´mature´e (22 a` 32 semaines d’ame´norrhe´e re´volues (SA)). Objectif secondaire. Appre´cier le lien entre corpulence maternelle et me´canisme de la grande pre´maturite´ parmi les enfants ne´s vivants. Population et me´thodes. Toutes les me`res ayant donne´ naissance entre 22 et 32 SA dans 2 re´gions sanitaires (Poitou-Charentes et Franche-Comte´) ont e´te´ inclus dans une enqueˆte re´gionale prospective avec groupe te´moin pendant les anne´es 2005 a` 2006. La maigreur e´tait de´finie par un indice de masse corporelle avant grossesse (IMC) infe´rieur a` 18,5 kg/m2 et le surpoids et l’obe´site´ par un IMC supe´rieur ou e´gal a` 25 kg/m2. Le risque d’une issue pre´mature´e de la grossesse (interruption me´dicale de grossesse, mort fœtale in utero, de´ce`s perpartum ou en salle de naissance et naissance vivante transfe´re´e en ne´onatalogie) lie´e a` un trouble de la corpulence maternelle a e´te´ appre´cie´ par une re´gression polychotomique portant sur 832 me`res de grands pre´mature´s et 431 me`res te´moins ayant accouche´ a` terme, avec ajustement sur l’aˆge maternel, le pays de naissance, le niveau d’e´ducation scolaire, la profession, le tabagisme maternel en fin de grossesse, la parite´ et le caracte`re induit de la grossesse. Re´sultats. Si la maigreur est un facteur de risque de naissance tre`s pre´mature´e d’un enfant vivant (odd ratio (OR) = 1,73 [IC 95 % : 1,12– 2,68]), le surpoids est un facteur de mortalite´ in utero (OR = 1,71
* Auteur correspondant. Centre hospitalier Valence, 179, boulevard Mare´chal-Juin, 26953 Valence cedex 9, France. e-mail : [email protected], [email protected]
1068 0929-693X/$ - see front matter ß 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.arcped.2008.02.005 Archives de Pe´diatrie 2008;15:1068-1075
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ?
should be informed and practitioners should be aware in order to prevent and manage this pathological status. ß 2008 Published by Elsevier Masson SAS.
[IC 95 % : 1,03–2,84]). Chez les me`res donnant naissance a` un enfant vivant, la maigreur augmente le risque de grande pre´maturite´ spontane´e (OR = 2,12 [IC 95 % : 1,20–3,74]) et le surpoids augmente le risque de grande pre´maturite´ me´dicalement consentie lie´e a` une hypertension gravidique (OR = 2,85 [IC 95 % : 1,80–4,52]). Conclusion. Une corpulence anormale avant la grossesse est un facteur de risque complexe d’une issue tre`s pre´mature´e de la grossesse. Les acteurs de sante´ doivent en eˆtre informe´s pour proposer un suivi plus spe´cifique de ces grossesses ; de plus, l’e´tude des phe´nome`nes qui relient les anomalies de la corpulence et les complications fœtales pourrait permettre de proposer des mesures de pre´vention. ß 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Maigreur, Surpoids, Obe´site´, Grossesse, Grande pre´maturite´, Mort in utero
1. Introduction En compliquant environ 1,3 % des grossesses en France [1], la grande pre´maturite´ (GP) contribue lourdement a` la mortalite´ pe´rinatale et au handicap de l’enfant [2]. Les troubles de la corpulence, c’est-a`-dire la maigreur (indice de masse corporelle (IMC) 18,5 kg/m2), le surpoids (25 IMC < 30 kg/m2) et l’obe´site´ (IMC > 30 kg/m2) [3] concerneraient, respectivement environ 9, 17 et 13 % des femmes en de´but de grossesse en France [1,4] et l’on ne peut que s’inquie´ter de l’augmentation de l’obe´site´ constate´e en ce de´but de sie`cle [5,6]. En effet, les troubles de la corpulence pendant la grossesse qui sont susceptibles d’alte´rer la croissance fœtale (retard de croissance intra-ute´rin, macrosomie, malformation [7–9]) peuvent eˆtre cause de mortalite´ in utero [10–11] et induire une morbidite´ maternelle responsable de pre´maturite´ provoque´e (hypertension gravidique, diabe`te gestationnel [12–15]). Cependant, on connaıˆt globalement mal le roˆle de la maigreur et de l’embonpoint avant grossesse sur la survenue d’une naissance tre`s pre´mature´e, vivante ou avec de´ce`s in utero. Ces effets semblent complexes (protecteurs ou favorisants), ils ont e´te´ e´tudie´s se´pare´ment (effet, soit de la maigreur, soit de l’embonpoint) sur des grossesses se´lectionne´es (multipare ou primipare, grossesse simple a` l’exclusion des multiples). De`s lors, une e´tude de l’impact global des troubles de la corpulence sur la survenue d’une naissance tre`s pre´mature´e de´ce´de´e ou vivante devient pertinente. Ainsi, l’objectif principal de notre travail a e´te´ d’appre´cier les liens entre les troubles de la corpulence maternelle avant la grossesse (maigreur et surpoids) et la survenue d’un e´ve`nement inde´sirable entre 22 et 32 semaines d’ame´nor-
rhe´e re´volues (SA) : interruption me´dicale de grossesse, mort fœtale, de´ce`s perpartum ou en salle de naissance, naissance d’un grand pre´mature´ ne´ vivant et transfe´re´ en ne´onatalogie. Nous avons e´galement teste´ l’hypothe`se que les diffe´rents troubles de la corpulence maternelle induisaient des me´canismes diffe´rents de grande pre´maturite´ (naissances vivantes), l’hypothe`se inverse e´tant que maigreur et surpoids induisaient de fac¸on e´quivalente les meˆmes me´canismes de grande pre´maturite´.
2. Populations et me´thodes L’enqueˆte sur la grande pre´maturite´ conduite en PoitouCharentes et Franche-Comte´ est une e´tude de type caste´moins conduite dans 2 re´gions de caracte`re semirural constituant un bassin de 64 000 naissances sur la pe´riode d’e´tude (2004–2006). Cette enqueˆte d’observation a rec¸u l’accord du comite´ de Protection des personnes du CHU de Besanc¸on, le fichier totalement anonyme du traitement des donne´es a rec¸u l’accord de la Commission nationale informatique et liberte´. Les me`res ont rec¸u une information e´claire´e sur les finalite´s de l’enqueˆte (enregistrement des e´ve`nements pe´rinatals et e´valuation d’un suivi clinique et neurologique a` 5 ans des enfants survivants) et signe´ leur accord a` participation apre`s entretien avec les sagesfemmes, obste´triciens et pe´diatres des e´tablissements de naissances. Un autre objectif de l’enqueˆte e´tait d’analyser le roˆle de l’environnement sociofamilial sur le devenir d’une grossesse pre´mature´e, en fonction du me´canisme de la pre´maturite´. Les informations ne´cessaires a` l’enqueˆte ont 1069
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e´te´ recueillies aupre`s de chaque me`re par les sages-femmes, obste´triciens ou ne´onatalogistes dans chaque lieu de naissance et chaque dossier d’inclusion ainsi constitue´, ve´rifie´ par la coordonnatrice de l’enqueˆte.
2.1. Population e´tudie´e Le groupe des me`res d’enfants tre`s pre´mature´s e´tait constitue´ de 875 me`res ayant donne´ naissance a` 1, 2 ou 3 grands pre´mature´s au terme d’une grossesse aboutie entre 22 et 32 semaines d’ame´norrhe´e re´volues, dans les 10 e´tablissements de naissance de Franche-Comte´ (pe´riode 2004–2005) et les 17 e´tablissements de naissance du Poitou-Charentes (2005–2006). La participation de 47 autres me`res a e´te´ refuse´e, 6 autres me`res ayant donne´ naissance a` 1 enfant ne´ vivant et 1 enfant de´ce´de´ in utero n’ont pas e´te´ incluses dans l’enqueˆte.
2.2. Population te´moin Le groupe des me`res te´moins e´tait constitue´ de 443 me`res ayant donne´ naissance a` 1 (n = 438) ou 2 enfants (n = 5) ne´s vivants entre 37 et 42 SA durant une semaine de l’anne´e 2005. L’inclusion de ces me`res s’est faite dans l’e´tablissement d’origine des enfants pre´mature´s au prorata du nombre d’enfants pre´mature´s originaires de ces meˆmes maternite´s avant transfert in utero vers les e´tablissements de niveaux 2 b ou 3. La participation de 7 me`res a e´te´ refuse´e a` l’enqueˆte.
2.3. De´finitions Le « terme gestationnel » a e´te´ la meilleure estimation du terme de la grossesse retenu par l’e´quipe obste´tricale et pe´diatrique au vu de la date des dernie`res re`gles, des donne´es des e´chographies (connue pour 90 % des patientes) et de l’examen pe´diatrique. Les diffe´rents devenirs des grossesses ont e´te´ classe´s comme suit : naissances vivantes : selon les crite`res de viabilite´ de´finis par l’Organisation mondiale de la sante´ ; interruption me´dicale de grossesse (IMG) : pour anomalie fœtale ou maladie maternelle se´ve`re apre`s discussion aupre`s du centre de diagnostic pre´natal re´gional ; mort fœtale in utero (MFIU) : de´finie par l’absence d’activite´ cardiaque fœtale avant la naissance ou la naissance d’un enfant mort-ne´ mace´re´ ; mort fœtale durant le travail : de´finie par la naissance d’un enfant sans vie non mace´re´, sans de´couverte d’absence d’activite´ cardiaque fœtale pre´alable et ; 1070
Archives de Pe´diatrie 2008;15:1068-1075
de´ce`s en salle de naissance : de´fini par l’existence d’un enfant ne´ vivant et de´ce´de´ quelles que soient les manœuvres de re´animation entreprises.
La « corpulence maternelle » e´tait de´finie par l’indice de masse corporelle (poids/taille maternelle au carre´, kg/m2) ou` le poids maternel avant la grossesse et la taille maternelle e´taient les donne´es obtenues lors de l’interrogatoire maternel des consultations pre´natales. La maigreur e´tait de´finie par un IMC infe´rieur a` 18,5, le surpoids et l’obe´site´ par un IMC supe´rieur ou e´gal a` 25. Me´canisme de la pre´maturite´ : nous avons de´fini les me´canismes de la grande pre´maturite´ (naissances vivantes) suivant une classification exclusive [16] : grossesse ge´mellaire ; hypertension arte´rielle gravidique sans grossesse ge´mellaire ; he´morragies maternelles (he´matome re´troplacentaire, placenta praevia) sans grossesse ge´mellaire ni hypertension gravidique ; rupture pre´mature´e des membranes sans grossesse ge´mellaire ni hypertension gravidique ni he´morragie maternelle ; travail spontane´ sans grossesse ge´mellaire, ni hypertension gravidique, ni he´morragie, ni rupture pre´mature´e des membranes et ; autres me´canismes en l’absence d’un me´canisme pre´ce´dent. Variables d’ajustement : les autres informations de nature sociale enregistre´es dans l’enqueˆte ont e´te´ les suivantes : l’aˆge maternel a` la naissance ; le pays de naissance maternel (Europe de l’Ouest ou hors Europe de l’Ouest) ; le niveau scolaire maternel (scolarite´ arreˆte´e au colle`ge ou prolonge´e au-dela`) ; le tabagisme maternel en fin de grossesse (donne´e d’interrogatoire, oui/non) ; la profession maternelle exerce´e durant la grossesse. Le caracte`re spontane´ ou induit de la grossesse, le caracte`re singulier ou multiple de la grossesse, l’existence d’ante´ce´dents d’avortements spontane´s avant 22 SA et la parite´ ont e´te´ les autres parame`tres retenus pour cette e´tude.
2.4. Analyses statistiques Nous avons compare´ les caracte´ristiques socioe´conomiques maternelles des pre´mature´s et des me`res te´moins, puis compare´ la corpulence des me`res d’enfants tre`s pre´mature´s a` celle des me`res des enfants a` terme, afin de de´terminer un risque brut de naissance tre`s pre´mature´e par IMG, mort
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ?
fœtale, de´ce`s pendant le travail et en salle de naissance et naissance vivante transfe´re´e en ne´onatalogie lie´ a` la maigreur et au surpoids avant la grossesse, en prenant les me`res de corpulence normale comme corpulence de re´fe´rence. La 3e e´tape de l’analyse a e´te´ la de´termination d’un risque ajuste´ de naissance tre`s pre´mature´e, par IMG, mort fœtale, de´ce`s pendant le travail et en salle de naissance ou naissance tre`s pre´mature´e transfe´re´e en ne´onatalogie lie´ a` la maigreur et au surpoids maternel avant la grossesse en prenant comme variables d’ajustement : l’aˆge maternel ; le pays de naissance maternel ; le niveau d’e´ducation scolaire ; la parite´ ; le tabagisme en fin de grossesse ; les ante´ce´dents de fausses couches spontane´es et ; les caracte`res induit et multiple de la grossesse. Enfin, nous avons e´tudie´ les liens entre la corpulence maternelle et les diffe´rents me´canismes de la grande pre´maturite´ pour les enfants vivant et transfe´re´s en ne´onatalogie. Les tests statistiques utilise´s ont e´te´ les tests du Khi2 de Pearson et la re´gression polychotomique. Les analyses ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du logiciel Stata 9ß (College Station, Texas, Stata Corp LP).
3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques sociode´mographiques des me`res d’enfants pre´mature´s et a` terme Les me`res ayant vu leur grossesse se terminer par une IMG n’e´taient pas diffe´rentes des me`res d’enfants a` terme (Tableau I). En revanche, les me`res ayant donne´ naissance a` un enfant pre´mature´ ne´ vivant transfe´re´ e´taient plus souvent ne´es en dehors de l’Europe de l’Ouest, plus jeunes et e´voluaient plus souvent dans un environnement social plus difficile que celui des me`res te´moins. Ces difficulte´s maternelles e´taient plus fre´quentes en cas de MFIU ou de de´ce`s perpartum et en salle de naissance. Les grossesses multiples e´taient plus souvent rencontre´es en cas de grande pre´maturite´ ne´e vivante et transfe´re´e. La fre´quence du caracte`re induit de la grossesse diffe´rait significativement entre me`res d’enfants a` terme (2,9 %), me`res d’enfants pre´mature´s IMG (4,5 %), MFIU (2,8 %) et me`res d’enfants de´ce´de´s perpartum ou en salle de travail (18,0 %) et ne´s vivants transfe´re´s (10,2 %), p = 0,001. La fre´quence des ante´ce´dents d’avortements spontane´s e´tait comparable entre me`res d’enfants a` terme (18,3 %) et me`res d’enfants pre´-
mature´s IMG (19,8 %), MFIU (16,2 %) de´ce´de´s perpartum ou en salle (14,0 %) et ne´s vivants transfe´re´s (20,7 %), p = 0,42.
3.2. Corpulence des me`res d’enfants pre´mature´s et a` terme La maigreur e´tait un facteur de naissance vivante pre´mature´e (OR = 1,56 [IC 95 % : 1,03–2,37]) et le surpoids un facteur de mortalite´ fœtale in utero (OR = 1,69 [IC 95% : 1,04–2,71]) (Tableau II). Les troubles de la corpulence n’influenc¸aient pas la survenue d’une IMG ou d’un de´ce`s perpartum et en salle de naissance.
3.3. De´termination du risque ajuste´ de grande pre´maturite´ lie´e aux troubles de la corpulence Apre`s ajustement sur la parite´, l’aˆge maternel, le pays de naissance, le niveau scolaire, le tabagisme en fin de grossesse, les caracte`res induit et multiple de la grossesse et les ante´ce´dents d’avortements spontane´s, la maigreur s’ave´rait un facteur de risque de grande pre´maturite´ ne´e vivante et transfe´re´e en ne´onatalogie (OR = 1,73 [IC 95 % 1,12–2,68]) et le surpoids un facteur de mortalite´ fœtale in utero (OR = 1,71 [IC95 % 1,03–2,84]) dans une analyse par re´gression polychotomique portant sur 431 me`res d’enfants a` terme et 832 me`res de grands pre´mature´s.
3.4. Me´canismes de la grande pre´maturite´ et troubles de la corpulence Une analyse multivarie´e de la relation entre la corpulence maternelle et le me´canisme de la grande pre´maturite´ ne´e vivante montrait que la maigreur e´tait un facteur de grande pre´maturite´ par travail spontane´ et que le surpoids e´tait un facteur de grande pre´maturite´ consentie pour hypertension gravidique (Tableau III).
4. Discussion Cette enqueˆte de type cas-te´moins conduite dans 2 re´gions franc¸aises a` caracte`re semirural montre l’existence d’un lien entre la corpulence maternelle et une issue tre`s pre´mature´e de la grossesse. Le surpoids maternel avant la grossesse est un facteur de mortalite´ in utero et chez les enfants ne´s vivants un facteur de grande pre´maturite´ par hypertension arte´rielle maternelle. La maigreur n’est pas associe´e dans cette e´tude a` un exce`s de de´ce`s in utero, mais est un facteur de naissance vivante tre`s pre´mature´e par mise en travail spontane´. Cette e´tude e´claircit les liens entre la corpulence et le caracte`re induit ou provoque´ de la grande pre´maturite´ : le 1071
N. Hacini Afroukh et al.
Archives de Pe´diatrie 2008;15:1068-1075
Tableau I
Facteurs de risque socio-familiaux et obste´tricaux d’une issue tre`s pre´mature´e de la grossesse. Grands pre´mature´s 22–32 SA Morts fœtales in utero (n = 106) % ˆ ge maternel A 14–25 ans 26,4 25–34 ans 52,8 24–35 ans 20,8 (n) (106) Origine maternelle Hors Europe Ouest 12,4 (n) (105) Scolarite´ maternelle Arreˆte´e au colle`ge 41,1 (n) (90) Profession maternelle durant la grossesse Cadres et professions libe´rales 20,0 Employe´es 33,0 Ouvrie`res 10,0 Sans profession 37,0 (n) (100) Profession du pe`re Cadres et professions libe´rales 29,4 Employe´s 9,8 Ouvriers 48,9 Sans profession 12,0 (n) (92) Grossesse multiple Oui 5,7 (n) (106) Parite´ Nullipare 58,5 (n) (106)
Te´moins 37–41 SA
De´ce`s perpartum et en salle de naissance (n = 50) %
Ne´s vivants transfe´re´s
IMG
(n = 561) %
(n = 158) %
(n = 443) %
38,0 38,0 24,0 (50)
21,6 59,4 19,1 (561)
17,1 65,2 17,2 (158)
17,4 63,9 18,7 (443)
0,01
8,2 (49)
6,1 (559)
2,6 (157)
3,4 (443)
0,001
41,3 (46)
35,3 (527)
31,6 (139)
19,7 (432)
0,001
8,2 40,8 4,1 46,9 (49)
21,2 38,7 5,8 34,4 (556)
33,6 37,6 4,0 24,8 (149)
35,4 36,1 4,0 24,4 (426)
0,001
17,4 13,0 50,0 19,6 (46)
32,1 15,1 42,1 10,7 (523)
47,8 14,7 31,6 5,9 (136)
43,6 13,3 37,3 5,8 (413)
0,001
16,0 (50)
18,2 (561)
0,6 (159)
1,3 (443)
0,001
54,0 (50)
54,4 (561)
44,0 (159)
47,6 (443)
0,04
p global
IMG : interruption me´dicale de grossesse ; SA : semaines d’ame´norrhe´e.
Tableau II
Corpulence maternelle avant grossesse et devenirs pre´mature´s de la grossesse. Grands pre´mature´s 22–32 SA OR Morts fœtales (IC 95 %) in utero (n = 97) (%)
OR De´ce`s (IC 95 %) perpartum et en salle de naissance (n = 47) %
Indice de masse corporelle avant la grossesse < 18,5 7,2 0,91 (0,39–2,13) 12,8 18,5–24,9 56,7 1,0 57,5 25,0 36,1 1,69 (1,04–2,71) 29,8 IMG : interruption me´dicale de grossesse.
1072
Te´moins 37–41 SA
Ne´s vivants OR transfe´re´s (IC 95 %)
IMG
(n = 548) %
(n = 149) %
1,59 (0,62–4,09) 13,7 1,0 62,6 1,37 (0,69–2,71) 23,7
1,56 (1,03–2,37) 7,4 1,0 61,1 1,0 (0,74-1,35) 31,6
OR (IC 95%)
(n = 434) % 0,86 (0,43–1,75) 9,2 1,0 65,9 1,37 (0,90–2,07) 24,9
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ?
Tableau III
Corpulence maternelle avant grossesse et me´canisme de la grande pre´maturite´ (naissances vivantes). Indice de masse corporelle avant grossesse (kg/m2) 18,5–24,9 25 et plus
18,4 et moins Multiples (n = 105) HTA (n = 121) He´morragie (n = 41) RPM (n = 136) MAP (n = 129) Autres me´canismes (n = 37) Te´moins (n = 431)
%
OR IC 95%
%
OR IC 95%
%
OR IC 95%
6,7
0,74 (0,30–1,83)
72,4
1,0
21,0
0,74 (0,41–1,34)
10,7
1,92 (0,95–3,90)
45,5
1,0
43,8
2,85 (1,80–4,52)
19,5
1,98 (0,80–4,94)
56,1
1,0
24,4
0,94 (0,41–2,12)
15,4
1,46 (0,81–2,66)
68,4
1,0
16,2
0,49 (0,29–0,84)
20,9
2,12 (1,20–3,74)
62,0
1,0
17,1
0,68 (0,40–1,17)
5,4
0,48 (0,11–2,13)
73,0
1,0
21,6
0,68 (0,29–1,60)
9,3
–
65,7
–
25,1
–
HTA : hypertension gestationnelle ; RPM : rupture pre´mature´e des membranes ; MAP : travail spontane´. Re´gression logistique portant sur 569 me`res d’enfants pre´mature´s et 431 te´moins. Ajustement sur l’aˆge maternel, le pays de naissance, le niveau scolaire, la parite´, le tabagisme, le caracte`re induit de la grossesse et les ante´ce´dents d’avortements spontane´s.
surpoids et l’obe´site´ sont un facteur de grande pre´maturite´ par hypertension gravidique, c’est-a`-dire une cause de pre´maturite´ induite plus fre´quente chez la primipare et la maigreur un facteur de grande pre´maturite´ par mise en travail spontane´. Les points forts de notre e´tude sont le caracte`re re´gional et le fort taux de participation a` l’enqueˆte, qui nous ont permis d’observer plus de 95 % des me`res ayant donne´ naissances a` un grand pre´mature´, ce qui limite au mieux les biais d’inclusion. Cette e´tude est a` notre connaissance la 1re en France a` s’inte´resser au lien entre une anomalie de la corpulence maternelle et la grande pre´maturite´. Ses autres caracte´ristiques sont de ne pas avoir exclu les me`res ayant conduit une grossesse multiple tre`s pre´mature´e (environ 30 % de la grande pre´maturite´), d’avoir inclus multi- et primipares, d’avoir de´crit les morts ne´s et les enfants de´ce´de´s en perpartum, de ne pas avoir exclu les femmes maigres ou de ne pas les avoir pris comme population de re´fe´rence. Elle permet ainsi d’appre´cier dans leur globalite´ les liens entre troubles de la corpulence et grande pre´maturite´. Elle souligne ainsi le roˆle complexe des troubles de la corpulence maternelle sur la grande pre´maturite´. Ce roˆle se de´crit au mieux, en analysant la grande pre´maturite´ selon ses me´canismes [16,17] et en prenant l’IMC normal comme corpulence de re´fe´rence et non la maigreur. Cette e´tude posse`de ne´anmoins quelques limites. Les donne´es anthropome´triques maternelles sont des donne´es recueillies par l’interrogatoire des me`res et non le re´sultat de ve´ritables mesures. Il est ainsi possible que l’impact des
troubles de la corpulence sur la grande pre´maturite´ soit sous e´value´, certaines femmes ayant pu eˆtre tente´es de se grandir de quelques centime`tres, de minorer leur poids en cas d’exce`s ponde´ral ou de le majorer en cas de maigreur [18]. Mais la fre´quence observe´e des troubles de la corpulence avant la grossesse e´tant dans les valeurs habituellement de´crites en Europe, l’absence de mesure re´elle de la taille maternelle ne paraıˆt pas pouvoir remettre en cause la validite´ de nos observations. Par ailleurs, nous avons regroupe´ les me`res en surpoids (IMC entre 25 et 29,9) et les me`res obe`ses (IMC 30), en raison des effectifs relativement modestes de notre population. La recherche d’une relation de type dose-effet sur l’augmentation du risque de grande pre´maturite´, paralle`lement a` l’augmentation de l’IMC chez les femmes en surpoids, serait inte´ressante dans des e´tudes incluant des effectifs plus importants que les noˆtres [14]. Les limites du de´coupage de l’IMC en cate´gories de surpoids ont d’ailleurs e´te´ de´crites, car l’effet de l’IMC sur la morbidite´ fœtale est probablement quadratique ou en « U » [14]. Ne´anmoins, s’il permet d’augmenter la sensibilite´ de l’effet de l’exce`s ponde´ral sur la grande pre´maturite´, le regroupement des femmes en surpoids et obe`se ne semble pas remettre en cause la validite´ de nos observations. Notre e´tude montre un impact propre des troubles de la corpulence avant grossesse sur la grande pre´maturite´, inde´pendant du contexte souvent associe´. Elle confirme un effet discute´ du surpoids sur la mortalite´ ante´natale pre´coce. Si l’obe´site´ et le surpoids sont a` l’origine d’un exce`s de mortalite´ fœtale avant 32 SA dans plusieurs e´tudes 1073
N. Hacini Afroukh et al.
[15,19–21], le risque de mortalite´ ante´natale chez la femme enceinte en surpoids serait d’autant plus important que la grossesse s’approcherait du terme [21,22]. Ainsi, le surpoids n’est pas un facteur de mortalite´ ante´natale pre´coce dans une autre e´tude sur la grande pre´maturite´ [23]. Cet effet du surpoids sur la grande pre´maturite´ est suˆrement complexe. Notre travail confirme le roˆle du surpoids sur un certain type de grande pre´maturite´ vivante induite (par hypertension gestationnelle) que d’autres e´tudes ont souligne´ chez des grossesses a` terme ou moyennement pre´mature´es [12–15]. En partie, lie´ a` la survenue d’une hypertension gravidique, cet effet de´le´te`re de l’obe´site´ sur la pre´maturite´ provoque´e existerait essentiellement chez la primipare [19,24]. Inversement, un effet apparemment protecteur de l’obe´site´ sur la survenue d’une pre´maturite´ spontane´e avant 37 SA a e´te´ rapporte´ dans 2 e´tudes nord-ame´ricaines [25,26]. Ces 2 effets a` la fois favorisant et protecteur sur 2 me´canismes diffe´rents de grande pre´maturite´ contribuent a` masquer l’effet global de l’obe´site´ sur la grande pre´maturite´. Le roˆle de la maigreur sur le de´roulement d’une grossesse est moins bien connu que celui du surpoids. Cette difficulte´ a` appre´cier le roˆle de la maigreur tient peut-eˆtre a` la construction me´thodologique de certaines e´tudes qui ont pris les femmes maigres comme population de re´fe´rence pour de´terminer les OR lie´s a` la surcharge ponde´rale [15,19] ou bien encore qui ont exclu les femmes maigres de l’analyse [13]. La maigreur avant grossesse serait aussi un facteur de retard de croissance intra-ute´rin [12,27], d’avortements spontane´s et de morts fœtales [11,28]. Nous ne retrouvons pas cet effet de la maigreur sur la mortalite´ ante´natale. Il peut s’agir d’un de´faut de puissance lie´ a` l’effectif modeste de notre cohorte, e´ventuellement renforce´ par l’adoption de crite`res plus se´ve`res de de´finition de la maigreur que dans les e´tudes pre´cite´es. Les effets de la maigreur sur la dure´e de la grossesse sont discute´s : si plusieurs e´tudes montrent un effet apparemment protecteur de la maigreur vis-a`-vis de l’hypertension gravidique et du diabe`te gestationnel [12,14], d’autres travaux attribuent au contraire au faible IMC durant l’adolescence un risque accru d’hypertension arte´rielle gravidique [29]. Par ailleurs, et contrairement au surpoids et a` l’obe´site´, la maigreur serait un facteur de risque de pre´maturite´ par mise en travail spontane´ avant 37 SA [30–32]. Contrairement au surpoids, la maigreur est a` l’origine d’un exce`s de grande pre´maturite´ spontane´e chez la multipare [19,24]. Notre e´tude confirme le roˆle de´le´te`re de la maigreur sur la survenue d’une grande pre´maturite´ ne´e vivante par mise en travail spontane´. Les liens physiopathologigues entre maigreur et issue de´favorable de la grossesse sont moins bien connus : l’hypovo1074
Archives de Pe´diatrie 2008;15:1068-1075
le´mie et la de´nutrition sous-jacentes sont peut-eˆtre en cause [32]. Les hypothe`ses physiopathologiques susceptibles d’expliquer l’effet du surpoids sur l’issue de la grossesse (pre´maturite´ ou mort fœtale) sont multiples : moins bonne perception des mouvements fœtaux chez les femmes en surpoids, apne´es du sommeil, hypertension arte´rielle, tabagisme, aˆge maternel jeuˆne ou e´leve´ et environnement social de´favorables qui peuvent lui eˆtre associe´ [33]. L’hyperlipide´mie est e´galement incrimine´e comme inducteur d’une cascade inflammatoire avec agre´gation plaquettaire, athe´roscle´rose et majoration d’un dysfonctionnement endothe´lial [33]. L’existence d’une anomalie de la fonction endothe´liale microvasculaire a e´te´ de´montre´e chez la femme enceinte obe`se par rapport a` la femme maigre enceinte. Ces dernie`res auraient une meilleure vasodilatation endothe´liale-de´pendante et endothe´liale inde´pendante, c’est-a`-dire de´pendant des fibres musculaires lisses microvasculaires. De plus, les femmes obe`ses ont des anomalies me´taboliques (hypertriglyce´ride´mie, baisses des taux de HDL choleste´rol) qui concourent a` une inflammation chronique. Elles auraient des taux d’IL-6 et de CRP 2 fois plus e´leve´s que les femmes maigres enceintes [34].
5. Conclusion Notre e´tude permet d’e´claircir les liens complexes entre corpulence maternelle et naissance tre`s pre´mature´e, en de´coupant la grande pre´maturite´ en fonction de ses diffe´rents me´canismes. Nous souhaitons, par ailleurs, sensibiliser les personnels de sante´ a` la collecte des informations fiables (mesures re´elles plutoˆt que donne´es a` partir du seul interrogatoire) et a` la notification de ces donne´es de la corpulence maternelle sur les fiches de liaisons entre unite´s de soins. Les futures me`res doivent eˆtre informe´es du risque de complications obste´tricales lie´es aux troubles de la corpulence. La mise en place d’un programme de pre´vention primaire et de prise en charge des troubles pre´conceptionnels de la corpulence devrait eˆtre examine´e par les autorite´s de sante´ publique. Il conviendra d’e´valuer la contribution de cette pre´vention a` la diminution, d’une part, de la grande pre´maturite´ et, d’autre part, de la mortalite´ fœtale. Remerciements Re´gion Franche-Comte´ : ce travail a e´te´ finance´ dans le cadre d’un PHRC re´gional (Direction de la recherche clinique, CHU de Besanc¸on). Re´gion Poitou-Charentes : travail supporte´ par l’ARH et l’URCAM de la re´gion Poitou-Charentes. Nous remercions le laboratoire Chiesiß de son aide au financement des cahiers d’observations. Nous remercions les e´quipes obste´tricope´diatriques re´gionales de leur adhe´sion a` l’enqueˆte dans le cadre du
Grande pre´maturite´ : faut-il s’inte´resser a` la corpulence maternelle ?
re´seau pe´rinatal et pour la quotidienne collection des donne´es ne´cessaires a` cette enqueˆte. Pour la re´gion Poitou-Charentes : centre hospitalier-universitaire de Poitiers ; clinique du fief de Grimoire de Poitiers ; CHG de Chaˆtellerault ; clinique Sainte-Anne, Chaˆtellerault ; CHG d’Angouleˆme ; polyclinique de la source Angouleˆme ; clinique Sainte-Marie, Angouleˆme ; CHG de Cognac ; CHG de La Rochelle ; clinique du Mail de La Rochelle ; CHG de Rochefort ; CHG de Saint-Jean, d’Ange´ly ; clinique Pasteur-Royan ; CHG de Saintes ; CHG de Niort ; clinique Inkerman, Niort ; CHG Nord, Deux-Se`vres-Bressuire. Pour la re´gion Franche-Comte´ : CHU de Besanc¸on ; CHG de Belfort-Montbe´liard CHG de Lons ; CHG de Vesoul ; polyclinique de Franche-Comte´ a` Besanc¸on ; CHG de Pontarlier ; CHG de Doˆle ; CHG de Saint-Claude ; clinique des Portes-du-Jura a` Montbe´liard.
16.
17.
18. 19.
20.
Re´fe´rences 21. 1.
2. 3.
4. 5.
6.
7.
8.
9. 10.
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