Guía de actuación en las urgencias psiquiátricas en atención primaria

Guía de actuación en las urgencias psiquiátricas en atención primaria Introducción

– Paciente delirante. – Paciente agitado. – Paciente confuso.

Las urgencias psiquiátricas son muy frecuentes en el servicio de atención primaria. En ocasiones, tenemos la sensación de que la psiquiatría dista en exceso del resto de las especialidades médicas lo que podría dificultar el abordaje de este tipo de pacientes. En esta guía vamos a intentar simplificar al máximo la mayoría de este tipo de urgencias que se pueda encontrar un médico de atención primaria, intentando un abordaje que se asemeje al realizado en otras especialidades. Se tiende a estudiar la psiquiatría desde la enfermedad y no desde el síntoma principal. En esta guía usaremos como orientación no la enfermedad, sino el síntoma principal que genera el motivo de la urgencia. Para ello, dividiremos la guía en varios apartados, centrándonos en el motivo de las urgencias:

En cada uno de estos temas hablaremos primero del problema en sí y de la presentación clínica, de los posibles diagnósticos que se pueden relacionar con esa presentación clínica, de su abordaje terapéutico y de cómo gestionar la derivación del paciente. Las recomendaciones terapéuticas realizadas seguirán los estándares de calidad referenciados en el anexo 1.

– Paciente nervioso. – Paciente triste. – Paciente suicida.

El paciente nervioso Una de las urgencias en salud mental que se encuentra frecuentemente un médico de atención primaria es aquélla en la que el paciente acude presentando como motivo de consulta “estar o sentirse nervioso”. En general, los trastornos de ansiedad se caracterizan por presentar distintos grupos de síntomas que podemos agrupar en (tabla 1):

Tabla 1. Síntomas generales de ansiedad Síntomas físicos

Síntomas psicológicos y conductuales

Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad

Preocupación, aprención

Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias

Sensación de agobio

Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial

Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente

Respiratorios: disnea

Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria

Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo

Irritabilidad, inquietud, desasosiego

Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual

Conductas de evitación de determinadas situaciones Inhibición o bloqueo psicomotor Obsesiones o compulsiones

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– Emocionales: sentimiento de temor, inquietud psíquica, nerviosismo, desasosiego, aprensión, miedo o pánico, inseguridad. – Cognitivos: preocupaciones excesivas, anticipación al peligro, o que suceda algo negativo, disminución de atención y concentración, tendencia a presentar problemas a rendir a nivel intelectual como antes del inicio de la clínica. – Alteraciones del sueño: dificultad para conciliar o mantener el sueño, sensación de sueño no reparador a pesar de poder dormir una cantidad de horas adecuadas. – Alteraciones del comportamiento: actitud hipervigilante, evitación. – Físicos: a) Musculares: debilidad física, algias diversas. b) Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, opresión torácica, etc. c) Respiratorios: disnea, suspiros, accesos de tos nerviosa, hiperventilación. d) Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, nudo en el estómago. e) Neurológicos: mareos, vértigos, cefalea, inestabilidad en la marcha, temblor. etc. f) Neurovegetativos: sequedad de boca, midriasis, rubor o palidez, sofocos. g) Genitourinarios: micción frecuente, problemas en la esfera sexual.

Diagnóstico Ante un cuadro de ansiedad se recomienda (fig. 1): – Descartar una etiología orgánica subyacente. Muchas enfermedades potencialmente mortales pueden manifestarse como una crisis de ansiedad aguada: infartos agudos de miocardio, arritmias cardíacas, insuficiencias respiratorias, tromboembolias pulmonares, anemia, intoxicación o abstinencia de tóxicos entre otras. Para ello se aconseja: a) Realizar un electrocardiograma (ECG), que descarte alteraciones cardiológicas que puedan explicar la clínica de taquicardia o de opresión centrotorácica. b) Realizar analítica que incluya perfil hematológico (descartar inflamaciones/infecciones, anemia), perfil tiroideo (puede posponerse para ser realizado en el ámbito ambulatorio), así como alteraciones electrolíticas y perfil de tóxicos.

c) Explorar si la causa de ansiedad del paciente no es secundaria a su tratamiento farmacológico habitual (especial cuidado en pacientes que han iniciado tratamiento con antipsicóticos con la posible aparición de acatisia secundaria a ellos) o al uso, abuso o abstinencia a tóxicos. – Descartar otra enfermedad mental causante de dicha ansiedad o concomitante al cuadro ansioso. Una vez realizado lo anterior, habrá que intentar filiar el trastorno ansioso primario. El diagnóstico de estos cuadros se basa en la clínica, por lo que tendremos que realizar una anamnesis detallada centrada en diversos temas de interés que nos puedan ayudar a orientar el problema. Así vemos: – Si el paciente presenta antecedentes de trauma e imágenes intrusivas (imágenes que le vienen a la mente de forma reiterada sobre un acontecimiento en el que su vida o la de alguien pudo estar en riesgo, como podría ser un robo con arma blanca), descartar el trastorno por estrés postraumático. – Si refiere obsesiones (pensamientos que le invaden la mente de forma reiterativa, como podría ser creer que puede estar contaminado o infectado por haber tocado una superficie que podría no estar limpia; o como dudar si uno ha cerrado o no la puerta, el pensamiento de poder dañar a una persona por haberlo pensado o haberlo visto en la imaginación, o la duda de si uno es homosexual o heterosexual), con o sin compulsión (limpiarse las manos, cambiarse la ropa, ducharse ante el miedo a estar contaminado; volver de donde sea a comprobar si se ha cerrado el gas o la puerta; acercarse a personas del mismo sexo para comprobar si eso hace aparecer algún estímulo sexual), descartar el trastorno obsesivo compulsivo. – Si explica preocupación incontrolable sobre varias cuestiones (preocupada porque puede ser que despidan en el futuro a un familiar; preocupada porque al viajar alguien de la familia esa persona pueda tener un accidente o sucederle algo traumático; preocupada si una persona no llega a la hora que se ha quedado, porque ya se imagina que habrá tenido un accidente o la muerte; preocupada cuando no le llaman por teléfono, porque seguro que significa algo malo, etc.), descartar el trastorno de ansiedad generalizada. – Si lo que relata son ataques de pánico/ansiedad intermitentes (sensación disneica, miedo a la pérdida de control, dolor centrotorácico, miedo a la muerte, tauipnea y taquicardia) y evitación (dejar

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Paciente con signos/síntomas de ansiedad

Reacción breve a acontecimientos estresantes

Sí

Considererar trastorno de adaptación

No Sí Trastorno mental debido a enfermedad médica

Consecuencia de enfermedad

No

Sí

Consumo de alcohol u otras sustancias

Trastorno por consumo de alcohol o drogas

No Sí Predominio de síntomas psicóticos o depresivos

Considerar otro trastorno mental psicótico/depresivo

No Trastornos de ansiedad primarios

Reexperimenta hecho traumático

Trastorno por estrés postraumático

Miedo a objetos o situaciones

Fobia social/específica

Obsesiones o complulsiones

Ataques súbitos de ansiedad o miedo

Trastorno obsesivo compulsivo

Trastorno de angustia o pánico

Preocupación por todo y múltiples quejas somáticas

Trastorno de ansiedad generalizada

Figura 1. Algoritmo de ansiedad.

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de realizar alguna acción o alguna conducta por miedo a que si la realiza puede aparecer la crisis o a que se pueda encontrar con lo que le da miedo, como coger el metro, el coche o incluso salir de casa solo): a) Con miedo al ridículo o a ser juzgado de forma negativa por los demás, descartar fobia social. b) Que aparece en situaciones y/o objetos concretos, descartar fobias específicas. c) Sin estímulos claros, descartar crisis de pánico o trastorno de ansiedad con/sin agorafobia.

Tratamiento El tratamiento dependerá en parte de la sospecha diagnóstica inicial. En todos los casos se recomienda tratar el episodio agudo mediante escucha activa y contención verbal, y si ésta es ineficaz, administrar una benzodiacepina de forma puntual. Por vía oral – Diazepam 5-15 mg. – Lorazepam 1-3 mg. – Alprazolam 0,5-1,5 mg. (estas dosis se pueden repetir a los 30 minutos si los síntomas no han cedido y el fármaco ha sido bien tolerado). Por vía parenteral (peor vía de administración, dada la absorción errática de las benzopdiacepinas por esta vía; recomendable si el paciente tiene afectada la vía oral o se muestra escasamente colaborador o negativista) – Diazepam 10 mg por vía intramuscular (i.m.). – Clonazepam 5 mg por vía i.m. De forma excepcional, ante crisis de pánico muy intensas que no ceden con las bezodiacepinas, puede ser necesario asociar neurolépticos de tipo sedativo (como levomepromazina 25-100 mg por vía oral [v.o.]; olanzapina 5 mg por v.o.) de manera puntual. Se recomienda realizar una explicación clarificadora sobre los síntomas ansiosos adaptándose el lenguaje al nivel del paciente para ayudar a comprender lo que le sucede. Evitar realizar juicios de valor y ser excesivamente crítico (p. ej.,“usted no tiene nada”). En el caso que el paciente hiperventile, se puede aplicar una mascarilla de oxígeno cerrado o una bolsa sobre la nariz y la boca con el fin de reducir la

hipocapnia y la alcalosis respiratoria secundaria a la hiperventilación.

Derivación Se pueden derivar al médico de atención primaria los trastornos adaptativos con ansiedad y las crisis de ansiedad. Se ha de derivar al servicio de urgencias de psiquiatría: – Cuando no ceda con el tratamiento realizado. – Si se detecta otra afección psiquiátrica comórbida que lo justifique (psicosis, riesgo de suicidio). – Gravedad extrema inicial. – Si no se puede descartar afección orgánica a partir de la exploración inicial, se recomienda derivación a urgencias de medicina. Se ha de derivar a psiquiatría ambulatoria: – Pacientes que presenten trastorno de ansiedad que ya han probado distintos tratamientos farmacológicos y que no han sido exitosos (resistentes al tratamiento). – Cuando se detecte presencia de agorafobia o cualquier otro trastorno fóbico para valorar inicio de tratamiento psicológico. – Cuando se sospeche trastorno obsesivo compulsivo. – Si se sospechan otros trastornos psiquiátricos comórbidos (depresión, abuso de sustancias).

El paciente triste Ante un paciente que acude a urgencias como motivo inicial por estar triste, lo primero que habrá que valorar es el grado de afectación de su cambio caracterial o comportamental en: – Su actividad laboral. – Sus relaciones sociales. – Sus relaciones familiares. – Sus aficiones. Sólo si alguna de estas áreas resulta claramente afectada en un período de tiempo continuo superior a las 2 semanas, nos plantearemos la existencia de posible enfermedad psiquiátrica. En el caso contrario, se orientará como reacción afectiva sin que precise ninguna actuación más allá de la contención verbal.

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Diagnóstico Una vez hayamos reorientado la tristeza como patológica, lo primero que habrá que descartar es si esa tristeza está en el contexto de alguna enfermedad orgánica, o si por el contrario es parte de un síndrome de alguna enfermedad mental. Para ello, a parte de realizar una buena exploración física, se aconseja valorar la indicación de una analítica estándar a la que se le ha de añadir el perfil tiroideo. Siempre hay que descartar que la clínica no se deba a una intoxicación, a abstinencia de algún tóxico o que sea secundaria a alguno de los tratamientos que pueda estar tomando el paciente. Si en la exploración física existe focalidad neurológica, solicitar una prueba de imagen del sistema nervioso central (SNC) (tablas 2 y 3). En el caso que se descarte afección orgánica, hay que valorar también que no presente otra enfermedad mental que sea más importante que la clínica afectiva (p. ej., psicosis) (fig. 2). Se ha de mirar si el paciente cumple criterios de episodio depresivo mayor o no (tabla 4). En el caso que no los cumpla, la duración de la clínica nos guiará hacia un posible diagnóstico de distimia (si es superior a 2 años) o si es reciente y en el contexto de presencia de un factor estresante hacia el diagnóstico de trastorno adaptativo. Si cumple criterios de episodio depresivo mayor; los antecedentes psiquiátricos nos permitirán diferenciar si: – Ha presentado con anterioridad un estado de hipomanía o de manía, en cuyo caso el diagnóstico más probable será trastorno afectivo bipolar, episodio actual de depresión. La manía y la hipomanía se diferencian entre ellas en que la segunda, si bien el episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático –y dicha alteración del estado de ánimo y del cambio de la actividad son observables por los demás–, no es un episodio suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. Los síntomas típicos de la manía/hipomanía son: a) Autoestima exagerada o grandiosidad. b) Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño). c) Más hablador de lo habitual o verborreico (no puede parar de hablar incluso cuesta seguirle). d) Fuga de ideas (le vienen muchas cosas inco-

Tabla 2. Enfermedades médicas asociadas a depresión Enfermedades neurológicas Enfermedades cerebrovasculares Traumatismo craneoencefálico Infecciones del SNC Demencia Epilepsia Enfermedades extrapiramidales Enfermedad de Huntington Hidrocefalia Migraña Esclerosis múltiple Narcolepsia Apnea del sueño Enfermedad de Wilson Enfermedades sistémicas Infecciones virales y bacterianas Enfermedades inflamatorias Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Arteritis de la temporal Enfermedades endocrinas Adrenales  Cushing  Addison  Hiperaldonesterolismo Enfermedades paratiroidales Enfermedades tiroidales Deficiencias de vitaminas  B12/ácido fólico   Vitamina C  Niacina  Tiamina Alteraciones menstruales Otras enfermedades Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Cáncer Enfermedad cardiopulmonar Síndrome de Klinefelter Infarto de miocardio Porfirias Enfermedad renal y uremia Síndrome paraneoplásico SNC: sistema nervioso central.

nexas a la cabeza) o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. e) Distraibilidad (la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). f) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora.

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Tabla 3. Fármacos asociados a depresión Agentes antibacterianos y antifúngicos Ampicilina Clotrimazol Cicloserina Dapsona Griseofulvina Metronidazol Nitrofurantoina Sulfamidas Estreptomicina Tetraciclinas tiocarbanilida Fármacos para el cáncer Beiomiclina C-asparginasa Mithramicina Trimetoprima Vincristina Zidovudina Fármacos cardiológicos y antihipertensivos Bloqueadores beta Clonidina Digital Guanetidina Hidralacina Lidocaina Metildopa IECA Reserpina Procainamida Fármacos analgésicos y antiinflamatorios AINE Opioides Inteferón Estimulantes y supresores del apetito Anfetaminas Dietilpropión Fenmetrazina

Fármacos sedantes e hipnóticos Barbitúricos Benzodiacepinas Medicación psicotropa Antipsicóticos Anticolinérgicos Fármacos neurológicos Amantadina Baclofen Bromocriptina Carbamazepina Levodopa Metosuxamida Fenitoina Tetrabenazina Esteroides y hormonas Corticoesteroides Danazol Contraceptivos orales Norehisterona Triamcinalona Otros Acetazolamida Anticolinesterasas Colina Cimetidina Ciproheptadina Disulfiram Isotretinoina Meclezina Metoclopramida Metisergida Pizotifen Salbutamol Sustancias de abuso Alcohol Cocaína Opioides Anfetaminas

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina.

g) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). – Si ha presentado anteriormente otro episodio depresivo, pero nunca hipomanía ni manía, en cuyo caso el diagnóstico más probable será de trastorno depresivo mayor recurrente. – Si nunca antes ha presentado ningún otro episodio depresivo ni hipomanía ni manía, en cuyo caso

el diagnóstico más probable será trastorno depresivo mayor episodio único. Una vez diagnosticado el cuadro de depresión, habría que descartar la presencia de síntomas psicóticos. En este caso lo principal es intentar ver que no existe ninguna idea delirante. Las ideas delirantes son las que el paciente explica y que el médico, intentando situarse en el punto de vista del paciente, estima que no podría llegar a concluir esas relaciones, no son ideas a las que la mayoría de las personas llegarían en esa misma situación ni son

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Paciente triste

Facticio/simulación Reacción adaptativa

Enfermedad

Secundaria

Otros trastornos mentales

Primaria

Trastornos adaptativos

Enfermedades orgánicas

Otros

Distimia Depresión cronificada

Episodio depresivo mayor Depresión doble

Trastorno de la personalidad

Trastornos obsesivos

Trastornos de ansiedad

Trastornos psicóticos

Trastorno depresivo mayor

Trastorno afectivo bipolar

Figura 2. Algoritmo de paciente triste.

ideas sobrevaloradas. En el caso de la depresión, las más destacables son las hipocondríacas, las de ruina y las de culpa. Por ejemplo: un paciente deprimido nos relata que su familia se está arruinando por la crisis, que no van a llegar a fin de mes, ha obligado a la familia a tirar de la cadena del inodoro sólo si se defeca, les prohíbe encender las luces a no ser que sea estrictamente necesario, no deja que se duchen a más de una vez por semana, y la familia te relata que la situación está justa, pero que no es para tanto; en este caso posiblemente presente una idea psicótica de ruina. Otro ejemplo: un paciente te relata que se le ha secado la sangre, negándose a que le realicen una extracción y no acepta que esa sea su sangre, refiere que no come porque se le han paralizado los órganos, e incluso te refiere que constantemente huele a podrido; posiblemente tenga una ideación delirante de tipo hipocondríaco. Un último ejemplo, un paciente te refiere que se ha de suicidar porque él es el culpable de todos los problemas del país, que sus errores han provocado la crisis económica, que su familia estaría mejor si él no existiera, porque todas las desgracias las ha causado él; posiblemente presentaría una ideación delirante de culpa.

Finalmente, es importante valorar la ideación suicida. Nunca se ha de tener miedo a preguntar sobre las intenciones suicidas, ya que esto no ha demostrado que incremente el riesgo de que se lleven a cabo y sí ayudan a modificar la actuación para prevenirlas en caso de que se presenten. Su gestión se abordará en el apartado de paciente suicida.

Tratamiento Ante un paciente que acude por tristeza, habrá que realizarle una explicación clarificadora de su problema. Si concomitantemente presenta importante ansiedad, se puede administrar una benzodiacepina de forma puntual (ver paciente ansioso). Siempre que la primera visita con su médico responsable no se tenga que demorar mucho en el tiempo, se recomienda derivación preferente al médico responsable y que sea éste el que decida el tratamiento antidepresivo a iniciar en el paciente. En el caso que esa visita se haya de demorar, es aconsejable iniciar un antidepresivo si se encuentra ante un episodio depresivo mayor moderado o gra-

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Tabla 4. Criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor según DSM-IV-TR A. Presencia de 5 (o más) de los síntomas siguientes, durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser un estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placera. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable. 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás). 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada díab. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente, sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. DSM-IV-TR: cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. aNo se incluyen los síntomas que se deben claramente a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. bEn niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

ve. En el caso que el paciente hubiese respondido en el pasado a un antidepresivo concreto con una buena tolerabilidad, se recomienda reiniciarlo de nuevo. En el caso que el paciente ya haya iniciado un tratamiento antidepresivo, habrá que valorar si el tiempo desde que lo inició es suficiente como para poder determinar la respuesta a éste (no antes de 4 semanas desde que se llegó a dosis mínimas eficaces). En caso de que haya transcurrido ese tiempo, si el paciente sigue teniendo síntomas, se tendrá que valorar el grado de cumplimiento y, si es bueno, entonces se optimizará la dosis del tratamiento o se sustituirá. Aunque el tiempo para valorar respuesta es de un mínimo de 4 semanas, se puede citar al paciente entre la segunda y la tercera semanas para valorar

la tolerabilidad del tratamiento y el cumplimiento de éste.

Derivación Se pueden derivar directamente a su médico de familia los pacientes que presenten trastornos adaptativos y las distimias. Se ha de derivar a psiquiatría: – Los episodios depresivos graves sea cual sea su diagnóstico. – Los episodios depresivos con sospecha de trastorno bipolar.

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– La existencia de comorbilidad psiquiátrica que lo justifique. – Los episodios depresivos resistentes al tratamiento farmacológico (haber intentado como mínimo un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina). – La presencia de efectos adversos a los antidepresivos que complique el seguimiento. Se ha de derivar a urgencias de psiquiatría: – Si hay un riesgo suicida. – Cuando el paciente presente un negativismo importante que ponga en riesgo su supervivencia (por interferir en su conducta alimentaria) o que dicho negativismo dificulte el cumplimiento de la prescripción farmacológica. – Si se detectan síntomas psicóticos.

El paciente suicida Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el suicidio es un problema de gran envergadura desde un punto de vista sociocultural y sanitario. En las últimas décadas, el suicidio y las conductas asociadas a él se han convertido en una de las causas crecientes de demanda de asistencia sanitaria en los servicios de urgencias. El suicidio está entre las tres causas más importantes de muerte entre los 15 y los 44 años para ambos sexos. Los profesionales de atención primaria tienen una gran importancia en la detección, la evaluación y el manejo de la ideación o conducta suicida, debido al frecuente contacto previo con el médico de atención primaria y la relación de confianza establecida. Entre los diversos tipos de pacientes que podemos atender en un centro de salud, se pueden distinguir: – Los que han sobrevivido a un intento de suicidio. – Los que acuden de manera urgente manifestando ideación o impulsos suicidas. – Los que acuden a la consulta aquejando otros síntomas y que durante el transcurso de la visita reconocen tener ideación suicida. – Los que niegan ideación suicida, pero su conducta apunta o hace sospechar que puedan realizar un acto suicida. Se conoce como conducta suicida a aquella que implica alguna intención de poner fin a la propia vida,

independientemente del grado de letalidad real de ésta. Podemos encontrar diferentes puntos que van desde una ideación pasiva e inespecífica de deseo de muerte, hasta una actitud más activa y precontemplativa de quitarse la vida, o incluso haya ideado un plan para llevarlo a cabo. Se recomienda también explorar las razones o motivos que le impiden pasar al acto. Diferenciamos así: – Pensamientos de muerte: aquel pensamiento que se relaciona con la propia muerte sin que el paciente se muestre activo en conseguirla (p. ej., estaría mejor muerto). – Ideación suicida: el paciente piensa como opción realizar algún acto para obtener como resultado la propia muerte. – Conducta suicida instrumental: la autolesión en la que resulta evidente que la persona no ha intentado matarse y desea aparentar lo contrario para obtener un beneficio. – Intento de suicidio: autolesión con resultado no mortal para la que tenemos evidencia de la intencionalidad de muerte. – Suicidio consumado: muerte en la que se tiene evidencia de que la lesión ha sido autoinflingida y con la intención de provocarse la muerte.

Diagnóstico El acto suicida puede interpretarse como una forma de comunicación, de expresión de su malestar, de­ sesperanza u hostilidad. Se recomienda facilitar la expresión de los sentimientos y evitar una actitud moralizante o crítica. La ideación suicida debe abordarse de manera progresiva. La entrevista clínica es el instrumento esencial para la valoración del riesgo de suicidio, a pesar de las diversas escalas que existen para este propósito. Ante una ideación suicida, se recomienda valorar: – Presentación, grado y determinación de la ideación suicida. – Planes para llevarla a cabo. – Accesibilidad a métodos potencialmente letales. – Motivos que llevan al individuo a suicidarse, grado de creencia de que se va a conseguir la muerte y aspectos relacionados con las circunstancias en las que tiene lugar la conducta suicida. – Factores de riesgo y protectores de una posible conducta suicida.

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No se recomienda ignorar la situación, mostrarse avergonzado o alarmista, minimizar, confrontar o retar a la persona, dar falsas garantías, guardar secreto o dejar sola a la persona (fuente OMS).

Factores de riesgo – Sexo: los varones presentan un riesgo mayor de suicidio consumado y las mujeres de intentos de suicidio. – Edad: a mayor edad, mayor riesgo de suicidio. – Raza y emigración: hay un mayor riesgo en los varones de raza blanca. Respecto a la emigración, la tasa de suicido de los emigrantes suele ser inicialmente la del país de origen, posteriormente se iguala a la del país que les recibe. El desarraigo y el aislamiento que comporta incrementa el riesgo de suicidio. – Estado civil: mayor frecuencia entre divorciados y viudos, posteriormente solteros y luego casado. Es menor en los matrimonios con hijos. – Medio rural/urbano: en medios urbanos hay una mayor tasa de intentos de suicidio, pero de menor letalidad. En medios rurales son más letales y afectan a personas de mayor edad. – Situación laboral. El desempleo, la inestabilidad y los conflictos laborales son más frecuentes entre las personan que intentan suicidarse. – Acontecimientos vitales: aumentan la conducta suicida la falta de una red de soporte, la ausencia de razones para vivir, la historia de abusos en la infancia, la presencia de violencia doméstica y la existencia de acontecimientos vitales estresantes adversos. En los varones: enfermedades somáticas, conflictos interpersonales, problemas financieros y la separación de la pareja. En mujeres: trastornos mentales, conflictos interpersonales y pérdida de seres cercanos. Jóvenes: conflictos interpersonales, pérdidas, dificultades económicas, separación y conflictos legales. En ancianos: problemas médicos que cursan con dolor y/o incapacidad, aislamiento y soledad, y la jubilación. – Enfermedades médicas. – Enfermedades psiquiátricas. – Intentos de suicidio previos. – Historia familiar de suicidio.

– Existencia de estrategias de afrontamiento adecuadas ante las situaciones adversas. – Presencia de una correcta red de soporte social. – Mantenimiento de una relación terapéutica satisfactoria.

A tener en cuenta – Toda amenaza de suicidio debe tomarse en serio. – El suicidio puede afectar a cualquier persona. – Preguntar acerca de la ideación suicida no es potenciarla. – Entrevistar a familiares no es violar la confidencialidad. – La intervención en crisis no tienen como finalidad convencer al paciente. – El psiquiatra puede ayudar. – El apoyo a familiares. La entrevista con los familiares puede ayudarnos a clarificar detalles y a conseguir una mejor orientación del caso. Se recomienda valorar el grado de apoyo o de contención por la familia y orientar sobre la actitud a tomar.

Tratamiento El dirigido a los trastornos subyacentes específicos, según corresponda.

Derivación Toda persona con una ideación suicida debe ser derivada al centro de salud mental de manera preferente. Toda persona que presenta ideación suicida y riesgo elevado de pasar al acto, debe ser derivada de manera urgente a los servicios de urgencias de psiquiatría. Toda persona que haya realizado una conducta suicida y precise asistencia médica se procederá según los protocolos pertinentes a esa lesión.

Factores protectores

El paciente delirante

– Presencia de niños en el domicilio. – Sentido de responsabilidad hacia la familia. – Religiosidad. – Satisfacción con la propia vida.

Trastorno mental que se manifiesta por alteraciones graves del contenido y del curso del pensamiento,

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de la afectividad, de las percepciones y de la conducta, y en el que se produce una gran pérdida del contacto con la realidad. Hay que recordar que la psicosis aguda como tal no es un diagnóstico de una enfermedad psiquiátrica, sino que es un síndrome y que, como tal, puede estar causado por multitud de trastornos.

Diagnóstico Se aconseja obtener la mayor cantidad de información posible antes de evaluar al paciente: cuál es el motivo de la consulta, quién lo deriva o ha solicitado la consulta, si está en un estado de agitación psicomotora, o si existe riesgo de descontrol heteroagresivo o autoagresivo (fig. 3). Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe o no una causa psiquiátrica ya conocida de psicosis en ese paciente, como sería la presencia de: – Esquizofrenia. – Trastorno esquizofreniforme. – Trastorno esquizoafectivo. – Trastorno delirante crónico. – Trastornos afectivos (manía, depresión, episodios mixtos). En el caso de que no haya una enfermedad psiquiátrica conocida que pudiese justificar la clínica, hay que valorar dos posibilidades: – Que se trate del inicio de una enfermedad psiquiátrica. – Que sea causada por una enfermedad orgánica. Hay que descartar la presencia de tóxicos, la existencia de posibles lesiones intracraneales, las posibles infecciones, así como las posibles alteraciones metabólicas y endocrinas (tablas 5 y 6). Para ello, se aconseja realizar analítica, tóxicos en orina y una prueba de imagen del SNC, así como posible punción lumbar. Las características siguientes apuntan a la presencia de organicidad: a) Inicio abrupto del cuadro sin existencia de fase prodrómica. b) Fluctuaciones del nivel de conciencia. c) Alteración de las constantes vitales. d) Signos indicativos de consumo/abstinencia de tóxicos o antecedente de consumo. e) Antecedentes personales o familiares de afección orgánica que pueda cursar con clínica psicótica.

Otro de los síndromes a tener en cuenta en un paciente psicótico de etiología orgánica, y que merece un capítulo aparte, es el síndrome confusional agudo (o delírium). Este síndrome, además de los elementos psicóticos, presenta un curso fluctuante, una menor estructuración de la ideación delirante y las alteraciones de la sensopercepción son más frecuentemente visuales complejas de predominio nocturno. En el paciente agitado, es importante valorar su riesgo autoagresivo y heteroagresivo. Para ver cómo gestionar ese riesgo, nos remitimos al capítulo de paciente agitado.

Tratamiento Se ha de abordar al paciente intentando proporcionar un clima empático, evitar la sobrestimulación, entrevista dirigida con preguntas y explicaciones breves y simples, manteniendo una actitud de escucha y comprensión. Se recomienda tratar si hay agitación psicomotora y trasladar a urgencias de psiquiatría para reajustar el tratamiento. En el caso que el traslado no pudiese realizarse, se aconseja: – Si el paciente ya estaba previamente en tratamiento, valorar el grado de cumplimiento de éste: si el grado de cumplimiento es adecuado, optimizar la dosis, si es posible. – Si es un primer episodio una vez realizado el descarte de afección orgánica aguda que pudiese justificar la clínica psicótica, iniciar tratamiento con alguno de los antipsicóticos siguientes: a) Risperidona en dosis de 3-12 mg/día. b) Olanzapina en dosis de 5-25 mg/día. c) Haloperidol en dosis de 6-20 mg/día. Se puede valorar añadir alguna benzodiacepina, como clonazepam 1 mg/8 h o diazepam 10 mg/8 h.

Derivación El paciente ha de ser derivado siempre que sea posible a una unidad de psiquiatría de urgencias. En el caso del paciente que se niega a acudir a urgencias, hay que tener en cuenta los protocolos de actuación para un traslado involuntario. En España,

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Síntomas psicóticos (alucinaciones y/o ideas delirantes)

¿Paciente confuso o desorientado? Sí

No

Valorar síndrome orgánico cerebral

¿Con convicción de realidad?

No

Sí

¿Inducido por diversos estímulos? ¿Se acompaña de efectación del estado de ánimo?

Sí

No

Sí

Valorar ilusiones o deformidad perceptiva, ideas sobrevaloradas

No

Alucinaciones en varias modalidades o sensoriales

Descartar trastorno afectivo con síntomas psicóticos

Valorar consumo crónico de tóxicos

Descartar esquizofrenia o trastorno delirante

Figura 3. Algoritmo diagnóstico de paciente con síntomas psicóticos.

estos protocolos difieren entre las distintas comunidades autónomas. Deberíamos intentar evaluar si la persona está capacitada o no en la toma de decisiones. Cualquier médico a nivel legal es siempre responsable de la

evolución de esa persona en cuanto a la posibilidad o no de la toma de decisiones. En caso de duda, se puede solicitar interconsulta con psiquiatría, pero el médico encargado del paciente será el último responsable en la decisión.

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Tabla 5. Enfermedades médicas que pueden causar psicosis

Tabla 6. Fármacos y sustancias que pueden provocar psicosis

Neurológicas Calcificación idiopática de los núcleos de la base Síndrome confusional agudo (delirium) Encefalopatía hipertensiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Huntington Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Pick Epilepsia Esclerosis múltiple Hematoma subdural Hemorragia endocranial Hemorragia subaracnoidal Neoplasias del SNC Traumatismos no penetrantes Infecciones del SNC (encefalitis letárgica, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, sífilis)

Psicotropos Alucinógenos Anfetaminas Antidepresivos Cocaína Fenilciclidina Levodopa Marihuana Metilfenidato Opioides Procarbacina Prociclidina

Enfermedades endocrinas y metabólicas Anemia perniciosa Encefalopatía hepática Encefalopatía pancreática Enfermedad de Wilson Endocrinopatías paratiroidales Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing Endocrinopatía tiroidea Hemodiálisis Hipoglucemias Hipopituitarismo Porfiria intermitente aguda Uremia Desnutrición Infecciones Virus de la inmunodeficiencia humana Tifus Alteraciones vitamínicas y electrolíticas Déficit de vitamina B12, ácido fólico, niacina, tiamina Hipercalcemia Hiponatremia SNC: sistema nervioso central.

El paciente agitado El síndrome de agitación psicomotriz consiste en un aumento inadecuado y poco contenible de la actividad motora. Hay diferentes grados de intensidad, que van desde la inquietud psicomotriz, hasta la agitación extrema. El paciente puede mostrarse inquieto, gesticular exa­ geradamente e, incluso, moverse de manera constante,

Endocrinológicos Bromocriptina Corticoides Antihipertensivos Captopril Hidralacina Otros Antagonistas H2 Anticolinérgicos Antipalúdicos Antituberculosos Atropina Baclofeno Ciclosporina Disulfiram Manganeso Mercurio Óxido nitroso Talio Yahimbina

sin tener un objetivo claro. Se puede acompañar de diferentes estados de ánimo, como serían: enfado, cólera, labilidad emocional, etc. Pudiendo llegar a presentar autoagresividad y/o heteroagresividad, considerándose un paciente violento o agresivo. Se considera un estado en el que puede existir un elevado riesgo, tanto para la persona, como para el entorno o personal que le está atendiendo. Este estado se considera como una emergencia en psiquiatría.

Diagnóstico Ante un cuadro de agitación psicomotora, habrá que diferenciar entre una posible etiología orgánica, mental o la existencia de ambas.

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– Agitación orgánica: suele caracterizarse por una alteración del nivel de conciencia o atención, de­ sorientación temporoespacial, discurso escasamente coherente, sintomatología neurológica acompañante, como alteraciones en la marcha o hiperexcitabilidad muscular, o cualquier otro síntoma compatible con una afección médica concomitante. Se pueden acompañar de componente alucinatorio con más frecuencia de tipo visual y sintomatología delirante escasamente estructurada. Como características más frecuentes, tendríamos una fluctuación de los síntomas con empeoramiento nocturno, amnesia completa o parcial del episodio, inicio agudo o subagudo y escasos antecedentes psiquiátricos personales. Entre los posibles diagnósticos orgánicos, hay que considerar, entre otros, delírium, demencias o deterioros cognitivos, intoxicaciones o síndromes abstinenciales. Para esclarecer la etiología subyacente, se recomienda realizar pruebas complementarias (siempre en consenso con el equipo de medicina y psiquiatría): hemograma, bioquímica básica, determinación de tóxicos en orina, determinación de fármacos, en algunos casos tomografía computarizada craneal, etc. – Agitación psiquiátrica: presenta psicopatología propia de la enfermedad psiquiátrica que la produce; el nivel de conciencia y la atención no están afectados; el componente alucinatorio más frecuente es el auditivo; la ideación delirante acompañada suele estar más estructurada, en ocasiones se acompaña de alteraciones en el estado de ánimo, hostilidad, suspicacia o agresividad. No suele fluctuar ni existir desorientación tempororespacial. Suelen existir

Tabla 7. Recomendaciones generales en el paciente agitado Ofrecer ayuda mostrando serenidad y control, evitar actitudes autoritarias y desafiantes Asegurar que no es portador de armas Si el paciente muestra un arma: interrumpir la entrevista, no discutir y avisar a seguridad o a la policía Salvaguardar la propia integridad y la de los miembros del equipo Mantener distancia de seguridad Mantener una vía de salida abierta Solicitar ayuda según la gravedad del cuadro (auxiliares, celadores, miembros de seguridad, fuerzas de orden público) Intentar que la sala sea amplia, libre de objetos contundentes con dos salidas y sin cerrojo

antecedentes psiquiátricos personales, como por ejemplo, esquizofrenia, manía, depresión psicótica, trastornos de la personalidad. – Agitación mixta: se trataría de la presentada por los pacientes con enfermedad psiquiátrica que, de manera concomitante, tienen un componente de organicidad, como podría ser una intoxicación aguda. Para la evaluación diagnóstica aconsejamos: – Anamnesis completa. – Entrevista con familiares y acompañantes. – Exploración física y neurológica que permita el estado del paciente.

Tratamiento El tratamiento del paciente agitado irá dirigido a la contención, que puede ser verbal, física/mecánica o farmacológica. En la tabla 7 se indican las recomendaciones generales.

Contención verbal Nos debemos dirigir de forma adecuada, tono de voz bajo, pero seguro y firme. Evitar confrontaciones. Mostar una actitud empática, mostrando interés por el problema, escuchando y ofreciendo ayuda. En general, en cuadros de agitación psicomotriz, suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitación.

Contención mecánica Consiste en restringir los movimientos de paciente físicamente con el objetivo de reducir el riesgo de autoagresividad o heteroagresividad. Es una indicación médica y debe estar ratificada por el médico responsable del caso. Se recomienda realizarla con todo el personal sanitario disponible, como mínimo 5 personas. Sólo una persona dirigiendo y lo más rápidamente posible, sin comentarios y de la manera más segura y respetuosa posible. Debe aislarse al paciente del resto de los pacientes o familiares. Como mínimo, sujetar con las correas comercializadas para este propósito y homologadas. Se mantendrá al paciente en una sala ventilada correctamente, bajo estrecha vigilancia y control de constantes vitales, asegurando la correcta hidratación. En caso de prolongación de la contención, se recomienda actuar según protocolo de profilaxis de trombosis venosa profunda.

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Contención farmacológica a) Oral: se recomienda siempre que el paciente acepte el tratamiento o en casos de agitación levemoderada.

Factores predisponentes/ vulnerabilidad

Factores precipitantes/ lesiones

Alta vulnerabilidad

Lesión grave

Baja vulnerabilidad

Lesión poco grave

– Diacepam 10-20 mg por v.o. o sublingual (s.l.). – Haloperidol 5 mg por v.o. – Risperidona 3 mg por v.o. – Olanzapina 5 mg por v.o. b) Parenteral – Reacciones ansiosas o situacionales: flunitrazepam 2 mg (1 ampolla) o midazolam 5 mg (1 ampolla). – Síndromes psicóticos: haloperidol 5 mg preferible en pacientes con intoxicación o riesgo de hipotensión o depresión respiratoria, o levomepromazina 25 mg con control de la presión arterial a los 15-30 minutos. – En casos resistentes pueden administrarse benzodiacepinas. No se recomienda mezclar fármacos.

Derivación En el caso de los síndromes de agotación psicomotriz, si consideramos o sospechamos etiología orgánica, se recomienda derivación al servicio de urgencias de medicina, debido a las elevadas tasas de morbimortalidad asociadas al cuadro. Si sospechamos etiología psiquiátrica, recomendamos proceder a la derivación según la gravedad del cuadro. Si el cuadro es leve-moderado y el paciente acepta tratamiento farmacológico por v.o., o se reconduce a nivel verbal, no se recomienda derivación. Si el cuadro es grave y precisa de medidas de contención mecánica o farmacológica por vía parenteral, se recomienda derivación al centro hospitalario más cercano.

El paciente confuso El síndrome confusional agudo o delírium se define como una alteración del estado de conciencia que suele acompañarse de cambios en las funciones cognitivas, y que no se explica totalmente por un deterioro cognitivo preexistente. Debemos tener presente que el síndrome confusional está presente en todos los ámbitos del sistema de salud, y que en la mayor parte de casos pasa inadvertido o es pobremente cuantificado.

Figura 4. Modelo de Inouye del delírium (Inouye, 2009).

El síndrome confusional se considera una urgencia médica, y se recomienda descartar una causa subyacente o lesión aguda que lo provoque. Los estados de enfermedad comórbida, los factores de estrés ambientales y ciertos fármacos pueden precipitar el delírium en pacientes vulnerables. Hay una gran variedad de precipitantes identificados. Debemos tener en cuenta el grado de vulnerabilidad previa del paciente, ya que a mayor vulnerabilidad, se necesita una carga menor de noxa para que se inicie un delírium (modelo de Inouye, fig. 4). A pesar de que la lista de factores precipitantes puede ser muy extensa, la mayor parte de las veces, y sobre todo en el anciano, hay 5 grandes grupos de factores: infecciosos, metabólicos, farmacológicos, dolor o incomodidad o restricciones físicas y neurológicos centrales (tablas 8-11). El síndrome confusional tiene un gran impacto en el ámbito de la morbimortalidad, aumenta los días de estancia total en unidades de hospitalización y aumenta los costes asociados a ésta. La prevención del delírium es la estrategia más efectiva para reducir su frecuencia y complicaciones. Como características habituales, destacan: – Inicio agudo de la sintomatología. – Tendencia a la fluctuación del cuadro a lo largo del día, frecuentemente con un empeoramiento de la clínica de predominio nocturno. En ocasiones tenemos sintomatología acompañante como:

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Tabla 8. Resumen de medidas no farmacológicas para reducir la aparición de delírium Medidas no farmacológicas (a todos los pacientes, pero fundamentalmente a los de riesgo alto) Identificación y manejo temprano de cualquier factor de riesgo tratable Medio ambiente apropiado Mínimos cambios del personal que atiende Gafas y audífonos apropiados, si los necesita Trato amable y educado Eliminación de ruidos irritantes (< 45 decibelios durante el día y < 20 decibelios durante la noche) Temperatura ambiente en torno a 21-23 ºC Evitar contenciones, vías parenterales innecesarias, sondajes Relojes y calendarios Estimular movilidad y participación en actividades Control analgésico óptimo Hacer partícipes a los familiares, explicando el delírium y el tratamiento no farmacológico Hidratación y nutrición Oxigenación apropiada Se pueden usar radio y televisión para mantener orientación Intentar habitación individual (ubicación adecuada, atención especializada) Mantener ritmo sueño-vigilia Evitar cambios de habitación Ritmo deposicional regular Estar atentos al posible síndrome del crepúsculo Simplificar el área de cuidados quitando objetos innecesarios Objetos familiares (fotos, ropa, etc.) Masaje nocturno, vaso de leche caliente y música clásica Niveles de luz apropiados durante el día, y oscuridad y silencio nocturnos (por la noche se puede usar lámpara de 40-60 W para disminuir falsas percepciones) Comunicación verbal regular con frases cortas, orientadoras, que expliquen la causa del ingreso y el proceso de la enfermedad/cuidados Cribado de posible alcoholismo Vigilancia metabólica, de electrolitos y hematocrito Reconocer síntomas prodrómicos de delírium Valoración cognitiva habitual Cambios rápidos y sutiles cognitivos Gritos Inquietud Hipoactividad Dificultades para dormir o alteración del ritmo sueño-vigilia Agresividad verbal Irritabilidad o agresividad Labilidad emocional

– Alteraciones de la sensopercepción: las más frecuentes son las alucinaciones visuales. – Alteración del contenido del pensamiento: pueden presentar ideación delirante de diferente temática, característicamente suele estar poco estructurada. – Alteraciones de la memoria, a expensas de memoria inmediata. – Alteraciones de la actividad psicomotriz: tanto agitación como inhibición psicomotriz. También se pueden acompañar de trastorno del movimiento más específicos o de discinesias/fasciculaciones. – Alteraciones afectivas: se ha descrito sintomatología depresiva o maniforme sin cumplir todos los criterios diagnósticos.

– Alteraciones del sueño: lo más frecuente suele ser sueño fraccionado, dificultad para conciliar el sueño e inversión del ciclo vigilia-sueño.

Tipos de delírium a) Delírium hiperactivo: es el subtipo que aparece con más frecuencia en jóvenes. Presenta un aumento del estado de alerta, inquietud y/o agitación psicomotriz. Se presenta con elevada frecuencia de trastornos de la sensopercepción y mayor actividad del sistema nervioso autónomo. Está considerado de mejor pronóstico posiblemente por su mayor identificación.

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Tabla 9. Factores de riesgo predisponentes de delírium

Tabla 10. Factores de riesgo precipitantes de delírium

Características demográficas Sexo masculino Edad (> 65 años) Nivel de educación Antecedentes de delírium previo, ictus, enfermedad neurológica, depresión

Factores ambientales Restricción física, cateterismo vesical, de vías periféricas o centrales, ingreso en unidad de cuidados intensivos o unidad coronaria

Situación basal funcional Actividad física y cognitiva Inmovilismo, dependencia Caídas, alteración de la marcha Demencia o deterioro cognitivo, volumen cerebral (vulnerabilidad cerebral) Alteración sensorial Déficit visual o auditivo Coexistencia de condiciones médicas Múltiples enfermedades coexistentes Enfermedad renal o hepática basal y gravedad de las enfermedades de base Enfermedad terminal Trastorno de la ingesta Situación nutricional e hidratación Fármacos Polifarmacia, sobre todo varios psicotropos Abuso de alcohol

b) Delírium hipoactivo: observamos un bajo nivel de conciencia y disminución de la actividad motora. Se asocia a una mayor mortalidad por una menor detección del cuadro que se confunde en ocasiones con sintomatología depresiva. c) Delírium mixto: el más frecuente de todos los subtipos.

Diagnóstico El diagnóstico del síndrome confusional es clínico. Como claves de diagnóstico o pistas tendríamos los cambios bruscos del comportamiento o del estado mental de un paciente con una vulnerabilidad basal. Se recomienda usar los diferentes sistemas de clasificación para el diagnóstico, aunque actualmente en nuestro medio el más utilizado son los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (tabla 12). Se recomienda realizar una anamnesis meticulosa, estableciendo cuál era el estado basal del paciente, si han ocurrido cambios recientes y sus características. Durante la anamnesis se recomienda realizar

Fármacos Número y dosis de fármacos con actividad en el SNC, sobre todo anticolinérgica; deprivación/ abstinencia; anestesia, sedación Enfermedad neurológica aguda Ictus (más del hemisferio no dominante), meningitis o encefalitis Enfermedad intercurrente Metabólicas, hidroelectrolíticas, infecciones, traumatismos, cardiopulmonar, deshidratación o malnutrición, fiebre y dolor Cirugías Cardíaca, ortopédica, abdominal Otros Alteración del ritmo sueño-vigilia o deprivación de sueño SNC: sistema nervioso central.

una exhaustiva historia farmacológica, recogiendo posibles cambios, como introducción, retirada o modificación de dosis y las características farmacológicas de éstos (p. ej., anticolinérgicos) que podían actuar como precipitantes. Para obtener información, se recomienda evaluar la clínica en períodos de 24 horas y obtener información del principal cuidador o del personal sanitario a su cargo en caso de estar hospitalizado. Para ayudarnos en el diagnóstico, tenemos diferentes escalas que podemos utilizar, entre ellas la CAM (Confusion Assesment Method) que posee una versión adaptada para UCI (CAM-ICU) y el Pfeiffer. Estos test nunca sustituyen una correcta evaluación clínica. Hay diferentes cuadros que se pueden asemejar, entre ellos la demencia. En la tabla 13 se puede ver un cuadro de diagnóstico diferencial con los cuadros clínicos con mayor semejanza y sus características diferenciales.

Tratamiento Para el tratamiento del delírium se utilizan diversos fármacos psicoactivos, pero debemos tener en cuenta que la evidencia científica que existe al res-

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Tabla 11. Fármacos asociados a delírium Analgésicos Antiinflamatorios no esteroideos, opioides (especialmente meperidina) Antibióticos y antivirales Aciclovir, zidovudina, amantadina, aminoglucósidos, anfotericina B, antimaláricos, cefalosporinas, fluoroquinolonas, isoniazida, interferón, linezolid, macrólidos, penicilinas, rifampicina, sulfonamidas, cotrimoxazol Anticolinérgicos Atropina, clorfeniramina, difenhidramina, escopolamina Anticomiciales Carbamacepina, fenitoína, ácido valproico, vigabatrina, fenobarbital Antidepresivos Mirtazapina, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, amitriptilina, trazodona, paroxetina Antihistamínicos Cimetidina, ranitidina, famotidina Antineoplásicos Metotrexato, alcaloides de la vinca, fluorouracilo, interferón alfa Antiparkinsonianos Amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol, ropinirol, selegilina Cardiovasculares e hipotensores Antiarrítmicos (dihidropiridinas), bloqueadores beta, clonidina, digoxina, metildopa, IECA, diuréticos Benzodiacepinas Diazepam, temazepam, lorazepam, clordiazepóxido Corticosteroides Gastrointestinales Antieméticos, antiespasmódicos Relajantes musculares Baclofeno Respiratorio Aminofilina IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina.

pecto de su uso es limitada. No hay un psicofármaco ideal, éste depende de las características individuales del paciente y del propio fármaco. El tratamiento farmacológico con fármacos psicoactivos en pacientes con delírium se administrará sólo cuando las medidas no farmacológicas y el tratamiento de la causa subyacentes sea inefectivo, o cuando exista una alteración conductual o emocional grave que afecte la seguridad del paciente, cuidadores o familia, que in-

Tabla 12. Criterios diagnósticos para el delírium debido a… (indicar el trastorno médico general) según el DSM-IV A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la claridad de la percepción del entorno) con reducción de la capacidad para concentrar, mantener y cambiar la atención. B. Un cambio en la cognición (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o bien desarrollo de trastorno perceptual que no está bien explicado por una demencia preexistente, establecida o evolutiva. C. El trastorno se desarrolla en un período de tiempo corto (generalmente, horas o días) y tiende a fluctuar durante el curso del día. D. Hay evidencia. DSM-IV: cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.

terfiera en los cuidados o tratamientos necesarios, o produzca un sufrimiento importante. Como pauta general, se recomienda utilizar monoterapia en la dosis mínima que resulte efectiva y re­ evaluando frecuentemente la evolución del paciente. Se recomienda no utilizar benzodiacepinas para el tratamiento del delírium, excepto si tiene historia psiquiátrica previa o la causa de éste sea una abstinencia alcohólica. Adjuntamos datos de recomendaciones farmacológicas extraídas de las últimas revisiones realizadas: – Leve-moderado con vía oral posible: risperidona 0,25-0,50 mg o quetiapina 25-50 mg. – Leve moderado con vía oral imposible: haloperidol 1,25-2,5 mg por vía i.m. o intravenosa (i.v.) u olanzapina 2,5 mg i.m. o midazolam 1-2 mg por vía i.v. (repetir a la hora si precisa). – Grave: haloperidol 2,5-5 mg por vía i.m. o i.v.; evaluar a los 30 min y, si persiste agitación y no presenta efectos adversos, repetir, o midazolam 2-5 mg por vía i.m. o i.v. (repetir a la hora si precisa). Si el delírium no se resuelve, se recomienda reevaluar las causas subyacentes o plantearse un posible deterioro cognitivo o demencia incipiente.

Derivación Es siempre aconsejable derivar a una unidad de urgencias médicas para completar el estudio etiológico y poder iniciar así el tratamiento de la enfermedad que causa ese síndrome confusional agudo.

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Tabla 13. Diagnóstico diferencial de delírium Delirium

Orientación

Agudo Fluctuante Alterada: disminuido o hiperalerta Alteración global Alteración global Alucinaciones frecuentes (visuales) Pobre sistematización con curso fluctuante Desorientado

Psicomotricidad

Inhibición o agitación

Inicio Curso Nivel conciencia Atención Cognición Percepción Ideas delirantes

Demencia

Psicosis

Gradual Progresivo Normal

Agudo/subagudo Estable Sin alteraciones

Alteración parcial Alteración global Alucinaciones raras

Alteración parcial Sin alteraciones Alucinaciones frecuentes (auditivas) Muy frecuentes y sistematizadas Sin alteraciones

Posibles si hay síntomas psicóticos añadidos Desorientado de manera progresiva Sin alteraciones

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Anexo 1. Niveles de evidencia científica y grados de recomendación Niveles de evidencia científica 1++

Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos realizados con poco riesgo de sesgo Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos Opinión de expertos

1+ 1– 2++ 2+ 2– 3 4 Grados de recomendación A

B

C

D

Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía, o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos, o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+ Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos, o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++ Evidencia científica de nivel 3 o 4, o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+

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