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Sobre las posibilidades de administración precoz de antibióticos en urgencias
ARTICLE IN PRESS 240
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2009;132(6):237–240
Sobre las posibilidades de administracio´n precoz de antibio´ticos en urgencias On the possibilities of early antibiotic administration in the emergency department Sr. Editor: Querol-Ribelles et al1 presentan un interesante estudio en el que analizan, en pacientes que consultan en el servicio de urgencias hospitalario (SUH) y a los que finalmente se diagnostica de neumonı´a adquirida en la comunidad (NAC), que´ relacio´n tiene el retraso en la administracio´n de antibio´tico con respecto a diversos para´metros relativos a la evolucio´n ulterior. Aunque el ana´lisis estadı´stico no resulta concluyente en muchos de los aspectos analizados, parece haber una tendencia a un mayor porcentaje de mortalidad, estancia prolongada y desarrollo de complicaciones cuando el tratamiento antibio´tico se administra pasadas 8 h de la llegada al SUH, y especialmente entre los pacientes sin tratamiento antibio´tico previo y con una duracio´n de la fiebre superior a 2 dı´as. Estas conclusiones, de hecho, ya se han alcanzado en estudios realizados en otros paı´ses2,3 y probablemente son extensibles, de forma ma´s gene´rica, a los pacientes afectados de sepsis con independencia del origen de e´sta4. Para esta u´ltima situacio´n clı´nica, los SUH han establecido protocolos de tratamiento y co´digos de activacio´n prioritarios con la finalidad, entre otras, de conseguir una administracio´n mucho ma´s precoz del antibio´tico5. Un trabajo reciente, publicado pra´cticamente a la vez que el aludido, ha estudiado la viabilidad de que las enfermeras del a´rea de clasificacio´n de urgencias, bajo un protocolo estricto, soliciten directamente a la llegada del paciente las radiografı´as de to´rax, en caso de sospecha de NAC. Aunque el protocolo desarrollado al efecto presento´ una sensibilidad baja (35%), el tiempo de espera para realizar la radiografı´a disminuyo´ de 3 a 2 h, el tiempo de administracio´n del antibio´tico paso´ de 4,2 a 3,4 h y el porcentaje de pacientes con antibioterapia antes de 4 h aumento´ del 51 al 68%; todo ello sin un incremento significativo del nu´mero de radiografı´as solicitadas (un 21,3% antes de establecer el protocolo frente a un 20,5% tras e´ste)6. Quiza´ este trabajo sea el primer paso para valorar la oportunidad de administrar de forma indiscriminada tratamiento antibio´tico empı´rico y de amplio espectro a los pacientes que acuden a un SUH y en quienes, tras la seleccio´n, se objetiva que el motivo de consulta es un sı´ndrome febril agudo. Todas estas evidencias y recomendaciones chocan, sin embargo, con la realidad en que se encuentran sumidos gran parte de los ˜ a, que en muchos SUH del sistema sanitario pu´blico de Espan ˜ o y durante muchas horas del dı´a se hallan en perı´odos del an situacio´n de colapso asistencial7,8, con unos tiempos de espera injustificablemente largos, con el consiguiente deterioro de la calidad asistencial que dichos SUH dispensan9,10. Por ello, nos preocupa especialmente que pueda interpretarse, a partir del estudio de Querol-Ribelles et al1, que todo paciente con fiebre y sospecha de NAC debe acudir lo antes posible a un SUH, idea en absoluto inso´lita entre algunos me´dicos con una concepcio´n centrı´peta del hospital dentro del modelo sanitario. Debe
doi:10.1016/j.medcli.2008.05.011
˜ ol pivota recordarse que el sistema sanitario pu´blico espan sobre la atencio´n primaria y la medicina de familia, y por ello habra´ que establecer las medidas necesarias para que sea allı´ donde se haga el diagno´stico ra´pido de estos pacientes y donde se establezca sin demora el tratamiento antibio´tico; de lo contrario, estamos abocados al fracaso de cualquier medida encaminada a mejorar las urgencias hospitalarias. El retraso, pues, en la administracio´n de tratamiento antibio´tico en urgencias no es ma´s que uno de los marcadores de calidad asistencial que, desgraciadamente, dichos SUH a menudo no pueden cumplir. Bibliografı´a 1. Querol-Ribelles JM, Tenı´as JM, Fore´s R, Vila G, Lillo A, Beneyto M, et al. Demora en el tratamiento antibio´tico y evolucio´n de los pacientes con neumonı´a adquirida en la comunidad que requieren hospitalizacio´n. Med Clin (Barc). 2008;130:366–70. 2. Barlow G, Nathwani D, Williams F, Ogston S, Winter J, Jones M, et al. Reducing door-to-antibiotic time in community-acquired pneumonia: controlled before-and-after evaluation and cost-effectiveness analysis. Thorax. 2007;62: 67–74. 3. Pines JM, Localio AR, Hollander JE, Baxt WG, Lee H, Phillips C, et al. The impact of emergency department crowding measures on time to antibiotics for patients with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2007;50:510–6. 4. Nobre V, Sarasin FP, Pugin J. Prompt antibiotic administration and goaldirected hemodynamic support in patients with severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Care. 2007;13:586–91. 5. Leo´n Gil C, Garcı´a-Castrillo Riesgo L, Moya Mir MS, Artigas Ravento´s A, Borges Sa M, Candel Gonza´lez MJ, Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagno´stico-terape´utico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias. 2007;19:260–72. 6. Cooper JJ, Datner EM, Pines JM. Effect of an automated chest radiograph at triage protocol on time to antibiotics in patients admitted with pneumonia. Am J Emerg Med. 2008;26:264–9. 7. Salgado E, Antolı´n A, Rodrı´guez D, Bragulat E, Sa´nchez M, Miro´ O. Cuantificacio´n de los efectos negativos de la sobrecarga invernal en urgencias y de la efectividad de las medidas extraordinarias invernales para paliarlos. Med Clin (Barc). 2008;130:286–91. 8. Jairod Pamias M, Carretero Bello´n J, Closa Monasterolo R, Allue´ Martı´nez X. La densidad horaria de pacientes acumulados como indicador de saturacio´n en urgencias. Emergencias. 2006;18:215–8. 9. Miro´ O, Sa´nchez M, Coll-Vinent B, Milla´ J. Indicadores de calidad en urgencias: comportamiento en relacio´n con la presio´n asistencial. Med Clin (Barc). 2001;116:92–7. 10. Carbonell Torregrosa MA, Girbe´s Borra´s J, Calduch Broseta JV. Determinantes del tiempo de espera en urgencias hospitalarias y su relacio´n con la satisfaccio´n del usuario. Emergencias. 2006;18:30–5.
Pere Llorens a, Juan J. Gonza´lez-Armengol b, ` scar Miro´ d, Guillermo Burillo-Putze c y O a
˜a Servicio de Urgencias, Hospital General d’Alacant, Alacant, Espan ˜a Servicio de Urgencias, Hospital Clı´nico San Carlos, Madrid, Espan c Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, ˜a Santa Cruz de Tenerife, Espan d´ ˜a Area de Urgencias, Hospital Clı´nic, Barcelona, Espan b
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (O. Miro´). Correo electro
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2009;132(6):237–240
Sobre las posibilidades de administracio´n precoz de antibio´ticos en urgencias On the possibilities of early antibiotic administration in the emergency department Sr. Editor: Querol-Ribelles et al1 presentan un interesante estudio en el que analizan, en pacientes que consultan en el servicio de urgencias hospitalario (SUH) y a los que finalmente se diagnostica de neumonı´a adquirida en la comunidad (NAC), que´ relacio´n tiene el retraso en la administracio´n de antibio´tico con respecto a diversos para´metros relativos a la evolucio´n ulterior. Aunque el ana´lisis estadı´stico no resulta concluyente en muchos de los aspectos analizados, parece haber una tendencia a un mayor porcentaje de mortalidad, estancia prolongada y desarrollo de complicaciones cuando el tratamiento antibio´tico se administra pasadas 8 h de la llegada al SUH, y especialmente entre los pacientes sin tratamiento antibio´tico previo y con una duracio´n de la fiebre superior a 2 dı´as. Estas conclusiones, de hecho, ya se han alcanzado en estudios realizados en otros paı´ses2,3 y probablemente son extensibles, de forma ma´s gene´rica, a los pacientes afectados de sepsis con independencia del origen de e´sta4. Para esta u´ltima situacio´n clı´nica, los SUH han establecido protocolos de tratamiento y co´digos de activacio´n prioritarios con la finalidad, entre otras, de conseguir una administracio´n mucho ma´s precoz del antibio´tico5. Un trabajo reciente, publicado pra´cticamente a la vez que el aludido, ha estudiado la viabilidad de que las enfermeras del a´rea de clasificacio´n de urgencias, bajo un protocolo estricto, soliciten directamente a la llegada del paciente las radiografı´as de to´rax, en caso de sospecha de NAC. Aunque el protocolo desarrollado al efecto presento´ una sensibilidad baja (35%), el tiempo de espera para realizar la radiografı´a disminuyo´ de 3 a 2 h, el tiempo de administracio´n del antibio´tico paso´ de 4,2 a 3,4 h y el porcentaje de pacientes con antibioterapia antes de 4 h aumento´ del 51 al 68%; todo ello sin un incremento significativo del nu´mero de radiografı´as solicitadas (un 21,3% antes de establecer el protocolo frente a un 20,5% tras e´ste)6. Quiza´ este trabajo sea el primer paso para valorar la oportunidad de administrar de forma indiscriminada tratamiento antibio´tico empı´rico y de amplio espectro a los pacientes que acuden a un SUH y en quienes, tras la seleccio´n, se objetiva que el motivo de consulta es un sı´ndrome febril agudo. Todas estas evidencias y recomendaciones chocan, sin embargo, con la realidad en que se encuentran sumidos gran parte de los ˜ a, que en muchos SUH del sistema sanitario pu´blico de Espan ˜ o y durante muchas horas del dı´a se hallan en perı´odos del an situacio´n de colapso asistencial7,8, con unos tiempos de espera injustificablemente largos, con el consiguiente deterioro de la calidad asistencial que dichos SUH dispensan9,10. Por ello, nos preocupa especialmente que pueda interpretarse, a partir del estudio de Querol-Ribelles et al1, que todo paciente con fiebre y sospecha de NAC debe acudir lo antes posible a un SUH, idea en absoluto inso´lita entre algunos me´dicos con una concepcio´n centrı´peta del hospital dentro del modelo sanitario. Debe
doi:10.1016/j.medcli.2008.05.011
˜ ol pivota recordarse que el sistema sanitario pu´blico espan sobre la atencio´n primaria y la medicina de familia, y por ello habra´ que establecer las medidas necesarias para que sea allı´ donde se haga el diagno´stico ra´pido de estos pacientes y donde se establezca sin demora el tratamiento antibio´tico; de lo contrario, estamos abocados al fracaso de cualquier medida encaminada a mejorar las urgencias hospitalarias. El retraso, pues, en la administracio´n de tratamiento antibio´tico en urgencias no es ma´s que uno de los marcadores de calidad asistencial que, desgraciadamente, dichos SUH a menudo no pueden cumplir. Bibliografı´a 1. Querol-Ribelles JM, Tenı´as JM, Fore´s R, Vila G, Lillo A, Beneyto M, et al. Demora en el tratamiento antibio´tico y evolucio´n de los pacientes con neumonı´a adquirida en la comunidad que requieren hospitalizacio´n. Med Clin (Barc). 2008;130:366–70. 2. Barlow G, Nathwani D, Williams F, Ogston S, Winter J, Jones M, et al. Reducing door-to-antibiotic time in community-acquired pneumonia: controlled before-and-after evaluation and cost-effectiveness analysis. Thorax. 2007;62: 67–74. 3. Pines JM, Localio AR, Hollander JE, Baxt WG, Lee H, Phillips C, et al. The impact of emergency department crowding measures on time to antibiotics for patients with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2007;50:510–6. 4. Nobre V, Sarasin FP, Pugin J. Prompt antibiotic administration and goaldirected hemodynamic support in patients with severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Care. 2007;13:586–91. 5. Leo´n Gil C, Garcı´a-Castrillo Riesgo L, Moya Mir MS, Artigas Ravento´s A, Borges Sa M, Candel Gonza´lez MJ, Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagno´stico-terape´utico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias. 2007;19:260–72. 6. Cooper JJ, Datner EM, Pines JM. Effect of an automated chest radiograph at triage protocol on time to antibiotics in patients admitted with pneumonia. Am J Emerg Med. 2008;26:264–9. 7. Salgado E, Antolı´n A, Rodrı´guez D, Bragulat E, Sa´nchez M, Miro´ O. Cuantificacio´n de los efectos negativos de la sobrecarga invernal en urgencias y de la efectividad de las medidas extraordinarias invernales para paliarlos. Med Clin (Barc). 2008;130:286–91. 8. Jairod Pamias M, Carretero Bello´n J, Closa Monasterolo R, Allue´ Martı´nez X. La densidad horaria de pacientes acumulados como indicador de saturacio´n en urgencias. Emergencias. 2006;18:215–8. 9. Miro´ O, Sa´nchez M, Coll-Vinent B, Milla´ J. Indicadores de calidad en urgencias: comportamiento en relacio´n con la presio´n asistencial. Med Clin (Barc). 2001;116:92–7. 10. Carbonell Torregrosa MA, Girbe´s Borra´s J, Calduch Broseta JV. Determinantes del tiempo de espera en urgencias hospitalarias y su relacio´n con la satisfaccio´n del usuario. Emergencias. 2006;18:30–5.
Pere Llorens a, Juan J. Gonza´lez-Armengol b, ` scar Miro´ d, Guillermo Burillo-Putze c y O a
˜a Servicio de Urgencias, Hospital General d’Alacant, Alacant, Espan ˜a Servicio de Urgencias, Hospital Clı´nico San Carlos, Madrid, Espan c Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, ˜a Santa Cruz de Tenerife, Espan d´ ˜a Area de Urgencias, Hospital Clı´nic, Barcelona, Espan b
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (O. Miro´). Correo electro