- Email: [email protected]
Guía para el correcto uso de las órdenes de no reanimación
CARTAS CIENTÍFICAS 110.224
Guía para el correcto uso de las órdenes de no reanimación Sr. Editor: Entendemos por órdenes de no reanimación (ONR) aquella decisión terapéutica firmada por el médico responsable, que se concreta en un documento dentro de la historia clínica (HC) de un determinado paciente, según la cual no se llevarán a cabo, en caso de paro de la actividad cardíaca o respiratoria, maniobras de recuperación de estas funciones1 (dirigirse a los autores para obtener una copia de la citada guía). Las primeras directrices sobre ONR se originaron en EE.UU., en la década de los años setenta2. En 1987 la American Medical Association’s Council on Ethical and Judicial Affairs publicó una guía de actuación que aconsejaba la aplicación de ONR en casos donde no se pudiera alterar el curso de una enfermedad y conforme a la voluntad del paciente, de la familia o de sus representantes legales3. Desde entonces se han hecho esfuerzos para establecer un uso racional de las maniobras de reanimación cardiopulmonar4,5, al mismo tiempo que, de manera complementaria, se ha implementado la utilización de ONR6,7. Ante la importancia de instaurar una política clara sobre ONR en el hospital, que respete las preferencias y la autonomía de la persona, por iniciativa del Comité de Ética Asistencial (CEA) se llevó a cabo el presente trabajo, cuyo objetivo fue analizar el uso de ONR, elaborar una guía de actuación, darla a conocer a los servicios asistenciales y estudiar la bondad de su utilización. Con la conformidad de la institución, a instancias del CEA y con la ayuda económica de una beca de la Fundació Grífols, se realizó un estudio que consistió en una selección aleatoria de 90 HC de pacientes que habían fallecido durante su ingreso en el Hospital Mútua de Terrassa durante el primer semestre de 2002. Posteriormente un equipo multidisciplinario formado por miembros del CEA y por profesionales de otros colectivos confeccionó la guía de utilización de las ONR. A continuación se realizaron sesiones informativas en los servicios donde la mortalidad durante el primer análisis había sido más alta. Por último se efectuó una segunda revisión de HC durante el primer semestre de 2004. La variable principal en los 2 períodos fue la existencia de ONR en la HC. En caso afirmativo, se recogían las siguientes características: dónde se registraban, si constaba quién había tomado la decisión y si ésta era compartida. También se recogieron los datos siguientes: edad, sexo, diagnóstico y/o causa de la muerte,
lugar de la HC donde se hallaba la ONR, si estaba justificada, si el paciente, la familia y el resto del equipo habían participado en la decisión. Las ONR se buscaban en los cursos clínicos escritos por los médicos y las gráficas de enfermería. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de la t de Student y de la χ2. En total se han revisado 181 HC, 90 correspondientes al primer período y 91 al segundo. En la tabla 1 se observa que no hay diferencias entre las variables demográficas (edad y sexo), ni en los días de ingreso en los dos períodos. Tampoco es significativa la diferencia entre el número de ONR en ambos períodos, pero sí lo es el lugar de la HC donde se hizo constar. Se practicaron menos maniobras de reanimación cardiopulmonar de manera significativa en el segundo período. Respecto al grado de información a enfermería, resto del equipo, familia y el propio paciente, sólo encontramos diferencias con el resto del equipo, en el sentido de que fue más frecuente en el segundo período, aunque no llega a la significación estadística (p = 0,07). Se buscó la presencia de Documento de Voluntades Anticipadas y no constaba en ninguna HC. En ningún caso se realizaron maniobras en pacientes con ONR. En diversas ocasiones no se realizaron maniobras a pacientes sin ONR.
No nos pareció un sesgo importante, en nuestro entorno, el hecho de revisar solamente HC de fallecidos. Otros estudios de características similares muestran la presencia de ONR en un 62% de un total de 274 defunciones8. Este resultado puede variar dependiendo del servicio y el lugar de estudio7. La edad se puede considerar un factor determinante para las ONR, sin tener que considerar el pronóstico final8. Cuando en el segundo período miramos el tiempo transcurrido entre el momento en que se hacían constatar las ONR y el de la muerte vimos que la mediana era de 48 h, dato que coincide con el de otros estudios9. Esto nos indica que el momento en el que se dictan las ONR depende del estado del paciente y su proximidad a la muerte. En el estudio de Hakim et al8 se afirma que el principal factor asociado al uso de las ONR es la proximidad a la muerte, aparte de las preferencias del paciente8. El hecho de que en un centro de agudos, donde teóricamente se debería intentar reanimar a todo paciente que presenta una paro cardiorrespiratorio sin ONR hubiera pacientes sin maniobras de reanimación que no tenían ONR explícitas, nos lleva a pensar que hay equipos asistenciales que se comunican verbalmente o de manera tácita, ONR que no escriben en el lugar correspondiente. Los resultados también muestran un aumento significativo de la participación del resto del equipo a la hora de decidir, por lo que el médico responsable cuenta con la colaboración de sus compañeros a la hora de decidir las ONR. Por tanto, concluimos que las ONR en nuestro hospital se utili-
TABLA 1
Período 1 (n = 90)
55 (61%) 9 (10%) 26 (29%) 23 (25%) 79 (1-99) 42 (47%) 48 (53%) 12 (13%) 45 (50%) 3 (3%) 10 (11%) 6 (0-191) No consta
ONR: orden de no reanimación; HC: historia clínica; NS: no significativo; NA: no aplicable.
436
Med Clin (Barc). 2005;125(11):436-9
Salvador Quintana a,b, Roser Font b, Inma Sandalinas b y Margarita Mañas b a
Servicio de Medicia Intensiva. bComité de Ética Asistencial. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
1. Hospital Mútua de Terrassa. Guia d’actuació pel correcte ús de les ordres de no reanimació. Terrassa: 2003. 2. Optimum care for hopelessly ill patients: a report of the Clinical Care Committee of the Massachusetts General Hospital. N Engl J Med. 1976;295: 362-4. 3. Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Guidelines for the appropriate use of do-not-resuscitate orders. JAMA. 1991; 265:1868-71. 4. Epelde F, Quintana S. Supervivencia y calidad de vida en la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria en una población sin un sistema de atención de emergencias. Med Clin (Barc). 2000;114: 157-8. 5. American Heart Association. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA. 1980; 244:453-509. 6. Cantor MD, Braddock CH, Derse AR, Edwards DM, Logue GL, Nelson W, et al for the Veterans Health Administration National Ethics Committee. Do-not-resuscitate orders and medical futility. Arch Intern Med. 2003;163:2689-94. 7. Gleeson K, Wise S. The do-not-resuscitate orders. Still too little too late. Arch Intern Med. 1990;150:1057-60. 8. Hakim RB, Teno JM, Harrell FE Jr, Knaus WA, Wegner N, Phillips RS, et al. Factors associated with do-not-resuscitate orders: patient’ preferences, prognoses, and physicians’ judgments. Ann Intern Med. 1996;125:284-93. 9. Bestué M, Ara JR, Martín J. Factores determinantes en la aplicación de las órdenes de no reanimación en el ictus. Med Clin (Barc). 2002;118:170-3.
113.794
Intoxicación aguda y exposición crónica a cocaína en un niño
Características de las variables más relevantes en los 2 períodos Presencia ONR en HC ONR gráfica de enfermería ONR curso clínico ONR ambos, (curso clínico y gráfica de enfermería) Edad, años, mediana (rango) Sexo, varones % Enfermería informada Resto equipo informado Familia informada Paciente ha participado Maniobras de reanimación Días de ingreso, mediana (rango) Supervivencia, días, mediana (rango)
zan frecuentemente, pero falta calidad argumentativa y participativa. Hay todavía ONR implícitas o verbales. Consideramos que las ONR han de estar relacionadas con el deseo de la persona enferma y que el médico debe conocer estas preferencias. Creemos que actuaciones como las que hemos llevado a cabo desde el CEA (elaboración de un protocolo de ONR y posterior presentación y evaluación) son de utilidad limitada. Sin embargo, estamos satisfechos con los resultados obtenidos, al mismo tiempo que nos proponemos seguir trabajando en este tema y otros parecidos para fomentar la autonomía de los pacientes que atendemos y su respeto por parte del personal asistencial.
Período 2 (n = 91)
p
64 (70%) 20 (21%) 10 (11%) 34 (38%) 74 (1-94) 47 (51%) 60 (66%) 39 (43%) 52 (57%) 1 (1%) 2 (2%) 7 (0-53) 2 (0-13)
NS 0,001 NS NS NS 0,07 NS NS 0,045 NS NA
Sr. Editor: Según los datos más recientes del Plan Nacional sobre Drogas1 sobre el consumo de drogas de abuso en España en la población general entre 20 y 34 años, el 7,1% de los varones y el 2,4% de las mujeres admiten el consumo de cocaína en los 12 meses anteriores1. Este porcentaje de consumo en mujeres jóvenes en nuestro medio se ha confirmado recientemente en un estudio sobre la exposición prenatal crónica a la cocaína investigada a través del análisis de meconio neonatal2. Hay evidencia de que no sólo existe la exposición prenatal crónica a la cocaína, sino que durante los primeros años de la vida también 46
Guía para el correcto uso de las órdenes de no reanimación Sr. Editor: Entendemos por órdenes de no reanimación (ONR) aquella decisión terapéutica firmada por el médico responsable, que se concreta en un documento dentro de la historia clínica (HC) de un determinado paciente, según la cual no se llevarán a cabo, en caso de paro de la actividad cardíaca o respiratoria, maniobras de recuperación de estas funciones1 (dirigirse a los autores para obtener una copia de la citada guía). Las primeras directrices sobre ONR se originaron en EE.UU., en la década de los años setenta2. En 1987 la American Medical Association’s Council on Ethical and Judicial Affairs publicó una guía de actuación que aconsejaba la aplicación de ONR en casos donde no se pudiera alterar el curso de una enfermedad y conforme a la voluntad del paciente, de la familia o de sus representantes legales3. Desde entonces se han hecho esfuerzos para establecer un uso racional de las maniobras de reanimación cardiopulmonar4,5, al mismo tiempo que, de manera complementaria, se ha implementado la utilización de ONR6,7. Ante la importancia de instaurar una política clara sobre ONR en el hospital, que respete las preferencias y la autonomía de la persona, por iniciativa del Comité de Ética Asistencial (CEA) se llevó a cabo el presente trabajo, cuyo objetivo fue analizar el uso de ONR, elaborar una guía de actuación, darla a conocer a los servicios asistenciales y estudiar la bondad de su utilización. Con la conformidad de la institución, a instancias del CEA y con la ayuda económica de una beca de la Fundació Grífols, se realizó un estudio que consistió en una selección aleatoria de 90 HC de pacientes que habían fallecido durante su ingreso en el Hospital Mútua de Terrassa durante el primer semestre de 2002. Posteriormente un equipo multidisciplinario formado por miembros del CEA y por profesionales de otros colectivos confeccionó la guía de utilización de las ONR. A continuación se realizaron sesiones informativas en los servicios donde la mortalidad durante el primer análisis había sido más alta. Por último se efectuó una segunda revisión de HC durante el primer semestre de 2004. La variable principal en los 2 períodos fue la existencia de ONR en la HC. En caso afirmativo, se recogían las siguientes características: dónde se registraban, si constaba quién había tomado la decisión y si ésta era compartida. También se recogieron los datos siguientes: edad, sexo, diagnóstico y/o causa de la muerte,
lugar de la HC donde se hallaba la ONR, si estaba justificada, si el paciente, la familia y el resto del equipo habían participado en la decisión. Las ONR se buscaban en los cursos clínicos escritos por los médicos y las gráficas de enfermería. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de la t de Student y de la χ2. En total se han revisado 181 HC, 90 correspondientes al primer período y 91 al segundo. En la tabla 1 se observa que no hay diferencias entre las variables demográficas (edad y sexo), ni en los días de ingreso en los dos períodos. Tampoco es significativa la diferencia entre el número de ONR en ambos períodos, pero sí lo es el lugar de la HC donde se hizo constar. Se practicaron menos maniobras de reanimación cardiopulmonar de manera significativa en el segundo período. Respecto al grado de información a enfermería, resto del equipo, familia y el propio paciente, sólo encontramos diferencias con el resto del equipo, en el sentido de que fue más frecuente en el segundo período, aunque no llega a la significación estadística (p = 0,07). Se buscó la presencia de Documento de Voluntades Anticipadas y no constaba en ninguna HC. En ningún caso se realizaron maniobras en pacientes con ONR. En diversas ocasiones no se realizaron maniobras a pacientes sin ONR.
No nos pareció un sesgo importante, en nuestro entorno, el hecho de revisar solamente HC de fallecidos. Otros estudios de características similares muestran la presencia de ONR en un 62% de un total de 274 defunciones8. Este resultado puede variar dependiendo del servicio y el lugar de estudio7. La edad se puede considerar un factor determinante para las ONR, sin tener que considerar el pronóstico final8. Cuando en el segundo período miramos el tiempo transcurrido entre el momento en que se hacían constatar las ONR y el de la muerte vimos que la mediana era de 48 h, dato que coincide con el de otros estudios9. Esto nos indica que el momento en el que se dictan las ONR depende del estado del paciente y su proximidad a la muerte. En el estudio de Hakim et al8 se afirma que el principal factor asociado al uso de las ONR es la proximidad a la muerte, aparte de las preferencias del paciente8. El hecho de que en un centro de agudos, donde teóricamente se debería intentar reanimar a todo paciente que presenta una paro cardiorrespiratorio sin ONR hubiera pacientes sin maniobras de reanimación que no tenían ONR explícitas, nos lleva a pensar que hay equipos asistenciales que se comunican verbalmente o de manera tácita, ONR que no escriben en el lugar correspondiente. Los resultados también muestran un aumento significativo de la participación del resto del equipo a la hora de decidir, por lo que el médico responsable cuenta con la colaboración de sus compañeros a la hora de decidir las ONR. Por tanto, concluimos que las ONR en nuestro hospital se utili-
TABLA 1
Período 1 (n = 90)
55 (61%) 9 (10%) 26 (29%) 23 (25%) 79 (1-99) 42 (47%) 48 (53%) 12 (13%) 45 (50%) 3 (3%) 10 (11%) 6 (0-191) No consta
ONR: orden de no reanimación; HC: historia clínica; NS: no significativo; NA: no aplicable.
436
Med Clin (Barc). 2005;125(11):436-9
Salvador Quintana a,b, Roser Font b, Inma Sandalinas b y Margarita Mañas b a
Servicio de Medicia Intensiva. bComité de Ética Asistencial. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
1. Hospital Mútua de Terrassa. Guia d’actuació pel correcte ús de les ordres de no reanimació. Terrassa: 2003. 2. Optimum care for hopelessly ill patients: a report of the Clinical Care Committee of the Massachusetts General Hospital. N Engl J Med. 1976;295: 362-4. 3. Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Guidelines for the appropriate use of do-not-resuscitate orders. JAMA. 1991; 265:1868-71. 4. Epelde F, Quintana S. Supervivencia y calidad de vida en la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria en una población sin un sistema de atención de emergencias. Med Clin (Barc). 2000;114: 157-8. 5. American Heart Association. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA. 1980; 244:453-509. 6. Cantor MD, Braddock CH, Derse AR, Edwards DM, Logue GL, Nelson W, et al for the Veterans Health Administration National Ethics Committee. Do-not-resuscitate orders and medical futility. Arch Intern Med. 2003;163:2689-94. 7. Gleeson K, Wise S. The do-not-resuscitate orders. Still too little too late. Arch Intern Med. 1990;150:1057-60. 8. Hakim RB, Teno JM, Harrell FE Jr, Knaus WA, Wegner N, Phillips RS, et al. Factors associated with do-not-resuscitate orders: patient’ preferences, prognoses, and physicians’ judgments. Ann Intern Med. 1996;125:284-93. 9. Bestué M, Ara JR, Martín J. Factores determinantes en la aplicación de las órdenes de no reanimación en el ictus. Med Clin (Barc). 2002;118:170-3.
113.794
Intoxicación aguda y exposición crónica a cocaína en un niño
Características de las variables más relevantes en los 2 períodos Presencia ONR en HC ONR gráfica de enfermería ONR curso clínico ONR ambos, (curso clínico y gráfica de enfermería) Edad, años, mediana (rango) Sexo, varones % Enfermería informada Resto equipo informado Familia informada Paciente ha participado Maniobras de reanimación Días de ingreso, mediana (rango) Supervivencia, días, mediana (rango)
zan frecuentemente, pero falta calidad argumentativa y participativa. Hay todavía ONR implícitas o verbales. Consideramos que las ONR han de estar relacionadas con el deseo de la persona enferma y que el médico debe conocer estas preferencias. Creemos que actuaciones como las que hemos llevado a cabo desde el CEA (elaboración de un protocolo de ONR y posterior presentación y evaluación) son de utilidad limitada. Sin embargo, estamos satisfechos con los resultados obtenidos, al mismo tiempo que nos proponemos seguir trabajando en este tema y otros parecidos para fomentar la autonomía de los pacientes que atendemos y su respeto por parte del personal asistencial.
Período 2 (n = 91)
p
64 (70%) 20 (21%) 10 (11%) 34 (38%) 74 (1-94) 47 (51%) 60 (66%) 39 (43%) 52 (57%) 1 (1%) 2 (2%) 7 (0-53) 2 (0-13)
NS 0,001 NS NS NS 0,07 NS NS 0,045 NS NA
Sr. Editor: Según los datos más recientes del Plan Nacional sobre Drogas1 sobre el consumo de drogas de abuso en España en la población general entre 20 y 34 años, el 7,1% de los varones y el 2,4% de las mujeres admiten el consumo de cocaína en los 12 meses anteriores1. Este porcentaje de consumo en mujeres jóvenes en nuestro medio se ha confirmado recientemente en un estudio sobre la exposición prenatal crónica a la cocaína investigada a través del análisis de meconio neonatal2. Hay evidencia de que no sólo existe la exposición prenatal crónica a la cocaína, sino que durante los primeros años de la vida también 46