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Uso de las bombas de perfusión elastoméricas para el dolor de la fractura costal
> CONTROL DEL DOLOR
Uso de las bombas de perfusión elastoméricas para el dolor de la fractura costal Angela Interiano, BSN, RN-BC
CERCA DEL 10% de pacientes traumáticos son diagnosticados de fracturas costales y aproximadamente el 30% de ellos presentan traumatismo torácico grave1. Con frecuencia, los pacientes con fracturas costales múltiples (FCM) presentan complicaciones tardías, como la hipoventilación, que puede producir atelectasias y neumonía, lo cual afecta al 30% de los pacientes con traumatismo torácico grave1. El control del dolor y unos cuidados respiratorios intensivos son esenciales para prevenir estas complicaciones. La administración continua de anestésicos locales se ha empleado durante mucho tiempo para aliviar el dolor postoperatorio. En estos últimos años se han empleado diferentes sistemas desechables para controlar el dolor postoperatorio, como por ejemplo las bombas elastoméricas. Como abordaje innovador en el control del dolor en las FCM, se están empezando a administrar anestésicos locales mediante bombas elastoméricas. Aunque existen diferentes modelos de bombas elastoméricas, para el tratamiento de pacientes con FCM se emplea una bomba elastomérica con selección de ritmo de flujo. En este artículo se presenta el uso de la bomba de perfusión elastomérica con selección de ritmo de flujo para el abordaje del dolor en los pacientes con FCM y se compara este sistema de control del dolor con otras opciones disponibles. Veamos en primer lugar cómo son estas bombas.
Bombear la información Las bombas de perfusión elastoméricas son pequeños dispositivos de perfusión, no electrónicos, portables y de un solo uso, que se emplean para administrar la medicación a un ritmo constante. Dependiendo del tamaño de la bomba, la duración del tratamiento oscila entre 2 y 5 días2. La bomba elastomérica, parecida a un globo, presenta un exterior redondeado y blando con una parte central dura que se hace más visible cuando la bomba ha estado más de 24 h en funcionamiento. La bomba elastomérica se conecta a un catéter de una o dos luces insertado en la zona afectada o próximo a ella (p. ej., tunelizado a lo largo de la zona de las costillas fracturadas o integrado en la zona de la herida quirúrgica). El dispositivo libera anestesia 48 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 6
local en la zona escogida, adyacente a redes nerviosas relevantes, lo que contribuye al control del dolor3. Existen diferentes tipos de bombas elastoméricas: con ritmo de perfusión fijo, con selección del ritmo de perfusión, y con dosis a demanda del paciente. Las bombas elastoméricas de ropivacaína y de bupivacaína son los sistemas de administración de anestesia local más habituales. Todas las bombas elastoméricas disponen de un sistema de clampaje para detener la perfusión si es necesario.
t La bomba con ritmo de perfusión fijo
administra la medicación a un ritmo continuo y lento. Esta bomba se sirve de la presión interna continua y su ritmo de flujo está condicionado por el tamaño de la bomba. El ritmo de perfusión puede verse afectado por varios factores, como la temperatura, la viscosidad y la concentración del fármaco, así como por la posición2. La tubuladura de la bomba debe fijarse con cinta adhesiva a la piel del paciente para garantizar la perfusión. El clínico o el farmacéutico preparan la bomba, identificando en ella claramente el ritmo de perfusión y el volumen. t Las bombas con selección del ritmo de perfusión disponen de un regulador del flujo que permite individualizar el tratamiento a las necesidades específicas del paciente. No fije el regulador con cinta adhesiva a la piel del paciente: debe quedar visible por encima de la ropa del enfermo. t Las bombas con dosis a demanda del paciente tienen un flujo continuo pero ofrecen la opción de administrar una dosis de medicación en bolo si el dolor persiste. Estas bombas pueden usarse con o sin el regulador de flujo2. Veamos a continuación la evidencia que apoya el uso de estas bombas. Control del dolor efectivo En una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, Liu et al. concluyen que la perfusión continua de anestesia local mediante bombas elastoméricas en o cerca de la herida quirúrgica proporciona una analgesia eficaz en pacientes postoperados4.
El uso de la bomba elastomérica se asoció a:
t Reducción de la intensidad del dolor referido mediante escalas analógicas y un menor uso de opiáceos en todos los subgrupos de pacientes quirúrgicos. t Disminución global de las náuseas y los vómitos postoperatorios. t Aumento de la satisfacción del paciente con el control del dolor. t Reducción de las estancias hospitalarias en pacientes traumatológicos y cardiotorácicos. Como en cualquier otra medicación, su uso no está exento de riesgos. La incidencia de reacciones medicamentosas es difícil de identificar en la administración de anestésicos locales. La mayoría de reacciones adversas se asocian a la dosis y con frecuencia se deben a una inyección intravascular no intencionada o a un aumento de la absorción en la zona de administración, produciendo toxicidad5. Las reacciones adversas más habituales en la administración de anestésicos locales incluyen hipotensión, bradicardia, inquietud, ansiedad, náuseas y vómitos5. Algunas reacciones adversas graves pero muy excepcionales relacionadas con la administración de anestésicos locales son las convulsiones, la apnea y el paro cardiorrespiratorio. Cualquier reacción adversa con afectación del sistema nervioso central (SNC) puede indicar un signo precoz de toxicidad. Según algunas hipótesis, los catéteres insertados a nivel regional disminuyen el riesgo de absorción sistémica de la anestesia local, reduciendo así el riesgo de toxicidad del SNC porque limitan el uso de la medicación anestésica administrada.
Controlar el dolor de las FCM Las opciones disponibles para el tratamiento del dolor asociado a las FCM incluyen la perfusión epidural continua, como la anestesia epidural torácica (AET); el bloqueo nervioso paravertebral o intercostal, o la administración de opiáceos i.v. mediante el sistema de analgesia controlada por el paciente1. Aunque la AET es la opción considerada habitualmente como estándar, ninguna de estas alternativas por sí sola proporciona una analgesia eficaz, segura
y temprana6. La AET tiene algunas limitaciones; por ejemplo, su uso es dependiente de la técnica, porque requiere de un clínico que inserte un catéter en el espacio epidural7. La AET también tiene aplicaciones limitadas en pacientes traumáticos por su necesidad de terapia anticoagulante. Debido al aumento del riesgo de hemorragia por la anticoagulación terapéutica, la inserción de un catéter epidural sitúa al paciente en riesgo de presentar un hematoma epidural. La AET está contraindicada en pacientes con trastornos de la columna vertebral, lo cual se asocia con frecuencia a traumatismo torácico8. Las técnicas de anestesia local empleadas en el tratamiento de la FCM han sido escasamente comparadas con la AET. Un estudio de Mohta et al.7 concluye que la perfusión paravertebral torácica (PPT), un tipo de anestesia regional, es tan efectiva como la AET para el control del dolor en pacientes con fracturas costales unilaterales. La PPT, como otras técnicas de anestesia regional, requiere un anestesiólogo o un profesional de enfermería experto en anestesia en la colocación de catéteres. Otro inconveniente de las técnicas habituales para la perfusión de anestésicos, así como de la AET, es que el paciente debe permanecer hospitalizado durante toda la terapia. La analgesia con opiáceos sistémicos, por sí sola, también presenta inconvenientes, incluyendo la posible depresión respiratoria y del SNC, estreñimiento, náuseas y supresión del reflejo tusígeno.
Un nuevo enfoque Truitt et al.6 describen un nuevo enfoque en el tratamiento del dolor en pacientes con FCM mediante la administración de anestesia local por bomba de perfusión elastomérica. La bomba de perfusión elastomérica fue colocada en el espacio paraespinal extratorácico para crear un bloqueo nervioso intercostal continuo6. La técnica de inserción del catéter regional propuesta por Truitt ubica el catéter de forma más superficial que en otras técnicas regionales. Esta ubicación superficial reduce el riesgo de neumotórax asociado a otras técnicas como la PPT, así como en las ubicaciones habituales de los bloqueos nerviosos intercostales. Puesto que la inserción del catéter es técnicamente menos compleja, puede realizarla cualquier profesional formado. Con la técnica descrita, al comparar la intensidad del dolor mediante escalas analógicas, antes y después de la inserción del catéter, los autores hallaron diferencias estadísticamente significativas de 9,03 a 3,06 (p < 0,05). Así mismo, después
de la inserción del catéter evidenciaron una mejora significativa en el volumen pulmonar mediante la determinación de la inspiración máxima sostenida (IMS), que se incrementó de 0,4 a 1,1 l (p < 0,05). Los autores concluyen que esta nueva técnica de bloqueo nervioso continuo mediante bomba elastomérica en pacientes con FCM parece ser un procedimiento viable y eficaz para el control del dolor. Sugieren que probablemente tiene menos riesgos que la AET y mejora significativamente la posibilidad de reducir la estancia hospitalaria, porque el paciente puede irse a casa con el dispositivo. El estudio de Truitt presenta como limitaciones que no es un ensayo aleatorizado, sus variables de resultados son escasas, no hay grupo control y el tamaño de la muestra es pequeño (30 pacientes). Se hace necesario realizar más estudios sobre esta nueva técnica de la inserción paravertebral de la bomba de perfusión elastomérica para el bloqueo nervioso intercostal en pacientes con FCM. Intervenciones enfermeras Cuando el paciente con FCM esté empleando alguno de estos sistemas de control del dolor, considere las siguientes precauciones:
t Vigile al paciente con perfusión continua de anestesia local en cuanto a la presentación de manifestaciones de toxicidad del SNC, incluyendo sabor metálico en la boca, tinnitus, temblor de labios, agitación o actividad convulsiva. Cualquier signo o síntoma de efectos sobre el SNC, como una convulsión, puede ser indicador de toxicidad grave5. Las manifestaciones cardiovasculares se expresan principalmente en forma de trastornos del ritmo cardíaco, incluido el paro cardiorrespiratorio1. t Evalúe la intensidad del dolor del paciente con frecuencia, empleando una escala analógica o numérica. t Comunique al médico si la analgesia no resulta eficaz. t Proporcione cuidados respiratorios frecuentes para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares y haga partícipe al paciente. t Administre analgesia preventiva antes de las intervenciones de higiene pulmonar u otras técnicas potencialmente dolorosas. t Controle el estado hemodinámico del paciente según sea necesario. t Valore diariamente la zona de inserción del catéter para descartar eritema, edema o fuga del anestésico por el punto de inserción (puede ser normal en pequeñas cantidades). t Asegúrese de que los dispositivos de clampaje están abiertos y de que las tubuladuras no están acodadas.
t Vigile el regulador de flujo de perfusión diariamente y después de movilizar al paciente para asegurar que se mantiene en el ritmo prescrito. t Evalúe a diario el estado del filtro para descartar obstrucciones o taponamientos. t Evite aplicar termoterapia (frío/calor) en la zona de inserción del catéter porque puede alterar el ritmo de flujo y producir riesgo de lesión (quemaduras) al paciente. t Si utiliza un sistema de administración sin selección de flujo, asegúrese de que el regulador de flujo está en contacto directo con la piel del paciente; generalmente debería estar fijado con cinta adhesiva en la zona indicada. Una opción viable para un dolor intenso Se están llevando a cabo diferentes ensayos con bombas elastoméricas. Si trabaja en un hospital o en la atención domiciliaria, puede esperar que estas bombas empiecen a emplearse en el futuro. Aunque esta terapia puede no estar indicada en todos los pacientes con FCM, ofrece a los profesionales una nueva opción para un mejor control del dolor en estas situaciones tan difíciles. N BIBLIOGRAFÍA 1. Bulger EM. Inpatient management of traumatic rib fractures. 2011. http://www.uptodate.com/ contents/inpatient-management-of-traumatic-ribfractures?view=print. 2. I-Flow Corporation. ON-Q Pump Directions for Use. Lake Forest, CA: I-Flow Corporation; 2011. 3. Arnstein P. Clinical Coach for Effective Pain Management. Philadelphia, PA: Davis Company; 2010. 4. Liu SS, Richman JM, Thirlby RC, Wu CL. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg. 2006;203(6):914-932. Epub 2006 Oct 25. 5. Bupivacaine. Lexi-Drugsonline. https://online. lexi. com/crlsql/servlet/crlonline?a=doc&bc=patch_f&mn=&i d=6481&mid=5766&fl=nam,synlist,ubnlist,fbnlist,cbnli st,asllist,asclist,aptlist,replist,us-brand-name-list,sui&hl=BUPIVACAINE%20HYDROCHLORIDE. 6. Truitt MS. Mooty RC, Amos J, Lorenzo M, Managram A, Dunn E. Out with the old, in with the new: a novel approach to treating pain associated with rib fractures. World J Surg. 2010;34(10):2359-2362. 7. Mohta M, Verma P, Saxena A, Sethi A, Tyagi A, Gautam G. Prospective, randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs–a pilot study. J Trauma. 2009;66(4):1096-1101. 8. Shick VI, Anthikad, F, Ben-Ari A, Chelly JE. Two unilateral continuous thoracic paravertebral blocks for the pain management of very extensive rib fractures (>6). Regional Anesthesia Pain Med. 2010; 107. Angela Interiano es enfermera clínica de control del dolor en el University of Kansas Hospital en Kansas City (Kansas). Yvonne d’Arcy, MS, CRNP, CSN, coordina la sección “Control del dolor”. La autora declara que no existen conflictos de interés económicos en relación con este artículo.
Nursing. 2012, Junio-Julio 49
Uso de las bombas de perfusión elastoméricas para el dolor de la fractura costal Angela Interiano, BSN, RN-BC
CERCA DEL 10% de pacientes traumáticos son diagnosticados de fracturas costales y aproximadamente el 30% de ellos presentan traumatismo torácico grave1. Con frecuencia, los pacientes con fracturas costales múltiples (FCM) presentan complicaciones tardías, como la hipoventilación, que puede producir atelectasias y neumonía, lo cual afecta al 30% de los pacientes con traumatismo torácico grave1. El control del dolor y unos cuidados respiratorios intensivos son esenciales para prevenir estas complicaciones. La administración continua de anestésicos locales se ha empleado durante mucho tiempo para aliviar el dolor postoperatorio. En estos últimos años se han empleado diferentes sistemas desechables para controlar el dolor postoperatorio, como por ejemplo las bombas elastoméricas. Como abordaje innovador en el control del dolor en las FCM, se están empezando a administrar anestésicos locales mediante bombas elastoméricas. Aunque existen diferentes modelos de bombas elastoméricas, para el tratamiento de pacientes con FCM se emplea una bomba elastomérica con selección de ritmo de flujo. En este artículo se presenta el uso de la bomba de perfusión elastomérica con selección de ritmo de flujo para el abordaje del dolor en los pacientes con FCM y se compara este sistema de control del dolor con otras opciones disponibles. Veamos en primer lugar cómo son estas bombas.
Bombear la información Las bombas de perfusión elastoméricas son pequeños dispositivos de perfusión, no electrónicos, portables y de un solo uso, que se emplean para administrar la medicación a un ritmo constante. Dependiendo del tamaño de la bomba, la duración del tratamiento oscila entre 2 y 5 días2. La bomba elastomérica, parecida a un globo, presenta un exterior redondeado y blando con una parte central dura que se hace más visible cuando la bomba ha estado más de 24 h en funcionamiento. La bomba elastomérica se conecta a un catéter de una o dos luces insertado en la zona afectada o próximo a ella (p. ej., tunelizado a lo largo de la zona de las costillas fracturadas o integrado en la zona de la herida quirúrgica). El dispositivo libera anestesia 48 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 6
local en la zona escogida, adyacente a redes nerviosas relevantes, lo que contribuye al control del dolor3. Existen diferentes tipos de bombas elastoméricas: con ritmo de perfusión fijo, con selección del ritmo de perfusión, y con dosis a demanda del paciente. Las bombas elastoméricas de ropivacaína y de bupivacaína son los sistemas de administración de anestesia local más habituales. Todas las bombas elastoméricas disponen de un sistema de clampaje para detener la perfusión si es necesario.
t La bomba con ritmo de perfusión fijo
administra la medicación a un ritmo continuo y lento. Esta bomba se sirve de la presión interna continua y su ritmo de flujo está condicionado por el tamaño de la bomba. El ritmo de perfusión puede verse afectado por varios factores, como la temperatura, la viscosidad y la concentración del fármaco, así como por la posición2. La tubuladura de la bomba debe fijarse con cinta adhesiva a la piel del paciente para garantizar la perfusión. El clínico o el farmacéutico preparan la bomba, identificando en ella claramente el ritmo de perfusión y el volumen. t Las bombas con selección del ritmo de perfusión disponen de un regulador del flujo que permite individualizar el tratamiento a las necesidades específicas del paciente. No fije el regulador con cinta adhesiva a la piel del paciente: debe quedar visible por encima de la ropa del enfermo. t Las bombas con dosis a demanda del paciente tienen un flujo continuo pero ofrecen la opción de administrar una dosis de medicación en bolo si el dolor persiste. Estas bombas pueden usarse con o sin el regulador de flujo2. Veamos a continuación la evidencia que apoya el uso de estas bombas. Control del dolor efectivo En una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, Liu et al. concluyen que la perfusión continua de anestesia local mediante bombas elastoméricas en o cerca de la herida quirúrgica proporciona una analgesia eficaz en pacientes postoperados4.
El uso de la bomba elastomérica se asoció a:
t Reducción de la intensidad del dolor referido mediante escalas analógicas y un menor uso de opiáceos en todos los subgrupos de pacientes quirúrgicos. t Disminución global de las náuseas y los vómitos postoperatorios. t Aumento de la satisfacción del paciente con el control del dolor. t Reducción de las estancias hospitalarias en pacientes traumatológicos y cardiotorácicos. Como en cualquier otra medicación, su uso no está exento de riesgos. La incidencia de reacciones medicamentosas es difícil de identificar en la administración de anestésicos locales. La mayoría de reacciones adversas se asocian a la dosis y con frecuencia se deben a una inyección intravascular no intencionada o a un aumento de la absorción en la zona de administración, produciendo toxicidad5. Las reacciones adversas más habituales en la administración de anestésicos locales incluyen hipotensión, bradicardia, inquietud, ansiedad, náuseas y vómitos5. Algunas reacciones adversas graves pero muy excepcionales relacionadas con la administración de anestésicos locales son las convulsiones, la apnea y el paro cardiorrespiratorio. Cualquier reacción adversa con afectación del sistema nervioso central (SNC) puede indicar un signo precoz de toxicidad. Según algunas hipótesis, los catéteres insertados a nivel regional disminuyen el riesgo de absorción sistémica de la anestesia local, reduciendo así el riesgo de toxicidad del SNC porque limitan el uso de la medicación anestésica administrada.
Controlar el dolor de las FCM Las opciones disponibles para el tratamiento del dolor asociado a las FCM incluyen la perfusión epidural continua, como la anestesia epidural torácica (AET); el bloqueo nervioso paravertebral o intercostal, o la administración de opiáceos i.v. mediante el sistema de analgesia controlada por el paciente1. Aunque la AET es la opción considerada habitualmente como estándar, ninguna de estas alternativas por sí sola proporciona una analgesia eficaz, segura
y temprana6. La AET tiene algunas limitaciones; por ejemplo, su uso es dependiente de la técnica, porque requiere de un clínico que inserte un catéter en el espacio epidural7. La AET también tiene aplicaciones limitadas en pacientes traumáticos por su necesidad de terapia anticoagulante. Debido al aumento del riesgo de hemorragia por la anticoagulación terapéutica, la inserción de un catéter epidural sitúa al paciente en riesgo de presentar un hematoma epidural. La AET está contraindicada en pacientes con trastornos de la columna vertebral, lo cual se asocia con frecuencia a traumatismo torácico8. Las técnicas de anestesia local empleadas en el tratamiento de la FCM han sido escasamente comparadas con la AET. Un estudio de Mohta et al.7 concluye que la perfusión paravertebral torácica (PPT), un tipo de anestesia regional, es tan efectiva como la AET para el control del dolor en pacientes con fracturas costales unilaterales. La PPT, como otras técnicas de anestesia regional, requiere un anestesiólogo o un profesional de enfermería experto en anestesia en la colocación de catéteres. Otro inconveniente de las técnicas habituales para la perfusión de anestésicos, así como de la AET, es que el paciente debe permanecer hospitalizado durante toda la terapia. La analgesia con opiáceos sistémicos, por sí sola, también presenta inconvenientes, incluyendo la posible depresión respiratoria y del SNC, estreñimiento, náuseas y supresión del reflejo tusígeno.
Un nuevo enfoque Truitt et al.6 describen un nuevo enfoque en el tratamiento del dolor en pacientes con FCM mediante la administración de anestesia local por bomba de perfusión elastomérica. La bomba de perfusión elastomérica fue colocada en el espacio paraespinal extratorácico para crear un bloqueo nervioso intercostal continuo6. La técnica de inserción del catéter regional propuesta por Truitt ubica el catéter de forma más superficial que en otras técnicas regionales. Esta ubicación superficial reduce el riesgo de neumotórax asociado a otras técnicas como la PPT, así como en las ubicaciones habituales de los bloqueos nerviosos intercostales. Puesto que la inserción del catéter es técnicamente menos compleja, puede realizarla cualquier profesional formado. Con la técnica descrita, al comparar la intensidad del dolor mediante escalas analógicas, antes y después de la inserción del catéter, los autores hallaron diferencias estadísticamente significativas de 9,03 a 3,06 (p < 0,05). Así mismo, después
de la inserción del catéter evidenciaron una mejora significativa en el volumen pulmonar mediante la determinación de la inspiración máxima sostenida (IMS), que se incrementó de 0,4 a 1,1 l (p < 0,05). Los autores concluyen que esta nueva técnica de bloqueo nervioso continuo mediante bomba elastomérica en pacientes con FCM parece ser un procedimiento viable y eficaz para el control del dolor. Sugieren que probablemente tiene menos riesgos que la AET y mejora significativamente la posibilidad de reducir la estancia hospitalaria, porque el paciente puede irse a casa con el dispositivo. El estudio de Truitt presenta como limitaciones que no es un ensayo aleatorizado, sus variables de resultados son escasas, no hay grupo control y el tamaño de la muestra es pequeño (30 pacientes). Se hace necesario realizar más estudios sobre esta nueva técnica de la inserción paravertebral de la bomba de perfusión elastomérica para el bloqueo nervioso intercostal en pacientes con FCM. Intervenciones enfermeras Cuando el paciente con FCM esté empleando alguno de estos sistemas de control del dolor, considere las siguientes precauciones:
t Vigile al paciente con perfusión continua de anestesia local en cuanto a la presentación de manifestaciones de toxicidad del SNC, incluyendo sabor metálico en la boca, tinnitus, temblor de labios, agitación o actividad convulsiva. Cualquier signo o síntoma de efectos sobre el SNC, como una convulsión, puede ser indicador de toxicidad grave5. Las manifestaciones cardiovasculares se expresan principalmente en forma de trastornos del ritmo cardíaco, incluido el paro cardiorrespiratorio1. t Evalúe la intensidad del dolor del paciente con frecuencia, empleando una escala analógica o numérica. t Comunique al médico si la analgesia no resulta eficaz. t Proporcione cuidados respiratorios frecuentes para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares y haga partícipe al paciente. t Administre analgesia preventiva antes de las intervenciones de higiene pulmonar u otras técnicas potencialmente dolorosas. t Controle el estado hemodinámico del paciente según sea necesario. t Valore diariamente la zona de inserción del catéter para descartar eritema, edema o fuga del anestésico por el punto de inserción (puede ser normal en pequeñas cantidades). t Asegúrese de que los dispositivos de clampaje están abiertos y de que las tubuladuras no están acodadas.
t Vigile el regulador de flujo de perfusión diariamente y después de movilizar al paciente para asegurar que se mantiene en el ritmo prescrito. t Evalúe a diario el estado del filtro para descartar obstrucciones o taponamientos. t Evite aplicar termoterapia (frío/calor) en la zona de inserción del catéter porque puede alterar el ritmo de flujo y producir riesgo de lesión (quemaduras) al paciente. t Si utiliza un sistema de administración sin selección de flujo, asegúrese de que el regulador de flujo está en contacto directo con la piel del paciente; generalmente debería estar fijado con cinta adhesiva en la zona indicada. Una opción viable para un dolor intenso Se están llevando a cabo diferentes ensayos con bombas elastoméricas. Si trabaja en un hospital o en la atención domiciliaria, puede esperar que estas bombas empiecen a emplearse en el futuro. Aunque esta terapia puede no estar indicada en todos los pacientes con FCM, ofrece a los profesionales una nueva opción para un mejor control del dolor en estas situaciones tan difíciles. N BIBLIOGRAFÍA 1. Bulger EM. Inpatient management of traumatic rib fractures. 2011. http://www.uptodate.com/ contents/inpatient-management-of-traumatic-ribfractures?view=print. 2. I-Flow Corporation. ON-Q Pump Directions for Use. Lake Forest, CA: I-Flow Corporation; 2011. 3. Arnstein P. Clinical Coach for Effective Pain Management. Philadelphia, PA: Davis Company; 2010. 4. Liu SS, Richman JM, Thirlby RC, Wu CL. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg. 2006;203(6):914-932. Epub 2006 Oct 25. 5. Bupivacaine. Lexi-Drugsonline. https://online. lexi. com/crlsql/servlet/crlonline?a=doc&bc=patch_f&mn=&i d=6481&mid=5766&fl=nam,synlist,ubnlist,fbnlist,cbnli st,asllist,asclist,aptlist,replist,us-brand-name-list,sui&hl=BUPIVACAINE%20HYDROCHLORIDE. 6. Truitt MS. Mooty RC, Amos J, Lorenzo M, Managram A, Dunn E. Out with the old, in with the new: a novel approach to treating pain associated with rib fractures. World J Surg. 2010;34(10):2359-2362. 7. Mohta M, Verma P, Saxena A, Sethi A, Tyagi A, Gautam G. Prospective, randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs–a pilot study. J Trauma. 2009;66(4):1096-1101. 8. Shick VI, Anthikad, F, Ben-Ari A, Chelly JE. Two unilateral continuous thoracic paravertebral blocks for the pain management of very extensive rib fractures (>6). Regional Anesthesia Pain Med. 2010; 107. Angela Interiano es enfermera clínica de control del dolor en el University of Kansas Hospital en Kansas City (Kansas). Yvonne d’Arcy, MS, CRNP, CSN, coordina la sección “Control del dolor”. La autora declara que no existen conflictos de interés económicos en relación con este artículo.
Nursing. 2012, Junio-Julio 49