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El tratamiento del dolor en cifras: uso eficaz de las escalas de valoración
CONTROL DEL DOLOR
El tratamiento del dolor en cifras: uso eficaz de las escalas de valoración Ivonne D’Arcy, CRNP, CNS, MS
NO SIEMPRE ES FÁCIL valorar el dolor del paciente con precisión, pero el uso de una escala apropiada de valoración de su intensidad puede ayudarle a instaurar la intervención que corresponda a las necesidades de cada paciente. En este artículo se describen varias escalas de valoración de la intensidad del dolor y cómo utilizarlas. Conceptos básicos: las escalas unidimensionales La forma más corriente de valorar la intensidad del dolor es utilizar una escala numérica que varía del 0 (sin dolor) al 10 (dolor de intensidad máxima). La mayor parte de enfermeras saben cómo realizar esta técnica de valoración, y lo hacen bien, pero recuerde que esta escala sólo es útil para medir los cambios en la intensidad del dolor o la eficacia de la medicación analgésica –las cifras obtenidas no nos dicen nada de la experiencia de dolor del paciente (y, por esta razón, se denominan escalas “unidimensionales”). El uso más apropiado de esta escala corresponde a los casos de dolor agudo, en los que su valoración íntegra (incluida su localización, duración e irradiación) forma parte del proceso de ingreso del paciente. La investigación respalda la fiabilidad y la validez de las escalas unidimensionales de valoración de la intensidad del dolor1. Una disminución de 3 puntos en una escala del 0 al 10 se considera una reducción significativa del dolor2. He aquí otras escalas unidimensionales de valoración del dolor, fáciles de usar.
• Escala de análogos visuales. El dolor se representa en una línea numerada de 100 mm en la que el paciente marca el número que representa la intensidad de su dolor. • Escala de descripción verbal. Utiliza términos (como ausencia de dolor, dolor ligero, moderado, intenso y el peor posible) para ayudar a los pacientes a describir su dolor. • Escala facial del dolor. Usada en general en niños, consta de cinco caras con expresiones 50 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 8
que varían desde la sonrisa al llanto. Se pide al paciente que escoja la cara que mejor refleje la intensidad del dolor que experimenta. Los estudios de investigación demuestran que esta escala también es fiable cuando se usa en pacientes adultos de otras culturas o en ancianos3. Tácticas de valoración del dolor crónico Los pacientes con dolor crónico o persistente requieren una valoración mucho más completa de su descripción del dolor que la que puede ofrecer una escala unidimensional. Para estos pacientes se utiliza un instrumento de valoración multidimensional del dolor y un diagrama corporal. La enfermera o el paciente señalan la localización del dolor y su irradiación (cuando procede) en el diagrama. Algunos médicos usan colores que representan la intensidad del dolor, con el rojo correspondiendo a la máxima. • Cuestionario breve del dolor. Es una de las escalas de dolor más habituales usadas para pacientes con dolor crónico o debido al cáncer. Fácil de usar, fiable y válido, se ha traducido a muchos idiomas. Este instrumento puede utilizarse durante la entrevista de valoración general con el paciente o como formulario de autoevaluación, y plantea preguntas sobre la eficacia de la medicación y la capacidad funcional del paciente. • Cuestionario de McGill del dolorabreviado. Consiste en una escala de valoración de la intensidad del dolor, un diagrama corporal y una lista de descriptores ponderados del dolor que se añaden a la puntuación de valoración. Este cuestionario, fiable y válido, se ha usado en muchos ámbitos medicoquirúrgicos para diversos tipos de dolor, incluido el dolor postoperatorio o después de procedimientos y el inducido experimentalmente. El mayor inconveniente de esta escala es cómo usar y valorar los descriptores verbales, que son
indicadores más subjetivos del dolor y difíciles de cuantificar y de medir. Cuando los pacientes no pueden comunicar su dolor En pacientes con problemas de comunicación verbal o con pérdida de la capacidad del lenguaje, con déficit cognitivos o en estado crítico, se usan escalas diseñadas especialmente para valorar el dolor. Estas escalas le ayudarán a supervisar las conductas que indican dolor y le proporcionan un formulario de valoración del dolor. El cuestionario de indicadores no verbales de dolor (Checklist of Nonverbal Pain Indicators) consiste en identificar 6 conductas indicativas de dolor: vocalizaciones, muecas faciales, movimientos de defensa, frotamientos, agitación y lamentos4. Cuando utilice escalas conductuales de dolor, aplique siempre la misma y valore el dolor en reposo y con la actividad o con un estímulo doloroso. Supervise los cambios en las conductas y en los patrones normales de su paciente. Utilice la presencia de conductas de dolor y las clasificaciones como indicadores de dolor e intervenga cuando sea apropiado para incrementar el bienestar de su paciente. Los autorregistros de dolor siempre son el mejor indicador de la intensidad del dolor. Sin embargo, en pacientes con problemas de comunicación verbal, el uso de las conductas indicadoras de dolor constituye una modalidad apropiada de valoración del dolor. La escala de valoración del dolor en la demencia avanzada (Pain Assessment in Advanced Dementia [PAINAD]) utiliza 5 conductas indicadoras de dolor: respiración, vocalizaciones negativas, expresión facial, lenguaje corporal y consuelo5. Fácil de usar, esta escala de dolor es cada vez más popular. Su inconveniente (al igual que otras escalas de conducta) es que el cuidador “deduce” una puntuación de dolor, en lugar de la autovaloración del paciente6.
CONTROL DE LA INFECCIÓN En pacientes con problemas de comunicación verbal los nuevos instrumentos de valoración del dolor incluyen la escala conductual de Payen (Payen Behavioral Scale) y la escala de Gelinas de observación del dolor en cuidados críticos (Gelinas Critical Care Pain Observation Tool)7,8. Se aplican a pacientes intubados que también están sedados y reciben opiáceos para el alivio de su dolor. Ambas ayudan a los cuidadores a valorar la expresión facial, el movimiento de las extremidades superiores y el cumplimiento con la ventilación mecánica y clasifican el dolor en una escala numérica. (A pesar de la sedación del paciente, las conductas de dolor pueden puntuarse cuando responden a un estímulo doloroso, tal como cambiarlos de posición8.)
Una ojeada a la queratitis infecciosa Michelle Snow, RN, BSN, MSHR, MSPH
Obtención de resultados satisfactorios Entender el dolor de otra persona es un reto. Si sabe escuchar, observar y entrevistar, podrá comprender mejor la experiencia del paciente y tratar su dolor con mayor eficacia. Recuerde, el dolor no es un número en una escala de valoración. Para valorar la experiencia íntegra del paciente utilice instrumentos y las diversas técnicas especializadas según sea necesario. N BIBLIOGRAFÍA 1. D’Arcy YM. Pain Management: Evidence-based Tools and Techniques for Nursing Professionals. HcPro, 2007. 2. Gordon D, et al. A 10-year review of quality improvement monitoring in pain management: Recommendations for standardized outcome measures. Pain Management Nursing. 3(4):116-130, December 2002. 3. Wong D. Validity of a FACES pain rating scale with an adult population. Unpublished, 1991. Available at http://www.mosbydrugconsult.com/ WOW/facesResearch.html. 4. Feldt KS. The Checklist of Non-Verbal Pain Indicators (CNPI). Pain Management Nursing. 1(1):13-21, March 2000. 5. Lane P, et al. A pain assessment tool for people with advanced Alzheimer’s and other progressive dementias. Home Healthcare Nurse. 21(1):32-37, January 2003. 6. Herr K, et al. Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: A state of the science review. Journal of Pain and Symptom Management. 31(2):170-192, February 2006. 7. Payen JF, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral scale. Critical Care Medicine. 29(12):2258-2263, December 2001. 8. Gelinas C, et al. Validation of the critical care pain observation tool in adult patients. American Journal of Critical Care. 15(4):420-427, July 2006. Yvonne D’Arcy es enfermera especializada en el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos en el Suburban Hospital de Bethesda, Maryland, y es miembro del consejo editorial de Nursing2008.
LA QUERATITIS, O INFLAMACIÓN de la córnea, puede deberse a multitud de procesos que varían desde una simple abrasión hasta la infección por virus (como el del herpes simple tipo 1), bacterias, hongos o protozoos. Estos microorganismos penetran en la córnea a través de un defecto en el epitelio corneal, donde proliferan y causan ulceración. El proceso debe tratarse porque puede provocar una cicatrización corneal permanente, perforación y ceguera. Este artículo se centra en la queratitis bacteriana y fúngica.
insignificante como una excoriación debida al cepillo de la máscara para pestañas. • Falta de lágrimas. • Diabetes. • Desnutrición. • Dependencia de la ventilación mecánica. • Drogodependencia. • Déficit de vitamina A y B. • Quemaduras extensas. • Tratamiento inmunosupresor o enfermedades que cursan con inmunodepresión.
¿Qué pacientes tienen riesgo? Los pacientes que llevan lentes de contacto de uso extendido tienen mayores probabilidades de contraer una queratitis infecciosa; un tiempo excesivo de cualquier tipo de lente de contacto más allá del recomendado y el uso de productos contaminados para las lentes de contacto también incrementa el riesgo. Otros factores incluyen:
Patógenos habituales En los climas más fríos, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa son las causas habituales de queratitis bacteriana. Fusarium es una causa frecuente de queratitis fúngica. Los signos y síntomas de ambos tipos incluyen dolor, enrojecimiento y lagrimeo ocular; fotosensibilidad; disminución de la visión; exudado ocular espeso cuyo color varía desde blanquecino hasta amarillento o verde, y conjuntivitis con un notable edema.
• Cirugía ocular reciente. • Traumatismo ocular, incluso tan
Nursing. 2008, Octubre 51
El tratamiento del dolor en cifras: uso eficaz de las escalas de valoración Ivonne D’Arcy, CRNP, CNS, MS
NO SIEMPRE ES FÁCIL valorar el dolor del paciente con precisión, pero el uso de una escala apropiada de valoración de su intensidad puede ayudarle a instaurar la intervención que corresponda a las necesidades de cada paciente. En este artículo se describen varias escalas de valoración de la intensidad del dolor y cómo utilizarlas. Conceptos básicos: las escalas unidimensionales La forma más corriente de valorar la intensidad del dolor es utilizar una escala numérica que varía del 0 (sin dolor) al 10 (dolor de intensidad máxima). La mayor parte de enfermeras saben cómo realizar esta técnica de valoración, y lo hacen bien, pero recuerde que esta escala sólo es útil para medir los cambios en la intensidad del dolor o la eficacia de la medicación analgésica –las cifras obtenidas no nos dicen nada de la experiencia de dolor del paciente (y, por esta razón, se denominan escalas “unidimensionales”). El uso más apropiado de esta escala corresponde a los casos de dolor agudo, en los que su valoración íntegra (incluida su localización, duración e irradiación) forma parte del proceso de ingreso del paciente. La investigación respalda la fiabilidad y la validez de las escalas unidimensionales de valoración de la intensidad del dolor1. Una disminución de 3 puntos en una escala del 0 al 10 se considera una reducción significativa del dolor2. He aquí otras escalas unidimensionales de valoración del dolor, fáciles de usar.
• Escala de análogos visuales. El dolor se representa en una línea numerada de 100 mm en la que el paciente marca el número que representa la intensidad de su dolor. • Escala de descripción verbal. Utiliza términos (como ausencia de dolor, dolor ligero, moderado, intenso y el peor posible) para ayudar a los pacientes a describir su dolor. • Escala facial del dolor. Usada en general en niños, consta de cinco caras con expresiones 50 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 8
que varían desde la sonrisa al llanto. Se pide al paciente que escoja la cara que mejor refleje la intensidad del dolor que experimenta. Los estudios de investigación demuestran que esta escala también es fiable cuando se usa en pacientes adultos de otras culturas o en ancianos3. Tácticas de valoración del dolor crónico Los pacientes con dolor crónico o persistente requieren una valoración mucho más completa de su descripción del dolor que la que puede ofrecer una escala unidimensional. Para estos pacientes se utiliza un instrumento de valoración multidimensional del dolor y un diagrama corporal. La enfermera o el paciente señalan la localización del dolor y su irradiación (cuando procede) en el diagrama. Algunos médicos usan colores que representan la intensidad del dolor, con el rojo correspondiendo a la máxima. • Cuestionario breve del dolor. Es una de las escalas de dolor más habituales usadas para pacientes con dolor crónico o debido al cáncer. Fácil de usar, fiable y válido, se ha traducido a muchos idiomas. Este instrumento puede utilizarse durante la entrevista de valoración general con el paciente o como formulario de autoevaluación, y plantea preguntas sobre la eficacia de la medicación y la capacidad funcional del paciente. • Cuestionario de McGill del dolorabreviado. Consiste en una escala de valoración de la intensidad del dolor, un diagrama corporal y una lista de descriptores ponderados del dolor que se añaden a la puntuación de valoración. Este cuestionario, fiable y válido, se ha usado en muchos ámbitos medicoquirúrgicos para diversos tipos de dolor, incluido el dolor postoperatorio o después de procedimientos y el inducido experimentalmente. El mayor inconveniente de esta escala es cómo usar y valorar los descriptores verbales, que son
indicadores más subjetivos del dolor y difíciles de cuantificar y de medir. Cuando los pacientes no pueden comunicar su dolor En pacientes con problemas de comunicación verbal o con pérdida de la capacidad del lenguaje, con déficit cognitivos o en estado crítico, se usan escalas diseñadas especialmente para valorar el dolor. Estas escalas le ayudarán a supervisar las conductas que indican dolor y le proporcionan un formulario de valoración del dolor. El cuestionario de indicadores no verbales de dolor (Checklist of Nonverbal Pain Indicators) consiste en identificar 6 conductas indicativas de dolor: vocalizaciones, muecas faciales, movimientos de defensa, frotamientos, agitación y lamentos4. Cuando utilice escalas conductuales de dolor, aplique siempre la misma y valore el dolor en reposo y con la actividad o con un estímulo doloroso. Supervise los cambios en las conductas y en los patrones normales de su paciente. Utilice la presencia de conductas de dolor y las clasificaciones como indicadores de dolor e intervenga cuando sea apropiado para incrementar el bienestar de su paciente. Los autorregistros de dolor siempre son el mejor indicador de la intensidad del dolor. Sin embargo, en pacientes con problemas de comunicación verbal, el uso de las conductas indicadoras de dolor constituye una modalidad apropiada de valoración del dolor. La escala de valoración del dolor en la demencia avanzada (Pain Assessment in Advanced Dementia [PAINAD]) utiliza 5 conductas indicadoras de dolor: respiración, vocalizaciones negativas, expresión facial, lenguaje corporal y consuelo5. Fácil de usar, esta escala de dolor es cada vez más popular. Su inconveniente (al igual que otras escalas de conducta) es que el cuidador “deduce” una puntuación de dolor, en lugar de la autovaloración del paciente6.
CONTROL DE LA INFECCIÓN En pacientes con problemas de comunicación verbal los nuevos instrumentos de valoración del dolor incluyen la escala conductual de Payen (Payen Behavioral Scale) y la escala de Gelinas de observación del dolor en cuidados críticos (Gelinas Critical Care Pain Observation Tool)7,8. Se aplican a pacientes intubados que también están sedados y reciben opiáceos para el alivio de su dolor. Ambas ayudan a los cuidadores a valorar la expresión facial, el movimiento de las extremidades superiores y el cumplimiento con la ventilación mecánica y clasifican el dolor en una escala numérica. (A pesar de la sedación del paciente, las conductas de dolor pueden puntuarse cuando responden a un estímulo doloroso, tal como cambiarlos de posición8.)
Una ojeada a la queratitis infecciosa Michelle Snow, RN, BSN, MSHR, MSPH
Obtención de resultados satisfactorios Entender el dolor de otra persona es un reto. Si sabe escuchar, observar y entrevistar, podrá comprender mejor la experiencia del paciente y tratar su dolor con mayor eficacia. Recuerde, el dolor no es un número en una escala de valoración. Para valorar la experiencia íntegra del paciente utilice instrumentos y las diversas técnicas especializadas según sea necesario. N BIBLIOGRAFÍA 1. D’Arcy YM. Pain Management: Evidence-based Tools and Techniques for Nursing Professionals. HcPro, 2007. 2. Gordon D, et al. A 10-year review of quality improvement monitoring in pain management: Recommendations for standardized outcome measures. Pain Management Nursing. 3(4):116-130, December 2002. 3. Wong D. Validity of a FACES pain rating scale with an adult population. Unpublished, 1991. Available at http://www.mosbydrugconsult.com/ WOW/facesResearch.html. 4. Feldt KS. The Checklist of Non-Verbal Pain Indicators (CNPI). Pain Management Nursing. 1(1):13-21, March 2000. 5. Lane P, et al. A pain assessment tool for people with advanced Alzheimer’s and other progressive dementias. Home Healthcare Nurse. 21(1):32-37, January 2003. 6. Herr K, et al. Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: A state of the science review. Journal of Pain and Symptom Management. 31(2):170-192, February 2006. 7. Payen JF, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral scale. Critical Care Medicine. 29(12):2258-2263, December 2001. 8. Gelinas C, et al. Validation of the critical care pain observation tool in adult patients. American Journal of Critical Care. 15(4):420-427, July 2006. Yvonne D’Arcy es enfermera especializada en el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos en el Suburban Hospital de Bethesda, Maryland, y es miembro del consejo editorial de Nursing2008.
LA QUERATITIS, O INFLAMACIÓN de la córnea, puede deberse a multitud de procesos que varían desde una simple abrasión hasta la infección por virus (como el del herpes simple tipo 1), bacterias, hongos o protozoos. Estos microorganismos penetran en la córnea a través de un defecto en el epitelio corneal, donde proliferan y causan ulceración. El proceso debe tratarse porque puede provocar una cicatrización corneal permanente, perforación y ceguera. Este artículo se centra en la queratitis bacteriana y fúngica.
insignificante como una excoriación debida al cepillo de la máscara para pestañas. • Falta de lágrimas. • Diabetes. • Desnutrición. • Dependencia de la ventilación mecánica. • Drogodependencia. • Déficit de vitamina A y B. • Quemaduras extensas. • Tratamiento inmunosupresor o enfermedades que cursan con inmunodepresión.
¿Qué pacientes tienen riesgo? Los pacientes que llevan lentes de contacto de uso extendido tienen mayores probabilidades de contraer una queratitis infecciosa; un tiempo excesivo de cualquier tipo de lente de contacto más allá del recomendado y el uso de productos contaminados para las lentes de contacto también incrementa el riesgo. Otros factores incluyen:
Patógenos habituales En los climas más fríos, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa son las causas habituales de queratitis bacteriana. Fusarium es una causa frecuente de queratitis fúngica. Los signos y síntomas de ambos tipos incluyen dolor, enrojecimiento y lagrimeo ocular; fotosensibilidad; disminución de la visión; exudado ocular espeso cuyo color varía desde blanquecino hasta amarillento o verde, y conjuntivitis con un notable edema.
• Cirugía ocular reciente. • Traumatismo ocular, incluso tan
Nursing. 2008, Octubre 51