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ACC sobre evaluación y cuidado preoperatorio cardiovascular en cirugía no cardiaca. ¿Qué hay de nuevo?
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 595-596)
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EDITORIAL
Guías 2007 de la AHA/ACC sobre evaluación y cuidado preoperatorio cardiovascular en cirugía no cardiaca. ¿Qué hay de nuevo? El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Associaton (AHA) publicaron recientemente la actualización de sus recomendaciones para la evaluación y cuidado perioperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca1. Estas guías son una revisión de las publicadas el año 20022 y de las recomendaciones sobre el uso perioperatorio de betabloqueantes publicadas el año 20063. Las guías actuales introducen nuevos conceptos, modificando y ampliando algunos apartados de las guías previas. Lo que hace recomendable su lectura cuidadosa, ya que aportan cambios apreciables en las recomendaciones sobre la práctica clínica. Resaltamos los más relevantes: • Se mantiene la clasificación de las recomendaciones para los procedimientos y/o tratamientos y se añade el nivel de evidencia científica de cada recomendación. • Se define la patología cardiovascular grave, que requiere que el paciente sea evaluado y/o tratado previamente a la cirugía no cardiaca por un cardiólogo. Desaparece la clasificación de los predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio en mayores, intermedios y menores. Los criterios clínicos de riesgo intermedio son sustituidos por el Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (RCRI) de Lee et al4, del que se excluye el riesgo de la cirugía, ahora parámetro independiente. Desaparecen los criterios menores de riesgo. • Se establecen recomendaciones específicas sobre la revascularización coronaria preoperatoria [bypass aortocoronario e intervencionismo coronario percutáneo (PCI)], considerando que la indicación de coronariografía se deriva únicamente del estado clínico del paciente. • Ante el gran desarrollo de las técnicas de PCI y el consecuente empleo de antiagregantes plaquetarios, estas guías se extienden ampliamente en consideraciones sobre el tipo de PCI adecuado en función de la prioridad de la cirugía no cardiaca, en como actuar ante una indicación quirúrgica en un paciente con PCI previo y en el manejo de los antiagregantes plaquetarios en este entorno. Resaltando el elevado riesgo de trombosis coronaria y muerte asociada a un manejo inadecuado de estas circunstancias. • Se introducen recomendaciones sobre el uso de estatinas en el periodo perioperatorio, se suaviza las terminología empleada en las recomendaciones de clase IIb sobre los betabloqueantes y desaparece la recomendación de tipo I sobre el uso profiláctico intraoperatorio de la nitroglicerina. • Se introduce una recomendación IIb sobre la optimización hemodinámica preoperatoria con tratamiento intensivo y monitorizado mediante catéter en arteria pulmonar, en pacientes muy seleccionados. • Se introduce una recomendación IIa, a favor del uso de agentes anestésicos halogenados inhalatorios, cuando se realice anestesia general en pacientes con riesgo de isquemia miocárdica, hemodinámicamente estables. 9
• Se reconoce el papel diagnóstico de la ecocardiografía transesofágica (TEE) en situaciones críticas, ganando peso frente al uso del catéter en arteria pulmonar, del que se desaconseja su uso rutinario. • Se introduce una recomendación de clase I sobre la importancia de mantener la normotermia perioperatoria. • Por primera vez se reconoce la importancia del control estricto de la glicemia perioperatoria en pacientes diabéticos y/o con hiperglicemia aguda, con riesgo de isquemia miocárdica o candidatos a cirugía vascular o cirugía mayor, proponiendo los cuidados postoperatorios a nivel de unidad de críticos • El aumento de la sensibilidad del diagnóstico de daño miocárdico alcanzado con el uso de biomarcadores, se traduce en la concreción de recomendaciones I, IIa y III sobre la determinación de troponina en la vigilancia de la isquemia miocárdica perioperatoria. La estrategia de toma de decisiones de estas nuevas guías considera cinco factores, que por orden de importancia en la escala de toma de decisiones son: prioridad de la cirugía, existencia de condiciones cardiacas activas, riesgo de la cirugía, capacidad funcional del paciente y existencia de factores de riesgo según el Índice de Riesgo Cardiaco Revisado y el número de los mismos. La base conceptual de estas guías puede resumirse en: • Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en la cirugía no cardiaca y en su gran mayoría son prevenibles y/o tratables. • En los pacientes con cardiopatía conocida y en los pacientes con aparición y/o cambios en los signos y síntomas sugestivos de cardiopatía, debe realizarse una evaluación cardiológica preoperatoria adecuada a su estado clínico. • En los pacientes asintomáticos mayores de 50 años debe realizarse una cuidadosa historia clínica y exploración física, ya que constituyen una población susceptible de presentar factores de riesgo cardiovascular. • Se justifica realizar exploraciones complementarias específicas únicamente cuando el resultado de las mismas pueda motivar un cambio en la conducta terapéutica. • Es poco frecuente que sea necesario realizar una actuación (tratamiento, exploración complementaria, etc.) para reducir el riesgo perioperatorio, sin que dicha actuación no esté también indicada independientemente de tratarse de un contexto quirúrgico. • En los pacientes con 3 o más factores de riesgo del RCRI sometidos a cirugía de riesgo intermedio y en los pacientes con 1 ó 2 factores de riesgo sometidos a cirugía vascular o a cirugía de riesgo intermedio, el control preoperatorio de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes se considera una buena alternativa a la realización de pruebas no invasivas cuando el resultado de éstas no se prevea que cambien la actitud perioperatoria. 595
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Estas guías, como la mayoría de las recomendaciones sobre evaluación preoperatoria, basan la cadena de toma de decisiones en una adecuada historia clínica y una exploración física cuidadosa. Evitando, en la mayoría de las ocasiones, la realización rutinaria de exploraciones complementarias, que suponen una sobrecarga económica y estructural del sistema sanitario y que no están libres de posibles complicaciones iatrogénicas. En nuestro sistema sanitario, la dinámica de las listas de espera, el volumen de las agendas de consulta preoperatoria y el tiempo disponible por paciente, dificultan, en la mayoría de los casos, construir una adecuada valoración preoperatoria sobre estos dos fundamentos básicos. Impidiendo realizar una evaluación preoperatoria eficaz y eficiente. La otra base de las guías es el uso de betabloqueantes para optimizar el estado de los pacientes de riesgo. La presentación el pasado noviembre en el seno de la American Heart Association (AHA) 2007 Scientific Sessions de los resultados del estudio POISE5, que evalúa el tratamiento perioperatorio con metoprolol en pacientes de riesgo mayores de 45 años y que notifica un aumento del riesgo de mortalidad, ha desatado la controversia y puede ocasionar un cambio anticipado del contenido de estas guías6. No hay que olvidar que el seguimiento de las guías anteriores de la ACC/AHA en los diferentes ámbitos anestésicos y quirúrgicos ha sido variable7,8, sin estar tampoco libres de controversia9. Otro tema por el que estas guías pasan prácticamente de puntillas es la actitud que deberían asumir los anestesiólogos ante los pacientes medicados con antiagregantes plaquetarios que se intervienen de cirugías distintas a la revascularización coronaria. Es evidente que la evaluación y modificación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardiaca es un tema vivo, de gran interés y no resuelto de forma definitiva. Los anestesiólogos debemos implicarnos en el cuidado global de la salud de nuestros pacientes, sin olvidar que la evaluación perioperatoria es para muchos de ellos, la primera ocasión de recibir una evaluación de riesgo cardiovascular a corto y largo plazo10. En los pacientes con criterios de riesgo, independientemente de que interfieran o no en el proceso anestésico-quirúrgico, debemos adoptar un papel activo y referir y/o recomendar al paciente la evaluación y seguimiento por su médico habitual o por un cardiólogo. Adicionalmente, el ingreso hospitalario es una ocasión excelente para iniciar y/o optimizar el tratamiento farmacológico de las patologías tributarias del mismo y de concienciar al paciente sobre sus factores de riesgo y la importancia del cumplimiento del tratamiento a largo plazo y/o la
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modificación de los hábitos de vida. Esta labor requiere, necesariamente, tiempo y trabajo en equipo de todos los profesionales implicados en el proceso asistencial. J. A. Fernández, H. Litvan Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. BIBLIOGRAFÍA 1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2007;116(17):e418-e499. 2. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA Guidelines Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Tsak Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). 2002. [Consultado en octubre 2007]. Disponible en http://www.acc.org/clinical/guidelines/perio/update/periupdate_index.htm 3. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy - A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Tsak Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2006;113(22):2662-74. 4. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043-9. 5. Population Health Research Institute. Ontario: Hamilton Health Sciencies/ Mc Master University. [Consultado en noviembre 2007]. Disponible en http://www.phri.ca/poise.htm 6. Nainggolan L, Lie D. POISEd to Change the Guidelines on Perioperative Use of Beta Blockers? [Consultado en noviembre 2007]. http://www.medscape.com/viewarticle/565612. 7. Salerno SM, Carlson DW, Soh EK, Lettieri CJ. Impact of perioperative cardiac assessment guidelines on managementof orthopedic surgery patients. Am J Med. 2007;120(2):185.e1-185.e6. 8. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, Lenzen MJ, van Urk H, Jorning PJ, Boersma E, et al. Guidelines for Cardiac Management in Noncardiac Surgery Are Poorly Implemented in Clinical Practice. Results from a Peripheral Vascular Survey in The Netherlands. Anesthesiology. 2007;107(4):537-44. 9. Gordon AJ, Macpherson DS. Guideline chaos: Conflicting recommendations for preoperative cardiac assessment. Am J Cardiol. 2003;91(11):1299-303. 10. Nainggolan L, Barclay L. New ACC/AHA Guidelines on Perioperative CV Evaluation for Noncardiac Surgery. [Consultado en octubre 2007]. http://www.medscape.com/viewarticle/563640.
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Guías 2007 de la AHA/ACC sobre evaluación y cuidado preoperatorio cardiovascular en cirugía no cardiaca. ¿Qué hay de nuevo? El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Associaton (AHA) publicaron recientemente la actualización de sus recomendaciones para la evaluación y cuidado perioperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca1. Estas guías son una revisión de las publicadas el año 20022 y de las recomendaciones sobre el uso perioperatorio de betabloqueantes publicadas el año 20063. Las guías actuales introducen nuevos conceptos, modificando y ampliando algunos apartados de las guías previas. Lo que hace recomendable su lectura cuidadosa, ya que aportan cambios apreciables en las recomendaciones sobre la práctica clínica. Resaltamos los más relevantes: • Se mantiene la clasificación de las recomendaciones para los procedimientos y/o tratamientos y se añade el nivel de evidencia científica de cada recomendación. • Se define la patología cardiovascular grave, que requiere que el paciente sea evaluado y/o tratado previamente a la cirugía no cardiaca por un cardiólogo. Desaparece la clasificación de los predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio en mayores, intermedios y menores. Los criterios clínicos de riesgo intermedio son sustituidos por el Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (RCRI) de Lee et al4, del que se excluye el riesgo de la cirugía, ahora parámetro independiente. Desaparecen los criterios menores de riesgo. • Se establecen recomendaciones específicas sobre la revascularización coronaria preoperatoria [bypass aortocoronario e intervencionismo coronario percutáneo (PCI)], considerando que la indicación de coronariografía se deriva únicamente del estado clínico del paciente. • Ante el gran desarrollo de las técnicas de PCI y el consecuente empleo de antiagregantes plaquetarios, estas guías se extienden ampliamente en consideraciones sobre el tipo de PCI adecuado en función de la prioridad de la cirugía no cardiaca, en como actuar ante una indicación quirúrgica en un paciente con PCI previo y en el manejo de los antiagregantes plaquetarios en este entorno. Resaltando el elevado riesgo de trombosis coronaria y muerte asociada a un manejo inadecuado de estas circunstancias. • Se introducen recomendaciones sobre el uso de estatinas en el periodo perioperatorio, se suaviza las terminología empleada en las recomendaciones de clase IIb sobre los betabloqueantes y desaparece la recomendación de tipo I sobre el uso profiláctico intraoperatorio de la nitroglicerina. • Se introduce una recomendación IIb sobre la optimización hemodinámica preoperatoria con tratamiento intensivo y monitorizado mediante catéter en arteria pulmonar, en pacientes muy seleccionados. • Se introduce una recomendación IIa, a favor del uso de agentes anestésicos halogenados inhalatorios, cuando se realice anestesia general en pacientes con riesgo de isquemia miocárdica, hemodinámicamente estables. 9
• Se reconoce el papel diagnóstico de la ecocardiografía transesofágica (TEE) en situaciones críticas, ganando peso frente al uso del catéter en arteria pulmonar, del que se desaconseja su uso rutinario. • Se introduce una recomendación de clase I sobre la importancia de mantener la normotermia perioperatoria. • Por primera vez se reconoce la importancia del control estricto de la glicemia perioperatoria en pacientes diabéticos y/o con hiperglicemia aguda, con riesgo de isquemia miocárdica o candidatos a cirugía vascular o cirugía mayor, proponiendo los cuidados postoperatorios a nivel de unidad de críticos • El aumento de la sensibilidad del diagnóstico de daño miocárdico alcanzado con el uso de biomarcadores, se traduce en la concreción de recomendaciones I, IIa y III sobre la determinación de troponina en la vigilancia de la isquemia miocárdica perioperatoria. La estrategia de toma de decisiones de estas nuevas guías considera cinco factores, que por orden de importancia en la escala de toma de decisiones son: prioridad de la cirugía, existencia de condiciones cardiacas activas, riesgo de la cirugía, capacidad funcional del paciente y existencia de factores de riesgo según el Índice de Riesgo Cardiaco Revisado y el número de los mismos. La base conceptual de estas guías puede resumirse en: • Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en la cirugía no cardiaca y en su gran mayoría son prevenibles y/o tratables. • En los pacientes con cardiopatía conocida y en los pacientes con aparición y/o cambios en los signos y síntomas sugestivos de cardiopatía, debe realizarse una evaluación cardiológica preoperatoria adecuada a su estado clínico. • En los pacientes asintomáticos mayores de 50 años debe realizarse una cuidadosa historia clínica y exploración física, ya que constituyen una población susceptible de presentar factores de riesgo cardiovascular. • Se justifica realizar exploraciones complementarias específicas únicamente cuando el resultado de las mismas pueda motivar un cambio en la conducta terapéutica. • Es poco frecuente que sea necesario realizar una actuación (tratamiento, exploración complementaria, etc.) para reducir el riesgo perioperatorio, sin que dicha actuación no esté también indicada independientemente de tratarse de un contexto quirúrgico. • En los pacientes con 3 o más factores de riesgo del RCRI sometidos a cirugía de riesgo intermedio y en los pacientes con 1 ó 2 factores de riesgo sometidos a cirugía vascular o a cirugía de riesgo intermedio, el control preoperatorio de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes se considera una buena alternativa a la realización de pruebas no invasivas cuando el resultado de éstas no se prevea que cambien la actitud perioperatoria. 595
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Estas guías, como la mayoría de las recomendaciones sobre evaluación preoperatoria, basan la cadena de toma de decisiones en una adecuada historia clínica y una exploración física cuidadosa. Evitando, en la mayoría de las ocasiones, la realización rutinaria de exploraciones complementarias, que suponen una sobrecarga económica y estructural del sistema sanitario y que no están libres de posibles complicaciones iatrogénicas. En nuestro sistema sanitario, la dinámica de las listas de espera, el volumen de las agendas de consulta preoperatoria y el tiempo disponible por paciente, dificultan, en la mayoría de los casos, construir una adecuada valoración preoperatoria sobre estos dos fundamentos básicos. Impidiendo realizar una evaluación preoperatoria eficaz y eficiente. La otra base de las guías es el uso de betabloqueantes para optimizar el estado de los pacientes de riesgo. La presentación el pasado noviembre en el seno de la American Heart Association (AHA) 2007 Scientific Sessions de los resultados del estudio POISE5, que evalúa el tratamiento perioperatorio con metoprolol en pacientes de riesgo mayores de 45 años y que notifica un aumento del riesgo de mortalidad, ha desatado la controversia y puede ocasionar un cambio anticipado del contenido de estas guías6. No hay que olvidar que el seguimiento de las guías anteriores de la ACC/AHA en los diferentes ámbitos anestésicos y quirúrgicos ha sido variable7,8, sin estar tampoco libres de controversia9. Otro tema por el que estas guías pasan prácticamente de puntillas es la actitud que deberían asumir los anestesiólogos ante los pacientes medicados con antiagregantes plaquetarios que se intervienen de cirugías distintas a la revascularización coronaria. Es evidente que la evaluación y modificación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardiaca es un tema vivo, de gran interés y no resuelto de forma definitiva. Los anestesiólogos debemos implicarnos en el cuidado global de la salud de nuestros pacientes, sin olvidar que la evaluación perioperatoria es para muchos de ellos, la primera ocasión de recibir una evaluación de riesgo cardiovascular a corto y largo plazo10. En los pacientes con criterios de riesgo, independientemente de que interfieran o no en el proceso anestésico-quirúrgico, debemos adoptar un papel activo y referir y/o recomendar al paciente la evaluación y seguimiento por su médico habitual o por un cardiólogo. Adicionalmente, el ingreso hospitalario es una ocasión excelente para iniciar y/o optimizar el tratamiento farmacológico de las patologías tributarias del mismo y de concienciar al paciente sobre sus factores de riesgo y la importancia del cumplimiento del tratamiento a largo plazo y/o la
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modificación de los hábitos de vida. Esta labor requiere, necesariamente, tiempo y trabajo en equipo de todos los profesionales implicados en el proceso asistencial. J. A. Fernández, H. Litvan Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. BIBLIOGRAFÍA 1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2007;116(17):e418-e499. 2. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA Guidelines Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Tsak Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). 2002. [Consultado en octubre 2007]. Disponible en http://www.acc.org/clinical/guidelines/perio/update/periupdate_index.htm 3. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy - A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Tsak Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2006;113(22):2662-74. 4. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043-9. 5. Population Health Research Institute. Ontario: Hamilton Health Sciencies/ Mc Master University. [Consultado en noviembre 2007]. Disponible en http://www.phri.ca/poise.htm 6. Nainggolan L, Lie D. POISEd to Change the Guidelines on Perioperative Use of Beta Blockers? [Consultado en noviembre 2007]. http://www.medscape.com/viewarticle/565612. 7. Salerno SM, Carlson DW, Soh EK, Lettieri CJ. Impact of perioperative cardiac assessment guidelines on managementof orthopedic surgery patients. Am J Med. 2007;120(2):185.e1-185.e6. 8. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, Lenzen MJ, van Urk H, Jorning PJ, Boersma E, et al. Guidelines for Cardiac Management in Noncardiac Surgery Are Poorly Implemented in Clinical Practice. Results from a Peripheral Vascular Survey in The Netherlands. Anesthesiology. 2007;107(4):537-44. 9. Gordon AJ, Macpherson DS. Guideline chaos: Conflicting recommendations for preoperative cardiac assessment. Am J Cardiol. 2003;91(11):1299-303. 10. Nainggolan L, Barclay L. New ACC/AHA Guidelines on Perioperative CV Evaluation for Noncardiac Surgery. [Consultado en octubre 2007]. http://www.medscape.com/viewarticle/563640.
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