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Hemorragia de la pared abdominal después de prostatectomía radical asistida por robot: ¿es una complicación de la cirugía robótica?
Actas Urol Esp. 2013;37(10):634---639
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Hemorragia de la pared abdominal después de prostatectomía radical asistida por robot: ¿es una complicación de la cirugía robótica? A.I. Tasci, A. Simsek ∗ , V. Tugcu, A. Bitkin, E. Sonmezay y B.D. Torer Departamento de Urología, Bakırkoy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Estambul, Turquía Recibido el 11 de septiembre de 2012; aceptado el 7 de enero de 2013 Disponible en Internet el 13 de junio de 2013
PALABRAS CLAVE Prostatectomía radical asistida por robot; Cáncer de próstata; Complicación; Hemorragia postoperatoria
∗
Resumen Objetivo: La prostatectomía radical asistida por robot (PRAR) es el tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo para los pacientes con cáncer de próstata localizado. Se han notificado complicaciones perioperatorias o postoperatorias después de PRAR en algunos estudios, y el sangrado postoperatorio severo después de PRAR es poco común, pero puede ser que la inestabilidad hemodinámica requiera exploración quirúrgica abierta y se asocie con una morbilidad considerable. Informamos de casos de sangrado postoperatorio, que es una especie de complicación asociada con la cirugía robótica, y la necesidad de transfusión masiva después de PRAR. Pacientes y métodos: Desde agosto de 2009 hasta mayo de 2012 317 pacientes consecutivos sometidos a PRAR en nuestra institución fueron analizados. Los pacientes con hemorragia postoperatoria grave, que causó inestabilidad hemodinámica después de la cirugía, fueron estudiados. Resultados: Un total de 5 de entre 317 (1,6%) pacientes tuvieron hemorragia que requería transfusión postoperatoria. En estos casos la media de tiempo operatorio fue de 114 min. La media de pérdida estimada de sangre fue de 110 ml durante la operación. En estos pacientes los niveles de hematocrito (Hct) gradualmente disminuyeron después de la cirugía, y se detectó equimosis en las paredes laterales y posteriores del abdomen en el segundo día. El Hct preoperatorio medio fue de 44,3% y el Hct medio más bajo fue de 23,1%. Todos los pacientes fueron tratados exitosamente sin exploración quirúrgica. Conclusiones: La prostatectomía radical robótica ha demostrado ser un tratamiento quirúrgico seguro con baja morbilidad. Sin embargo, el sangrado postoperatorio puede llegar a problemas serios. Este es el primer estudio para explicar la hemorragia asociada con el posible riesgo de la cirugía robótica. © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Simsek).
0210-4806/$ – see front matter © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.01.012
Hemorragia de la pared abdominal después de prostatectomía radical asistida por robot
KEYWORDS Robotic-assisted radical prostatectomy; Prostate cancer; Complication; Postoperative bleeding
635
Abdominal Wall Haemorrhage After Robotic-Assisted Radical Prostatectomy: Is it a Complication of Robotic Surgery? Abstract Objective: Robotic-assisted radical prostatectomy (RARP) is the minimally invasive surgical treatment for patients with localized prostate cancer. Perioperative or postoperative complications following RARP have been reported in some studies and severe postoperative bleeding after RARP is rare, but hemodynamic instability may necessitate open surgical exploration and be associated with considerable morbidity. We reported postoperative bleeding cases, which is a kind of complication associated with robotic surgery and requiring massive transfusion after RARP. Patients and methods: From August 2009 to May 2012, 317 consecutive patients who underwent RARP performed at our institution were analyzed. Patients with serious postoperative bleeding that caused hemodynamic instability after surgery were enrolled. Results: A total of 5 among 317 (1.6%) patients had bleeding requiring postoperative transfusion. In these cases, mean operative time was 114 minutes. The mean estimated blood loss was 110 ml during operation. In these patients, hematocrit (Hct) levels gradually fell after surgery and ecchymosis was detected on the side and posterior walls of the abdomen on the second day. The mean preoperative Hct was 44.3% and mean lowest Hct was 23.1%. All patients were successfully treatment without surgical exploration. Conclusions: Robotic radical prostatectomy has proven to be a safe surgical treatment with low morbidity. However, postoperative bleeding can reach serious problems. This is the first study to explain haemorrhage, associated with possible risk of robotic surgery. © 2012 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La prostatectomía radical se ha establecido como la opción de tratamiento más duradera para la supervivencia a largo plazo en los hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado1 . En la actualidad hay varias opciones quirúrgicas definitivas para tratar el cáncer de próstata clínicamente localizado, incluyendo la prostatectomía radical retropúbica, la prostatectomía radical laparoscópica y la prostatectomía radical asistida por robot (PRAR)2---5 . PRAR se inició en 2000, con los primeros casos realizados por Binder et al. y por Abbou et al.6,7 . La presencia de sistemas de robótica de ampliación tridimensional, que pueden duplicar movimientos de la mano con gran precisión, ha podido prever que, a pesar de la ausencia de respuesta táctil, la aplicación de prostatectomía robótica radical podría tener ventajas reales en cuanto a eficiencia, no solo en términos de curvas de aprendizaje más cortas, sino también en la capacidad de mejorar los resultados funcionales sin disfunción de resultados oncológicos tempranos8 . Las complicaciones perioperatorias y postoperatorias tras PRAR han sido previamente notificadas en algunos estudios recientes. Menon et al. informaron de tasas de complicación del 2,3% en su serie de 2.652 pacientes9 . Patel et al. informaron de tasas de complicación del 4,3% (63 en total) y 8 hemorragias, 5 de las cuales requirieron transfusiones (0,53%) en una serie de 1.500 pacientes10 . Mayores tasas de complicaciones fueron notificadas por Murphy et al., su tasa de complicaciones de hasta un 15,7% y un paciente fue reoperado por sangrado en 15 pacientes (3,75%)11 . El sangrado postoperatorio en la PRAR es poco probable. Este éxito se debe a la influencia de la presión intraabdominal durante la operación y a la excelente
visión acompa˜ nada de oportunidades de disección fina. A pesar de esto, la hemorragia grave puede ocurrir tanto en el área de operación como en las lesiones de trocar. Las lesiones de venas epigástricas inferiores en entradas con trocar y la hemorragia asociada con lo anterior son complicaciones bien conocidas de la cirugía laparoscópica pélvica. Cómo evitar este tipo de hemorragias y cómo proceder en caso de hemorragia es un tema ampliamente discutido. En la cirugía robótica la hemorragia grave también puede originarse en los vasos sanguíneos de la pared abdominal, lejos de las entradas de los trocares, y podría llegar a amenazar la vida del paciente. En este estudio se determinaron las características de los casos de sangrado intenso de la pared abdominal visto después de PRAR y se debatió el motivo de la hemorragia.
Pacientes y métodos Pacientes Desde agosto de 2009 hasta julio de 2012 317 pacientes consecutivos que se sometieron a PRAR, realizada con la misma técnica en nuestra institución, fueron analizados retrospectivamente. Los pacientes con hemorragia postoperatoria grave que causó inestabilidad hemodinámica después de la cirugía fueron estudiados. Los criterios de inclusión incluyeron pacientes que se sometieron a PRAR, disminución de la presión arterial sistólica a 100 mm Hg o menos y taquicardia de más de 100 latidos por minuto dentro de las 24 h después de la cirugía, disminución del hematocrito a 30 o menos después de la cirugía y necesidad continua de reemplazo de volumen y transfusión. El diagnóstico
636 de hemorragia fue confirmado por ecografía abdominal y tomografía computarizada (exploración por TC).
A.I. Tasci et al Tabla 1
Características básicas de todos los pacientes
Variable ◦
Técnica quirúrgica Todos los pacientes se sometieron al procedimiento bajo anestesia general. Se colocó al paciente en la posición de Trendelenburg. Se utilizó un enfoque transperitoneal de 5 puertos usando un sistema da Vinci SI HD de 4 brazos para realizar PRAR. El neumoperitoneo se logró mediante la técnica transperitoneal de aguja de Veress si el paciente no se había sometido previamente a intervenciones abdominales; de lo contrario, se utilizó el acceso abierto de Hasson. El primer trocar de 12 mm fue colocado por incisión supra-umbilical de la piel y los otros se colocaron bajo visión directa por el endoscopio. El paciente se colocó en la posición de Trendelenburg a 30◦ con los brazos metidos. Se utilizaron 4 instrumentos robóticos EndoWrist (Intuitive Surgical): tijeras monopolares curvas, pinza bipolar Maryland, pinza Prograsp y conductores de agujas grandes. Se utilizaron los telescopios de 0◦ y 30◦ . Todos los casos se realizaron transperitonealmente con disección inicial de las vesículas seminales. Después de la incisión de los ligamentos umbilicales medio y medial y la entrada en el espacio de Retzius, se identificó la sínfisis del pubis y se desarrolló el espacio extraperitoneal lateralmente hasta que se identificaron los vasos. La fascia endopélvica (FEP) se abrió con unas tijeras frías y las fibras del elevador del ano fueron separadas lateralmente. La disección se dirigió hacia el ápice. Los ligamentos puboprostáticos se dividieron y se expuso la muesca entre el complejo venoso dorsal (CVD) y la uretra. El CVD se ligó con 0 VicrylTM en una aguja CT-1. Se dividió el cuello de la vejiga anterior utilizando las tijeras monopolares y cauterio monopolar hasta que el catéter se identificó dentro de la vejiga. El espesor total del cuello vesical posterior se dividió en la línea media utilizando cauterio monopolar. Se practicó una incisión en la fascia que recubre los vasos y luego se extendió a los vasos y vesículas seminales (VS). El cuarto brazo se utilizó para retraer el extremo distal de los vasos y las VS anteriormente, montando así la capa posterior de la fascia de Denonvilliers. Se hizo una incisión en esta capa cerca de la base de las VS utilizando tijeras frías y se identificó la grasa perirrectal. La disección de este espacio posterior permite un plano seguro a desarrollar entre la próstata y el recto, y también expone los pedículos laterales de la próstata. El pedículo se redujo utilizando disección roma para permitir su unión con clips Hem-o-Lok. Se ofreció una disección con preservación nerviosa a pacientes previamente potentes (puntuación del inventario de salud sexual para hombres [SHIM] > 16) sin enfermedad palpable o evidencia radiológica de extensión extracapsular. El plano interfascial o intrafascial en la muesca posterolateral se desarrolló usando una técnica libre de cauterización hasta que se visualizaron el ápice y la uretra. El CVD ligado se dividió a continuación utilizando tijeras monopolares. Se realizó una incisión brusca en los pilares laterales y la pared anterior de la uretra fue dividida utilizando tijeras frías. La próstata resecada se colocó en una bolsa de recuperación laparoscópica para su eliminación posterior. Se utilizó una sutura continua para la anastomosis. Se ataron 2 suturas
Valor
N. de pacientes Media de edad (a˜ nos) PSA medio Volumen prostático (ml) Tiempo operatorio (min) Pérdida de sangre estimada (ml) Transfusión sanguínea
317 64 ± 8,6 8,4 ± 2,5 40,6 ± 12 124,5 ± 34,4 180 ± 40 5 (1,6%)
Preservación nerviosa Ninguna Unilateral Bilateral
0 126 191
Estancia postoperatoria (días)
3,2 ± 1,3
Monosorb de 18 cm 3/0 en agujas TC-2 de 26 mm con 10 lanzamientos. Ambos lados de los puntos de sutura se pasaron a través del cuello de la vejiga desde el exterior a las 5 y 7 en punto, respectivamente. Una sutura continuó en sentido contrario a las agujas del reloj, mientras que la otra continuó en el sentido de las agujas del reloj hasta que se alcanzó la posición de las 12 en punto. Antes de atar las suturas se colocó un nuevo catéter Foley 22 Ch. Ambos lados de la uretra fueron atados en la posición de las 12 en punto. La vejiga se llenó con solución salina normal para probar la anastomosis. Se colocó un drenaje a través de un sitio de puerto lateral. La muestra se recuperó a través del puerto para la cámara en la línea media después de desacoplamiento del robot12 .
Resultados Las características clínicas preoperatorias y postoperatorias de todos los pacientes aparecen en la tabla 1. La media de edad de los pacientes fue de 64 ± 8,6 a˜ nos. La media de niveles de PSA medio preoperatorio fue de 8,4 ± 2,5 ng/ml. El volumen prostático medio fue de 40,6 ± 12 ml. La media de la duración del procedimiento robótico fue de 124,5 ± 34,4 min, la media de pérdida de sangre estimada fue de 180 ± 40 ml. Se realizó un procedimiento de preservación nerviosa bilateral en 191 casos y de manera unilateral en 126 casos. La estancia media hospitalaria fue de 3,2 ± 1,3 d. La media de puntuación Gleason postoperatoria fue de 6,2 ± 1,4. Un total de 5 de los 317 (1,6%) pacientes tuvieron hemorragia que requería transfusión postoperatoria. La tabla 2 muestra las características de los 5 pacientes. Nuestro tiempo operatorio medio fue de 114 min y la pérdida estimada de sangre fue de 110 ml en los pacientes con hemorragia. El hematocrito medio preoperatorio (Hct) fue del 44,3% y la media de Hct más bajo fue de 23,1%. Cinco horas después de la operación el hemograma se redujo en estos 5 pacientes. Sin embargo, la presión sanguínea, el pulso y el estado general eran estables. El seguimiento del hemograma posterior y del Hct siguieron disminuyendo constantemente. Se transfundieron la sangre y los productos sanguíneos. Se detectó equimosis en las paredes laterales y posteriores del abdomen, el escroto y difusión hasta las piernas el día postoperatorio
Hemorragia de la pared abdominal después de prostatectomía radical asistida por robot Tabla 2
637
Características de los pacientes con hemorragia en casos de PRAR
Pacientes
1
2
3
4
5
Edad (a˜ nos) PSA PV (cc) Tipo de cirugía Tiempo operatorio (min) Preservación del haz neurovascular Hematocrito preoperatorio Hematocrito más bajo Cantidad total de transfusión postoperatoria (unidades) Retirada del drenaje postoperatorio (días) Tiempo de hospitalización, días Hematocrito al alta
50 4,4 50 PRAR posterior 120 Bilateral 49 23,5 6
56 5,5 30 PRAR posterior 100 Bilateral 40 28 8
61 4,1 35 PRAR posterior 130 Bilateral 49,4 20,6 13
72 8,1 20 PRAR posterior 120 Bilateral 42,7 22 6
50 13 30 PRAR posterior 100 Bilateral 40,7 21,8 11
10 14 30
5 6 34
6 10 37,2
7 8 33,2
13 14 37
Discusión
Figura 1 Hombre de 50 a˜ nos; día postoperatorio 3, equimosis extensiva después de PRAR.
2 (figs. 1 y 2). Se observó hemorragia mínimamente en el drenaje del abdomen durante el seguimiento y no hubo sangrado en el abdomen en la tomografía. Sin embargo, hubo una hemorragia grave en las paredes abdominales (fig. 3). El sangrado de los pacientes se detuvo el tercer o cuarto día y el hemograma se estabilizó. Todos los pacientes se trataron con éxito sin exploración quirúrgica.
Figura 2 paciente.
Equimosis escrotales generalizadas en el mismo
Hay abundantes estudios sobre complicaciones después de la prostatectomía radical; sin embargo, muchos de ellos no son normalizados. Martin et al. propusieron varios criterios que se deben incluir en un informe que describe complicaciones: la definición de la acumulación de datos y la duración del seguimiento, la inclusión de información ambulatoria, la definición de complicación y la determinación de las tasas de mortalidad y morbilidad13 . Estos criterios se han modificado para incluir complicaciones específicas en los procedimientos quirúrgicos urológicos14 . En la cirugía robótica el sangrado intraoperatorio es generalmente un problema menor debido a la elevada presión intraabdominal por insuflación de CO2 15 . Se notificó hemorragia postoperatoria de 0,5 a 2,0%, de acuerdo a diversas definiciones después de la prostatectomía radical16---19 . La lesión vascular puede afectar a los vasos de la pared abdominal o a los grandes vasos retroperitoneales. Las lesiones que afectan a los vasos epigástricos inferiores son el tipo más común de complicación vascular. La incidencia real se desconoce, pero Zaki et al. informaron de que es probable que exceda 3/1.000 laparoscopias operatorias20 . El sangrado de los vasos epigástricos inferiores a menudo es evidente durante el curso de la cirugía laparoscópica. Ocasionalmente puede que no sea evidente hasta después de que el trocar se ha eliminado al final de la operación. En nuestro estudio se observó complicación de hemorragia postoperatoria
Figura 3 TC del abdomen que muestra la presencia de hematoma de la pared abdominal del lado izquierdo.
638 en 317 casos de PRR con niveles muy bajos excepto en 5 pacientes. Sin embargo, en 5 pacientes especialmente sangrantes en la pared abdominal que tenían características similares alcanzó niveles graves. Se realizó PRR mediante la técnica de 5 puertos, después de aguja de Veress de puerto de cámara e insuflación, otros trocares se introdujeron en las paredes abdominales a través de la entrada clásica con observación interna y externa, el esfuerzo máximo demostró no tener ninguna lesión venosa y se controló si existía sangrado o no después de la entrada y después de que se extrajeron los trocares. Las operaciones de los 5 pacientes progresaron sin ningún problema; se produjo hemorragia en niveles mínimos después de la operación, se llevó a cabo el control de la hemorragia después de la presión ejercida por debajo de 5 mm Hg y luego después de la operación en las paredes abdominales. Se garantizó la relajación muscular máxima en todos los pacientes y la relajación muscular trazada por el anestesista de forma continua; no se permitieron calambres. Después de asegurarse de que no existía hemorragia se completó la operación. Como se ha hecho para todos nuestros pacientes, después del drenaje de la operación se llevaron a cabo controles de la presión arterial, el pulso y hemograma. Aunque no todos los pacientes tuvieron hemorragia de drenaje, se observó una disminución en los niveles de hemoglobina en la noche de la operación y esta disminución continuó rápidamente. A pesar de la disminución en el nivel de hemoglobina no se observó hemorragia en el drenaje abdominal en la TC realizada, se detectó hemorragia en la pared abdominal. Los pacientes precisaron la transfusión de entre 8 y 11 unidades de concentrado de hematíes y productos sanguíneos. Consideramos que estas 5 complicaciones se debieron a lesiones en los vasos no visualizadas, incluso con transiluminación existente en la pared abdominal y en las áreas de entrada del trocar. Estaban en los vasos alejados de las entradas. El control del sangrado se puede lograr mediante la exploración quirúrgica laparoscópica o abierta, la cirugía mínimamente invasiva o la observación. La exploración quirúrgica abierta es el tratamiento estándar en esta situación. Kaufman y Lepor informaron de que la reoperación por hemorragia grave después de la prostatectomía radical facilita tanto la curación de la anastomosis vesicouretral como la retirada del catéter urinario. Se comparó entre los hombres que se sometieron a reoperación y los hombres cuya hemorragia se manejó con observación. El total de unidades de sangre transfundida y una mayor estancia hospitalaria fueron significativamente mayores en el grupo de reoperación que en el grupo de observación. Encontraron una sugerencia de mejor continencia en el grupo reintervenido16,17 . Por el contrario, todos nuestros pacientes que fueron tratados con observación experimentaron continencia en el promedio de 6 meses de seguimiento. No se realizó exploración quirúrgica debido a la ausencia de sangrado en el área de operación. La hemorragia de los pacientes cesó en el día 2 o 3. Se detectó equimosis de las paredes laterales y posteriores del abdomen, del escroto de algunos de los pacientes, extendiéndose hasta las piernas. A continuación, los pacientes se recuperaron sin ningún problema. Jeong et al. informaron de que todos los pacientes con hemorragia postoperatoria inmediata grave después de la prostatectomía radical fueron tratados con
A.I. Tasci et al éxito mediante embolización transarterial (ETA) sin ningún tratamiento adicional. Llegaron a la conclusión de que el diagnóstico rápido por angiografía por TC y ETA temprana podría reemplazar la exploración quirúrgica21 . En la cirugía robótica parte del sangrado postoperatorio no ha sido suficientemente explicado por los cirujanos. Tenemos 3 razones principales que probablemente llevan a hemorragia en la pared abdominal en nuestros casos. La primera de ellas es durante el acoplamiento o la operación, los movimientos de los brazos robóticos pueden causar tensiones extremas en la pared abdominal debido a trocar y brazos estables, y esta situación puede provocar que la vena exceda el límite de flexibilidad y puede llevar a la vena a da˜ narse por su área débil. La segunda, finas líneas negras sobre trocares son los «puntos cero», donde se produjeron los movimientos. Los trocares se mueven en cualquier dirección sin causar ningún traumatismo en estos puntos. Esta es la declaración proporcionada en la introducción y la información de uso del robot. Los «puntos cero» de los trocares pueden ser diferentes debido a error leve, error de ajuste o errores de colocación, que pueden haber llevado a hemorragia en la pared abdominal como resultado de traumatismo. Aunque los brazos del robot tienen punto cero, no hay un punto cero en el brazo donde se fija el telescopio. El hecho de que el movimiento del brazo con el telescopio sea estable como los otros puede haber causado traumatismo y, la última, durante la anestesia, se aplicaron miorrelajantes en dosis adecuadas, se aplicó incluso infusión a algunos pacientes y aunque no se permitieron calambres, se puede pensar que la contracción del músculo esquelético que no se reconoció puede haber creado un efecto traumático en la pared abdominal que se fijó con 5 piezas de trocares, que pueden haber dado lugar a hemorragia. La hemorragia de la pared abdominal durante PRAR es una complicación tecnológica que podemos reducir por un mejor entendimiento de la colocación y movimientos de los brazos robóticos. La colocación de trocares bajo transiluminación de los vasos de la pared abdominal, evitando fuerzas de tracción entre los brazos robóticos, trocares auxiliares y telescopio y vigilando cuidadosamente los movimientos de los brazos del trocar, puede minimizar esta complicación. Este es el primer estudio en nuestro conocimiento, tal como explica la clínica de la hemorragia asociada con el posible riesgo de cirugía robótica, que indica que la hemorragia de ese tipo es una complicación de la cirugía robótica.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Hemorragia de la pared abdominal después de prostatectomía radical asistida por robot
KEYWORDS Robotic-assisted radical prostatectomy; Prostate cancer; Complication; Postoperative bleeding
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Abdominal Wall Haemorrhage After Robotic-Assisted Radical Prostatectomy: Is it a Complication of Robotic Surgery? Abstract Objective: Robotic-assisted radical prostatectomy (RARP) is the minimally invasive surgical treatment for patients with localized prostate cancer. Perioperative or postoperative complications following RARP have been reported in some studies and severe postoperative bleeding after RARP is rare, but hemodynamic instability may necessitate open surgical exploration and be associated with considerable morbidity. We reported postoperative bleeding cases, which is a kind of complication associated with robotic surgery and requiring massive transfusion after RARP. Patients and methods: From August 2009 to May 2012, 317 consecutive patients who underwent RARP performed at our institution were analyzed. Patients with serious postoperative bleeding that caused hemodynamic instability after surgery were enrolled. Results: A total of 5 among 317 (1.6%) patients had bleeding requiring postoperative transfusion. In these cases, mean operative time was 114 minutes. The mean estimated blood loss was 110 ml during operation. In these patients, hematocrit (Hct) levels gradually fell after surgery and ecchymosis was detected on the side and posterior walls of the abdomen on the second day. The mean preoperative Hct was 44.3% and mean lowest Hct was 23.1%. All patients were successfully treatment without surgical exploration. Conclusions: Robotic radical prostatectomy has proven to be a safe surgical treatment with low morbidity. However, postoperative bleeding can reach serious problems. This is the first study to explain haemorrhage, associated with possible risk of robotic surgery. © 2012 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La prostatectomía radical se ha establecido como la opción de tratamiento más duradera para la supervivencia a largo plazo en los hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado1 . En la actualidad hay varias opciones quirúrgicas definitivas para tratar el cáncer de próstata clínicamente localizado, incluyendo la prostatectomía radical retropúbica, la prostatectomía radical laparoscópica y la prostatectomía radical asistida por robot (PRAR)2---5 . PRAR se inició en 2000, con los primeros casos realizados por Binder et al. y por Abbou et al.6,7 . La presencia de sistemas de robótica de ampliación tridimensional, que pueden duplicar movimientos de la mano con gran precisión, ha podido prever que, a pesar de la ausencia de respuesta táctil, la aplicación de prostatectomía robótica radical podría tener ventajas reales en cuanto a eficiencia, no solo en términos de curvas de aprendizaje más cortas, sino también en la capacidad de mejorar los resultados funcionales sin disfunción de resultados oncológicos tempranos8 . Las complicaciones perioperatorias y postoperatorias tras PRAR han sido previamente notificadas en algunos estudios recientes. Menon et al. informaron de tasas de complicación del 2,3% en su serie de 2.652 pacientes9 . Patel et al. informaron de tasas de complicación del 4,3% (63 en total) y 8 hemorragias, 5 de las cuales requirieron transfusiones (0,53%) en una serie de 1.500 pacientes10 . Mayores tasas de complicaciones fueron notificadas por Murphy et al., su tasa de complicaciones de hasta un 15,7% y un paciente fue reoperado por sangrado en 15 pacientes (3,75%)11 . El sangrado postoperatorio en la PRAR es poco probable. Este éxito se debe a la influencia de la presión intraabdominal durante la operación y a la excelente
visión acompa˜ nada de oportunidades de disección fina. A pesar de esto, la hemorragia grave puede ocurrir tanto en el área de operación como en las lesiones de trocar. Las lesiones de venas epigástricas inferiores en entradas con trocar y la hemorragia asociada con lo anterior son complicaciones bien conocidas de la cirugía laparoscópica pélvica. Cómo evitar este tipo de hemorragias y cómo proceder en caso de hemorragia es un tema ampliamente discutido. En la cirugía robótica la hemorragia grave también puede originarse en los vasos sanguíneos de la pared abdominal, lejos de las entradas de los trocares, y podría llegar a amenazar la vida del paciente. En este estudio se determinaron las características de los casos de sangrado intenso de la pared abdominal visto después de PRAR y se debatió el motivo de la hemorragia.
Pacientes y métodos Pacientes Desde agosto de 2009 hasta julio de 2012 317 pacientes consecutivos que se sometieron a PRAR, realizada con la misma técnica en nuestra institución, fueron analizados retrospectivamente. Los pacientes con hemorragia postoperatoria grave que causó inestabilidad hemodinámica después de la cirugía fueron estudiados. Los criterios de inclusión incluyeron pacientes que se sometieron a PRAR, disminución de la presión arterial sistólica a 100 mm Hg o menos y taquicardia de más de 100 latidos por minuto dentro de las 24 h después de la cirugía, disminución del hematocrito a 30 o menos después de la cirugía y necesidad continua de reemplazo de volumen y transfusión. El diagnóstico
636 de hemorragia fue confirmado por ecografía abdominal y tomografía computarizada (exploración por TC).
A.I. Tasci et al Tabla 1
Características básicas de todos los pacientes
Variable ◦
Técnica quirúrgica Todos los pacientes se sometieron al procedimiento bajo anestesia general. Se colocó al paciente en la posición de Trendelenburg. Se utilizó un enfoque transperitoneal de 5 puertos usando un sistema da Vinci SI HD de 4 brazos para realizar PRAR. El neumoperitoneo se logró mediante la técnica transperitoneal de aguja de Veress si el paciente no se había sometido previamente a intervenciones abdominales; de lo contrario, se utilizó el acceso abierto de Hasson. El primer trocar de 12 mm fue colocado por incisión supra-umbilical de la piel y los otros se colocaron bajo visión directa por el endoscopio. El paciente se colocó en la posición de Trendelenburg a 30◦ con los brazos metidos. Se utilizaron 4 instrumentos robóticos EndoWrist (Intuitive Surgical): tijeras monopolares curvas, pinza bipolar Maryland, pinza Prograsp y conductores de agujas grandes. Se utilizaron los telescopios de 0◦ y 30◦ . Todos los casos se realizaron transperitonealmente con disección inicial de las vesículas seminales. Después de la incisión de los ligamentos umbilicales medio y medial y la entrada en el espacio de Retzius, se identificó la sínfisis del pubis y se desarrolló el espacio extraperitoneal lateralmente hasta que se identificaron los vasos. La fascia endopélvica (FEP) se abrió con unas tijeras frías y las fibras del elevador del ano fueron separadas lateralmente. La disección se dirigió hacia el ápice. Los ligamentos puboprostáticos se dividieron y se expuso la muesca entre el complejo venoso dorsal (CVD) y la uretra. El CVD se ligó con 0 VicrylTM en una aguja CT-1. Se dividió el cuello de la vejiga anterior utilizando las tijeras monopolares y cauterio monopolar hasta que el catéter se identificó dentro de la vejiga. El espesor total del cuello vesical posterior se dividió en la línea media utilizando cauterio monopolar. Se practicó una incisión en la fascia que recubre los vasos y luego se extendió a los vasos y vesículas seminales (VS). El cuarto brazo se utilizó para retraer el extremo distal de los vasos y las VS anteriormente, montando así la capa posterior de la fascia de Denonvilliers. Se hizo una incisión en esta capa cerca de la base de las VS utilizando tijeras frías y se identificó la grasa perirrectal. La disección de este espacio posterior permite un plano seguro a desarrollar entre la próstata y el recto, y también expone los pedículos laterales de la próstata. El pedículo se redujo utilizando disección roma para permitir su unión con clips Hem-o-Lok. Se ofreció una disección con preservación nerviosa a pacientes previamente potentes (puntuación del inventario de salud sexual para hombres [SHIM] > 16) sin enfermedad palpable o evidencia radiológica de extensión extracapsular. El plano interfascial o intrafascial en la muesca posterolateral se desarrolló usando una técnica libre de cauterización hasta que se visualizaron el ápice y la uretra. El CVD ligado se dividió a continuación utilizando tijeras monopolares. Se realizó una incisión brusca en los pilares laterales y la pared anterior de la uretra fue dividida utilizando tijeras frías. La próstata resecada se colocó en una bolsa de recuperación laparoscópica para su eliminación posterior. Se utilizó una sutura continua para la anastomosis. Se ataron 2 suturas
Valor
N. de pacientes Media de edad (a˜ nos) PSA medio Volumen prostático (ml) Tiempo operatorio (min) Pérdida de sangre estimada (ml) Transfusión sanguínea
317 64 ± 8,6 8,4 ± 2,5 40,6 ± 12 124,5 ± 34,4 180 ± 40 5 (1,6%)
Preservación nerviosa Ninguna Unilateral Bilateral
0 126 191
Estancia postoperatoria (días)
3,2 ± 1,3
Monosorb de 18 cm 3/0 en agujas TC-2 de 26 mm con 10 lanzamientos. Ambos lados de los puntos de sutura se pasaron a través del cuello de la vejiga desde el exterior a las 5 y 7 en punto, respectivamente. Una sutura continuó en sentido contrario a las agujas del reloj, mientras que la otra continuó en el sentido de las agujas del reloj hasta que se alcanzó la posición de las 12 en punto. Antes de atar las suturas se colocó un nuevo catéter Foley 22 Ch. Ambos lados de la uretra fueron atados en la posición de las 12 en punto. La vejiga se llenó con solución salina normal para probar la anastomosis. Se colocó un drenaje a través de un sitio de puerto lateral. La muestra se recuperó a través del puerto para la cámara en la línea media después de desacoplamiento del robot12 .
Resultados Las características clínicas preoperatorias y postoperatorias de todos los pacientes aparecen en la tabla 1. La media de edad de los pacientes fue de 64 ± 8,6 a˜ nos. La media de niveles de PSA medio preoperatorio fue de 8,4 ± 2,5 ng/ml. El volumen prostático medio fue de 40,6 ± 12 ml. La media de la duración del procedimiento robótico fue de 124,5 ± 34,4 min, la media de pérdida de sangre estimada fue de 180 ± 40 ml. Se realizó un procedimiento de preservación nerviosa bilateral en 191 casos y de manera unilateral en 126 casos. La estancia media hospitalaria fue de 3,2 ± 1,3 d. La media de puntuación Gleason postoperatoria fue de 6,2 ± 1,4. Un total de 5 de los 317 (1,6%) pacientes tuvieron hemorragia que requería transfusión postoperatoria. La tabla 2 muestra las características de los 5 pacientes. Nuestro tiempo operatorio medio fue de 114 min y la pérdida estimada de sangre fue de 110 ml en los pacientes con hemorragia. El hematocrito medio preoperatorio (Hct) fue del 44,3% y la media de Hct más bajo fue de 23,1%. Cinco horas después de la operación el hemograma se redujo en estos 5 pacientes. Sin embargo, la presión sanguínea, el pulso y el estado general eran estables. El seguimiento del hemograma posterior y del Hct siguieron disminuyendo constantemente. Se transfundieron la sangre y los productos sanguíneos. Se detectó equimosis en las paredes laterales y posteriores del abdomen, el escroto y difusión hasta las piernas el día postoperatorio
Hemorragia de la pared abdominal después de prostatectomía radical asistida por robot Tabla 2
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Características de los pacientes con hemorragia en casos de PRAR
Pacientes
1
2
3
4
5
Edad (a˜ nos) PSA PV (cc) Tipo de cirugía Tiempo operatorio (min) Preservación del haz neurovascular Hematocrito preoperatorio Hematocrito más bajo Cantidad total de transfusión postoperatoria (unidades) Retirada del drenaje postoperatorio (días) Tiempo de hospitalización, días Hematocrito al alta
50 4,4 50 PRAR posterior 120 Bilateral 49 23,5 6
56 5,5 30 PRAR posterior 100 Bilateral 40 28 8
61 4,1 35 PRAR posterior 130 Bilateral 49,4 20,6 13
72 8,1 20 PRAR posterior 120 Bilateral 42,7 22 6
50 13 30 PRAR posterior 100 Bilateral 40,7 21,8 11
10 14 30
5 6 34
6 10 37,2
7 8 33,2
13 14 37
Discusión
Figura 1 Hombre de 50 a˜ nos; día postoperatorio 3, equimosis extensiva después de PRAR.
2 (figs. 1 y 2). Se observó hemorragia mínimamente en el drenaje del abdomen durante el seguimiento y no hubo sangrado en el abdomen en la tomografía. Sin embargo, hubo una hemorragia grave en las paredes abdominales (fig. 3). El sangrado de los pacientes se detuvo el tercer o cuarto día y el hemograma se estabilizó. Todos los pacientes se trataron con éxito sin exploración quirúrgica.
Figura 2 paciente.
Equimosis escrotales generalizadas en el mismo
Hay abundantes estudios sobre complicaciones después de la prostatectomía radical; sin embargo, muchos de ellos no son normalizados. Martin et al. propusieron varios criterios que se deben incluir en un informe que describe complicaciones: la definición de la acumulación de datos y la duración del seguimiento, la inclusión de información ambulatoria, la definición de complicación y la determinación de las tasas de mortalidad y morbilidad13 . Estos criterios se han modificado para incluir complicaciones específicas en los procedimientos quirúrgicos urológicos14 . En la cirugía robótica el sangrado intraoperatorio es generalmente un problema menor debido a la elevada presión intraabdominal por insuflación de CO2 15 . Se notificó hemorragia postoperatoria de 0,5 a 2,0%, de acuerdo a diversas definiciones después de la prostatectomía radical16---19 . La lesión vascular puede afectar a los vasos de la pared abdominal o a los grandes vasos retroperitoneales. Las lesiones que afectan a los vasos epigástricos inferiores son el tipo más común de complicación vascular. La incidencia real se desconoce, pero Zaki et al. informaron de que es probable que exceda 3/1.000 laparoscopias operatorias20 . El sangrado de los vasos epigástricos inferiores a menudo es evidente durante el curso de la cirugía laparoscópica. Ocasionalmente puede que no sea evidente hasta después de que el trocar se ha eliminado al final de la operación. En nuestro estudio se observó complicación de hemorragia postoperatoria
Figura 3 TC del abdomen que muestra la presencia de hematoma de la pared abdominal del lado izquierdo.
638 en 317 casos de PRR con niveles muy bajos excepto en 5 pacientes. Sin embargo, en 5 pacientes especialmente sangrantes en la pared abdominal que tenían características similares alcanzó niveles graves. Se realizó PRR mediante la técnica de 5 puertos, después de aguja de Veress de puerto de cámara e insuflación, otros trocares se introdujeron en las paredes abdominales a través de la entrada clásica con observación interna y externa, el esfuerzo máximo demostró no tener ninguna lesión venosa y se controló si existía sangrado o no después de la entrada y después de que se extrajeron los trocares. Las operaciones de los 5 pacientes progresaron sin ningún problema; se produjo hemorragia en niveles mínimos después de la operación, se llevó a cabo el control de la hemorragia después de la presión ejercida por debajo de 5 mm Hg y luego después de la operación en las paredes abdominales. Se garantizó la relajación muscular máxima en todos los pacientes y la relajación muscular trazada por el anestesista de forma continua; no se permitieron calambres. Después de asegurarse de que no existía hemorragia se completó la operación. Como se ha hecho para todos nuestros pacientes, después del drenaje de la operación se llevaron a cabo controles de la presión arterial, el pulso y hemograma. Aunque no todos los pacientes tuvieron hemorragia de drenaje, se observó una disminución en los niveles de hemoglobina en la noche de la operación y esta disminución continuó rápidamente. A pesar de la disminución en el nivel de hemoglobina no se observó hemorragia en el drenaje abdominal en la TC realizada, se detectó hemorragia en la pared abdominal. Los pacientes precisaron la transfusión de entre 8 y 11 unidades de concentrado de hematíes y productos sanguíneos. Consideramos que estas 5 complicaciones se debieron a lesiones en los vasos no visualizadas, incluso con transiluminación existente en la pared abdominal y en las áreas de entrada del trocar. Estaban en los vasos alejados de las entradas. El control del sangrado se puede lograr mediante la exploración quirúrgica laparoscópica o abierta, la cirugía mínimamente invasiva o la observación. La exploración quirúrgica abierta es el tratamiento estándar en esta situación. Kaufman y Lepor informaron de que la reoperación por hemorragia grave después de la prostatectomía radical facilita tanto la curación de la anastomosis vesicouretral como la retirada del catéter urinario. Se comparó entre los hombres que se sometieron a reoperación y los hombres cuya hemorragia se manejó con observación. El total de unidades de sangre transfundida y una mayor estancia hospitalaria fueron significativamente mayores en el grupo de reoperación que en el grupo de observación. Encontraron una sugerencia de mejor continencia en el grupo reintervenido16,17 . Por el contrario, todos nuestros pacientes que fueron tratados con observación experimentaron continencia en el promedio de 6 meses de seguimiento. No se realizó exploración quirúrgica debido a la ausencia de sangrado en el área de operación. La hemorragia de los pacientes cesó en el día 2 o 3. Se detectó equimosis de las paredes laterales y posteriores del abdomen, del escroto de algunos de los pacientes, extendiéndose hasta las piernas. A continuación, los pacientes se recuperaron sin ningún problema. Jeong et al. informaron de que todos los pacientes con hemorragia postoperatoria inmediata grave después de la prostatectomía radical fueron tratados con
A.I. Tasci et al éxito mediante embolización transarterial (ETA) sin ningún tratamiento adicional. Llegaron a la conclusión de que el diagnóstico rápido por angiografía por TC y ETA temprana podría reemplazar la exploración quirúrgica21 . En la cirugía robótica parte del sangrado postoperatorio no ha sido suficientemente explicado por los cirujanos. Tenemos 3 razones principales que probablemente llevan a hemorragia en la pared abdominal en nuestros casos. La primera de ellas es durante el acoplamiento o la operación, los movimientos de los brazos robóticos pueden causar tensiones extremas en la pared abdominal debido a trocar y brazos estables, y esta situación puede provocar que la vena exceda el límite de flexibilidad y puede llevar a la vena a da˜ narse por su área débil. La segunda, finas líneas negras sobre trocares son los «puntos cero», donde se produjeron los movimientos. Los trocares se mueven en cualquier dirección sin causar ningún traumatismo en estos puntos. Esta es la declaración proporcionada en la introducción y la información de uso del robot. Los «puntos cero» de los trocares pueden ser diferentes debido a error leve, error de ajuste o errores de colocación, que pueden haber llevado a hemorragia en la pared abdominal como resultado de traumatismo. Aunque los brazos del robot tienen punto cero, no hay un punto cero en el brazo donde se fija el telescopio. El hecho de que el movimiento del brazo con el telescopio sea estable como los otros puede haber causado traumatismo y, la última, durante la anestesia, se aplicaron miorrelajantes en dosis adecuadas, se aplicó incluso infusión a algunos pacientes y aunque no se permitieron calambres, se puede pensar que la contracción del músculo esquelético que no se reconoció puede haber creado un efecto traumático en la pared abdominal que se fijó con 5 piezas de trocares, que pueden haber dado lugar a hemorragia. La hemorragia de la pared abdominal durante PRAR es una complicación tecnológica que podemos reducir por un mejor entendimiento de la colocación y movimientos de los brazos robóticos. La colocación de trocares bajo transiluminación de los vasos de la pared abdominal, evitando fuerzas de tracción entre los brazos robóticos, trocares auxiliares y telescopio y vigilando cuidadosamente los movimientos de los brazos del trocar, puede minimizar esta complicación. Este es el primer estudio en nuestro conocimiento, tal como explica la clínica de la hemorragia asociada con el posible riesgo de cirugía robótica, que indica que la hemorragia de ese tipo es una complicación de la cirugía robótica.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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