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Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la prostatectomía radical transperitoneal asistida por robot
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ACURO-652; No. of Pages 8 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la prostatectomía radical transperitoneal asistida por robot A. Ihsan-Tasci, A. Simsek ∗ , M.B. Dogukan-Torer, D. Sokmen, S. Sahin, A. Bitkin y V. Tugcu Department of Urology, Bakırkoy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Estambul, Turquía Recibido el 11 de agosto de 2013; aceptado el 2 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVE Cáncer de próstata; PRAR; Continencia; Potencia; MQP; TRB
∗
Resumen Antecedentes: Se presentan los detalles de la intervención y los resultados oncológicos y funcionales a corto plazo de las primeras 334 experiencias de prostatectomía radical asistida por robot para el cáncer de próstata órgano confinado. Métodos: Entre agosto de 2009 y diciembre de 2012 se analizaron retrospectivamente los datos de 334 pacientes consecutivos. Los parámetros analizados fueron: preoperatorio, características peroperatorias, complicaciones postoperatorias menores y mayores, continencia de los márgenes quirúrgicos positivos y potencia y progresión bioquímica en el período de seguimiento. Resultados: La prostatectomía radical clásica extrafascial, interfascial, intrafascial y de preservación de la fascia se realizó en 31, 41, 200 y 62 casos, respectivamente. El tiempo de operación promedio fue de 213,8 ± 90,1 min y la pérdida de sangre estimada media fue de 116,1 ± 58,9 cc durante la operación. Se llevó a cabo un procedimiento con preservación nerviosa de forma bilateral en 198 (59,3%) casos y de forma unilateral en 126 (37,7%) casos. El catéter se retiró en el día postoperatorio 9, 1 ± 1,9. El margen quirúrgico fue positivo en 36 (10,7%) pacientes. Las tasas globales pT2, pT3a y pT3b de MQP fueron 8 (2,4%), 12 (3,6%), 16 (4,8%), respectivamente, y las tasas de margen quirúrgico positivo y tasa de recurrencia bioquímica no fueron estadísticamente diferentes entre los 4 abordajes (p > 0,05). En el período de seguimiento las tasas de continencia fueron de 74,4, 80,4, 80,5 y 96,7% (p < 0,001), y las tasas de potencia de pacientes previamente potentes fueron 64,3, 66,6, 68,1 y 74,5% (p > 0,05), en la prostatectomía clásica extrafascial, interfascial, intrafascial y de preservación de la fascia, respectivamente. Conclusión: La PRAR es una técnica segura y factible en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. El abordaje con preservación de la fascia tiene una mejor tasa
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Simsek).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.021 0210-4806/© 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Ihsan-Tasci A, et al. Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la prostatectomía radical transperitoneal asistida por robot. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.021
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A. Ihsan-Tasci et al de continencia. Estos resultados necesitan el apoyo de nuevos estudios prospectivos y aleatorizados. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Prostate cancer; RARP; Continence; Potency; PSM; BCR
Oncologic results, functional outcomes, and complication rates of transperitoneal robotic assisted radical prostatectomy: Single centre’s experience Abstract Background: We report the operative details and short term oncologic and functional outcome of the first 334 Robotic-assisted radical prostatectomy experiences for organ confined prostate cancer Methods: From August 2009 to December 2012, details of 334 consecutive patients were retrospectively analyzed. The analyzed parameters included: preoperative, per-operative characteristics, postoperative minor and major complications, positive surgical margin continence, potency, and biochemical progression at the follow-up period. Results: The classical extrafascial, interfascial, intrafascial and fascia sparing radical prostatectomy were performed in 31, 41, 200, and 62 cases, respectively. The mean operation time was 213.8 ± 90.1 minutes, and the mean estimated blood loss was 116.1 ± 58.9 cc during operation. A nerve-sparing procedure was performed bilaterally in 198 (59.3%) cases and unilaterally in 126 (37.7%) cases. The catheter was removed on postoperative day 9, 1 ± 1.9. Surgical margin was positive in 36 (10.7%) patients. The overall, pT2, pT3a and pT3b PSM rates were 8 (2.4%), 12 (3.6%), 16 (4.8%) respectively and PSM and BCR rates were not statistically different among four approach (P > .05). At the follow-up period, the continence rates were 74.4%, 80.4%, 80.5%, and 96.7% (P < .001), and previously potent patients’ potency rates were 64.3%, 66.6%, 68.1%, and 74.5% (P > .05), in classic extrafascial, interfascial, intrafascial, and fascia sparing intrafascial prostatectomy, respectively. Conclusion: RARP is a safe and feasible technique in treatment of localized prostate cancer. Fascia sparing approach has better continence rate. This results need to be supported by new prospective, randomized studies. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La prostatectomía radical se ha establecido como la opción de tratamiento más duradero para la supervivencia a largo plazo en hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado1 . En la actualidad hay varias opciones quirúrgicas definitivas para el manejo del cáncer de próstata clínicamente localizado, incluyendo la prostatectomía radical retropúbica, la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y la prostatectomía radical asistida por robot2---5 . La prostatectomía radical retropúbica continúa siendo el estándar de excelencia para el cáncer de próstata órgano confinado. Sin embargo, la PRL y PRAR se han convertido en normas de atención en muchos centros de todo el mundo6 . La PRAR comenzó en 2000, con los primeros casos realizados por Binder et al. y por Abbou et al.7,8 . La presencia de ampliación en 3 dimensiones de los sistemas robóticos que son capaces de duplicar movimientos de la mano con alta precisión han notificado que, a pesar de la ausencia de respuesta táctil, la aplicación de prostatectomía radical robótica podría tener ventajas reales, no solo en términos de curvas de aprendizaje más cortas, sino también en la capacidad de mejorar los resultados funcionales sin deterioro de los resultados oncológicos tempranos9 . En este estudio se evaluaron y compararon los resultados oncológicos,
resultados funcionales y las tasas de complicaciones en nuestra experiencia inicial con los primeros 334 casos.
Materiales y métodos Pacientes Desde agosto de 2009 hasta diciembre de 2012 334 pacientes consecutivos se sometieron a PRAR, que se realizó en nuestra institución. Se analizó la base de datos de forma retrospectiva. Los riesgos preoperatorios de pacientes con cáncer de próstata fueron determinados a través de la clasificación de D’Amico10 . Se evaluaron los datos clínicos preoperatorios incluyendo la edad, índice de masa corporal (IMC), el nivel de PSA, la puntuación de Gleason y la puntuación del IIEF-5. Se registraron los parámetros operatorios incluyendo preservación del haz neurovascular (HNV), disección de los ganglios linfáticos pélvicos (DGLP), tiempo quirúrgico, pérdida estimada de sangre (PES) y abordaje quirúrgico. El informe patológico incluyó puntuación de Gleason de la muestra, MQP y estado de los ganglios. Se registró complicación perioperatoria de acuerdo con la modificación del sistema de Clavien11 . Los pacientes tuvieron un seguimiento de los niveles de PSA a las 6 semanas, 3, 6, 9 y 12 meses después de PRAR. La incontinencia se definió como nuestra
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Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la PRAR transperitoneal nueva clasificación. La incontinencia de grado 0, solo después de la micción o el goteo por estrés (solo utiliza almohadillas de seguridad), el escape de orina de grado i diario, aproximadamente 50-100 cc, el escape de orina de grado ii diario, aproximadamente 200 cc, el escape de orina de grado iii diario, aproximadamente la mitad del total de orina y el escape de orina de grado iv diario, aproximadamente el total de la orina. Los pacientes totalmente continentes y los pacientes con incontinencia de grado 0 se definieron como continencia en nuestro estudio. La potencia se determinó a partir de los informes de los pacientes y el formulario IIEF-5. La tasa de recurrencia bioquímica (TRB) se definió como 2 niveles de PSA > 0,2 ng/ml después de PRAR.
Técnica quirúrgica Prostatectomía clásica extrafascial, interfascial e intrafascial Todos los pacientes se sometieron al procedimiento bajo anestesia general. El paciente se colocó en la posición de Trendelenburg. Se utilizó un abordaje transperitoneal de 5 puertos utilizando un sistema da Vinci-SI HD de 4 brazos para realizar PRAR. El primer trócar de 12 mm se colocó mediante incision de la piel supra-umbilical y los otros se colocaron bajo visión directa por el endoscopio. El paciente se colocó en la posición de Trendelenburg de 30◦ . Se utilizaron 4 instrumentos robóticos EndoWrist (Intuitive Surgical): tijeras curvadas monopolares, pinza bipolar Maryland, fórceps prograsp y portaagujas de gran tama˜ no. Inicialmente, entrando en la cavidad Douglas, se disecaron el conducto deferente y la vesícula seminal. Se cortó la fascia de Denonvillier y se creó el plano extrafascial o intrafascial entre la fascia y la próstata. Después de la disección posterior se practicó una incisión en los ligamentos umbilicales medianos y mediales y la vejiga se diseccionó de las conexiones frontales y laterales y se creó la zona de Retzius. Todos los tejidos grasos en la próstata se limpiaron cuidadosamente. La fascia endopélvica se abrió con unas tijeras frías y las fibras elevadoras del ano fueron arrastradas lateralmente. La disección procedió hacia el vértice. Los ligamentos puboprostáticos se dividieron y se expuso la muesca entre el complejo venoso dorsal (CVD) y la uretra. El CVD se ligó usando Vicryl 0 en una aguja CT-1. El cuello anterior de la vejiga se dividió con las tijeras monopolares y cauterio monopolar hasta que se identificó el catéter dentro de la vejiga. El grosor total del cuello posterior de la vejiga se dividió en la línea media usando cauterio monopolar. Después de entrar en el espacio diseccionado anterior se utilizó el cuarto brazo para retraer el extremo distal del conducto y las vesículas seminales. La disección de este espacio posterior permite un plano seguro a desarrollar entre la próstata y el recto, y también expone los pedículos laterales de la próstata. El pedículo se redujo utilizando disección roma para permitir su ligadura utilizando clips Hem-o-Lok. Se realizó una disección con preservación nerviosa a pacientes previamente potentes sin enfermedad palpable o evidencia radiológica de extensión extracapsular. El plano interfascial o intrafascial en el surco posterolateral fue desarrollado usando una técnica de cauterio libre hasta que se visualizaron el vértice y la uretra. A continuación, el CVD ligado se dividió usando tijeras monopolares. Los
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pilares laterales se incidieron bruscamente y la pared anterior de la uretra se dividió con tijeras frías. La próstata resecada se colocó en una bolsa de recuperación laparoscópica para la eliminación posterior. Se utilizó una sutura continua para la anastomosis. Se ataron 2 suturas Monosorb 3/0 de 18 cm en agujas CT-2 de 26 mm junto con 10 tiros. Se pasaron los 2 lados de las suturas a través del cuello de la vejiga desde fuera en las 5 y 7:00 en punto, respectivamente. Una continuó en el sentido opuesto a las agujas del reloj, mientras que la otra sutura continuó en el sentido de las agujas del reloj hasta llegar a la posición de las 12 en punto. La vejiga se llenó con solución salina normal para probar la anastomosis12 . Prostatectomía intrafascial conservadora de la fascia Después de la disección posterior se realizó una incisión en el lateral del ligamento umbilical medio hasta el sitio de unión del conducto deferente. El ligamento uracal se cortó y se formó el espacio de Retzius mediante la disección de la vejiga desde los enlaces anterolaterales. La unión del cuello de la vejiga-próstata fue disecada antes de la apertura de la fascia endopélvica lateral. Después de la escisión del cuello de la vejiga los conductos vesico-seminal y deferente fueron llevados a la vanguardia. El plano que se creó anteriormente entre la fascia de Denonvillier y la próstata se agrandó en todas las dimensiones y los pedículos prostáticos laterales fueron expuestos. Los pedículos fueron suturados por Vicryl 4/0 en ambos lados. La disección se continuó en el plano intrafascial de lateral a anterior. Al tener cuidado de no extirpar las venas dorsales, se llevó a cabo una incisión superficial en la fascia endopélvica en el lado de la próstata de 1-2 mm, donde se mantuvieron los ligamentos puboprostáticos en la próstata. Esta incisión en ambos lados se unió en la línea media en el plano transversal. El vértice de la próstata fue diseccionado en el plano intrafascial. A continuación se extirparon la uretra y el tejido rectouretral. Se utilizó sutura 3/0 V-Loc para la anastomosis. Se ataron 2 suturas y cada aguja se sacó de las fibras longitudinales detrás del cuello de la vejiga en un primer momento, y luego en el cuello de la vejiga en las posiciones de las 4 y las 6. Estas suturas se pasaron después a través de la uretra y los músculos rectouretrales y tejidos de detrás de esta. Después de la anastomosis del cuello de la vejiga y la uretra las suturas se colocaron en el borde extirpado anterior de la fascia endopélvica, y los bordes de la fascia endopélvica y el tejido sano extirpado inicialmente de la vejiga se aproximaron anterolateralmente. Por lo tanto, se logró la reconstrucción posterior y anterior.
Análisis estadístico Todos los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE). La prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher se utilizaron para evaluar las variables categóricas. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
Resultados Las características clínicas preoperatorias de todos los pacientes se presentan en la tabla 1. La media de edad
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A. Ihsan-Tasci et al Tabla 1 Características preoperatorias básicas de todos los pacientes Variable ◦
Valor
N. de pacientes Edad media (a˜ nos) IMC (kg/m2 ) PSA medio (ng/ml) Volumen prostático (ml)
334 60,8 ± 6,5 27,3 ± 1,6 8,6 ± 3,2 41,5 ± 12,4
Puntuación de Gleason, n (%) ≤6 7 ≥8
231 (69,2) 89 (26,6) 14 (4,2)
Puntuación IIEF-5, n (%) 22-25 Sin disfunción eréctil (DE) 17-21 DE leve 12-16 DE leve a moderada 8-11 DE moderada 5-7 DE grave
195 (58,3) 67 (20,1) 42 (12,6) 24 (7,2) 6 (1,8)
Clasificación de D’Amico, n (%) Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
197 (59) 110 (32,9) 27 (8,1)
nos y el IMC medio de los pacientes fue de 60,8 ± 6,5 a˜ fue de 27,3 ± 1,6 kg/m2 . El PSA preoperatorio medio fue de 8,6 ± 3,2 ng/ml. Las puntuaciones preoperatorias de Gleason medias fueron de 6,4 ± 2,1, la media de volumen prostático fue de 41,5 ± 12,4 ml y la puntuación IIEF-5 sin DE, con DE leve, con DE leve a moderada, DE moderada y DE grave fue del 58,3, 20,1, 12,6, 7,2 y 1,8% respectivamente. Según la clasificación de D’Amico el porcentaje de casos de riesgo bajo, intermedio y alto fue del 59,0, 32,9 y 8,1% respectivamente. Los datos perioperatorios se enumeran en la tabla 2. El tiempo de operación medio fue de 213,8 ± 90,1 min y la pérdida de sangre estimada media fue de 116,1 ± 58,9 cc durante la operación. La clásica extrafascial, interfascial, intrafascial y prostatectomía radical con preservación Tabla 2 Parámetros perioperatorios de pacientes de cáncer de próstata que se sometieron a PRAR Variable Tiempo operatorio (min) Pérdida de sangre estimada (ml)
Valor 213,8 ± 90,1 116,1 ± 58,9
Disección de los ganglios linfáticos pélvicos, n (%) No realizada 218 (95,2) Unilateral 6 (1,8) Bilateral 10 (3) Conservación del haz neurovascular (HNV), n (%) No realizada 10 (3,0) Unilateral 126 (37,7) Bilateral 198 (59,3) Transfusión sanguínea 5 (1,5) Momento de extracción del drenaje (día) 2,9 ± 1,1 Estancia postoperatoria (días) 3,8 ± 2,1 Cataterismo de Foley (días) 9,1 ± 1,9
de la fascia se realizaron en 31, 41, 200 y 62 casos, respectivamente. Se llevó a cabo un procedimiento con preservación nerviosa de forma bilateral en 198 (59,3%) casos y de forma unilateral en 126 (37,7%) casos. Dieciséis pacientes se sometieron a disección de ganglios linfáticos pélvicos. Durante la cirugía robótica un paciente se ha completado con cirugía laparoscópica debido al mal funcionamiento robótico. En 5 pacientes (1,5%) los niveles de hemoglobina postoperatorios fueron desengrasados al comienzo de la noche siguiente. Se detectó equimosis en las paredes laterales y posteriores del abdomen en el primer y segundo día. Este cuadro clínico sangraba de la pared abdominal, caracterizada por la ausencia de hemorragia intraabdominal. La sangre y los productos sanguíneos fueron transfundidos. El sangrado de los pacientes se detuvo en el tercer o cuarto día y el hemograma se estabilizó. El tiempo medio de la extracción de drenaje fue de 2,9 ± 1,1 días y la media de estancia hospitalaria fue de 3,8 ± 2,1 días. El catéter se retiró el día postoperatorio 9,1 ± 1,9. Los resultados histopatológicos postoperatorios, estadio patológico, MQP y las tasas de recurrencia bioquímica (TRB) se presentan en la tabla 3. El margen quirúrgico fue positivo en 36 (10,7%) pacientes. Las tasas globales de MQP pT2, pT3a y pT3b fueron de 8 (2,4%), 12 (3,6%) y 16 (4,8%), respectivamente, y las tasas de MQP y TRB no fueron estadísticamente diferentes entre los 4 enfoques (p > 0,05). El seguimiento medio fue de 12,2 ± 3,6 meses. Las complicaciones fueron evaluadas de acuerdo al sistema de clasificación de Clavien. No hubo disfunción multiorgánica o muerte (grados 4 o 5). Un paciente tuvo una contractura del cuello vesical (grado 3b) y las demás complicaciones fueron complicaciones menores (grado 1 y 2). Dos fueron íleo paralítico prolongado tratado conservadoramente, 10 fueron fiebre y dolor tratados con antipiréticos y analgésicos y 5 pacientes necesitaron transfusión de sangre. Cuatro pacientes tuvieron estenosis uretral que requería uretrotomía y dilatación. Una comparación de la continencia y las tasas de potencia se muestra en la tabla 4. A los 12 meses de seguimiento la tasa de continencia era del 74,4, 80,4, 80,5 y 96,7% en prostatectomía clásica extrafascial, clásica interfascial, clásica intrafascial e intrafascial con conservación de la fascia, respectivamente. El grupo de prostatectomía intrafascial con conservación de la fascia tuvo una tasa de continencia significativamente mayor que los otros grupos (p = 0,001). Los pacientes que se sometieron a cirugía por prostatectomía radical con preservación de la fascia tuvieron un tiempo de continencia más temprano que otros grupos. Además, en la figura 1 se muestran diferentes períodos de curva de aprendizaje. La curva de aprendizaje y la técnica de operación son importantes para las tasas de incontinencia. A los 12 meses de seguimiento la tasa de potencia de pacientes previamente potentes fue del 64,3, 66,6, 68,1 y 74,5% en prostatectomía clásica extrafascial, interfascial, intrafascial e intrafascial con conservación de la fascia, respectivamente.
Discusión La eficacia de PRAR en la prostatectomía radical ha sido considerable en los últimos 10 a˜ nos. PRAR es un procedimiento
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Tabla 3 Estadio patológico, puntuación de Gleason postoperatoria, margen quirúrgico positivo y tasas de recurrencia bioquímica de los pacientes que se sometieron a un enfoque diferente de PRAR Variable
Prostatectomía clásica extrafascial (n = 31)
Estadio patológico (n, %) pT2a 5 (1,5) pT2b 1 (0,3) pT2c 20 (5,9) pT3a 2 (0,6) pT3b 3 (0,9)
Prostatectomía clásica interfascial (n = 41)
11 (3,3) 24 (7,2) 3 (0,9) 3 (0,9)
Puntuación de Gleason postoperatoria (n, %) ≤6 16 (4,8) 25 (7,5) 7 13 (3,9) 16 (4,8) ≥8 2 (0,6) 3 Margen 8 quirúrgico positivoglobal (n) pT2 1 (0,3%) 1 (0,3%) pT3a 2 (0,6%) 3 (0,9%) pT3b 4 (1,2%) TRB (n, %) 1/31 (3,2) 2/41 (4,8)
de baja morbilidad en las tasas de potencia, continencia y MQP del 70-80%, 90-95% y 9,3-20,9% respectivamente13---16 . En la literatura hay varias duraciones de operaciones en series de PRAR. Por lo tanto, es difícil compararlas entre sí debido a diferentes variables de notificación. Patel et al.
Tabla 4
Prostatectomía clásica intrafascial (n = 200)
36 2 144 2 16
Prostatectomía intrafascial con preservación de la fascia (n = 62)
(10,8) (0,6) (43,1) (0,6) (4,8)
20 (5,9) 38 (11,4) 4 (1,2)
117 (35,0) 76 (22,8) 7 (2,1) 18
47 (14,1) 12 (3,6) 3 (0,9) 7
4 5 9 7/200
(1,2%) (1,5%) (2,7%) (3,5)
2 2 3 1/62
(0,6%) (0,6%) (0,9%) (1,6)
p
0,14
0,20
informaron de su única experiencia quirúrgica de 1.500 procedimientos de PRAR13 . El tiempo operatorio medio desde la incisión de la piel hasta el cierre fascial fue de 105 min. También mostraron una disminución en la duración desde 120 min en los primeros 300 casos hasta 105 min en
Comparación de las tasas de continencia y potencia en pacientes con diferente abordaje de PRAR
Variable
Prostatectomía extrafascial clásica
Prostatectomía interfascial clásica
Continencia Continencia total o incontinencia de grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Puntuación de potencia- IIEF-5 (IIEF preoperatorio > puntuación de 22 pacientes) 22-25 sin DE 17-21 DE leve 12-16 DE leve a moderada 8-11 DE moderada 5-7 DE severa
24/31(74,4%) 24
33/41 (80,4%) 33
161/200 (80,5%) 161
60/62 (96,7%) 60
3 1 2 1 9/14 (64,3%)
2 3 2 1 10/15 (66,6%)
20 13 4 2 81/119(68,1%)
1 1 35/47 (74,5%)
9 2 2
10 1 2
81 14 8
35 9 1
1 -
1 1
9 7
1 1
Prostatectomía intrafascial clásica
Prostatectomía intrafascial con preservación de la fascia
p
0,001
0,45
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A. Ihsan-Tasci et al TASA DE INCONTINENCIA, % 30% 25%
26%
24,40%
20% 16,20%
15%
11,30%
10% 5% 0% 1,0-50
51-100
101-200
201-334
Número de casos TASA DE INCONTINENCIA, %
Figura 1 Resultados de incontinencia entre diferentes períodos de curva de aprendizaje.
los últimos 300 casos de la serie. En la serie de Badani et al. informaron de su experiencia con 2.766 PRAR14 . El tiempo quirúgico medio (desde la colocación de la aguja de Veress hasta el cierre de la piel) y la media de tiempo de consola fueron de 154 y 116 min, respectivamente. Los autores también informaron de que el tiempo quirúrgico se redujo desde 160 hasta 131 min y el tiempo de consola 121-97 min. En nuestras primeras 112 series el tiempo medio de consola robótica fue de 174,7 min (75-360) y en las últimas 222 series el tiempo medio de consola robótica fue de 128,4 min (98-230). Fue un poco mayor que las series de la literatura. Se ha informado de hemorragia postoperatoria del 0,5% al 2,0% de acuerdo con diversas definiciones después de la prostatectomía radical17---20 . La lesión vascular puede implicar vasos de la pared abdominal o grandes vasos retroperitoneales. Las lesiones que involucran vasos epigástricos inferiores son el tipo más común de complicaciones vasculares. La verdadera incidencia es desconocida, pero Zaki et al. informaron de que es probable que supere 3/1.000 laparoscopias operativas21 . El sangrado de los vasos epigástricos inferiores suele ser evidente durante el curso de la cirugía laparoscópica. De vez en cuando puede que no sea aparente hasta después de que el trócar se ha eliminado al final de la operación. En nuestro estudio se ha observado complicación del sangrado postoperatorio en 334 casos de PRAR en niveles muy bajos, excepto en 5 pacientes. Sin embargo, en 5 pacientes la hemorragia en la pared abdominal que tenía características similares llegó a niveles graves. No hubo hemorragia intraabdominal en estos 5 pacientes. En nuestra opinión la hemorragia de la pared abdominal durante PRAR es una complicación tecnológica que podemos reducir por la mejor comprensión de colocación y movimientos de los brazos robóticos. Los 2 resultados oncológicos notificados con mayor frecuencia después de la prostatectomía radical fueron el estado de MQP y TRB. El estado de MQP representa un marcador sustituto de calidad quirúrgica en la enfermedad limitada al órgano y es un factor de riesgo para la posterior TRB. Hubo varios estudios que informaron sobre el estado del margen quirúrgico después de PRAR con una prevalencia global de rango de MQP del 6,5 al 32%, con un valor medio del 15%. Smith et al. analizaron los resultados de 1.747 pacientes sometidos a prostatectomía radical (PRAR en 1.238, ORP en 509) y seleccionaron a los últimos 200
pacientes consecutivos de cada grupo. La incidencia global de MQP fue significativamente menor en comparación con ORP (15 vs. 35%)22 . Sin embargo, Parsons et al. mostraron que no hay diferencias significativas en el riesgo global o la incidencia de tasas de MQP entre ORP y PRL o PRAR23 . En nuestros primeros 100 y últimos 234 casos las tasas de MQP fueron de 11,5 y 9,8%, respectivamente. Este resultado muestra que las bajas tasas de MQP se correlacionaban con el aumento de la experiencia del cirujano y la alta incidencia de los pacientes de bajo riesgo. La recidiva bioquímica tras prostatectomía radical se define como un aumento de los niveles de PSA. Después de prostatectomía radical 2 valores consecutivos de PSA > 0,2 ng/ml parecen representar un consenso internacional que define el cáncer recurrente. Menon et al. informaron sobre 1.384 pacientes que se habían sometido a PRAR, adoptando 0,2 ng/ml como la definición de recurrencia de PSA, con una mediana de duración del seguimiento de 60,2 meses; los autores encontraron tasas de supervivencia libres de TRB de 3,5, y 7 a˜ nos de hasta el 90, 87 y 81%, respectivamente, con un 95,5% de supervivencia específica del cáncer24 . Barocas et al. compararon la supervivencia libre de TRB de 1.904 pacientes sometidos a prostatectomía radical retropúbica y PRAR en una mediana de seguimiento de 10 meses. La PRAR tuvo un riesgo ligeramente menor con una menor mediana de PSA25 . En nuestro seguimiento a corto plazo no se observaron tasas similares de TRB en diferentes enfoques de PRAR. El objetivo principal de la realización de PRAR es el control del cáncer; sin embargo, un objetivo secundario importante es la protección de la calidad de vida, así como la capacidad eréctil y la continencia. En la mayoría de las series esa potencia con la capacidad de alcanzar tasas de coito son del 20-40%. Sin embargo, Walsh et al. informaron de una tasa de coito del 73% con o sin inhibidores de PDE526 . Con preservación nerviosa bilateral extendida, el llamado velo de Afrodita, el 80-90% de los pacientes puede conseguir el coito27 . Los resultados de la preservación del HNV intrafascial frente a interfascial bilateral se han considerado para PRAR. Potdevin et al. informaron de que las tasas de recuperación de la función eréctil a los 3, 6 y 9 meses en el grupo intrafascial fueron del 24, 82 y 91%, respectivamente, mientras que en el grupo interfascial fueron del 17, 44 y 67%, respectivamente28 . En nuestro estudio los resultados de la función eréctil que hemos logrado utilizando diferentes técnicas son del 64,3, 66,6, 68,1 y 74,5%, respectivamente. Por lo que sabemos todos los enfoques son los mismos que los resultados de la función eréctil; sin embargo, la PRAR intrafascial tiene una tasa de potencia mayor, pero no estadísticamente significativa en los mismos puntos de tiempo de seguimiento. Las tasas de continencia entre las series de prostatectomía radical tienen muchas variaciones debido a las diferencias de métodos de recopilación de datos y períodos de seguimiento. Esto está relacionado con la mejora de la disección apical, evitando el uso de coagulación monopolar, la disección anatómica a lo largo del elevador, la preservación del cuello vesical, los ligamentos puboprostáticos y la fascia prostática. Tewari et al. describieron una técnica de reconstrucción anterior y posterior durante la PRAR. Llegaron a la conclusión de que el procedimiento de reconstrucción total es una forma segura y efectiva para lograr un retorno temprano a la continencia después de PRAR29 . En
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Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la PRAR transperitoneal nuestra serie la continencia se definió como grado 0 a grado iv y nuestras tasas de continencia fueron del 74,4, 80,4, 80,5 y 96,7% después de prostatectomía clásica extrafascial, clásica interfascial, intrafascial e intrafascial con preservación de la fascia a un a˜ no después de la cirugía, respectivamente. La preservación de los haces neurovasculares es un factor importante para la recuperación de la continencia urinaria. Poel et al. demostraron que la preservación de la fascia prostática lateral era un factor de predicción de la continencia urinaria después de PRAR30 . En el presente estudio el procedimiento de preservación de HNV y de la fascia fue un factor significativo para la recuperación de la continencia urinaria. Hubo algunas limitaciones en el presente estudio. En primer lugar el estudio fue retrospectivo pero utilizó una base de datos de PRAR de pacientes seguidos prospectivamente. En segundo lugar nuestro período de seguimiento fue relativamente corto, y en tercer lugar una nueva clasificación de la incontinencia fue ideada por nuestro departamento, pero no ha sido validada.
Conclusión La PRAR es una técnica segura y viable en el tratamiento del cáncer de próstata. Sin embargo, la curva de aprendizaje y la técnica de conservación de la fascia parecen ser eficaces para la recuperación de la continencia de nuestros pacientes. Se necesitan estudios nuevos prospectivos, aleatorizados, con tama˜ nos de muestras mayores para apoyar nuestros resultados.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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ACURO-652; No. of Pages 8 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
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ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la prostatectomía radical transperitoneal asistida por robot A. Ihsan-Tasci, A. Simsek ∗ , M.B. Dogukan-Torer, D. Sokmen, S. Sahin, A. Bitkin y V. Tugcu Department of Urology, Bakırkoy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Estambul, Turquía Recibido el 11 de agosto de 2013; aceptado el 2 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVE Cáncer de próstata; PRAR; Continencia; Potencia; MQP; TRB
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Resumen Antecedentes: Se presentan los detalles de la intervención y los resultados oncológicos y funcionales a corto plazo de las primeras 334 experiencias de prostatectomía radical asistida por robot para el cáncer de próstata órgano confinado. Métodos: Entre agosto de 2009 y diciembre de 2012 se analizaron retrospectivamente los datos de 334 pacientes consecutivos. Los parámetros analizados fueron: preoperatorio, características peroperatorias, complicaciones postoperatorias menores y mayores, continencia de los márgenes quirúrgicos positivos y potencia y progresión bioquímica en el período de seguimiento. Resultados: La prostatectomía radical clásica extrafascial, interfascial, intrafascial y de preservación de la fascia se realizó en 31, 41, 200 y 62 casos, respectivamente. El tiempo de operación promedio fue de 213,8 ± 90,1 min y la pérdida de sangre estimada media fue de 116,1 ± 58,9 cc durante la operación. Se llevó a cabo un procedimiento con preservación nerviosa de forma bilateral en 198 (59,3%) casos y de forma unilateral en 126 (37,7%) casos. El catéter se retiró en el día postoperatorio 9, 1 ± 1,9. El margen quirúrgico fue positivo en 36 (10,7%) pacientes. Las tasas globales pT2, pT3a y pT3b de MQP fueron 8 (2,4%), 12 (3,6%), 16 (4,8%), respectivamente, y las tasas de margen quirúrgico positivo y tasa de recurrencia bioquímica no fueron estadísticamente diferentes entre los 4 abordajes (p > 0,05). En el período de seguimiento las tasas de continencia fueron de 74,4, 80,4, 80,5 y 96,7% (p < 0,001), y las tasas de potencia de pacientes previamente potentes fueron 64,3, 66,6, 68,1 y 74,5% (p > 0,05), en la prostatectomía clásica extrafascial, interfascial, intrafascial y de preservación de la fascia, respectivamente. Conclusión: La PRAR es una técnica segura y factible en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. El abordaje con preservación de la fascia tiene una mejor tasa
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Simsek).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.021 0210-4806/© 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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A. Ihsan-Tasci et al de continencia. Estos resultados necesitan el apoyo de nuevos estudios prospectivos y aleatorizados. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Prostate cancer; RARP; Continence; Potency; PSM; BCR
Oncologic results, functional outcomes, and complication rates of transperitoneal robotic assisted radical prostatectomy: Single centre’s experience Abstract Background: We report the operative details and short term oncologic and functional outcome of the first 334 Robotic-assisted radical prostatectomy experiences for organ confined prostate cancer Methods: From August 2009 to December 2012, details of 334 consecutive patients were retrospectively analyzed. The analyzed parameters included: preoperative, per-operative characteristics, postoperative minor and major complications, positive surgical margin continence, potency, and biochemical progression at the follow-up period. Results: The classical extrafascial, interfascial, intrafascial and fascia sparing radical prostatectomy were performed in 31, 41, 200, and 62 cases, respectively. The mean operation time was 213.8 ± 90.1 minutes, and the mean estimated blood loss was 116.1 ± 58.9 cc during operation. A nerve-sparing procedure was performed bilaterally in 198 (59.3%) cases and unilaterally in 126 (37.7%) cases. The catheter was removed on postoperative day 9, 1 ± 1.9. Surgical margin was positive in 36 (10.7%) patients. The overall, pT2, pT3a and pT3b PSM rates were 8 (2.4%), 12 (3.6%), 16 (4.8%) respectively and PSM and BCR rates were not statistically different among four approach (P > .05). At the follow-up period, the continence rates were 74.4%, 80.4%, 80.5%, and 96.7% (P < .001), and previously potent patients’ potency rates were 64.3%, 66.6%, 68.1%, and 74.5% (P > .05), in classic extrafascial, interfascial, intrafascial, and fascia sparing intrafascial prostatectomy, respectively. Conclusion: RARP is a safe and feasible technique in treatment of localized prostate cancer. Fascia sparing approach has better continence rate. This results need to be supported by new prospective, randomized studies. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La prostatectomía radical se ha establecido como la opción de tratamiento más duradero para la supervivencia a largo plazo en hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado1 . En la actualidad hay varias opciones quirúrgicas definitivas para el manejo del cáncer de próstata clínicamente localizado, incluyendo la prostatectomía radical retropúbica, la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y la prostatectomía radical asistida por robot2---5 . La prostatectomía radical retropúbica continúa siendo el estándar de excelencia para el cáncer de próstata órgano confinado. Sin embargo, la PRL y PRAR se han convertido en normas de atención en muchos centros de todo el mundo6 . La PRAR comenzó en 2000, con los primeros casos realizados por Binder et al. y por Abbou et al.7,8 . La presencia de ampliación en 3 dimensiones de los sistemas robóticos que son capaces de duplicar movimientos de la mano con alta precisión han notificado que, a pesar de la ausencia de respuesta táctil, la aplicación de prostatectomía radical robótica podría tener ventajas reales, no solo en términos de curvas de aprendizaje más cortas, sino también en la capacidad de mejorar los resultados funcionales sin deterioro de los resultados oncológicos tempranos9 . En este estudio se evaluaron y compararon los resultados oncológicos,
resultados funcionales y las tasas de complicaciones en nuestra experiencia inicial con los primeros 334 casos.
Materiales y métodos Pacientes Desde agosto de 2009 hasta diciembre de 2012 334 pacientes consecutivos se sometieron a PRAR, que se realizó en nuestra institución. Se analizó la base de datos de forma retrospectiva. Los riesgos preoperatorios de pacientes con cáncer de próstata fueron determinados a través de la clasificación de D’Amico10 . Se evaluaron los datos clínicos preoperatorios incluyendo la edad, índice de masa corporal (IMC), el nivel de PSA, la puntuación de Gleason y la puntuación del IIEF-5. Se registraron los parámetros operatorios incluyendo preservación del haz neurovascular (HNV), disección de los ganglios linfáticos pélvicos (DGLP), tiempo quirúrgico, pérdida estimada de sangre (PES) y abordaje quirúrgico. El informe patológico incluyó puntuación de Gleason de la muestra, MQP y estado de los ganglios. Se registró complicación perioperatoria de acuerdo con la modificación del sistema de Clavien11 . Los pacientes tuvieron un seguimiento de los niveles de PSA a las 6 semanas, 3, 6, 9 y 12 meses después de PRAR. La incontinencia se definió como nuestra
Cómo citar este artículo: Ihsan-Tasci A, et al. Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la prostatectomía radical transperitoneal asistida por robot. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.021
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Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la PRAR transperitoneal nueva clasificación. La incontinencia de grado 0, solo después de la micción o el goteo por estrés (solo utiliza almohadillas de seguridad), el escape de orina de grado i diario, aproximadamente 50-100 cc, el escape de orina de grado ii diario, aproximadamente 200 cc, el escape de orina de grado iii diario, aproximadamente la mitad del total de orina y el escape de orina de grado iv diario, aproximadamente el total de la orina. Los pacientes totalmente continentes y los pacientes con incontinencia de grado 0 se definieron como continencia en nuestro estudio. La potencia se determinó a partir de los informes de los pacientes y el formulario IIEF-5. La tasa de recurrencia bioquímica (TRB) se definió como 2 niveles de PSA > 0,2 ng/ml después de PRAR.
Técnica quirúrgica Prostatectomía clásica extrafascial, interfascial e intrafascial Todos los pacientes se sometieron al procedimiento bajo anestesia general. El paciente se colocó en la posición de Trendelenburg. Se utilizó un abordaje transperitoneal de 5 puertos utilizando un sistema da Vinci-SI HD de 4 brazos para realizar PRAR. El primer trócar de 12 mm se colocó mediante incision de la piel supra-umbilical y los otros se colocaron bajo visión directa por el endoscopio. El paciente se colocó en la posición de Trendelenburg de 30◦ . Se utilizaron 4 instrumentos robóticos EndoWrist (Intuitive Surgical): tijeras curvadas monopolares, pinza bipolar Maryland, fórceps prograsp y portaagujas de gran tama˜ no. Inicialmente, entrando en la cavidad Douglas, se disecaron el conducto deferente y la vesícula seminal. Se cortó la fascia de Denonvillier y se creó el plano extrafascial o intrafascial entre la fascia y la próstata. Después de la disección posterior se practicó una incisión en los ligamentos umbilicales medianos y mediales y la vejiga se diseccionó de las conexiones frontales y laterales y se creó la zona de Retzius. Todos los tejidos grasos en la próstata se limpiaron cuidadosamente. La fascia endopélvica se abrió con unas tijeras frías y las fibras elevadoras del ano fueron arrastradas lateralmente. La disección procedió hacia el vértice. Los ligamentos puboprostáticos se dividieron y se expuso la muesca entre el complejo venoso dorsal (CVD) y la uretra. El CVD se ligó usando Vicryl 0 en una aguja CT-1. El cuello anterior de la vejiga se dividió con las tijeras monopolares y cauterio monopolar hasta que se identificó el catéter dentro de la vejiga. El grosor total del cuello posterior de la vejiga se dividió en la línea media usando cauterio monopolar. Después de entrar en el espacio diseccionado anterior se utilizó el cuarto brazo para retraer el extremo distal del conducto y las vesículas seminales. La disección de este espacio posterior permite un plano seguro a desarrollar entre la próstata y el recto, y también expone los pedículos laterales de la próstata. El pedículo se redujo utilizando disección roma para permitir su ligadura utilizando clips Hem-o-Lok. Se realizó una disección con preservación nerviosa a pacientes previamente potentes sin enfermedad palpable o evidencia radiológica de extensión extracapsular. El plano interfascial o intrafascial en el surco posterolateral fue desarrollado usando una técnica de cauterio libre hasta que se visualizaron el vértice y la uretra. A continuación, el CVD ligado se dividió usando tijeras monopolares. Los
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pilares laterales se incidieron bruscamente y la pared anterior de la uretra se dividió con tijeras frías. La próstata resecada se colocó en una bolsa de recuperación laparoscópica para la eliminación posterior. Se utilizó una sutura continua para la anastomosis. Se ataron 2 suturas Monosorb 3/0 de 18 cm en agujas CT-2 de 26 mm junto con 10 tiros. Se pasaron los 2 lados de las suturas a través del cuello de la vejiga desde fuera en las 5 y 7:00 en punto, respectivamente. Una continuó en el sentido opuesto a las agujas del reloj, mientras que la otra sutura continuó en el sentido de las agujas del reloj hasta llegar a la posición de las 12 en punto. La vejiga se llenó con solución salina normal para probar la anastomosis12 . Prostatectomía intrafascial conservadora de la fascia Después de la disección posterior se realizó una incisión en el lateral del ligamento umbilical medio hasta el sitio de unión del conducto deferente. El ligamento uracal se cortó y se formó el espacio de Retzius mediante la disección de la vejiga desde los enlaces anterolaterales. La unión del cuello de la vejiga-próstata fue disecada antes de la apertura de la fascia endopélvica lateral. Después de la escisión del cuello de la vejiga los conductos vesico-seminal y deferente fueron llevados a la vanguardia. El plano que se creó anteriormente entre la fascia de Denonvillier y la próstata se agrandó en todas las dimensiones y los pedículos prostáticos laterales fueron expuestos. Los pedículos fueron suturados por Vicryl 4/0 en ambos lados. La disección se continuó en el plano intrafascial de lateral a anterior. Al tener cuidado de no extirpar las venas dorsales, se llevó a cabo una incisión superficial en la fascia endopélvica en el lado de la próstata de 1-2 mm, donde se mantuvieron los ligamentos puboprostáticos en la próstata. Esta incisión en ambos lados se unió en la línea media en el plano transversal. El vértice de la próstata fue diseccionado en el plano intrafascial. A continuación se extirparon la uretra y el tejido rectouretral. Se utilizó sutura 3/0 V-Loc para la anastomosis. Se ataron 2 suturas y cada aguja se sacó de las fibras longitudinales detrás del cuello de la vejiga en un primer momento, y luego en el cuello de la vejiga en las posiciones de las 4 y las 6. Estas suturas se pasaron después a través de la uretra y los músculos rectouretrales y tejidos de detrás de esta. Después de la anastomosis del cuello de la vejiga y la uretra las suturas se colocaron en el borde extirpado anterior de la fascia endopélvica, y los bordes de la fascia endopélvica y el tejido sano extirpado inicialmente de la vejiga se aproximaron anterolateralmente. Por lo tanto, se logró la reconstrucción posterior y anterior.
Análisis estadístico Todos los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE). La prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher se utilizaron para evaluar las variables categóricas. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
Resultados Las características clínicas preoperatorias de todos los pacientes se presentan en la tabla 1. La media de edad
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A. Ihsan-Tasci et al Tabla 1 Características preoperatorias básicas de todos los pacientes Variable ◦
Valor
N. de pacientes Edad media (a˜ nos) IMC (kg/m2 ) PSA medio (ng/ml) Volumen prostático (ml)
334 60,8 ± 6,5 27,3 ± 1,6 8,6 ± 3,2 41,5 ± 12,4
Puntuación de Gleason, n (%) ≤6 7 ≥8
231 (69,2) 89 (26,6) 14 (4,2)
Puntuación IIEF-5, n (%) 22-25 Sin disfunción eréctil (DE) 17-21 DE leve 12-16 DE leve a moderada 8-11 DE moderada 5-7 DE grave
195 (58,3) 67 (20,1) 42 (12,6) 24 (7,2) 6 (1,8)
Clasificación de D’Amico, n (%) Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
197 (59) 110 (32,9) 27 (8,1)
nos y el IMC medio de los pacientes fue de 60,8 ± 6,5 a˜ fue de 27,3 ± 1,6 kg/m2 . El PSA preoperatorio medio fue de 8,6 ± 3,2 ng/ml. Las puntuaciones preoperatorias de Gleason medias fueron de 6,4 ± 2,1, la media de volumen prostático fue de 41,5 ± 12,4 ml y la puntuación IIEF-5 sin DE, con DE leve, con DE leve a moderada, DE moderada y DE grave fue del 58,3, 20,1, 12,6, 7,2 y 1,8% respectivamente. Según la clasificación de D’Amico el porcentaje de casos de riesgo bajo, intermedio y alto fue del 59,0, 32,9 y 8,1% respectivamente. Los datos perioperatorios se enumeran en la tabla 2. El tiempo de operación medio fue de 213,8 ± 90,1 min y la pérdida de sangre estimada media fue de 116,1 ± 58,9 cc durante la operación. La clásica extrafascial, interfascial, intrafascial y prostatectomía radical con preservación Tabla 2 Parámetros perioperatorios de pacientes de cáncer de próstata que se sometieron a PRAR Variable Tiempo operatorio (min) Pérdida de sangre estimada (ml)
Valor 213,8 ± 90,1 116,1 ± 58,9
Disección de los ganglios linfáticos pélvicos, n (%) No realizada 218 (95,2) Unilateral 6 (1,8) Bilateral 10 (3) Conservación del haz neurovascular (HNV), n (%) No realizada 10 (3,0) Unilateral 126 (37,7) Bilateral 198 (59,3) Transfusión sanguínea 5 (1,5) Momento de extracción del drenaje (día) 2,9 ± 1,1 Estancia postoperatoria (días) 3,8 ± 2,1 Cataterismo de Foley (días) 9,1 ± 1,9
de la fascia se realizaron en 31, 41, 200 y 62 casos, respectivamente. Se llevó a cabo un procedimiento con preservación nerviosa de forma bilateral en 198 (59,3%) casos y de forma unilateral en 126 (37,7%) casos. Dieciséis pacientes se sometieron a disección de ganglios linfáticos pélvicos. Durante la cirugía robótica un paciente se ha completado con cirugía laparoscópica debido al mal funcionamiento robótico. En 5 pacientes (1,5%) los niveles de hemoglobina postoperatorios fueron desengrasados al comienzo de la noche siguiente. Se detectó equimosis en las paredes laterales y posteriores del abdomen en el primer y segundo día. Este cuadro clínico sangraba de la pared abdominal, caracterizada por la ausencia de hemorragia intraabdominal. La sangre y los productos sanguíneos fueron transfundidos. El sangrado de los pacientes se detuvo en el tercer o cuarto día y el hemograma se estabilizó. El tiempo medio de la extracción de drenaje fue de 2,9 ± 1,1 días y la media de estancia hospitalaria fue de 3,8 ± 2,1 días. El catéter se retiró el día postoperatorio 9,1 ± 1,9. Los resultados histopatológicos postoperatorios, estadio patológico, MQP y las tasas de recurrencia bioquímica (TRB) se presentan en la tabla 3. El margen quirúrgico fue positivo en 36 (10,7%) pacientes. Las tasas globales de MQP pT2, pT3a y pT3b fueron de 8 (2,4%), 12 (3,6%) y 16 (4,8%), respectivamente, y las tasas de MQP y TRB no fueron estadísticamente diferentes entre los 4 enfoques (p > 0,05). El seguimiento medio fue de 12,2 ± 3,6 meses. Las complicaciones fueron evaluadas de acuerdo al sistema de clasificación de Clavien. No hubo disfunción multiorgánica o muerte (grados 4 o 5). Un paciente tuvo una contractura del cuello vesical (grado 3b) y las demás complicaciones fueron complicaciones menores (grado 1 y 2). Dos fueron íleo paralítico prolongado tratado conservadoramente, 10 fueron fiebre y dolor tratados con antipiréticos y analgésicos y 5 pacientes necesitaron transfusión de sangre. Cuatro pacientes tuvieron estenosis uretral que requería uretrotomía y dilatación. Una comparación de la continencia y las tasas de potencia se muestra en la tabla 4. A los 12 meses de seguimiento la tasa de continencia era del 74,4, 80,4, 80,5 y 96,7% en prostatectomía clásica extrafascial, clásica interfascial, clásica intrafascial e intrafascial con conservación de la fascia, respectivamente. El grupo de prostatectomía intrafascial con conservación de la fascia tuvo una tasa de continencia significativamente mayor que los otros grupos (p = 0,001). Los pacientes que se sometieron a cirugía por prostatectomía radical con preservación de la fascia tuvieron un tiempo de continencia más temprano que otros grupos. Además, en la figura 1 se muestran diferentes períodos de curva de aprendizaje. La curva de aprendizaje y la técnica de operación son importantes para las tasas de incontinencia. A los 12 meses de seguimiento la tasa de potencia de pacientes previamente potentes fue del 64,3, 66,6, 68,1 y 74,5% en prostatectomía clásica extrafascial, interfascial, intrafascial e intrafascial con conservación de la fascia, respectivamente.
Discusión La eficacia de PRAR en la prostatectomía radical ha sido considerable en los últimos 10 a˜ nos. PRAR es un procedimiento
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Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la PRAR transperitoneal
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Tabla 3 Estadio patológico, puntuación de Gleason postoperatoria, margen quirúrgico positivo y tasas de recurrencia bioquímica de los pacientes que se sometieron a un enfoque diferente de PRAR Variable
Prostatectomía clásica extrafascial (n = 31)
Estadio patológico (n, %) pT2a 5 (1,5) pT2b 1 (0,3) pT2c 20 (5,9) pT3a 2 (0,6) pT3b 3 (0,9)
Prostatectomía clásica interfascial (n = 41)
11 (3,3) 24 (7,2) 3 (0,9) 3 (0,9)
Puntuación de Gleason postoperatoria (n, %) ≤6 16 (4,8) 25 (7,5) 7 13 (3,9) 16 (4,8) ≥8 2 (0,6) 3 Margen 8 quirúrgico positivoglobal (n) pT2 1 (0,3%) 1 (0,3%) pT3a 2 (0,6%) 3 (0,9%) pT3b 4 (1,2%) TRB (n, %) 1/31 (3,2) 2/41 (4,8)
de baja morbilidad en las tasas de potencia, continencia y MQP del 70-80%, 90-95% y 9,3-20,9% respectivamente13---16 . En la literatura hay varias duraciones de operaciones en series de PRAR. Por lo tanto, es difícil compararlas entre sí debido a diferentes variables de notificación. Patel et al.
Tabla 4
Prostatectomía clásica intrafascial (n = 200)
36 2 144 2 16
Prostatectomía intrafascial con preservación de la fascia (n = 62)
(10,8) (0,6) (43,1) (0,6) (4,8)
20 (5,9) 38 (11,4) 4 (1,2)
117 (35,0) 76 (22,8) 7 (2,1) 18
47 (14,1) 12 (3,6) 3 (0,9) 7
4 5 9 7/200
(1,2%) (1,5%) (2,7%) (3,5)
2 2 3 1/62
(0,6%) (0,6%) (0,9%) (1,6)
p
0,14
0,20
informaron de su única experiencia quirúrgica de 1.500 procedimientos de PRAR13 . El tiempo operatorio medio desde la incisión de la piel hasta el cierre fascial fue de 105 min. También mostraron una disminución en la duración desde 120 min en los primeros 300 casos hasta 105 min en
Comparación de las tasas de continencia y potencia en pacientes con diferente abordaje de PRAR
Variable
Prostatectomía extrafascial clásica
Prostatectomía interfascial clásica
Continencia Continencia total o incontinencia de grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Puntuación de potencia- IIEF-5 (IIEF preoperatorio > puntuación de 22 pacientes) 22-25 sin DE 17-21 DE leve 12-16 DE leve a moderada 8-11 DE moderada 5-7 DE severa
24/31(74,4%) 24
33/41 (80,4%) 33
161/200 (80,5%) 161
60/62 (96,7%) 60
3 1 2 1 9/14 (64,3%)
2 3 2 1 10/15 (66,6%)
20 13 4 2 81/119(68,1%)
1 1 35/47 (74,5%)
9 2 2
10 1 2
81 14 8
35 9 1
1 -
1 1
9 7
1 1
Prostatectomía intrafascial clásica
Prostatectomía intrafascial con preservación de la fascia
p
0,001
0,45
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A. Ihsan-Tasci et al TASA DE INCONTINENCIA, % 30% 25%
26%
24,40%
20% 16,20%
15%
11,30%
10% 5% 0% 1,0-50
51-100
101-200
201-334
Número de casos TASA DE INCONTINENCIA, %
Figura 1 Resultados de incontinencia entre diferentes períodos de curva de aprendizaje.
los últimos 300 casos de la serie. En la serie de Badani et al. informaron de su experiencia con 2.766 PRAR14 . El tiempo quirúgico medio (desde la colocación de la aguja de Veress hasta el cierre de la piel) y la media de tiempo de consola fueron de 154 y 116 min, respectivamente. Los autores también informaron de que el tiempo quirúrgico se redujo desde 160 hasta 131 min y el tiempo de consola 121-97 min. En nuestras primeras 112 series el tiempo medio de consola robótica fue de 174,7 min (75-360) y en las últimas 222 series el tiempo medio de consola robótica fue de 128,4 min (98-230). Fue un poco mayor que las series de la literatura. Se ha informado de hemorragia postoperatoria del 0,5% al 2,0% de acuerdo con diversas definiciones después de la prostatectomía radical17---20 . La lesión vascular puede implicar vasos de la pared abdominal o grandes vasos retroperitoneales. Las lesiones que involucran vasos epigástricos inferiores son el tipo más común de complicaciones vasculares. La verdadera incidencia es desconocida, pero Zaki et al. informaron de que es probable que supere 3/1.000 laparoscopias operativas21 . El sangrado de los vasos epigástricos inferiores suele ser evidente durante el curso de la cirugía laparoscópica. De vez en cuando puede que no sea aparente hasta después de que el trócar se ha eliminado al final de la operación. En nuestro estudio se ha observado complicación del sangrado postoperatorio en 334 casos de PRAR en niveles muy bajos, excepto en 5 pacientes. Sin embargo, en 5 pacientes la hemorragia en la pared abdominal que tenía características similares llegó a niveles graves. No hubo hemorragia intraabdominal en estos 5 pacientes. En nuestra opinión la hemorragia de la pared abdominal durante PRAR es una complicación tecnológica que podemos reducir por la mejor comprensión de colocación y movimientos de los brazos robóticos. Los 2 resultados oncológicos notificados con mayor frecuencia después de la prostatectomía radical fueron el estado de MQP y TRB. El estado de MQP representa un marcador sustituto de calidad quirúrgica en la enfermedad limitada al órgano y es un factor de riesgo para la posterior TRB. Hubo varios estudios que informaron sobre el estado del margen quirúrgico después de PRAR con una prevalencia global de rango de MQP del 6,5 al 32%, con un valor medio del 15%. Smith et al. analizaron los resultados de 1.747 pacientes sometidos a prostatectomía radical (PRAR en 1.238, ORP en 509) y seleccionaron a los últimos 200
pacientes consecutivos de cada grupo. La incidencia global de MQP fue significativamente menor en comparación con ORP (15 vs. 35%)22 . Sin embargo, Parsons et al. mostraron que no hay diferencias significativas en el riesgo global o la incidencia de tasas de MQP entre ORP y PRL o PRAR23 . En nuestros primeros 100 y últimos 234 casos las tasas de MQP fueron de 11,5 y 9,8%, respectivamente. Este resultado muestra que las bajas tasas de MQP se correlacionaban con el aumento de la experiencia del cirujano y la alta incidencia de los pacientes de bajo riesgo. La recidiva bioquímica tras prostatectomía radical se define como un aumento de los niveles de PSA. Después de prostatectomía radical 2 valores consecutivos de PSA > 0,2 ng/ml parecen representar un consenso internacional que define el cáncer recurrente. Menon et al. informaron sobre 1.384 pacientes que se habían sometido a PRAR, adoptando 0,2 ng/ml como la definición de recurrencia de PSA, con una mediana de duración del seguimiento de 60,2 meses; los autores encontraron tasas de supervivencia libres de TRB de 3,5, y 7 a˜ nos de hasta el 90, 87 y 81%, respectivamente, con un 95,5% de supervivencia específica del cáncer24 . Barocas et al. compararon la supervivencia libre de TRB de 1.904 pacientes sometidos a prostatectomía radical retropúbica y PRAR en una mediana de seguimiento de 10 meses. La PRAR tuvo un riesgo ligeramente menor con una menor mediana de PSA25 . En nuestro seguimiento a corto plazo no se observaron tasas similares de TRB en diferentes enfoques de PRAR. El objetivo principal de la realización de PRAR es el control del cáncer; sin embargo, un objetivo secundario importante es la protección de la calidad de vida, así como la capacidad eréctil y la continencia. En la mayoría de las series esa potencia con la capacidad de alcanzar tasas de coito son del 20-40%. Sin embargo, Walsh et al. informaron de una tasa de coito del 73% con o sin inhibidores de PDE526 . Con preservación nerviosa bilateral extendida, el llamado velo de Afrodita, el 80-90% de los pacientes puede conseguir el coito27 . Los resultados de la preservación del HNV intrafascial frente a interfascial bilateral se han considerado para PRAR. Potdevin et al. informaron de que las tasas de recuperación de la función eréctil a los 3, 6 y 9 meses en el grupo intrafascial fueron del 24, 82 y 91%, respectivamente, mientras que en el grupo interfascial fueron del 17, 44 y 67%, respectivamente28 . En nuestro estudio los resultados de la función eréctil que hemos logrado utilizando diferentes técnicas son del 64,3, 66,6, 68,1 y 74,5%, respectivamente. Por lo que sabemos todos los enfoques son los mismos que los resultados de la función eréctil; sin embargo, la PRAR intrafascial tiene una tasa de potencia mayor, pero no estadísticamente significativa en los mismos puntos de tiempo de seguimiento. Las tasas de continencia entre las series de prostatectomía radical tienen muchas variaciones debido a las diferencias de métodos de recopilación de datos y períodos de seguimiento. Esto está relacionado con la mejora de la disección apical, evitando el uso de coagulación monopolar, la disección anatómica a lo largo del elevador, la preservación del cuello vesical, los ligamentos puboprostáticos y la fascia prostática. Tewari et al. describieron una técnica de reconstrucción anterior y posterior durante la PRAR. Llegaron a la conclusión de que el procedimiento de reconstrucción total es una forma segura y efectiva para lograr un retorno temprano a la continencia después de PRAR29 . En
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Resultados oncológicos, funcionales y complicaciones de la PRAR transperitoneal nuestra serie la continencia se definió como grado 0 a grado iv y nuestras tasas de continencia fueron del 74,4, 80,4, 80,5 y 96,7% después de prostatectomía clásica extrafascial, clásica interfascial, intrafascial e intrafascial con preservación de la fascia a un a˜ no después de la cirugía, respectivamente. La preservación de los haces neurovasculares es un factor importante para la recuperación de la continencia urinaria. Poel et al. demostraron que la preservación de la fascia prostática lateral era un factor de predicción de la continencia urinaria después de PRAR30 . En el presente estudio el procedimiento de preservación de HNV y de la fascia fue un factor significativo para la recuperación de la continencia urinaria. Hubo algunas limitaciones en el presente estudio. En primer lugar el estudio fue retrospectivo pero utilizó una base de datos de PRAR de pacientes seguidos prospectivamente. En segundo lugar nuestro período de seguimiento fue relativamente corto, y en tercer lugar una nueva clasificación de la incontinencia fue ideada por nuestro departamento, pero no ha sido validada.
Conclusión La PRAR es una técnica segura y viable en el tratamiento del cáncer de próstata. Sin embargo, la curva de aprendizaje y la técnica de conservación de la fascia parecen ser eficaces para la recuperación de la continencia de nuestros pacientes. Se necesitan estudios nuevos prospectivos, aleatorizados, con tama˜ nos de muestras mayores para apoyar nuestros resultados.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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