Hiperlipoproteinemias: diagnóstico y tratamiento



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Hiperlipoproteinemias: diagnóstico y tratamiento M. Farnier Las hiperlipoproteinemias son uno de los factores de riesgo mayores de las enfermedades cardiovasculares relacionadas con la ateroesclerosis. Se pueden diagnosticar fácilmente en la práctica diaria. El parámetro clave para el tratamiento es el nivel de lipoproteínas de baja densidad-colesterol (LDL-C). Sin embargo, para evaluar el riesgo cardiovascular global de los pacientes y ajustar las medidas terapéuticas también se han de considerar las demás anomalías lipídicas, en particular las de los niveles de lipoproteínas de alta densidad-colesterol (HDL-C) y de triglicéridos. Para tratar una hiperlipoproteinemia se utilizan sistemáticamente medidas higienicodietéticas y, si es necesario, fármacos hipolipidemiantes. Como la eficacia de las estatinas está ampliamente comprobada para la prevención cardiovascular, estos productos se emplean como tratamiento de primera línea, salvo en algunos casos particulares. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hiperlipoproteinemias; Diagnóstico de las hiperlipoproteinemias; Hipolipidemiantes; Tratamiento de las hiperlipoproteinemias; Prevención cardiovascular; Dietética

Plan ■

Introducción

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Diagnóstico de una hiperlipoproteinemia

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Aumento del riesgo cardiovascular global

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Definición de una meta terapéutica

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Prescripciones higienicodietéticas

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Prescripción de un tratamiento farmacológico hipolipidemiante

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Control del tratamiento hipolipidemiante

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Asociaciones de hipolipidemiantes

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Conclusión

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 Introducción La prevención de las enfermedades cardiovasculares relacionadas con la ateroesclerosis es una de los grandes desafíos en salud nan un papel esencial entre los pública. Las dislipidemias desempe˜ factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la enfermedad ateromatosa. Sobre el riesgo cardiovascular influyen numerosas anomalías lipídicas, pero la más importante en la práctica diaria es el aumento del nivel de lipoproteínas de baja densidad-colesterol (LDL-C). Se ha escogido este parámetro fácil de determinar como elemento clave para definir las recomendaciones de detección y tratamiento del paciente dislipidémico [1] . Sin embargo, para evaluar el riesgo cardiovascular global del paciente y adecuar las medidas terapéuticas, también es imprescindible considerar las EMC - Tratado de medicina Volume 16 > n◦ 2 > junio 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)61917-5

demás anomalías lipídicas, con especial énfasis en los niveles de lipoproteínas de alta densidad-colesterol (HDL-C) y de triglicéridos (TG) [1–3] . El tratamiento del paciente dislipidémico incluye la corrección de todos los factores de riesgo vascular y persigue la meta de retrasar la aparición (prevención primaria) o la recidiva (prevención secundaria) de las complicaciones clínicas de la ateroesclerosis [1] . El tratamiento de una hiperlipoproteinemia se basa en la aplicación de medidas higienicodietéticas y, si es necesario, en el uso de fármacos hipolipidemiantes. Entre éstos, las estatinas se han impuesto ampliamente gracias a las pruebas clínicas obtenidas en numerosos estudios de prevención cardiovascular. Varios metaanálisis [4, 5] han demostrado que existe una relación directa entre la disminución de los niveles de LDL-C y la reducción de los episodios cardiovasculares graves relacionados con la ateroesclerosis. Por tanto, en todas las recomendaciones [1–3] se considera que el descenso de las concentraciones de LDL-C es el mejor indicador de eficacia de la prevención cardiovascular mediante el uso de hipolipidemiantes.

 Diagnóstico de una hiperlipoproteinemia El diagnóstico de una hiperlipoproteinemia se establece con base en una evaluación de los lípidos que debe realizarse tras 12 horas de ayuno, lejos de cualquier proceso patológico (episodio infeccioso, quirúrgico, etc.). En la práctica diaria se efectúa la exploración de una anomalía lipídica (EAL) con HDL-C. Esta EAL consta de la determinación de las concentraciones de colesterol total (CT), TG y HDL-C.

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El nivel de LDL-C se obtiene por medición directa o por cálculo, aplicando la fórmula de Friedewald (válida si TG < 4 g/l): LDL-C (g/l) = CT (g/l)–HDL-C (g/l)–TG/5 (g/l). Este examen simple (EAL con HDL-C) sirve para la detección, el diagnóstico y el seguimiento del paciente dislipidémico. Se emplea en todas las personas adultas y también, conforme a recomendaciones recientes, en algunos casos infantiles [6] . La normalidad de los niveles de LDL-C depende del contexto clínico del paciente, pero en un adulto sin factor de riesgo vascular se considera que la evaluación lipídica es normal si: • LDL-C < 1,60 g/l; • TG < 1,50 g/l; • HDL-C > 0,40 g/l. Los niveles de LDL-C inferiores a 1,60 g/l se consideran patológicos en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Si un paciente sin factor de riesgo presenta un perfil de lípidos normal, no se justifica repetir esta determinación, excepto si aparece un factor de riesgo cardiovascular. Las recomendaciones francesas [1] precisan que mientras no se modifiquen los hábitos alimentarios ni el estado clínico, es innecesario repetir la evaluación lipídica nos. más de una vez cada 5 a˜ El diagnóstico de una hiperlipoproteinemia se basa en esta simple evaluación de los lípidos, que se confirma por una segunda, con búsqueda paralela de una posible causa de dislipidemia secundaria (es muy importante descartar un hipotiroidismo) y evaluación del nivel de riesgo cardiovascular. En la práctica diaria, los elementos mencionados sirven para clasificar las hiperlipoproteinemias primitivas en tres grandes grupos: • las hipercolesterolemias puras con LDL-C alto y TG normales; • las hipercolesterolemias mixtas con elevación del LDL-C y TG normales; • las hipertrigliceridemias puras o predominantes con aumento de los TG y LDL-C normal o gran aumento de los TG (en la práctica, ≥4 g/l). na de un Por lo general, un aumento de los TG se acompa˜ descenso de los niveles de HDL-C. Sin embargo, existen disminuciones del parámetro HDL-C en pacientes con TG normales; estas hipo-HDLemias pueden ser aisladas o estar asociadas a un aumento de las LDL.

 Aumento del riesgo cardiovascular global Deben buscarse sistemáticamente otros factores de riesgo cardiovasculares para evaluar el riesgo cardiovascular global del paciente y precisar las metas terapéuticas. En el Cuadro 1 se Cuadro 1. Factores de riesgo cardiovasculares que se deben tener en cuenta para definir el objetivo terapéutico respecto de las lipoproteínas de baja densidad-colesterol (LDL-C). Factores de riesgo Edad: nos o más - varón de 50 a˜ - mujer de 60 a˜ nos o más Antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz: - infarto de miocardio o muerte súbita antes de los 55 a˜ nos en el padre o en un pariente de primer grado de sexo masculino nos en la - infarto de miocardio o muerte súbita antes de los 65 a˜ madre o en un pariente de primer grado de sexo femenino nos atrás Tabaquismo actual o suspendido menos de 3 a˜ Hipertensión arterial permanente, tratada o no Diabetes de tipo 2, tratada o no HDL-C < 0,40 g/l (1,0 mmol/l), independientemente del sexo Factor protector HDL-C ≥ 0,60 g/l (1,5 mmol/l): restar «un riesgo» a la escala de nivel de riesgo HDL-C: lipoproteínas de alta densidad-colesterol.

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Cuadro 2. Definición de los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Existen tres categorías de pacientes con alto riesgo cardiovascular en quienes el nivel de LDL-C debe situarse < 1 g/l Pacientes con antecedentes de: - enfermedad coronaria conocida (angor estable e inestable, revascularización IDM, IDM silencioso documentado) - enfermedad vascular conocida (accidente vascular cerebral isquémico, arteriopatía periférica a partir del estadio II) Pacientes aquejados de diabetes de tipo 2 de alto riesgo, definido por: - un compromiso renal: proteinuria > 300 mg/24 h; aclaramiento de la creatinina < 60 ml/min - o bien al menos dos de los factores de riesgo del Cuadro 2, agregándoles una microalbuminuria > 30 mg/24 h Pacientes que tienen más de un 20% de riesgo de sufrir un nos (cálculo a partir episodio coronario en el término de 10 a˜ de una ecuación de riesgo) LDL-C: lipoproteínas de baja densidad-colesterol; IDM: infarto de miocardio.

Cuadro 3. Objetivos terapéuticos respecto de las lipoproteínas de baja densidadcolesterol (LDL-C) en función del nivel de riesgo cardiovascular. Categorías de pacientes

Objetivo

Alto riesgo

< 1,0 g/l

≥3 FRC

< 1,3 g/l

2 FRC

< 1,6 g/l

1 FRC

< 1,9 g/l

0 FRC

< 2,2 g/l

FRC: factor de riesgo cardiovascular.

indican los factores de riesgo cardiovasculares que se deben tener en cuenta aparte del LDL-C. En dicho cuadro figura un factor protector: un nivel de HDL-C superior o igual a 0,60 g/l. Como complemento del recuento de los factores de riesgo, a veces conviene evaluar el riesgo absoluto para identificar a los pacientes en prevención primaria de alto riesgo [7] . Esta evaluación del riesgo absoluto es importante sobre todo para los pacientes con menos de dos factores de riesgo en el Cuadro 1. En las recomendaciones francesas, el riesgo cardiovascular global se distribuye en tres niveles: • riesgo bajo: ningún factor de riesgo asociado a la dislipidemia; • riesgo intermedio: al menos un factor de riesgo asociado a la dislipidemia; • riesgo alto: antecedentes de enfermedad cardiovascular conocida o riesgos equivalentes según las definiciones del Cuadro 2, donde figuran las tres categorías de pacientes de alto riesgo en las que el nivel de LDL-C debe ser inferior a 1,0 g/l.

 Definición de una meta terapéutica Como no existen pruebas absolutas que permitan definir unos objetivos terapéuticos precisos, éstos provienen del acuerdo entre profesionales y se han determinado según el estado vascular del paciente y el número de factores de riesgo cardiovasculares asociados [1] . Se han definido cinco «niveles diana» u objetivos terapéuticos de LDL-C (Cuadro 3), aunque no se aplican a la hipercolesterolemia familiar. Resulta difícil proponer objetivos terapéuticos para los parámetros HDL-C y TG, puesto que existen escasos ensayos clínicos que muestren la reversibilidad del riesgo relacionado con anomalías de dichos parámetros. En las recomendaciones europeas y estadounidenses [2, 3] , el objetivo LDL-C inferior a 1,0 g/l del paciente de alto riesgo es más bien una meta mínima, con objetivos más estrictos (<0,8 g/l o EMC - Tratado de medicina

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0,7 g/l) para determinados subgrupos de pacientes con riesgo carnalan un diovascular muy alto. Las recomendaciones europeas se˜ objetivo LDL-C inferior a 0,7 g/l para los diabéticos en prevención secundaria [8] .

 Prescripciones higienicodietéticas Cualquier persona con un nivel de LDL-C superior a 1,60 g/l o con al menos un factor de riesgo cardiovascular debe hacer un tratamiento higienicodietético. La dieta siempre se asocia con recomendaciones de actividad física regular, como la marcha rápida diaria durante 30 minutos [1] . Obviamente, resulta imprescindible tratar los factores de riesgo asociados (tabaquismo, hipertensión, diabetes tipo 2, etc.). En la práctica diaria, las recomendaciones dietéticas suponen un compromiso entre lo ideal y lo realizable. En las recomendaciones francesas [1] , las cuatro principales categorías de medidas dietéticas para los pacientes hipercolesterolémicos son: • limitar la aportación de ácidos grasos saturados, prefiriendo los mono o poliinsaturados; • aumentar el consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (pescado dos o tres veces a la semana); • aumentar el consumo de fibras y de micronutrientes naturalmente presentes en las frutas, las legumbres y los cereales; • limitar el colesterol alimentario e incluso utilizar alimentos enriquecidos en esteroles vegetales. Otras recomendaciones dietéticas dependen del contexto clínico y de que los TG estén o no aumentados, con posible necesidad de reducir el peso y/o el consumo de alcohol. Las recomendaciones francesas insisten sobre el hecho de que, aparte de las formas de dislipidemias familiares, los pacientes con ningún o un factor de riesgo cardiovascular suelen alcanzar los objetivos terapéuticos con sólo respetar las medidas dietéticas y practicar una actividad física [1] .

 Prescripción de un tratamiento farmacológico hipolipidemiante Cuando en las hipercolesterolemia puras o mixtas no se alcanza el objetivo terapéutico respecto del LDL-C, es necesario prescribir un fármaco hipolipidemiante. Las recomendaciones distinguen dos categorías de pacientes de cara a la instauración de un tratamiento hipolipidemiante. • Los pacientes con alto riesgo cardiovascular deben recibir el tratamiento hipolipidemiante los antes posible, asociado a la prescripción dietética y a la corrección de los demás factores de riesgo (sedentarismo, tabaquismo, sobrepeso, etc.). • Los demás pacientes deben observar rigurosamente el tratamiento dietético durante un lapso mínimo de 3 meses, al cabo del cual se revalúa el nivel de LDL-C. Sólo se instaura un tratamiento hipolipidemiante si no se ha alcanzado el objetivo terapéutico y se mantiene el tratamiento dietético a largo plazo. Las elevaciones aisladas de las concentraciones de TG entre 1,5 y 4,0 g/l requieren, antes que todo, un tratamiento dietético específico (reducción ponderal asociada a una actividad física, disminución de los glúcidos simples, reducción del consumo de alcohol). Sólo se justifica un tratamiento farmacológico si la concentración de TG supera los 4 g/l en la hipertrigliceridemia pura. Las estatinas son el tratamiento de primera línea de las hipercolesterolemias puras o mixtas. No se indican en las siguientes circunstancias: • intolerancia conocida y comprobada a las estatinas; • LDL-C inferior a 1,0 g/l asociado con TG altos y HDL-C bajo; • hipertrigliceridemia intensa aislada (TG > 4,0 g/l). En monoterapia, las demás clases de hipolipidemiantes sólo se utilizan en segunda línea, fuera de la hipertrigliceridemia intensa aislada resistente a la dieta, en la que se justifica recurrir a los fibratos. Así pues, en segunda línea cabe emplear un inhibidor de la absorción intestinal del colesterol (ezetimiba), una resina EMC - Tratado de medicina

(colestiramina), un fibrato o el ácido nicotínico. La ezetimiba o la resina son especialmente útiles para disminuir el nivel de LDL-C. Según la reciente revisión de las indicaciones de los fibratos por la European Medicines Agency (EMA) [9] , aparte de la hipertrigliceridemia intensa recién mencionada, cabe prescribir un fibrato en las hipercolesterolemias mixtas cuando las estatinas están contraindicadas o plantean problemas de tolerancia. El ácido nicotínico, más difícil de emplear en la práctica diaria, se reserva sobre todo para los pacientes con una disminución acentuada del nivel de HDL-C. Los fibratos, que ya no se prescriben de entrada en las hipercolesterolemias primarias, se reservan, en segunda línea, para las hipercolesterolemias mixtas. Las recomendaciones europeas [9] mencionan una excepción: en la hipercolesterolemia primaria cabe emplear el gemfibrozil si las estatinas están contraindicadas o no se toleran.

 Control del tratamiento hipolipidemiante Se empieza a controlar la eficacia y la tolerancia entre 1 y 3 meses después de iniciado el tratamiento farmacológico, puesto que la eficacia máxima de la mayoría de los tratamientos se obtiene al cabo de unas 4 semanas. Los hipolipidemiantes exponen a algunos efectos indeseables, sobre todo hepáticos y musculares (estatinas y fibratos) o digestivos (resinas). Por lo general, estos efectos dependen de la dosis. Dado que el tratamiento por estatina o fibrato expone al riesgo de efectos indeseables hepáticos o musculares, se ha de efectuar una vigilancia específica. • Para controlar el hígado se miden una vez las transaminasas antes de los 3 meses contados desde el comienzo del tratamiento. Se justifica suspenderlo si las aspartatoaminotransferasas (ASAT) o las alanina-aminotransferasas (ALAT) sufren una elevación persistente (comprobada 1 mes más tarde), superior a tres veces el límite superior normal. No existen normas precisas para efectuar evaluaciones periódicas ulteriores. Si los pacientes no presentan trastornos clínicos y sus transaminasas están normales, las recomendaciones francesas sugieren un control anual. • Para la vigilancia muscular no se justifica realizar una determinación sistemática de las creatina-fosfocinasas (CPK) antes del tratamiento. Esta determinación se reserva para las siguientes situaciones de riesgo: insuficiencia renal, hipotiroidismo, antecedentes personales o familiares de enfermedad muscular genética, antecedentes personales de efecto indeseable muscular por una estatina o un fibrato, abuso de alcohol y edad nos, sobre todo si existen otros factores de riesgo superior a 70 a˜ musculares. La aparición de un síntoma muscular de origen desconocido durante el tratamiento obliga a efectuar una determinación de CPK. Hasta ahora no se ha comprobado que la vigilancia sistemática preste alguna utilidad si no existen signos clínicos.

 Asociaciones de hipolipidemiantes En unas recomendaciones de la Nouvelle Société Franc¸aise d’Athérosclérose (NSFA) se han precisado las condiciones y posibilidades de asociación de los hipolipidemiantes [10] . A un paciente que observa y tolera bien una monoterapia pero que no ha alcanzado los objetivos terapéuticos en dos determinaciones sucesivas, después de haber optimizado las medidas higienicodietéticas, se le puede indicar una asociación de hipolipidemiantes en función de sus características. Esto se justifica especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular. La decisión de asociar un segundo hipolipidemiante debe tener en cuenta los niveles de las anomalías analíticas persistentes con un solo medicamento. El objetivo prioritario sigue siendo la normalización del LDL-C. Esquemáticamente, cuando la estatina no ha disminuido el nivel de LDL-C hasta el objetivo terapéutico y los TG se hallan

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normales o moderadamente aumentados, la asociación estatinaezetimiba es la que resulta más cómoda en la práctica diaria. Si existe una elevación aislada del LDL-C también se pueden asociar una estatina y una resina. Cuando la estatina ha llevado el LDL-C hasta el objetivo terapéutico pero los parámetros TG y HDL-C no están bien controlados, el paciente con alto riesgo cardiovascular puede tratarse con una asociación estatina-fenofibrato, siempre que se someta a controles clínicos y analíticos regulares [9] . La asociación estatina-ácido nicotínico es la más eficaz para aumentar el nivel de HDL-C, pero la dificultad para prescribir dosis eficaces de ácido nicotínico limita su uso.

 Conclusión El tratamiento de una hiperlipoproteinemia, trastorno fácil de diagnosticar en la práctica diaria, depende principalmente de la apreciación del nivel de riesgo cardiovascular global del paciente. Las medidas higienicodietéticas son imprescindibles y el respeto de las reglas de higiene de vida (alimentación, actividad física, suspensión del tabaquismo, etc.) condiciona y optimiza la eficacia del tratamiento farmacológico. Cuando éste resulta necesario, se realiza principalmente con las estatinas, a menos que se trate de una hipertrigliceridemia pura. En numerosas categorías de pacientes con riesgo cardiovascular más o menos elevado se ha logrado demostrar de manera constante que la disminución del LDL-C por las estatinas reduce significativamente la morbimortalidad cardiovascular.

 Bibliografía [1]

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[2]

M. Farnier ([email protected]). Point médical, Rond point de la Nation, 21000 Dijon, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Farnier M. Hiperlipoproteinemias: diagnóstico y tratamiento. EMC - Tratado de medicina 2012;16(2):1-4 [Artículo E – 3-0880].

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