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Hipertensión pediátrica: un motivo de preocupación
Hipertensión pediátrica: un motivo de preocupación Valerie Gill, MA, MEd, RN, y MaryAnn Edelman, MS, RN, CNS
MARIO ES UN ADOLESCENTE de 15 años que acude a la consulta en el contexto de una evaluación física anual rutinaria. Mario pesa 86,2 kg y su estatura es de 168 cm, con un índice de masa corporal (IMC) de 30,7. La presión arterial (PA) de Mario es de 150/90 mmHg, sentado en reposo. Su madre confirma los antecedentes familiares de hipertensión. A la madre se le estableció el diagnóstico de hipertensión cuando tenía 20 años. El padre de Mario ha padecido recientemente un accidente cerebrovascular hemorrágico secundario a hipertensión no controlada. Mario comenta que cuando está con sus amigos fuma y bebe cerveza para sentirse a gusto con ellos. Mario admite que no sigue ninguna dieta especial. Para desayunar toma beicon, huevos y una tortilla de queso chedar, además de una lata de una bebida azucarada; come cualquier cosa que tomen sus amigos, generalmente un perrito caliente con salsa de barbacoa y una lata de una bebida azucarada. La cena suele consistir en una hamburguesa o en pollo frito con patatas fritas. También toma patatas fritas por la noche mientras juega con el ordenador. Los niños y los adolescentes no suelen presentar signos y síntomas de hipertensión, de manera que esta enfermedad se detecta habitualmente en el transcurso de los reconocimientos médicos rutinarios. El incremento en la incidencia de hipertensión en los niños y los adolescentes representa un factor de riesgo importante para la cardiopatía y el accidente cerebrovascular durante la edad adulta. La American Heart Association (AHA) recomienda la determinación anual de la PA en todos los niños y adolescentes a partir de los 3 años de edad1. 22 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 5
Definición de hipertensión El National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) clasifica la PA de los niños y los adolescentes en función de la edad, el sexo y la estatura. Estas directrices se utilizan para determinar las lecturas normales y anómalas de la PA2. Durante la niñez, la PA aumenta normalmente con la edad y con el tamaño corporal. El sexo, la edad y la estatura de los niños y los adolescentes son parámetros que se utilizan para determinar los percentiles específicos de las PA sistólica y diastólica, una estrategia que permite la clasificación más precisa de la PA en función del tamaño corporal, a medida que el niño crece. Hay más información acerca de ello en el cuadro anexo Definición y clasificación de la hipertensión en los niños y los adolescentes. Muchos pacientes, especialmente los niños y los adolescentes, pueden experimentar lo que se denomina “hipertensión de la bata blanca”. Este problema se observa a menudo en el contexto clínico, en el que la ansiedad de los niños respecto a ser atendidos por un profesional sanitario da lugar a un incremento transitorio de su PA hasta el rango de la hipertensión en niños que habitualmente son normotensos3. Los factores de riesgo para la hipertensión durante la niñez y la adolescencia son la obesidad, el sexo masculino, el origen racial (p. ej., la raza negra de origen no hispano) y los antecedentes familiares de hipertensión, enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular, diabetes, dislipemia, insuficiencia renal o enfermedad endocrina4,5. Durante la valoración realizada por el profesional de enfermería es necesaria una historia clínica detallada de los antecedentes familiares y
personales con objeto de determinar si el paciente presenta algunos de los factores de riesgo para la hipertensión. Tal como ocurre en los adultos, la hipertensión en los niños y los adolescentes se puede clasificar en las formas primaria y secundaria. Cuando no es posible identificar una causa subyacente de la hipertensión, se trata de una hipertensión primaria; por otra parte, en la hipertensión secundaria se puede identificar una causa del problema. Las causas de la hipertensión secundaria en los niños y los adolescentes son las siguientes: enfermedades vasculares, como la coartación aórtica y la estenosis de la arteria renal; enfermedades renales, como la enfermedad renal poliquística y la glomerulonefritis aguda; enfermedades endocrinas, como el hipertiroidismo y la diabetes; enfermedades neurológicas, como el síndrome de Guillain-Barré y la hipertensión intracraneal; problemas psicológicos, como la ansiedad, y causas farmacológicas, como los corticoides y la nicotina4. Problemas ocultos tras la hipertensión La hipertensión es denominada a menudo “el enemigo silencioso” debido a que frecuentemente es asintomática. Sin embargo, pueden existir signos y síntomas clínicos que indiquen una posible causa de la hipertensión. Por ejemplo, las palpitaciones y el pulso irregular se pueden asociar al exceso de catecolaminas o al hipertiroidismo. Cuando la PA es mayor en las extremidades superiores que en las inferiores, una causa subyacente puede ser la coartación aórtica6. Los síntomas sugestivos de la existencia de lesión en los distintos órganos a consecuencia de la hipertensión son
la cefalea, las epistaxis, el vértigo y las alteraciones visuales5. La hipertensión se diagnostica a través de la determinación de múltiples mediciones de la PA que están por encima del rango de la normalidad en función de la edad, el sexo y la estatura del paciente (véase el cuadro anexo Medición de la PA en los niños y los adolescentes). Una vez que se confirma la hipertensión, se deben realizar las pruebas pertinentes para descartar la existencia de lesiones en los distintos órganos. El análisis de la sangre debe incluir el hemograma completo, las concentraciones séricas de electrólitos, la glucemia en ayunas, la concentración de triglicéridos, el nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina, y los lípidos. Otras pruebas son el análisis de orina con evaluación cuantitativa de la microalbuminuria y de la proteinuria, la ecografía renal, la radiología torácica, el electrocardiograma y la ecocardiografía. En función de los resultados obtenidos en estos estudios puede estar indicada o no la realización de pruebas adicionales5. Modificación de los factores de riesgo Una vez que se establece el diagnóstico de hipertensión en un niño o un adolescente, el objetivo terapéutico es conseguir que la PA vuelva al rango de la normalidad, de manera que el paciente no desarrolle hipertensión durante su edad adulta5. El niño o el adolescente pueden ser tratados mediante modificaciones en el estilo de vida, tal como el mantenimiento de un peso corporal y de un índice de masa corporal saludables, y el incremento de la actividad física en su rutina diaria. Al niño se le debe recomendar que haga diariamente ejercicio físico de intensidad moderada a vigorosa durante al menos Nursing. 2012, Mayo 23
40 min y al menos 3-5 días a la semana, y también que evite las actividades sedentarias más de 2 h al día5. Usted debe ofrecer a los padres o cuidadores un plan educativo que incluya métodos para que el niño o el adolescente puedan incrementar el tiempo durante el que hacen ejercicio en su rutina diaria. Dicho plan debe incorporar cualquier actividad física que sea atractiva para el niño (p. ej., jugar al baloncesto o al fútbol) de manera que contemple la actividad física como un juego más que como un plan de ejercicio. Para modificar la dieta se debe recomendar que el niño o el adolescente siga las directrices del plan alimentario Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). (Hay más información en el sitio web www.dashdiet.org.) Con el paso del tiempo, el seguimiento de la dieta DASH puede ser útil para disminuir los riesgos de cardiopatía y accidente cerebrovascular durante la edad adulta7. Los niños y los adolescentes con hipertensión grave y persistente que no responden a las modificaciones en el estilo de vida pueden requerir un tratamiento medicamentoso
Medición de la PA en los niños y los adolescentes5 Siga las directrices que se indican a continuación para obtener una lectura adecuada de la PA:
t Utilice el método auscultatorio. t Utilice el primer ruido de Korotkoff
(el primer golpe) como la PA sistólica y el quinto ruido de Korotkoff (la desaparición del ruido) como la PA diastólica.
t Utilice un esfigmomanómetro cuyo
manguito sea del tamaño apropiado, definido por una anchura del 40% del perímetro del brazo, con una longitud que permita rodear el 80100% de dicho perímetro.
En los pacientes pediátricos mayores de 3 años es necesaria la medición de la PA en todas las visitas, programadas y no programadas. En los niños más pequeños la PA se debe determinar en circunstancias especiales en las que haya un aumento en el riesgo de hipertensión, tal como las enfermedades neonatales que requieran una asistencia intensiva, las cardiopatías congénitas, las nefropatías, el tratamiento con medicamentos que incrementan la PA y la evidencia de hipertensión intracraneal.
24 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 5
Definición y clasificación de la hipertensión en los niños y los adolescentes5 Clase
Percentil de la PA sistólica, la PA diastólica o ambas
Normal
<90
Normal-alta
>90 a <95 120/80 incluso si está por debajo del percentil 90 en los adolescentes
Hipertensión en estadio 1
Percentil 95 a percentil 99 más 5 mmHg
Hipertensión en estadio 2
Percentil 99 más 5 mmHg
antihipertensivo con bloqueadores del receptor de la angiotensina, antagonistas del calcio, bloqueadores beta, diuréticos o inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. La decisión relativa al tratamiento medicamentoso está fundamentada no solamente en las cifras de la PA sino también en la presencia o ausencia de alteraciones en los distintos órganos, así como en la presencia o ausencia de otros factores de riesgo como obesidad, diabetes e insuficiencia renal5. El camino de Mario hacia la recuperación Tras la realización de una historia clínica y un examen físico detallados, el equipo asistencial que atiende a Mario desarrolla un plan educativo individualizado. Dicho plan está centrado en la nutrición y en el ejercicio físico para el control de la hipertensión, con énfasis en la lectura de las etiquetas de los alimentos (especialmente en lo que se refiere al contenido elevado en sodio) y en la selección y preparación de alimentos saludables. A Mario se le ofrece un póster en el que aparecen los principales establecimientos de comida rápida en los que los adolescentes compran típicamente hamburguesas, patatas fritas y bebidas azucaradas. El adolescente aprende que los alimentos con contenidos elevados en grasas, sal y calorías incrementan los riesgos de diabetes, obesidad, hipertensión y otros problemas cardiovasculares. A Mario se le estimula a que firme un contrato con su mejor amigo para realizar diariamente una actividad física aerobia vigorosa durante 40 min, 3-5 días a la semana, y para evitar periodos superiores a 2 h al día de actividades sedentarias, tal como los juegos de ordenador o la televisión5. El plan educativo también persigue ayudar a Mario a controlar y reducir el estrés a través de la incorporación de técnicas de relajación y el establecimiento de relaciones positivas con su familia y sus amigos. A la familia se le aconseja que lleve a cabo cambios saludables en su estilo de vida, tal como evitar el uso
de sustancias (tabaquismo, consumo de alcohol) y fomentar la actividad física y la limitación de las actividades sedentarias. La enseñanza de los aspectos de salud a toda la familia es habitualmente la medida más eficaz para controlar y prevenir la enfermedad. Una vida adulta sana Cuando la hipertensión en los niños y los adolescentes se debe a alguna enfermedad subyacente como la obesidad, las determinaciones de la PA se normalizan (en función de la edad, el sexo y la estatura) una vez que se trata dicha enfermedad. Cualquiera que sea su causa, la detección y el tratamiento tempranos de la hipertensión pueden mejorar el estado de salud y de bienestar general a medida que el niño y el adolescente se encaminan hacia la edad adulta. N BIBLIOGRAFÍA 1. American Heart Association. Understanding blood pressure readings. http://www.heart.org/ HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/ AboutHighBloodPresure/Understanding-BloodPressure-Readings_UCM_301764_Article.jsp#. 2. National Heart, Lung, and Blood Institute. A Pocket Guide to Blood Pressure Measurement in Children. Washington, DC: National Institutes of Health; 2007. 3. Mayo Clinic. High blood pressure in children. http://www.mayoclinic.com/health/high-bloodpressure-in-children/DS01102. 4. Matoo TK. Epidemiology, risk factors and etiology of hypertension in children and adolescents. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/ epidemiology-risk-factors-and-etiology-ofhypertension-in-children-and-adolescents. 5. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27(9):1719-1742. 6. Mattoo TK. Evaluation of hypertension in children and adolescents. UpToDate. http://www.uptodate. com/contents/evaluation-of-hypertension-in-childrenand-adolescents. 7. The DASH Diet Eating Plan. http://www.dashdiet. org. Valerie Gill y MaryAnn Edelman son profesoras adjuntas en el Kingsborough Community College, en Brooklyn (Nueva York). Las autoras declaran que no existen conflictos de interés económicos en relación con este artículo.
MARIO ES UN ADOLESCENTE de 15 años que acude a la consulta en el contexto de una evaluación física anual rutinaria. Mario pesa 86,2 kg y su estatura es de 168 cm, con un índice de masa corporal (IMC) de 30,7. La presión arterial (PA) de Mario es de 150/90 mmHg, sentado en reposo. Su madre confirma los antecedentes familiares de hipertensión. A la madre se le estableció el diagnóstico de hipertensión cuando tenía 20 años. El padre de Mario ha padecido recientemente un accidente cerebrovascular hemorrágico secundario a hipertensión no controlada. Mario comenta que cuando está con sus amigos fuma y bebe cerveza para sentirse a gusto con ellos. Mario admite que no sigue ninguna dieta especial. Para desayunar toma beicon, huevos y una tortilla de queso chedar, además de una lata de una bebida azucarada; come cualquier cosa que tomen sus amigos, generalmente un perrito caliente con salsa de barbacoa y una lata de una bebida azucarada. La cena suele consistir en una hamburguesa o en pollo frito con patatas fritas. También toma patatas fritas por la noche mientras juega con el ordenador. Los niños y los adolescentes no suelen presentar signos y síntomas de hipertensión, de manera que esta enfermedad se detecta habitualmente en el transcurso de los reconocimientos médicos rutinarios. El incremento en la incidencia de hipertensión en los niños y los adolescentes representa un factor de riesgo importante para la cardiopatía y el accidente cerebrovascular durante la edad adulta. La American Heart Association (AHA) recomienda la determinación anual de la PA en todos los niños y adolescentes a partir de los 3 años de edad1. 22 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 5
Definición de hipertensión El National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) clasifica la PA de los niños y los adolescentes en función de la edad, el sexo y la estatura. Estas directrices se utilizan para determinar las lecturas normales y anómalas de la PA2. Durante la niñez, la PA aumenta normalmente con la edad y con el tamaño corporal. El sexo, la edad y la estatura de los niños y los adolescentes son parámetros que se utilizan para determinar los percentiles específicos de las PA sistólica y diastólica, una estrategia que permite la clasificación más precisa de la PA en función del tamaño corporal, a medida que el niño crece. Hay más información acerca de ello en el cuadro anexo Definición y clasificación de la hipertensión en los niños y los adolescentes. Muchos pacientes, especialmente los niños y los adolescentes, pueden experimentar lo que se denomina “hipertensión de la bata blanca”. Este problema se observa a menudo en el contexto clínico, en el que la ansiedad de los niños respecto a ser atendidos por un profesional sanitario da lugar a un incremento transitorio de su PA hasta el rango de la hipertensión en niños que habitualmente son normotensos3. Los factores de riesgo para la hipertensión durante la niñez y la adolescencia son la obesidad, el sexo masculino, el origen racial (p. ej., la raza negra de origen no hispano) y los antecedentes familiares de hipertensión, enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular, diabetes, dislipemia, insuficiencia renal o enfermedad endocrina4,5. Durante la valoración realizada por el profesional de enfermería es necesaria una historia clínica detallada de los antecedentes familiares y
personales con objeto de determinar si el paciente presenta algunos de los factores de riesgo para la hipertensión. Tal como ocurre en los adultos, la hipertensión en los niños y los adolescentes se puede clasificar en las formas primaria y secundaria. Cuando no es posible identificar una causa subyacente de la hipertensión, se trata de una hipertensión primaria; por otra parte, en la hipertensión secundaria se puede identificar una causa del problema. Las causas de la hipertensión secundaria en los niños y los adolescentes son las siguientes: enfermedades vasculares, como la coartación aórtica y la estenosis de la arteria renal; enfermedades renales, como la enfermedad renal poliquística y la glomerulonefritis aguda; enfermedades endocrinas, como el hipertiroidismo y la diabetes; enfermedades neurológicas, como el síndrome de Guillain-Barré y la hipertensión intracraneal; problemas psicológicos, como la ansiedad, y causas farmacológicas, como los corticoides y la nicotina4. Problemas ocultos tras la hipertensión La hipertensión es denominada a menudo “el enemigo silencioso” debido a que frecuentemente es asintomática. Sin embargo, pueden existir signos y síntomas clínicos que indiquen una posible causa de la hipertensión. Por ejemplo, las palpitaciones y el pulso irregular se pueden asociar al exceso de catecolaminas o al hipertiroidismo. Cuando la PA es mayor en las extremidades superiores que en las inferiores, una causa subyacente puede ser la coartación aórtica6. Los síntomas sugestivos de la existencia de lesión en los distintos órganos a consecuencia de la hipertensión son
la cefalea, las epistaxis, el vértigo y las alteraciones visuales5. La hipertensión se diagnostica a través de la determinación de múltiples mediciones de la PA que están por encima del rango de la normalidad en función de la edad, el sexo y la estatura del paciente (véase el cuadro anexo Medición de la PA en los niños y los adolescentes). Una vez que se confirma la hipertensión, se deben realizar las pruebas pertinentes para descartar la existencia de lesiones en los distintos órganos. El análisis de la sangre debe incluir el hemograma completo, las concentraciones séricas de electrólitos, la glucemia en ayunas, la concentración de triglicéridos, el nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina, y los lípidos. Otras pruebas son el análisis de orina con evaluación cuantitativa de la microalbuminuria y de la proteinuria, la ecografía renal, la radiología torácica, el electrocardiograma y la ecocardiografía. En función de los resultados obtenidos en estos estudios puede estar indicada o no la realización de pruebas adicionales5. Modificación de los factores de riesgo Una vez que se establece el diagnóstico de hipertensión en un niño o un adolescente, el objetivo terapéutico es conseguir que la PA vuelva al rango de la normalidad, de manera que el paciente no desarrolle hipertensión durante su edad adulta5. El niño o el adolescente pueden ser tratados mediante modificaciones en el estilo de vida, tal como el mantenimiento de un peso corporal y de un índice de masa corporal saludables, y el incremento de la actividad física en su rutina diaria. Al niño se le debe recomendar que haga diariamente ejercicio físico de intensidad moderada a vigorosa durante al menos Nursing. 2012, Mayo 23
40 min y al menos 3-5 días a la semana, y también que evite las actividades sedentarias más de 2 h al día5. Usted debe ofrecer a los padres o cuidadores un plan educativo que incluya métodos para que el niño o el adolescente puedan incrementar el tiempo durante el que hacen ejercicio en su rutina diaria. Dicho plan debe incorporar cualquier actividad física que sea atractiva para el niño (p. ej., jugar al baloncesto o al fútbol) de manera que contemple la actividad física como un juego más que como un plan de ejercicio. Para modificar la dieta se debe recomendar que el niño o el adolescente siga las directrices del plan alimentario Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). (Hay más información en el sitio web www.dashdiet.org.) Con el paso del tiempo, el seguimiento de la dieta DASH puede ser útil para disminuir los riesgos de cardiopatía y accidente cerebrovascular durante la edad adulta7. Los niños y los adolescentes con hipertensión grave y persistente que no responden a las modificaciones en el estilo de vida pueden requerir un tratamiento medicamentoso
Medición de la PA en los niños y los adolescentes5 Siga las directrices que se indican a continuación para obtener una lectura adecuada de la PA:
t Utilice el método auscultatorio. t Utilice el primer ruido de Korotkoff
(el primer golpe) como la PA sistólica y el quinto ruido de Korotkoff (la desaparición del ruido) como la PA diastólica.
t Utilice un esfigmomanómetro cuyo
manguito sea del tamaño apropiado, definido por una anchura del 40% del perímetro del brazo, con una longitud que permita rodear el 80100% de dicho perímetro.
En los pacientes pediátricos mayores de 3 años es necesaria la medición de la PA en todas las visitas, programadas y no programadas. En los niños más pequeños la PA se debe determinar en circunstancias especiales en las que haya un aumento en el riesgo de hipertensión, tal como las enfermedades neonatales que requieran una asistencia intensiva, las cardiopatías congénitas, las nefropatías, el tratamiento con medicamentos que incrementan la PA y la evidencia de hipertensión intracraneal.
24 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 5
Definición y clasificación de la hipertensión en los niños y los adolescentes5 Clase
Percentil de la PA sistólica, la PA diastólica o ambas
Normal
<90
Normal-alta
>90 a <95 120/80 incluso si está por debajo del percentil 90 en los adolescentes
Hipertensión en estadio 1
Percentil 95 a percentil 99 más 5 mmHg
Hipertensión en estadio 2
Percentil 99 más 5 mmHg
antihipertensivo con bloqueadores del receptor de la angiotensina, antagonistas del calcio, bloqueadores beta, diuréticos o inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. La decisión relativa al tratamiento medicamentoso está fundamentada no solamente en las cifras de la PA sino también en la presencia o ausencia de alteraciones en los distintos órganos, así como en la presencia o ausencia de otros factores de riesgo como obesidad, diabetes e insuficiencia renal5. El camino de Mario hacia la recuperación Tras la realización de una historia clínica y un examen físico detallados, el equipo asistencial que atiende a Mario desarrolla un plan educativo individualizado. Dicho plan está centrado en la nutrición y en el ejercicio físico para el control de la hipertensión, con énfasis en la lectura de las etiquetas de los alimentos (especialmente en lo que se refiere al contenido elevado en sodio) y en la selección y preparación de alimentos saludables. A Mario se le ofrece un póster en el que aparecen los principales establecimientos de comida rápida en los que los adolescentes compran típicamente hamburguesas, patatas fritas y bebidas azucaradas. El adolescente aprende que los alimentos con contenidos elevados en grasas, sal y calorías incrementan los riesgos de diabetes, obesidad, hipertensión y otros problemas cardiovasculares. A Mario se le estimula a que firme un contrato con su mejor amigo para realizar diariamente una actividad física aerobia vigorosa durante 40 min, 3-5 días a la semana, y para evitar periodos superiores a 2 h al día de actividades sedentarias, tal como los juegos de ordenador o la televisión5. El plan educativo también persigue ayudar a Mario a controlar y reducir el estrés a través de la incorporación de técnicas de relajación y el establecimiento de relaciones positivas con su familia y sus amigos. A la familia se le aconseja que lleve a cabo cambios saludables en su estilo de vida, tal como evitar el uso
de sustancias (tabaquismo, consumo de alcohol) y fomentar la actividad física y la limitación de las actividades sedentarias. La enseñanza de los aspectos de salud a toda la familia es habitualmente la medida más eficaz para controlar y prevenir la enfermedad. Una vida adulta sana Cuando la hipertensión en los niños y los adolescentes se debe a alguna enfermedad subyacente como la obesidad, las determinaciones de la PA se normalizan (en función de la edad, el sexo y la estatura) una vez que se trata dicha enfermedad. Cualquiera que sea su causa, la detección y el tratamiento tempranos de la hipertensión pueden mejorar el estado de salud y de bienestar general a medida que el niño y el adolescente se encaminan hacia la edad adulta. N BIBLIOGRAFÍA 1. American Heart Association. Understanding blood pressure readings. http://www.heart.org/ HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/ AboutHighBloodPresure/Understanding-BloodPressure-Readings_UCM_301764_Article.jsp#. 2. National Heart, Lung, and Blood Institute. A Pocket Guide to Blood Pressure Measurement in Children. Washington, DC: National Institutes of Health; 2007. 3. Mayo Clinic. High blood pressure in children. http://www.mayoclinic.com/health/high-bloodpressure-in-children/DS01102. 4. Matoo TK. Epidemiology, risk factors and etiology of hypertension in children and adolescents. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/ epidemiology-risk-factors-and-etiology-ofhypertension-in-children-and-adolescents. 5. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27(9):1719-1742. 6. Mattoo TK. Evaluation of hypertension in children and adolescents. UpToDate. http://www.uptodate. com/contents/evaluation-of-hypertension-in-childrenand-adolescents. 7. The DASH Diet Eating Plan. http://www.dashdiet. org. Valerie Gill y MaryAnn Edelman son profesoras adjuntas en el Kingsborough Community College, en Brooklyn (Nueva York). Las autoras declaran que no existen conflictos de interés económicos en relación con este artículo.