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Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie
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Cas clinique
Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie§ Langerhans cell histiocytosis: Current situation of imaging E. Chambenois a,*, F. Chalard b, L. Dainese c, I. Keller a, A. Sergent-Alaoui a, C. de Labriolle Vaylet a a
Service de médecine nucléaire, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, 26, avenue du Dr-Netter, 75012 Paris, France b Service de radiologie, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, 26, avenue du Dr-Netter, 75012 Paris, France c Laboratoire d’anatomie et cytologie pathologique, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, 26, avenue du Dr-Netter, 75012 Paris, France Reçu le 9 mai 2013 ; accepté le 14 mai 2013
Résumé L’histiocytose langerhansienne (HL) est une pathologie rare du système réticulo-endothélial qui se présente sous des formes cliniques diverses allant d’une lésion osseuse lytique unique jusqu’à des formes multisystémiques avec dysfonction d’organe. Les formes avec atteinte osseuse unique, les plus fréquentes, sont de très bon pronostic. Nous rapportons ici le cas d’un enfant de quatre ans qui a présenté une douleur de la hanche droite associée à une boiterie et une fièvre. La scintigraphie osseuse (SO) a mis en évidence une hyperfixation de l’aile iliaque droite. La biopsie de la lésion a permis d’établir le diagnostic d’HL. L’évolution fut spontanément favorable avec régression de la douleur au décours de la biopsie. Ce cas clinique nous permet de faire le point sur les recommandations les plus récentes concernant la classification de la maladie et l’indication des examens d’imagerie. Le bilan d’extension repose actuellement sur la radiographie de thorax, l’échographie abdominale et les radiographies du squelette entier. Les places de la SO, de l’IRM du corps entier et de la TEP/TDM au FDG dans le bilan d’extension restent à préciser. # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Histiocytose langerhansienne ; Imagerie
Abstract Langerhans cell histiocytosis (LCH) is a rare disease of the reticuloendothelial system which consists in various clinical manifestations from a single lytic bone lesion to multisystemic lesions with organ dysfunction. One single bone lesion, the most frequent presentation, has a good prognosis. We relate here the case of a 4-year-old child who had a pain of his right hip with lameness and fever. The bone scintigraphy (BS) highlighted an increased uptake of the right iliac wing. Biopsy of the lesion led to the diagnosis of LCH. The progression was spontaneously favourable with relief of pain after the biopsy. This case report allows us to highlight the most recent guidelines regarding the classification of the disease and the indication of imaging. Staging is currently based on chest radiograph, abdominal ultrasound and skeletal radiograph survey. The role of BS, MRI and FDG PET/CT for staging remains to be clarified. # 2013 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Langerhans cell histiocytosis; Imaging
1. Introduction L’histiocytose langerhansienne (HL) est une maladie multisystémique rare présentant un spectre large de présenta-
§ Article correspondant à la communication orale de la Rencontre APRAMEN du 9 avril 2013. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Chambenois).
tions cliniques allant d’une atteinte osseuse isolée jusqu’à des formes graves avec atteinte multi-viscérale et dysfonction d’organe. Elle atteint des sujets de tout âge avec une prédilection pour l’adulte jeune et surtout l’enfant [1]. La classification actuelle distingue les HL avec atteinte d’un seul système/organe (single system Langerhans cell histiocytosis ou SS-LCH) et les HL avec atteinte d’au moins deux systèmes/organes (multi-system Langerhans cell histiocytosis ou MS-LCH). Au sein de ce second groupe, on sépare les
0928-1258/$ – see front matter # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.05.001
Pour citer cet article : Chambenois E, et al. Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie. Médecine Nucléaire (2013), http:// dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.05.001
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MS-LCH avec atteinte d’un organe à risque de décès lié à la maladie et les formes sans atteinte d’organe à risque, c’est-àdire sans atteinte hépatique, biliaire, splénique ou hématologique [2,3]. L’atteinte osseuse est la plus fréquente. Qu’elle soit unique ou multiple, elle ne compte que pour l’atteinte d’un seul organe/ système. Le diagnostic est anatomopathologique. L’examen histologique montre des cellules de Langerhans, isolées ou regroupées, dans un contexte inflammatoire, surtout constitué par des polynucléaires éosinophiles, des lymphocytes et des macrophages. Les cellules tumorales (cellules de Langerhans) sont des cellules de grande taille marquées par un cytoplasme abondant et un noyau volontiers excentré, ovalaire ou réniforme, typiquement « en grain de café ». Le diagnostic est confirmé par l’examen immuno-histochimique, qui montre une positivité des cellules tumorales à la protéine S100, au CD68, et au CD1a. Le CD1a, marqueur de membrane, donne la certitude du diagnostic d’HL [2,3]. Le pronostic de la maladie est excellent en cas de lésion osseuse isolée chez un enfant âgé de plus de deux ans. Il est conditionné par l’atteinte viscérale (nombre et présence/ absence de dysfonction d’organe) notamment des organes à risque et par la survenue de lésions neurodégénératives [4]. La prise en charge thérapeutique des HL va de l’abstention thérapeutique dans certains cas d’atteinte osseuse isolée, jusqu’à des thérapies systémiques à base de corticoïdes et de vinblastine dans les MS-LCH [2,3]. Plusieurs modalités d’imagerie ont été proposées afin de réaliser le bilan d’extension de la maladie, parmi lesquelles la scintigraphie osseuse (SO) permettant un bilan exhaustif des localisations osseuses et autorisant un suivi évolutif. La réalisation d’une SO peut également être une circonstance de découverte d’HL : l’affection touchant le plus fréquemment les enfants, elle peut être découverte lors d’une SO demandée pour une boiterie ou une douleur osseuse. L’objectif de ce travail est de rappeler l’apport de la SO aux bisphosphonates marqués au technétium-99 m (99m Tc) à travers une observation clinique d’HL et de discuter sa place ainsi que celle des autres modalités d’imagerie dans la stratégie diagnostique d’une HL.
2. Cas clinique Il s’agissait d’un garçon, âgé de quatre ans, sans antécédent notable, présentant depuis dix jours une douleur de la hanche droite associée à une boiterie puis à des épisodes fébriles durant trois jours. Le bilan biologique retrouvait une formule leucocytaire normale et une élévation de la VS à 17 mm à la première heure. L’échographie des hanches était normale et les radiographies standard du bassin de face et en profil de Lauenstein ne retrouvaient pas d’anomalie des hanches (Fig. 1). Devant le tableau clinique, une ostéomyélite de la hanche droite a été suspectée et une SO demandée afin de confirmer ou d’infirmer ce diagnostic.
La SO à l’hydroxyméthylène diphosphonate (HMDP) marqué au technétium-99 m (HMDP-99m Tc) a été réalisée en un temps précoce tissulaire et un temps tardif osseux, grâce à une gamma-caméra Millenium1 (General Electric Healthcare, Buc, France) équipée d’un collimateur parallèle haute résolution basse énergie. L’acquisition précoce a été réalisée (matrice de 512 512, clichés de 300 secondes), dix minutes après injection intraveineuse de 157 MBq d’HMDP (99m Tc), avec des clichés statiques du bassin et des membres inférieurs en face postérieure. L’acquisition au temps osseux (matrice de 512 512, clichés de 300 secondes) a été réalisée deux heures après l’injection du radiopharmaceutique, avec une série de clichés centrés sur l’ensemble du squelette en face antérieure et postérieure pour le bassin et les membres inférieurs, en incidence postérieure seule pour le rachis et le crâne. 3. Résultats La SO a révélé une hyperhémie précoce et une hyperfixation, au temps osseux, de toute l’aile iliaque droite, s’étendant du toit du cotyle à l’articulation sacro-iliaque droite (Fig. 2). Le reste du squelette était scintigraphiquement normal. En raison du jeune âge de l’enfant, il n’a pas été réalisé de tomoscintigraphie. Cette hyperfixation de l’aile iliaque droite pouvant correspondre à une étiologie infectieuse (ostéomyélite), ou tumorale (sarcome d’Ewing, lymphome) ou à une histiocytose, il a été réalisé une imagerie en coupes par IRM (Fig. 3). L’IRM comprenait une acquisition de séquences dans le plan coronal en pondération T1 SPIR et STIR T2, puis dans le plan axial, en pondération T2 TSE. Après injection de gadolinium, il a été réalisé des séquences dans les plans coronal et axial en pondération T1, avec saturation de la graisse. Ont été mis en évidence un hypersignal STIR T2 diffus de l’aile iliaque droite et un hypersignal localisé au versant iliaque de l’articulation sacro-iliaque en pondération T1 SPIR. La continuité de la corticale était mal définie. La séquence T1 après injection de gadolinium a montré un réhaussement diffus de l’aile iliaque droite. Afin de mieux caractériser l’atteinte osseuse et notamment corticale, une tomodensitométrie (TDM) du bassin a été réalisée, sans injection de produit de contraste, avec acquisition de coupes axiales en mode hélicoïdal sur le bassin et reconstruction en fenêtre osseuse. La TDM a révélé une ostéolyse de l’aile iliaque droite avec rupture de la corticale de l’os iliaque au niveau de la partie inférieure de l’articulation sacro-iliaque droite. L’ostéolyse est classée Lodwick Ib (Fig. 4). Une biopsie guidée par TDM a été réalisée par voie postérieure. L’examen anatomopathologique a révélé une infiltration du tissu osseux par une prolifération cellulaire très dense, faite de très nombreux polynucléaires éosinophiles mêlés à quelques cellules de grande taille, avec un cytoplasme abondant et un noyau réniforme en « grain de café ». Ces cellules étaient groupées en plages et montraient une intense positivité nucléaire et cytoplasmique pour la protéine S100. Certaines d’entre elles exprimaient le CD68 au niveau
Pour citer cet article : Chambenois E, et al. Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie. Médecine Nucléaire (2013), http:// dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.05.001
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Fig. 1. Radiographies standard de face et profil de Lauenstein : normales. Anteroposterior pelvic X-ray and Lauenstein lateral X-ray: normal.
cytoplasmique avec une intensité modérée. Le diagnostic d’HL a donc pu être posé. Au terme d’un bilan d’extension à la recherche d’atteinte viscérale, l’HL de ce patient a été classée SS-LCH. La symptomatologie douloureuse a régressé au décours de la biopsie et, le bilan d’extension s’avérant négatif, il a été décidé une abstention thérapeutique et une simple surveillance. À trois mois, le patient étant toujours asymptomatique, la surveillance a été espacée.
4. Discussion L’HL est une pathologie multisystémique en rapport avec une accumulation de cellules de Langerhans activées organisées en granulome envahissant un ou plusieurs tissus. On
distingue l’atteinte isolée (SS-LCH) et les atteintes touchant au moins deux organes (MS-LCH). L’HL peut toucher tous les organes avec une prédilection pour l’os dans 80 % des cas, la peau (33 % des cas), l’hypophyse (25 % des cas), le foie, la rate, les poumons et l’atteinte hématologique (15 % des cas pour chacun de ces organes), les ganglions et le thymus (5 à 10 % des cas) et enfin le système nerveux central, hors hypophyse (2 à 4 % des cas). Rappelons que certaines atteintes peuvent entraîner le décès ; ce sont les atteintes hépatique et biliaire, splénique et hématologique, ainsi que les atteintes neurodégénératives [2]. L’atteinte osseuse est la plus fréquente, notamment l’atteinte osseuse isolée (anciennement granulome éosinophile) correspondant à 60 % des HL. Elle correspond à une destruction de l’os, qui est remplacé par des cellules langerhansiennes et des cellules inflammatoires. La présentation clinique est
Fig. 2. Scintigraphie osseuse au biphosphonate-technétium 99 m. a : temps tissulaire : hyperhémie de l’aile iliaque droite ; b : temps osseux : face antérieure à droite et face postérieure à gauche : hyperfixation de l’aile iliaque droite. Technetium-99 m-labeled diphosphonate scintigraphy. a: tissue phase: right iliac wing hyperhaemia; b: skeletal phase: anterior incidence on the right side and posterior incidence on the left side: increased uptake of the right iliac wing.
Pour citer cet article : Chambenois E, et al. Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie. Médecine Nucléaire (2013), http:// dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.05.001
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Fig. 3. IRM du bassin. a et b : séquence en pondération T2 STIR en coupe coronale ; c : séquence en pondération T2 en coupe axiale. Hypersignal STIR T2 diffus de l’os iliaque droit s’étendant du toit du cotyle jusqu’à l’articulation sacro-iliaque. Pelvis MRI. a and b: coronal T2 STIR weighted image; c: axial T2 weighted image. Diffuse STIR T2 highsignal intensity of the right wing, from acetabular roof to sacroiliac joint.
hétérogène ; l’atteinte osseuse peut être asymptomatique, de découverte fortuite ou se manifester par une douleur, une boiterie, une tuméfaction ou une masse des tissus mous. En cas d’atteinte de l’os temporal, on peut retrouver une otorrhée, une masse péri-auriculaire, une perte d’audition. Plus rarement, une compression médullaire peut révéler une atteinte vertébrale [2–4]. Tous les os peuvent être touchés, cependant il existe une atteinte préférentielle des os plats, de la voûte du crâne avec notamment la portion pétreuse de l’os temporal, du pelvis, du
rachis, de la mandibule et des côtes. Dans un tiers des cas, l’atteinte est bilatérale. Les os longs impliqués sont le tibia, l’humérus et surtout le fémur. On retiendra également que l’atteinte des os du crâne est, avec l’atteinte hypophysaire, un facteur de risque de survenue de lésions neurodégénératives, rares mais graves. L’atteinte du rachis se localise le plus fréquemment à l’étage thoracique et sur les corps vertébraux, réalisant classiquement une vertebra plana [2–4]. L’atteinte osseuse se traduit par une ostéolyse pouvant être d’allure rapidement évolutive et devant faire écarter plusieurs
Fig. 4. TDM du bassin. a : coupe axiale en fenêtre osseuse ; b : coupe coronale en fenêtre osseuse. Ostéolyse de l’os iliaque droit de type Lodwick Ib avec rupture de la corticale. Pelvis CT. a: axial view in bone window; b: coronal view in bone window. Right iliac wing osteolysis Lodwick Ib with cortical disruption.
Pour citer cet article : Chambenois E, et al. Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie. Médecine Nucléaire (2013), http:// dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.05.001
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diagnostics différentiels tels qu’un sarcome d’Ewing, une ostéomyélite, un lymphome ou une leucémie [2,3]. Le diagnostic d’HL osseuse impose la recherche d’atteinte d’autres organes afin de classer la maladie et de déterminer la stratégie thérapeutique. La SO planaire au bisphosphonate-(99m Tc) est une modalité d’imagerie fonctionnelle permettant la localisation des différentes lésions et le suivi de celles-ci. Il s’agit d’un examen très sensible permettant de détecter des lésions non visibles sur les radiographies standard. Conway a montré que 19 % des lésions ne sont pas retrouvées en SO contre 29 % en radiographie standard. Du fait d’une atteinte préférentielle des os du crâne, il est souvent utile de réaliser quatre voire cinq incidences de crâne. La tomoscintigraphie et la TEMP/TDM permettent une meilleure analyse topographique notamment pour le rachis, le pelvis et le crâne, mais leur réalisation est limitée par le jeune âge de certains patients [4–7]. Les radiographies du squelette entier constituent actuellement la référence pour le bilan d’extension osseux dans l’HL. Il s’agit d’un examen peu coûteux, simple et rapide permettant la stadification initiale et le suivi évolutif. Au stade précoce, elles peuvent être normales pour ensuite laisser apparaître des lésions lytiques, classiquement « à l’emporte-pièce » mais aussi en « carte de géographie », mal limitées, d’allure agressive. À un stade chronique, ces lésions sont mieux délimitées. Une ostéosclérose réactionnelle autour de la lésion peut correspondre à une guérison spontanée et suggérer un pronostic favorable. Certaines lésions osseuses lytiques peuvent être le siège de séquestres, notamment au niveau du crâne et du pelvis [4]. Dans le cas de ce patient, la radiographie standard ne retrouvait pas de lésion patente, c’est la SO qui a permis la détection et la localisation de la lésion. La TDM caractérise particulièrement bien l’ostéolyse, pouvant mettre en évidence un envahissement des parties molles, une rupture de la corticale ou une réaction périostée. Elle permet un bilan locorégional précis, primordial notamment dans les atteintes à risque comme celle du rocher, de l’os sphénoïde ou du rachis. Les indications principales dans l’HL sont la TDM du rocher en cas de troubles auditifs et la TDM du thorax en cas d’anomalies à la radiographie de thorax. Du fait de sa résolution spatiale, la TDM autorise le repérage pour effectuer une biopsie. Dans le cas de ce patient, la TDM a montré la plage d’ostéolyse de l’aile iliaque droite et a permis de réaliser une biopsie guidée [4]. L’IRM est un examen de choix dans le cadre de l’HL pour certaines indications comme la polyuro-polydipsie à la recherche de diabète insipide, la présence de troubles auditifs, de signes neurologiques, pour la recherche de lésions neurodégénératives, d’atteinte osseuse du rachis ou du crâne et enfin en cas de perturbation du bilan biologique hépatique. C’est une modalité d’imagerie non irradiante, très sensible pour la détection de lésions actives osseuses d’HL. Les lésions lytiques actives sont iso-intenses au muscle en séquence pondérée T1 et en hypersignal T2 avec prise de contraste après injection de gadolinium. Des protocoles d’IRM du corps entier en pondération STIR permettent un bilan d’extension osseux de l’ensemble du squelette et un suivi de la réponse thérapeutique
5
[4,9,10]. Une chute du signal T2 au cours du suivi correspond à un début de réossification et donc de guérison de la lésion. Mueller et al. retrouvent une sensibilité de l’IRM de 81 % mais une spécificité de seulement 47 % [10]. L’expérience de la TEP/TDM au FDG dans l’HL est limitée. Des études antérieures ont montré une meilleure sensibilité et spécificité de la TEP/TDM au FDG par rapport à la SO et à la radiographie standard [8–13]. Mueller et al. [10] ont comparé l’IRM corps entier et la TEP en termes de sensibilité et de spécificité : la TEP apparaît moins sensible mais plus spécifique que l’IRM. La TEP permet un bilan d’extension des lésions osseuses mais aussi viscérales. Cependant, l’exploration est prise en défaut pour les atteintes pulmonaires, neurologiques et pour les petites lésions osseuses. Au cours du suivi, la TEP permet de distinguer les lésions actives et les lésions en cours de guérison [10–13]. Selon les dernières recommandations de bonne pratique clinique concernant l’enfant [3], le bilan d’extension minimal d’imagerie comprend une radiographie de thorax, une échographie abdominale et des radiographies du squelette en entier. Les places de la SO, de la TEP/TDM au FDG et de l’IRM du corps entier sont encore mal définies. La décision de recourir à ces examens doit être régie par un principe de parcimonie avec un nombre d’examens minimum pour prendre une décision médicale. Le bilan d’extension n’a pas pour but d’identifier de façon exhaustive toutes les localisations de la maladie notamment les localisations osseuses. À l’heure actuelle, il n’existe pas de preuves que le devenir de la maladie soit lié au nombre total de localisations. Il convient d’évaluer quel examen peut apporter des éléments susceptibles d’améliorer la prise en charge et le traitement du patient, sans oublier le principe ALARA chez cette population jeune, De plus, en cas de survenue d’une nouvelle symptomatologie osseuse, cas fréquent chez le jeune enfant, il est simple de réaliser un seul cliché radiologique centré que l’on pourra comparer aux radiographies initiales du squelette entier. 5. Conclusion La SO peut constituer une circonstance de découverte d’HL notamment chez l’enfant. Elle présente l’avantage de réaliser une cartographie des lésions osseuses avec une grande sensibilité, mais elle manque de spécificité. Il convient de garder en mémoire cette pathologie pour y penser devant une image inhabituelle chez un enfant, d’autant plus que la lésion touche un os atteint avec prédilection par la maladie. Le bilan d’extension minimal d’imagerie recommandé actuellement dans l’HL comprend une radiographie de thorax, une échographie abdominale et des radiographies du squelette. Les places de l’IRM corps entier et de la TEP/TDM au FDG ne font encore l’objet d’aucun consensus et restent à préciser. Références [1] Geissmann F, Emile JF, Donadieu J, Andry P, Thomas C, Brousse N. Aspects cliniques et physiopathologiques de l’histiocytose langerhansienne.
Pour citer cet article : Chambenois E, et al. Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie. Médecine Nucléaire (2013), http:// dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.05.001
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Résumé L’histiocytose langerhansienne (HL) est une pathologie rare du système réticulo-endothélial qui se présente sous des formes cliniques diverses allant d’une lésion osseuse lytique unique jusqu’à des formes multisystémiques avec dysfonction d’organe. Les formes avec atteinte osseuse unique, les plus fréquentes, sont de très bon pronostic. Nous rapportons ici le cas d’un enfant de quatre ans qui a présenté une douleur de la hanche droite associée à une boiterie et une fièvre. La scintigraphie osseuse (SO) a mis en évidence une hyperfixation de l’aile iliaque droite. La biopsie de la lésion a permis d’établir le diagnostic d’HL. L’évolution fut spontanément favorable avec régression de la douleur au décours de la biopsie. Ce cas clinique nous permet de faire le point sur les recommandations les plus récentes concernant la classification de la maladie et l’indication des examens d’imagerie. Le bilan d’extension repose actuellement sur la radiographie de thorax, l’échographie abdominale et les radiographies du squelette entier. Les places de la SO, de l’IRM du corps entier et de la TEP/TDM au FDG dans le bilan d’extension restent à préciser. # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Histiocytose langerhansienne ; Imagerie
Abstract Langerhans cell histiocytosis (LCH) is a rare disease of the reticuloendothelial system which consists in various clinical manifestations from a single lytic bone lesion to multisystemic lesions with organ dysfunction. One single bone lesion, the most frequent presentation, has a good prognosis. We relate here the case of a 4-year-old child who had a pain of his right hip with lameness and fever. The bone scintigraphy (BS) highlighted an increased uptake of the right iliac wing. Biopsy of the lesion led to the diagnosis of LCH. The progression was spontaneously favourable with relief of pain after the biopsy. This case report allows us to highlight the most recent guidelines regarding the classification of the disease and the indication of imaging. Staging is currently based on chest radiograph, abdominal ultrasound and skeletal radiograph survey. The role of BS, MRI and FDG PET/CT for staging remains to be clarified. # 2013 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Langerhans cell histiocytosis; Imaging
1. Introduction L’histiocytose langerhansienne (HL) est une maladie multisystémique rare présentant un spectre large de présenta-
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tions cliniques allant d’une atteinte osseuse isolée jusqu’à des formes graves avec atteinte multi-viscérale et dysfonction d’organe. Elle atteint des sujets de tout âge avec une prédilection pour l’adulte jeune et surtout l’enfant [1]. La classification actuelle distingue les HL avec atteinte d’un seul système/organe (single system Langerhans cell histiocytosis ou SS-LCH) et les HL avec atteinte d’au moins deux systèmes/organes (multi-system Langerhans cell histiocytosis ou MS-LCH). Au sein de ce second groupe, on sépare les
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MS-LCH avec atteinte d’un organe à risque de décès lié à la maladie et les formes sans atteinte d’organe à risque, c’est-àdire sans atteinte hépatique, biliaire, splénique ou hématologique [2,3]. L’atteinte osseuse est la plus fréquente. Qu’elle soit unique ou multiple, elle ne compte que pour l’atteinte d’un seul organe/ système. Le diagnostic est anatomopathologique. L’examen histologique montre des cellules de Langerhans, isolées ou regroupées, dans un contexte inflammatoire, surtout constitué par des polynucléaires éosinophiles, des lymphocytes et des macrophages. Les cellules tumorales (cellules de Langerhans) sont des cellules de grande taille marquées par un cytoplasme abondant et un noyau volontiers excentré, ovalaire ou réniforme, typiquement « en grain de café ». Le diagnostic est confirmé par l’examen immuno-histochimique, qui montre une positivité des cellules tumorales à la protéine S100, au CD68, et au CD1a. Le CD1a, marqueur de membrane, donne la certitude du diagnostic d’HL [2,3]. Le pronostic de la maladie est excellent en cas de lésion osseuse isolée chez un enfant âgé de plus de deux ans. Il est conditionné par l’atteinte viscérale (nombre et présence/ absence de dysfonction d’organe) notamment des organes à risque et par la survenue de lésions neurodégénératives [4]. La prise en charge thérapeutique des HL va de l’abstention thérapeutique dans certains cas d’atteinte osseuse isolée, jusqu’à des thérapies systémiques à base de corticoïdes et de vinblastine dans les MS-LCH [2,3]. Plusieurs modalités d’imagerie ont été proposées afin de réaliser le bilan d’extension de la maladie, parmi lesquelles la scintigraphie osseuse (SO) permettant un bilan exhaustif des localisations osseuses et autorisant un suivi évolutif. La réalisation d’une SO peut également être une circonstance de découverte d’HL : l’affection touchant le plus fréquemment les enfants, elle peut être découverte lors d’une SO demandée pour une boiterie ou une douleur osseuse. L’objectif de ce travail est de rappeler l’apport de la SO aux bisphosphonates marqués au technétium-99 m (99m Tc) à travers une observation clinique d’HL et de discuter sa place ainsi que celle des autres modalités d’imagerie dans la stratégie diagnostique d’une HL.
2. Cas clinique Il s’agissait d’un garçon, âgé de quatre ans, sans antécédent notable, présentant depuis dix jours une douleur de la hanche droite associée à une boiterie puis à des épisodes fébriles durant trois jours. Le bilan biologique retrouvait une formule leucocytaire normale et une élévation de la VS à 17 mm à la première heure. L’échographie des hanches était normale et les radiographies standard du bassin de face et en profil de Lauenstein ne retrouvaient pas d’anomalie des hanches (Fig. 1). Devant le tableau clinique, une ostéomyélite de la hanche droite a été suspectée et une SO demandée afin de confirmer ou d’infirmer ce diagnostic.
La SO à l’hydroxyméthylène diphosphonate (HMDP) marqué au technétium-99 m (HMDP-99m Tc) a été réalisée en un temps précoce tissulaire et un temps tardif osseux, grâce à une gamma-caméra Millenium1 (General Electric Healthcare, Buc, France) équipée d’un collimateur parallèle haute résolution basse énergie. L’acquisition précoce a été réalisée (matrice de 512 512, clichés de 300 secondes), dix minutes après injection intraveineuse de 157 MBq d’HMDP (99m Tc), avec des clichés statiques du bassin et des membres inférieurs en face postérieure. L’acquisition au temps osseux (matrice de 512 512, clichés de 300 secondes) a été réalisée deux heures après l’injection du radiopharmaceutique, avec une série de clichés centrés sur l’ensemble du squelette en face antérieure et postérieure pour le bassin et les membres inférieurs, en incidence postérieure seule pour le rachis et le crâne. 3. Résultats La SO a révélé une hyperhémie précoce et une hyperfixation, au temps osseux, de toute l’aile iliaque droite, s’étendant du toit du cotyle à l’articulation sacro-iliaque droite (Fig. 2). Le reste du squelette était scintigraphiquement normal. En raison du jeune âge de l’enfant, il n’a pas été réalisé de tomoscintigraphie. Cette hyperfixation de l’aile iliaque droite pouvant correspondre à une étiologie infectieuse (ostéomyélite), ou tumorale (sarcome d’Ewing, lymphome) ou à une histiocytose, il a été réalisé une imagerie en coupes par IRM (Fig. 3). L’IRM comprenait une acquisition de séquences dans le plan coronal en pondération T1 SPIR et STIR T2, puis dans le plan axial, en pondération T2 TSE. Après injection de gadolinium, il a été réalisé des séquences dans les plans coronal et axial en pondération T1, avec saturation de la graisse. Ont été mis en évidence un hypersignal STIR T2 diffus de l’aile iliaque droite et un hypersignal localisé au versant iliaque de l’articulation sacro-iliaque en pondération T1 SPIR. La continuité de la corticale était mal définie. La séquence T1 après injection de gadolinium a montré un réhaussement diffus de l’aile iliaque droite. Afin de mieux caractériser l’atteinte osseuse et notamment corticale, une tomodensitométrie (TDM) du bassin a été réalisée, sans injection de produit de contraste, avec acquisition de coupes axiales en mode hélicoïdal sur le bassin et reconstruction en fenêtre osseuse. La TDM a révélé une ostéolyse de l’aile iliaque droite avec rupture de la corticale de l’os iliaque au niveau de la partie inférieure de l’articulation sacro-iliaque droite. L’ostéolyse est classée Lodwick Ib (Fig. 4). Une biopsie guidée par TDM a été réalisée par voie postérieure. L’examen anatomopathologique a révélé une infiltration du tissu osseux par une prolifération cellulaire très dense, faite de très nombreux polynucléaires éosinophiles mêlés à quelques cellules de grande taille, avec un cytoplasme abondant et un noyau réniforme en « grain de café ». Ces cellules étaient groupées en plages et montraient une intense positivité nucléaire et cytoplasmique pour la protéine S100. Certaines d’entre elles exprimaient le CD68 au niveau
Pour citer cet article : Chambenois E, et al. Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie. Médecine Nucléaire (2013), http:// dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.05.001
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Fig. 1. Radiographies standard de face et profil de Lauenstein : normales. Anteroposterior pelvic X-ray and Lauenstein lateral X-ray: normal.
cytoplasmique avec une intensité modérée. Le diagnostic d’HL a donc pu être posé. Au terme d’un bilan d’extension à la recherche d’atteinte viscérale, l’HL de ce patient a été classée SS-LCH. La symptomatologie douloureuse a régressé au décours de la biopsie et, le bilan d’extension s’avérant négatif, il a été décidé une abstention thérapeutique et une simple surveillance. À trois mois, le patient étant toujours asymptomatique, la surveillance a été espacée.
4. Discussion L’HL est une pathologie multisystémique en rapport avec une accumulation de cellules de Langerhans activées organisées en granulome envahissant un ou plusieurs tissus. On
distingue l’atteinte isolée (SS-LCH) et les atteintes touchant au moins deux organes (MS-LCH). L’HL peut toucher tous les organes avec une prédilection pour l’os dans 80 % des cas, la peau (33 % des cas), l’hypophyse (25 % des cas), le foie, la rate, les poumons et l’atteinte hématologique (15 % des cas pour chacun de ces organes), les ganglions et le thymus (5 à 10 % des cas) et enfin le système nerveux central, hors hypophyse (2 à 4 % des cas). Rappelons que certaines atteintes peuvent entraîner le décès ; ce sont les atteintes hépatique et biliaire, splénique et hématologique, ainsi que les atteintes neurodégénératives [2]. L’atteinte osseuse est la plus fréquente, notamment l’atteinte osseuse isolée (anciennement granulome éosinophile) correspondant à 60 % des HL. Elle correspond à une destruction de l’os, qui est remplacé par des cellules langerhansiennes et des cellules inflammatoires. La présentation clinique est
Fig. 2. Scintigraphie osseuse au biphosphonate-technétium 99 m. a : temps tissulaire : hyperhémie de l’aile iliaque droite ; b : temps osseux : face antérieure à droite et face postérieure à gauche : hyperfixation de l’aile iliaque droite. Technetium-99 m-labeled diphosphonate scintigraphy. a: tissue phase: right iliac wing hyperhaemia; b: skeletal phase: anterior incidence on the right side and posterior incidence on the left side: increased uptake of the right iliac wing.
Pour citer cet article : Chambenois E, et al. Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie. Médecine Nucléaire (2013), http:// dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.05.001
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Fig. 3. IRM du bassin. a et b : séquence en pondération T2 STIR en coupe coronale ; c : séquence en pondération T2 en coupe axiale. Hypersignal STIR T2 diffus de l’os iliaque droit s’étendant du toit du cotyle jusqu’à l’articulation sacro-iliaque. Pelvis MRI. a and b: coronal T2 STIR weighted image; c: axial T2 weighted image. Diffuse STIR T2 highsignal intensity of the right wing, from acetabular roof to sacroiliac joint.
hétérogène ; l’atteinte osseuse peut être asymptomatique, de découverte fortuite ou se manifester par une douleur, une boiterie, une tuméfaction ou une masse des tissus mous. En cas d’atteinte de l’os temporal, on peut retrouver une otorrhée, une masse péri-auriculaire, une perte d’audition. Plus rarement, une compression médullaire peut révéler une atteinte vertébrale [2–4]. Tous les os peuvent être touchés, cependant il existe une atteinte préférentielle des os plats, de la voûte du crâne avec notamment la portion pétreuse de l’os temporal, du pelvis, du
rachis, de la mandibule et des côtes. Dans un tiers des cas, l’atteinte est bilatérale. Les os longs impliqués sont le tibia, l’humérus et surtout le fémur. On retiendra également que l’atteinte des os du crâne est, avec l’atteinte hypophysaire, un facteur de risque de survenue de lésions neurodégénératives, rares mais graves. L’atteinte du rachis se localise le plus fréquemment à l’étage thoracique et sur les corps vertébraux, réalisant classiquement une vertebra plana [2–4]. L’atteinte osseuse se traduit par une ostéolyse pouvant être d’allure rapidement évolutive et devant faire écarter plusieurs
Fig. 4. TDM du bassin. a : coupe axiale en fenêtre osseuse ; b : coupe coronale en fenêtre osseuse. Ostéolyse de l’os iliaque droit de type Lodwick Ib avec rupture de la corticale. Pelvis CT. a: axial view in bone window; b: coronal view in bone window. Right iliac wing osteolysis Lodwick Ib with cortical disruption.
Pour citer cet article : Chambenois E, et al. Histiocytose langerhansienne : place actuelle de l’imagerie. Médecine Nucléaire (2013), http:// dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.05.001
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diagnostics différentiels tels qu’un sarcome d’Ewing, une ostéomyélite, un lymphome ou une leucémie [2,3]. Le diagnostic d’HL osseuse impose la recherche d’atteinte d’autres organes afin de classer la maladie et de déterminer la stratégie thérapeutique. La SO planaire au bisphosphonate-(99m Tc) est une modalité d’imagerie fonctionnelle permettant la localisation des différentes lésions et le suivi de celles-ci. Il s’agit d’un examen très sensible permettant de détecter des lésions non visibles sur les radiographies standard. Conway a montré que 19 % des lésions ne sont pas retrouvées en SO contre 29 % en radiographie standard. Du fait d’une atteinte préférentielle des os du crâne, il est souvent utile de réaliser quatre voire cinq incidences de crâne. La tomoscintigraphie et la TEMP/TDM permettent une meilleure analyse topographique notamment pour le rachis, le pelvis et le crâne, mais leur réalisation est limitée par le jeune âge de certains patients [4–7]. Les radiographies du squelette entier constituent actuellement la référence pour le bilan d’extension osseux dans l’HL. Il s’agit d’un examen peu coûteux, simple et rapide permettant la stadification initiale et le suivi évolutif. Au stade précoce, elles peuvent être normales pour ensuite laisser apparaître des lésions lytiques, classiquement « à l’emporte-pièce » mais aussi en « carte de géographie », mal limitées, d’allure agressive. À un stade chronique, ces lésions sont mieux délimitées. Une ostéosclérose réactionnelle autour de la lésion peut correspondre à une guérison spontanée et suggérer un pronostic favorable. Certaines lésions osseuses lytiques peuvent être le siège de séquestres, notamment au niveau du crâne et du pelvis [4]. Dans le cas de ce patient, la radiographie standard ne retrouvait pas de lésion patente, c’est la SO qui a permis la détection et la localisation de la lésion. La TDM caractérise particulièrement bien l’ostéolyse, pouvant mettre en évidence un envahissement des parties molles, une rupture de la corticale ou une réaction périostée. Elle permet un bilan locorégional précis, primordial notamment dans les atteintes à risque comme celle du rocher, de l’os sphénoïde ou du rachis. Les indications principales dans l’HL sont la TDM du rocher en cas de troubles auditifs et la TDM du thorax en cas d’anomalies à la radiographie de thorax. Du fait de sa résolution spatiale, la TDM autorise le repérage pour effectuer une biopsie. Dans le cas de ce patient, la TDM a montré la plage d’ostéolyse de l’aile iliaque droite et a permis de réaliser une biopsie guidée [4]. L’IRM est un examen de choix dans le cadre de l’HL pour certaines indications comme la polyuro-polydipsie à la recherche de diabète insipide, la présence de troubles auditifs, de signes neurologiques, pour la recherche de lésions neurodégénératives, d’atteinte osseuse du rachis ou du crâne et enfin en cas de perturbation du bilan biologique hépatique. C’est une modalité d’imagerie non irradiante, très sensible pour la détection de lésions actives osseuses d’HL. Les lésions lytiques actives sont iso-intenses au muscle en séquence pondérée T1 et en hypersignal T2 avec prise de contraste après injection de gadolinium. Des protocoles d’IRM du corps entier en pondération STIR permettent un bilan d’extension osseux de l’ensemble du squelette et un suivi de la réponse thérapeutique
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[4,9,10]. Une chute du signal T2 au cours du suivi correspond à un début de réossification et donc de guérison de la lésion. Mueller et al. retrouvent une sensibilité de l’IRM de 81 % mais une spécificité de seulement 47 % [10]. L’expérience de la TEP/TDM au FDG dans l’HL est limitée. Des études antérieures ont montré une meilleure sensibilité et spécificité de la TEP/TDM au FDG par rapport à la SO et à la radiographie standard [8–13]. Mueller et al. [10] ont comparé l’IRM corps entier et la TEP en termes de sensibilité et de spécificité : la TEP apparaît moins sensible mais plus spécifique que l’IRM. La TEP permet un bilan d’extension des lésions osseuses mais aussi viscérales. Cependant, l’exploration est prise en défaut pour les atteintes pulmonaires, neurologiques et pour les petites lésions osseuses. Au cours du suivi, la TEP permet de distinguer les lésions actives et les lésions en cours de guérison [10–13]. Selon les dernières recommandations de bonne pratique clinique concernant l’enfant [3], le bilan d’extension minimal d’imagerie comprend une radiographie de thorax, une échographie abdominale et des radiographies du squelette en entier. Les places de la SO, de la TEP/TDM au FDG et de l’IRM du corps entier sont encore mal définies. La décision de recourir à ces examens doit être régie par un principe de parcimonie avec un nombre d’examens minimum pour prendre une décision médicale. Le bilan d’extension n’a pas pour but d’identifier de façon exhaustive toutes les localisations de la maladie notamment les localisations osseuses. À l’heure actuelle, il n’existe pas de preuves que le devenir de la maladie soit lié au nombre total de localisations. Il convient d’évaluer quel examen peut apporter des éléments susceptibles d’améliorer la prise en charge et le traitement du patient, sans oublier le principe ALARA chez cette population jeune, De plus, en cas de survenue d’une nouvelle symptomatologie osseuse, cas fréquent chez le jeune enfant, il est simple de réaliser un seul cliché radiologique centré que l’on pourra comparer aux radiographies initiales du squelette entier. 5. Conclusion La SO peut constituer une circonstance de découverte d’HL notamment chez l’enfant. Elle présente l’avantage de réaliser une cartographie des lésions osseuses avec une grande sensibilité, mais elle manque de spécificité. Il convient de garder en mémoire cette pathologie pour y penser devant une image inhabituelle chez un enfant, d’autant plus que la lésion touche un os atteint avec prédilection par la maladie. Le bilan d’extension minimal d’imagerie recommandé actuellement dans l’HL comprend une radiographie de thorax, une échographie abdominale et des radiographies du squelette. Les places de l’IRM corps entier et de la TEP/TDM au FDG ne font encore l’objet d’aucun consensus et restent à préciser. Références [1] Geissmann F, Emile JF, Donadieu J, Andry P, Thomas C, Brousse N. Aspects cliniques et physiopathologiques de l’histiocytose langerhansienne.
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