Identification de critères diagnostiques des sous-types de troubles de l’acquisition de la coordination (TAC) ou dyspraxie développementale

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 59 (2011) 443–453

Article original

Identification de critères diagnostiques des sous-types de troubles de l’acquisition de la coordination (TAC) ou dyspraxie développementale Identification of diagnostis criteria of developmental coordination disorder (DCD) or developmental dyspraxia subtypes L. Vaivre-Douret a,b,c,∗,d , C. Lalanne b , D. Cabrol d , I. Ingster-Moati e,b,f , B. Falissard b,g , B. Golse a,b,c a

Université Paris-Descartes, Sorbonne-Paris Cité, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France b Inserm, unité 669, Paris, université Paris-Sud et Paris Descartes, UMR-S0669, Paris, France c Service de pédopsychiatrie, hôpital Necker-Enfants-malades, AP–HP, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France d Service de gynécologie-obstétrique, Port-Royal–Cochin, AP–HP, Paris, France e Université Paris-7 Denis-Diderot, UFR de médecine, Paris, France f Service d’ophtalmologie, Necker-Enfants-malades, AP–HP, Paris, France g Service de biostatistiques, université Paris-Sud 11, le Kremlin-Bicêtre, France

Résumé L’objectif de cette étude était d’identifier les signes cliniques et les symptômes qui sont les marqueurs spécifiques des sous-types du trouble de l’acquisition de la coordination (TAC) ou de la dyspraxie développementale. Population et méthode. – Il s’agit d’une étude prospective, descriptive et analytique conduite sur 43 enfants d’âge scolaire porteurs d’un TAC, sélectionnés selon les critères du DSM-IV-R, sans aucune affection médicale et âgés de cinq à 15 ans. Des tests standardisés psychologiques, neuropsychologiques, neuropsychomoteurs et un examen neurovisuel ont été administrés. Résultats. – L’âge moyen des enfants inclus était de 8,31 ± 2,39 ans. Nous avons distingué des critères diagnostiques significatifs concernant deux dyspraxies développementales pures : la dyspraxie idéomotrice (IM) et la dyspraxie visuo-spatiale et/ou visuo-constructive (VSC), et un groupe dyspraxie mixte (MX), associant les deux précédents groupes mais incluant les troubles spécifiques de la coordination motrice, avec plus de co-morbidité de signes discrets et de deficits cognitifs. Le groupe IM est déficitaire (p < 0,05) sur les praxies digitales, les gnosopraxies et les gnosies digitales. Le groupe VSC est caractérisé (p < 0,05) par l’intégration visuomotrice, la structuration visuo-spatiale et les troubles visuo-spatiaux constructifs. De plus, aucun trouble perceptif visuel ou neurovisuel n’est significatif, en dehors de l’oculo-motricité (poursuites visuelles). Si l’écriture est souvent touchée (88%), ce n’est pas significatif d’une dysgraphie (19%). Nous avons repéré 35% de troubles de la motricité volontaire exécutive (spasticité discrète) qui sont à distinguer comme troubles associés. Conclusion. – Cette étude est la première à explorer la sémiologie complète du TAC chez l’enfant, avec des investigations neuromotrices, neuropsychomotrices, psychologiques et neurocognitives aprofondies, nous permettant de réaliser un diagnostic différentiel, de souligner les critères cliniques prédicteurs des sous-types de TAC et de discuter des hypothèses étiologiques. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Trouble de l’acquisition de la coordination ; Dyspraxie ; Déficit moteur ; Signes discrets ; Déficit visuo-spatial moteur ; Trouble neurovisuel ; Poursuites visuelles ; Dysgraphie ; Quotient intellectuel

Abstract The aim of the study was to identify clear clinical signs and symptoms, which are specific of developmental coordination disorder (DCD) or developmental dyspraxia subtypes.

∗

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Vaivre-Douret).

0222-9617/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neurenf.2011.07.006

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Population and methods. – It is a prospective, descriptive and analytical study conducted on 43 school-age children with DCD selected on DSM-IVR criteria, without any other medical affection and aged 5 to 15 years old. Standardized psychological, neuropsychological and neuropsychomotor tests with neurovisual examination were administered. Results. – The mean age of children was 8.31 ± 2.39 years. We distinguished significative diagnostic criteria of two pure developmental dyspraxia: ideomotor (IM) and visual-spatial/visual-constructional dyspraxia (VSC), and those of a mix dyspraxia (MX), associated with IM and VSC, but including specific motor coordination disorders and more comorbidities of soft-signs and cognitive impairments. The IM group is affected (P < .05) on digital praxis, gnosopraxis and digital gnosis. VSC group is characterized (P < .05) by visual motor integration, visual spatial structuring and visual spatial constructional deficits. Moreover, there were no significant visual perceptual or neurovisual disorders, outside oculomotricity (visual pursuits). If writing is often affected (88%), this does not imply it is a dysgraphia (19%). We found 35% of executive motor disorders (discrete spasticity), which are to be, classified as associated disorders. Conclusion. – This study is the first exploration of a complete semiology on DCD children, with in-depth neuromotor, neuropsychomotor, psychological and neurocognitive investigations, which allows to establish differential diagnosis, highlight clinical predictor criteria of DCD subtypes, and discuss the etiological hypotheses. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Developmental coordination disorder; Dyspraxia; Motor impairment; Soft-signs; Motor visual-spatial impairment; Neurovisual trouble; Visual pursuits; Dysgraphia; Intellectual quotient

Le trouble de l’acquisition de la coordination (TAC) qui inclut la dyspraxie développementale reste encore mal connu aux conséquences cependant non négligeables. Il apparaît comme un « fourre-tout », englobant maladresse et troubles de la coordination globale et est souvent mis sur le compte de l’immaturité ou d’un retard de développement. Il peut être à l’origine de difficultés d’apprentissage scolaire (réalisations motrices, graphomotricité, arithmétique, géométrie, etc.) et de troubles du comportement, d’inadaptation sociale et émotionnelle chez des enfants, par ailleurs intelligents. En effet, l’enfant est confronté à des échecs qu’il ne comprend pas, pouvant par ailleurs tout à fait concevoir la tâche : il apparaît donc comme un enfant peu appliqué ou peu motivé, pouvant facilement se décourager et manifester sa souffrance par un refus scolaire. Le TAC ou dyspraxie perturbe l’action motrice d’un geste intentionnel, sans atteinte lésionnelle neurologique avérée, et ne peut être expliqué par un retard mental, un déficit sensoriel ni par un trouble du développement psychoaffectif. Cependant, au regard de la littérature, il n’existe toujours pas de consensus sur sa définition et ses dysfonctionnements [1]. Plusieurs terminologies et concepts ont été employés pour décrire cette perturbation motrice depuis 1900 avec Ford en 1937 et Collier, selon Ford [2], qui évoquait respectivement la « maladresse anormale/maladresse congénitale » (pour une revue détaillée, voir Vaivre-Douret, 2007 [1]). C’est dans les années 1980 que le terme de dyspraxie développementale apparaît dans la littérature, notamment avec les travaux de Denckla [3] et Cermark [4]. De plus, un certain nombre de termes utilisés dans la littérature anglo-saxonne (au niveau médical et scientifique) pour évoquer les difficultés de coordination motrice rend peu compréhensible la sémiologie et l’étiologie de la dyspraxie. Les termes les plus souvent utilisés étant : maladresse, apraxie développementale, difficultés d’intégration sensorielle, difficultés d’apprentissage moteur, troubles de l’acquisition de la coordination, difficultés perceptivo-motrices, etc. (pour une revue, voir Missiuna et Polatajko, [5]). Plus récemment, a été introduit le terme de trouble de l’acquisition de la coordination (TAC), ou developmental coordination disorder (DCD) pour les Anglo-Saxons, selon l’American Psychiatric Association

(1994). Ainsi, depuis la troisième édition du DSM (1987) et révisée en 2000 (DSM-IV-R), le terme de TAC apparaît dans le cadre des troubles des habiletés motrices. Selon la classification internationale des maladies (CIM 10, OMS [6]), il existe une classification des « troubles spécifiques du développement moteur » qui inclut la débilité motrice de l’enfant, la dyspraxie de développement et une altération du développement de la coordination motrice, « non imputable entièrement à un retard intellectuel global ou à une affection neurologique spécifique, congénitale ou acquise ». Depuis 1994, un consensus international tenu à Londres a statué pour recommander l’utilisation du terme TAC dans les recherches et la pratique pour identifier des enfants avec des déficits mineurs de la coordination motrice d’origine développementale [7]. Le DSM-IV-R (2000) retient des critères diagnostiques où la perturbation du TAC interfère avec les activités de la vie courante ou avec la réussite scolaire et les difficultés de coordination ne sont pas liées à une affection médicale générale. La prévalence est de 6 % entre cinq et 11 ans et l’incidence des TAC est plus importante chez les garc¸ons que chez les filles. Il apparaît donc que le TAC, selon le DSM-IV-R est un « fourre-tout » des troubles de la coordination, sans distinction de troubles spécifiques de la dyspraxie, rendant celle-ci difficilement compréhensible au niveau de sa nature et des mécanismes cérébraux en jeu. Différents types de travaux cliniques et de recherches ont tenté de réaliser des classifications des troubles de l’acquisition de la coordination ou de la dyspraxie. D’après les recherches cliniques [8,4,9–13], différents types de dyspraxie ont été distingués sans pour autant que les typologies en soient clairement définies ou toutes mises objectivement en évidence (idéatoire, idéomotrice, visuo-spatiale/constructive [VSC], habillage. . .). La plupart des travaux se basant sur le modèle de l’apraxie adulte. Selon les résultats des recherches scientifiques qui sont toutes anglo-saxonnes [14–19] mise à part l’étude récente de VaivreDouret et al. [20], des analyses en cluster ont mis en évidence différents sous-types de troubles, qui sont hélas peu communs entre les différents auteurs sauf le retard global dans toutes les mesures (Tableau 1).

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Tableau 1 Classification en clusters des troubles de l’acquisition de la coordination selon les auteurs. Auteurs

Nombre de clusters

Instrument(s) d’évaluation

Troubles ou déficits isolés par cluster

Lyytinen et Ahonen, 1988 [14]

6

BOTMP [22] VMI [24] TPK

1) Retard global/mesures 2) Déficit de la coordination globale 3) Trouble sévère du contrôle moteur 4) Trouble intégration visuo-spatiale 5) Légères difficultés motrices (témoins) 6) Trouble perception kinesthésique

Miyahara, 1994 [15]

4

BOTMP [22]

1) Pas de problème moteur 2) Mauvaise coordination bilatérale et vitesse course 3) Bon équilibre mais déficit dans les autres épreuves 4) Mauvais équilibre et déficit léger en coordination bilatérale et vitesse course

Dewey et Kaplan, 1994 [16]

4

BOTMP [22] TPV TGT TGS

1) Sévère déficit /mesures 2) Déficit de l’équilibre, gestes transitifs et perception visuelle motrice 3) Déficit des gestes séquentiels et perception visuelle motrice 4) Pas de problème moteur (témoins)

Hoare, 1994 [17] Macnab et al., 2001 [19]

5

BOTMP [22] VMI [24] TPV TPK

1) Bon équilibre mais déficit /course et sensibilité kinesthésique avec léger trouble visuo-moteur 2) Trouble équilibre et sensibilité kinesthésique 3) Déficit général par rapport aux mesures et troubles perceptifs 4) Déficit de la perception visuelle mais bonne intégration visuo-motrice et kinesthésique 5) Trouble de l’exécution du mouvement (équilibre statique, course, dextérité) sans trouble perceptif ni visuo-moteur

Wright et Sugden, 1996 [18]

4

M-ABC [21]

1) Pas de déficit (témoins) 2) difficultés pour attraper 3) Déficit motricité globale 4) Déficit dextérité et équilibre dynamique

TPK : test perception kinesthésique ; TPV : test perception visuelle ; TGT : test gestes transitifs ; TGS : test gestes séquentiels.

Le problème de ces classifications divergentes réside dans le fait que, d’une part, les mesures utilisées sont essentiellement réalisées à partir de tests moteurs de performance différents issus du M-ABC [21] ou du Bruininks-Oseretsky [22], et d’autre part, que seulement certains auteurs ont utilisé un complément de tests de gestes séquentiels [16] ou perceptifs [14,16,17,19] ou/et visuo-moteurs [14,17,19], rendant difficiles les comparaisons des résultats des classifications en clusters (Tableau 1). Ainsi, force est de constater qu’il manque dans les études anglo-saxonnes des investigations systématiques à l’aide de tests complémentaires perceptivo-moteurs visuo-spatiaux et perceptifs visuels graphiques ainsi qu’un examen neuromusculaire du tonus qui permettraient de mieux comprendre les dysfonctionnements neurologiques mineurs et les mécanismes neuro-développementaux sous-jacents, associés à des tests neuropsychomoteurs, neuropsychologiques et neurovisuels des différentes fonctions cérébrales pour différencier la co-morbidité. En effet, l’association entre ces troubles permettrait de mettre en évidence une typologie objective de TAC, voire de dissocier des dyspraxies pures afin de pouvoir réaliser un diagnostic différentiel. En outre, cela permettrait de débattre de la présence ou non de troubles neurovisuels avérés (oculo-motricité, champ visuel, orientation du regard. . .) ou visuo-perceptifs (discrimination visuelle, gnosies visuelles, figure fond, imagerie mentale. . .) qui pour certains auteurs [10,23] pourraient engendrer une dyspraxie visuo-spatiale. Il en découlerait ainsi une meilleure compréhension des corrélats

neuro-anatomiques et de l’étiologie des TAC qui reste confuse entre une origine d’anomalies de structures corticales occipitopariéto-temporo-frontales ou sous corticales (thalamus, noyaux gris centraux, cervelet). Une de nos récentes études [20] a permis une avancée dans l’identification de la sémiologie pouvant rendre compte des sous-types de TAC purs chez l’enfant né à terme (idéomoteur pur, visuo-spatial et/ou visuo-constructif pur, mixte) en se basant sur des investigations cliniques des différentes fonctions cérébrales. L’objectif de la présente étude est d’isoler les critères diagnostiques développementaux permettant une bonne distinction entre les sous-types de TAC, dans le but de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques sous-jacents et la part de la co-morbidité. 1. Populations et méthodes 1.1. Type de l’étude Il s’agit d’une étude prospective qui s’est déroulée du 1er septembre 2005 au 1er janvier 2007. 1.2. Population L’échantillon est composé de 43 enfants scolarisés tout venant, sélectionnés dans le cadre des consultations de pédiatrie de la protection maternelle infantile du groupe hospitalier

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Cochin-Saint-Vincent-de-Paul et à la consultation de pédopsychiatrie du groupe hospitalier Necker–Enfants-malades dans le cadre d’un projet d’étude sur les dyspraxies réalisé dans l’Unité 669 Inserm, Paris. Ont été inclus dans l’étude des enfants nés à terme (≥ à 37 semaines), âgés entre cinq et 15 ans et sélectionnés selon les critères du DSM-IV-R « troubles de l’acquisition de la coordination » définis plus haut, sans trouble sensoriel et visuel avéré (amblyopie, nystagmus, strabisme. . .) ou neurologique/génétique avéré, ni de déficit attentionnel (TDAH) ou troubles sévères du langage et psychopathologiques. De plus, les enfants inclus constituaient un échantillon de première instance qui n’avaient pas eu de diagnostic ni de prise en charge thérapeutique préalables. La moyenne d’âge des enfants inclus était de huit ans trois mois ± deux ans quatre mois avec 19 % de filles (n = 8) et 80 % de garc¸ons (n = 35). 1.3. Données recueillies Un questionnaire a été rempli pour chaque enfant afin de recueillir des données sur son histoire périnatale, son état de santé et ses troubles sensoriels éventuels, son habileté quotidienne au niveau alimentaire, habillage. . . ; son développement psychomoteur avec l’âge des principales acquisitions (assis, quatre-pattes, marche, langage) ; ses activités ludiques, notamment au niveau des jeux de construction (legos, puzzles. . .) ; ses difficultés scolaires (écriture, mathématiques avec l’appui des cahiers et bulletins scolaires). Des évaluations cliniques ont été réalisées sur un plan psychologique, neuropsychologique, neuropsychomoteur et neurovisuel. 1.4. Procédure Les enfants ont tous été évalués prospectivement dans le cadre de leur consultation clinique avec le même protocole et les mêmes investigateurs après avoir obtenu le consentement des parents. Les outils de l’investigation clinique utilisés étaient des instruments standardisés. Pour l’évaluation psychologique et neuropsychologique, les tests psychométriques de Wechsler en fonction de l’âge (WPPSI-R, WISC-III) ont été utilisés ainsi que la figure de Rey, les cubes de Khos, l’intégration visuomotrice (VMI de Beery [24]), l’Odédys pour le test de barrage des cloches, des tests des fonctions exécutives mentales de planification (labyrinthes de Porteus et la Tour de Londres de la NEPSY), l’échelle de dysgraphie d’Ajuriaguerra, des tests de perceptions visuelles et de gnosies visuelles, les lignes entremêlées et les silhouettes d’animaux de Rey, les tests de Frostig, ainsi que des tests de langage et mnésiques (batterie Odédys et NEEL). Une épreuve complémentaire de perception de mémoire kinesthésique du mouvement a été demandée (jeu de la statue en positionnant les membres supérieurs du sujet ayant les yeux fermés). Au niveau de l’évaluation neuropsychomotrice, nous avons utilisé la batterie complète d’évaluations des fonctions

neuropsychomotrices de l’enfant (NP-MOT, Vaivre-Douret [25]) dont le coefficient de corrélation concernant des épreuves de coordination est corrélé de 72 à 84 avec l’échelle de LincolnOseretsky [26] similaire au Bruininks-Oseretsky. La batterie du NP-MOT [25] est une batterie franc¸aise d’épreuves standardisées indépendantes et identiques quel que soit l’âge qui permet de suivre d’un point de vue neuro-développemental la maturation, en tenant compte des aspects qualitatifs et quantitatifs des mouvements, ce qui la distingue des autres évaluations motrices (i.e. ; M-ABC) plus axées sur la performance après apprentissage. Les fonctions abordées concernent l’examen du tonus passif neuromusculaire au niveau des membres supérieurs et inférieurs et de l’axe, avec la mise en évidence de signes discrets neurologiques ; les syncinésies, la latéralité à la fois gestuelle spontanée, psychosociale et usuelle ; la coordination dynamique et statique ; les praxies bimanuelles et unimanuelles digitales, les gnosopraxies [13] ; les gnosies digitales ; l’habileté manuelle ; l’intégration de l’orientation spatiale corporelle ; l’adaptation aux rythmes, l’attention auditive sélective et soutenue. Concernant l’examen neurophysiologique neurovisuel, il a été précédé d’un examen ophtalmologique et orthoptique (avec champ visuel en cas de trouble visuo-spatial dépisté). L’examen neurovisuel comprenait un électro-rétinogramme (ERG) à l’aide d’électrodes cutanées ; un examen des potentiels évoqués visuels par flashes (60, 30, 15 mm) et par damiers (PEV) ; un enregistrement électrophysiologique des mouvements oculaires moteurs (EOM) en explorant les poursuites et saccades horizontales et verticales, et le nystagmus octocinétique. L’ensemble des investigations psychologiques, neuropsychologiques, neuropsychomotrices et neurophysiologiques visuelles ont été réalisées avec une consultation en moyenne d’une heure pour chaque investigation par enfant et dans un délai de moins de deux mois entre les investigations (m = 1 mois ± 20 jours). Sur la base des connaissances cliniques issues de la littérature et de notre propre expérience [13], nous avons formé différents groupes cliniques, à savoir un groupe qui révélait un trouble idéomoteur basé sur l’échec au test des gnosopraxies d’imitation de gestes des mains et doigts et aux épreuves de praxies digitales du NP-MOT. Le trouble visuo-spatial moteur a été mis en évidence sur les échecs aux tests VMI et de la figure complexe de Rey alors que le trouble visuo-moteur constructif a été mis en évidence sur la base du test de Khos corrélé à l’échec des cubes au Wechsler. Le trouble de l’habillage a été mis en évidence dans le cadre du questionnaire du NP-MOT. 2. Analyse statistique Le traitement statistique a été effectué à l’aide du logiciel R et du package fpc. Les comparaisons pour les données catégorielles ont été réalisées à l’aide de tests du Chi2 (Pearson), avec correction pour les comparaisons multiples le cas échéant. L’analyse de données quantitatives a été réalisée à l’aide de modèle d’Anova. Différentes méthodes de classification automatique (analyses en clusters) ont été utilisées dans le but de construire une typologie des profils d’échec aux items et de comparer ces sous-groupes homogènes de sujets aux cas cliniques. En particulier, des méthodes de classification hiérarchique ascendante

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(CAH) et de partitionnement sur centroïdes (algorithme des kmeans) ont été mises en œuvre, en considérant une distance euclidienne (simple et quadratique) ou de Jaccard (adaptée aux données binaires) et, dans le cas de la CAH, le critère de Ward pour l’agrégation en classes. Pour évaluer la qualité des classifications hiérarchiques, nous avons utilisé des mesures de la qualité de compromis entre homogénéité intra-classe et séparation inter-classe (index de Dunn) et de la fidélité de reproduction des informations de distance lors du partitionnement (corrélation cophénétique et index Gamma de Hubert, [27]). Afin d’assurer la stabilité des solutions de partitionnement, 20 instances du même algorithme k-means ont été exécutées pour un nombre variable de classes (entre 2 et 8). Un compromis entre la statistique Gap [28] et la variance intra-classe a été retenu pour sélectionner le nombre de classes optimal. 3. Résultats 3.1. Inférences cliniques Sur la base d’inférences cliniques comme décrites dans la procédure, nous avons pu distinguer trois groupes ; le groupe dyspraxie idéomotrice (IM) pure, le groupe dyspraxie visuospatiale et/ou visuo-constructive (VSC) pure et un groupe mixte (MX) qui associe les deux précédents groupes. Les données concernant les échecs sur l’ensemble des investigations sont présentées dans le Tableau 2. Ainsi, il est possible de remarquer que certains troubles sont majoritaires dans un seul groupe de dyspraxie pure (de 80 à 100 %). 3.2. Les variables les plus significatives en fonction des sous-types cliniques de trouble de l’acquisition de la coordination Le groupe IM a une moyenne d’âge de huit ans deux mois ± deux ans six mois avec 12 % des sujets (n = 5) dont 60 % de filles alors que le groupe VSC a une moyenne d’âge de huit ans neuf mois ± trois mois avec 44 % des sujets (n = 19) dont 5 % n’aurait que le trouble visuo-moteur-constructif. Ce groupe de VSC associe 18 % de filles. Le groupe mixte inclut 44 % des sujets (n = 19) avec une moyenne d’âge de sept ans sept mois ± un an cinq mois ne concernant que 10 % des filles. On retrouvera dans ce groupe mixte l’association d’une dyspraxie idéomotrice et d’une dyspraxie VSC avec une co-morbidité d’autres troubles significativement corrélés (p < 0,001). La caractérisation des troubles spécifiques de chaque type de dyspraxie a été réalisée en deux étapes. Dans un premier temps, nous avons isolé les items présentant un taux d’échec significatif entre IM et VSC. Puis, nous avons contrasté les proportions d’échec du groupe MX à celles cumulées dans les deux autres groupes réunis. Nous avons tenu compte de la multiplicité des tests statistiques (␹2 ) en contrôlant un taux de fausses découvertes à p = 0,05 (FDR dans la littérature anglo-saxonne). En d’autres termes, nous avons cherché à nous assurer que l’ensemble des hypothèses nulles testées (absence de relation entre le taux d’échecs et les groupes cliniques considérés) et rejetées de manière incorrecte restait dans une proportion globale

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Tableau 2 Pourcentages d’échecs des variables cliniques en fonction des sous-groupes de trouble de l’acquisition de la coordination. Données

Sous-groupes de troubles de l’acquisition de la coordination/dyspraxies

Anamnèse

IM (%) (n = 5)

VSC (%) (n = 19)

MX (%) (n = 43)

Particularités médicales périnatales Assis Marche Quatre pattes Prémières phrases ORL Vision (réfraction) Habillage Lego Puzzles Troubles apprentissage en maths Évaluations standardisées

40 (2)

47 (9)

42 (8)

Cohorte (%) (n = 43) 44 (19)

0 (0) 20 (1) 80 (4) 20 (1) 40 (2) 0 (0) 20 (1) 0 (0) 0 (0) 40 (2)

0 (0) 5 (1) 68 (13) 16 (3) 21 (4) 53 (10) 74 (14) 79 (15) 100 (19) 89 (17)

21 (4) 21 (4) 58 (11) 26 (5) 11 (2) 26 (5) 89 (17) 89 (17) 79 (15) 100 (19)

9 (4) 14 (6) 65 (28) 21 (9) 19 (8) 35 (15) 74 (32) 74 (32) 79 (34) 88 (38)

Neuropsychomotrices Tonus de soutien Hypotonie Hypertonie pyramidale distale Syncinésies Diadococinésies Praxies digitales Gnosopraxies Lenteur aux praxies Habileté oculo-manuelle Gnosies digitales Praxies Buccofaciales Coordination statique Coordination dynamique Coordination membres sup/inf Contrôle postural Praxies bimanuelles Orientation spatiale corporelle Adaptation aux rythmes Latéralité tonique homogène (Mb sup/inf) Latéralité homogène (gestuelle, sociale, usuelle) Latéralité fonctionnelle homogène (Mb sup/inf) Neuropsychologiques Intégration visuo-motrice Structuration visuo-spaciale Construction visuo-spaciale Mémoire auditive immédiate Mémoire de travail Mémoire kinesthésique Mémoire visuo-spaciale Attention auditive Attention visuo-spatiale Perception et gnosies visuelles Langage écrit Écriture Dysgraphie Fonctions exécutives Hyperkinésie

60 (3) 60 (3) 0 (0)

42 (8) 37 (7) 37 (7)

42 (8) 11 (2) 42 (8)

44 (19) 28 (12) 35 (15)

20 (1) 20 (1) 100 (5) 100 (5) 80 (4) 0 (0) 100 (5) 20 (1) 20 (1) 80 (4) 20 (1)

47 (9) 26 (5) 11 (2) 5 (1) 47 (9) 21 (4) 11 (2) 11 (2) 32 (6) 42 (8) 21 (4)

89 (17) 74 (14) 100 (19) 95 (18) 68 (13) 79 (15) 74 (14) 58 (11) 58 (11) 79 (15) 84 (16)

63 (27) 47 (20) 60 (26) 56 (24) 60 (26) 44 (19) 49 (21) 33 (14) 42 (18) 63 (27) 49 (21)

60 (3) 40 (2) 80 (4)

32 (6) 32 (6) 58 (11)

47 (9) 84 (16) 79 (15)

42 (18) 56 (24) 70 (30)

40 (2) 60 (3)

32 (6) 16 (3)

68 (13) 21 (4)

49 (21) 23 (10)

40 (2)

32 (6)

32 (6)

33 (14)

40 (2)

26 (5)

11 (2)

21 (9)

0 (0) 0 (0) 0 (0) 20 (1) 20 (1) 0 (0) 0 (0) 60 (3) 40 (2) 20 (1)

100 (19) 100 (19) 84 (16) 26 (5) 32 (6) 5 (1) 47 (9) 16 (3) 68 (13) 11 (2)

100 (19) 95 (18) 79 (15) 37 (7) 47 (9) 26 (5) 68 (13) 53 (10) 84 (16) 32 (6)

88 (38) 86 (37) 72 (31) 30 (13) 37 (16) 14 (6) 51 (22) 37 (16) 72 (31) 21 (9)

40 (2) 100 (5) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

16 (3) 84 (16) 26 (5) 5 (1) 16 (3)

37 (7) 89 (17) 16 (3) 37 (7) 26 (5)

28 (12) 88 (38) 19 (8) 19 (8) 19 (8)

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Tableau 2 (Suite.) Évaluations standardisées Neurovisuelles Poursuite horizontale Poursuite verticale Électro-rétinogramme Potentiels évoqués visuels

40 (2) 60 (3) 0 (0) 0 (0)

26 (5) 68 (13) 0 (0) 11 (2)

47 (9) 74 (14) 0 (0) 21 (4)

37 (16) 70 (30) 0 (0) 14 (6)

IM : idéomotrice ; VSC : visuo-spatiale et visuo-constructive ; MX : mixte.

de 5 %. L’ensemble des troubles spécifiques significatifs pour chaque dyspraxie pure idéomotrice, VSC et le groupe mixte est présenté sur la Fig. 1 (bas). L’ensemble des sujets inclus (n = 43) ont un QIG (97) dans la moyenne normale avec un QIV (104) supérieur au QIP (89). La différence QIV/QIP est d’environ 19 à 18 points pour IM et VSC et moins marquée pour MX (13 points). Il existe des subtests qui apparaissent significativement plus en échec que d’autres selon les tests de Wechsler (Tableau 3). 3.3. Classification en clusters Dans le cas de la classification hiérarchique ascendante (distance euclidienne carrée, critère de Ward), l’inspection visuelle du dendrogramme (Fig. 1 haut) suggère une solution en trois classes (n = 5, 21, et 17 sujets) qui ne diffère de la

classification clinique que pour quatre sujets VSC ou M (Fig. 1 haut). Les distances inter-individuelles sont relativement bien conservées dans ce dendrogramme (corrélation cophénétique 0,549). L’examen des coefficients de validité interne suggère qu’une solution en trois classes est acceptable (Hubert  = 0,545, Dunn index = 0,638), et cela quelle que soit la métrique utilisée pour calculer les similarités entre les patients (euclidienne, euclidienne carré, ou Jaccard). On arrive aux mêmes conclusions en utilisant l’algorithme k-means pour lequel aucune amélioration de la statistique Gap n’est observée au-delà de trois classes, cette solution correspondant également à une variance intra-classe minimale. Pour s’assurer de la stabilité de ce partitionnement automatique, et obtenir une estimation de la variabilité du coefficient de corrélation cophénétique, nous avons appliqué la CAH basée sur des distance euclidiennes quadratiques et le critère de Ward en considérant 500 rééchantillonnages aléatoires des sujets (méthode du bootstrap). Le choix d’une distance euclidienne quadratique associée au critère de Ward est justifié par le fait que celle-ci fournit une mesure monotone de distance, et facilite les comparaisons avec certaines des études précédentes [17,19]. La similarité entre la solution originale en trois classes et chaque nouvelle classification (toujours en trois groupes) construite après rééchantillonnage a été mesurée à l’aide d’un indice de similarité de Jaccard. Les résultats indiquent que la reconstruction des distances au travers de

MX VSC IM

Clinique

Mixte (MX) Syncinésies n=19 (44%) Adiadococinésie 7.7 ± 1.5 ans Praxies bucco-linguo-faciales Coordination dynamique (membres sup./inf.) Dextérité manuelle Coordination bimanuelle

Idéomotrice (IM) n=5 (12%) 8.2 ± 2.6 ans

Praxies digitales Gnosopraxies Gnosies digitales

Visuo-spatiale/constructive (VSC) Legos n=19 (44%) Puzzles 8.9 ± 3.0 ans Intégration visuo-motrice Structuration visuo-spatiale motrice Construction visuo-spatiale

Fig. 1. Types de dyspraxies identifiées et troubles spécifiques associés avec dendrogramme, en considérant une distance euclidienne carrée et le critère de Ward (CAH).

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Tableau 3 Proportion d’échecs aux différents tests de QI en fonction des sous groupes de TAC : (a) WISC III (4 IM, 16 VSC, 13 MX), (b) WPPSI-R (1 IM, 3 VSC, 6 MX). QI (Moyenne, écart-type)

IM

VSC

MX

QIG QIV QIP

109,0 (4,9) 107,8 (21,5) 84,0 (22,9)

111,6 (9,4) 114,9 (20,7) 90,1 (20,7)

106,6 (11,3) 95,8 (19,2) 76,9 (22,6)

Subtests WISC III (%a ) WPPSI-R (%b )

Arithmétique (75a ) Code (75a ) Compréhension (50a ) Complètement d’images (50a ) Vocabulaire (50a ) Assemblage d’objet (100b ) Figures géométriques (100b ) Carrés (100b )

Cubes (81a ) Assemblage d’objets (69a , 67b ) Code (56a ) Arithmétique (50a , 100b ) Carrés (67b )

Assemblage d’objets (85a , 67b ) Cubes (69a ) Code (69a ) Complètement d’images (62a , 67b ) Arrangement d’images (54b ) Figures géométriques (83b ) Arithmétique (83b ) Carrés (67b ) Labyrinthes (50b )

IM : idéomotrice ; VSC : visuo-spatiale et visuo-constructive ; MX : mixte.

la CAH reste acceptable, avec un coefficient de corrélation cophénétique moyen de 0,638 et un intervalle de confiance à 95 % de [0,545–0,725]. La similarité moyenne entre les clusters originaux et les clusters obtenus par bootstrap varie entre 0,546 pour la classe minoritaire (IM) et 0,677 pour la classe majoritaire (VSC), suggérant l’existence d’une certaine structure dans les données, bien que peu stable, selon les règles d’interprétation proposées par Hennig [29]. Des analyses de variances réalisées séparément sur les QI globaux, verbaux et de performance indiquent des différences significatives entre les trois classes de sujets identifiées par la CAH (tous p < 0,001). 4. Discussion 4.1. Identification des sous-types de trouble de l’acquisition de la coordination ou dyspraxies Le lecteur pourra se référer à l’étude présentée dans l’article de Vaivre-Douret et al. [20] pour d’autres précisions et résultats. Dans la présente étude, nous avons souhaité mettre plus particulièrement en évidence les méthodes qui nous ont amenés à identifier des classes diagnostiques ou sous-groupes de TAC, ainsi qu’à isoler les critères spécifiques diagnostiques permettant une bonne distinction entre les sous-types de TAC. À partir de l’inférence clinique et confirmée par l’analyse statistique en clusters, nous avons pu isoler deux sous-types purs de TAC selon le DSM-IV-R, la dyspraxie idéomotrice pure et la dyspraxie VSC pure, et mettre en évidence un troisième groupe mixte, associant les deux types de dyspraxies pures (IM et VSC) avec une co-morbidité d’autres anomalies. Le pouvoir discriminant des méthodes de classification au regard du diagnostic clinique a été évalué à partir de la matrice de confusion croisant les classes issues de la CAH et les groupes cliniques et d’un test modifié du Chi21 [30]. Quelle que soit la métrique considérée, la classification automatique ne s’éloigne

1 Où le numérateur est calculé comme le carré de la différence entre les effectifs observés pour les classifications correctes et incorrectes et les effectifs théoriques attendus si la classification était réalisée au hasard.

pas sensiblement du diagnostic clinique et le taux de concordance est supérieur à 85 % (moins de sept sujets mal classés). On notera toutefois que la concordance est meilleure avec une mesure de distance quadratique (91 %, p < 0,001) ou binaire (88 %, p < 0,001).

4.1.1. La dyspraxie idéomotrice pure Dans le groupe IM, il apparaît des troubles significatifs (p < 0,05) par rapport au groupe VSC qui concernent les praxies digitales et gnosopraxies (imitation de gestes) et les gnosies digitales. Une certaine lenteur d’exécution est observée ainsi qu’une coordination dynamique touchée essentiellement sur le versant du contrôle postural. Il est à noter que dans l’épreuve d’imitation de gestes des doigts qui est déficitaire, les sujets arrivent à imiter le modèle lorsque l’examinateur prête sa main. Cela souligne bien que la perception visuelle du sujet est intacte. Par ailleurs, c’est dans ce groupe que l’on trouve significativement plus de troubles ORL par rapport au groupe VSC, avec respectivement 40 %/21 % de troubles et avec plus de troubles de retard de langage et de troubles d’apprentissage du langage écrit (Tableau 2 et subtests QIV compréhension et vocabulaire dans le Tableau 3). L’hypotonie axiale ou globale, le trouble de l’organisation tonique et gestuelle spontanée de la latéralité, ainsi qu’une mauvaise intégration (gauche/droite) de l’orientation spatiale corporelle (surtout par rapport à autrui) restent des variables majoritairement relevées dans ce groupe, signifiant des difficultés d’intégration corporelle de son propre référentiel axial égocentrique [31] en lien avec l’hypotonie axiale souvent constatée. Lorsque l’arithmétique est touchée dans ce groupe (subtests QIP, Tableau 3), il s’agit essentiellement de l’apprentissage des tables de multiplication et donc de l’aspect séquentiel. De même, nous constatons plus de troubles d’adaptation aux rythmes (Tableau 2). L’identification de ce groupe correspond à certains travaux [8,4,32,16,13], mettant en évidence les difficultés sur des mouvements non habituels ou séquentiels. Ces difficultés, d’un point de vue sémiologique, évoquent pour les troubles du groupe IM des difficultés de planification motrices liées en partie à des difficultés somatosensorielles et de régulation du contrôle du tonus et de la motricité à un niveau de programmation motrice impliquant des

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structures sous-corticales dont le thalamus [20], les noyaux de la base et du cervelet en accord avec Lundy-Ekman et al. [33]. 4.1.2. La dyspraxie visuo-spatiale/constructive pure Un deuxième groupe de dyspraxie pure a pu être isolé, la dyspraxie VSC mettant en évidence les troubles spécifiques significatifs (p < 0,05) par rapport au groupe IM (Fig. 1) dans le registre visuo-spatial moteur avec des troubles de l’intégration visuo-motrice, de la structuration visuo-spatiale motrice, de la construction visuo-spatiale motrice (subtests Tableau 3) et la réalisation des puzzles et legos relevée dans les activités ludiques. L’arithmétique est plus particulièrement touchée dans ce groupe sur un plan de repérage visuo-spatial moteur (poser les opérations, quadrillage) et d’organisation visuo-spatiale motrice (repérage dans la page, géométrie) comme l’habillage qui pose essentiellement des difficultés au niveau de l’envers et de l’endroit ou du repérage droit/gauche. Ce sous-type de dyspraxie VSC est mis en évidence dans quelques études en clusters [17,19], utilisant des épreuves similaires de perception visuo-motrice. Il est à noter que dans ce groupe VSC, il n’existe pas de troubles de la coordination motrice mais des difficultés visuo-motrices. De plus, il apparaît dans ce groupe un taux de troubles de la réfraction visuelle (myopie, astigmatisme, hypermétropie) plus important (53 %) qui peut avoir éventuellement un impact sur l’attention visuelle mais cela n’explique pas le trouble VSC comme le soulignent aussi Mon-William et al. [34]. La dysgraphie est particulièrement notée dans ce groupe et concerne bien des troubles visuo-perceptivo-moteurs. En effet, il est constaté dans notre groupe VSC seulement 10 % de troubles de la perception et des gnosies visuelles et 5 % au niveau de la perception kinesthésique. Cela va dans le sens des résultats trouvés par Lyytinen et Ahonen, [14], Hoare [17] et Macnab et al. [19] qui montrent une séparation possible des fonctions perceptives et motrices dans le résultat de leurs clusters. Nos résultats vont aussi dans le sens de l’étude de Dewey et Kaplan [16] ainsi que Shoemaker et al. [35], et Van Waelvelde et al. [36] qui mettent en évidence des difficultés plutôt visuo-perceptivomotrices. Il apparaît donc significativement dans le groupe VSC des troubles spécifiques perceptivo-moteurs associés à des troubles de la poursuite oculaire et non visuo-perceptifs ou neurovisuels perceptifs sensoriels avérés. Par conséquent, la dyspraxie VSC n’est pas objectivée par des troubles visuoperceptifs, d’ailleurs dans le mot dyspraxie, il y a bien le mot praxie qui interpelle l’organisation du geste. Comme le soulignent Milner et Goodale [37], il faut distinguer deux systèmes de la vision, l’un orienté vers la perception et l’identification (voie visuelle ventrale occipito-temporale) et l’autre vers la localisation et l’action (voie visuelle dorsale occipito-pariétale). Cette dernière peut être plus particulièrement affectée dans ce sous-type VSC. Il est évident qu’un trouble visuo-perceptif altère le geste et peut être facilement confondu avec la dyspraxie mais l’origine des mécanismes cérébraux en jeu ne sont pas les mêmes. Les PEV et l’ERG étant aussi quasi normaux dans ce groupe, cela confirme l’absence de troubles neurovisuels perceptifs avérés qui expliqueraient les difficultés observées. Par ailleurs, les

champs visuels effectués en complémentaire d’examen n’ont jamais montré de déficit. Cela écarte l’hypothèse de Gaudry et al. [23], à savoir que les troubles neurovisuels perceptifs pourraient être une cause de la dyspraxie visuo-spatiale. En effet, il ne faut pas confondre troubles neurovisuels d’origine perceptif sensoriel qui résulteraient de dysfonctionnements ou de lésions cérébrales (voies ou aires visuelles) avérés comme dans l’infirmité motrice cérébrale des enfants examinés dans les travaux de Mazeau [38] ou de Fazzi et al. [39]. On peut considérer que dès lors où il y a un trouble visuo-perceptif ou neurovisuel avéré perceptif, il est évident que la perception et le geste vont être altérés. Dans ce cas, il ne s’agit pas des mêmes enfants diagnostiqués dyspraxiques, car cela engage différents corrélats neuro-anatomiques et étiologiques, mais plutôt d’un diagnostic différentiel qu’il est important d’écarter afin de mieux orienter la prise en charge de l’enfant. Les troubles neurovisuels ou visuo-perceptifs engagent les voies occipito-pariéto-temporo frontales comme dans le modèle de Roy [40] en référence à l’apraxie adulte, suggéré pour expliquer l’étiologie de la dyspraxie selon Dewey et Kaplan [16]. Cependant, nos résultats en accord avec ceux de Lundy-Ekman et al. [38] mettent plutôt en évidence, dans le groupe VSC, une sémiologie de dysfonctionnements développementaux des mécanismes sous-corticaux et cervelet influenc¸ant secondairement les fonctionnements des régions corticales [20]. Les seuls troubles neurovisuels que nous avons pu identifier concernent des troubles oculomoteurs de la poursuite oculaire et peuvent concerner des troubles de la partie ventro-latérale du thalamus comme le suggèrent Tanaka [41] et une récente étude d’Ingster-Moati et al. [42]. Il est d’ailleurs à noter que nous n’avons pas retrouvé de trouble significatif de la stratégie d’exploration visuelle dans notre groupe, mais un manque d’exploration visuelle sans que cela soit une héminégligence, plutôt à mettre en lien avec les troubles de la poursuite visuelle. Par ailleurs, il n’est pas noté significativement de troubles des fonctions exécutives mentales (5 % seulement) et les représentations idéomotrices des praxies mimées sont exécutées pour tous les sujets en mode symbolique (i.e ; se brosser les dents avec une brosse à dents, l’objet brosse est bien symbolisé, l’enfant ne mettant pas son doigt dans la bouche). En revanche, il apparaît dans toute notre cohorte (12 %) une corrélation significative (X2 (1) = 3,63 ; p < 05) entre l’existence de troubles perceptifs visuels/gnosies et les particularités d’évènements médicaux périnatal (circulaire du cordon, décollement du placenta, forceps, etc.). Cela peut expliquer parfois une origine hypoxique de la co-morbidité des troubles visuo-perceptifs. Nous avons pu distinguer dans ce groupe VSC un certain nombre de sujets ne présentant que la composante visuospatiale-motrice et non visuo-constructive dans 5 % des cas et cela concernerait essentiellement des enfants à QI élevé qui utilisent à haut niveau les fonctions exécutives mentales et l’imagerie mentale. On a par conséquent considéré que certains sujets dans ce groupe VSC ne sollicitent pas spontanément l’imagerie mentale pour compenser leurs difficultés perceptivo-motrices soulignées par des échecs dans les épreuves de mémoire visuo-spatiale et de travail pour certains d’entreeux.

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4.1.3. La dyspraxie mixte Le groupe de dyspraxie mixte qui associe la dyspraxie idéomotrice et la dyspraxie VSC fait apparaître des anomalies spécifiques significatives (p < 0,05) qui ne sont pas retrouvées dans les deux dyspraxies pures comme les troubles de l’habileté manuelle, la coordination bimanuelle, la coordination dynamique globale et les praxies bucco-linguo-faciales (Fig. 1). Il s’agit là d’un ensemble d’anomalies dans le registre des troubles de la coordination motrice ressemblant à un des groupes souvent identifiés par tous les auteurs sur les travaux de TAC (Tableau 1 ; [14–19]). Cependant, la plupart des auteurs n’ont utilisé que des tests de coordination motrice [21,22], sans pour autant associer des tests de praxie manuelle ou visuo-spatial moteur ainsi l’apport d’une évaluation complète psychologique, neuropsychologique, neuropsychomotrice et neurovisuel de nous permet de mieux comprendre cet ensemble d’anomalies spécifiques de la coordination motrice. Notamment, il existe dans ce groupe des signes neuromoteurs discrets impliquant significativement des syncinésies et dysdiadococinésies, ainsi que des troubles significatifs au niveau des fonctions exécutives et plus de troubles cognitifs au niveau de la mémoire, de l’attention que dans les groupes purs (Tableau 2). Il a déjà été rapporté une certaine co-morbidité de troubles d’apprentissage avec des troubles de l’acquisition de la coordination dans différentes études, associés à un déficit de l’attention avec ou non l’hyperactivité et les troubles de la perception regroupés sous le terme anglo-saxon du déficit d’attention, du contrôle moteur et de la perception (DAMP) et plus ou moins associés avec des troubles du langage [43]. Rourke [44] évoque un syndrome de dysfonction non verbale en associant plus de difficultés au niveau du langage et de l’interaction sociale, souvent décrit comme syndromes de l’hémisphère des dysfonctions non verbales. Il apparaît clairement, dans ce groupe MX, des dysfonctionnements impliquant des mécanismes sous-corticaux et corticaux qui peuvent rendre difficile la compréhension du retentissement fonctionnel. Néanmoins, n’ayant pas inclus dans notre étude de sujets présentant des troubles visuels ou de l’attention (TDAH) avérés ou des troubles du langage avérés, cela permet de souligner la spécificité de certains troubles marqueurs de ce groupe pouvant s’associer à une co-morbidité d’autres troubles neuropsychologiques (Fig. 1, Tableau 2). Les troubles de la perception et des potentiels évoqués visuels n’étant pas significatifs dans ce groupe, cela ne permet pas d’expliquer une approche purement neurovisuelle visuo-corticale. 4.2. Les troubles de l’écriture Les troubles de l’écriture sont un des troubles relevés de fac¸on majoritaire dans toute la cohorte (88 %) et quel que soit le groupe. Pour autant, nous n’avons relevé que 26 % de dysgraphie appartenant au groupe VSC et 16 % dans les dyspraxies mixtes. En fait, les troubles de l’écriture relevés sont majoritairement des troubles de l’immaturité de l’organisation gestuelle du membre supérieur (niveau épaule, bras, mains doigts) avec une mauvaise régulation tonique entraînant souvent des réactions neurovégétatives (sueur, crampes), une mauvaise prise de stylo et une lenteur d’exécution. Dans le groupe VSC, l’ensemble des

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sujets sont touchés (100 %) comparé au groupe IM (90 %), pouvant souligner dans le groupe VSC l’altération de l’intégration visuo-motrice dans l’écriture ; l’écriture étant beaucoup plus perturbée au niveau de la régularité de la taille des lettres et par rapport à la ligne ou pour l’organisation dans la page. Problèmes déjà reportés par Gubbay [45] et Daly et al. [46]. Nous avons volontairement choisi d’utiliser l’échelle de Ajuriaguerra, plutôt que le test du B-HK beaucoup plus orienté sur la performance que sur le geste. 4.3. Trouble de l’exécution motrice Il apparaît dans notre cohorte, de fac¸on surprenante car passées inaperc¸ues, quel que soit l’âge de l’enfant, des anomalies neuromotrices discrètes au niveau de la voie de la motricité volontaire (pyramidale) sur le plan distal (spasticité de type phasique à la dorsiflexion de la cheville) pour 35 % des sujets dont 57 % (n = 8) sur les deux membres à type de diplégie spastique discrète et 43 % (n = 6) unilatéral à type d’hémiparésie gauche (aucune à droite). Aucune spasticité n’est retrouvée dans le groupe IM, mais 37 % dans le groupe VSC et 42 % dans le groupe mixte. Le trouble exécutif moteur se distingue du trouble exécutif mental et touche principalement la voie de la commande motrice volontaire (pyramidale) partant du cortex pré-moteur. Il est à noter une corrélation significative (X2 (1) = 5,58 ; p < 0,01) dans notre cohorte, entre trouble pyramidal et trouble exécutif mental reflétant un dysfonctionnement frontal. Ce trouble exécutif moteur apparaît comme un trouble associé plutôt que comme une caractéristique d’un trouble dyspraxique, comme le stipule Cermak [4], basé sur le modèle de Roy [40] dans le cadre de l’apraxie adulte. Le trouble exécutif moteur apparu dans notre cohorte sur un plan hémiparésique, n’est noté que sur l’hémicorps gauche touchant ainsi l’hémisphère droit et s’associant alors avec une dyspraxie visuo-spatiale visuoconstructive groupe pur ou mixte. Ce trouble, malheureusement souvent passé inaperc¸u, impliquera directement des troubles de la coordination d’origine corticale pré-moteur exécutif, pouvant être associés à une dyspraxie. Se pose alors la question de la présence de ce signe neurologique discret traduisant une atteinte motrice de la voie pyramidale descendante de la motricité dans le cadre d’une infirmité motrice cérébrale a minima, sans lésion cérébrale décelée à l’IRM anatomique qui est à dissocier du trouble même de la dyspraxie. Il paraît donc essentiel de relever dans tout examen les signes neuromoteurs mineurs [47] afin de mieux identifier la sémiologie des troubles [20]. Nous n’avons pas trouvé de corrélation entre trouble pyramidal et trouble visuo-perceptif. Ainsi, dans notre cohorte, les troubles exécutifs moteur et/ou mental apparaissent plus comme des troubles frontaux associés au TAC, rapportés aussi dans l’étude de Piek et al. [48] soulignés par un manque de corrélations entre trouble exécutif mental et coordination motrice. Cela pointe le nom spécificité de ces troubles comme typologie de la dyspraxie contrairement à ce que stipulent Feige et al. [49] qui évoquent une dyspraxie exécutive. Il existe donc souvent une grande confusion sémiologique des troubles qui résulte d’un manque d’évaluation de l’ensemble des fonctions cérébrales qui ne doit pas se contenter que d’une

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approche cognitive mais à la fois d’une approche neuromotrice, neuropsychologique développementale et neuropsychomotrice, voire d’être complété par une approche psychodynamique tout en prenant en compte les aspects socio-éducatifs de l’enfant.

Déclaration d’intérêts

5. Conclusion

Remerciements

La présente étude nous a permis à partir de la mise en évidence des sous-groupes diagnostiques de TAC, à l’aide d’une méthode d’inférence clinique et validée par l’analyse en cluster (dyspraxie idéomotrice pure, visuo-spatiale constructive pure, mixte) d’isoler des marqueurs spécifiques à visée diagnostique qui permettent une bonne distinction entre les sous-types de TAC. Il n’a pas été retrouvé de dyspraxie pure de l’habillage ou de dyspraxie pure buccofaciale. Le trouble de l’habillage est associé à la dyspraxie visuo-spatiale visuo-constructive et le trouble bucco-linguo-facial est associé au groupe mixte. Les critères diagnostiques que nous avons mis en évidence d’un point de vue sémiologique sont une avancée importante et un nouvel éclairage sur la nature des troubles en jeu et sur les étiologies afin de mieux comprendre les mécanismes cérébraux sous-jacents, sans se calquer systématiquement sur le modèle adulte de l’apraxie qui ne concerne pas un trouble développemental mais un trouble acquis. Cela permettra de mieux adapter la prise en charge de l’enfant [31] sur le plan thérapeutique et de l’aménagement pédagogique afin de préserver son développement psycho-affectif et d’envisager un pronostic. L’originalité de la présente étude a été d’utiliser des investigations cliniques des différentes fonctions cérébrales d’un point de vue psychologique, neuropsychologique, neuropsychomoteur et neurovisuel avec des critères d’inclusion stricts permettant d’identifier des fonctions spécifiquement touchées dissociant ainsi la co-morbidité. En effet, la mise en évidence de cette co-morbidité souligne d’autres mécanismes cérébraux en jeu pouvant expliquer les troubles de la perception et des gnosies visuelles, les troubles moteurs purs (voie pyramidale), les troubles des fonctions exécutives, etc., permettant de faire un diagnostic différentiel. Il a déjà été mis en évidence dans la littérature le concept de DAMP comme sous-groupe du TDHA. Ainsi, nous pouvons définir le TAC ou dyspraxie développementale comme une perturbation de l’action d’un geste intentionnel en raison de dysfonctionnements au niveau de la planification et de la programmation cérébrale du mouvement en amont de l’exécution motrice et semblant être essentiellement spécifiques à un déficit d’intégration et de régulation sensorimotrice et/ou visuo-spatial motrice [20], perturbant la réalisation précise et efficace du geste (paramètres spatiaux et temporels). Des travaux à l’aide de l’IRM avec tracking de fibres et des protocoles expérimentaux en IRMf sur des groupes de dyspraxie purs pourront aider à mieux comprendre des corrélats neuroanatomiques et étiologiques des sous-types de TAC. Par ailleurs, notre étude a été limitée par un nombre de sujets inclus qu’il serait intéressant d’augmenter pour mieux identifier les soustypes idéomoteur et visuo-spatial non visuo-constructif.

Les auteurs remercient Hélène Khéroua et Isabelle Alric pour leur relecture et aide à la mise en forme.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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