Il restauro adesivo in disilicato di litio nella riabilitazione dei denti singoli posteriori trattati endodonticamente

ARTICOLO ORIGINALE

Conservativa

Il restauro adesivo in disilicato di litio nella riabilitazione dei denti singoli posteriori trattati endodonticamente Adhesive lithium disilicate restoration in endodontically treated posterior single teeth rehabilitation E. Di Iorio* Libero professionista in Francavilla al Mare (CH)

Ricevuto il 23 luglio 2014 Accettato il 29 gennaio 2015 *Autore di riferimento Enzo Di Iorio [email protected]

RIASSUNTO

sibili di carattere biochimico, anatomico

OBIETTIVI. Obiettivo dello studio è analiz-

e biomeccanico. La loro elevata tendenza

zare, attraverso la presentazione di casi

a fratturarsi condiziona le opzioni restau-

clinici, l’utilizzo di overlay in disilicato di

rative dell’odontoiatra. I restauri adesivi

litio nella riabilitazione di elementi poste-

indiretti in disilicato di litio con margini

riori singoli trattati endodonticamente.

sopragengivali rappresentano un’opzione terapeutica conservativa nella riabili-

MATERIALI E METODI. Lo studio valuta il

tazione degli elementi posteriori trattati

comportamento clinico osservato a 3 anni

endodonticamente.

dall’applicazione di 13 overlay in disilicato di litio utilizzati nel restauro di elementi po-

PAROLE CHIAVE

steriori singoli trattati endodonticamente.

` Disilicato di litio ` Overlay ` Dente trattato endodonticamente ` Restauro adesivo ` Frattura dentale

I restauri son stati controllati a 12, 24 e 36 mesi dall’applicazione. Sono state valutate la presenza di fratture, la ritenzione, la presenza di carie o microinfiltrazioni marginali e la soddisfazione generale del paziente.

ABSTRACT RISULTATI. Non si sono osservate compli-

OBJECTIVES. The aim of this paper is

canze di tipo tecnico o biologico a 3 anni

to analyze, through the presentation of

dall’applicazione dei restauri. Il risultato

clinical cases, the application of lithium

estetico era ottimo. Tutti i pazienti hanno

disilicate bonded restorations in end-

manifestato un livello molto alto di sod-

odontically treated posterior single teeth.

disfazione con questo tipo di restauro. MATERIALS AND METHODS. This study

© 2016 EDRA SpA. Tutti i diritti riservati

CONCLUSIONI. I denti trattati endodonti-

evaluates the clinical performance at 3

camente mostrano cambiamenti irrever-

years of 13 lithium disilicate overlay

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Conservativa

ARTICOLO ORIGINALE

restorations in endodontically treated

optimal. Each patient reported a very high

are a conservative therapeutic option for

posterior single teeth. Restorations were

level of satisfaction with the restorations.

the rehabilitation of endodontically treat-

examined at 12, 24 and 36 months for re-

ed posterior teeth.

storative fractures, retention, marginal

CONCLUSIONS. Endodontically treat-

caries, marginal microleakage, and the

ed teeth show irreversible biochemical,

KEY WORDS

overall patient satisfaction.

anatomical and biomechanical changes.

RESULTS. No biological or technical com-

restorative options the dentist can choose

plications were observed at 3 years after

from. Indirect adhesive lithium disilicate

treatment. The final aesthetic result was

restorations with supragingival margins

` Lithium disilicate ` Overlay ` Endodontically treated tooth ` Adhesive restoration ` Dental fracture

plicata dal coinvolgimento dell’apparato

corona integrale tenendo sempre presen-

radicolare potrebbe rendere necessario

te che, a eccezione delle estrazioni, nes-

Il restauro degli elementi dentari trattati

estrarre l’elemento dentario.

sun altro trattamento odontoiatrico può

endodonticamente deve essere eseguito

Il successo a lungo termine di un elemen-

essere considerato permanente [10].

tenendo conto del fatto che le modifica-

to sottoposto a endodonzia dipenderà,

La scelta del tipo di restauro postendo-

zioni strutturali e biomeccaniche [1-3]

oltre che dalla correttezza della diagnosi

dontico dipenderà dall’analisi di una se-

che subisce l’elemento dentario sottopo-

e della terapia endodontica, anche dall’e-

rie di fattori tra cui l’entità della sostanza

sto a terapia canalare lo espongono mag-

secuzione di un restauro che sigilli e pro-

dentale andata perduta (per il processo

giormente al rischio di fratture corono-

tegga le strutture coronali residue. Ecco

carioso e il trattamento endodontico) e

radicolari. In tal senso i fattori che più

perché il recupero del dente deve conclu-

il tipo di sollecitazione biomeccanica cui

incidono nel determinare l’aumentata

dersi suggellando una corretta endodon-

è sottoposto l’elemento dentario. Spesso

fragilità del dente sono: la riduzione del

zia con un corretto restauro postendo-

è possibile ripristinare forma e funzione

contenuto di acqua, la perdita di proprio-

dontico [5-7].

con restauri adesivi diretti in composito,

cettori e nocicettori che vengono rimos-

La corona completa in metallocerami-

ma questa opzione terapeutica è riser-

si insieme alla polpa, il cambiamento di

ca ha rappresentato per decenni il gold

vata a cavità di piccole dimensioni e in

composizione e disposizione dei fasci di

standard nel restauro dei denti trattati

elementi dentari dei settori anteriori. I

fibre collagene ma soprattutto la perdita

endodonticamente, garantendo affidabi-

restauri adesivi a ricoprimento parziale

di strutture anatomiche quali il tetto del-

lità nel lungo termine e un’estetica accet-

o totale delle cuspidi sono invece indicati

la camera pulpare dovuta all’apertura ca-

tabile [8,9].

nel restauro di denti trattati endodonti-

merale e la perdita di dentina dell’istmo

Oggi requisito di una moderna odonto-

camente con grave perdita di sostanza

occlusale, oltre senz’altro alla perdita di

iatria restaurativa è avere un approccio

in presenza di una quantità adeguata di

strutture anatomiche quali le creste mar-

mininvasivo anche nei restauri che se-

smalto cervicale.

ginali a causa della patologia cariosa.

guono una terapia endodontica, dunque

Sebbene in presenza di una o due superfi-

Laddove questi aspetti non vengano te-

neppure questa parte dell’odontoiatria

ci cavitarie, in elementi trattati endodon-

nuti in debito conto e di conseguenza non

restaurativa può sottrarsi al capitolo dei

ticamente con una o entrambe le creste

si provveda con un adeguato restauro al

restauri adesivi ancorché ottenuti con

marginali conservate e le cuspidi integre,

ripristino dell’integrità coronale posten-

metodiche indirette di laboratorio uti-

sia ipotizzabile eseguire un restauro ade-

dodontica, tale indebolimento struttu-

lizzando nuovi materiali vetroceramici

sivo diretto in composito, questa opzio-

rale esiterà in tempi medio-brevi nella

a elevata traslucenza. È possibile così,

ne terapeutica deve essere attentamente

frattura dell’elemento dentario stesso

attuando procedure restaurative minin-

valutata in funzione dell’età del paziente,

[4]. Un’eventuale frattura coronale com-

vasive, ritardare il restauro protesico con

degli aspetti occlusali e della collocazione

Their high liability to fracture affects the

1. INTRODUZIONE

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ARTICOLO ORIGINALE

impronta, rifinitura, lucidatura. Se l’am-

trambe le pareti interprossimali). Per

[11]. Infatti, se da una parte il restauro

piezza biologica è stata violata dall’esten-

il corretto posizionamento dell’intarsio

diretto rappresenta il sistema preferibile

sione apicale della cavità cariosa, prima

e per una migliore resistenza alle forze

in quanto più conservativo, dall’altra la

di procedere al restauro sarà necessario

dislocanti laterali è utile prevedere uno

copertura delle cuspidi aumenta la resi-

sottoporre l’elemento dentario a chirur-

o più box o pozzetti di ritenzione all’in-

stenza alla frattura [12].

gia parodontale.

terno della preparazione. La preparazio-

Per la preparazione dell’elemento den-

ne per l’intarsio dovrà essere semplice,

2. MATERIALI E METODI

tario da restaurare con intarsio a coper-

facilmente leggibile dai materiali per

tura cuspidale si propone una procedura

impronta e ovviamente priva di sotto-

2.1 PROCEDURA RESTAURATIVA

semplificata che consiste essenzialmente

squadri. Il fatto che la preparazione sia

La procedura restaurativa che è stata uti-

nell’abbattere cuspidi e creste marginali

totalmente sopragengivale facilita il ri-

lizzata è semplice e rapida.

non adeguatamente sostenute, cioè con

lievo delle impronte, la cementazione, il

Completata l’endodonzia (fig. 1) si esegue

uno spessore smalto-dentinale inferiore

controllo della precisione del manufatto

il build-up in composito: si posiziona un

a 2,5 mm (fig. 2). Eventuali angoli inter-

e, infine, la rimozione degli eccessi di

composito flow sul pavimento camerale

ni dovranno essere arrotondati; le pareti

materiale al termine della fase di cemen-

e sulle pareti cavitarie e poi si stratifica

della preparazione, laddove presenti, do-

tazione (fig. 3).

e polimerizza a piccoli incrementi del

vranno essere lisce e divergenti di circa

Le impronte vengono rilevate in polivi-

composito in pasta. In caso di carie inter-

10° verso l’esterno; i biselli saranno as-

nilsilossano. Il più delle volte per un sin-

prossimale profonda con coinvolgimento

senti. La riduzione a livello occlusale,

golo restauro sarà sufficiente l’impronta

dello smalto cervicale è utile riallocare

per garantire la sufficiente resistenza del

in centrica delle due emiarcate antagoni-

il gradino cervicale in una posizione più

materiale ai carichi masticatori, dovrà

ste (fig. 4). Dalle impronte il laboratorio

coronale, ricorrendo all’ausilio di matrici

essere di almeno 1,5 mm. L’inserimento

odontotecnico svilupperà modelli in ges-

sezionali tenute in posizione da anelli in

di strutture di ritenzione endocanalari

so extraduro sui quali verrà realizzato il

acciaio e cunei di legno e con l’impiego di

(perni in fibra di vetro) sarà riservato a

manufatto (fig. 5). Il materiale utilizzato

composito flow allo spessore massimo di

quei casi in cui la ritenzione del restauro

per la realizzazione degli intarsi è l’IPS

1 mm. La riallocazione coronale del gra-

potrebbe essere inficiata da una troppo

e.max® Press Disilicato di Litio (LS2)

dino cervicale semplificherà le fasi suc-

massiva distruzione coronale (nei casi,

(Ivoclar Vivadent, Casalecchio di Reno,

cessive del trattamento: preparazione,

per esempio, con coinvolgimento di en-

Bologna).

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Caso 1. Cavità postendodontica con cuspidi non adeguatamente sostenute. Si decide per un restauro adesivo indiretto

Caso 1. Preparazione semplificata per overlay

Conservativa

in arcata dell’elemento dentale coinvolto

Caso 1. La preparazione sopragengivale agevola la rimozione degli eccessi di cemento

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Conservativa

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Fig. 4

Caso 2. Impronta in polivinilsilossano delle due emiarcate antagoniste

Fig. 5

Caso 2. Intarsio overlay sul modello in gesso

Fig. 6

Caso 2. Mordenzatura della superficie interna dell’intarsio con acido fluoridrico al 5% per 20 secondi

Fig. 7

Caso 2. La superficie mordenzata dell’intarsio ha un aspetto bianco gessoso

Fig. 8

Caso 2. Applicazione del silano sull’intarsio

Fig. 9

Caso 2. Mordenzatura con acido ortofosforico al 37% della preparazione per intarsio

Fig. 10

Caso 2. Applicazione dell’adesivo sulla preparazione

Fig. 11

Caso 2. Cementazione con composito. Gli eccessi di cemento defluiscono dai margini del restauro

Fig. 12

Caso 2. Fotopolimerizzazione

Prima della cementazione il manufatto andrà mordenzato con acido fluoridrico al 5% per 20 secondi (fig. 6), poi il restauro andrà deterso per eliminare i residui della mordenzatura mediante bagno in vasca a ultrasuoni per 5 minuti in acqua distillata, quindi sarà asciugato manifeFig. 13

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Caso 2. L’intarsio al controllo occlusale

stando così un tipico aspetto bianco gessoso (fig. 7) e infine silanizzato (fig. 8).

ARTICOLO ORIGINALE

stenza gommosa, prima della fotopoli-

Ultimato il trattamento endodontico per

li procedure adesive sull’elemento denta-

merizzazione finale (fig. 12).

ogni paziente è stato formulato un piano

rio preparato ricorrendo a una morden-

Le fasi di build-up della cavità postendo-

di trattamento (figg. 17-19) che preve-

zatura secondo la metodica total-etch

dontica e la cementazione dell’intarsio

deva il ripristino dell’integrità coronale

con acido ortofosforico al 37% (fig. 9) e

andranno rigorosamente eseguite sotto

dell’elemento dentario mediante restau-

all’applicazione del sistema adesivo che

diga di gomma, come tutte le procedure

ro indiretto di tipo overlay in disilicato di

sarà fotopolimerizzato secondo le istru-

di odontoiatria adesiva. Il restauro dell’e-

litio monolitico ottenuto da pressofusio-

zioni del produttore (fig. 10).

lemento dentario terminerà con le fasi di

ne (figg. 20-23).

Sulla superficie interna dell’intarsio sarà

rifinitura, controllo occlusale (fig. 13) e

I pazienti son stati informati circa le pro-

applicato e disteso con un leggero soffio

controllo radiografico.

cedure alle quali sarebbero stati sottopo-

d’aria lo stesso sistema adesivo e poi il

sti. Ottenuto il loro consenso informato,

cemento composito autofotoindurente

2.2 CASI CLINICI

sono stati riabilitati secondo le procedure

(Multilink Automix, Ivoclar Vivadent).

Son stati selezionati 13 pazienti che pre-

descritte (figg. 24-26).

Il restauro verrà posizionato sull’elemen-

sentavano, ciascuno, un elemento den-

I 13 pazienti son stati richiamati per un

to dentario preparato e sottoposto a una

tario singolo nei settori latero-posteriori

controllo clinico e radiografico a 12, 24

pressione delicata e costante. Gli eccessi

da restaurare dopo terapia endodontica

e 36 mesi; durante il controllo sono sta-

di cemento che defluiranno dai margini

(figg. 14-16). In tutti i casi l’elemento

te verificate l’integrità del restauro, la

del restauro (fig. 11) andranno rimossi

dentario aveva come antagonista un den-

precisione e congruità rispetto ai tessuti

quando avranno raggiunto una consi-

te naturale.

dentali residui, l’assenza di infiltrazioni

Fig. 14

Caso 3. Preparazione semplificata per overlay dell’elemento 3.6

Fig. 15

Caso 3. Overlay in disilicato di litio

Fig. 16

Caso 3. Intarsio cementato

Fig. 17

Caso 4. Preparazione per overlay dell’elemento 2.6

Fig. 18

Caso 4. Intarsio mordenzato con acido fluoridrico

Fig. 19

Caso 4. Aspetto clinico alla rimozione della diga di gomma

®

Conservativa

Si attueranno successivamente le norma-

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ARTICOLO ORIGINALE

marginali, l’assenza di lesioni radiografi-

Conservativa

camente evidenziabili a livello coronale, radicolare e periradicolare.

3. RISULTATI Tutti i restauri seguiti hanno mostrato di mantenere durante l’intero periodo di follow-up la perfetta integrità del sigillo Fig. 20

Caso 5. Preparazione per overlay dell’elemento 1.4

Fig. 21

Caso 5. Silanizzazione dell’intarsio

coronale, impedendo la microinfiltrazione batterica marginale e ostacolando in questo modo la recidiva cariosa e la contaminazione dell’endodonto e del periapice. Non si è riscontrata alcuna frattura anche parziale nei restauri: anatomia occlusale, estetica e funzione masticatoria sono state in tutti i casi perfettamente preservate. In nessun caso è stata osservata sofferenza dei tessuti parodontali.

Fig. 22

Caso 5. Cementazione dell’intarsio

Fig. 23

Caso 5. Controllo clinico alla rimozione della diga di gomma

Tutti gli intarsi eseguiti hanno espletato perfettamente la loro azione di protezione delle strutture dentali residue, prevenendo fratture e incrinature e proteggendo parimenti gli elementi dentari antagonisti dalle abrasioni. Tutti i pazienti hanno manifestato la massima soddisfazione per il tipo di riabilitazione ricevuta.

4. DISCUSSIONE Fig. 24

Caso 6. Intarsio dell’elemento 4.7 sul modello in gesso

Fig. 25

Caso 6. Preparazione per intarsio sul modello in gesso

La principale causa di fallimento del dente trattato endodonticamente non ha origine endodontica bensì restaurativa, pertanto è necessario valutare con grande attenzione la scelta del restauro definitivo [13]. Studi biomeccanici su denti sottoposti a terapia endodontica hanno dimostrato come il fattore primario di resistenza alle forze masticatorie sia la quantità di tessuti duri dentali residui [14]. La co-

Fig. 26

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Caso 6. L’intarsio al controllo a 24 mesi

pertura delle cuspidi rappresenta un fattore favorevole nella prognosi a lungo

ARTICOLO ORIGINALE

spidi sembra essere la soluzione più pre-

oltre alle migliori performance dei ma-

endodonticamente [15]; l’uso estensivo

dicibile [24].

teriali ceramici rispetto ai compositi in

di corone a copertura integrale, magari

La quantità di smalto cervicale dispo-

termini di caratteristiche fisiche (resi-

sostenute da un perno endocanalare, ap-

nibile è un parametro spesso decisivo

stenza all’usura simile allo smalto denta-

pare tuttavia ingiustificato oggigiorno in

nella scelta del tipo di restauro che si

rio, maggiore resistenza alla frattura do-

virtù delle possibilità conservative offerte

andrà a eseguire: più la cavità è profon-

vuta al carico masticatorio ecc.), questo

dalle attuali tecniche adesive dirette e in-

da, minore sarà lo smalto disponibile

tipo di riabilitazioni risulta conveniente

dirette.

per l’adesione e i restauri adesivi indi-

in termini biologici poiché consente di

Il restauro del dente trattato endodonti-

retti aderiscono meglio dei restauri ade-

eseguire preparazioni più conservati-

camente deve essere il più conservativo

sivi diretti alla dentina radicolare [25].

ve [29] proprio e soprattutto per il fatto

possibile e la scelta tra l’esecuzione di un

In presenza di uno smalto cervicale di

che la stessa resistenza del composito ai

restauro diretto o indiretto sarà dettata da

quantità e qualità estremamente limi-

carichi masticatori si ottiene con spesso-

alcuni fattori da valutare attentamente.

tata è preferibile optare per un restauro

ri inferiori di disilicato di litio. È inoltre

Innanzitutto va analizzata la posizione

protesico tradizionale piuttosto che per

dimostrato che il disilicato di litio, quan-

del dente in arcata: quanto più anterio-

un restauro adesivo.

do cementato allo smalto con metodiche

re è il dente, tanto minori saranno le sue

Accortezza

sollecitazioni funzionali [16], dunque gli

dell’occlusione e dell’impiego funzionale

pria resistenza alla frattura [30].

elementi anteriori sono quelli che si av-

del dente che si va a restaurare: elementi

Sulla scorta delle esperienze cliniche e

valgono per eccellenza delle tecniche re-

dentari isolati o che presentano un solo

dei dati confortanti che emergono sem-

staurative di tipo diretto. I premolari su-

elemento attiguo hanno un rischio di

pre più copiosi dalla letteratura scientifi-

periori [17] e i molari inferiori [18] sono i

frattura più elevato rispetto a denti aven-

ca, oggi sembra evidente come sia possi-

denti con il più elevato rischio di frattura.

ti due punti di contatto, che hanno cioè

bile affidarsi con fiducia sempre maggio-

La quantità di sostanza dentale sana re-

un elemento attiguo mesiale e uno distale

re ai restauri adesivi nella riabilitazione

sidua è il fattore più significativo [19] ma

[26,27].

di denti trattati endodonticamente. Tali

non l’unico in grado di influenzare l’ap-

Altri fattori da considerare, non meno

tecniche restaurative hanno insite in sé,

proccio terapeutico che si dovrà adottare.

importanti, sono l’età del paziente (nei

oltre agli innegabili vantaggi della sem-

Va analizzata la cavità che residua al trat-

bambini sono da preferire metodiche

plicità e mininvasività delle procedure,

tamento endodontico e alla rimozione del

restaurative di tipo diretto) e la dispo-

l’ulteriore vantaggio di preservare e pro-

tessuto cariato: denti posteriori con una

nibilità economica del paziente che può

teggere nel tempo i tessuti coronali den-

cavità residua a una superficie e cuspidi

richiedere l’abbandono delle opzioni te-

tali residui [31-33].

robuste sono resistenti quasi quanto un

rapeutiche ideali a favore di soluzioni di

Il successo a lungo termine del dente

dente integro [20] e dunque restaurabili

compromesso fuori protocollo.

trattato endodonticamente dipenderà da

richiede

anche

l’analisi

con ricostruzioni adesive dirette. Cavità a due superfici (OD e MO) con conservazione di una cresta marginale e cuspidi

Conservativa

termine degli elementi posteriori trattati

adesive, aumenta grandemente la pro-

un’attenta valutazione di tutti quei pa-

5. CONCLUSIONI

rametri specifici del singolo caso (dente interessato, età del paziente, cavità resi-

residue di almeno 2,5 mm di spessore si

Gli intarsi adesivi a copertura cuspidale

dua, robustezza delle strutture dentali re-

avvalgono di metodiche restaurative di-

possono essere realizzati con successo

sidue, impiego funzionale del dente ecc.),

rette [21]; se lo spessore delle cuspidi è

in materiali ceramici, come dimostrano

dalla scelta della tecnica restaurativa più

inferiore a 2,5 mm è indicato invece un

i buoni risultati ottenuti da questa case

indicata, dal rispetto puntuale dei proto-

restauro adesivo di tipo indiretto a rico-

series, ma anche in materiali compositi

colli e dalla precisione clinico-operativa

pertura delle cuspidi indebolite [22]. Ca-

come riportato da numerosi altri studi in

[28].

vità a tre superfici (MOD) possono esser

letteratura [11,16,23,25,28].

restaurate con overlay indiretti [23].

A parere dell’autore l’utilizzo della vetro-

In presenza di incrinature o parafunzioni

ceramica a base di disilicato di litio può

la tecnica indiretta a copertura delle cu-

essere vantaggioso per alcuni aspetti:

CONFLITTO DI INTERESSI L’autore dichiara di essere esente da qualsiasi conflitto di interesse.

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Conservativa

ARTICOLO ORIGINALE

FINANZIAMENTI ALLO STUDIO L’autore dichiara di non aver ricevuto alcun finanziamento per il presente studio.

9.

RINGRAZIAMENTI Si ringraziano Tonino D’Alicandro, titolare di laboratorio odontotecnico in Francavilla al Mare (CH), e Bruno Di Gregorio per aver eseguito i manufatti presentati in questo articolo.

10.

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