Imagerie des accidents ischemiques transitoires (AIT)

J Radiol 2008;89:1334-1395 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2008

Dimanche 26 octobre

édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Séances de cours

Cours approfondi: Imagerie des urgences 3340

Accident vasculaire cérébral

Modérateur: Xavier Leclerc 14 h 00

Durée: 30 minutes

STRATEGIE OPTIMALE X Leclerc (1), M Girot (1), C Oppenheim (2), JV Gauvrit (3), M Hamon (4), JC Ferré (3), 0 Naggara (2), JF Méder (2), JP Pruvo (1) (1) Lille - France, (2) Paris - France, (3) Rennes - France, (4) Caen - France Correspondance: [email protected]

Objectifs: Connaître les recommandations actuelles de prise en charge des AVe. Savoir les objectifs de l'imagerie. Connaître la place de l'imagerie et les protocoles d'exploration. Points clés: La prise en charge des AVC est conditionnée par le délai entre l'apparition des symptômes et la réalisation de l'imagerie. Dans les 3 heures, l'imagerie doit éliminer une hémorragie et quantifier l'étendue de l'infarctus. Au-delà de la 3' heure, l'évaluation de la pénombre ischémique et de la perméabilité des vaisseaux est un critère important pour la décision thérapeutique. Le scanner de perfusion permet d'évaluer la pénombre ischémique à condition de disposer d'un appareil récent et de logiciels adaptés. Résumé: En cas de suspicion d'AVC, le délai de prise en charge est le critère le plus important pour la décision thérapeutique. A moins de 3 heures, tout patient admis pour un déficit neurologique sans trouble de la conscience (NIH < 25) et présentant une ischémie de moins d'un tiers du territoire de l'artère cérébrale moyenne doit bénéficier d'une thrombolyse IV. L'imagerie doit éliminer une hémorragie et quantifier l'étendue des lésions ischémiques. Entre la 3' et la 6' heure après le début des symptômes, une thrombolyse par voie IV et/ou lA peut être indiquée. L'étude de la pénombre ischémique et de la perméabilité des vaisseaux est ici particulièrement importante pour la décision thérapeutique. L'IRM est l'examen de choix et doit comprendre des séquences T2*, diffusion/perfusion ainsi qu'une ARM. Si l'IRM n'est n'est pas disponible, un scanner sans injection doit être réalisé, si possible complété par un angioscanner du polygone et un scanner de perfusion. Mots clés: Encéphale, ischémie - Scanographie - IRM

14 h 30

Durée: 30 minutes

JUSQU'OÙ PEUT-ON ALLER AVEC LA SEULE TOMODENSITOMETRIE ? JV Gauvrit, JC Ferré, B Carsin-Nicol Rennes - France Correspondance: jean-yves,gauvrit@chu-rennes,fr

Objectifs: Reconnaître les signes précoces d'ischémie sur le scanner sans injection. Comprendre les paramètres utilisés en scanner de perfusion. Connaître les principales étiologies retrouvées sur l'angioscanner.

Analyser comment les données du scanner sans injection, du scanner de perfusion et de l'angioscanner sont intégrées à la décision thérapeutique. Points clés: Le protocole tomodensitométrique complet intégrant un scanner sans injection, un scanner de perfusion et un angioscanner est adapté à l'AIC de moins de 3 heures. La comparaison des cartographies de la perfusion permet d'identifier les zones de nécrose et de pénombre. L'angioscanner est un examen fiable pour déterminer les différentes étiologies d'un Ale. Résumé: Le scanner cérébral avec les évolutions technologiques récentes et les avancées du post traitement garde une place importante dans le bilan radiologique d'un accident ischémique cérébral. Le scanner cérébral sans injection reste le premier examen réalisé devant toute suspicion d'accident vasculaire en pratique quotidienne. En effet, la technique est rapide, disponible 24 heures/24 et située à proximité des urgences neurovasculaires, permettant de ne pas retarder l'injection intraveineuse d'un thrombolytique. Il permet d'éliminer un autre diagnostic et en particulier un accident hémorragique et dans certaines circonstances de visualiser des signes précoces d'ischémie. Il n'est plus réalisé seul mais associé à une exploration de la perfusion cérébrale et à un angioscanner des troncs supra-aortiques jusqu'aux artères du polygone de Willis. Les cartes de perfusion déterminent les anomalies de la perfusion cérébrale et apprécient la viabilité cellulaire et la réversibilité des lésions avec des zones de nécrose et de pénombre. L'angioscanner précise le niveau d'occlusion artérielle et recherche la cause de l'accident. Ainsi, l'ensemble du protocole de scanner cérébral à la phase aiguë de l'AIC est capable d'apprécier le bénéfice individuel de la thrombolyse. En pratique, le scanner de perfusion couplé à l'angioscanner peut être une alternative à l'IRM dans le cadre de la thrombolyse. Ces limites sont cependant bien connues comme sa faible sensibilité pour les accidents de fosse postérieure et/ou de petite taille et dans sa faible valeur pour identifier les diagnostics différentiels. Mots clés: Encéphale, ischémie - Scanographie

15 h 00

Durée: 30 minutes

IMAGERIE DES ACCIDENTS ISCHEMIQUES TRANSITOIRES (AIT) C Oppenheim (1), A Bertrand (1), D Calvet (1), C Lamy (1), M Petkova (1), X Leclerc (2), JP Pruvo (2), JF Méder (1) (1) Paris - France, (2) Lille - France Correspondance: c,oppenheim@ch-sainte-anne,fr

Objectifs: Connaître les causes des déficits neurologiques transitoires, motif de consultation très fréquent en urgence. Connaître la place de l'IRM dans la prise en charge des AIT. Discuter la place de l'imagerie pour le diagnostic, bilan étiologique et pronostic. Points clés: L'IRM cérébrale avec diffusion peut être positive même si les symptômes ont régressé. Un déficit brutal, d'emblée maximum, est le plus souvent d'origine vasculaire, ce que confirmera une diffusion positive dans 50 % des cas. Tout déficit neurologique d'origine vasculaire, même fugace, doit être considéré comme un syndrome de menace. Résumé: Le terme épisode neurologiques centraux résolutifs comprend les accidents vasculaires, épilepsie partielle, perte de connaissance, aura migraineuse, ictus amnésique ... Le diagnostic clinique, difficile, repose souvent sur l'interrogatoire. En cas de suspicion de déficit vasculaire, l'imagerie cérébrale, idéalement par IRM, est d'autant plus urgente que l'on est proche du déficit. La

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séquence de diffusion montre un infarctus chez près d'un patient sur deux, et sa sensibilité augmente avec la durée du déficit. Une diffusion positive est associée à un risque accru d'infarctus cérébral. Le bilan étiologique doit être rapide (imagerie artérielle, biologie, bilan cardiaque) afin d'éviter une récidive vasculaire. Mots clés: Encéphale, ischémie

Cours thématique: Radioprotection du patient 3348 Imagerie classique et radiologie interventionnelle Modérateur: Hubert Ducou Le Pointe 14 h 00

Durée: 30 minutes

ELEMENTS TECHNOLOGIQUES PERMETTANT DE REDUIRE LA DOSE EN RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE ET NUMERIQUE JN Foulquier Paris - France Objectifs: Connaître l'influence de la tension et de la charge sur la dose délivrée. Savoir choisir la sensibilité d'un détecteur. Connaître les possibilités de réductions de la dose liées aux détecteurs numériques. Points clés: Utiliser une chambre d'ionisation à transmission placées en sortie de tube pour optimiser les kV (rayonnement filtré) et les mAs en fonction du volume examiné. Privilégier les kV élevés pour diminuer le charge donc la dose. Adapter les bons couples écran films (résolution spatiale, contraste) en fonction de l'examen ou choisir la détection numérique avec les détecteurs plans au aSi. Optimiser les examens (qualité d'image acceptable, dose réduite) et rechercher la constante diminution des NRD pour réduire les doses aux patients. Résumé: La réduction de la dose en imagerie radiologique conventionnelle et numérique peut être significative en agissant sur l'énergie (kV, faisceau filtré) et la quantité des rayons X (mAs). Ces paramètres peuvent être contrôlés par une chambre d'ionisation à transmission placée en sortie de tube. Au niveau du détecteur, l'utilisation d'écrans en terre rare et la bonne sensibilité du couple écran film sont à définir soigneusement en fonction de la région examinée. L'utilisation de détecteurs numériques (plaques au phosphore photostimulables) ou de détecteurs au Se ou Si amorphe génèrent des images de bonne résolution sans surexposition tout en nécessitant moins de dose. Mots clés: Radiographie, technologie - Numérisation

Durée: 30 minutes

RISQUES ET PROTECTION DU PATIENT EN RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE A Roche Villejuif - France Correspondance: roche@igr,fr

Objectifs: Connaître les recommandations générales pour la réduction des doses en radiologie vasculaire et interventionnelle. Connaître les recommandations permettant d'éviter les lésions cutanées radio-induites. Connaître l'impact des évolutions des systèmes et des pratiques sur la dose délivrée au patient.

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15 h 00

Durée: 30 minutes

RADIOPROTECTION DES PERSONNELS ET DES OPERATEURS EN RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE JL Marande Paris - France Correspondance: jean-Iuc,marande@cch,aphp,fr

Correspondance: jean-noel.foulquier@tnn,aphp,fr

14 h 30

Points clés: Il faut modifier l'incidence du faisceau au cours des interventions prolongées pour éviter le cumul des doses en un même point de la peau. Il faut préférer le mode pulsé au mode continu pendant les interventions. Le matériel radiologique utilisé doit faire l'objet de maintenance préventive et de contrôles de qualité réguliers. Résumé: La radiologie interventionnelle est particulièrement ciblée par la directive Euratom 97143 comme pratique pour laquelle les équipements, les procédures, les programmes d'AQ et la formation des opérateurs doivent être particulièrement adaptés. Les recommandations américaines (FDA), européennes (Euratom) et celles des Guides de pratiques français (SFRlSFBMN)doivent être connues et mises en pratique. Les évolutions technologiques récentes (détecteurs plans par exemple), les risques cutanés particuliers de la cardiologie interventionnelle, les risques thyroïdiens de la neuroradiologie interventionnelle doi vent être connus et les pratiques en tenir compte. Mots clés: Dosimétrie, radiologie interventionneIle - Risque

Objectifs: Connaître le classement des personnels travaillant en radiologie interventionnelle. Connaître les moyens de radioprotection. Connaître la surveillance de l'exposition savoir quelle est la surveillance médicale réglementaire. Points clés: Les personnels sont classés en catégorie A. Les moyens de radioprotection sont la qualité du poste, l'optimisation du temps d'exposition, le port d'accessoires plombés (tablier, lunettes), la formation. Le travail est contre-indiqué en cas de grossesse. Tout personnel exposé aux rayonnements ionisants a une surveillance médicale renforcée. Résumé: La salle de radiologie interventionnelle est en zone contrôlée. Les opérateurs et les para-médicaux sont classés en catégorie A. Les opérateurs sont les plus exposés. L'état de grossesse contre-indique le travail dans ce secteur. Les moyens de radioprotection sont la qualité du poste (l'installation doit permettre de positionner le tube à rayons X sous la table), l'optimisation du temps d'exposition, le port d'accessoires plombés (tablier, lunettes), la formation et l'information. La surveillance obligatoire de l'exposition des personnels associe la dosimétrie passive mensuelle et la dosimétrie active. Une dosimétrie des extrémités peut compléter le suivi des opérateurs. Un travailleur ne peut être affecté dans ce secteur qu'après avoir fait l'objet d'un examen médical par le médecin du travail. Celui-ci assure la surveillance médicale renforcée. Mots clés: Radioprotection, radiologie interventionnelle