Imagerie osseuse du patient insuffisant rénal chronique : un nouvel outil ?

Ne ´rapeutique (2009) 5, 25—33 ´phrologie & The

´NE ´RALE/MISE AU POINT REVUE GE

´nal Imagerie osseuse du patient insuffisant re chronique : un nouvel outil ? Bone imaging in patient with chronic kidney disease: A new tool for managing renal osteodystrophy? ´phanie Boutroy b, Pierre Delmas b, Justine Bacchetta a,*,b, Ste Denis Fouque c a

´phrologie et rhumatologie pe ´diatriques, centre de re ´fe ´rence des maladies re ´nales rares, Service de ne `re-Enfant, boulevard Pinel, 69677 Bron, France ho ˆpital Femme-Me b ´douard-Herriot, universite ´ Lyon-1, Lyon, France Inserm U831, ho ˆpital E c ´douard-Herriot, universite ´partement de ne ´phrologie, ho ´ Lyon-1, Lyon, France De ˆpital E Rec¸u le 12 fe ´vrier 2008 ; accepte´ le 25 avril 2008

´S MOTS CLE Imagerie osseuse ; Maladie re ´nale chronique

KEYWORDS Bone imaging; Chronic kidney disease

´sume ´ La dysre Re ´gulation du me ´tabolisme phosphocalcique au cours de la maladie re ´nale chronique a deux conse ´quences principales : la survenue de calcifications vasculaires et l’atteinte osseuse. La prise en charge optimale de ces de ´sordres repre ´sente donc un challenge quotidien pour le ne ´phrologue, a ` court terme (e ´quilibre biologique) et a ` long terme (pre ´vention du risque fracturaire et limitation des calcifications vasculaires). L’histomorphome ´trie reste la technique de re ´fe ´rence pour appre ´cier l’atteinte osseuse, mais elle est rarement utilise ´e en pratique courante. L’absorptiome ´trie biphotonique e ´value la densite ´ mine ´rale osseuse (DMO). Cependant, en 2000, le National Institute of Health (NIH) a rede ´fini l’oste ´oporose, en introduisant des crite `res de qualite ´ osseuse (microarchitecture, ge ´ome ´trie et mine ´ralisation) en plus du crite `re quantitatif repre ´sente ´ par la DMO. De nouvelles techniques d’imagerie osseuse ont e ´te ´ de ´veloppe ´es, en particulier la tomographie pe ´riphe ´rique quantitative, les ultrasons ou l’imagerie par re ´sonance magne ´tique (IRM). # 2008 Elsevier Masson SAS et Association Socie ´te ´ de Ne ´phrologie. Tous droits re´serve´s. Summary Bone damage in patients with chronic kidney disease (CKD), in the spectrum of chronic kidney disease—mineral and bone disorders (CKD—MBD), represents a daily challenge for nephrologists. The impact of CKD on bone health may be immediate (biological equilibrium) or delayed (fractures and vascular calcifications). Histomorphometry remains the gold standard to

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Bacchetta). 1769-7255/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS et Association Socie ´s. ´te ´ de Ne ´phrologie. Tous droits re´serve doi:10.1016/j.nephro.2008.04.008

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J. Bacchetta et al. evaluate bone but it is rarely perfomed in clinical practice. A real measurement of bone mineral density (BMD) by dual X-ray absorptiometry (DXA) is currently performed to evaluate bone mass. However, this technique presents some limitations. In 2000, the National Institute of Health (NIH) defined new ‘‘quality’’ criteria for the diagnosis of osteoporosis in addition to a decreased bone mass. Bone strength actually integrates two concepts: bone density and bone quality (i.e., microarchitectural organization, bone turnover, mineralization and microfractures). These quality criteria cannot be evaluated by DXA. New bone imaging techniques have thus been developed, leading to an improvement in bone evaluation. # 2008 Elsevier Masson SAS et Association Socie ´te ´ de Ne ´phrologie. Tous droits re´serve´s.

Introduction La dysre ´gulation du me ´tabolisme phosphocalcique chez le patient ayant une maladie re ´nale chronique (MRC) a deux conse ´quences principales : la survenue de calcifications vasculaires et l’atteinte osseuse. Le terme oste ´odystrophie re ´nale a ainsi laisse ´ la place au terme plus ge ´ne ´ral de de ´sordres osseux et mine ´raux, correspondant au chronic kidney disease—mineral and bone disorders anglo-saxon (CKD—MBD) [1]. La prise en charge optimale de ce syndrome repre ´sente un challenge quotidien pour le ne ´phrologue, a ` la fois a ` court terme (e ´quilibre biologique phosphocalcique) et a ` long terme (pre ´vention du risque fracturaire, limitation de l’apparition des calcifications vasculaires et lutte contre les facteurs de risques cardiovasculaires). L’histomorphome ´trie est la technique de re ´fe ´rence pour appre ´cier l’atteinte osseuse [2,3], mais elle est rarement utilise ´e en pratique courante car invasive [1]. Le bilan biologique osseux comporte des e ´le ´ments utilise ´s en pratique courante (calce ´mie, phosphore ´mie, phosphatases alcalines totales, phosphatases alcalines osseuses, parathormone et 25 OH vitamine D) et d’autres e ´le ´ments, pouvant e ˆtre utiles dans des situations cliniques complexes : marqueurs de re ´sorption osseuse (crosslaps) et marqueurs de formation osseuse (oste ´ocalcine, propeptide N-terminal du collage `ne de type 1, P1NP) [4]. En imagerie, l’absorptiome ´trie biphotonique (DXA) appre ´cie la densite ´ mine ´rale osseuse (DMO). Le National Institute of Health (NIH) a de ´fini, en 2000, de nouveaux crite `res diagnostiques pour l’oste ´oporose, introduisant des crite `res de qualite ´ osseuse (microarchitecture, ge ´ome ´trie et mine ´ralisation) en plus du crite `re quantitatif repre ´sente ´ par la DMO [5]. De nouvelles techniques d’imagerie osseuse ont donc e ´te ´ de ´veloppe ´es, ayant pour objectif d’explorer la qualite ´ osseuse. Peut-on espe ´rer une ame ´lioration de la prise en charge the ´rapeutique du patient atteint de MRC avec ces nouveaux outils et une meilleure pre ´diction du risque fracturaire, sachant que 50 % des patients he ´modialyse ´s auront au moins une fracture [6] ?

Physiopathologie osseuse chez le patient atteint de MRC L’atteinte osseuse en situation de MRC est multifactorielle (de ´ficit en vitamine D, hyperparathyroı¨die, malnutrition, re ´sistance a ` l’hormone de croissance, ane ´mie, acidose me ´tabolique, iatroge ´nie) [7,8]. Elle atteint la plupart des patients de `s que le de ´bit de filtration glome ´rulaire est infe ´rieur a `

` ces nombreux facteurs s’ajou60 mL/min pour 1,73 m2 [1]. A tent les effets de ´le ´te `res du vieillissement et de l’oste ´oporose [9] ainsi que ceux de l’immobilisation et de l’inflammation chronique [8]. L’hyperparathyroı¨die secondaire induit une augmentation de la masse osseuse trabe ´culaire, mais une diminution de la masse osseuse corticale, ce qui peut modifier les re ´sultats de la DXA au niveau lombaire puisque la DXA ne permet pas la distinction entre os cortical et os trabe ´culaire [1,3,7,10]. Les donne ´es sont contradictoires en cas d’oste ´opathies adynamiques : certains auteurs retrouvent une diminution de la DMO trabe ´culaire [1], alors que d’autres de ´crivent une DMO proche des valeurs normales chez des patients he ´modialyse ´s avec oste ´opathie adynamique confirme ´e en histomorphome ´trie [11]. Les troubles du remodelage osseux en situation de MRC peuvent e ´galement induire des variations de mine ´ralisation de la matrice osseuse, ce qui peut modifier les re ´sultats de DXA. Certains traitements peuvent e ˆtre directe´galement e ment oste ´otoxiques (corticothe ´rapie, inhibiteurs des calcineurines, he ´parine au long cours. . .) [8,12]. Certaines pathologies responsables d’une insuffisance re ˆmes ´nale chronique peuvent e ´galement par elles-me induire une atteinte osseuse. C’est le cas, par exemple, de l’hyperoxalurie primitive de type 1 [13].

´thodes d’imagerie osseuse Me bidimensionnelle Radiographies standard du squelette Historiquement, les cliniciens disposaient de l’examen clinique et d’examens simples pour appre ´cier l’e ´tat osseux de leurs patients. Pour mettre en e ´vidence une perte osseuse sur des cliche ´s standards, il faut une diminution d’au moins 30 % de la masse osseuse, ce qui est bien trop tardif pour espe ´rer pouvoir mettre en œuvre des mesures pre ´ventives. En outre, de nombreux facteurs confondants peuvent ge ˆner l’interpre ´tation des cliche ´s (notamment e ´nergie diffe ´rente des rayons X utilise ´s et surpoids). Il s’agit, par ailleurs, d’une technique irradiante (500 mSievert pour un rachis lombaire de profil). Les radiographies standard sont peu utiles pour l’e ´valuation de la qualite ´ osseuse chez le patient atteint de MRC, sauf lorsque la pathologie est de ´ja ` tre `s e ´volue ´e (par exemple, re ´sorption sous-pe ´rioste ´e des oste ´ites fibreuses et stries de Looser-Milkman dans les oste ´omalacies) [1].

Imagerie osseuse et insuffisance re ´nale De nouvelles techniques (radiographie nume ´rique haute re ´solution) sont en cours d’e ´valuation ; elles permettraient par une mesure bidimensionnelle peu irradiante (moins de 2 mSievert) et rapide (acquisition en quelques secondes) d’approcher la texture osseuse (indice de rugosite ´). Des re ´sultats re ´cents montrent qu’une e ´tude de texture au niveau du calcane ´um, en comple ´ment de la DXA, pourrait ame ´liorer l’e ´valuation du risque fracturaire chez des femmes me ´nopause ´es [14].

´trie biphotonique (DXA) Absorptiome La dual X-ray absorptiometry (DXA) est la me ´thode de re ´fe ´rence pour mesurer la masse osseuse, du fait de son caracte `re peu irradiant (de 1 a ` 5 mSievert), su ˆr et rapide, avec des normes e ˆge et du sexe. ´tablies en fonction de l’a Aspects techniques [15] La DXA est base ´e sur la mesure de la densite ´ surfacique des tissus (tissus mous et os) par la mesure de l’atte ´nuation d’un faisceau de rayons X. Elle est biphotonique (deux faisceaux de rayons X d’intensite ´ diffe ´rente sont utilise ´s). Elle permet d’analyser la composition corporelle et de quantifier :  le contenu mine ´ral osseux (CMO), correspondant a ` la masse d’hydroxyapatite contenue dans le trajet du rayonnement et exprime ´e en grammes ;  la DMO, correspondant a ` la masse d’hydroxyapatite rapporte ´e a ` la surface de projection et exprime ´e en grammes par centime `tre carre ´. Il s’agit donc d’une projection d’un volume tridimensionnel sur une surface bidimensionnelle et c’est une des premie `res limites de la technique. En effet, pour une pie `ce osseuse ayant la me ˆme masse volumique, mais une e ´paisseur plus importante, la DMO sera plus importante puisqu’une plus grande quantite ´ de mate ´riel osseux sera projete ´e sur la me ˆme surface. La seconde limitation de la DXA est son impossibilite ´ a ` distinguer l’os cortical de l’os trabe ´culaire [16], alors qu’il s’agit de deux composantes tre `s diffe ´rentes de l’os (en termes de structure et de proprie ´te ´s biome ´caniques), avec une atteinte diffe ´rente en fonction de la pathologie initiale et notamment en cas de MRC [1]. En outre, comme pour les oste ´ophytes rachidiens, les calcifications vasculaires, en particulier aortiques, peuvent fausser les re ˆtre ´sultats de la DXA lombaire, ce qui doit e connu chez le patient atteint de MRC [17,18]. Les re ˆtre exprime ´sultats peuvent e ´s en Z-score ou en Tscore. Le Z-score (utilise ´ chez l’enfant) repre ´sente l’expression en e ´cart-type de la densite ´ osseuse du patient par rapport a ˆme a ˆge, ` la moyenne chez des personnes du me alors que le T-score (utilise ´ chez l’adulte) repre ´sente l’expression en e ´cart-type de la densite ´ osseuse du patient par rapport a ` la moyenne chez les personnes au moment du pic de masse osseuse. ´cifiques au cours de la MRC Aspects spe Quand on compare les donne ´es obtenues en DXA (au niveau du rachis lombaire et du col fe ´moral) aux re ´sultats de la

27 biopsie osseuse chez 62 patients he ´modialyse ´s depuis 60  55 mois, les patients pre ´sentant des le ´sions histologiques d’hyperparathyroı¨die secondaire (n = 40) ont une DMO infe a celle des patients avec oste ´rieure ` ´opathie adynamique (n = 14) ( p < 0,05) [11]. En revanche, dans une se ´rie bre ´silienne de 103 patients en situation de MRC (stades II, III et IV selon les K-DOQI [19]), le risque d’avoir une DMO abaisse ´e e ´tait plus important dans le groupe de patients ayant une PTH intacte infe a 70 pg/mL [20]. ´rieure ` Chez 292 patients en dialyse pe ´ritone ´ale, la DMO (lombaire et col fe ´moral) e ´tait positivement corre ´le ´e a ` l’indice de masse corporelle (BMI), au KT/V et a ` la diure `se re ´siduelle, alors qu’elle e ´tait ne ´gativement corre ´le ´e au produit phosphocalcique et aux phosphatases alcalines totales. Il n’existait pas de relation entre PTH et DMO [21]. De nombreuses e ´tudes rapportent une diminution de la DMO chez les patients dialyse ´s. Le risque de fracture spontane ´e ou lie ´e a ` un traumatisme mineur chez ces patients est trois a ` quatre fois plus important que dans la population ge ´ne ´rale [9,22,23]. Cependant, la valeur pronostique de la DXA en termes de pre ´diction du risque fracturaire chez le patient atteint de MRC est encore mal connue [1]. Une me ´taanalyse (six e ´tudes, 683 patients) montre une diminution de la DMO chez des patients en he ´modialyse ayant des ante ´ce ´dents fracturaires par rapport a ` des patients sans ante ´ce ´dents fracturaires [24]. Ces re ´sultats s’observent a ` tous les sites e ´tudie ´s en DXA (hanche, rachis, radius), a ` l’exception du col fe ´moral. Selon d’autres auteurs, la DMO, lorsqu’elle est mesure ´e au niveau du radius distal, est associe ´e au risque fracturaire chez les patients atteints de MRC [25] et est corre ´le ´e aux valeurs se ´riques de PTH [22] ; le radius distal semble e ˆtre un site de mesure inte ´ressant chez le patient avec MRC [1]. L’interpre ´tation des re ´sultats de DXA a ` la hanche et au rachis, chez le patient atteint de MRC, semble plus de ´licate, avec un risque potentiel de traiter a ` tort les patients avec une the ´rapeutique antioste ´oporotique [1]. Une e ´tude chez 70 patients (60,5  14,3 ans) en he ´modialyse depuis 6,4  6,8 ans a montre ´ une diminution significative de la DMO au niveau du radius, alors qu’elle e ´tait normale au niveau du col fe ´moral et du rachis lombaire [22]. Dans cette me ˆme e ´tude, le Z-score (DMO totale et au radius) e ´tait ne ´gativement corre ´le ´a ` la dure ´e en he ´modialyse, a ` la PTH (intacte et totale) et aux phosphatases alcalines osseuses [22]. La DMO totale chez les 21 patients qui avaient des ante ´ce ´dents fracturaires e ´tait significativement abaisse ´e par rapport a ` la DMO des patients sans ante ´ce ´dents fracturaires ; ne ´anmoins, leurs Z-scores aux autres sites de mesure n’e ´taient pas diffe ´rents. Chez 48 patients atteints de MRC, il semble exister une corre ´lation inverse entre calcifications vasculaires des arte `res fe ´morales superficielles et DMO fe ´morale (r = 0,43, p = 0,004) ; ne ´anmoins, probablement du fait des artefacts de mesure en DXA lombaire quand il existe des calcifications aortiques, les me ˆmes auteurs montrent une association positive entre DMO lombaire et calcifications aortiques [17]. Une e ´tude pre ´liminaire prospective chez 88 patients he a l’inclu´modialyse ´s ayant une DXA de la hanche ` sion, avec un suivi moyen de 3,5 ans, a montre ´ qu’une DMO basse a ` la hanche (oste ´oporose et oste ´ope ´nie, telles que de ´finies par les crite `res de l’OMS) e ´tait un facteur pre ´dictif de mortalite ´ inde ´pendant, tout comme un produit phosphocalcique e ´leve ´ [26].

28

J. Bacchetta et al. et de sa re ´sistance me ´canique. D’un point de vue syste ´mique, une DMO abaisse ˆtre un facteur de ´e semble e risque de survenue de calcifications vasculaires et de mortalite ´.

Au total, chez les patients atteints de MRC, la DMO semble abaisse ´e, sans qu’on puisse ne ´anmoins pre ´dire pre ´cise ´ment le risque fracturaire. En outre, la DMO ne peut rendre compte a ` elle seule de la qualite ´ de l’os Tableau 1

´tudes re E ´alise ´es en ultrasons chez le patient atteint de MRC.

Auteur

Anne ´e n

Stade MRC

Site des ultrasons

Autre examen Re ´sultats re ´alise ´

Foldes et al. [27]

1996

71

He ´modialyse

Tibia

K

Jamal et al. [6]

2002

104 He ´modialyse

Calcane ´um

DXA (hanche et rachis)

Da Costa et al. [29] 2004

15

III, IV, V

Joki et al. [30]

58

He ´modialyse

Phalanges, K radius distal, tibia Calcane ´um Mesure de l’onde de pouls

2005

Mucsi et al. [31]

2005

69

He ´modialyse

Calcane ´um

DXA (radius)

Grabe et al. [32]

2006

8

MRC ou greffe Calcane ´um

DXA (hanche et rachis)

Pluskiewicz et al. [33]

2006

29

He ´modialyse

K

Pluskiewicz et al. [33]

2007

123 He ´modialyse

Phalanges

Phalanges

K

SOS corre ´le ´ ne ´gativement a ` la dure ´e de dialyse (r = 0,52 ; p < 0,0001) et ` a la PTH (r = 0,39 ; p = 0,0002) 69 % d’oste ´ope ´nie en DXA et 26 % en ultrasons Ni la DEXA ni les ultrasons ne permettent d’identifier les patients avec des ante ´ce ´dents fracturaires Le SOS diminue d’autant plus que la MRC est se ´ve `re, aux trois sites e ´s ´tudie L’e ´valuation e ´chographique osseuse au calcane ´um par ultrasons serait un marqueur inde ´pendant de la rigidite ´ arte ´rielle Quand l’index oste ´osonore diminue, la mesure de l’onde de pouls augmente (r = 0,47 ; p = 0,0002) Valeur se ´rique de 25 OH vitamine D3 corre ´le ´e a ` la DMO au radius (r = 0,424 ; p < 0,01) et au crite `re ultrasonographique (BUA ; ß = 0,262, p < 0,05) Corre ´lation entre re ´sultats e ´chographiques et DXA a ` la hanche (r = 0,76 ; p = 0,009), mais pas entre re ´sultats e ´chographiques et DXA au rachis ` l’inclusion, SOS abaisse A ´ chez les patients MRC par rapport aux te ´moins ( p < 0,05) Diminution significative du SOS au cours du suivi chez les patients SOS significativement diminue ´ chez les patients MRC diabe ´tiques de type 1 par rapport aux te ´moins et par rapport aux patients MRC non diabe ´tiques

Remarques ˆge 17—81 ans A Dure ´e de dialyse 0—18 ans

Patient > 55 ans

12 te ´moins

ˆge moyen A 68  12 ans

26 patients diabe ´tiques

´tude centre E ´e sur la vitamine D : 59 % des patients carence ´s en 25 OH vitamine D3 Femme > 18 ans, recevant corticothe ´rapie au long cours

494 te ´moins

´tude longitudinale E (inclusion, 6 mois, 12 mois) 57 patients diabe ´tiques 1541 te ´moins

BUA : Broadband Ultrasonic Attenuation ; SOS : speed of sound. DXA : absorptiome ´trie biphotonique ; DMO : densite ´ mine ´rale osseuse. K : pas d’autre examen re ´alise ´ ; dure ´e de dialyse : de ´lai entre la premie `re se ´ance de dialyse et le jour de l’examen. MRC : maladie re ´nale chronique ou stades de la MRC selon les K-DOQI 2003 [19].

29

Imagerie osseuse et insuffisance re ´nale

Ultrasons Aspects techniques Il s’agit d’une me ´thode e ´chographique base ´e sur la mesure de vitesse de propagation (speed of sound [SOS]) et de l’atte ´nuation de l’onde ultrasonore (broadband ultrasonic attenuation [BUA]). Ces deux parame `tres sont corre ´le ´s a ` la DMO et a ` des parame `tres de qualite ´ et de re ´sistance osseuse. La vitesse ultrasonore est ainsi proportionnelle a ` la DMO. L’e ´tude en ultrasons est une mesure non irradiante, rapide, a ` faible cou ˆt. Cependant, il s’agit d’une technique moins pre ´cise que la DXA, avec une e ´tude possible uniquement dans les zones ou ` les tissus mous sont peu abondants, c’est-a `dire au niveau du calcane ´um, des phalanges, du tibia, du radius et du me ´tacarpe [16]. ´cifiques au cours de la MRC Aspects spe Quelques e ´tudes ont e ´te ´ re ´alise ´es en ultrasons chez le patient atteint de MRC, essentiellement chez le patient he ´modialyse ´. Elles sont re ´sume ´es dans le Tableau 1 [27—34]. De nouvelles e ´tudes prospectives avec des effectifs plus importants sont ne ´cessaires, notamment pour estimer la valeur pre ´dictive des ultrasons en termes de risque fracturaire. Deux limitations sont a ` prendre en compte chez le patient atteint de MRC : d’une part, le SOS et le BUA sont mesure ´s au niveau des sites pe ´riphe ´riques et pas au niveau des sites fracturaires ; d’autre part, une valeur seuil e ´tablissant un risque de fracture n’a pas e ´te ´ de ´finie.

´thodes d’imagerie osseuse Me tridimensionnelle ´rive ´es de la tomodensitome ´trie Techniques de Aspects techniques Parmi les techniques de ´rive ´es de la tomodensitome ´trie, on peut citer :  la Quantitative Computed Tomography (QCT), ou tomographie quantitative, est une technique de ´rive ´e de la tomodensitome ´trie corps entier (scanner). Elle permet

Figure 1

une e ´valuation tridimensionnelle de l’os et une distinction entre os cortical et os trabe ´culaire ainsi qu’une e ´valuation de la taille et de la ge ´ome ´trie de l’os [16,35]. La densite ´ volume ˆtre mesure ´trique peut donc e ´e directement, au niveau axial [35]. Cependant, la QCT est une technique cou ˆteuse et plus irradiante que la DXA (environ 50 mSievert) [16] ;  la peripheral Quantitative Computed Tomography (pQCT), ou tomographie pe ´riphe ´rique quantitative, permet ce type d’analyse au niveau des os pe ´riphe ´riques (tibia et radius), avec une meilleure re ´solution. Elle permet e ´galement d’approcher la qualite ´ osseuse (mesure du moment d’inertie de l’os et de l’e ´paisseur corticale, par exemple) [16,35]. C’est une technique moins irradiante et moins cou ´anmoins elle est peu disponible en ˆteuse que la QCT; ne pratique clinique quotidienne [16] ;  la High Resolution peripheral Quantitative Computed Tomography (HR-pQCT) : l’e ´volution technologique a progressivement permis d’acce a la microarchitec´der ` ture in vivo de manie `re non invasive avec une irradiation similaire a ` celle de la DXA [36]. Ces analyses tridimensionnelles sont effectue ´es a ` l’aide d’un scanner pe ´riphe ´rique de haute re ´solution (HR-pQCT), au niveau distal du radius et du tibia. La re ´solution maximale atteinte par cette technique e ´tant de 82 mm3, il est de ´sormais possible de mesurer l’e ´paisseur corticale et d’e ´tudier la microarchitecture trabe ´culaire (nombre, se ´paration, distribution et he ´te ´roge ´ne ´ite ´ trabe ´culaires) ainsi que les densite ´s volume ´triques totales, corticales et trabe ´culaires. Une diminution d’un ou de plusieurs de ces parame `tres de microarchitecture peut entraıˆner une re ´duction de la re ´sistance de l’os sans qu’un changement de densite ˆtre mesure ´ osseuse puisse e ´. La reproductibilite ´ de cette technique est bonne [36]. Ne ´anmoins elle est peu disponible en pratique clinique quotidienne. La HR-pQCT a permis d’e ´tudier chez les femmes oste ´ope ´niques et oste ´oporotiques l’alte ´ration de la microarchitecture osseuse [36]. La Fig. 1 repre ´sente un tibia en coupe transversale obtenu par HR-pQCT chez une femme saine et chez une patiente oste ´oporotique. La perte des trave ˆme que l’amincissement ´es est bien visible, de me cortical.

Tibia d’une femme normale et d’une patiente oste ´oporotique en HR-pQCT.

30

J. Bacchetta et al.

´cifiques au cours de la MRC Aspects spe La distinction os trabe ´culaire et os cortical est particulie `rement inte ´ressante chez le patient atteint de MRC du fait de l’atteinte diffe ´rentielle de ces deux compartiments osseux en cas d’hyperparathyroı¨die (augmentation de la DMO trabe ´culaire par e ´paississement de l’os trabe ´culaire et diminution de la DMO et de l’e ´paisseur corticales par augmentation de la re ´sorption de l’os cortical) [1]. Quelques e ´tudes ont e ´te ´ re ´alise ´es en pQCT chez le patient atteint de MRC, essentiellement chez le patient he ´modialyse ´. Elles sont re ´sume ´es dans le Tableau 2 [6,37—41]. L’atteinte de l’os cortical en situation de MRC est confirme ´e, avec une diminution a ` la fois de la DMO et de l’e ´paisseur corticales. L’os trabe ´culaire semble pre ´serve ´, du moins en termes de DMO trabe ´culaire. Jamal et al. ont montre ´, en 2006, l’importance de l’enveloppe corticale dans l’e ´valuation du risque fracturaire chez le patient atteint de MRC [6] ; ne ´anmoins, des e ´tudes prospectives longitudinales sont ne ´cessaires pour confirmer ces premiers re ´sultats et identifier d’autres facteurs de risque. L’ame ´lioration de la re ´solution spatiale avec l’HR-pQCT permettra certainement de mieux appre ´hender de manie `re non invasive l’atteinte osseuse en situation de MRC, sans toutefois pouvoir faire le diagnostic des troubles du remodelage osseux, puisque cette technique e ´value uniquement l’os mine ´ralise ´.

Tableau 2

´sonance magne ´tique (IRM) Imagerie par re Aspects techniques Le principe de l’IRM repose sur l’e ´tude de la relaxation des protons des tissus mous (moelle osseuse et tissus mous pe ´ri-osseux) sous l’effet d’un champ magne ´tique. C’est une technique non irradiante permettant une e ´tude tridimensionnelle de l’os [42]. Les parame `tres habituellement utilise ˆtre utilise ´s en histomorphome ´trie peuvent e ´s en IRM et notamment les parame `tres de connectivite ´ trabe ´culaire [7]. L’e ´tude morphologique des tissus mous adjacents est e ´galement possible en IRM, a ` la diffe ´rence de la DXA et de la pQCT. Cependant, la re ´solution spatiale de l’IRM est limite ´e par le rapport signal/bruit [42]. L’e ´tude du tissu osseux ne ´cessite l’application d’un champ magne ´tique plus important (au moins trois teslas) que ceux utilise ´s habituellement en pratique clinique quotidienne [42]. La disponibilite ´ des appareils et le cou ˆt de la technique restreignent son utilisation. ´cifiques au cours de la MRC Aspects spe Dans une e ´tude chez 17 patients en he ´modialyse (dure ´e moyenne de dialyse 5,5 ans : 0,96—18,2 ans) et chez

´tudes re E ´alise ´es en pQCT chez le patient atteint de maladie re ´nale chronique.

Auteur

Anne ´e n

Stade MRC

Site du Autre examen Re ´sultats pQCT re ´alise ´

Russo et al. [38]

1998

39 + 67 He ´modialyse Radius te ´moins

K

Hasegawa et al. [41] 2004

83 + 492 He ´modialyse Radius te ´moins

K

Diminution de la DMO corticale chez les patients par rapport aux te ´moins, inde ˆge et du sexe ´pendamment de l’a DMO corticale inversement corre ˆge ´le ´e a ` l’a (r = 0,43 ; p = 0,003), a ` la dure ´e de dialyse (r = 0,44 ; p = 0,002) et a ` la PTH (r = 0,34 ; p = 0,03) Pas de modification de la DMO trabe ´culaire par rapport aux te ´moins Diffe ´rences par rapport au sexe : chez les patientes diminution de la surface corticale et de l’e ´paisseur corticale ( p = 0,02 et 0,008) sans modification de la surface de section. Chez les patients, diminution uniquement de la surface de section ( p = 0,02) Diminution de la DMO corticale par rapport aux te ´moins Pas de diffe ´rence significative de la DMO trabe ´culaire Diminution significative de l’e ´paisseur corticale et du moment d’inertie Association entre diminution de la DMO corticale et e ´le ´vation de la PTH ( p < 0,05) et des phosphatases alcalines ( p < 0,05) Association entre diminution de la DMO corticale et augmentation de la dure ´e de dialyse ( p < 0,001) Association entre diminution de l’e ´paisseur corticale et augmentation de la dure ´e de dialyse ( p < 0,01)

31

Imagerie osseuse et insuffisance re ´nale Tableau 2 (Suite )

Auteur

Anne ´e n

Stade MRC

Site du Autre examen Re ´sultats pQCT re ´alise ´

Tsuchida et al. [39]

2005

85

Pre ´dialyse

Radius

K

Negri et al. [37]

2006

22 + 27 te ´moins

Dialyse pe ´ritone ´ale

Radius

DXA (rachis, hanche)

Jamal et al. [6]

2006

52

He ´modialyse Radius

DXA (rachis, hanche)

Obatake et al. [40]

2007

53

Pre ´dialyse

K

Radius

Corre ´lation ne ´gative entre DMO trabe ´culaire et marqueurs biologiques de formation osseuse (oste ´ocalcine et P1NP, pour l’oste ´ocalcine : r = 0,341, p = 0,0016) Pas de corre ´lation entre DMO et marqueurs biologiques de re ´sorption osseuse Diminution de la DMO et de l’e ´paisseur corticales ( p = 0,04 et p < 0,0001) Corre ´lation ne ´gative entre DMO au radius (totale et corticale) et dure ´e de dialyse ( p < 0,01) Pas de corre ´lation entre parame `tres corticaux mesure ´s au radius et DMO mesure ´e a ` la hanche ou au rachis par DXA Diminution de la densite ´, de la surface et de l’e a la survenue ´paisseur corticales associe ´es ` de fractures Pas d’association entre survenue de fractures et densite ´ trabe ´culaire en pQCT Pas d’association entre survenue de fractures et re ´sultats en DXA Re ´sultats qui ne ´cessitent une confirmation en prospectif Diminution a ` un an d’intervalle de la DMO totale, corticale et trabe ´culaire Valeur se ´rique basse de 1-25 OH2 vitamine D3 pre ´dictive de la diminution de la DMO (totale et trabe ´culaire)

pQCT : peripheral Quantitative Computed Tomography ; DXA : absorptiome ´trie biphotonique ; DMO : densite ´ mine ´rale osseuse. Dure ´e de dialyse : de ´lai entre la premie `re se ´ance de dialyse et le jour de l’examen ; K : pas d’autre examen radiologique realise ´.

Tableau 3 e ´tudie ´s.

Les diffe ´rentes techniques d’imagerie osseuse disponibles en clinique et/ou en recherche en fonction des parame `tres

Parame `tre e ´tudie ´

Technique disponible

DMO totale

mesure volume ´trique : QCT, pQCT, HR-pQCT mesure surfacique : DXA QCT, pQCT me ´thode directe : QCT, pQCT, HR-pQCT me ´thode indirecte : DXA modelling, radiographie osseuse (main, hanche) Biopsie osseuse tridimensionnelle : HR-pQCT, IRM bidimensionnelle : analyse de texture sur radiographie

DMO corticale et trabe ´culaire Ge ´ome ´trie osseuse Proprie ´te ´s intrinse `ques Microarchitecture osseuse

DMO : densite ´ mine ´rale osseuse. DXA : Dual X-ray Absorptiometry. HR-pQCT : High Peripheral quantitative Computed Tomography. pQCT : peripheral Quantitative Computed Tomography. QCT : Quantitative Computed Tomography.

17 te ˆge, le sexe et le BMI, l’IRM du ´moins apparie ´s pour l’a tibia distal a montre ´ une diminution significative de la surface osseuse totale et de l’e ´paisseur corticale chez les patients he ´modialyse ´s par rapport aux te ´moins [43]. Il n’existe pas de donne ´es longitudinales obtenues en MRC avec cette technique.

Conclusion Les diffe ´rentes techniques d’imagerie osseuse actuellement a ` la disposition des cliniciens et/ou des chercheurs sont re ´sume ´es dans le Tableau 3 [1,16]. Elles permettent d’ame ´liorer l’e ´valuation qualitative et quantitative osseuse ; il

32 reste a ` de ´montrer qu’elles ame ´liorent la pre ´diction du risque fracturaire a ` moyen et long termes [1]. La prise en charge phosphocalcique d’un patient en situation de MRC doit avoir deux objectifs principaux : premie `rement, e ´quilibrer l’home ´ostasie phosphocalcique, pour assurer la meilleure qualite ´ osseuse possible (microarchitecture) et pour e ´viter la survenue de fractures et de calcifications vasculaires, dans l’optique de limiter la morbimortalite ´, et, en second lieu, e ´quilibrer les facteurs aggravants de l’atteinte osseuse (malnutrition prote ´inoe ´nerge ´tique, acidose me ´tabolique et ane ´mie notamment). Ces nouvelles techniques d’imagerie osseuse devraient permettre d’affiner cette prise en charge qui demeure en 2008 base ´e sur des donne ´es clinicobiologiques, tout en e ´vitant les biopsies osseuses.

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